tesis presentada como requisito para optar el
TRANSCRIPT
- 1 -
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TEMA:
“EVALUACIÓN DEL BALANCE SAGITAL EN LOS PACIENTES CON
PATOLOGÍA LUMBAR DEGENERATIVA SOMETIDOS A FUSIÓN
POSTEROLATERAL CON SISTEMA DE PEDICULARES HOSPITAL ALCIVAR”
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR EL
PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGIA Y
ORTOPEDIA
AUTOR:
Dr. CARLOS ALBERTO JARAMILLO BECERRA
TUTOR:
Dr. ESTUARDO FABIÁN SALINAS APONTE
2013
Guayaquil - Ecuador
- 2 -
- 3 -
- 4 -
- 5 -
- 6 -
- 7 -
- 8 -
- 9 -
- 10 -
AGRADECIMIENTO
A Dios que me ha permitido continuar con salud y vida
A mis padres por su apoyo incondicional
A mis compañeras de vida Karina, Katrina y Karin
Al profesor y amigo Dr. Eduardo Alcívar Andretta +
que nos formó adecuadamente para desempeñar con responsabilidad esta
especialidad
Al Staff de Ortopedia y Traumatología
A mis coordinadores y directores de postgrado
Dr. Maya, Dr. Moran por su guía
Al Dr. Hugo Villarroel y Dr. Fabián Salinas
por haber mantenido el Legado del Jefe (+)
Al personal del Hospital Alcívar
por haber compartido
los buenos y malos momentos
del día a día
- 11 -
DEDICATORIA
A mi esposa Karina
A mis hijas Katrina Karin
Mis compañeras de vida
Que me han brindado Amor
Paciencia, Comprensión
A mis padres Iván y Nérida
por brindarme
Su apoyo incondicional
A mis hermanas Iva y Bechi
A Carlos Ruben ( + ) Amparito
Sin ellos no hubiera podido dar
Este paso fundamental
en nuestra vida.
- 12 -
INDICE GENERAL
CARATULA I
REPOSITORIO DEL SENECYT II
CARTA DE ACEPTACION DEL DIRECTOR III
CARTA DE ACEPTACION DEL TUTOR IV
CARTA DE ACEPTACION DEL JEFE DE DOCENCIA V
CARTA DE AUTIRIZACION JEFE REGISTROS MEDICOS VI
AGRADECIMIENTO 8
DEDICATORIA 9
INDICE GENERAL 10
INTRODUCCION 11
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 14
JUSTIFICACION 15
OBJETIVOS 17
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 19
MARCO TEORICO 22
FISIOPATOLOGIA 25
ESTENOSIS LUMBAR 34
BALANCE SAGITAL 44
PARAMETROS ESPINOÉLVICOS 47
ABORDAJES QUIRÚRGICO 48
COMPLICACIONES DE LAS OSTEOTOMIAS 54
MATERIALES Y METODOS 56
BIBLIOGRAFIA 58
ANEXOS 63
- 13 -
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 64
RESULTADOS 67
DISCUSION 75
CONCLUSION 77
RECOMENDACIONES 78
- 14 -
1. INTRODUCCIÓN
La columna lumbar degenerativa con balance sagital alterado denominada como
“síndrome flatback” encuadra el 20% de las personas mayores de 60 años
asintomáticos. Por esta razón, para establecer el diagnóstico de estenosis de canal
lumbar y balance sagital lumbar alterado se debe cumplir un doble postulado: la
presencia del síndrome clínico y la confirmación mediante imágenes de un canal lumbar
estrecho con alteración balance sagital.
El límite entre los cambios degenerativos debidos a la edad y la presentación del
síndrome de estenosis de canal medular y lo determina la aparición de síntomas clínicos,
que están sujetos a variables psico-socio-laborales de cada individuo la presentación
clínica es variable a lo largo de la evolución y diferente de unos a otros con imágenes
parecidas además la diversidad de resultados publicados, tanto del tratamiento
quirúrgico como del conservador hacen muy difícil establecer un pronóstico.
Dubousset (1 describí al balance sagital como la línea que une a la cabeza la pelvis que
mantiene una relación entre las diferentes curvaturas de la columna vertebral cifosis
dorsal, lordosis cervical, principalmente y estas curvaturas tienen relación directa con la
posición de la pelvis y verticalización del sacro, flexión de rodillas lo que determina los
diferentes tipos de balance sagital que se presentan con los otros grados de deterioro
degenerativo de la columna lumbar y que se debe corregir en los pacientes con este tipo
de patología.
El objetivo principal del tratamiento de la patología degenerativa de columna lumbar
con síndrome de flatback es recuperar el balance sagital lumbar mediante la realización
de fusión posterolateral con sistema de pediculares y la utilización de técnicas asociadas
como laminectomía foraminectomía a uno o varios niveles con la finalidad de mejorar
la calidad de vida de los pacientes obteniendo la disminución de los síntomas iníciales
como dolor lumbar, claudicación, radiculopatía persistente, y como complemento
mejorar los resultados radiológicos.
- 15 -
El análisis del balance sagital realizado por Brian Gill en Houston (2008) reporta la
iniciativa del manejo de las patologías degenerativas lumbares, especialmente para una
fusión espinal exitosa. Este balance sagital se caracteriza por parámetros pélvicos y
espinales determinados en la población normal realizado en Francia por Guigui P (2003)
en población con dolor lumbar bajo. Kumar MN, Baklanov A, Chopin D obtuvieron la
corrección de la lordosis lumbar fue de 11.6º con la implementación de instrumentación
posterior con sistema de pediculares con una mejoría de su sintomatología
Ramare y Cols (2008) indica en su artículo “technique for lumbar spinal osteotomy”
describe que la osteotomía más frecuentemente utilizada para la corrección del balance
sagital es la osteotomía de Smith Petersen, la sustracción del pedículo y en varios
estudios publicados en The journal boint and joint surguery en su edición Americana y
Británica entre las que cita (Vialle y cols Radiographic analysis of the sagital alignment
and balance of the spine), The spine journal (Cédric Barrey Sagittal balance of the
pelvis-spine complex and lumbar degenerative diseases).
Los resultados obtenidos en estos estudios han demostrado que el equilibrio sagital es el
predictor radiográfico más importante del estado de salud del adulto con deformidad
degenerativa de columna lumbar. Y han determinado que la aplicación de tratamientos
conservadores (escuela de columna, terapia física, antiinflamatorios no esteroides)
juegan un papel limitado en el tratamiento de esta patología, concluyen que la
corrección quirúrgica es el método primario para aliviar la sintomatología clínica y
permite mantener una adecuada estática raquídea mediante la corrección del desbalance
sagital.
En Ecuador las publicaciones de la Sociedad Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología
no reportan estudios sobre desbalance sagital. Con la finalidad favorecer directamente a
los pacientes portadores de esta patología mejorando sus condiciones tanto clínicas
como radiológicas.
En el Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil, desde hace 3 años se aplica la técnica
de corrección de balance sagital y se considera que los resultados son buenos, pero no se
cuenta con estudios que afirmen estas aseveraciones lo que se pretende con el presente
trabajo, siendo este un estudio tipo descriptivo, correlacional, de diseño no
- 16 -
experimental, longitudinal, retrospectivo 2009 2010 aporte datos que fortalezcan el uso
de esta técnica quirúrgica en el medio, y que se disponga de los mismos al momento de
elaborar protocolos de atención para los pacientes con columna lumbar degenerativa.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
2.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA.
La deformidad del plano sagital es una causa cada vez más conocida de dolor e
invalidez en personas con columna lumbar degenerativa que consultan los servicios de
Traumatología. El régimen de tratamiento varía según la causa ubicación y severidad
de la deformidad así como las técnicas quirúrgicas disponibles, las opciones incluyen el
abordaje anterior o posterior o combinar ambas técnicas de cirugía, además de la
utilización de osteotomías posteriores basadas en la sustracción de pedículos o la
osteotomía desarrolladas por Smith Petersen
Un creciente reconocimiento de la importancia entorno al balance sagital y su
funcionamiento en la columna vertebral normal en sus diversos estadios (During 1),
(VazG,Roussouly 15). Las curvas recíprocas de la lordosis cervical, cifosis dorsal, y
lordosis lumbar permite una absorción eficiente de las cargas aplicadas a la columna
vertebral aumentando la eficiencia de la musculatura paravertebral y su distribución de
las cargas a través de estas curvaturas en especial en la lordosis lumbar manteniendo
una postura vertical eficiente.
Muchos autores Farcy, Lazennec, Legaye, Kumar han reportado los efectos negativos
de una lordosis lumbar disminuida, lordosis con desequilibrio sagital fijo después de la
instrumentación vertebral ( 2,9,10,16,17). Tomando la incidencia pélvica como un
parámetro anatómico fijo que determina la lordosis lumbar y en general el alineamiento
sagital de la columna. Los pacientes que presentan alteración de este parámetro
desarrollan desequilibrio sagital fijo (FSI) pérdida del balance sagital
La estenosis de canal lumbar es el diagnóstico más común en la cirugía de columna
lumbar en mayores de 65 años en USA(Turner), de hecho, en uno de cada mil
americanos mayores de 65 años eran operados de estenosis de canal lumbar cada
- 17 -
año(Taylor-Spine).- La tasa de cirugía de estenosis de canal, ajustada según edad, ha
aumentado 19 veces desde 1979 a 2000(Katz) y sigue progresando (Davis, Graves).
Por lo tanto el manejo de esta patología determina un enfoque clínico radiológico con el
desarrollo de una investigación que aporte con una definición acertada de este síndrome
con un enfoque actual sobre su tratamiento que permita realizar protocolo que incluya el
manejo pre y post quirúrgico de este tipo de pacientes que acuden a los diferentes
servicios de cirugía de columna con la finalidad de mejorar su condición clínica inicial
mejorando su calidad de vida.
2.2 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN
¿El desbalance sagital en columnas lumbares degenerativas es una condición
radiológica desconocida que implica tratamiento quirúrgico?
¿Cuál es la técnica quirúrgica óptima en la corrección del desbalance sagital lumbar en
columna lumbares degenerativas?
¿Influye positivamente en la evolución clínica y radiológica la cirugía correctiva de
balance sagital?
JUSTIFICACIÓN
La presente investigación es conveniente porque permitirá evaluar los resultados
clínicos y radiológicos posteriores al tratamiento quirúrgico de corrección del
desbalance sagital lumbar en columnas degenerativas, a la vez que nos permitirá realizar
la comparación de los resultados con estudios internacionales, elaborar
recomendaciones acerca del tratamiento además de servir de base para futuras
investigaciones sobre esta patología.
Con esta revisión se beneficiaran socialmente a un centenar de pacientes mayores de 60
años que acuden al servicio de patología de columna en Hospital Alcívar en busca de un
mejor manejo de su enfermedad con la aplicación de normas preventivas, un adecuado
- 18 -
diagnóstico y en los casos que amerite un tratamiento quirúrgico que mejore su calidad
de vida y su inclusión como entes activos en la sociedad.
Las implicaciones prácticas permitirán además de obtener un protocolo de manejo en la
alteración del balance sagital de columnas degenerativas, determinar los procedimientos
diagnósticos, indicar las técnicas quirúrgicas empleadas (individualizadas para cada
paciente), indicar las normas de escuela de columna en aquellos individuos portadores
de la enfermedad.
El valor teórico de la presente investigación sobre manejo del desbalance sagital
lumbar, permitirá la inclusión de nuevos conceptos, el aportar con los primeros datos
estadísticos en Ecuador y los resultados serán difundidos como contribución científica a
la Sociedad Ortopédica Ecuatoriana además de servir como referente detallado en
información, diagnóstico y técnicas quirúrgicas actualmente empleadas en el manejo de
esta patología.
La utilidad metodológica de esta investigación se proporciona al identificar y valorar la
población en riesgo mediante la determinación de los parámetros espinopélvicos con el
método de Roussouly y el resultado clínico posterior al tratamiento quirúrgico con la
escala Japonesa para el tratamiento del dolor lumbar bajo.
2.4 VIABILIDAD
El desarrollo de esta investigación es posible gracia al consentimiento de los pacientes
para ser incluidos en este estudio, su aporte económico para la realización de los
estudios diagnósticos y el tratamiento quirúrgico, además el aval institucional del
Hospital Alcívar que proporcionara el equipo de salud, los recursos materiales, equipos
de imagen diagnóstica, instrumental ortopédico actualizado, la colaboración del
departamento de estadística para revisión de expedientes clínicos, de acuerdo a las
normas de la presente investigación.
- 19 -
3. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
3.1 Objetivo general
Identificar el balance sagital en los pacientes con patología lumbar
degenerativa sometidos a fusión posterolateral con sistema de pediculares en
hospital Alcívar enero 2009 diciembre 2010”
3.2 Objetivos específicos:
1. Identificar el perfil demográfico y clínico de la muestra estudiada.
2. Señalar los cambios radiográficos pre y postquirúrgicos utilizando el
método de Rossuoly.
3. Determinar el tipo de balance sagital que presentan los pacientes del
estudio.
4. Evaluar la técnica correctiva de balance sagital con sistema de pediculares.
5. Valorar el tratamiento del dolor lumbar bajo en los pacientes sometidos a
cirugía aplicando la escala JOAS.
6. Determinar las complicaciones presentadas durante este tratamiento.
3.2 Hipótesis
Los pacientes que presentan columna lumbar degenerativa y balance sagital alterado
evolucionan clínica y radiológicamente con mejores resultados luego de la cirugía
correctiva de balance sagital mediante fusión posterolateral con sistema pediculares
- 20 -
4. VARIABLES DE ESTUDIO
1. Variable dependiente
Pacientes con Columna vertebral lumbar degenerativa
2. Variable independiente:
Balance sagital lumbar
Fusión posterolateral con sistema de pediculares
3. Variable interviniente
Edad
Sexo
Dolor
Fusión posterior con sistema de pediculares
Estenosis de canal
Laminectomía, Foraminectomía
Fusión con injerto óseo
- 21 -
5. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES INDICADORES INSTRUMENTO DE
RECOLECCIÓN DE
DATOS
INDEPENDIENTES Balance
Sagital
alterado
INCIDENCIA
PÉLVICA (IP)
(VN 48 - 55).
SLOPE SACRO SS
(VN 36 a 42
INCLINACIÓN DE
LA PELVIS (PT)
(VN 12 a 18)
LORDOSIS
LUMBAR
. (VN 43 a 61)
CIFOSIS
TORÁCICO TK
(VN 41 a 68).
LÍNEA PLOMADA
DE C7
VN (- 3cm)
Rx. panorámica sagital
lateral
Rx focalizada L5 S1
medidas de parámetros
espinopélvicos método
Rossouly pre y post
quirúrgicos
- 22 -
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
INDEPENDIENTES Fusión
Posterolateral
# pacientes intervenidos
fusión posterolateral
con sistema de
pediculares
Historia Clínica
Hoja de recolección de
datos.
Resultados
funcionales
0 - 24 puntos Escala JOASS
Resultados
radiológicos
# De Parámetros
espinopélvicos post
quirúrgicos medidos
por método Rossouly
Hoja de recolección de
Datos
DEPENDIENTES Columna
Lumbar
degenerativa
(clínica)
EVN ( 0 - 10)
Historia clínica, encuesta
Columna
lumbar
degenerativa
(radiológica)
# de pacientes con signos
radiológicos de columna
lumbar degenerativa.
RX
TAC
RMN
- 23 -
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLES INDICADORES INSTRUMENTO
DE
RECOLECCION
DE DATOS
INTERVINIENTES Edad 50 – 60
60 -70
70 -80
> 80
HC
Genero
# de pacientes
Masculino.
# de pacientes
Femenino
HC
Dolor EVN ( 0 – 10) Hoja de recolección
de datos
Radiculopatía # de pacientes con
radiculopatía
Hoja de recolección
de datos
Laminectomía # de procedimientos
realizados
SI / NO
Niveles realizados
Foraminectomía # de procedimientos
realizados
SI / NO
Niveles Realizados
6. MARCO TEÓRICO
- 24 -
6.1 COLUMNA LUMBAR DEGENERATIVA
Se estima que 8 de cada 10 mayores de 65 años sufren estenosis de canal
lumbar.
La estenosis de canal es conocida comúnmente como el “Síndrome del
escaparate”, debido a que los pacientes que la sufren no pueden andar más de
100 metros sin detenerse.
Las nuevas técnicas quirúrgicas permiten un tratamiento individualizado de la
estenosis del canal lumbar.
(Según los expertos reunidos en el V Simposium Internacional de Patología
de la Columna Vertebral Madrid 2007)
La cirugía de columna lumbar se aplicó tradicionalmente a esta patología partiendo de
un enfoque neurológico: bien un cuadro irritativo o deficitario radicular, bien un
compromiso de la cauda equina, manifestado de forma más o menos aguda (hernias
masivas, tumores) o crónica, en forma de claudicación neurógena (estenosis
sintomáticas del canal raquídeo). Sin embargo, en la actualidad la indicación de cirugía
se encuentra “desbocada” con criterios muy confusos de inclusión y con la aplicación de
técnicas quirúrgicas muy agresivas.
6.2 ESTENOSIS DEL CANAL LUMBAR
A principios del siglo XX se describe por primera vez la relación entre paresia de
extremidades inferiores y estrechez de canal lumbar. Igualmente se comprobó que
existía una mejoría sintomática tras la práctica de una laminectomía (Sachs & Fraenkel,
Bailey & Casamajor y Elsberg). Sin embargo no se acuñó el término de estrechamiento
o estenosis de canal. Fue Verbriest (JB&JS-54) quien popularizó este nombre tras
estudiar 7 pacientes.
La estenosis de canal lumbar se define como el estrechamiento estructural del canal
raquídeo, de los recesos laterales o de los agujeros de conjunción en la zona lumbar
(Arnoldi- Clin Orthop). Este es un concepto anatómico no entra en consideraciones
clínicas.
- 25 -
Considerando esta definición se deberían incluir como encuadrados en este síndrome el
20% de las personas mayores de 60 años asintomáticos, ya que la incidencia de
imágenes de este estenosis de canal lumbar se da en este porcentaje (Weilse). Por esta
razón, para establecer el diagnóstico de estenosis de canal lumbar se debe cumplir un
doble postulado: la presencia del Síndrome clínico y la confirmación mediante
imágenes de un canal lumbar estrecho (Amundsen, Saillant Kartz).
Existen una serie de puntos oscuros e incógnitas acerca del síndrome de estenosis de
canal lumbar que favorecen la confusión en el diagnóstico y el tipo de tratamiento
indicado.
Estos puntos oscuros se pueden resumir en los siguientes:
- La prevalencia e incidencia del síndrome de estenosis de canal es desconocida,
aunque puede parecer que existe un aumento significativo por el incremento de
pacientes que se someten a tratamiento quirúrgico (Taylor-Spine, Katz-AAOS-, Garfin-
AAOS).
Se desconocen los mecanismos íntimos de la fisiopatología de la estenosis de canal,
sobre todo los referentes a la producción y agravamiento de los síntomas neurológicos.
El límite entre los cambios degenerativos debidos a la edad y la presentación del
síndrome de estenosis de canal es muy poco definido y lo determina la aparición de
síntomas clínicos, que están sujetos a variables psico-socio-laborales de cada individuo.
Además, el componente dinámico de la estenosis de canal lumbar es un factor
importante y difícilmente objetivable (Inufusa-Spine).
La historia natural de la enfermedad es desconocida y muy variable de unos individuos
a otros (Johnsson, Onel, Katz-), la intercurrencia de una hernia discal, traumatismo o
inestabilidad puede producir un cambio brusco de una historia natural buena.
La clínica es variable a lo largo de la evolución y diferente de unos individuos a otros
con parecidas imágenes. Además, la interferencia con problemas vasculares y
comorbilidad añadida complican el diagnóstico y la difícil valoración de resultados.
- 26 -
No existe una relación directa clínica-imágenes-neurofisiología (Valkenburg, Amunsen,
Katz).
La diversidad de resultados publicados, tanto del tratamiento quirúrgico (Turner- Spine-
1992) como del conservador hace muy difícil establecer un pronóstico.
6.3 EPIDEMIOLOGIA.
La incidencia y prevalencia del síndrome de estenosis de canal son desconocidas. Los
datos encontrados se basan fundamentalmente en los diagnósticos por imagen y en el
número de paciente que se someten a cirugía con este diagnóstico. Aunque no exista
una mayor incidencia real, lo que es evidente es que el número de pacientes que
demanda tratamiento por estenosis de canal lumbar es cada vez más numeroso y de
mayor edad. Esta afirmación se basa en los siguientes hechos:
La estenosis de canal lumbar es el diagnóstico más común en la cirugía de columna
lumbar en mayores de 65 años en USA(Turner), de hecho, en, uno de cada mil
americanos mayores de 65 años eran operados de estenosis de canal lumbar cada
año(Taylor-Spine).
La tasa de cirugía de estenosis de canal, ajustada según edad, ha aumentado 19 veces
desde 1979 a 2000 (Katz) y sigue progresando (Davis, Graves).
Este aumento de cirugía se debe a los progresos en el diagnóstico por imágenes (R.N.M.
y T.A.C.), la mayor expectativa de vida y demanda de los pacientes, las mejoras
técnicas anestésicas y quirúrgicas y la universalización de los Sistemas de Salud.
Aunque todas estas razones pueden justificar el aumento de la cirugía sobre la estenosis
de canal, se producen importantes variaciones entre países y áreas geográficas
(Cherkin, Davis) e incluso dentro del mismo hospital, debidas a los diferentes criterios e
indicaciones por parte de los cirujanos (Davis) e incluso en dependencia del número de
cirujanos de raquis por habitante. (Davis).
- 27 -
A pesar de los datos aportados, el mayor problema para la realización de estudios
epidemiológicos es la ausencia de una definición estándar, por lo que se considera
importante insistir en los dos criterios ya mencionados: presencia de síndrome clínico
corroborado por las imágenes (Katz).
6.4 FISIOPATOLOGÍA.
Los síntomas de estenosis de canal lumbar se relacionan con cambios complejos en la
columna vertebral y su contenido, muchos de éstos pueden ser atribuidos a procesos
degenerativos debidos a la edad y producen estrechez del canal con la consiguiente
compresión de las raíces raquídeas. La compresión puede ser asintomática en algunos
casos, sin embargo en otros se producen una variedad de síntomas y signos clínicos:
dolor, debilidad de extremidades inferiores, alteración de reflejos, parestesias.
En un primer momento, la fisiopatología de la estenosis de canal estaba capitalizada por
las anomalías anatómicas que producían estrechez del canal lumbar, ya fuesen
congénitas, debidas al desarrollo o adquiridas. Más recientemente se tiene un concepto
más dinámico y se ha estudiado el comportamiento de los nervios de la cauda equina
bajo compresión. Por eso se describen por un lado los factores anatómicos que producen
un canal estrecho y por otro la fisiopatología del dolor en la estenosis de canal.
6.5 FACTORES ANATÓMICOS.
6.5.1 Recuerdo anatómico.
La morfología normal del canal raquídeo es redondeada, aunque hay canales en forma
de trébol que predisponen a la estenosis de canal, sobre todo a la del receso lateral por
donde discurren las raíces. Se admite que el diámetro mayor antero posterior de un
canal lumbar normal tiene como mínimo 12mm. y una sección de al menos 77 +/-
13mm2 (Schonstrom-Spine, Spine).
El canal raquídeo está delimitado por delante por los discos y los cuerpos vertebrales,
lateralmente por los pedículos y posteriormente por el ligamento amarillo, las láminas y
las facetas articulares.
- 28 -
En el interior del saco tecal, las raíces nerviosas van ocupando una posición
progresivamente más lateral conforme se acercan al foramen. Las zonas laterales del
canal raquídeo, por las que discurren las raíces antes de abandonarlo se conocen como
canales laterales y es ahí donde se producen las estenosis laterales.
El canal radicular lateral se ha dividido en tres zonas: zona de entrada, zona media y
foramen (Lee-Radiology y Spine).
6.5.2 La zona de entrada o receso lateral
Está limitada lateralmente por el pedículo, posteriormente por la faceta articular
superior, por delante por el cuerpo vertebral y el disco intervertebral y medialmente por
el saco tecal. A este nivel la raíz está cubierta por duramadre y contiene líquido
cefalorraquídeo.
Se considera que el tamaño mínimo del receso lateral normal es de 5mm.
6.5.3 La zona media.
Es la parte del canal lateral inmediatamente inferior al pedículo y por debajo de la pars
interarticularis. En este lugar las raíces toman una dirección oblicua y descendente hasta
entrar en el foramen.
6.5.4 El foramen intervertebral
Tiene forma elíptica o de lágrima invertida, de entre 10 y 23 mm. de alto y 8-10 mm. de
ancho. El foramen está limitado en la parte superior e inferior por los pedículos de las
vértebras adyacentes, por delante por el ángulo posterolateral del cuerpo vertebral y el
disco, y por detrás por la pars interarticularis, el ligamento amarillo y el ápex de la
faceta articular superior de la vértebra inferior.
A través del foramen salen las raíces nerviosas correspondientes y penetran vasos y
fibras nerviosas que nutren e inervan los tejidos del canal vertebral. Estos componentes
- 29 -
ocupan aproximadamente la mitad superior del espacio, el resto está ocupado por tejido
areolar laxo y grasa.
En el espacio delimitado por el foramen intervertebral y la zona media se encuentra el
ganglio radicular dorsal en el 90% de los individuos (Cohen-Spine). Esta estructura es
muy sensible a la compresión mecánica, lo que explica la sintomatología radicular en
las estenosis foraminales.
6.6 FISIOPATOLOGÍA DEL PROCESO DEGENERATIVO LUMBAR.
En este apartado se define al proceso degenerativo de la columna lumbar, que conduce
a la estenosis de canal. Este proceso es debido a la edad y la barrera entre lo fisiológico
y lo patológico la delimita la aparición de síntomas clínicos. Kirkaldy-Willis (Clin.
Orthop.) popularizó el concepto del “complejo triarticular”, que determina el
movimiento de cada segmento lumbar. En este complejo triarticular el disco formaría
una de las articulaciones y las facetas articulares serían las otras dos. Cualquier
problema de una de ellas puede producir alteraciones biomecánicas en las otras dos.
La alteración de este complejo triarticular pasa por tres etapas a lo largo de la vida del
individuo: Disfunción, Inestabilidad y Estabilización.
6.7.1 Disfunción.
Esta etapa se produce muy precozmente en la vida del ser humano (15-45 años) y
habitualmente se inicia en el disco intervertebral, aunque en el 20% de los casos los
casos la artrosis facetaría precede a la degeneración discal.
Disco intervertebral. La degeneración discal es un proceso natural debido a la edad
(Miller-1988), de hecho en el 80% de los adultos se observan signos radiológicos de
discopatía (Holt-1954), el 97% de los discos en mayores de 50 años presentan signos
degenerativos en autopsias (Garfin-libro) y se han observado imágenes de discopatía
degenerativa en el 34% de adultos asintomáticos a los que se les ha practicado una
RNM (Paagenen-1988).
- 30 -
Los primeros cambios macroscópicos (Kirkaldy-Willis) que ocurren en el disco
intervertebral y que ponen en marcha la llamada “cascada” degenerativa son las roturas
circunferenciales y radiales. Estas alteraciones anatómicas (Nachemson-60, Lewin),
junto con cambios biomecánicas y bioquímicos (deshidratación, cavitación,
degeneración celular, proliferación fibroblástica, aparición de condrocitos y
alteraciones del colágeno y proteoglicanos) que afectan al disco, hacen que pierda la
elasticidad que mantiene la altura discal, produciéndose un colapso discal con pérdida
de altura del mismo.
Este colapso discal provoca un abombamiento del disco, sobre todo en la parte
posterior, disminuyendo el calibre del canal raquídeo. Estos cambios macroscópicos, al
igual que los estructurales y bioquímicos, no ocurren a la 1ª vez y en la misma medida
en todos los segmentos lumbares, sino que lo habitual es que comiencen en los
segmentos inferiores más móviles (L5-S1 y L4-L5). Por esta razón en un determinado
momento de la vida de un individuo cada disco de la columna lumbar se encuentre en
una fase diferente de degeneración discal.
6.7.2 Facetas articulares
El proceso degenerativo articular de las facetas no difiere del de otras articulaciones.
Los primeros cambios se traducen radiológicamente en esclerosis, particularmente en la
concavidad de la faceta superior. Paralelamente se aprecia una mayor movilidad de las
facetas por fenómenos de sinovitis y laxitud ligamentaria, osteoporosis, pérdida
progresiva del espacio articular y disminución de la esclerosis subcondral consecuencia
de una alteración en la distribución de fuerzas a través de la articulación.
6.7.3 Inestabilidad (35-70 años).
Los movimientos de rotación y flexo-extensión de la columna producen muy escasa
variaciones en el tamaño del foramen y del canal lumbar debido a la configuración en
forma de trípode del complejo triarticular, siempre que las estructuras que componen
este trípode estén integras(disco, ligamentos y facetas articulares) Sortland. La pérdida
de adaptabilidad a los movimientos de los segmentos móviles desencadena
- 31 -
inestabilidad, que en un principio es rotacional y no se detecta mediante estudios
radiológicos convencionales.
Conforme el proceso de degeneración discal progresa se va perdiendo la elasticidad que
le caracteriza, produciéndose poco a poco pérdida de altura discal, que junto con los
fenómenos artrósicos de las facetas y el abombamiento y/o hipertrofia de los ligamentos
hace que la referida adaptabilidad a los movimientos de rotación se vaya perdiendo,
determinado una nueva distribución de fuerzas que producen los cambios degenerativos
siguientes:
6.7.4 Subluxaciones anteriores o posteriores de un cuerpo vertebral sobre otro.
Estas inestabilidades se producen fundamentalmente en los niveles L4-L5 y L3-L4 por
ser los segmentos lumbares inferiores más móviles, ser el ápex de la lordosis y contar
una disposición de las facetas articulares menos sagital. El espacio L5-S1 se ve
afectado más raramente en el proceso de estenosis de canal. Se cree que además de la
distinta disposición de las facetas y su relativa protección por estar por debajo de la
cresta iliaca cuenta con unos potentes ligamentos iliolumbares que “fijan” la última
vértebra lumbar a la pelvis.
El deslizamiento hacia delante de un cuerpo vertebral sobre otro, con integridad de la
“pars interarticularis” se ha llamado espondilolistesis degenerativa (Newman) es la
traducción radiológica de un grado de inestabilidad importante del segmento lumbar y
determina un mayor estrechamiento del canal lumbar. La espondilolistesis degenerativa
se aprecia en el 10% de los varones y en el 25% de las mujeres mayores de 75 años (cita
Garfin?) y no siempre es sintomática.
6.7.5 Disminución progresiva de la lordosis con la edad (Garfin)
Disminución del tamaño del canal central y lateral, primero de una manera dinámica y
posteriormente más patente después de la formación de osteofitos. La pérdida de altura
discal y la subluxación facetaría producen abombamiento posterior del disco,
engrosamiento del ligamento amarillo por la menor distancia entre las láminas e
- 32 -
hipertrofia sinovial de las articulaciones posteriores y determinan una disminución del
tamaño del canal producido por partes blandas (estenosis “blanda”).
Si a esto se suma el aumento de la lordosis, la disminución del canal es cada vez mayor,
con el consiguiente “apelotonamiento” de las raíces nerviosas (Brickley, Parsons).
Este estrechamiento es mayor en bipedestación y extensión [ Schonstrom-J. Ortho.Res].
También el tamaño de foramen se ve comprometido por la pérdida de adaptabilidad a
los movimientos de flexo-extensión y sobre todo a los movimientos de rotación. Por
esta razón, de forma puntual, puede producirse irritación o inflación de las raíces a este
nivel.
6.7.6 Estabilización (> 60 a.).
De forma fisiológica existe un intento de estabilización mediante la formación de
osteofitos tanto a nivel discal(MacNab, Arbit) como en las facetas articulares. La
presencia de osteofitos produce un mayor estrechamiento del canal lumbar (estenosis
“dura”), que sumado al producido por las partes blandas (protrusión discal,
abombamiento de ligamento amarillo e hipertrofia sinovial articular) determina la
estenosis de canal establecida.
Como se puede deducir por lo expuesto hasta ahora, desde el punto de vista anatómico,
la fisiopatología de la estenosis de canal tiene dos componentes: el estructural y el
dinámico(Inufusa-Spine). Se ha demostrado, con melografías dinámicas que el diámetro
del canal lumbar disminuye un 67% en la extensión en sujetos con estenosis de canal
severa, mientras que en sujetos sanos solo lo hace en un 9%(Sortland).
Como resumen de los factores anatómicos en la fisiopatología de la estenosis de canal
viene determinada por la existencia de factores predisponentes (canal estrecho
congénito o del desarrollo) sobre los que actúan fenómenos degenerativos
(espondiloartrosis, subluxación facetaría, hipertrofia del ligamento amarillo y la pérdida
de altura y protrusión discal) que hacen que el canal sufra un estrechamiento progresivo,
que es mayor en bipedestación y, sobre todo, en extensión (Escrivá, 8, 12)
6.8 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR.
- 33 -
En un primer momento se creyó que la inestabilidad mecánica y la compresión de las
raíces nerviosas producen los síntomas de la estenosis de canal. Sin embargo, la
inestabilidad y la compresión radicular no explican por qué unos individuos desarrollan
el cuadro clínico y otros no, porque los síntomas de estenosis de canal son tan variados
de un individuo a otro y la intermitencia y variación de estos síntomas en mismo
paciente a lo largo de la evolución. Para explicar el dolor neurógeno en la estenosis de
canal se han aportado tres teorías: la teoría isquémica, la mecánica y la anóxica (Arbit).
6.8.1 La teoría isquémica
Se basa en que los requerimientos metabólicos aumentan con la actividad. Este aumento
de demanda no puede ser suplido porque hay un insuficiente aporte sanguíneo debido a
la compresión mecánica segmentaria. Esta disminución del aporte sanguíneo produce
isquemia radicular y determina la aparición de dolor, pérdida de sensibilidad y déficit
motor (Blau).
Apoyando esta teoría está el hecho de que en la estenosis se produce un acodamiento y
engrosamiento de las raíces nerviosas debido a las pérdidas de altura discal que lleva
consigo una disminución de los movimientos interfasciculares resultando un
taponamiento de los pequeños vasos y por tanto un menor aporte sanguíneo(Parke-
spine).
La arteriosclerosis puede jugar un papel importante, así como las alteraciones de la
microcirculación producidas por la diabetes y otras enfermedades. Sin embargo, en
muchos pacientes se desencadenan los síntomas solamente con la bipedestación, sin
desarrollar ningún tipo de actividad.
6.8.2 Teoría mecánica.
- 34 -
Esta teoría viene avalada porque los síntomas se desencadenan en muchos casos con la
postura más que con la actividad y que con el simple cambio de postura (pasando de
extensión a flexión) mejora substancialmente el cuadro clínico.
6.8.3 Teoría del estancamiento anóxico
Puede reconciliar ambas teorías anteriormente expuestas. La compresión mecánica de
los elementos neurales por hueso y tejidos blandos produce menor aporte sanguíneo y
un peor drenaje de las venas que salen del canal junto con las raíces produciéndose
éxtasis y aumento de presión de líquido cefalorraquídeo. Este aumento de presión
dinámica aumenta la dificultad del drenaje venoso y menor aporte arterial, causando, en
definitiva, una reducción y alteración en los cambios nutricionales de las raíces,
cerrándose un círculo fisiopatológico.
Las teorías descritas están avaladas por muchos estudios experimentales (Schonstrom,
Rydevik,Cherkin, Davis, Rydevik1, Olmaker , Cono libro, Iwamoto- Jespersen,
Delamarter, Lind, Yamaguchi), clínicos y anatómicos(Schonstrom), centrados
fundamentalmente en el papel de la compresión mecánica de las raíces de la cauda
equina, el éxtasis venoso, el nervio sinuvertebral, la falta de aporte sanguíneo y la
hipertensión localizada del líquido cefalorraquídeo.
No está nada claro el papel que tiene el nervio sinuvertebral y la rama posterior del
nervio raquídeo, aunque se he sugerido que la inestabilidad discal puede irritar,
comprimir o inflamar estos nervios y producir dolor. La imposibilidad para aislar estos
nervios y estudiar su función impide implicarlos en este proceso con cierto grado de
certeza.
Los síntomas y signos de la estenosis se han relacionado con el grado de compresión de
las raíces. Los estudios experimentales que han valorado el efecto mecánico de la
compresión de cauda equina son numerosos (Rydevik, Cherkin, Davis, Rydevik,
Olmaker, Cono, libro, Iwamoto, Jespersen, Delamarter-JBJS, Lind, Yamaguchi), esta
compresión produce fenómenos de congestión venosa de la microcirculación intraneural
- 35 -
con edema e isquemia en las raíces de la cauda equina así como cambios nutricionales
producidos por el stop del líquido cefalorraquídeo.
La consecuencia sería la desmielinización y cambios estructurales en las fibras
nerviosas de las raíces que puede ser irreversible [Cherkin, Yamaguchi], y producir
dolor de forma permanente.
Estas alteraciones son más acusadas si la compresión es rápida [9] e intermitente (Cono-
spine), pero sobre todo, son muy evidentes si la compresión se efectúa a más de un
nivel [10, Jespersen-Spine, Sato-Spine]. En humanos se ha estudiado la presión
epidural en pacientes con estenosis de canal, demostrándose un aumento significativo de
dicha presión al pasar de flexión a extensión (Takahashi-1-Spine) y sobre todo al
caminar (Takahashi-2-Spine) Sin embargo, en esta “cascada” fisiopatológica existe
puntos de controversia y desacuerdo.
La estenosis de canal lumbar adquirida es la más frecuente y su fisiopatología es la que
ha sido explicada previamente. Su comienzo, más precoz y frecuente en varones (Hall,
Schonstrom), suele ocurrir al final de los 50 años o comienzo de los 60 (Johnson, Jone,
Kirkaldy-Willis, WH, Ullrich). La asociación de estenosis central y lateral es muy
frecuente (Ciric).
La clasificación anatómica(Wiltse) (central, lateral o global) puede ser de gran ayuda
para la planificación quirúrgica de los niveles y extensión de la descompresión.
La distinción entre estenosis central y global no está clara, ya que aunque se puede
encontrar muchos pacientes con estenosis lateral sin estenosis central, hay autores que
no han encontrado estenosis centrales adquiridas sin afectación del receso lateral
(Amundsen).
El desarrollo de una estenosis de canal después de una laminectomía o discectomía ha
sido ampliamente documentado. El proceso es desencadenado por la inestabilidad
yatrógena, desarrollándose una espondilolistesis.
Otro problema relacionado con la cirugía es la estenosis de la transición (“junctional
stenosis”). Después de una sólida artrodesis se produce una tendencia a la
hipermovilidad, sobre todo el segmento superior poniéndose en marcha de forma
- 36 -
acelerada la “cascada” degenerativa, que parece más rápida si la artrodesis es
instrumentada(Guigui).
(Según la estructura responsable de la estenosis de ha clasificado en: ósea, blanda o
combinada.)
En Hanley y Eskay) subclasifican la estenosis lumbar adquirida según el número de
niveles afectados y la estabilidad de los mismos en: unisegmentaria y multisegmentaria.
A la vez estas dos se clasifican en estable o inestable.
6.9 ESTENOSIS LUMBAR UNISEGMENTARIA ESTABLE
Es básicamente la estenosis del receso lateral, caracterizada por tratarse de pacientes de
mediana edad, con antecedentes de dolor lumbar crónico e intermitente que de forma
más o menos aguda comienzan a presentar dolor radicular unilateral (claudicación
radicular).
Habitualmente el disco afectado suele ser el L4-L5 y radiculopatía es de raíz L5
unilateral. En estos casos la técnica quirúrgica indicada es la descompresión del receso
lateral. Si la estenosis es bilateral se debe valorar la laminectomía descompresiva,
recalibrado o fenestración bilateral.
6.9.1 Estenosis multisegmentaria estable (estenosis lumbar con anquilosis)
Afecta fundamentalmente a pacientes varones ancianos con una historia antigua de
dolor lumbar, que recientemente es menor y que progresivamente han presentado
cansancio, adormecimiento o síntomas poco definidos en extremidades inferiores
relacionados con la postura y la actividad, disminución del perímetro de marcha y
síntomas evolutivos y cambiantes. En estos casos, los segmentos afectados son varios,
con múltiples raíces afectadas y los síntomas y signos son muy dispares. Los espacios
más estenosados suelen ser el L3-L4 y L4-L5 con un grado variable de fenómenos
degenerativos en otros niveles.
- 37 -
Estos casos son los más problemáticos a la hora de la elección de la técnica quirúrgica.
A la cirugía descompresiva se puede asociar una artrodesis en dependencia de la
estabilidad después de la descompresión, número de niveles, lumbalgia previa, edad
del paciente, estado de los discos, preferencias del cirujano.
6.9.2 Estenosis multisegmentaria inestable
Se da en casos de alteración del balance frontal y sagital de la columna lumbar
(escoliosis y cifosis), incluso un colapso lumbar. Se trata habitualmente de mujeres
mayores, con deformidades lumbares estructuradas, afectación discal múltiple, rotación
segmentaria a varios niveles y cuyo síntoma predominante es el dolor y la “debilidad”
lumbar. Puede añadirse con frecuencia síntomas radiculares de lado cóncavo de la
curva por estenosis foraminales.
6.9.3 Estenosis unisegmentaria inestable
Se asocia a una espondilolistesis degenerativa esta inestabilidad se presenta
habitualmente en mujeres de mediana edad o mayores a nivel del espacio L4-L5. La
historia clínica revela antecedente de lumbalgia crónica de tipo mecánico con reciente
aparición de ciática uni o bilateral. Las raíces habitualmente afectadas son las L5. En
estos casos la inestabilidad juega un importante papel en la producción del dolor y debe
ser considerada en el planteamiento terapéutico, indicándose una artrodesis.
Se han señalado variados signos imagenológicos que estarían demostrando inestabilidad
segmentaria (Tabla 1).
SIGNOS RELACIONADOS PRODUCIDOS O MANTENIDOS POR
INESTABILIDAD SEGMENTARIA
Listesis Cambios degenerativos Modic I
Osteofitos de tracción Líquido (derrame articular apofisiario
Gas discal Subluxación apofisiaria
Ruptura de fibras discales radiales
Hipersesibilidad y refuerzo discal
Fuente: Revista médica clínicas Condes 2008 pag. 19
- 38 -
La técnica quirúrgica de elección es la artrodesis instrumentada. En estos casos la
discusión del tratamiento quirúrgico se produce a la hora de decidir si realizar
instrumentaciones largas o cortas, en dependencia del balance frontal y sagital y la
rotación del ápex de la curva.
7. ANATOMÍA PATOLÓGICA.
El conocimiento de la anatomía patológica de la estenosis de canal lumbar es
fundamental para correlacionar los signos y síntomas con los estudios de imágenes y
poder planificar el tratamiento en cada caso. La estenosis de canal lumbar se ha
dividido en central y lateral. Hay que tener en cuenta que ambas pueden coexistir en un
mismo nivel y entonces se habla de estenosis global.
Tres cambios degenerativos causan la estenosis de canal central y lateral: la hipertrofia
y degeneración del ligamento amarillo, la hipertrofia sinovial y facetaría y el
abombamiento posterior del disco.
7.1 La estenosis de canal central
Está producida por la hipertrofia de las facetas articulares y del ligamento amarillo, la
protrusión discal, la espondilolistesis, los quistes sinoviales articulares (raros) o por una
combinación de varios o de todos. En un 40% de los casos la estenosis central está
causada únicamente por tejidos blandos (Arbit), fundamentalmente por el ligamento
amarillo(Saint-Louis-01). Es muy frecuente encontrar estenosis en varios niveles, sobre
todo en el espacio L4- L5 y L3-L4.
Clásicamente se admite que un diámetro sagital menor de 10mm. debe considerarse
como estenosis de manera absoluta y un diámetro de 13mm. como estenosis relativa
(Verbriest).
En los casos de estenosis congénita o del desarrollo, una pequeña hernia o protrusión
discal pueden producir clínica de estenosis de canal (Saint-Louis). En la
espondilolistesis degenerativa el saco dural está comprimido por el arco posterior de la
vértebra desplazada y el ángulo superior del cuerpo de la vértebra inferior.
- 39 -
La espondilolistesis anterior se produce sobre todo en el espacio L4-L5 y la posterior
por encima de la L3 (Saint-Louis).
7.2 Estenosis de canal lateral.
La estenosis de zona de entrada o del receso lateral se produce por protrusión discal
posterolateral u osteofitos hipertróficos de la faceta articular superior. Un tamaño del
receso menor de 2mm. es considerado como patológico. El lugar más crítico del receso
lateral es la parte más superior, delimitada por el borde superior del pedículo y la faceta
articular superior.
En la estenosis de la zona media del canal lateral se produce por defectos de la pars
interarticular (espondilolistesis ístmicas), por osteofitos bajo la pars o por compresiones
directas del ángulo inferomedial del pedículo. Este último es el caso de las
compresiones radiculares en escoliosis o colapsos discales asimétricos.
A nivel de la zona de salida o estenosis foraminal. Si la altura del foramen tiene menos
de 15mm. o el disco intervertebral es menor de 4mm, existe un 80% de posibilidades de
compresión radicular a este nivel. Las compresiones radiculares a nivel del foramen se
producen hipertrofias facetarías con subluxación, muy típicas en el lado cóncavo de la
curva escoliótica
8. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.
La historia natural de la estenosis de canal lumbar es poco conocida. Aun cuando se han
publicado bastantes trabajos sobre el tratamiento no quirúrgico del síndrome de
estenosis de canal (Atlas-Spine, Jonhsson-Spine, Onel-Spine Stucky-J Reumatolog),
existen muy pocos estudios que se refieran a pacientes con síndrome de estenosis de
canal lumbar que no hayan sido tratados y la enfermedad haya seguido un curso
espontáneo.
- 40 -
De estos últimos los relevantes son tres: Blau y Logue (78) (2 pacientes), Postach (5
pacientes) y Johnson (clin-orthp y Acta Orthop) (32 pacientes). Después de valorar
estos trabajos se pueden hacer las siguientes afirmaciones (Katz-AAOS):
- El deterioro neurológico importante es raro en pacientes tratados de forma
conservadora.
- La mejoría significativa también es rara, aunque puede esperarse una mejoría
importante de la calidad de vida en el 10-20%/año.
- Alrededor del 10-20% empeoran cada año.
- El tiempo de duración de los síntomas lumbares y ciáticos puede ser un factor
pronóstico (Wardlaw)
Según estas afirmaciones puede hacerse hincapié en que la cirugía de estenosis de canal
puede diferirse de una forma segura y recomendar antes agotar los tratamientos
conservadores, porque existe una posibilidad de mejoría de la calidad de vida.
La evolución clínica de cada caso debe valorarse más que los cambios neurológicos
sutiles en un momento determinado. Si existe una progresión rápida de los síntomas
neurológicos y empeoramiento de la calidad de vida debe valorarse la cirugía aunque no
se puede garantizar la recuperación de los déficits neurológicos existentes (Katz).
8.1 Síntomas clínicos.
En raras ocasiones el paciente referirá una historia clínica detallada del síndrome clínico
completo de estenosis de canal lumbar. Lo normal es que relate una evolución de dolor
lumbar de tipo mecánico, con periodos de remisión y sintomatología neurológica de
extremidades inferiores poco clara y en muchas ocasiones cambiante. En resumen, los
síntomas de la estenosis lumbar no son uniformes ni homogéneos [Andersson], el
síntoma más frecuente es el dolor lumbar, pero el cardinal es la pseudoclaudicación
intermitente o claudicación neurógena [Escrivá, Cherkin,] que se produce por la
bipedestación prolongada o el ejercicio.
- 41 -
Los síntomas de la estenosis de canal se pueden agrupar en tres: el dolor lumbar, los
síntomas radiculares y la claudicación neurógena (Cuadro 1). Estos síntomas pueden
encontrarse aislados o bien en combinación variable y cambiante.
8.2 Dolor lumbar
El dolor lumbar es el síntoma más frecuente referido por los pacientes afectos de
estenosis de canal (Hall). Este dolor puede referirse a la zona lumbar de manera aislada
o bien irradiado en mayor o menor medida hacia glúteos y cara posterior de los muslos
sin sobrepasar las rodillas.
El comienzo suele ser insidioso, con remisiones y exacerbaciones, que mejora con el
calor y el reposo y empeora con el ejercicio y la humedad. La duración de los síntomas
y la evolución es muy variable de unos casos a otros. En la mayoría de los casos el
paciente ha sido diagnosticado de artrosis lumbar(Balu) y ha aceptado que estas
molestias son propias de la edad y de la actividad.
Sin embargo hay que estar atentos a esta sintomatología, porque con cierta frecuencia el
dolor lumbar es producido por una progresiva postura en flexión, adoptada para
mejorar la sintomatología incipiente de extremidades inferiores. También debe tenerse
en cuenta en la historia clínica del paciente si el dolor lumbar, que previamente era
aislado, comienza a acompañarse de dolorimiento y pesadez en glúteos y cara posterior
de los muslos (pseudociática) esta sintomatología tan poco precisa y definida es muy
frecuente (Hall, Weilse)
En los casos de estenosis congénita o del desarrollo el dolor lumbar puede presentarse
en la 3ª o 4ª década de la vida y suele diagnosticarse como dolor de origen discógeno
por degeneración discal. En determinados casos la evolución del dolor lumbar puede
ser subaguda o incluso aguda y totalmente incapacitante. Esto suele ser debido a la
presentación de alguna incidencia en el proceso fisiopatológico de la enfermedad:
producción de una hernia discal o desestabilización de la listesis degenerativa.
- 42 -
8.3 Dolor radicular.
El dolor radicular aislado es producido por la compresión de una raíz en el canal lateral.
Es el síntoma principal de la estenosis lateral(Johnsson-JBJS). La raíz que más
frecuentemente se afecta es la L5, por estenosis lateral del espacio L4-L5. En frecuencia
es seguida por la L4 y la S1.
La forma de presentación de la radiculagia es variable y esta puede ser aislada, ser el
síntoma predominante de la estenosis de canal o formar parte del síndrome completo en
algún momento de su evolución. El dolor radicular puede presentarse bruscamente y ser
incluso en reposo(producción de una hernia discal o protrusión discal sobre un receso
lateral relativamente estrecho (Mirkovic-libro-II), sin sintomatología previa (6-
13%(Hall, Johnsson) o sobre un cuadro previo de estenosis de canal (13% (Johnsson).
También puede tener un comienzo y evolución insidiosa y desencadenarse con el
ejercicio (“claudicación radicular”).
Este último supuesto suele ser la traducción clínica de una estenosis lateral. El dolor
radicular también puede aparecer en cualquier momento evolutivo de una estenosis de
canal central. Es típica la afectación radicular en uno o varios de los forámenes del lado
cóncavo de una escoliosis degenerativa del adulto. La radiculalgia es la traducción
sintomática de la rotación que se ha producido en el segmento.
En algún momento de la evolución de las estenosis con espondilolistesis degenerativas
el síntoma fundamental puede ser la radiculagia uni o bilateral. En estos casos la raíz
(comúnmente la L5) es elongada y comprimida en la zona media del canal lateral y en el
receso lateral por la hipertrofia de la faceta articular inferior.
8.4 Claudicación neurógena
La claudicación neurógena se define por la presencia de dolor, parestesias o síntomas
motores en extremidades que se producen al caminar o al permanecer de pie.
Típicamente estos síntomas se atenúan o desaparecen con el reposo, sentándose y
flexionando la columna lumbar (Getty-81) o simplemente apoyando la columna lumbar
contra la pared. Si esta sintomatología es progresiva, la distancia que es capaz de
caminar el paciente (perímetro de marcha) o el tiempo que se capaz de permanecer de
- 43 -
pie cada vez son menores. La forma de referir esta sintomatología difiere mucho de
unos pacientes a otros, en dependencia del entorno cultural.
La mayoría lo refiere como “dolor” (85%), hormigueos, parestesias-disestesias(47%),
calambres, sensación de quemazón, pérdida de fuerza(15%), imposibilidad para seguir
caminando(Garfin-88)
Típicamente estas molestias comienzan en los glúteos y progresivamente se extienden a
muslos, pantorrillas y pies. La afectación completa de la pierna se refiere en el 78% de
los casos, por encima de la rodilla en el 15% y sólo por debajo de la rodilla en el 6%
(Hall). La distribución no suele ser simétrica y es cambiante a lo largo de la evolución
en dependencia de las raíces comprometidas. De manera frecuente puede pensarse en
un patrón de distribución dermatomérica L5, pero si se observa con atención la
distribución de los síntomas es difusa y correspondiente a más de un
dermatoma(Mirkovic-libro).
Más del 11% de los pacientes refieren alteraciones urinarias (incontinencia y retención
(Nelson) y sexuales (impotencia y priapismo) (Mirkovic-libro-II). Esta sintomatología
debe valorarse con precaución, ya que la mayoría de pacientes pueden presentar
patología asociada vesical, prostática o trastornos de erección de otra etiología.
La forma de presentación de la claudicación neurógena suele ser lenta y progresiva, con
remisiones y exacerbaciones. Pero existen casos en los que se produce una evolución
muy rápida o bien una agudización del lento proceso previo (hernia discal o listesis
degenerativa (Garfin, MacNab, Newman). Otro factor que ha sido argumentado como
desestabilizante de la sintomatología ha sido la producción de una estenosis a doble
nivel.
El ejemplo más típico puede ser el de una estenosis L4-L5 establecida a la que se suma
de forma más o menos aguda una estenosis L3-L4 (Olmaker.). Como se ha comentado,
existe una relación directa de la claudicación neurógena con el ejercicio y la postura.
La marcha requiere la postura erecta y la columna vertebral en extensión. El perímetro
de marcha se limita de forma lenta pero gradual en el 92% de los pacientes (Mirkovic-
- 44 -
libro-II). También la bipedestación prolongada (ir de compras, afeitarse) y el realizar
cualquier actividad por encima de la cabeza determinan la aparición de los síntomas.
Sin embargo, es relativamente frecuente que el paciente refiera que es capaz de hacer
largas distancias en bicicleta, pero la distancia que puede recorrer caminando es muy
escasa.
La presencia de claudicación neurológica suele tardía, frecuentemente en la sexta
década o más, aunque en canales estrechos congénitos o constitucionales puede ser
mucho más precoz. En la historia clínica de los pacientes afectos de estenosis de canal
no pueden olvidarse existen dos cuestiones: el problema de la comorbilidad médica
asociada en pacientes mayores y la existencia concomitante de estenosis de canal
cervical y lumbar.
9. EXPLORACIÓN.
La exploración de la columna lumbar puede aportar pocos datos. Puede apreciarse
frecuentemente una buena movilidad en flexión pero limitación a la extensión(Thomas).
La exploración neurológica es a menudo normal, salvo que el proceso esté muy
avanzado. Los déficits neurológicos motores (alteración del balance muscular de EE II)
pueden ser muy frecuentes, aunque difíciles de detectar con el paciente en reposo. Por
eso, para provocar la aparición de los síntomas se ha descrito el llamado “test de
extensión”. Este test se puede realizar de diferentes maneras:
- Posición en decúbito prono y pedirle al paciente que realice una extensión apoyándose
en las manos. Si aparecen los síntomas y ceden cuando el paciente se sienta
inclinándose hacia delante el test es positivo(Mirkovic-libro-II).
- En bipedestación se la pide al paciente que realice una hiperextensión mantenida
durante 30 segundos.
El déficit neurológico que más frecuentemente se aprecia es la menor fuerza en el
extensor propio del 1er dedo y la marcha de talones. Este hallazgo es muy sugestivo de
- 45 -
la afectación de la raíz L5 y se encuentra comúnmente en los casos de espondilolistesis
degenerativa (Garfin- Herkowitz).
Para un mejor examen neurológico se recomienda repetir la exploración en presencia de
sintomatología. Para ello se la pide al paciente que deambule hasta que aparezcan los
síntomas e inmediatamente se vuelve a explorar. En muchos casos puede obtenerse
mayor información.
Los signos de estiramiento radicular (Lasegue y Lasegue invertido) son negativos a
excepción de que exista una hernia discal concomitante.
Si durante el examen neurológico se aprecia algún signo de afectación de cordones
anteriores (signo de Babinsky +, hiperreflexia o clonus) se debe considerar la presencia
de una estenosis dorsal o cervical concomitante o una mielopatía cervical. La
exploración de cadera, sacro iliacas y trocánter es obligatoria para descartar procesos
degenerativos asociados. Es fundamental la exploración de los pulsos periféricos.
- 46 -
10. BALANCE SAGITAL
La adquisición de la postura bípeda significó para el hombre la liberación de los
miembros superiores y trajo consigo las modificaciones en el ámbito de la estática
raquídea y pélvica del sobre todo en el plano sagital.
Nachemsom A. The lumbar spine an orthoapedicchalenge. Spine 59 - 71
El equilibrio espino-pélvico en el plano sagital se ha descrito como una línea que une la
cabeza a la pelvis. Dubousset (21) desarrollo del concepto del “cono del equilibrio” (fig
1). Dentro de este cono que es un estrecho rango de posicionamiento postural en la que
el cuerpo puede permanecer equilibrado sin apoyo externo. Cuando el tronco se
extiende más allá de este cono, el apoyo externo (por ejemplo, muletas, andador) es
necesario para mantener a la persona en equilibrio. La mayoría de las personas con
deformidad sintomática plano sagital no les es posible mantener la posición sin apoyo
externo.
En esta situación se requiere un mayor esfuerzo por parte de la musculatura accesoria
para mantener la postura erguida y para ello es necesario un aumento en el gasto de
energía, y la consecuente fatiga y dolor (23). El análisis del balance sagital
recientemente se lo incluye en el manejo de las patologías degenerativas lumbares, con
la finalidad de lograr una fusión espinal exitosa ( 3, 8,13,14).
El desequilibrio fijo sagital FSI, también conocido como síndrome de “flatback” o
descompensación cifótica, se presenta en pacientes que han perdido la curvatura lumbar
normal o lordosis, dando como resultado un balance positivo para la inclinación sagital
del tronco, el desplazamiento anterior del centro de gravedad, dificultando e
incapacitando la capacidad para mantenerse en pie, dificultades para caminar y
desarrollo de mecanismos compensatorios incluyendo hiperextensión del segmento
cervical y torácico, con flexión de rodillas y cadera en retroversión (24,26)
El balance sagital se caracteriza por parámetros pélvicos y espinales, estudios
realizados en población normal (5, 7, 23, 26) y población con dolor lumbar bajo. (9,
10,13, 22).
- 47 -
10.1 Alineamiento normal
Se define el alineamiento normal como el mantenimiento de la curva cifótica de T1 a
T12 y lordótica de L1 a L5 de la columna vertebral. La pelvis, las caderas y rodillas
están involucradas en el mantenimiento de este balance y para valorar adecuadamente al
paciente con desequilibrio es importante entender lo que es normal de un resultado
anormal en relación con la cifosis torácica y lordosis lumbar. Así como en lo que
respecta al eje vertical sagital. (SVA) y línea de plomada C7. La orientación pélvica es
definida por: la inclinación pélvica PI y el slope sacro SS.
Los segmentos lordótico y cifótico de eficiencia energética (1,4) en la columna vertebral
torácica debe exhibir aproximadamente de 10º a 40º de cifosis, y la columna lumbar
tiene aproximadamente 40º a 60º de lordosis. La línea de plomada de C7, el cuerpo
vertebral C7 paralelo al borde vertical de la radiografía debe pasar dentro de unos
pocos milímetros de la esquina posterosuperior de S1 (24, 26). En la población normal
las correlaciones entre el slope sacro y la curva sagital (especialmente la lordosis
lumbar) han sido bien documentados (4, 17, 26).
Este nuevo estabilizador de la forma y la orientación espacial de la pelvis determina la
organización de la columna lumbotorácica. La forma está determinada por un
parámetro fundamental, la incidencia pélvica PI descrita por During (4) y más
recientemente por Duval Beapure (5). La incidencia pélvica es un parámetro
morfológico no afectado por la postura de la pelvis considerado como invariable para un
sujeto al final del crecimiento y afectado por cambios degenerativos lumbares.
10.2 Tipos de curva
Bridwell (37) clasifica las deformidades de la columna en tres categorías basadas en la
flexibilidad curva (1) totalmente flexible (2) La que corrige parcialmente a través de
segmentos móviles, y (3) totalmente inflexible (es decir, fijo) deformidad más
importante a considerar al decidir que abordaje quirúrgico se utilizara para restablecer el
equilibrio sagital.
- 48 -
10.2.1 Deformidad flexible.
En el paciente con curvatura flexible y basada principalmente en la deformidad, puede
ser posible restablecer el equilibrio sagital posterior con la utilización de cirugía anterior
o posterior o técnica combinadas (12). El equilibrio sagital se mejora con injerto
estructural anterior, a través de un abordaje anterior o posterior. Las Jaulas más
aloinjerto estructural, y el autoinjerto estructural puede ser utilizadas. La columna
posterior puede ser necesaria la laminectomía cuando hay evidencia de estenosis,
facetectomias, y la fusión con instrumentación.
10.2.2 Deformidad Fija
Se define como aquella deformidad en la que es necesario la realización de osteotomías
procedimientos para acortar la columna vertebral para restaurar el equilibrio sagital en
el marco de la deformidad fija. Las opciones incluyen la osteotomía Smith Petersen, la
osteotomía sustracción pedículo y la resección de la columna vertebral. El tipo de
rigidez deformidad implica el procedimiento quirúrgico a seguir. La dificultad radica
en determinar la cantidad de LL que cada paciente requiere para mantener el equilibrio
sagital óptimo previo al tratamiento quirúrgico aplicado.
Pero estudios recientes evidencian la importancia de la morfología de la pelvis y la
orientación en la regulación de la alineación sagital. Los sujetos con dolor lumbar bajo
se caracterizan por perdida de lordosis lumbar distal, mayor cifosis proximal y mayor
verticalización del sacro sin embargo muchas de estas variaciones han sido reportadas
con referencia a la forma de la pelvis con una influencia en el alineamiento vertebral.
La correlación entre la lordosis lumbar y la incidencia pélvica es débil entre 0.7 en
sujetos asintomáticos.
Dado que la incidencia pélvica es un parámetro morfológico no afectado por las
lesiones degenerativas lumbares, esta correlación se usa al final y permite el
entendimiento de las variaciones de los diferentes parámetros en la población afectada
con cambios degenerativos lumbares los mismos que han sido reportados en varios
estudios concernientes al análisis del balance sagital en diferentes poblaciones. (4, 9,
10,13). Asintomáticas y con evidencia de patología lumbar degenerativa (Vialle jbjs).
- 49 -
10.3 Parámetros espinopélvicos
Los parámetros pélvicos en este análisis fueron la incidencia de la pelvis, el sacro y la
pendiente de la inclinación pélvica y lordosis lumbar (Fig. 2).
LA INCIDENCIA PÉLVICA (IP)
Se definió como el ángulo entre la perpendicular a la placa del sacro y la línea que une
el punto medio de la placa del sacro al eje bicoxo –femoral (VN 48 - 55).
La PI es un parámetro morfológico, considerada como una constante, independiente de
la orientación espacial de la pelvis, la pendiente del sacro (SS)
SLOPE SACRO SS
Se corresponde con el ángulo entre el platillo del sacro y el plano horizontal (VN 36 a
42).El Slope sacro es un parámetro de posición que varía en función del
posicionamiento de la pelvis conceptos a s ser tomados en cuenta durante el análisis del
balance sagital.
LA INCLINACIÓN DE LA PELVIS (PT)
Se corresponde con el ángulo entre la línea que une el punto medio de la placa del sacro
al eje bi- coxo femoral y el plano vertical (VN 12 a 18).
LA LORDOSIS LUMBAR
Es el parámetro medido entre platillo superior de L1 y platillo inferior de L5. (VN 43 a
61)
CIFOSIS TORÁCICA TK
Angulo entre el platillo superior T4 y el inferior de T12 (VN 41 a 68).
LA LÍNEA PLOMADA DE C7
Una vertical entre el centro del cuerpo de C7 y el ángulo postero inferior del cuerpo de
L5 VN (- 3cm). (53) O’ Brien.2004.
- 50 -
Como se ha dicho el SS, el PT también es un parámetro posicional. La IP representa la
suma algebraica de las SS y el PT: PI = SS + PT así tenemos en cuenta que la
incidencia de un sujeto cuando la pendiente sacra aumenta disminuye la inclinación de
la pelvis y viceversa.
10.4 ABORDAJE QUIRÚRGICO.
Para el abordaje quirúrgico se debe de tomar en cuenta la flexibilidad de la deformidad
y la preferencia del cirujano, el abordaje posterior generalmente implica un
acortamiento de la columna posterior procedimiento que permite el realce de la lordosis
y la reducción general de la deformidad. En cambio un abordaje anterior implica
incrementar la altura de la columna anterior para reducir la deformidad. Estos enfoques
se pueden hacer de forma aislada o a menudo se combinan de acuerdo a las necesidades
de los pacientes durante la planificación quirúrgica de corrección de la deformidad.
Las indicaciones para cirugía combinada antero posterior incluyen; la fusión a través de
la unión lumbosacra, la osteopenia, la pseudoartrosis lumbar, las deformidades
coronales y el desequilibrio (es decir, curvas estructurales > 60 y coronal desequilibrio
> 5cm, de forma restrictiva). (24). Otras indicaciones relativas para un abordaje
combinado posterior y anterior incluyen hiperlordosis lumbar; disco abierto espacios
L3- L4, L4 -L5 y L5-S1, y pseudoartrosis (12, 24). El paciente con instrumentación
posterior previa también pueden beneficiarse de un enfoque combinado
La primera etapa consiste en realizar osteotomías o facetectomías, según sea necesario.
A continuación, una fusión intersomática anterior se lleva a cabo, seguido de la
instrumentación posterior y la fusión. Con los avances recientes en instrumentación y
técnicas, hay una tendencia hacia la realización de todos los aspectos del procedimiento
a partir de un abordaje posterior. Un reciente análisis radiográfico comparando el
abordaje posterior y la combinación de abordaje posterior-anterior ha demostrado la
misma eficacia del procedimiento que usa solo la vía posterior sólo (31).
La fijación pélvica puede ser necesaria en algunos pacientes adultos con deformidad de
la columna, y alteración del espacio L5 S1 no permite un anclaje adecuado de los
segmentos fusionados. La fusión en la unión L5-S1 se recomienda en la presencia de
- 51 -
patología lumbosacra, tales como defectos post-laminectomía en la estenosis espinal
lumbar, L5 y L5 S1 y en grave enfermedad degenerativa discal. (36). Para evitar las
complicaciones que lleva la insuficiencia de los tornillos pediculares de S1 se realiza la
colocación de tornillos anclados a la cara anterior del cuerpo de S1 bicorticales.
Múltiples soluciones para distribución de carga se han utilizado, incluyendo fijación de
tornillos en ala ilíaca bilateral, el apoyo intersomático anterior. Esta unión
intersomática aumenta la rigidez del injerto y ayuda a restaurar la falta de alineación
sagital de la fijación rígida del sacro (por ejemplo, tornillos S1 bilaterales bicorticales,
soporte de la columna anterior, tornillos ilíacos bilaterales) han sido asociado con un
riesgo significativamente mayor de pseudoartrosis y, por tanto, la pobre satisfacción del
paciente (27,36) y la decepción evidente del cirujano que lo intervino
10.4.1 Osteotomías Correctoras
El tratamiento de desequilibrio de la columna vertebral en el plano sagital normalmente
implica una o varias osteotomías para la manipulación de la posición de la columna
vertebral, ya sea alargando o acortando la columna vertebral (columna anterior o
posterior), resultando un ángulo específico para la corrección. Para este efecto, existen
varios tipos de osteotomías que están disponibles, incluyendo la osteotomía de Smith-
Petersen, la osteotomía de resección del pedículo, la resección de la columna vertebral.
Y la resección de láminas y facetas utilizada en el presente estudio.
10.4.2 OSTEOTOMÍA SMITH-PETERSEN (RESECCIÓN POSTERIOR EN
CUÑA).
Esta osteotomía descrita por primera vez por Smith-Petersen y cols. Como una técnica
quirúrgica para el tratamiento de la deformidad cifótica causada por espondilitis
anquilosante. Recomendó una sola resección posterior en cuña de la mitad de la
columna vertebral lumbar. En un acuerdo con Chevron controla la fractura del
ligamento longitudinal anterior osificado (fig. 4)
- 52 -
10.4.3 TÉCNICA QUIRÚRGICA.
Como todas las osteotomías, la osteotomía de Smith-Petersen se puede realizar en una
mesa de la columna vertebral y aprovechar cualquier flexibilidad de la deformidad. Las
caderas de la paciente pueden necesitar ser flexionadas inicialmente y después para
ayudar a cerrar el sitio de la osteotomía. Una vez que el nivel apropiado para la
osteotomía de Smith-Petersen se identifica, la lámina, ligamento flavum y los procesos
articulares superiores e inferiores se eliminan de forma bilateral. Normalmente, la
anchura de la osteotomía es 7 a 10mm.
Una guía aproximada a seguir es que cada 1mm de resección es 1 grado de corrección,
lo que resulta en aproximadamente 10 grados de corrección en cada nivel en el que se
realiza la osteotomía Smith-Petersen. En el espacio de disco abierto es un requisito
previo para el cierre de la osteotomía de Smith-Petersen. Si el disco se derrumbó,
entonces puede limitar la cantidad de corrección que puede obtenerse, además, una
osteotomía de Smith-Petersen no puede hacerse a un nivel en el que una artrodesis
vertebral ha sido previamente realizada, ya que el disco ya no es móvil.
Una vez que el lugar de la osteotomía se ha cerrado con la ayuda de barras y tornillos
pediculares, a través de la compresión gradual, es importante garantizar que los
elementos neurales son libres y no son comprimidos en el sitio de la osteotomía.
10.4.4 OSTEOTOMÍA DE RESECCIÓN DEL PEDÍCULO (RESECCIÓN EN
CUÑA DE LAS TRES COLUMNAS).
En 1985, Thomasen describió por primera vez la osteotomía posterior de las tres
columnas para la corrección de las deformidades fijas plano sagital en pacientes con
espondilitis 5. La osteotomía de resección del pedículo suelen llevar a cabo en L2 o L3,
ya que estas vértebras son el vértice de la lordosis lumbar normal. También es más
segura para realizar la osteotomía en uno de estos niveles, ya que son la parte caudal
del cono medular.
- 53 -
Fuente:
Fig. 4 Keith H. Bridwell MD pedicle substraction osteotomy jbjs 2003
La técnica consiste en una resección en cuña transpedicular vertebral que se extiende
desde los elementos posteriores a través de los pedículos a la parte anterior del cuerpo
vertebral de la cortical del cuerpo vertebral. Cuando los defectos de la columna media y
posterior están cerrados, la longitud de la columna vertebral anterior se mantiene sin
cambios Fig (4) vertebral anterior se mantiene sin cambios (Fig. 4). Una superficie
importante zona de unión ósea esta proporcionada por el cierre de las superficies del
hueso posterior de la osteotomía
TÉCNICA QUIRÚRGICA.
La preparación preoperatoria son similares a los utilizados para la osteotomía Smith-
Petersen. Con el método de Smith-Petersen, la columna posterior es más corto y la
columna anterior se alargado. Con la osteotomía de resección del pedículo, la parte
posterior de la columna se acorta sin prolongación de la columna anterior, lo que acorta
el canal de columna vertebral (27). En promedio, la osteotomía reseca el pedículo y
puede alcanzar aproximadamente 30º a 40º de la lordosis en cada nivel en el que la
osteotomía es realizada (28).
- 54 -
Se debe tomar en consideración que antes de la osteotomía se coloca los tornillos
pediculares craneal y caudal al sitio que se pretende realizar la osteotomía que se
utilizará para ayudar a asegurar y estabilizar la columna vertebral después de la
osteotomía. La técnica de la osteotomía de sustracción del pedículo requiere que todos
los elementos posteriores (apófisis espinosa y lámina) a nivel de la osteotomía son
eliminados. Una vez que los pedículos están aislados, el hueso del cuerpo vertebral se
puede quitar a través de la protección de la duramadre y las raíces nerviosas.
El sangrado del cuerpo vertebral es importante por lo que el uso de una agente
hemostático como la trombina es útil. La trombina puede ser utilizada en combinación
con una esponja de colágeno para empacar los pedículos para ayudar a controlar la
pérdida de sangre mientras que el pedículo contra lateral se cubre con una esponja
empapada de colágeno con trombina para ayudar con la hemostasia. Una vez que ha
sido eliminado del cuerpo vertebral a través de los pedículos, la parte dorsal del cuerpo
vertebral se retira.
Luego se hace una osteotomía circularmente través de las paredes laterales del cuerpo
vertebral sin violar su cara ventral como precaución necesaria para asegurar que la
eliminación de hueso es uniforme en todo el cuerpo vertebral. Esto producirá un cierre
simétrico de la osteotomía, corrigiendo la deformidad sagital. Si la eliminación de
hueso no es uniforme, es decir, si más hueso se extrae de un lado que del otro el cierre
es asimétrica. La cara ventral del cuerpo vertebral actúa como una bisagra en la que el
lugar de la osteotomía se cierra de una manera similar a una osteotomía en cuña de
cierre de la parte proximal de la tibia.
La alteración de la corteza ventral del cuerpo vertebral desestabilizara la columna
vertebral. Bridwell et al. Sugirió la creación de la ampliación de la lámina central en
sentido cefálico y caudal a la osteotomía para que cuando el lugar de la osteotomía se
cierra el saco tecal las raíces nerviosas puede ser inspeccionadas para asegurarse de que
nada incide sobre ellas, el lugar de la osteotomía se puede cerrar con el uso de barras
temporales en la columna vertebral y también por hiperextensión del pecho y las piernas
con la mesa de operaciones o con la ayuda manual de un asistente.
- 55 -
Fuente:
Algorithm for choosing the osteotomy type on the basis of the character of the sagittal
deformity. (Reprinted, with permission, from: Bridwell KH.
Decision making regarding Smith-Petersen vs. pedicle subtraction osteotomy vs.
vertebral column resection for spinal deformity. Spine. 2006; 31[19
Suppl]:S171-8.)
Tipo de osteotomÍa
Corrección por segmento
Beneficios Inconvenientes Contraindicaciones
Relativas
Smith
Petersen 5º 20º por
1mm de resección
Familiaridad
con cirugía, óptimo para
abordaje
posterior
cuando la altura del
disco se
mantiene
Alarga la
columna anterior frecuentemente
necesita realizar
fusión osteotomía
y hay una alta tasa de
seudoartrosis
Espondilitis
anquilosante Instrumentación previa
en el mismo nivel
Sustracción
del pedículo 25º- 35º Posible
corrección en el plano
sagital y
coronal solo altas tasas
de unión.
Solo
Posterior
Gran pérdida de
sangre, existe alto riesgo de
lesión neurológica
Pseudoartrosis previa Instrumentación al mismo nivel
Poli
segmento
posterior
9º - 10º Corrección
armoniosa de la
pendiente
Múltiples niveles
requeridos para una corrección
substancial:
Potencial perdida de la corrección
Estenosis local Deformidad en un mismo nivel Instrumentación previa
en mismo nivel
Resección de
columna
Vertebral
Variable Gran posibilidad
de
corrección sagital y
coronal,
acorta la
columna vertebral
para aliviar
la tensión
Técnicamente más exigente que
el procedimiento
anterior. Mayor tasa de
complicaciones
- 56 -
11. COMPLICACIONES DE LAS OSTEOTOMÍAS.
Las osteotomías espinales son procedimientos extensos y complejos cuando el nivel de
complejidad aumenta, también lo hace el riesgo de complicaciones. Como en cualquier
cirugía de columna vertebral, los problemas neurológicos importantes puede ocurrir,
especialmente cuando hay una manipulación del espacio foraminal, la retracción del
saco tecal y las raíces nerviosas, y acortamiento de los segmentos de la columna
vertebral por lo tanto, es importante realizar un control adecuado de la médula espinal.
Una prueba es el despertar después de la osteotomía de cierre puede ser la forma más
precisa de evaluar la médula espinal y la función de las raíces nerviosas una osteotomía
de Smith-Petersen acorta la columna posterior mientras que hay alargamiento de la
columna anterior. Existe una preocupación que esto podría provocar una lesión de los
vasos principales, sobre todo la aorta abdominal, aunque no estamos al tanto de ningún
caso reportado de una lesión aórtica.
De la osteotomía de Smith- Petersen son complicaciones: el hematoma intraespinal, la
obstrucción intestinal o síndrome de la arteria mesentérica superior, 29,30. Cho et al.
Encontró que las complicaciones más frecuentes después de una osteotomía de Smith-
Petersen fueron superficiales de la herida infecciones y desequilibrio sustancial coronal
de > 4 cm cuando tres o más osteotomías Smith-Petersen se han realizado. Las
Osteotomías de resección del Pedículo son técnicamente exigentes e involucran a gran
movilización de la duramadre, y la pérdida de sangre es mayor que la asociada con la
osteotomía de Smith- Petersen .
Un análisis retrospectivo de los datos obtenidos prospectivamente en un estudio de
cuarenta y seis pacientes que tienen sesenta años de edad o más mostraron que los
pacientes que se sometieron a una osteotomía de resección de pedículo tiene siete veces
más posibilidades de tener al menos una complicación en comparación con los pacientes
que se sometieron a un procedimiento espinal diferente. Las complicaciones mayores:
déficit neurológico, infección de la herida profunda, embolia pulmonar, la neumonía y
el infarto de miocardio.
- 57 -
En un estudio retrospectivo reciente, Yang et al. encontró la prevalencia de
enfermedades neurológicas intraoperatorias o postoperatorias déficit en un 4% (una de
las veintiocho pacientes) después de osteotomía lumbar u osteotomía torácica de
resección del pedículo para el tratamiento de un desequilibrio en la plano sagital (42).
Este déficit solo se pensaba que muy probablemente es debido a la compresión de la
raíz nerviosa. Además, la inestabilidad y la subluxación en el sitio de la osteotomía
pueden conducir a complicaciones neurológicas.
Si se produce una subluxación, hay una alta probabilidad que conduzca a la no unión
en el lugar de la osteotomía, lo que puede requieren una artrodesis de la columna
anterior. Los investigadores reportaron una pérdida sanguínea media de 2810 ml (, 320
a 5460 ml), lo que indica que una cantidad importante de sangre pérdida puede ocurrir
en asociación con este procedimiento.
11.1 Complicaciones infecciosas
Gruemberg F , estudio realizado en el Hospital italiano en Buenos Aires determino que
la cirugía espinal compleja en pacientes adultos se asocia a un alto índice de infección,
que en más de un 50% de los casos es por staphylococcus aureus meticilino resistente,
este grupo de pacientes entonces, no recibió verdadera profilaxis dirigida al germen que
causó la infección es la primera serie de pacientes instrumentados por vía posterior
evaluando la utilización de la vancomicina en injertos óseos como método de profilaxis,
los resultados no permiten hasta ahora ser concluyentes.
Sin embargo, la tendencia estadística a la reducción de infecciones por staphylococcus
aureus meticilino resistente y la falta de reacciones adversas con este método permiten
presentarlo como una alternativa a considerar.
- 58 -
12. MATERIALES Y MÉTODOS
MATERIALES
Lugar de la Investigación: Hospital Alcívar Guayaquil - Ecuador.
Periodo de la Investigación: Enero 2009 diciembre 2010
RECURSOS UTILIZADOS
Recursos Humanos:
Equipo de salud del Hospital Alcívar
Recursos Materiales:
Expediente clínicos, exámenes radiológicos, intensificador de imágenes,
computador del post grado, movilización, uso del internet, utilización sistema
de pediculares, injerto óseo, área de quirófano, área de hospitalización,
impresión,
13. UNIVERSO Y MUESTRA
El universo lo conforman todos los pacientes que acudieron al servicio de ortopedia y
traumatología del Hospital Alcívar con diagnóstico de patología lumbar degenerativa
La muestra corresponde a 96 pacientes obtenidos mediante el método estadístico:
N= m/ E2(m-1) +1
N= 2180/ (0.1)2 (2160 -1)
N= 2180/ 0.01( 2179) + 1
N= 2180/22.79
N= 96
La selección de pacientes se realizó mediante criterios de inclusión y exclusión y
durante el periodo de tiempo se estudiaron 103 pacientes que cumplieron estos
criterios
14. CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
Pacientes con diagnóstico de dolor lumbar más radiculopatía
Pacientes con diagnóstico de estenosis de canal, discoartrosis y espondilolistesis
Pacientes con diagnóstico de síndrome de flatback
Pacientes con estudio clínicos radiológico completos
Pacientes que acudieron a controles clínicos y radiológicos
- 59 -
15. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes que no cumplieron los criterios de inclusión
Pacientes con antecedentes de trauma o tumor
Escoliosis
Patología coxo-femoral
Pacientes con datos clínicos radiológicos incompletos
16. MÉTODO
Tipo de Investigación.
Se trata de un estudio descriptivo, correlacional.
Diseño de la Investigación.
Es un diseño no experimental, longitudinal, retrospectivo.
17. TÉCNICAS Y ACTIVIDADES PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
Recolección de historias clínicas y radiológicas de pacientes ingresados con
diagnóstico de patología degenerativa de columna lumbar en el departamento de
Ortopedia y Traumatología del Hospital Alcívar entre los años 2009 al 2010, a
quienes se les realizo corrección del balance sagital más fusión posterolateral
con sistema de pediculares a cargo del equipo de cirugía de columna del
Hospital Alcívar Guayaquil
Se registra las complicaciones que presentaron estos pacientes post quirúrgicos,
información que se obtendrá de la historia clínica en el departamento de
estadísticas del Hospital Alcívar.
Utilización de la clasificación del tipo de balance sagital y parámetros espino
pélvicos determinado por Vaz G, Roussouly P sagital morphology and
equilibrium of pelvis spine Eur spine J2002 11:80 87
La valoración se realizará mediante la escala numérica de dolor preoperatoria,
la escala de post operatoria de Andersen y la escala japanese Orthopaedic
Association Scoring for Assessment of the results of treatment for low back Pain
.
- 60 -
BIBLIOGRAFIA
1. Duval-Beaupère, G.et al (2007) Composante sagittale de la
statiquerachidienne (in French). Rev Rhum 71:105–119.
2. Barrey C, 2007 Sagittal balance of the pelvis-spine complex and lumbar
degenerative diseases. A comparative study about 85 cases. Department of
Neurosurgery, Hôpital Neurochirurgical P. Wertheimer, 59 boulevard Pinel,
69394 Lyon, France. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17211522
3. Berthonnaud, E. et al (2009) Analysis of the sagittal spine and pelvis using
shape and orientation parameters. J Spinal Disord Tech 18:40–47.
4. Berthonnaud, E. et al (2007) Analisis of the sagital Balance of the spine
and pelvis using shape and orientation parameters. 321 - 327
5. Bridwell, KH. Et al (2010) Algorithm for choosing the osteotomy type on
the basis of the character of the sagittal deformity. (Reprinted, with
permission, from: Bridwell KH. Decision making regarding Smith-Petersen
vs. pedicle subtraction osteotomy vs. vertebral column resection for spinal
deformity. Spine. 31 19Suppl 171-8.
6. Bridwell, KH. Et al (2008) Pedicle subtraction osteotomy for the treatment
of fixed sagittal imbalance. J Bone Joint Surg Am. 85:454-63.
7. Buchowski, JM. et al (2007) Neurologic complications of lumbar pedicle
subtraction osteotomy: a 10-year assessment. Spine. 32:2245-52
8. Buttaro, MA. Et al (2009). Vancomycin-supplemented impacted bone
allografts in infected hip arthroplasty. Two-stage revision results. J Bone
Joint Surg Br. 2005; 87(3):314-9
9. Cédric Y, 2007 Reviewer's comment on "Sagittal balance of 85
patients with a lumbar degenerative disease: a comparative study",
(ESJ-05-0488.R2). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17387524
10. Chanplakorn P, 2012 The correlation between the sagittal lumbopelvic
alignments in standing position and the risk factors influencing low back pain
Department of Orthopedics, Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital,
Mahidol University, Bangkok, Thailand.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22577499
- 61 -
11. Duval Duval-Beaupère, G.et al (2007) Composante sagittale de la
statiquerachidienne (in French). Rev Rhum 71:105–119.
12. Gottfried ON, (2009) Daubs MD, Patel AA, Dailey AT, Brodke DS:
Spinopelvic parameters in postfusion flatback deformity patients. Spine
J, 9:639-647
13. Guigui, P. et al (2008) Valeurphysiologique des paramètrespelviens et
rachidiens de l’équilibre sagittal du rachis. Analysed’unesérie de 250
volontaires (in French). Rev ChirOrthop 89:496–506
14. Korovessis, PG. et al (2002) Correlative analysis of lateral vertebral
radiographic variables and medical outcomes study short-form health survey:
a comparative study in asymptomatic volunteers versus patients with low
back pain. J Spinal Disord Tech 15:384–390
15. Kawakami M (2006) Lumbar sagittal balance influences the clinical
outcome after decompression and posterolateral spinal fusion for
degenerative lumbar spondylolisthesis. 2002, 27:59-64
16. Kobayashi T et al (2009). A longitudinal study of congruent sagittal spinal
alignment in an adult cohort. Spine. 29:671–676.
17. Kuclo MO. et al (2008) Correlation between sagittal plane changes and
adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion. Eur Spine J
10:314–319
18. Lu Chou, D. et al (2010) Flatback syndrome NeurosurgClin N Am
2007:18; 289- 94
19. O’ Brien., MF. Et al (2008) Spinal deformity study group Radiografic
measurement Manual Memphis, TN Medtronic SofanorDenek 200 – 205
20. Potter, BK. Et al (2004) Prevention and management of iatrogenic flatback
deformity JBJS AM 86 a 1793
21. Ramare, S. et al (2008) Corrective osteotomies in spine surgery JBJS 90 –
96
22. Rajnics P,(2009) The importance of spinopelvic parameters in patients with
lumbar disc lesions. Int Orthop26:104 –108.
- 62 -
23. Roussouly, P. et al (2007) Classification of the normal variation in the
sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing
position. Spine 30:346–353
24. Rossuoly P, 2011 Biomechanical analysis of the spino-pelvic
organization and adaptation in pathology. Chirurgie de la Colonne
Vertébrale, Croix Rouge [email protected]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21809016
25. Roussouly P, 2010 Sagittal plane deformity: an overview of
interpretation and management. Chirurgie orthopedque, Rachis-
Hanche, Centre medico-chirurgical de readapatation des Massues,
France. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20567858
26. Schaw, F. et al (2009) Gravity line analysis in adult volunteers. Age related
correlation with spinal parameters pelvic parameters and foot position
Spine 2006 31 E 959- E967
27. Templier, A. et al (2010) The importance of spinopelvic parameters in
patients with lumbar disc lesions. IntOrthop journal 26:104–108
28. Vaz, G. et al (2008) Sagittal morphology and equilibrium of pelvis and
spine. Eur Spine J 11:80–87
29. Vital, JM. et al (2007) Equilibre sagittal et applications cliniques (in French).
Rev Rhum 71:120–128.
30. Yang, BP. Et al (2008) Clinical and radiographic outcomes of thoracic and
lumbar pedicle subtraction osteotomy for fixed sagittal imbalance. Journal
neurosurg spine 5:9-17.
- 63 -
BIBLIOGRAFIA CLASICA
1. Berlemann, U. et al. (1998) Facet joint remodelling in degenerative
spondylolisthesis: an investigation of joint orientation and tropism. Europa Spine
Journal 7:376–380
2. During, J.et al. (1985) Towards standards for posture. Postural characteristics of the
lower back system in normal and pathologic conditions. Spine 10:83–87
3. Dubouset, J. et al 1994 Three dimensional analysis us of the scoliotic deformity in
Weinstein The pediatric spine : principles and practice New York 235 238.
4. Farcy, JP. et al. (1997) Schwab FJ. Management of flatback and related kyphotic
decompensation syndromes. Spine. 22:2452-7.
5. Jackson, RP. Et al. (2000) Radiographic analysis of sagittal plane alignment and
balance in standing volunteers and patients with low back pain matched for age, sex
and size. Spine 19:1611–1618
6. Korovessis, PG. et al. (1998) Reciprocal angulation of vertebral bodies in the
sagittal plane in an asymptomatic greek population. Spine 23:700–704
7. Kumar MN, (2001)Correlation between sagittal plane changes and adjacent segment
degeneration following lumbar spine fusion.Eur Spine J. 10:314-9
8. Leah Y 2003 Perioperative complications of Posterior Lumbar descompression
and Arthrodesis in older Adults ejbjs 2003
9. Legaye, J. et al (1987). Pelvic incidence: a fundamental pelvic parameter for three-
dimensional regulation of spinal sagittal curves. Eur Spine J. 7:99-103.
10. Lagrone, MO. Et al (1988). Treatment of symptomatic flatback after spinal fusion. J
Bone Joint Surg Am. 70:569-80.
11. McMaster, MJ. (1985) A technique for lumbar spinal osteotomy in ankylosing
spondylitis. J Bone Joint Surg Br. 1985;67:204-10
12. Izumi, Y. et al (2001) Analysis of sagittal lumbar alignment before and after
posterior instrumentation: risk factor for adjacent unfused segment. Eur J
OrthopSurgTraum 1:9–13
13. Jackson, RP. Et al (2000) Lumbopelvic
14. Lordosis and pelvic balance on repeated standing lateral radiographs of adult
volunteers and untreated patients with constant low back pain. Spine 25:575–586
15. Kumar, MN. et al (2001) Correlation between sagittal plane changes and adjacent
segment degeneration following lumbar spine fusion. Eur Spine J 10:314–319
- 64 -
16. Lazennec, JY. Et al (2000) Sagittal alignment in lumbosacral fusion: relations
between radiological parameters and pain. Eur Spine J 9:47–55
- 65 -
18. ANEXOS
Fuente:
Fig.2. Roussouly P Sagittal Balance of the pelvis spine complex spine 2007
Fuente:
Fig. 1
Methods of measurement of pelvic and spinal Parameters Nicolas Levasor Jbjs
2008
Fuente:
Bridwell KH decision making regarding Smith Petersen vs. pedicle substraction vs.
vertebralcomun resection for spinal deformity Spine 2007 31 19
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
- 66 -
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
ESCUELA DE GRADUADOS
POSTGRADO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
“EVALUACIÓN DEL BALANCE SAGITAL EN LOS PACIENTES CON
PATOLOGÍA LUMBAR DEGENERATIVA SOMETIDOS A FUSION
POSTEROLATERAL CON SISTEMA DE PEDICULARES HOSPITAL ALCIVAR
2009 2010”
NOMBRE:
EDAD: SEXO:
OCUPACIÓN:
MOTIVO DE CONSULTA:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…
DOLOR LUMBAR:
Pre-quirúrgica Post-quirúrgica
EVN:
Pre-quirúrgica Post-quirúrgica
RADICULOPATÍA:
Pre-quirúrgica Post-quirúrgica
INCAPACIDAD A LA MARCHA
Pre-quirúrgica Post-quirúrgica
DERMATOMA AFECTO
DERECHA
IZQUIERDA
L1
L2
L3
L4
L5
S1
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS
- 67 -
Fuente: The spine journal spinopelvic parameters in post fusion flatback deformity
patients Oren N. Michael Daubs
Tipo de tratamiento Quirúrgico
Si No Niveles
Sistema de
pediculares
Laminectomía
Foraminectomía
Fusion con injerto
óseo
Síndrome de
flatback
Complicaciones:…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………
Elaborado por : CAJB
Parámetro Pre-
Quirúrgico
Post -
Quirúrgico
SS
PT
PI
LL
Línea de
plomada
C7
- 68 -
Fuente de Http://apuntesdeenfermeria.iespana.es/tabla 2. (24)
Cortesia Surgical Outcomes of Posterior Lumbar Interbody Fusion in Elderly
Patients BY SHINYA OKUDA, MD, TAKENORI ODA, MD, AKIRA MIYAUCHI,
MD, TAKAMITSU HAKU, MD, TOMIO YAMAMOTO, MD, AND MOTOKI
IWASAKI, MD
- 69 -
RESULTADOS
La muestra del presente investigación determinada por el método estadístico fue de
96 pacientes nosotros estudiamos 103 pacientes seleccionados mediante criterios
de inclusión y exclusión, durante el presente estudio.
TABLA 1 DISTRIBUCION POR SEXO DE LOS PACIENTES EVALUADOS EN EL
ESTUDIO
MAZCULINO 56
FEMENINO 47
TOTAL 103
GRAFICO 1
INTERPRETACION
Los pacientes con balance sagital alterado sometidos a corrección mediante
fusión postero- lateral con sistema de pediculares el 54% corresponden l sexo
masculino y el 46 % al sexo femenino . siendo el sexo masculino el más
afectado secundario a su esfuerzo físico realizado en su etapa juvenil que
aceleran los procesos degenerativos en la columna vertebral.
54%
46%
DISTRIBUCION POR SEXO DE LOS PACIENTES EVALUADOS EN
EL ESTUDIO
MAZCULINO FEMENINO
- 70 -
TABLA 2
GRUPOS ETARIOS DE LA MUESTRA PACIENTES EVALUADOS
50 – 60 25
60 – 70 38
70 – 80 30
80 – 90 10
TOTAL 103
GRAFICO 2
GRUPOS ETARIOS DE LA MUESTRA PACIENTES EVALUADOS
INTERPRETACION.-
El mayor número de pacientes está en el rango de 60 – 80 años corresponden
66.01 % de estos el l grupo de 60 a 70 años tiene presenta 38.89%
representando un importante grupo social afectado por esta patología
0
10
20
30
40
50 - 60 60 - 70 70 - 80 80 - 90
Series1 25 38 30 10
PO
RC
ENTA
JE
GRUPOS ETARIOS DE LA MUESTRA PACIENTES EVALUADOS
- 71 -
TABLA 3
DIAGNOSTICO INICIAL DE LOS PACIENTES CON BALANCE SAGITAL
ALTERADO
ESTENOSIS ESPINAL 89
ESPONDILOLISTESIS 11
DESANCLAJE DEL SISTEMA 3
TOTAL 103
GRAFICO 3
DIAGNOSTICO INICIAL DE LOS PACIENTES CON BALANCE SAGITAL
ALTERADO
INTERPRETACION
El diagnóstico más frecuente entre los pacientes con balance sagital alterado
fue estenosis degenerativa asociada a discoartrosis degenerativa con
84.40% , seguido de los casos de espondilolistesis degenerativa y estenosis
con 11% . Los que concuerdan con el nivel vertebral lumbar responsable de
sostener la mayor carga del cuerpo humano. El 2.9% correspondió a
revisiones quirúrgicas de pacientes previamente operados sin una corrección
adecuada del balance sagital que se complicaron con un desanclaje del sistema.
ESTENOSIS ESPINAL
ESPONDILOLISTESIS
DESANCLAJE DEL SISTEMA
89
11
3
DIAGNOSTICO INICIAL DE LOS PACIENTES CON BALANCE SAGITAL ALTERADO
Series1
- 72 -
TABLA 4
DISTRIBUCION DE LA VALORACIÓN DE LOS PARAMETROS
ESPINIPÉLVICOS PRE Y POSTOPERATORIOS EN PACIENTES CON
COLUMNA DEGENERATIVA Y BALANCE SAGITAL ALTERADO
PARAMETROS GRADOS PRE. OP GRADOS POST. OP
PT 24 18
SS 30 39
PI 65 59
LL 34 46
GRAFICO 4
DISTRIBUCION DE LA VALORACIÓN DE LOS PARAMETROS
ESPINIPÉLVICOS PRE Y POSTOPERATORIOS EN PACIENTES CON
COLUMNA DEGENERATIVA Y BALANCE SAGITAL ALTERADO
INTERPRETACION.-
El presente gráfico demuestra la corrección en grados de los diferentes
parámetros espinopélvicos estudiados unos 6 grados del PT, 9 grados de
corrección en SS, 4 grados en IP y 12 grados de corrección en LL indicándonos
que la mejor técnica para corrección del balance sagital es la utilización de la
fusión posterolateral con sistema de pediculares mejorando sustancialmente la
imagen radiológica de los mismos.
0 10 20 30 40 50 60 70
PT SS PI LL
GRADOS PRE. OP 24 30 65 34
GRADOS POST. OP 18 39 59 46
GR
AD
OS
DISTRIBUCION DE LA VALORACIÓN DE LOS PARAMETROS ESPINIPÉLVICOS PRE Y POSTOPERATORIOS EN PACIENTES CON
COLUMNA DEGENERATIVA Y BALANCE SAGITAL ALTERADO
- 73 -
TABLA 5
DISTRIBUCION DEL TIPO DE BALANCE SAGITAL OBTENIDO LUEGO
DE LA CORRECCIÓN QUIRURGICA DEL BALANCE SAGITAL EN
PACIENTES CON COLUMNA DEGENERATIVA.
TIPO DE BALANCE NUMERO DE CASOS
IDEAL 35
COMPENSADO + RP 64 COMPENSADO + FC +RP 4 TOTAL 103
GRAFICO 5
DISTRIBUCION DEL TIPO DE BALANCE SAGITAL OBTENIDO LUEGO
DE LA CORRECCIÓN QUIRURGICA DEL BALANCE SAGITAL EN
PACIENTES CON COLUMNA DEGENERATIVA.
INTERPRETACION.-
El tratamiento quirúrgico empleado FPLSP asociado a laminectomias,
foraminectomias u osteotomías correctoras nos permitió obtener una corrección
del balance sagital ideal en el 34% de la población estudiada, una corrección
compensada con retroversión de pelvis en el 62% de pacientes, compensado con
flexión de caderas y retroversión de pelvis en el 4% de pacientes demostrando
una clara recuperación de los parámetros espinopélvicos demostrados en las
diferentes proyecciones radiológicas estudiadas.
34%
62%
4%
DISTRIBUCION DEL TIPO DE BALANCE SAGITAL OBTENIDO LUEGO DE LA CORRECCIÓN QUIRURGICA DEL BALANCE SAGITAL EN
PACIENTES CON COLUMNA DEGENERATIVA.
TIPO DE BALANCE
IDEAL
COMPENSADO + RP
COMPENSADO + FC +RP
- 74 -
TABLA 6
DISTRIBUCION DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS UTILIZADOS EN
LOS PACIENTES CON COLUMNA ARTROSICA BALANCE SAGITAL
ALTERADO
FPLSP SOLA 3
FPLSP + LAM + FOR + OSTEOTOMIAS CORRECTORAS 5
FPLSP + LAMINECTOMIA + FORAMINECTOMIA 2 NIVELES 22
FPLSP + LAMINECTOMIA + FORAMINECTOMIA 3 0 MÁS NIVELES 73
TOTAL 100
GRAFICO 6
DISTRIBUCION DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS UTILIZADOS EN
LOS PACIENTES CON COLUMNA ARTROSICA BLANCE SAGITAL
ALTERADO
INTERPRETACION.-
El método de corrección más utilizado fue fusión posterolateral con sistema
de pediculares asociado a descompresión posterior laminectomía y
foraminectomía en 3 niveles 70.8% , en 2 niveles 21.3%, se adiciona la
utilización de osteotomías correctoras en 4.85% y la fusión posterolateral
como procedimiento único se realizó en el 2.91% que corresponden a los casos
de revisión por desanclaje del sistema de pediculares. Datos que confirman la
corrección del balance sagital depende del número de niveles afectos , la
0 20 40 60 80
FPLSP SOLA
FPLSP + LAMINECTOMIA + …
FPLSP + LAMINECTOMIA + …
FPLSP SOLA FPLSP + LAM + FOR +
OSTEOTOMIAS CORRECTORAS FPLSP + LAMINECTOMIA +
FORAMINECTOMIA 2 NIVELES
FPLSP + LAMINECTOMIA + FORAMINECTOMIA 3 0 MÁS
NIVELES
Series1 3 5 22 73
TIPO DE TRATAMIENTO QUIRURGICO EMPLEADO PARA LA CORRECCIÓN DE BALANCE SAGITAL
- 75 -
alineación del balance sagital y la sintomatología clínica inicial de los
pacientes.
TABLA 7
DISTRIBUCIÓN DE LA VALORACIÒN DE PACIENTES PRE Y POST
QUIRURGICA SEGÚN LA ESCALA JOASS EN PACIENTES
INTERVENIDOS POR COLUMNA DEGENERATIVA Y BALANCE
SAGITAL ALTERADO
RESULTADOS CLINICOS POSTQUIRURGICOS CASOS
DISMINUCIÓN DOLOR 90
RADICULOPATIA 7
SIN MEJORIA 3
TOTAL 103
GRAFICO 7
DISTRIBUCIÓN DE LA VALORACIÒN DE PACIENTES PRE Y POST
QUIRURGICA SEGÚN LA ESCALA JOASS EN PACIENTES
INTERVENIDOS POR COLUMNA DEGENERATIVA Y BALANCE
SAGITAL ALTERADO
INTERPRETACION.-
Los resultados obtenidos luego de la FPLSP permite evidenciar la mejoría
clínica de los pacientes de forma satisfactoria con un 87.3% de mejoría
neuromotriz que les permitirá regresar a sus actividades normales en la
sociedad. Un 9.70% presentan radiculopatía temporal y un 2.91 % sin
mejoría indicando que requirieron un tratamiento complementario adicional
como bloqueo facetario y axial.
0 20 40 60 80 100
DISMINUCIÓN DOLOR
RADICULOPATIA
SIN MEJORIA
DISTRIBUCIÓN DE LA VALORACIÒN DE PACIENTES PRE Y POST QUIRURGICA SEGÚN LA ESCALA JOASS EN PACIENTES
INTERVENIDOS POR COLUMNA DEGENERATIVA Y BALANCE SAGITAL ALTERADO
Series1
- 76 -
TABLA 8
DISTRIBUCION DE LAS COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES
INTERVENIDOS POR COLUMNA DEGENERATIVA Y BALANCE
SAGITAL ALTERADO
COMPLICACIONES CASOS
INFECCION 5
SEROMA 3
PERSISTENCIA DEL DOLOR 5
NEUMONIA 6
POBLACION ESTUDIADA 103
GRAFICO 8
DISTRIBUCION DE LAS COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES
INTERVENIDOS POR COLUMNA DEGENERATIVA Y BALANCE
SAGITAL ALTERADO
INTERPRETACION.-
El procedimiento de corrección del balance sagital no se encuentra exento de
complicaciones se presentaron un 5.82 % de neumonías que se manejaron por
el servicio de medicina interna, el 2.91%, de seromas , el 4.8 % con infección
del sitio quirúrgico que requirieron de intervención quirúrgica mediante
drenaje en quirófano, limpiezas quirúrgicas del sitio quirúrgico y la
intervención del servicio de infectología , la persistencia del dolor lumbar en
4.8 % fueron resueltos mediante bloqueos facetarios .
0 50 100 150
INFECCION
SEROMA
PERSISTENCIA DEL DOLOR
NEUMONIA
POBLACION ESTUDIADA
INFECCION SEROMA PERSISTENCI
A DEL DOLOR
NEUMONIA POBLACION ESTUDIADA
Series1 3 2 5 6 103
DISTRIBUCION DE LAS COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES INTERVENIDOS POR COLUMNA DEGENERATIVA Y BALANCE SAGITAL ALTERADO
- 77 -
DISCUSION
• Este estudio pretendió realizar una valoración objetiva a través de un
diagnóstico clínico y radiológico adecuado de 103 pacientes con columna
degenerativa y balance sagital alterado y de esta manera determinar cuáles
son los pacientes candidatos para la corrección quirúrgica del mismo.
• Los grupos etarios afectos estuvieron mayormente entre las edades de 60 a
80 años con un promedio de 66.7% seguidos del grupo menor de 60 años
con 24% y un 9.7% del grupo mayor a 80 años similar a los resultados
obtenidos por Jackson y col en USA 2000
• Este trabajo determinó que su afectación se asocia a la presencia de
diferentes grados de estenosis degenerativa y discoartrosis en 86%,
espondilolistesis degenerativa y estenosis en 10.67%, resultados
comparables a los obtenidos por Kumar y cols detalla un 80% de
columnas degenerativas asociadas a diferentes grados de estenosis.
Encontramos el 2.91% de pacientes que presentaron balance sagital alterado
asociado a desanclaje del sistema de pediculares que fueron corregidos con
igual técnica quirúrgica no detallados en alguna otra serie relacionada con
el presente estudio.
• En cuanto al tipo de Balance sagital encontrado podemos señalar que un
62.1% pacientes presentaron un balance sagital compensado asociado a
retroversión de pelvis similar a Roussouly en su estudio del 2007, otros 33%
no presentaron alteraciones importantes en las mediciones encasillándoles
en el grupo de balance sagital ideal, 3.88% se presentó como balance
sagital alterado con flexo de caderas y retroversión de pelvis
• N Gottfried Md january 2009 obtuvo como promedio los siguientes
resultados en parámetros espinopélvicos PT de 18.2º , SS de 38.3º, PI de
58.1º, LL 48.2º. En el Hospital Alcívar los valores promedio pre quirúrgicos
obtenidos son PT 24º, el SS 30º, PI65º, LL 34º , y los valores post
quirúrgicos obtenidos PT 18º, SS 39º, PI 59º , LL 46º
• Otro parámetro medido la línea de plomada C7 se corrigió 9.4cm.
• En cuanto a la corrección de la lordosis lumbar en el presente trabajo se
obtuvieron 9.2º posterior al tratamiento recibido, coincidiendo con el trabajo
realizado por Lu DcChou9.8°
- 78 -
• McMaster M Realizó la osteotomía de Smith Petersen, sustracción del
pedículo de la columna vertebral como procedimientos de elección. En el
Hospital Alcívar Realizamos la osteotomía de resección de pedículos y
láminas a 2 niveles mejorando las condiciones del balance sagital de los
pacientes.
• LeaHY ,Carreon MD, Las complicaciones mayores: déficit neurológico,
infección de la herida profunda 10% , embolia pulmonar 2%, neumonía 5% y
el infarto de miocardio 3% . En el Hospital Alcívar se presentaron como
complicación 4.8% infecciones , 2.9% seromas, 4.8% paciente sin mejoría
clínica que requirió bloqueo facetario, 5.8% Neumonía, 0.9% discitis que
requirió tratamiento adyuvante por parte del servicio de Infectología.
• Buttaro MA, En su estudio realizado aisló como germen causante de
infección en los pacientes sometidos a fusión con la utilización de injerto
de banco al staphylococcusaureus meticilino resistente en los pacientes
sometidos a fusión lumbar posterior e injerto óseo de banco.
• En Hospital Alcívar coincidimos con el estudio realizado por Buttaro
(Buttaro MA, Pusso R, Piccaluga F. Vancomycin-supplemented impacted bone
allografts in infected hip arthroplasty. Two-stage revisión results. J
BoneJointSurg Br. 2005; 87(3):314-9)
- 79 -
CONCLUSIONES
La principal causa del desbalance sagital es el proceso de envejecimiento y
degeneración del disco intervertebral, Los grados avanzados de degeneración de
la columna lumbar se acompañan de estenosis y deformidades en el plano sagital
y coronal.Los pacientes portadores de columnas degenerativas y estenosis se
presentan principalmente entre 60 a 70 años. Se debe realizar radiografías
funcionales para determinar la flexibilidad e inestabilidad de las deformidades
antes de someterlas a corrección quirúrgica de balance sagital a través de la
instrumentación y fusión posterolateral, demuestran una mejoría inicial en su
sintomatología del 85% estudiada mediante la escala JOASS 24 puntos luego de la
misma , los parámetros espinopélvicos prequirúrgicosmejoraron de igual manera se
corrigen con la técnica quirúrgica empleada a PT 18º, SS 39º PI 59º LL 46º, la línea
de plomada C7 se corrigió a 9.4cm. Pero se asocia a complicaciones como 4.8%
infecciones , 2.9%seromas, 4.8% paciente sin mejoría clínica que requirió
bloqueo facetario, 5.8% Neumonía, 0.9% discitis. Indicándonos que el manejo
multidisciplinario de estos pacientes se debe de realizar de forma rutinaria.
Al concluir este estudio demostramos que los parámetros espino pélvicos
deben ser medidos y tomados en cuenta antes de la cirugías de corrección en
columnas degenerativas del adulto, e incluidas como protocolo de los
servicios de cirugía de columna.La correcta planificación pre quirúrgica, la
determinación radiológica de parámetros espinopélvicos, realización de
osteotomías correctoras y las interconsultas previas a otros servicios como
Medicina interna, Psicologia, Infectologia, Terapia Intensiva conlleva un
buen resultado postquirúrgico clínico y radiológico y disminuirá la aparición
de complicaciones futuras.
- 80 -
RECOMENDACIONES
Podemos recomendar la corrección del balance sagital mediante fusión
posterolateral con sistema de pediculares,proporciona la mejora a clínica de
su sintomatología neuromotriz en el postoperatorio inmediato
Aplicar las osteotomías de corrección del balance sagital como una
alternativa excelente en la corrección del balance sagital en columnas
artrósicas aunque precisan una ejecución técnica y una curva de
aprendizaje amplia por el cirujano de columna
Mantener estudios de investigación de este tipo que puedan dar un
seguimiento adecuado de estos pacientes en su evolución clínica futura, que
permitan validar o contraindicar el uso de esta técnica que hasta el momento
presenta resultados satisfactorios, publicarlos o comunicarlos a la
comunidad ortopédica nacional.
- 81 -
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
“EVALUACIÓN DEL BALANCE SAGITAL EN LOS PACIENTES CON PATOLOGÍA LUMBAR DEGENERATIVA
SOMETIDOS A FUSIÓN POSTEROLATERAL CON SISTEMA DE PEDICULARES HOSPITAL ALCIVAR”
AUTOR/ ES: Dr. CARLOS ALBERTO JARAMILLO
BECERRA
DR. FABIAN SALINAS APONTE
DR. HUGO VILLARROEL ROVERE
REVISORES:
DR.GUSTAVO VALAREZO
INSTITUCIÓN:
Universidad de Guayaquil
FACULTAD:
CCIENCIAS MEDICAS
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION: 2013 Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
PALABRAS CLAVE: BALANCE SAGITAL , PARAMETROS ESPINOPELVICOS
RESUMEN: La columna lumbar degenerativa con balance sagital alterado representa un problema de salud pública, en los países
occidentales afecta al 20% de la población mayor de 60 años. El objetivo de esta revisión es valorar el balance sagital de los
pacientes con esta patología a través de la medición de varios parámetros radiológicos de la columna vertebral con el fin de calcular
las variaciones pre y post quirúrgicas luego de la fusión posterolateral con sistema de pediculares complementada con laminectomías,
foraminectomías u osteotomías correctivas en pacientes seleccionados en el Hospital Alcívar periodo enero 2009 enero 2010, mediante
una metodología tipo descriptiva, correlacional, diseño no experimental, longitudinal; retrospectivo. Los resultados clínicos
demostraron mejoría clínica en el 85% de los pacientes determinada mediante la escala JOASS obteniendo 12 puntos antes de la
cirugía y posterior a la misma 24 puntos , los parámetros espinopélvicos prequirúrgicos medidos PT 24º, SS 30º, IP 65º, LL 34º, se
corrigen sustancialmente con la técnica quirúrgica empleada a PT 18º, SS 39º PI 59º LL 46º, la línea de plomada C7 se corrigió a
9.4cm. Obtuvimos como complicaciones 4.8 % infecciones, 2.9% de seroma, 1.9% neumonía, 0.9% discitis, 1.9% sin mejoría
clínica requirieron tratamiento adicional. Por lo tanto estos resultados han sido relevantes para el manejo de los pac ientes con
columna degenerativa y balance sagital alterado.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0983026525 E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: UNIV ERSIDAD DE GUAYAQUIL
Teléfono: 042888086
