tesis para obtención de título de especialistas en
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Tesis para obtención de título de especialistas en Otorrinolaringología
Efecto de la cirugía de amígdalas y/o adenoides en la calidad de vida
relacionada al sueño en pacientes del Hospital Pediátrico Baca Ortiz de la
ciudad de Quito de Agosto del 2018 a Agosto del 2019.
Dr. Felkin Ramiro Orbe Nájera
Dr. Jorge David Melo Pérez
Directora de tesis: Dra. Karla Salvador
Asesor Metodológico: Dr. Galo Sánchez
Pontificia universidad católica del Ecuador
Quito 2019
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Dedicatoria
A mi familia mi novia y maestros que en este largo pero reconfortante camino han sido un pilar
para mi formación como profesional y como persona, les debo todo
Quien te tiende la mano cuando te caes merece estar a tu lado cuando estas en lo más alto
Dr. Felkin Ramiro Orbe Nájera
Dedicatoria
El presente trabajo está dedicado a mi esposa, quien siempre ha sido mi motor para cumplir mis
sueños; mi familia que nunca me abandona y están a mi lado apoyándome incondicionalmente;
mis profesores que me han sabido guiar por este camino, duro pero lleno de recompensas,
gracias.
Dr. Jorge David Melo Pérez
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Tabla de contenidos
Capítulo I Introducción pág. 1
Capítulo II Marco teórico pág. 2
o Parte I Morfofunción del anillo de Waldeyer pág. 2
o Parte II Patología obstructiva adenoamigdalina pág. 9
o Parte III Desordenes respiratorios del sueño pág. 14
o Parte IV Cuestionario de calidad de vida OSA 18 pág. 19
o Parte V Adenoamigdelectomía pág. 21
Capítulo III Metodología pág. 28
o Operacionalización de variables pág. 28
o Métodos pág. 38
o Aspectos bioéticos pág. 39
o Problema pág. 40
o Objetivos pág. 40
o Hipótesis pág.40
Capítulo IV Resultados pág. 41
Capítulo V Discusión pág. 47
Capítulo VI Conclusiones y Recomendaciones pág. 50
Bibliografía pág. 52
Anexos pág. 56
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Lista de Tablas
Tabla 1 Índice de Fujioka Pág. 12
Tabla 2 Operacionalización de variables. Pág. 28
Tabla 3 Relación entre rinitis alérgica y afección de la calidad de vida en el pre y post
quirúrgico Pág. 42
Tabla 4 Puntaje total pre cirugía. Pág. 43
Tabla 5 Puntaje total post cirugía. 43
Tabla 6 Opción más frecuente, media por pregunta y comparación de medias para cada
pregunta en el pre y post quirúrgico Pág. 46
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Lista de figuras
Fig. 1: Celda amigdalina Pág. 3
Fig. 2: Linfoepitelio Amigdalino y sus sub zonas Pág. 7
Fig. 3. Escala de Brodsky para graduación de hipertrofia amigdalina Pág. 10
Fig 4. Índice de Fujioka distancias lineales para cálculo de índice de hipertrofia
adenoidea. Pág. 13
Fig 5. Técnica de amigdalectomía por disección en frio Pág. 24
Fig 6. Adenoidectomía. pág. 27
Fig 7. Pacientes incluidos en la muestra Pág. 41
Fig. 8. Tipo de Cirugía Pág. 42
Fig. 9. Gráfico de dispersión. Pág. 44
Fig 10. Histograma de frecuencias que demuestra una distribución no normal (no
paramétrica) Pág. 45
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Resumen
Introducción.- - La cirugía de amígdalas y adenoides es una de las intervenciones más comunes
en la población pediátrica, la principal indicación para esta cirugía es la patología obstructiva
de la vía aérea superior, la misma que afecta a un número importante de niños sobre todo entre
los 2 y 6 años de edad, esta patología tiene repercusiones sobre la calidad de sueño y desempeño
diurno del paciente pediátrico.
Objetivo.- El objetivo del presente estudio es determinar el impacto de la cirugía de amígdalas
y/o adenoides sobre la calidad de vida relacionada al sueño en la población pediátrica a través
del cuestionario OSA 18, aplicado antes y después de la cirugía.
Resultados.- Se evaluaron un total de 66 pacientes con diagnóstico de hipertrofia de amígdalas
y/o adenoides y criterios de patología obstructiva de la vía aérea superior como indicación
quirúrgica, del total 43 fueron hombres y 23 mujeres, la edad promedio fue de 5 años 3 meses,
la cirugía más realizada fue la adenoamigdalectomía con un 42%, 41 de los 66 pacientes
presentaron rinitis alérgica concomitantemente, después del análisis estadístico la mejoría
clínica de los síntomas obstructivos postquirúrgicos en comparación con los pre quirúrgicos fue
estadísticamente significativa (p=1*10-12)
Conclusión. La cirugía de amígdalas y/o adenoides demostró mejorar notablemente la calidad
de vida relacionada al sueño en la población pediátrica con patología obstructiva del sueño sin
otras comorbilidades.
Palabras clave.- Calidad de vida, amigdalectomía, adenoidectomía, apnea obstructiva de sueño,
OSA 18.
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Summary
Introduction.- Tonsil and adenoid surgery is one of the most common interventions in the
pediatric population, the main indication for this surgery is the obstructive pathology of the
upper airway, which affects a significant number of children, especially between 2 and 6 years
of age, this pathology has repercussions on the quality of sleep and daytime performance of the
pediatric patient
Objective.- The objective of this study is to determine the impact of tonsil and / or adenoid
surgery on the quality of life related to sleep in the pediatric population through the OSA 18
questionnaire, applied before and after surgery.
Results.- A total of 66 patients were evaluated with a diagnosis of tonsil and / or adenoid
hypertrophy and criteria of obstructive pathology of the upper airway as a surgical indication,
of the total 43 were men and 23 women, the average age was 5 years 3 months, the most
performed surgery was adenoamigdalectomy with 42%, 41 of the 66 patients presented
concomitantly allergic rhinitis, after statistical analysis the clinical improvement of post-
surgical obstructive symptoms compared with pre-surgical ones was statistically significant (p
= 1 * 10-12).
Conclusion.- Tonsil and / or adenoid surgery showed a marked improvement in the quality of
life related to sleep in the pediatric population with obstructive sleep pathology without other
comorbidities.
Keywords. - Quality of life, tonsillectomy, adenoidectomy, obstructive sleep apnea, OSA 18.
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Capítulo I
Introducción
El presente trabajo es un estudio longitudinal de análisis evolutivo de grupos (cohorte), en el que
se incluyó niños entre 2 y 14 años 11 meses del Hospital pediátrico Baca Ortiz de la ciudad de
Quito en los meses de agosto del 2018 a agosto del 2019, con indicación de amigdalectomía y/o
adenoidectomía por hipertrofia adenoamigdalina y síntomas obstructivos de la vía aérea superior;
el objetivo fue, determinar las diferencias en la calidad de vida antes y después de la cirugía en
pacientes pediátricos, para mejorar la toma de decisiones clínico quirúrgicas. La medición de la
mejoría en la calidad de vida se realizó mediante la aplicación de la encuesta OSA-18 a la persona
a cargo de su cuidado, antes y después de la intervención quirúrgica (una sola persona fue la
encargada de llenar el cuestionario en las dos ocasiones). Las variables a medir fueron: Roncopatía,
apneas de sueño, despertares frecuentes al dormir, respiración bucal, somnolencia o siestas durante
el día y déficit de atención, todas estas en relación a lo acontecido en el último mes, además de las
variables edad y género. Para el análisis de severidad se consideró el puntaje total de la encuesta,
clasificando el impacto en la calidad de vida en leve (menor de 60), moderado (entre 60 y 79) y
severo (sobre 80). Los resultados se evaluaron mediante estadística inferencial con la prueba de
Wilcoxon. La aplicación de esta prueba nos determinó un valor p el mismo que fue menor a 0,05
rechazando la hipótesis nula en favor de la hipótesis alternativa (mejoría en la calidad de vida
relacionada al sueño después de la resección de las amígdalas y/o adenoides). La duración del
proyecto fue de un año y los costos fueron de 100 dólares para todo el estudio.
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Capítulo II
Revisión Bibliográfica
Parte I.
Morfofunción del Anillo de Waldeyer
Embriología
Las amígdalas palatinas se desarrollan como yemas sólidas de células endodérmicas incluidas en
el segundo arco faríngeo estas se introducen en el mesénquima subyacente y las células centrales
de dichas yemas desaparecen y en su lugar aparecen las criptas amigdalinas, el mesénquima
subyacente invade estas criptas organizándose en nódulos de tejido linfático y parte de este
mesénquima se condensa formando la capsula amigdalina (Pateen, 1990).
Las amígdalas nasofaríngeas o adenoides se desarrollan por la acumulación de linfocitos en el
tejido conectivo de la mucosa, el mesénquima circundante se constituye en redes de linfocitos, las
que organizan a los mismos en nódulos linfáticos, de igual manera en la base de la lengua se forman
las amígdalas linguales (Pateen, 1990).
Anatomía
Amígdala palatina
Es el componente de mayor volumen del anillo de Waldeyer tiene su pico de crecimiento en
promedio hasta los 10 años con involución fisiológica hasta los 20, es el único componente de este
anillo que contiene capsula que se compone de epitelio estratificado queratinizado que se introduce
en el espesor de la amígdala formando criptas, en las zonas más profundas de estas el epitelio
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consta de queratinocitos modificados o células M, monocitos, macrófagos y células dendríticas
formando el epitelio linforeticulado o criptoreticulado (Mingo , Chacón , & Padilla , 2014).
Las amígdalas palatinas se ubican en el istmo orofaringeo en la celda amigdalina, la misma que
está delimitada por pilar anterior (palatogloso), pilar posterior (palatofaringeo), lateralmente el
constrictor faríngeo superior, lo que lo separa del nervio glosofaríngeo (Figura 1) (Mingo , Chacón
, & Padilla , 2014).
Fig. 1. Celda amigdalina (Briones Quiroz, Hernández Lopez, Rodriguez , Vaca , & Villavicencio,
2016)
Inervación
Ramas del nervio glosofaríngeo y palatino menor proveniente del ganglio esfeno palatino (Mingo
, Chacón , & Padilla , 2014).
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Irrigación
Arteria tonsilar rama de la arteria dorso lingual a su vez rama de la arteria lingual, arteria palatina
ascendente, faríngea ascendente, palatina mayor, menor y descendente ramas de la maxilar interna.
El drenaje venoso esta dado está dado por la vena lingual y faríngea que drenan en la yugular
interna.
El drenaje linfático está dado por los ganglios yugulodigástricos y submandibulares (Mingo ,
Chacón , & Padilla , 2014).
Adenoides
O amígdala faríngea de Luschka, a modo de un cúmulo linfoide de forma triangular con su base
en el techo y pared posterior de la nasofaringe y su vértice orientado al septum nasal, posee un
epitelio columelar que lo recubre sin llegar a formar criptas, su desarrollo está completo al séptimo
mes de gestación y su involución comienza en el quinto año de vida aproximadamente.
El aporte sanguíneo es por la arteria faríngea ascendente principalmente y otras pequeñas arterias
provenientes de la maxilar interna y la facial, el drenaje venoso está dado por el plexo faríngeo
hasta la yugular interna y su drenaje linfático se da hacia los ganglios retro faríngeos y
faringomaxilares (Mingo , Chacón , & Padilla , 2014).
Amígdala tubárica
Se considera una prolongación de la amígdala faríngea, es tejido linfoide orientado hacia la fosita
de Rosenmüller también conocida como amígdala de Gerlach. (Mingo , Chacón , & Padilla , 2014)
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Amígdala Lingual
Se sitúa en la base de la lengua y se deriva de la eminencia hipo-braquial, su irrigación está dada
básicamente por las arterias y venas linguales, el drenaje linfático lo hace hacia los ganglios
yugulodigástricos y se inerva por el glosofaríngeo. (Mingo , Chacón , & Padilla , 2014).
Fisiología
Las funciones del anillo de Waldeyer se pueden resumir en:
Zona de contacto directo con antígenos
Diferenciación de los linfocitos T y B
Producción de anticuerpos por las células plasmáticas
Emisión de linfocitos mensajeros inactivos para capacitación del sistema inmune
Emisión de linfocitos con inmunidad activada a la vía orodigestiva (simbiosis linfoepitelial)
(Mingo , Chacón , & Padilla , 2014).
Inmunología de las amígdalas
El papel inmunológico de las amígdalas y el tejido linfoide asociado a la mucosa faríngea ya fue
descrito por primera vez en 1984 por Waldeyer quien hace una primera descripción de este anillo
linfático (Waldeyer, 1884 ).
Las amígdalas son órganos linfoides secundarios, con inclusiones de células linfoideas en la lámina
propia de las paredes faríngeas, al igual que las placas de Peyer y el apéndice Vermiforme son
parte del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT), las amígdalas palatinas se forman
básicamente de nódulos linfoideos (células B) y áreas interlobulares (células T), las amígdalas
palatinas además poseen un epitelio lo cual ocurre solo con el vaso y los ganglios linfáticos, pero
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a diferencia de ellos el epitelio amigdalino forma criptas histológicamente funcionales (Perry &
Whyte, 1998).
Criptas Amigdalinas
Se caracterizan por el gran aumento de área de cobertura de la superficie de estimulación
inmunológica que puede llegar a ser de 295 cm2, la reconstrucción computarizada de estas
demuestra que en el centro de la amígdala estas se encuentran empaquetadas y comunicadas entre
sí (Perry & Whyte, 1998; Kazuya & Isuzu, 1988).
Epitelio Amigdalino
Está conformado de un epitelio plano queratinizado con tejido conectivo que contiene vasos y
conductos linfáticos, en contraste este epitelio en las criptas se especializa con células linfoides
llamándose Linfoepitelio (Perry & Whyte, 1998; Brandtzaeg, 2004).
Linfoepitelio
Fioretti define por primera vez la unidad funcional de la amígdala o criptolinfoma formada por el
folículo linfoide (Figura 2), su área perifolicular y el epitelio linforeticular de la cripta, es así que
empezado con las células epiteliales especializadas o células M la información antigénica se
reconoce se transporta y se procesa en las células especializadas de los folículos linfoides (Mingo
, Chacón , & Padilla , 2014; Brandtzaeg, 2004; Perry & Whyte, 1998; Fioretti, 1954).
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Fig. 2. Linfoepitelio Amigdalino y sus sub zonas (Perry & Whyte, 1998)
Secuencia de funciones de las amígdalas
Captación y presentación de antígeno
Aquí entran en juego las células del epitelio de las criptas (células M, células dendríticas,
macrófagos, células endoteliales, células de sostén y linfocitos) el principal papel las tienen las
células M quienes permiten el paso del antígeno, lo opzonizan para su identificación y transporte
por el resto de células al centro germinal a la vez que producen interleucinas que aceleran la
capacitación y maduración de los linfocitos T y B (Mingo , Chacón , & Padilla , 2014; Jepson, y
otros, 1996 Dec).
Procesamiento del Antígeno
Se realiza en las células presentadoras de antígeno, donde se realiza su proteólisis a partículas
biológicamente activas que servirán para la capacitación de los linfocitos T y B (Mingo , Chacón
, & Padilla , 2014).
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Liberación de interleucinas
Su liberación por los linfocitos especializados genera su auto capacitación y la de otras células
amplificando así la respuesta inmune (Mingo , Chacón , & Padilla , 2014).
Estimulación de células efectoras
El antígeno activado se transporta a la zona perifolicular donde forma el folículo primario donde
las células T capacitan a las células dendríticas foliculares las mismas que a su vez capacitan a las
células B, estas pasan así al folículo secundario donde se encuentran estos linfocitos en varios
estados de maduración (Brandtzaeg, 2004; Mingo , Chacón , & Padilla , 2014).
Una vez estimuladas las células B pueden tener dos caminos, si la respuesta es inespecífica la
reacción será policlonal por interacción con los linfocitos T, si la respuesta es específica se
trasformaran en células plasmáticas generando inmunidad de memoria y formación de
inmunoglobulinas (Liu & Arpin , 1997 Apr; Mingo , Chacón , & Padilla , 2014).
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Parte II
Patología obstructiva adenoamigdalina
La hipertrofia adenoamigdalina es la principal causa de patología obstructiva del sueño en niños,
el diagnostico se confirma con alteración en el rango ventilación/oxigenación durante el sueño,
otros estudios como el registro de audio y video y la polisomnografía son estudios difíciles de
practicar en pacientes pediátricos, la principal fuente de información es una adecuada historia
clínica y un examen físico exhaustivo (Mitchel & Et all, 2019; Graham, Scading, & Bull, 2007).
Epidemiología
La prevalencia de patología obstructiva del sueño en la población pediátrica en general está
calculada entre el 1% al 4%; la edad en la que con mayor frecuencia se presenta es entre los 2 y 6
años, época de mayor crecimiento adenoamigdalino con un segundo pico en la pubertad cuando
las modificaciones craneofaciales del desarrollo se encuentran más marcadas, la presencia en niños
es mayor que en niñas en una relación 2 a 1, la raza negra presenta 3,5 veces más riesgo. (Flint,
Haughey, & et all, 2015)
Valoración de hipertrofia amigdalina
La hipertrofia amigdalina se valora con la escala de graduación de Brodsky (Figura 3), en la cual
el grado III y IV son patológicos. El grado de hipertrofia amigdalina no se correlaciona
directamente con la severidad del cuadro obstructivo de sueño, aunque son un marcador importante
ya que existen niños con amígdalas grado I y II con cuadros obstructivos severos por asociación a
hipertrofia adenoidea, cuadros neuromusculares y malformaciones craneofaciales (Mitchel & Et
all, 2019; Graham, Scading, & Bull, 2007; Brodsky, 1989 Dec;).
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Fig. 3. Escala de Brodsky para graduación de hipertrofia amigdalina (Brodsky, 1989 Dec; Mitchel
& Et all, 2019).
El tejido linfático de amígdalas y adenoides tiene un papel de defensa tanto primaria como de
memoria, pero este papel es limitado hasta que este tejido se enferma. (Kawashima, Peltomäki ,
Sakata , & Mori, 2002; Garcia De la Cruz, Castillo-Bentura, Prado-Calleros, & Cardenas-Lailson,
2015).
El crecimiento de las adenoides empieza a los 9 meses de vida con un pico de crecimiento a los 3
años y una involución desde los 5 hasta la pubertad, esto coincidente con los picos de desarrollo
de inmunocompetencia del niño, que como ya mencionamos antes es óptimo solo con el tejido
linfoideo sano (Garcia De la Cruz, Castillo-Bentura, Prado-Calleros, & Cardenas-Lailson, 2015;
Koury & Epker, 1992).
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Valoración de hipertrofia adenoidea.
Para la medición objetiva del tamaño de las adenoides existen tres métodos específicos para la
correlación de la clínica del paciente con el grado de hipertrofia adenoidea siendo estos la
valoración en la Rx lateral craneofacial o de cavum, la palpación intraquirúrgica y la naso-
endoscopía con laringoscopio flexible (Garcia De la Cruz, Castillo-Bentura, Prado-Calleros, &
Cardenas-Lailson, 2015).
Tacto Nasofaríngeo.
A pesar de que es un método que poco se utiliza en la actualidad, puede ser útil en caso de fracaso
de los métodos de imagen o de endoscopia, es un método infalible para determinación de volumen,
forma, consistencia y tamaño de las adenoides, clasificándolas en grado I hasta el 25%, grado II
hasta el 50%, Grado III hasta el 75% y grado IV hasta el 100%. (Garcia De la Cruz, Castillo-
Bentura, Prado-Calleros, & Cardenas-Lailson, 2015; Loureco , Lopes , Pontes , & Oliveira, 2005).
Nasofaringoscopía Flexible.
Esta técnica nos permite la valoración directa de las adenoides, la fosita de Rosenmüller y la
movilidad velofaríngea, se clasifica en: grado I: sin tejido adenoideo obstructivo o hasta el 25%,
grado II adenoides en contacto con el rodete tubárico y hasta el 50% de obstrucción, grado III
adenoides en contacto con el rodete tubárico y el vómer hasta 75% de obstrucción, grado IV 100%
de obstrucción (Garcia De la Cruz, Castillo-Bentura, Prado-Calleros, & Cardenas-Lailson, 2015;
Parikh & et al, 2006).
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Valoración Radiológica.
Existen varios estudios de la descripción de las relaciones radiológicas del tejido adenoideo con el
tamaño de la nasofaringe, la medición objetiva de estas relaciones fue descrita por Fujioka (Figura
4) quien describió el índice adenoides/nasofaringe el cual calcula el grado de obstrucción
nasofaríngea mediante dos mediciones lineales: la distancia A que es la distancia entre el borde
antero inferior de la sincondrosis esfenobasioccipital y el punto de máxima convexidad de la sobra
adenoidea y la distancia N que es la medida desde el borde posterior del paladar duro hasta la
sincondrosis esfenobasioccipital. El valor resultante de estas dos distancias A/N se clasifica como:
(Garcia De la Cruz, Castillo-Bentura, Prado-Calleros, & Cardenas-Lailson, 2015)
Tabla 1. Índice de Fujioka
Grado I 0,48 hipertrofia leve de hasta el 48%
Grado II 0,62 hipotrofia moderada de hasta el 62%
Grado III 0,73 hipertrofia severa más del 73%*
*No se puede llegar a cuantificar el 100% (Fujioka, Young, & Girdany, 1979).
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Fig. 4. Índice de Fujioka distancias lineales para cálculo de índice de hipertrofia adenoidea (Benito
& Hernández, 1998)
La palpación quirúrgica es el Gold Estándar, la valoración endoscópica y radiológica no han
demostrado ser mejores una sobre la otra en cuanto a documentación de la hipertrofia adenoidea,
pero se deberá tomar en cuenta el papel de la radiación en pacientes pediátricos al momento de
tomar una decisión, además estudios corroboran que ante la clínica clara del paciente no es
necesario la realización de estos métodos como diagnóstico, pero si como un documento médico
legal (Garcia De la Cruz, Castillo-Bentura, Prado-Calleros, & Cardenas-Lailson, 2015).
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Parte III
Desordenes respiratorios del sueño
Desorden obstructivo del sueño se define como la disminución (hipopnea) o supresión (apnea) del
flujo aéreo oro nasal independiente del esfuerzo respiratorio torácico abdominal (Graham,
Scading, & Bull, 2007).
El grado de resistencia de la vía aérea puede tener distintos niveles; existen pacientes con
roncopatía primaria donde la resistencia es leve y no acarrea mayores implicaciones clínicas, o
llegar a generar cuadros obstructivos severos que sí repercutirán en un complejo sintomático
amplio, de niños con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) (Flint, Bruce, & Lund,
2015).
Etiología
La principal causa de aumento de resistencia en la vía aérea superior, es la hipertrofia de tejido
linfoide del anillo de Waldeyer, el cual entra en una fase de crecimiento entre los 2 y 8 años; entre
los 3 y 6 años de edad el tamaño de este tejido es desproporcionado con el tamaño de la vía aérea;
otras causas son alteraciones cráneo faciales y trastornos neuromusculares (Flint, Bruce, & Lund,
2015).
Nivel de evidencia
Según el meta análisis del European Respiratory Journal del año 2015, se determinó el grado de
asociación según la evidencia disponible de los factores de riesgo, los mismos que se detallan a
continuación: (Atharasios, 2015).
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Hipertrofia adenoamigdalina
Existe relación entre hipertrofia adenoamigdalina y el síndrome de apnea obstructiva de sueño, la
misma que se ha determinado mediante el uso de Polisomnografía con diseños de alta calidad
sobre todo en persistencia de la hipertrofia del tejido linfoideo más allá de los 15 años
(Papaioannou & Kambas , 2013).
Rinitis Alérgica
La evidencia encontrada tiene un nivel metodológico bajo, los desvíos septales e hipertrofia
turbinal son los factores con mayor asociación con la génesis de trastornos respiratorios del sueño
(Lin, Melvin, & Boss, 2013).
Otros factores
Obesidad, malformaciones craneofaciales y trastornos neuromusculares están asociados como
patrones coadyuvantes de gran importancia, sobre todo ante la persistencia de la roncopatía
después de tratamientos convencionales o quirúrgicos, es así que su detección es vital para una
toma de decisión terapéutica adecuada (Papaioannou & Kambas , 2013).
Epidemiología
El aumento de la resistencia de la vía aérea superior manifestado por roncopatía de distinto grado,
presenta una incidencia promedio en la población general del 1 al 4% representado por dos picos
etarios, el primero entre los 2 y 6 años por la desproporción entre el tamaño de tejido
adenoamigdalino y el tamaño de la vía aérea y un segundo en la adolescencia por la desproporción
craneofacial del crecimiento. (Baugf , Archer, & Mitchel, 2011).
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Otros factores asociados son: el sexo con mayor predisposición en niños, la raza negra con 3,5
veces mayor riesgo que la población general (Baugf , Archer, & Mitchel, 2011), la obesidad es un
factor independiente de aumento del riesgo para generar el cuadro; en un estudio prospectivo que
valora la prevalencia del SAOS en niños obesos se determinó que el SAOS en población infantil
obesa es de un 39.5%; lo que aporta información sólida acerca de la alta prevalencia de apnea de
sueño en población infantil obesa no clínica, es decir que no consulta por síntomas, y la
importancia de la asociación de la hipertrofia adenoamigdalar y la obesidad como factores
predisponentes del SAOS infantil. (Alonso-Alvarez, 2012, Alonso-Alvarez, Teran, & Navazo,
2015).
Cuadro clínico
Síntomas nocturnos
El síntoma característico es el ronquido que se puede acompañar de apneas de sueño, es
extremadamente raro que se presenten cuadros de apneas sin roncopatía; de las apneas se pueden
derivar otros cuadros como: pausas apnéicas, sueño no reparador, despertares frecuentes,
diaforesis, enuresis y otras parasomnias. (Flint, Bruce, & Lund, 2015).
La fase del sueño más afectada es la fase de movimientos oculares rápidos (REM), las pausas
respiratorias producen que esta fase no se la alcance y el sueño no sea reparador (Flint, Bruce, &
Lund, 2015; Graham, Scading, & Bull, 2007)
Síntomas diurnos
Los síntomas en la mañana se deben primordialmente a hipertrofia crónica del tejido linfoideo de
la vía aérea superior e incluyen: respiración bucal, hipo nasalidad, rinorrea crónica, obstrucción
nasal y disfagia, todos estos asociados a los cuadros nocturnos; se debe poner especial atención a
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estos síntomas ya que también se presentan en cuadros infecciosos de la vía aérea superior. (Flint,
Bruce, & Lund, 2015).
La presión arterial puede estar elevada en aproximadamente 10 al 25% de los niños con SAOS, el
patrón característico en estos pacientes, es una presión diastólica mayor que en los que presentan
solo roncopatía primaria, la presión sistólica se mantiene igual en los dos grupos, el índice de masa
corporal juega un papel importante en la patología cardiaca asociada, además se ha visto re
modelamiento cardiaco paulatino y disminución de la fracción de eyección en estos pacientes
(Marcus, Greene , & Carrol, 1998; Chan , Li, & Au, 2009; Flint, Bruce, & Lund, 2015), la gran
mayoría de los síntomas cardiovasculares mejoran e incluso revierten posterior a la
adenoamigdelectomía (Teo & Mitchel, 2013).
El deterioro cognitivo diurno a diferencia de los adultos se presenta con somnolencia en niños en
un 13 al 20% de los casos, es más común encontrarlo como hiperactividad, agresividad, estrés
emocional, alteración de la memoria, vigilia y atención en un 8,5 a 63% de los niños con
alteraciones del sueño; se han aplicado varios tests para determinar el estado neurocognitivo
posterior a adenoamigdelectomía, demostrando que estos estados si son reversibles en la población
pediátrica (Garetz, 2008).
El rendimiento académico también está afectado, se han identificado alteraciones respiratorias del
sueño en un 57% de niños en el percentil 10 de rendimiento escolar, la mejoría en este aspecto
posterior a la cirugía se da solo en pacientes con verdaderas alteraciones respiratorias y no solo
roncopatía primaria (Gozal & Pope, 2001) .
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Toma de la decisión quirúrgica
La cirugía de amígdalas y/o adenoides es la técnica quirúrgica de elección, dada la alta prevalecía
de persistencia de tejido linfoide hipertrófico como causa directa de las alteraciones del sueño;
existen meta análisis que determinan la idoneidad del procedimiento para la resolución del cuadro
(Friedan, Wilson , & Lin, 2009).
Posterior a la cirugía se ha encontrado una mejoría en parámetros cardiovasculares aunque los
estudios son de baja calidad (Weber, Pierri Carvalho, & Ridley , 2014), diminución moderada en
los cuadros de déficit de atención e hiperactividad (Marcus, Moore, & Rosen, 2013) y una marcada
mejoría en las funciones ejecutivas y disminución de la somnolencia diurnas (Rosen, Wang, &
Taylor , 2015).
Existen un sinfín de estudios al respecto por lo cual el verdadero rango de curación del estado
obstructivo varia del 25 al 100 % según el autor, dada la gran variabilidad en los resultados se
realizó el estudio de revisión de Friedman en el cual se evaluaron 23 estudios que involucraban
1079 pacientes encontrando un rango de curación total del 63% (Friedman M, 2009).
Se han identificado como factores de riesgo para la persistencia del cuadro obstructivo a la
obesidad, SAOS severo y edad mayor a 7 años (Bhattacharjee & Kheirandish-Gozal, 182:676–
683).
19
Parte IV
Cuestionario de calidad de vida OSA 18
El desarrollo de un cuestionario de calidad de vida relacionado al sueño dirigido a la población
pediátrica es un concepto nuevo dado la dificultad y estandarización de criterios diagnósticos y de
sintomatología asociada a los cuadros obstructivos de la vía aérea pediátrica los cuales son muy
diferentes al adulto, este es un cuestionario dirigido a padres o cuidadores de niños con patología
obstructiva del sueño siendo uno de los pocos que existe actualmente lo que lo convierte en una
valiosa herramienta (Chiner , Landete P, & et all, 2016).
En el año 2000 Franco y colaboradores desarrollan el cuestionario OSA 18 como una herramienta
válida sensible y fácil de utilizar en el medio pediátrico, de los cuestionario existentes este fue el
más fácil de traducir y adaptar al español lo cual se realizó en el año 2016 por Chiner y
colaboradores (Chiner , Landete P, & et all, 2016; Franco , Rosenfeld , & Rao, 2000).
Dentro de todos los cuestionarios desarrollados, el OSA 18 es el que mayor correlación clínica
tiene, ha sido comparado en el estudio original de Franco con el índice de alteración respiratoria y
confirmado posteriormente por Kang correlacionándolo con resultados de polisomnografía, los
estudios han demostrado una sensibilidad promedio del 40% para SAOS, pero dada la
imposibilidad de realizar una polisomnografía en todos los pacientes pediátricos y la variabilidad
en los parámetros de este estudio en la población pediátrica, se considera una herramienta muy útil
en un diagnóstico rápido dirigido sobre todo a las alteraciones diurnas por deprivación del sueño
y al nivel de preocupación de los padres al respecto (Pachanok, Wish, & et all, 2018; Kang, Weng,
& et all, 2014; Franco , Rosenfeld , & Rao, 2000).
20
El cuestionario OSA 18 tiene 18 Ítems distribuidos en 5 dominios cada uno evaluado según una
escala ordinal de 7 puntos, los dominios son (Chiner , Landete P, & et all, 2016):
Trastornos del sueño 4 ítems (4 a 28 puntos)
Síntomas físicos 4 ítems (4 a 28 puntos)
Síntomas emocionales 3 ítems (3 a 21 puntos)
Problemas diarios 3 ítems (3 a 21 puntos)
Preocupación de los padres y cuidadores 4 ítems (4 a 28 puntos)
La puntuación global oscila entre 18 y 126 puntos y según el puntaje se clasifican a las alteraciones
obstructivas del sueño en:
Leve menos de 60 puntos
Moderado entre 60 y 80 puntos
Grave por encima de 80 puntos
El cuestionario OSA 18 ha sido utilizado en múltiples estudios de validación de resultados post
quirúrgicos en su idioma original, en cuanto a su validación al español el cuestionario muestra una
consistencia interna excelente siendo equivalente a la original y puede ser utilizada en paciente de
habla hispana. (Chiner , Landete P, & et all, 2016).
21
Parte V
Adenoamigdelectomía
Incidencia de la amigdalectomia
Es la segunda cirugía ambulatoria más común en Estados Unidos con un estimado de 289.000
casos por año en menores de 15 años solamente superada por la miringotomía más colocación de
tubos de ventilación con 689.000 casos por año. En los últimos 35 años ha aumentado
notablemente los índices de realización de esta cirugía desde el advenimiento del diagnósticos de
los síndromes obstructivos ventilatorios relacionados al sueño, es así que la patología obstructiva
ha pasado a ser la primera indicación de adenoamigdelectomía con un 67% (Mitchel & Et all,
2019; Hall, Schartzman, Zhang , & Liu , 2017).
Indicaciones Quirúrgicas.
Las dos principales indicaciones son los cuadros infecciosos crónicos y los procesos obstructivos
de la vía aérea superior relacionado al sueño, el manejo clínico de estas entidades conlleva un
mayor rango de uso de antibióticos, 40% más visitas a hospitales con un 215% extra de uso de
insumos hospitalarios y un menor nivel de calidad de vida en todas las esferas sobre todo en los
pacientes con una importante afección del patrón del sueño (Mitchel & Et all, 2019; Greenberg-
Dotam, Tarasiuk, & Simon-Tuval, 2007).
En cuanto a patología obstructiva de la vía aérea la cirugía de amígdalas y/o adenoides ha
demostrado una resolución de casi el 100% de los casos, el estudio de adenoamigdelectomía en
niños (The childhood Adenotonsilectomy Trial) demostró con el seguimiento de 7 meses post
quirúrgico, en pacientes con distintos grados de patología obstructiva de la vía aérea relacionada
al sueño, una reducción y mejoría de los trastornos del desarrollo, alteraciones en la calidad de
22
vida y mejoría en los parámetros polisomnográficos, además de una mejoría rápida con mejor
desenvolvimiento en todos los parámetros del día a día del niño. (Marcus , Moore, & Rosen, 2013;
Mitchel & Kelly, 2006).
Recomendaciones de la Guía de amigdalotomía de la Academia Americana de
Otorrinolaringología 2019
1. Se recomienda solo observación si el paciente tiene menos de 7 episodios al año en el último año,
menos de 5 episodios por año en los últimos dos años, menos de 3 episodios al año en los últimos
3 años de faringoamigdalitis estreptocócica comprobada. (Mitchel & Et all, 2019).
2. Para considerarse faringoamigdalitis estreptocócica debe de cumplir más de uno de los siguientes
criterios: temperatura de más de 38,3 grados Celsius, adenopatías cervicales concomitantes,
exudado amigdalino y cultivo o prueba de detección rápida para estreptococo positivos (Mitchel
& Et all, 2019).
3. Se hará la amigdalectomía en pacientes sin los criterios anteriores para faringoamigdalitis
estreptocócica pero que tengan una de las siguientes condiciones: intolerancia o alergia a múltiples
antibióticos, fiebre periódica aftosa (PFAPA), abscesos peri amigdalinos. (Mitchel & Et all, 2019).
4. En todo paciente con hipertrofia adenoamigdalina y patología obstructiva del sueño se deberá
indagar sobre comorbilidades que incluyen: Retraso en el crecimiento, mal rendimiento escolar,
enuresis, asma, y alteraciones de convivencia (Mitchel & Et all, 2019).
5. Se realizará una polisomnografía previa a la cirugía en pacientes con patología obstructiva
asociada al sueño menores de dos años o que presenten alguna comorbilidad como: Obesidad,
síndrome de Down, alteraciones craneofaciales, desordenes neuromusculares, anemia
drepanocítica o mucopolisacaridosis (Mitchel & Et all, 2019).
23
6. Se realizará una polisomnografía en los pacientes que no tengan ninguno de los criterios anteriores
pero que exista discordancia entre el examen físico y la gravedad de los síntomas por patología
obstructiva de sueño (Mitchel & Et all, 2019).
7. En todo paciente con apnea obstructiva de sueño registrada por polisomnografía se realizara una
amigdalectomía o adenoamigdelectomía (Mitchel & Et all, 2019).
8. Se les explicará a los cuidadores de los pacientes cuales podrían ser las potenciales causas de
persistencia del apnea obstructiva del sueño post amigdalectomía o adenoamigdelectomía y cuáles
serían los subsiguientes pasos a seguir (Mitchel & Et all, 2019) .
9. Se debe educar a los cuidadores del paciente con anticipación sobre el dolor post quirúrgico sus
características y las medidas a tomarse para su control (Mitchel & Et all, 2019).
10. No se administraran antibióticos profilácticos previo a amigdalectomía o adenoamigdelectomía
(Mitchel & Et all, 2019).
11. Se administrará una dosis intra operatoria de corticoides (Mitchel & Et all, 2019)
12. Se hospitalizará a todo paciente con los siguientes criterios: menores de 3 años, apnea obstructiva
de sueño severa (Mitchel & Et all, 2019).
13. Se recomienda el manejo del dolor postquirúrgico con ibuprofeno, paracetamol o los dos asociados
(Mitchel & Et all, 2019).
14. No se administrará codeína u otros fármacos que la contengan en menores de 12 años en el post
operatorio (Mitchel & Et all, 2019).
15. Se debe notificar a los cuidadores del paciente sobre el potencial riesgo de sangrado y notificar la
aparición de cualquier singo de hemorragia inmediatamente (Mitchel & Et all, 2019).
24
Técnica Quirúrgica
Amigdalectomía
Actualmente la amigdalectomía se realiza bajo anestesia general, existen varias técnicas con
distintos instrumentos pero hasta el momento ninguno ha demostrado superioridad sobre los demás
(Graham, Scading, & Bull, 2007; Pinder & Hilton , 2005).
Sin importar la técnica (Figura 5) con la que se realice la amigdalectomía consiste en la
identificación de la capsula amigdalina para la separación de esta de su lecho con el menor daño y
sangrado posible con la posterior revisión hemostática dado el alto flujo vascular que poseen las
amígdalas palatinas (Graham, Scading, & Bull, 2007).
Fig. 5. Técnica de amigdalectomía por disección en frio (Graham, Scading, & Bull, 2007).
25
Herramientas utilizadas clásicamente
Bisturí harmónico
Usa energía ultrasónica la cual genera una vibración a 55000 ciclos por segundo, la misma que es
transferida a los tejidos provocando corte y coagulación simultánea (Graham, Scading, & Bull,
2007).
Radiofrecuencia Monopolar
Transferencia directa de energía térmica al tejido amigdalino (Graham, Scading, & Bull, 2007).
Radiofrecuencia Bipolar
Utilizando un instrumento tipo pinza de bayoneta se transmite energía térmica limitada al lecho
amigdalino (Graham, Scading, & Bull, 2007)
Radiofrecuencia Bipolar de ablación (Coblation)
Genera una capa de solución salina ionizada que genera una energía que transferida a los tejidos
provoca ruptura de los puentes moleculares (Graham, Scading, & Bull, 2007).
Laser de dióxido de carbono
Genera vaporización del tejido amigdalino y es usado mayormente en amigdalotomía para
diminución volumétrica. (Graham, Scading, & Bull, 2007).
Complicaciones
Las complicaciones de esta cirugía aunque relativamente raras deberán de tenerse muy en cuenta
por su nivel de complejidad, la complicación más común es el sangrado que puede ir desde un
26
sangrado leve y auto controlado hasta sangrados que puedan poner en serio riesgo la vida del
paciente. (Flint, Haughey, & et all, 2015; Graham, Scading, & Bull, 2007).
Los sangrados pueden ser tempranos, la mayoría dentro de las primeras 6 a 8 horas y se presentan
hasta en un 3,5% de los casos, en cuanto a los sangrados tardíos, varían hasta en un 33 % de
incidencia la mayoría son auto limitados y requieren solo observación aún que algunos requieren
revisión de hemostasia en quirófano, el pico de incidencia de los sangrados tardíos es entre el 5to
y 7mo día (Flint, Haughey, & et all, 2015) (Graham, Scading, & Bull, 2007).
Complicaciones más raras incluyen: daños a la dentadura, estenosis nasofaríngeas, trompa
patulosa, hipernasalidad e insuficiencia velopalatina, parálisis del nervio lingual, migración de
cuerpos extraños a la vía aérea, dislocación atlanto axoidea, síndrome de Eagle secundario (Flint,
Haughey, & et all, 2015; Graham, Scading, & Bull, 2007; Randal & Hoffner, 2005).
Adenoidectomía.
Una de las cirugías más comunes en niños la presencia de procesos obstructivos de la vía aérea
sigue siendo su primera indicación pero muchas adenoidectomías se realizan por rinosinusitis
crónica, otitis media crónica serosa, otitis medias a repetición, y otitis crónicas con perforación
timpánica. (Graham, Scading, & Bull, 2007; Maw & Bawden , 1994).
Técnica.
Tradicionalmente el curetaje (Figura 6), microdebridador por vía endoscópica y succión con
diatermia han sido utilizados para la remoción del paquete adenoideo, lo importante es la
visualización del lecho quirúrgico para evitar la lesión de la trompa de Eustaquio bilateralmente.
(Graham, Scading, & Bull, 2007).
27
Fig. 6 Adenoidectomía técnica (Flint, Bruce, & Lund, 2015).
Complicaciones.
El sangrado es frecuente pero en mucho menor medida que en la amigdalectomía y rara vez
requiere revisión, la persistencia de tejido adenoideo o crecimiento de nuevo tejido que suele
presentarse también puede requerir una re intervención y más aún si obstruye la emergencia de las
trompas de Eustaquio, otras complicaciones menos comunes son dislocación atlanto-axoidea,
estenosis nasofaríngea, insuficiencia velopalatina (la fisura palatina e insuficiencia velofaríngea
son una contraindicación absoluta para la adenoidectomía) (Flint, Haughey, & et all, 2015;
Graham, Scading, & Bull, 2007).
28
Capitulo III
Metodología
Tabla 2. Operacionalización de variables
Variable Concepto Tipo Categoría Indicadores
Grupo etario Rangos de edad
en grupos de 5
años desde los 0
a los 14 años 11
meses
Cuantitativa
Categorizada
0 - 4 años 11
meses
5 – 9 años 11
meses
10 - 14 años 11
meses
Proporción
Sexo Característica
fenotípica y
genotípica de
un individuo
Cualitativa
dicotómica
Femenino
Masculino
Proporción
Roncopatía en
el último mes
Sonido
respiratorio
emitido en las
porciones supra
glótica de la vía
aérea y que se
produce durante
el sueño,
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
Proporción
29
generalmente
secundario a un
cuadro
obstructivo
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Pausas
respiratorias al
dormir en el
último mes
(apnea de
sueño)
Periodos cortos
de ausencia de
respiración
durante el sueño
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Proporción
Dificultad
respiratoria al
dormir en el
último mes
Periodos en los
que se
evidencia que
existe dificultad
en un ciclo
respiratorio
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
Proporción
30
continuo
durante el sueño
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Despertares
frecuentes al
dormir en el
último mes
El paciente se
despierta en
repetidas
ocasiones
durante la
noche por
causas
respiratorias
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Proporción
Respiración
bucal en el
último mes
El paciente se
ve obligado a
respirar por la
boca por alguna
obstrucción que
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
Proporción
31
le impide la
respiración
nasal
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Fiebre o
infecciones de
vías aéreas
superiores
En el último
mes
Temperatura
corporal
aumentada por
encima de 37,5
grados Celsius
o
sintomatología
compatible con
un cuadro
infeccioso viral
o bacteriano de
vías aéreas
superiores
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Proporción
32
Secreción nasal
acuosa en el
último mes
Rinorrea
definida como
un flujo de
secreción nasal
aumentado sin
que este tenga
características
infecciosas
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Proporción
Dificultad en la
alimentación
en el último
mes
Disminución en
la cantidad de
ingesta de
alimentos
adecuada para
la edad del
paciente por
una patología
obstructiva
respiratoria
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
Proporción
33
7.- todo el
tiempo
Cambios de
ánimo o
episodios de
enfado en el
último mes
El paciente se
enfada con
facilidad y tiene
variabilidad en
su estado de
animo
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Proporción
Se ha vuelto
agresivo o
hiperactivo en
el último mes
El paciente
presenta
agresividad ante
las personas de
su entorno no se
lo puede
controlar con
facilidad
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
Proporción
34
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Ha tenido
problemas
disciplinarios
en el último
mes
Los cuidadores
del paciente en
el ámbito
escolar o del
hogar notan
problemas para
guardar normas
de disciplina
por parte de
este
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Proporción
Se muestra
somnoliento o
hace varias
siestas durante
el día en el
último mes
El paciente
tiene problemas
para
permanecer
despierto
llevándolo
incluso a tomar
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
Proporción
35
varias siestas
durante el día
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Déficit de
atención en el
último mes
El paciente
muestra
dificultad para
enfocarse en las
tareas
cotidianas o
prestar atención
a determinadas
actividades
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Proporción
Dificultad para
despertarse en
las mañanas en
el último mes
El paciente se
muestra
molesto y es
muy difícil
despertarlo cada
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
Proporción
36
mañana pese a
que ha
cumplido sus
horas regulares
de sueño
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
El cuidador se
ha mostrado
preocupado por
el estado de
salud del
paciente en el
último mes
El cuidador del
niño se ha
llegado a
preguntar qué
pasa con su
salud y a que se
deben las
alteraciones que
presenta
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Proporción
El cuidador
piensa que el
niño no está
Se ha llegado a
cuestionar que
la respiración
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
Proporción
37
respirando
adecuadamente
en el último
mes
del niño no es la
adecuada
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Los problemas
del niño
interfieren en la
rutina de su
cuidador
El cuidador se
ha visto en la
necesidad de
interrumpir sus
actividades
cotidianas para
atender los
problemas de
salud del niño
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Proporción
38
El cuidador se
muestra
frustrado
Los problemas
de salud del
niño hacen que
este se sienta
impotente y se
frustre
personalmente
ante la
incapacidad de
solventar los
problemas del
niño
Cualitativa no
dicotómica
1.- nunca
2.- al menos
una vez
3.-pocas veces
4.- algunas
veces
5.- muchas
veces
6.- mayoría del
tiempo
7.- todo el
tiempo
Proporción
Métodos
Se planteó la elaboración de un estudio longitudinal de análisis evolutivo de grupos (cohorte), en
el que se incluyó niños entre 2 y 14 años 11 meses del Hospital Pediátrico Baca Ortiz de la ciudad
de Quito en los meses comprendidos entre agosto del 2018 a agosto del 2019, con indicación de
adenoidectomía y/o amigdalectomía por hipertrofia adenoamigdalina y síntomas obstructivos de
la vía aérea superior, a los que se realizó examen físico e historia clínica completa, incluyendo
imágenes (radiografía de cavum, nasofibroscopía) de ser necesario.
Se definió como criterios de exclusión: patología infecciosa de las amígdalas y/o adenoides,
cirugía adenoidea/amigdalina previa, alteraciones craneofaciales, enfermedades neuromusculares,
fisura palatina o cirugía velofaríngea previa, déficit cognitivo conocido.
39
Se aplicó una encuesta de calidad de vida (OSA-18) la misma que fue traducida y validada al
español (Chiner , Landete P, & et all, 2016), la encuesta fue dirigida a las personas que están a
cargo del cuidado del paciente, previo a la intervención quirúrgica y posteriormente la misma
persona completó el cuestionario antes del alta definitiva.
Para el análisis de severidad se consideró el puntaje total de la encuesta, clasificando el impacto
en la calidad de vida en leve (menor de 60), moderado (entre 60 y 80) y severo (sobre 80) (Chiner
, Landete P, & et all, 2016).
Los puntajes obtenidos se compararon mediante estadística inferencial mediante la prueba de
Wilcoxon, al ser dos muestras dependientes no paramétricas (Berlanga & Rubio M.J, 2012), la
aplicación de esta prueba nos determinó un valor p el mismo que fue menor a 0,05 rechazando la
hipótesis nula en favor de la hipótesis alternativa (mejoría en la calidad de vida relacionada al
sueño después de la realización de amígdalas y/adenoides).
Aspectos bioéticos
Los riesgos de la cirugía de amígdalas y/o adenoides están claramente establecidos y no superan a
los beneficios de este procedimiento cuando es realmente necesario, en el presente estudio se
aseguró de que los pacientes estudiados cumplan con los criterios quirúrgicos de patología
obstructiva por hipertrofia adenoamigdalina, no se excluyó a ninguno de los individuos que los
cumplan y no se realizó el procedimiento innecesariamente.
Previo a ser involucrados en el estudio se aseguró el total anonimato de los individuos involucrados
y el adulto responsable del niño dio su autorización a través de un consentimiento informado donde
aceptó ser parte del estudio.
40
Problema
La patología obstructiva de la vía aérea por hipertrofia adenoamigdalina genera alteraciones en la
calidad de vida relacionada al sueño en la población pediátrica
Objetivos
General
1. Determinar las diferencias en la calidad de vida antes y después de adenoidectomía y/o
amigdalectomía en pacientes pediátricos, para mejorar la toma de decisiones clínico quirúrgico.
Específicos
1. Recopilar información para la elaboración de un marco teórico actualizado sobre el apnea
obstructiva de sueño pediátrica que nos permita evaluar el impacto de las medidas terapéuticas
quirúrgicas
2. Establecer el Impacto de la gravedad del apnea obstructiva del sueño en pacientes pediátricos
mediante los cambios en la calidad de vida pre y postoperatoria a través de la aplicación de la
encuesta OSA-18
3. Determinar la persistencia de Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño infantil (SAOS) después
del tratamiento quirúrgico con adenoamigdelectomía a través de la encuesta OSA 18.
Hipótesis
La cirugía de amígdalas y adenoides mejora la calidad de vida relacionada al sueño en pacientes
pediátricos con alteraciones obstructivas de la vía aérea superior por hipertrofia del tejido linfoide
faríngeo
41
Capítulo IV
Resultados
Desde Noviembre 2019 hasta el primero de Agosto 2019, tiempo en el cual se recogió la muestra,
se incluyeron un total de 85 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión del estudio, de
estos solo 66 completaron las dos tomas del cuestionario pre y post quirúrgico, 3 abandonaron el
estudio voluntariamente aduciendo falta de tiempo para la toma del cuestionario y 16 no acudieron
a control después de la cirugía para completar la encuesta y además no se pudo contactarlos (Figura
7).
Fig. 7: Pacientes incluidos en la muestra
Estadística descriptiva
De los 66 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, 43 fueron hombres y 23 fueron
mujeres, en una razón de 1.86:1, la media de edad fue de 74,2 meses (5 años 3 meses) con un
mínimo de 30 (2 años 6 meses) y un máximo de 156 meses (13 años), la mayor parte de pacientes
se agrupa entre los 3 y 6 años de edad.
PACIENTES INCLUIDOS EN LA MUESTRA
COMPLETO ESTUDIO ABANDONA NO COMPLETO
42
Fig. 8: Tipo de cirugía
Cuando hablamos del diagnóstico de rinitis alérgica, se encontró que 41 pacientes presentaban
rinitis concomitantemente con el diagnóstico de hipertrofia de amígdalas y/o adenoides y 25de
estos no la padecían.
Tabla 3: Relación entre rinitis alérgica y afección de la calidad de vida en el pre y post quirúrgico
SEVERIDAD
OSA 18
PRE QUIRURGICO POST QUIRURGICO
Rinitis si Rinitis no Rinitis si Rinitis no
LEVE 2 (3.03%) 1 (1.51%) 41 (60.6%) 24(36.36%)
MODERADO 3 (4.54%) 4 (6.06%) 0 1 (1.51%)
SEVERO 36 (54.54%) 20 (30.30%) 0 0
TOTAL 41 (62.12) 25 (37.88) 41 (62.12) 25 (37.88)
23%
35%
42%
Tipo de Cirugía
AMIGDALECTOMIA ADENOIDECTOMIA ADENOAMIGDALECTOMIA
43
Se encontró que del total de pacientes con el score de gravedad de la encuesta OSA 18 severo
independientemente de su asociación con rinitis alérgica mejoraron, llegando a ser leve con el
tratamiento quirúrgico.
En cuanto a los resultados finales en las encuestas pre y post quirúrgicas los resultados fueron:
Tabla 4: Puntaje total pre cirugía
PUNTAJE TOTAL TEST PRE CIRUGIA N %
LEVE(<60) 3 4.54%
MODERADO(60-80) 7 10.6%
SEVERO(>80) 56 84.84%
Tabla 5: Puntaje total post cirugía
PUNTAJE TOTAL TEST POST CIRUGIA N %
LEVE(<60) 65 98.48%
MODERADO(60-80) 1 1.52%
SEVERO(>80) 0 0%
44
Estadística inferencial
Al hacer un análisis de comparación de medias con la prueba de Wilcoxon para muestras pareadas
no paramétricas con el programa estadístico SPSS el resultado fue de un valor P menor a 0,05
(1.7*10-12) lo cual rechaza la hipótesis nula a favor de la hipótesis alternativa corroborando que
la mejoría en la calidad de vida relacionada al sueño en pacientes con apnea obstructiva de sueño
operados de adenoidectomía y/o amigdalectomía, es estadísticamente significativa. En el gráfico
de dispersión podemos evidenciar un alejamiento de la tendencia central en relación a los
resultados de comparación de medias (Figura 9).
Fig. 9: Grafico de dispersión.
45
La prueba de Kolmogorov-Smirnov por la significación asintótica bilateral de las diferencias entre
la toma 1 y 2 es de 0.004 lo que confirma que es una muestra no paramétrica (Figura 10)
Fig. 10: Histograma de frecuencias que demuestra una distribución no normal (no paramétrica)
46
Tabla 6 Opción más frecuente, media por pregunta y comparación de medias para cada pregunta
en el pre y post quirúrgico
PREGUNTA OPCION MAS
FRECIUENTE Y MEDIA
PRE QUIRURGICO
OPCION MAS
FRECUENTE Y MEDIA
POST QUIRURGICO
P IC95%
1 7(66.7%) 6,45 1(68.2%) 1.53 <0.05 4,592 5,256
2 7(31.8%) 5.33 1(84.8%) 1.23 <0.05 3.590 4.622
3 7(40.9%) 5.58 1(83.3%) 1.17 <0.05 3.963 4.855
4 7(30.3%) 5.14 1(71.2%) 1.53 <0.05 3.083 4.129
5 7(62.1%) 6.36 1(62.1%) 1.64 <0.05 4.328 5.126
6 7(42.4%) 5.54 1(53%) 1.71 <0.05 3.397 4.451
7 7(34.8%) 5.3 2(43.9%) 1.77 <0.05 3.057 4.003
8 7(28.8%) 4.11 1(77.3%) 1.35 <0.05 2.173 3.343
9 7(33.3%) 5.17 1(34.8%) 2.59 <0.05 2.027 3.125
10 7(30.3%) 4.95 1(33.3%) 2.77 <0.05 1.599 2.765
11 7(13.6%) 3.32 1(54.5%) 2.02 <0.05 0.766 1.840
12 7(19.7%) 4.03 1(62.1%) 1.67 <0.05 1.824 2.903
13 6(21.2%) 4.3 1(42.4%) 2.03 <0.05 1.744 2.802
14 6(24.2%) 4.27 1(56.1%) 1.97 <0.05 1.717 2.889
15 7(72.7%) 6.48 1(63.6%) 1.76 <0.05 4.266 5.189
16 7(60.6%) 6.06 1(68.2%) 1.47 <0.05 4.084 5.097
17 7(42.4%) 5.18 1(65.2%) 1.47 <0.05 3.162 4.262
18 7(42.4%) 5.11 1(71.2%) 1.48 <0.05 2.995 4.247
TOTAL 92.79 31.15 1.7*10-12 56,989 66,284
47
Capítulo V
Discusión
La cantidad de pacientes incluidos en el estudio es una muestra estadísticamente significativa para
un intervalo de confianza del 95% previamente calculada con la herramienta Stat Calc de Epi info
según la prevalecía de cirugías realizadas en el último año, el tiempo que nos llevó la recolección
de la misma fue mayor de lo esperado debido a que a que algunos de los pacientes no retomaron
a sus controles después de la intervención quirúrgica.
Cuando comparamos el género de los participantes observamos que existe una relación de 1.86:1
siendo mayor en hombres que en mujeres y que al revisar la literatura internacional concuerda con
los datos epidemiológicos junto con el promedio de edad que se encuentra en el rango entre 2 y 6
años para la mayoría de los pacientes de nuestro estudio (Flint, Bruce, & Lund, 2015; Friedman
M, 2009; GrahM, Scandding, & Bull, 2007).
En estudios similares realizados a nivel local podemos destacar la diferencia en los criterios de
inclusion ya que en el presente trabajo se los definió como aquellos que estaban en relacion
solamente con sintomas obstructivos de la vía aérea superior, lo que nos da una mayor fiabilidad
en nuestros resultados, pero a pesar de esta diferencia los resultados finales son equivalentes.
(Sáncez & Saquisili, 2016; Ruiz, Litardo , Valencia , & Hidalgo, 2010; Jarrin, 2010)
De igual manera al analizar la prevalencia de los diferentes tipos de patología asociada con el anillo
de Walldeyer, encontramos que la mayor prevalencia es de hipertrofia adenoidea, seguido de
hipertrofia adenoamigdalina y en tercer lugar la hipertrofia amigdalina sola, esto coincide con
estudios tanto en paises desarrollados como en vías de desarrollo (Waheed, Adegbiji, & Clement,
2017; Arzu, Murat, & Kaan, 2012)
48
El 61.12% de los pacientes incluidos en el estudio presentó algún grado de rinitis alergica, de este
porcentaje el 87.8% tuvo como resultado una afeccion severa según el cuestionario prequirúrgico
OSA 18, al respecto en el 2018 se publicó un meta analisis en el cual se determinó una fuerte
correlación entre la rinitis alergica y las patologías del anillo de walldeyer asociadas a desordenes
respiratorios de sueño y apnea obstructiva de sueño en niños (Yuan , Shuang , & Liyu , 2018).
En cuanto a los resultados finales de la investigación, en el analisis de la encuesta prequirúrgica el
84,84% de los pacientes presentaron una afección severa, porcentaje que despues de la
intervencion quirúrgica de amígdalas y/o adenoides pasaron a un 98.48% de afección leve según
la heramienta de medición de calidad de vida OSA 18.
En nuestro estudio solamente 1 individuo no presentó ningun cambio manteniendose en afección
moderada tanto en el pre y en el postquirúrgico, pero al realizar el seguimiento de este caso en las
semanas posteriores de realizada la encuesta postquirúrgica según la madre del paciente existía
una mejoría notable, pasando a una afeccion leve, con lo que podemos decir que el efecto de la
cirugia puede variar en el tiempo pero llegando a ser exitosa en todos los casos.
Al analizar individualmete las preguntas de la encuesta OSA 18, los cambios mas importantes que
se dieron fueron en las preguntas: pregunta 1 sobre intensidad de los ronquidos la media del
resultado paso de 6,45 a 1,53 (Siempre a nunca), la pregunta 2 sobre la presencia de apneas o
pausas respiratorias paso de 5,33 a 1,23 (Frecuentemente a nunca), la pregunta 5 sobre respiración
bucal por obstruccion nasal pasó de 6,36 a 1,64 (casi siempre a nunca), que son los principales
sintomas que los padres indentifican en las niños con problemas de patologia obstructiva
relacionada al sueño. En la pregunta 6 sobre resfriados e infecciones de vias aereas superiores a
repetición paso 5,54 a 1,71 (Frecuentemente a nunca), sin ser una variable incluida en el estudo
podemos observar que existe una disminucion importante en la frecuencia de infecciones
49
mejorando asi tambien la calida de vida de los pacientes, y ademas cuando hablamos de la
preocupacion de los padres por la salud del niño esta paso de 6,48 a 1,76 (Casi siempre a nunca),
dando bienestar no solo al paciente sino a su entorno familiar.
Las preguntas con menor grado de variacion antes y despues de la cirugia fueron: la pregunta 9
sobre cambios de humor paso de 5,17 a 2,59 (Frecuentemente a casi nunca), la pregunta 10 sobre
conducta violenta o hiperactividad paso de 4,95 a 2,77 (Frecuentemente a casi nunca), la pregunta
11 sobre problemas de disciplina paso de 3,32 a 2,02 (Alguna ves a pocas veces), la pregunta 13
sobre capacidad de atención o concentracion paso de 4,3 a 3,03 (Frecuentemente a casi nunca),
esto posiblemente en relación a que la preocupacion de los padres esta mas enfocada a los
problemas de ventilación.
Los sintomas nocturnos y la preocupacion de los padres son los aspectos que tubieron una mejoria
significativa por sobre los demás; los sintomas emocionales y fiuncionamiento diruno al ser
cambios crónicos derivados de la deprivación del sueño son cambios que provablemente tomarán
mas tiempo en mejorar, lo que justificaria el porque su mejoria fue menor (Torretta, Chiara, &
Pace , 2017).
En la comparacion de medias de los totales se identifica un cambio estadisticamente significativo
en cuanto al nivel de calidad de vida comparandolos el pre y el postquirúrgico (p1.7*10-12) al
igual que para cada uno de los items del cuestionario al analizarlos individualmente, lo que
concuerda con la literatura a nivel mundial, confirmando de esta manera nuestros resultados
(Torretta, Chiara, & Pace , 2017; Flint, Bruce, & Lund, 2015; Garetz, 2008; Graham, Scading, &
Bull, 2007; Marcus , Moore, & Rosen, 2013; Sanchez , 2016).
50
Capítulo VI
Conclusiones
Se demostró a través del cuestionario OSA 18 que los pacientes antes de la cirugía tenían un
resultado anotado como severo sobre la calidad de vida relacionada al sueño (por encima de 80
puntos) y la mejoría después de la intervención quirúrgica fue significativa pasando a un resultado
leve (menos de 60 puntos), demostrando así que la cirugía de amígdalas y/o adenoides tiene un
impacto directo beneficioso sobre la calidad de vida relacionada al sueño en pacientes pediátricos
con apnea obstructiva de sueño.
El levantamiento del marco teórico con literatura a nivel mundial sobre esta problemática en
contraste con los datos obtenidos en nuestro estudio, mostraron un comportamiento muy similar,
lo que hace que los protocolos internacionales de manejo sean aplicables a nuestro medio.
La aplicación del cuestionario osa-18 como una herramienta para identificar la mejoría en la
calidad de vida de los pacientes en todas las esferas que este abarca: trastornos del sueño, síntomas
físicos, síntomas emocionales, funcionamiento diurno y preocupación del cuidador, demostró ser
muy útil y fiable.
Salvo un caso aislado en todos los pacientes incluidos en el estudio no se demostró persistencia en
la sintomatología del apnea obstructiva del sueño, al contrario la mejoría fue marcada, lo que
demuestra que la cirugía es muy eficaz para el manejo de esta patología.
51
Recomendaciones
Con los resultados de nuestro estudio y al correlacionarlos con los protocolos internacionales de
manejo de patología obstructiva del sueño en niños podríamos sugerir su aplicación en nuestro
medio ya que de esta manera podríamos evitar complicaciones o aparición de problemas crónicos
a futuro.
Ante todo niño con hipertrofia de amígdalas y/o adenoides se debe indagar más en su calidad de
vida y como esto puede afectar otras esferas como la emocional o psicosocial que no siempre
están consideras en la consulta médica, para de esta manera ayudar a un mejor desarrollo del niño
y de su familia.
En futuros estudios se deberá establecer el impacto real del manejo de la rinitis alérgica, y como
esto repercute sobre la calidad del sueño de los pacientes.
Se recomienda además realizar un seguimiento posterior meses y años después de la resolución
quirúrgica para determinar si existe una mejoría mayor en las esferas de síntomas físicos,
emocionales y funcionamiento diurno de los pacientes.
52
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56
Anexos
1. Consentimiento informado
2. Cuestionario de calidad de vida OSA 18 versión español
57
APENDICE A
CONSEINTIMIENTO INFORMADO PARA PADRES DE FMILIA O
REPRESENTANTES LEGALES DE LOS NIÑOS QUE SERÁN INCLUIDOS EN EL
ESTUDIO
PARTE I: Información
Introducción
Las alteraciones del sueños relacionadas a procesos obstructivos de la vía aérea en niños, es una
patología más frecuente de lo esperado, la hipertrofia adenoamigdalina encabeza a las causas de
este trastorno, durante años ha entrado en debate la resolución quirúrgica de este problema, aquí
se pondrá en una las ventajas de dicho procedimiento en pacientes adecuadamente seleccionados
con protocolos internacionales previamente establecidos para optar por una resolución quirúrgica
Propósito
Realizamos esta investigación para determinar en qué grado el riesgo quirúrgico del procedimiento
en cuestión, es necesario dado el grado de afección de la calidad de vida relacionado al sueño y
sus repercusiones en el paciente pediátrico y sus cuidadores.
Tipo de Intervención de Investigación
58
Su colaboración es básicamente responder al cuestionario que se le presentará. El mismo está
estructurado con preguntas que pretenden cuantificar el nivel de afección en la calidad de vida del
entrevistado en cada ítem. Es importante señalar que la información proporcionada será anónima
para garantizar la confidencialidad de la misma.
Selección de Participantes
Serán incluidos todos los pacientes que completen todos los requerimientos para ser seleccionados
para una resolución quirúrgica de su patología obstructiva de la vía aérea en el periodo de tiempo
ya establecido para la recolección de la muestra
Participación Voluntaria
Su participación es voluntaria y de aceptarla, se le solicita pueda responder con total confianza y
libertad pues su información nos ayudará a profundizar el debate para crear espacios de discusión
respecto a los protocolos de manejo los cuadros crónicos obstructivos de la vía aérea en nuestro
medio. Es importante también anotar que además de ser una información confidencial, será tratada
con la ética correspondiente.
Procedimientos y Protocolo
a) Descripción del Proceso
Al inicio de la investigación, un miembro del equipo de investigación se contactará con usted para
solicitar su participación voluntaria. En el caso de acceder, le realizara una encuesta
b) Duración
59
El tiempo aproximado que le tomará llenar la encuesta será de entre 5 a 10 minutos.
Efectos Secundarios, Riesgos y Molestias:
Su participación en este estudio no representa ningún efecto secundario, riesgo o molestia para
usted o cualquier participante.
Beneficios
La información que usted proporcione, ayudará a comprender de mejor modo los efectos adversos
sobre la calidad de vida relacionada al sueño del niño y sus cuidadores, y como el manejo
quirúrgico del mismo repercutirá sobre los mismos
Incentivos
En esta investigación no hay ninguno.
Confidencialidad
Su identidad no estará comprometida de ninguna manera en esta investigación puesto que la
información provista es anónima.
Difusión de Resultados
Los resultados de este estudio serán compartidos de manera general y podrán ser utilizados con
fines académicos en artículos, discusiones y exposiciones sobre el tema.
Derecho a Negarse o Retirarse:
60
Al ser su participación voluntaria y con plena consciencia de los fines y estructura de la presente
investigación, usted puede negarse o dejar la misma en cualquier momento. Es importante anotar
que ello es su derecho y éste será respetado.
A quién contactar:
Para cualquier consulta que desee hacer, sea en este momento o después de iniciada su
participación en este estudio, usted puede comunicarse con las siguientes personas:
Dr. Felkin Ramiro Orbe Nájera
TELÉFONOS: 0992697446
EMAIL: [email protected] / [email protected]
Dr. Jorge David Melo Pérez
TELÉFONOS: 0984251510
EMAIL: [email protected]
Esta propuesta ha sido revisada y aprobada por el Comité de Ética de la Investigación en Seres
Humanos de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, que es un comité cuya tarea es
asegurarse de que se protege de daños a los participantes en la investigación. Si tiene preguntas
adicionales comuníquese con:
Dr. Hugo Guillermo Navarrete Zambrano
Secretario del Comité de Ética de la Investigación en Seres Humanos
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
61
Av. 12 de octubre 1076 y Roca, Quito
Edificio Administrativo, piso 3, oficina 327 - teléfono 2991700 – Ext. 2917.
62
PARTE II: Formulario de Consentimiento
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARTICIPANTE:
He sido invitado a participar en la investigación “Efecto de la cirugía de amígdalas y/o adenoides
en la calidad de vida relacionada al sueño, en pacientes del Hospital Pediátrico Baca Ortiz de
agosto del 2018 a enero del 2019”, Declaro que el investigador me ha explicado:
- El fin del estudio propuesto
- Los criterios de selección de los participantes
- Los procedimientos que se emplearán en esta investigación
- Los posibles riesgos y beneficios de mi participación
- Los mecanismos para garantizar la confidencialidad de los datos, su almacenamiento y los
resultados.
63
He comprendido todo lo anterior y consiento voluntariamente participar en esta investigación. Para
constancia recibo copia de este documento.
En Quito, a
FIRMA:
Participante del estudio
NOMBRE:
Dr. Felkin Ramiro Orbe Nájera Dr. Jorge David Melo Pérez
Investigador Investigador
64
Cuestionario de medición de nivel de calidad de vida relacionada al sueño
Nombres:___________________________________________________________
Edad:_____
Sexo: F/M
Rinitis alérgica: Si/No
Antecedentes clínico
quirúrgicos:____________________________________________________________________
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