-TRANSTORNOS DEL SUEOLpez Espinoza Araceli

Disomnias: INSOMNIOA travs de los siglos el hombre ha buscado maneras de evitar el insomnio, se crearon remedios de todo tipo, incluso mitos, sin embargo ahora se sabe que el insomnio es demasiado complicado para ser tratado y con los conocimientos actuales se puede decir que hay muchas clases de insomnio, por lo cual se debe conocer el verdadero estado de insomnio del paciente para aplicar el tratamiento adecuado.

El insomnio es el trastorno ms comn en la poblacin humana, ya que una de cada cinco personas lo padece. Se caracteriza por una reduccin en el tiempo total de sueo, su incidencia aumenta con la edad y es ms comn en mujeres que en hombres

Insomnio: falta de sueo a la hora de dormir (del latn, Insomnium). Se puede definir como una disminucin en la cantidad de sueo nocturno que conlleva una sensacin de cansancio y somnolencia diurna. Es el trastorno de sueo ms frecuente, con mayor prevalencia en mujeres. Definido como una queja subjetiva afecta de forma ocasional a un tercio de la poblacin adulta, de forma crnica afecta al 10% de la poblacin. Debe considerarse como un sntoma. En ms del 60% de los casos la causa es psicofisiolgica, psiquitrica o asociada a frmacos y drogas.

Epidemiologa del insomnio: El insomnio es el trastorno del sueo ms frecuente y uno de los que mayor trascendencia sanitaria y social tiene. El paciente con insomnio se queja principalmente de su insatisfaccin con la calidad y/o cantidad del sueo. Esta insatisfaccin puede provenir de la dificultad que tiene para quedarse dormido o para mantener el sueo a lo largo de la noche, as como del nmero de despertares precoces que sufre.Las cifras de prevalencia del insomnio, en muestras de la poblacin general, varan mucho de unos estudios a otros, segn la definicin de insomnio utilizada. Se han agrupado los estudios epidemiolgicos en las tres categoras ms utilizadas. En primer lugar, est la que incluye las cifras de las manifestaciones clnicas de insomnio, tales como la dificultad para iniciar y/o mantener el sueo o la queja de sueo no reparador, con independencia de su duracin o sus consecuencias. El segundo grupo lo componen los que, adems de las manifestaciones relativas al sueo nocturno, tienen en cuenta las consecuencias diurnas y la insatisfaccin con la cantidad o calidad del sueo. El tercer grupo responde a los criterios diagnsticos de insomnio, de acuerdo con clasificaciones como las del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales.

El insomnio en poblacin general

Impacto del insomnio: cargas asociadasVarios estudios han demostrado una asociacin del insomnio con un peor estado de salud en general y con la percepcin de la propia salud como mala. El insomnio casi siempre se presenta asociado a fatiga diurna y alteraciones del humor tales como irritabilidad, disforia, tensin, indefensin o incluso estado de nimo deprimido. Incluso se sugiere que el insomnio crnico no tratado puede ser uno de los factores de riesgo para desarrollar depresin mayor. Adems, los pacientes con insomnio suelen presentar quejas somticas, tpicamente gastrointestinales, respiratorias, dolores de cabeza y dolores no especficos.

Durante el da, el paciente con insomnio crnico tiene problemas que afectan tanto a su salud como a su funcionamiento social y laboral. Por una parte, se queja de sntomas en el mbito emocional, cognitivo y conductual y de deterioro en los mbitos social y laboral, con un aumento del absentismo. Por otra, adems, tiene ms tendencia a tener accidentes de trabajo y de trfico. Todo ello redunda en una peor calidad de vida: se muestran ms impacientes con los dems, tienen dificultades para concentrarse, para organizar su trabajo o advierten que su productividad es ms baja de lo esperado.

Esquema de efectos del insomnio en la salud

Las manifestaciones ms caractersticas del insomnio son las dificultades para iniciar y mantener el sueo y el despertar final adelantado; aunque las personas que refieren padecer estas dificultades no reconocen necesariamente padecer insomnio.

El insomnio se considera un estado de hiperalerta o trastorno de la vigilancia que dura las 24 horas del da, por lo que es caracterstico la dificultad para dormir tambin durante el da.

Etiopatogenia del insomnio: Los factores que contribuyen a la aparicin, el desarrollo y el mantenimiento del insomnio se agrupan en: predisponentes, precipitantes y perpetuantes.

Factores predisponentes:- El gnero, la edad, el nivel socioeconmico y el estado de salud.- Genticos. Algunos estudios en gemelos o familias sugieren la heredabilidad del insomnio. Lo que parece heredarse son ciertos rasgos temperamentales, como la emocionalidad.- Psicolgicos. Destacan los sentimientos negativos y la tendencia a rumiar, que difcilmente se puede disociar de la tendencia a internalizar las emociones (inhibicin de la expresin emocional), lo que se ha relacionado con estados de hiperactivacin somtica. Los estudios que han usado criterios operativos como los del DSM han demostrado que la casi totalidad de los pacientes con insomnio crnico presentan sintomatologa y/o rasgos/trastornos de personalidad; siendo los ms comunes el trastorno distmico, los trastornos de ansiedad y los rasgos/trastornos de personalidad obsesivos.

Factores precipitantes:Los ms comunes para el insomnio crnico son aquellos que se relacionan con las situaciones estresantes.

Factores perpetuantes:Se relacionan, sobre todo, con el miedo a no dormir y con las creencias y comportamientos no adaptativos (con el consiguiente desarrollo de hbitos errneos) en relacin con el sueo.Fisiopatologa del insomnio: se trata de un estado de hiperactivacin psicofisiolgica, demostrada de forma objetiva en la actividad cerebral, vegetativa y endocrina. Esto parece ser la base fisiolgica de las frecuentes quejas clnicas de las personas con insomnio crnico de no poder dormir durante el da (o dicho de otra forma, de no presentar somnolencia diurna) y, en cambio, estar fatigados.

Caractersticas clnicas del insomnio: Aunque los pacientes con insomnio crnico se quejan principalmente de la cantidad y/o calidad del sueo nocturno, el insomnio como trastorno se caracteriza clnicamente por manifestaciones tanto nocturnas como diurnas.

Las caractersticas esenciales del insomnio crnico incluyen una queja subjetiva de insomnio (respecto a la cantidad y/o calidad del sueo) y dificultades diurnas en las esferas de lo fisiolgico, emocional y cognitivo.

Caractersticas nocturnas y diurnas del insomnio

Sueo nocturno: Dificultades para conciliar el sueo Dificultades para mantener el sueo Despertar final adelantado Sueo no reparador

Funcionamiento diurno: Fatiga Sntomas de ansiedad y depresin Disforia Dficits leves de atencin / concentracin Dficits de memoria Dficits en funciones ejecutivas Excesiva somnolencia Otras caractersticas asociadas: Rasgos de personalidad tendentes a la preocupacin

Clasificaciones Existen mltiples clasificaciones del insomnio, pero a efectos prcticos se puede clasificar en funcin de la etiologa, momento de la noche en que se produce y de su duracin.

En funcin de la etiologa:

Insomnio primario: no tiene un factor etiolgico claramente identificable o no est asociado a ningn otro cuadro clnico. Puede estar relacionado con ciertos rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento.

Insomnio secundario o comrbido: aparece como consecuencia, o en el contexto, de otro(s) cuadro(s) clnico (s) o de una situacin adaptativa.

La implicacin prctica de todo lo anterior es que, aunque el enfermo presente el insomnio como su nuevo problema, el profesional debe valorar si est ante un insomnio primario o no. Para ello hay que examinar el consumo de sustancias que puedan interferir con el sueo y los rasgos psicopatolgicos del paciente, aunque estos configuren entidades clnicas de naturaleza subumbral.

En funcin del momento de la noche en que se produce: Insomnio de conciliacin: las quejas del paciente se refieren a dificultades para iniciar el sueo. Se produce generalmente en jvenes, siendo la forma ms frecuente de insomnio ligado a problemas mdicos, consumo de drogas o algunos trastornos psiquitricos, como los trastornos de ansiedad.

Insomnio de mantenimiento: problemas para mantener el sueo, apareciendo frecuentes interrupciones y/o perodos de vigilia durante el mismo. Suele ser frecuente en casos de problemas psquicos y mdicos ligados al envejecimiento.

Despertar precoz: el ltimo despertar se produce como mnimo dos horas antes de lo habitual para el paciente.

En funcin de su duracin: Insomnio de tipo transitorio: duracin es inferior a una semana. Es el ms frecuente y generalizado entre la poblacin. En el perodo de un ao, alrededor de 1/3 de la poblacin adulta sufre algn problema de insomnio y, de ellos, aproximadamente la mitad padece lo que se conoce como insomnio transitorio. Suele estar asociado a factores estresantes desencadenantes y cuando stos desaparecen, el sueo vuelve a la normalidad.

Insomnio de corta duracin o agudo: dura de una a cuatro semanas. Se relaciona con factores estresantes, pero ms duraderos en el tiempo que en el insomnio de tipo transitorio.

Insomnio crnico: dura cuatro semanas o ms y puede deberse a causas intrnsecas al organismo, por ejemplo a una enfermedad fsica o psiquitrica de larga duracin o no tener causa subyacente evidente.

Algunas de las caractersticas definitorias son:- Observacin de cambios de la emotividad.- Observacin de falta de energa.- Aumento del absentismo laboral o escolar.- La persona informa de cambios de humor.- La persona informa de una disminucin de su estado de salud.- La persona informa de dificultad para concentrarse.- La persona informa de dificultad para conciliar el sueo.- La persona informa de dificultad para permanecer dormido.- La persona informa de falta de energa.- La persona informa de sueo no reparador- La persona informa de una disminucin en su calidad de vida

Algunos factores relacionados- Patrn de actividad - Ansiedad.- Depresin.- Factores ambientales - Temor.- Duelo.- Higiene del sueo inadecuada (actual).- Toma de estimulantes.- Toma de alcohol.- Medicamentos.- Malestar fsico - Estrs.

Tratamientos:Existen varios tipos de tratamientos: Tratamientos que inciden en aspectos fisiolgicos: como la relajacin, ya sea pasiva, meditacional, hipntica entre otras. La Biofeedback ya sea, electromiogrfico o electroencefalogrfico.

Tratamientos que inciden en aspectos cognitivos, por intencin paradjica, parada del pensamiento, reestructuracin cognitiva o el entrenamiento en imaginacin.

Tratamientos que inciden en aspectos conductuales: por control de estmulos o entrenamiento en prctica de higiene de sueo.PARASOMNIAS

Las parasomnias son alteraciones clnicas que aun no siendo anomalas del proceso sueo-vigilia ocurren preferentemente durante el sueo. Y se puede decir que son un tipo de trastorno no orgnico del sueo, ya que consisten en trastornos episdicos durante el sueo, los cuales durante la infancia estn relacionados por lo general con las fases del desarrollo del nio, mientras que en la madurez son fundamentalmente de carcter psicolgico. Se caracterizan por ser fenmenos atpicos que acontecen durante el sueo y de los cuales el sujeto no suele ser consciente al despertar. Puede tratarse de eventos que solamente ocurren durante el perodo de dormir (parasomnias primarias), o de fenmenos que, si bien pueden suceder tambin en vigilia, es durante el sueo cuando se favorece su aparicin (parasomnias secundarias).

Por lo general son ms frecuentes en la infancia y la adolescencia aunque pueden persistir hasta edades adultas. Suelen darse durante el primer tercio de la noche y en general en el nio son benignas ya que no lo conllevan al peligro para el mismo. Tambin pueden ser consecuencia o sntoma de otro trastorno mental y se clasifican segn la fase de sueo en la que aparecen.

Bajo el trmino de parasomnia se reagrupan un conjunto de trastornos que se producen mientras el sujeto duerme. Estos fenmenos, con una clnica mayoritariamente motora serian la expresin de una activacin del sistema nervioso central, que se traduce por el intermedio de los msculos esquelticos y el sistema nervioso autnomo.[footnoteRef:1] Y esto nos da una referencia claramente clnica de en donde se sita este trastorno. [1: Aguirre, A. et al, Trastornos del sueo en la infancia, Madrid, ciencias de la educacin preescolar y especial, 1992, p, 67. ]

Las parasomnias se han clasificado en 4 grupos teniendo en cuenta el estadio de sueo en que se producen, y en la tabla que se presenta abajo se puede ver el tipo de parasomnia segn la fase del sueo.

Trastornos del despertar

Los trastornos del despertar, son muy frecuentes en la infancia. Entre estos se encuentran el despertar confesional, sonambulismo, terrores nocturnos y se agrupan bajo el concepto de trastornos del despertar por que se ha formulado la hiptesis de que son debidos a una alteracin de los procesos de vigilia. En los registros polisomnogrficos han mostrado que estos fenmenos sobreviven tpicamente en el primer tercio de la noche, tras un despertar incompleto durante la primera fase de sueo lento profundo. A continuacin explico los tres tipos de parasomnia en esta fase de sueo:

Despertar confusional: consiste en un estado de confusin que acompaa y sucede al despertar desde el sueo profundo. El sujeto parece desorientado y llega a tener lentificacin de respuestas y conducta anormal, con frecuencia, se presenta en pacientes afectos de terrores nocturnos o sonambulismo.

Sonambulismo: son episodios de conducta compleja que se presentan durante el sueo lento profundo y se caracteriza por la realizacin de actos motores diversos, que incluyen desde incorporarse en la cama y caminar por la casa, hasta actuaciones de mayor complejidad, si bien no suele haber despertar, ni conciencia o recuerdo posterior, ya que estos episodios se acompaan de una amnesia antergrada y retrgrada. Se estima que el sonambulismo afecta en torno a un 15 % de la poblacin infantil y a un 2 % de los adultos, pudindose distinguir dos tipos. Una de las manifestaciones, las ms frecuentes, se caracteriza por su aparicin en la infancia, con una posible predisposicin familiar y desaparicin posterior en la pubertad. La otra forma, menos comn, es la aparicin a partir de los 10 aos de este tipo de manifestaciones cuando no haban estado presentes anteriormente. En este ltimo caso suelen ser reactivas, o venir inducidas por algn tipo de alteracin, y es habitual la presencia concomitante de manifestaciones psicopatolgicas

Diagnstico diferencial- en caso de que siempre haya estos episodios, debe efectuarse con estados crepusculares secundarios a determinadas formas de epilepsia temprana, las cuales se activan en el sueo, ya que estos tienen unas caractersticas electroencefalogrficas bien diferenciadas.

Tratamiento- est basado esencialmente en la utilizacin de medicamentos que disminuyan la cantidad del sueo lento profundo, lo cual no se puede considerar del todo satisfactorio.

Terrores nocturnos: se caracterizan por la emisin de un grito acompaado de un ms que elevado grado de activacin simptica, verbalizaciones, pnico y actividad motora. El sujeto se encuentra en un estado confusional del que no suele despertar y que no recuerda al da siguiente. A diferencia de las pesadillas, suele presentarse en fase NoREM (generalmente en fases profundas del primer tercio de la noche) y no aparecen ensoaciones; en todo caso, alguna imagen repentina y momentnea.

Diagnstico diferencial- debe efectuarse con las pesadillas, usualmente en las pesadillas el sujeto recuerda el vvido contenido onrico con gran detalle, mientras que en el terror nocturno se acompaa de amnesia

Tratamiento- los frmacos en pocas veces son necesarios durante la infancia, pero durante la edad adulta puede llegar a serlo en la mayora de los casos.

Trastornos de la transicin sueo-vigilia

Este tipo de trastornos se producen en la transicin desde la vigilia al sueo y en la transicin desde el sueo a la vigilia, y ms raramente en la transicin de un estadio de sueo a otro, estos trastornos le pueden ocurrir a cualquier persona y pueden ser considerados como fisiolgicos, excepto cuando con frecuencia ocasionan dolor, incomodidad o ansiedad al sujeto que la padece. Los trastornos de esta clase se encuentran divididos en cuatro grupos.

1.- Trastorno de movimiento rtmico- son estereotipias de comportamiento que generalmente aparecen en el momento de dormirse. En ocasiones persisten en el sueo lento ligero. Y se refiere a los movimientos rtmicos, que afectan principalmente a la cabeza y cuello pero pueden abarcar el cuerpo entero. Algunas permanecen durante el da y son evidentes cuando el nio hace algn tipo de actividad ms o menos tranquila o esta relajado, escuchando msica, por ejemplo, o jugando con cualquier cosa. Estos movimientos rtmicos son muy variables en su duracin y en la frecuencia de su aparicin; suelen oscilar en un ritmo entre 0.5 y 2 por segundo, no persistiendo ms all de 15 minutos. Cuando la jactatio capitis persiste y es intensa los padres viven la situacin de forma angustiante, habitualmente es suficiente tomar simplemente algunas medidas de seguridad para evitar que el nio no se dae.

2.- Trastorno de inicio de sueo- se refiere a las breves contracciones generalmente nicas pero a veces pueden ser mltiples y de mayor intensidad

3.- Somniloquia- es la expresin de palabras o sonidos durante el sueo sin que all un conocimiento simultaneo de este acontecimiento con un significado casi indescriptible aunque en algunos casos es muy claro lo que se dice pero no se puede entablar una conversacin con el sujeto ya que no est consiente que est hablando, dichas palabras no tienen una concepcin crtica subjetiva del episodio. La somniloquia que ejecutan inconscientemente los nios est asociada a menudo a un episodio de sonambulismo y cuando se produce de forma aislada normalmente se relaciona con la fase de sueo NMOR y, por tanto no implicara a los sueos.

4.- Calambres nocturnos en las piernas- son sensaciones dolorosas de tensin muscular que se observa habitualmente en la parte inferior de las piernas o en el pie y que aparece durante el sueo, ocasionando algunos despertares nocturnos. Suelen describirla los nios mayores o preadolescentes. Ocasionalmente se han relacionado con una falta de potasio. La duracin oscila entre pocos segundos y ms de 30 segundos. Estos calambres seden habitualmente con un masaje o movindola extremidad afectada.

Parasomnias asociadas habitualmente al sueo paradjico o REM

Las parasomnias son ensoaciones que se asocian al estadio de sueo paradjico, dentro de este grupo, los trastornos ms frecuentes en los nios son las pesadillas o sueos de angustia.

Pesadillas- son ensoaciones terrorficas que habitualmente provocan el despertar del sujeto dormido desde el sueo MOR. En los cuales se desarrolla una historia de contenido aterrador que altera la tranquilidad del sueo y lleva al individuo a un nivel de intranquilidad que muchas veces lo lleva a despertarse de esa manera se fragmenta su sueo. Aparece en la segunda mitad de la noche, exactamente en la 3ra y 4ta fase del sueo NMOR, y en pocas cantidades en el sueo MOR. En los adultos puede ser yatrognico (sin abstinencia farmacolgica) o toxicas (alcohol), aunque tambin es frecuente su aparicin en individuos con trastornos de personalidad

Parlisis del sueo- consiste en la imposibilidad de realizar ninguna actividad motora voluntaria durante un espacio y tiempo, ya que va en perodos de incapacidad para mover de forma voluntaria un grupo de msculos al inicio del despertar, aunque a veces tambin se pueden ver en el momento de dormirnos. Si se producen en el inicio del sueo se denominan hipnaggicas y si se observan al despertar se denominan hipnapmpicas. Son muy angustiosas para el nio ya que tiene la sensacin de que se ha quedado invlido. Sabe que est despierto pero no puede hablar ni gritar. Trata desesperadamente de moverse y no consigue mover ni un solo msculo. Ceden espontneamente despus de unos minutos. Se producen por un trastorno del control motor de origen desconocido. El fenmeno es benigno pero no existe tratamiento especfico. Es de gran ayuda explicar al nio que cuando se produzca este fenmeno no trate de moverse.

Deterioro de las erecciones del pene- Es la disminucin o desaparicin de la ereccin peniana durante el sueo MOR, mientras que se mantiene una buena arquitectura del sueo. Esta alteracin esta en relacin con la impotencia masculina, de etiologa orgnica.

Erecciones dolorosas durante el sueo- esta alteracin provoca despertares repetidos durante el sueo mor y si es persistente, puede ser causa de insomnia.

Paro sinusal relacionado con el sueo paradjico- Periodos de asistolia durante el sueo paradjico, que pueden durar ms de 9 segundos y aparecer repetidas veces.

Trastorno de la conducta durante sueo paradjico- Se caracteriza por la prdida intermitente de la atona muscular ligada al sueo paradjico y por la aparicin de una actividad motora elaborada, asociada a la ensoacin.

Otras parasomnias

Son aquellas que no pueden ser clasificadas en grupos definidos, o clasificados en ninguno de los apartados anteriores, de estos sndromes de los que se conocan con gran anterioridad son el bruxismo la enuresis.

Bruxismo-consiste en un movimiento o movimientos bruscos estereotipados de la boca que hace rechinar o apretar los dientes durante el sueo, en algunos casos se relaciona con el estrs y la tensin emocional. No existen lesiones patolgicas que puedan explicar una posible etiologa.

Enuresis- se caracteriza por micciones involuntarias recurrentes durante el sueo y se refiere al acto de orinarse al momento de dormir o de manera general, sin oportunidad de controlar sus esfnteres. Puede contribuir a que el momento de acostarse, en lugar de ser una situacin agradable y relajada, se convierta en un estmulo desencadenante de respuestas de estrs, ansiedad e irritabilidad, este trastorno solamente es considerado como tal siempre y cuando se diagnostique a personas mayores de los 4 o 5 aos de edad.

Distona paroxstica nocturna- Se caracteriza por la aparicin de episodios repetidos y estereotipados de distonia o disquinesias durante el sueo de ondas lentas. Estos episodios se presentan habitualmente en el estadio II de sueo lento, pero en alguna ocasin pueden presentarse en los estadios III Y IV.

Sndrome de deglucin anormal durante el sueo- Este sndrome se caracteriza por una deglucin inadecuada de saliva, que puede dar lugar a una aspiracin, con tos y sensacin de ahogo, seguido de breves despertares que interrumpen el sueo. La impresin que tienen los padres cuando observan al nio es que esta "comiendo" ya que existen unos movimientos de masticacin acompaados de sonidos ostentosos que finalizan con una deglucin. El nio permanece dormido durante los episodios que pueden ser de varios minutos de duracin aunque lo ms frecuente es que sean aislados. Son de distinta intensidad y pueden despertar al nio cuando la deglucin de saliva se produce por la va respiratoria. No existe tratamiento especfico.

Sndrome de la muerte sbita inexplicada- Se refiere a la muerte sbita a la muerte de adultos jvenes sanos, sin que se haya encontrado alguna causa en los estudios necrpsicos de las vctimas, si bien en algunos pacientes resucitados se observ una fibrilacin ventricular.

Ronquido primario- consiste en una respiracin ruidosa a nivel de las vas areas altas durante el sueo, que no va acompaado de apneas ni de hipopneas. Se le conoce tambin con el nombre de ronquido simple.

Apnea del sueo en la infancia- en este apartado se agrupan las apneas centrales u obstructivas que aparecen en las siguientes entidades medicas

1- Apnea del prematuro2- Apneas que se asocian a amenaza de vida3- Sndrome de apneas obstructivas durante el sueo

Estas apneas o pausas respiratorias, de mas de 20 segundos de respiracin y que tienen lugar en el primer periodo de la vida, se acompaan en muchas ocasiones de palidez o cianosis. En las 2/3 partes de los casos se presentan durante el sueo, y el resto en los periodos de actividad motora durante la vigilia.

BibliografaRaich, Rosa M. y de la calzada M. Dolores, El sueo y sus trastornos. Barcelona, Ediciones Martnez Roca, 1992, p, 173.

Aguirre, A. et al, Trastornos del sueo en la infancia, Madrid, ciencias de la educacin preescolar y especial, 1992, p, 199.

Luce, Gay Gaer y Segal Julius, El insomnio, Mxico, Siglo veintiuno editores, 1 edicin, 1971, p, 474.

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atencin Primaria, Madrid, Ministerio de Ciencia e Innovacin, 2009, p, 155.(no se si quieras poner esta imagen en alguno de tus temas)