tos: enfoque clínico

TOS: ENFOQUE CLÍNICO

Carlos E. Salgado T.Cali

CentroMédico

Imbanaco

Importancia de la tos

La tos aguda es el síntoma más común de consulta a médicos de atención primaria

La tos crónica es el síntoma más común de consulta a médicos especialistas en neumología


La tos no es una Enfermedad La tos es la expresión final de un

reflejo cuyo factor desencadenante puede ser diferente en cada caso

La determinación de ese factor desencadenante representa el paso más importante para su manejo


El manejo indiscriminado con medicamentos sedantes de tos es la principal causa del fracaso de su control

Cada paciente con tos debe ser analizado de manera individual dado que los mecanismos subyacentes pueden ser de variada naturaleza

Con un enfoque sistemático la causa de tos crónica puede ser determinada en 88% de los casos. Esto lleva a terapia específica con tasas de éxito de 84 a 98% de los casos *

* Irwin RS, Madison JM, New Eng J of Med 2000;343;23: 1715-1721

Faces de la Tos

0

3

6

0

20

CMH2O

40

L/Seg

Inspiración Comp

Espiración

0,1 Seg

Sonido

Presiónsubglótica

Flujo

Tos

Contenido

Mecanismos Etiología Clasificación Manejo

Tos

Mecanismos de la tosLa tos es un Reflejo: Estímulo Respuesta

Vía aferente

Vía eferente

Mecanismos de la TosReceptor Nervio Nervio Efector

Músculos espiratori

os

Diafragma

LaringeTraquea

Bronquios

Centro de la Tos Medula

(Nucleus Tractus Solitarius)

• Receptores de adaptación rápida (RARs)Estímulos mecánicos, humo de cigarrillo, amoníaco, soluciones ácidas y alcalinas, salina hipo e hipertónica, atelectasias y b/espasmo

• Receptores de adaptación lenta (SARs)Fuerzas mecánicas durante respiración

• Fibras CEstímulos mecánicos y mediadores inmunológicos (histamina, prostaglandinas, sustancia P, capsaicina y pH ácido)

Aferente Eferente

ReceptoresCentro de la tosNervio GlosofaríngeoNervio FrénicoNervios TrigéminoNervio VagoAporte Cortical

Receptores involucrados en el mecanismo normal de la tos (Irwin RS, et al., Cough: A comprehensive review. Arch Intern Med. 1977;1186-91)

Receptores

Mecanismos de la Tos

Nariz y SPN

Faringe posterior

PericardioDiafragma

Canal auditivoTraqueaBronquiosEsófagoEstómagoPleura

Centro de la Tos Medula

Músculos espiratori

os

Diafragma

LaringeTraquea

Bronquios

Glosofaríngeo

Frénico

Vago

Trigémino

Frénico

Motor espinal

Vago

Receptor Nervio Nervio Efector

Contenido


Etiología

Tracto Respiratorio Superior

Tracto Respiratorio Inferior

Tracto Gastrointestinal Alto

Sistema Nervioso Central

STTRS: 21 – 58%

Asma: 24 – 59%

RGE: 21 – 41%

Harding SM,CHEST, 123/3/2003

Mixtos ≈ 20%

123

Etiología de la Tos

Study/YearPatients,

No.Country

PNDS/BA/GERD,*, %

EB,% PI,% CB (COPD) Misc or No Dx

Irwin et al2/1981 49 US 82 0 0 12 6

Poe et al18/1982 109 US 44 0 25 12 19

Puolijoki and Lahdensuo19/1989

198 Finland 34 0 15 4 47

Irwin et al3/1990 102 US 86 0 0 5 9

Pratter et al4/1993

45 US 96 0 0 0 4

O’Connell et al21/1994

87 Ireland 40 0 10 0 49

Mello et al6/1996

88 US 92 0 0 0 8

McGarvey et al20/1998

43 Ireland 81 0 0 0 19

Brightling et al13/1999

91 UK 47 13 13 7 20

Palombini et al7/1999

78 Brazil 94 0 0 0 6

Ayik et al14/2003 39 Turkey 44 31 5 0 20

Table 1. Summary of Studies of Common Causes of Cough Reported in the Literature*

BA = bronchial asthma; CB = chronic bronchitis; EB = eosinophilic bronchitis; PI = postinfectious; Misc = miscellaneous; Dx = diagnosis.* One, two, or all three diagnoses are present.

Pratter MR, Chest 2006;129;59S-62S

Etiología de la Tos: STTRS

Dos mecanismos:1.Las secreciones

provenientes del “Goteo post-nasal” estimulan receptores más bajos

GPNSTTRS

2.Estímulo directo de los receptores del TRS

Etiología de la Tos: STTRS Es la causa más común de tos aguda

y… Es la causa más común de tos

crónica

Etiología de la Tos: STTRS Diagnóstico diferencial incluye:

Rinitis alérgicaRinitis perenne no alérgica: Vasomotora -

NARESRinitis post-infecciosaSinusitis bacterianaSinusitis alérgica micóticaRinitis por anomalías anatómicasRinitis irritativa irritantes físicos o químicosRinitis medicamentosaRinitis del embarazo


Study/YearPatients,

No.Country

PNDS/BA/GERD,*, %


Irwin et al2/1981 49 US 82 0 0 12 6

Poe et al18/1982 109 US 44 0 25 12 19


198 Finland 34 0 15 4 47

Irwin et al3/1990 102 US 86 0 0 5 9

Pratter et al4/1993

45 US 96 0 0 0 4


87 Ireland 40 0 10 0 49

Mello et al6/1996

88 US 92 0 0 0 8


43 Ireland 81 0 0 0 19


91 UK 47 13 13 7 20


78 Brazil 94 0 0 0 6

Ayik et al14/2003 39 Turkey 44 31 5 0 20




Etiología de la Tos: ERGE

Es normal que en el individuo sano ocurran alrededor de 50 episodios de RGE durante las comidas y en el período post-prandial

ERGE cuando hay síntomas o daño tisular

Espectro: Desde síntomas GI severos hasta ausencia total de ellos (aún con problemas extraesofágicos tales como tos y disfonía)Chest. 2006 January; 129(1): 80S–94S.

Estómago

Esófago

Laringe


Dos mecanismos:

Tráquea

2.Estímulo directo de los receptores localizados en esófago al centro de la tos (la situación más común)

1.El contenido gástrico estimula TRS, tráquea y bronquios “laringitis por reflujo” (no patognomónica)

ÁcidopH AlcalinoE/pancreáticasBilis

Centro de la tos


ERGE está presente en 5% a 41% de los pacientes con tos crónica

Cuando haya síntomas GI sugestivos, debe darse Tx anti reflujo como prueba terapéutica

Debe darse Tx anti reflujo cuando, aún sin haber síntomas GI’s, no ha habido respuesta a Tx de STTRS (con imágenes negativas de SPN) ni a Tx de Asma (con PFP’s normales) Chest. 2006 January; 129(1): 80S–94S.


Un esofagograma normal no descarta a la ERGE como causa de la tos

Cuando el cuadro clínico es claro se indica monitoreo de pH sólo si no hay respuesta al Tx antireflujo para determinar si debe intensificarse o si ha fallado

Chest. 2006 January; 129(1): 80S–94S.


Severidad

Tiempo

Síntomas G/esofágicos

Síntomas Respiratorios


Study/YearPatients,

No.Country

PNDS/BA/GERD,*, %


Irwin et al2/1981 49 US 82 0 0 12 6

Poe et al18/1982 109 US 44 0 25 12 19


198 Finland 34 0 15 4 47

Irwin et al3/1990 102 US 86 0 0 5 9

Pratter et al4/1993

45 US 96 0 0 0 4


87 Ireland 40 0 10 0 49

Mello et al6/1996

88 US 92 0 0 0 8


43 Ireland 81 0 0 0 19


91 UK 47 13 13 7 20


78 Brazil 94 0 0 0 6

Ayik et al14/2003 39 Turkey 44 31 5 0 20




Etiología de la Tos: Asma

Bronquio normalBronquio en Asma

Cambios Estructurales

Tiempo

Asma: Enfermedad inflamatoria crónica

InflamaciónAguda

Inflamación Crónica

Inflamación Crónica

Inflamación Aguda

Hiperreactividad

Disnea

Tos

Sibilancias

Opresión

FactoresDesencadenantes

Infecciones Alergenos Ejercicio ’s Temperatura Estrés

Asma: Enfermedad inflamatoria crónica


Study/YearPatients,

No.Country

PNDS/BA/GERD,*, %


Irwin et al2/1981 49 US 82 0 0 12 6

Poe et al18/1982 109 US 44 0 25 12 19


198 Finland 34 0 15 4 47

Irwin et al3/1990 102 US 86 0 0 5 9

Pratter et al4/1993

45 US 96 0 0 0 4


87 Ireland 40 0 10 0 49

Mello et al6/1996

88 US 92 0 0 0 8


43 Ireland 81 0 0 0 19


91 UK 47 13 13 7 20


78 Brazil 94 0 0 0 6

Ayik et al14/2003 39 Turkey 44 31 5 0 20




Contenido


Clasificación de la TosAguda

(< 3 semanas)

Subaguda(3 8

semanas)

Crónica*(> 8

semanas)TRS Infección

Alergia Infección y pos-infecciónAlergia

Infección y pos-infecciónSTTRS

TRI InfecciónAsmaB/aspiración

InfecciónEPOCAsmaB/aspiración

InfecciónEPOCAsmaB/aspiraciónB/ectasias

TGI RGE

SCV Edema Pulmonar

ICC ICC

SNC Sicogénica Sicogénica* No cigarrillo, Rx Normal, No Tx con inhibidores de ECA, No irritantes ambientales

Contenido


Manejo de la TosAguda

(< 3 semanas)

Subaguda(3 8

semanas)

Crónica*(> 8







TGI RGE

SCV Edema Pulmonar

ICC ICC


Manejo de Tos Aguda

Tos Aguda

Historia ClínicaExamen Físico

Rx de TóraxDx de gran

riesgoDx de no riesgo

NeumoníaExacerbación severa de asmaExacerbación severa de EPOCEmbolismo PulmonarFalla cardíacaOtra enfermedad severa


Recurrente No Recurrente

Infecciosa

TRS TRI

Ambiental AsmaB/ectasias STTRS

Manejo de Tos aguda: Resfriado común

Tratamiento: Antihistamínicos de 1ª.

generación + descongestionantes

Naproxeno Antihistamínicos nuevos

no sedantes no son útiles

Chest. 2006 January; 129(1): 72S–74S.

Congestión nasal Rinorrea

Odinofagia

Cefalea

Resfriado Común

Manejo de Tos Subaguda

Tos Subaguda

Historia ClínicaExamen Físico

Rx de TóraxPost-

infecciosaNo Post-infecciosa

Manejo como Tos crónica

NeumoníaPertussisBronquitis

No


Síndrome de Tos de TRSAsmaRGEBronquitis Eosinofílica NAExacerbación de BC

Si

¿Recurrente?

Manejo de Tos Subaguda: Tos post infecciosa

Tratamiento: Analizar factores que puedan

estar contribuyendo a la persistencia de la tos: STTRS, Asma, ERGE

En ausencia de sinusitis bacteriana no hay lugar para antibióticos

Antitusivos de acción central están indicados

Otras medidas incluyen: Bromuro de ipratropio Corticoides inhalados Curso corto de corticoides

sistémicosChest. 2006 January; 129(1): 72S–74S.

Clasificación de la TosAguda

(< 3 semanas)

Subaguda(3 8

semanas)

Crónica*(> 8







TGI RGE

SCV Edema Pulmonar

ICC ICC


Manejo de Tos Crónica

Tos Crónica

AH/D Abs Imágenes SPN

PFP/Metacolina C inh B/dilat inh Otros Tx anti-reflujo Endoscopia pH 24h/Manometría

Predominio TRS

Predominio TGI

Predominio TRI

•> 8 semanas•Rx Tórax Normal•No cigarrillo•No IECA

Considerar

remisión

Considerar

remisión

Considerar

remisión


Consideraciones Generales Importantes:Optimizar la terapia para cada diagnóstico

Supervisar el cumplimientoMantener tratamientos parcialmente efectivos (causas múltiples)



Tratamientos inicialesSTTRS Antihistamínicos + Descongestionantes

Asma Corticoides inhalados, Broncodilatadores,

ERGE Inhibidores de bomba de protones, dieta, modificaciones en estilo de vida


ReceptoresCentro de la tosNervio GlosofaríngeoNervio FrénicoNervios TrigéminoNervio VagoAporte Cortical

Receptores involucrados en el mecanismo normal de la tos (Irwin RS, et al., Cough: A comprehensive review. Arch Intern Med. 1977;1186-91)

Medicamentos supresores de tos

Acción Periférica Levodropropizina Guafenesina

Acción Central Dextrometorfano Codeina

Acción Mixta Cloperastina L-Cloperastina

Contenido


Conclusiones

La tos es uno de los principales motivos de consulta tanto para médicos generales como para especialistas.

Con un enfoque sistemático la causa de tos crónica puede ser determinada en 88% de los casos. Esto lleva a terapia específica con tasas de éxito de 84 a 98% de los casos

Aunque la causa de la tos crónica puede ser claramente aparente, es frecuente la multicausalidad como causa de falla en el tratamiento

También es frecuente que la causa de la tos no sea claramente aparente; en estos casos se recomienda hacer pruebas terapéuticas juiciosas guiadas por el análisis de cada caso

Cuando no se tiene respuesta al manejo óptimo inicial debe remitirse al paciente para estudios más especializados.

Conclusiones

Gracias

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tos: enfoque clínico

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