2. Introducción2. Introducción

DOC. BUENO copia 24/9/03 12:07 Página 19

2.1. Terceros Molares Inferiores incluidos

Definición

La mayor parte de los autores, coinciden en señalar a los terceros molares, como los dien-tes que presentan mayor frecuencia de dificultades en su erupción, alcanzando cifras com-prendidas entre el 10% y el 35%, en los TMI5-7.

Hay que distinguir entre varios conceptos que se emplean habitualmente al hacer referen-cia a las alteraciones eruptivas, estableciéndose la siguiente clasificación1:

Diente retenido: es el que llegada la época normal de erupción, se encuentra detenido par-cial o totalmente, permaneciendo en el maxilar sin erupcionar.

Diente incluido: es el diente retenido en el maxilar rodeado del saco pericoronario y de sulecho óseo intacto.

Diente enclavado: es el diente retenido que ha perforado el hueso, con apertura o no delsaco pericoronario y que puede hacer su aparición en boca o mantenerse submucoso.

Diente impactado: es el que se encuentra detenido en su erupción por una anomalía en suposición o en su situación, todo ello identificable clínica y radiológicamente.

El concepto de inclusión engloba los de retención e impactación3, siendo el término de “cor-dal incluido”6 el que más se emplea en nuestro país de forma genérica.

Diagnóstico

Para llevar a cabo el diagnóstico de un TMI incluido, es fundamental la información queaporta la exploración radiológica.

Aunque existe un amplio abanico de técnicas radiológicas ( radiografía periapical, radio-grafía panorámica, proyección de Waters, tomografías), la radiografía panorámica (figura 1)es la más empleada en cirugía bucal. Es esencial para el diagnóstico de los TMI incluidos.Mediante esta radiografía se puede estudiar en una sola placa todo el área maxilofacial (hue-sos maxilares, estructuras dentales y otras estructuras relacionadas).

En la práctica diaria de esta cirugía, para realizar el diagnóstico que permita la planifica-ción quirúrgica de los TMI, es poco habitual que se precise la asociación de otra técnica radio-

6

TESIS DOCTORAL María Antonia Diez García

DOC. BUENO copia 24/9/03 12:07 Página 20

lógica. Para realizar la exodoncia es preciso que la radiografía aporte al menos la siguienteinformación: el diente en su totalidad, el 2º molar, el ángulo mandibular y el trayecto del ner-vio dentario inferior.

Fig. 1. Radiografía panorámica.

Clasificación según su posición

El TMI se relaciona con las estructuras anatómicas vecinas, en la región que ocupa dentrode la mandíbula. Puede presentar distintas posiciones que deben de ser estudiadas radiológi-camente antes de realizar el tratamiento quirúrgico.

En base a estas posiciones existen diversas clasificaciones de los tipos de inclusión. Winter realizó una clasificación en función de la inclinación del TM respecto al eje del

segundo molar. Según su inclinación se distinguen los siguientes tipos:

• Mesioangular

• Distoangular

• Horizontal

• Vertical

• Invertido

En cada una de estas posiciones el molar puede presentar distintas desviaciones respectodel plano lingual: sin desviación, o en versión con desviación bucal o desviación hacia lingual.

Una clasificación simplificada, empleada por diversos autores40,44,78,79 es la que los clasificaen: mesioangular, horizontal, vertical y distoangular.

introducción

7

DOC. BUENO copia 24/9/03 12:07 Página 21

La clasificación de Pell y Gregory, relaciona la posición del TM de acuerdo con la angula-ción respecto al borde anterior de la rama ascendente y el segundo molar, al plano oclusal, yal estado de erupción.

Posición respecto a la rama ascendente:

• Clase I: Existe suficiente espacio entre la rama ascendente y la cara distal del segundomolar.

• Clase II: El TM incluido tiene un diámetro mesiodistal mayor que el espacio entre elsegundo molar y la rama ascendente.

• Clase III: No hay espacio, todo o más de la mitad del tercer molar está alojado dentrode la rama ascendente.

Posición respecto al plano oclusal:

• Posición A: La superficie del diente está a nivel del plano oclusal.

• Posición B: La superficie del diente está situada entre el plano oclusal y la línea cervicaldel segundo molar.

• Posición C: La parte más superficial del diente está más apical que la línea cervical delsegundo molar.

Desde criterios radiológicos, se pueden clasificar en función del grado de inclusión en elhueso:

Chandler y Laskin7 los clasifican en:

• Completamente retenido en hueso: retención endoósea

• Parcialmente retenido en hueso: retención osteomucosa

• Retenido en tejidos blandos: retención subgingival.

Krekmanov36 los divide en parcial o totalmente incluidos en hueso.

Piecuch y cols.43 establecen los siguientes tipos:

• Erupcionados

• Incluido en tejidos blandos

• Parcialmente incluido en hueso

• Totalmente incluido en hueso

Yoshii y cols.46 realizan una clasificación similar a Chandler y Laskin, clasificando los TM en:

• Incluido en tejidos blandos

• Inclusión parcial en hueso

• Inclusión completa en hueso.

8

TESIS DOCTORAL María Antonia Diez García

DOC. BUENO copia 24/9/03 12:07 Página 22

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones del tratamiento quirúrgico

La actitud terapéutica ante un tercer molar incluido suscita una gran controversia80.

El definir las bases para las indicaciones de la exodoncia de los TM adquiere una gran rele-vancia, debido a diversos factores:

• desde un punto de vista clínico, por la importante patología que estos dientes puedendesarrollar: los TMI parcialmente erupcionados pueden ser origen de importantes infec-ciones oro-faciales que requieran hospitalización11,12. Pacientes con diabetes, asma,hipertensión, o que fuman o abusan de alcohol, son población de riesgo para el desa-rrollo de abscesos en espacios profundos debido a un TM infectado13.

• desde un punto de vista económico y social, por la alta frecuencia con que se requieresu exodoncia y el elevado coste que supone15,81.

La conferencia de Bethesda, para el desarrollo de consenso sobre la exodoncia de tercerosmolares, del National Institute of Health (NIH) de EEUU estableció en 1979, las bases para laindicación de la exodoncia en los siguientes supuestos:

Infecciones, caries no restaurable, formación de quistes, tumores, reabsorción del hueso oreabsorción de las raíces de dientes adyacentes82.

A pesar de ello, la revisión bibliográfica muestra una situación de falta de unanimidad enlos criterios para indicar la exodoncia y no siempre se cumplen las indicaciones del NIH 62,

65,79,81,83-85.

El Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) en el año 2000, en un importanteesfuerzo de revisión, estableció grados de recomendación de exodoncia derivados de la evi-dencia científica86. Utilizó como criterio de clasificación de la evidencia científica, la valora-ción de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) de EEUU87 (tabla 1).

introducción

9

DOC. BUENO copia 24/9/03 12:07 Página 23