IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

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TEST DE EMBARAZO

POSITIVO EN

MUJER CON MASA

PULMONAR

Autores:

Hernando Cubero, Jorge; Felices

Lobera, Maria Pilar; Nuño Alves, Ana;

Pazo Cid, Roberto.

Centro de trabajo:

Oncología Médica.

H.U.Miguel Servet, Zaragoza.

Email de contacto del autor principal:

hernandocubero@hotmail.es

ANTECEDENTES

PERSONALES

Se trata de una mujer de 44 años sin antecedentes de interés ni alergias medicamentosas.

HISTORIA CLÍNICA

La paciente acudió en tres ocasiones a urgencias refiriendo lumbalgia de 6 semanas de evolución a pesar de tratamiento analgésico ambulatorio con irradiación hacia pierna derecha con aparición de signos inflamatorios en esa extremidad. No

presentaba clínica respiratoria, digestiva, urinaria ni ginecológica.

EXPLORACIÓN FÍSICA

A la exploración física presenta palidez cutánea, eupneica. Auscultación cardiaca y pulmonar normales. Abdomen sin hallazgos. Extremidad inferior derecha con signos inflamatorios locales sugestivos de trombosis venosa profunda.

PRUEBAS

COMPLEMENTARIAS

-Analítica sanguínea: Creatinina 1.84 mg/dl, Leucocitos 28500, Neutrófilos 24800, Hemoglobina 10.3, plaquetas 435000, actividad protrombina 104%. -Analítica de orina: Sedimento urinario normal. Test de embarazo (bHCG) positivo. -Rx torax: Masa parahiliar derecha de 45mm con disminución de volumen en lóbulo superior derecho. [Fig.1] -Rx columna lumbar: Normal. -ECO Doppler extremidades inferiores: Trombosis venosa profunda de iliaca externa, femoral común, superficial poplítea y femoral de pierna derecha.

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL EN

URGENCIAS

Ante el hallazgo de un test de embarazo positivo en urgencias se plantea la posibilidad de embarazo normal y extrauterino, coriocarcinoma y mola hidatiforme. Otros diagnósticos posibles que relacionen todos los hallazgos (TVP, masa pulmonar, bHCG) podrían ser los tumores germinales y el síndrome paraneoplásico de tumores pulmonares y gastrointestinales.

EVOLUCIÓN

La paciente ingresó en Medicina Interna donde se completó estudio.

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-TAC-body: Tumoración necrosada y cavitada en lóbulo superior derecho con infiltración de mediastino que se continua con conglomerado adenopático que comprime e infiltra vena cava superior. Adenopatías mediastínicas múltiples. Nódulos pulmonares metastásicos bilaterales y linfangitis carcinomatosa pulmonar. Trombosis de vena cava inferior hasta venas iliacas incluyendo venas renales bilaterales. Metástasis suprarrenal izquierda. Adenopatías retroperitoneales e iliacas bilaterales. Nódulo metastásico de partes blandas en pared abdominal. Metástasis osteolítica en primera costilla dorsal. [Fig.2] -Biopsia intraoperatoria ecobroncoscopia: Adenocarcinoma. -Resultado definitivo ecobroncoscopia: Sugestivo de coriocarcinoma. Ante la discordancia de ambas muestras, se solicitó revision del caso al Servicio de Anatomía Patológica. Durante el ingreso la paciente presentó un deterioro clínico rápidamente progresivo con insuficiencia respiratoria. Dada la situación, se decide iniciar tratamiento de quimioterapia (QT) con esquema BEP para coriocarcinoma. Tres días después del inicio de la QT presentó un episodio de insuficiencia respiratoria grave con parada cardiorrespiratoria que precisó maniobras de reanimación cardiopulmonar, logrando ritmo sinusal tras 4 minutos. La paciente fue trasladada a UCI donde se observó un empeoramiento clínico progresivo a pesar de tratamiento de soporte y un incremento progresivo de los niveles de bHCG a pesar de la QT iniciada. Tras una semana la paciente falleció. La revisión de anatomía patológica definitiva determinó que se trataba de una neoplasia epitelial maligna de alto grado con notable pleomorfismo y expresión en IHQ para bHCG y queratinas. Estos datos junto con la presentación clínica y radiológica establecieron el diagnóstico definitivo.

DIAGNÓSTICO FINAL

- Carcinoma escamoso broncogénico desdiferenciado con expresión ectópica de bHCG.

DISCUSIÓN

ExisteproduccióndeGonadotropinasCoriónicasHumanas(HCG)enmásdel30%depacientesconcáncerdepulmón,sobretododelasubunidadalfa,siendotansoloun2%delasubunidadbeta(bHCG).Confrecuenciaestaproduccióninadecuadaessubclínicaaunqueenocasionespuedeproducirsíntomasdeembarazo.Existentansolo14casosdocumentadosdecáncerdepulmónconniveleselevadosdebHCG(1).Aunquenoexisteunaevidenciasuficientealrespecto,enloscasospublicadospuedeencontrarseunaasociaciónentrelosnivelesdebHCGylarespuestaalaquimioterapia,porloquepodríaserdeutilidadenestospacienteslamonitorizaciónanalíticaalolargodeltratamiento.(2)Aunquelapresenciadeuntestdeembarazopositivoyundiagnósticodecáncerdepulmónhasidopocofrecuentehastalafecha,elaumentodelaincidenciadeestaneoplasiaenmujeresjóvenesasícomounamayorparticipaciónenensayosclínicos(queconfrecuenciaincluyenladeterminaciónebHCGensangreosuerocomocriteriodeinclusión)puedenhacerqueesteescenarioseamáshabitualenlaprácticaclínicaenlospróximosaños.ResultaráentoncesfundamentaldiferenciarentreelembarazonormalylasecrecióninadecuadadebHCG,siendoútileslosnivelesdeprogesteronaylaecografíaginecológica.(3)Enelcasopresentado,asícomoenotrosdescritosenlaliteratura,lapresenciadeunabHCGelevadaylapresenciadeuntumormuyindiferenciadollevóaundiagnósticoinicialdecoriocarcinoma.Anteladificultaddiagnósticaporpartedelospatólogos,encondicionesnormalessehubieseesperadoaunresultadodefinitivo;peroennuestrocasoelrápidodeterioroclínicodelapacienteobligóatomarunadecisión,iniciándosequimioterapiaenbasealasospechainicialdetumorgerminal.EnelresultadopatológicodefinitivoseobservaquesetratadeuncarcinomaescamosodesdiferenciadoconproducciónectópicadebHCG.Apesardealcanzareldiagnósticocorrecto,lapacientepresentóunfracasomultiorgánicoqueno

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permitióiniciarunnuevoesquemadequimioterapia.Porlotanto,podemosconcluirqueenlaspacientesconedadreproductivacondiagnósticodeneoplasiapulmonardeberealizarseunadeterminacióndebHCGensangreuorinaantesdeliniciodelaquimioterapia.Enaquelloscasosqueresultepositivoresultaindispensablerealizarundiagnósticodiferencialentreembarazo,lostumoresgerminalesyelcáncerdepulmónconsecrecióninadecuadaparaneoplásicadebHCG.Unaestrechacolaboraciónentrelosmédicosdeurgencias,oncólogos,ginecólogosypatólogosesnecesariaparamanejarcorrectamenteaestaspacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. -DirnhoferS,FreundM,RogatschH,etal.Selectiveexpressionoftrophoblastichormonesbylungcarcinoma:neuroendocrinetumorsexclusivelyproducehumanchorionicgonadotropinalpha-subunit(hCGalpha).HumPathol2000;31:966-72.

2. -GodbertB,TiotiuA,MasiasC,etal.InadequatesecretionofB-humanchorionicgonadotropininlungcancer.RevPneumolClin2013;69:298-301.

3. Taverne J, Delourme J, Dhalluin X, et al.

Should elevated beta-HCG levels be an

exclusioncriteria in clinical trials?Acase

report of paraneoplastic secretion

associated with lung adenocarcinoma.

RevPneumolClin2013;69:36-40.

IMÁGENES

Fig1.-Masa pulmonar en Rx torax.

Fig2.-Masa pulmonar en TAC torácico.

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