tesis dr. milciades pérez

8/17/2019 Tesis Dr. Milciades Pérez

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República Dominicana

Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña

INSTITUTO ONO!O"IO DR# H$RI%$RTO P$T$R

Residencia de iru&ía Oncol'&ica

INCIDENCIA DEL LINFEDEMA DE EXTREMIDAD SUPERIOR EN

PACIENTES MASTECTOMIZADAS EN EL INSTITUTO ONCOLÓGICO

REGIONAL DEL CIBAO EN EL PERIODO 2011-2012.

Tesis para op(ar por el (í(ulo de especialis(a en)

CIRUGÍA ONCOLÓGICA

Sus(en(an(e)

Dr# *ilciades P+rez

,sesor me(odol'&ico:

Dra# laridania Rodrí&uez %erroa

,sesor línico)

Dr# *arío -urcal

!os concep(os emi(idos en la presen(e(esis de pos &rado son de la e.clusivaresponsabilidad de la sus(en(an(e de lamisma#

Dis(ri(o Nacional) /012

1


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CONTENIDO

I# In(roducci'n# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #1

I#1# ,n(eceden(es # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # / I#/# 3us(i4icaci'n # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 2

II# Plan(eamien(o del Problema # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # # # # # # # 5III# Ob6e(ivos# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## ## # # # # # # # # # # # # # # # # 7 III#1# "eneral # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # # # # # # # 7 III#/# $specí4icos# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # # # # # 7I8# *arco Te'rico# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # # # # # 9 I8#1# $voluci'n :is(oria de la mas(ec(omía# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 9 I8#/# ,na(omía# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 10 I8#/#1# adena &an&lionar a.ilar # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # 11 I8#/#/# adena mamaria e.(erna# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## 11 I8#/#2# adena (or;cica superior# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## 1/ I8#2# -isiolo&ía I8#># ,spec(os clínicos # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 1> I8#7# Dia&n's(ico# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 19 I8#7#1# "rado evolu(ivo # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # /1 I8#7#/# Trans4ormaci'n mali&na# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # // I8#9# Tra(amien(o quirúr&ico del c;ncer de mama ?mas(ec(omía@# # # # # # # # # /2 I8#A# Tra(amien(o del lin4edema # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # /> I8#A#1# *edidas (erap+u(icas# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # /> I8#A#/# *edidas 4isio(erap+u(icas# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # /9 I8#A#2# *edidas compresivas # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 20

I8#A#=# *edidas 4armacol'&icas# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 20 I8#A#5# *edidas :i&i+nicas # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # 218# Operacionalizaci'n de las variables# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # 278I# *a(eriales B m+(odos# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 2A 8I#1# Tipo de es(udio# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # # # # # # # # 2A 8I#/# Demarcaci'n# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # # # # # # 2A 8I#2# Universo# # # # # # # # # # # # # # # ## # ## # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 2A 8I#=# *ues(ra # # # # # # # # # # # # # # ## # ## # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 2A 8I#5# ri(erios de inclusi'n # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 2A 8I#># ri(erios de e.clusi'n# # # ## # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 2A 8I#7# Ins(rumen(o de recolecci'n de da(os# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 2A

8I#9# Plan de an;lisis # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # # # =0 8I#A# Plan de an;lisis# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # # # =0 8II# Resul(ados # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # =1 8III# Discusi'n# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 55 IC# onclusiones# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # # # # # # # # 5> C# Recomendaciones # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # # # # # 57CI# Re4erencias# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # 59CII# ,ne.os# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # >2

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CII#1# rono&rama# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # # # # # >2 CII#/# Pro(ocolo de recolecci'n de da(os# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # >= CII#2# os(os B recursos# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # ## # # # # # # # # # # # >5 CII#=# $valuaci'n # # # # # # # # # # # # # # ## # ## # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # >>

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AGRADECIMIENTOS

, Dios padre celes(ial B creador por darme la vida la salud B la in(eli&encia para

así culminar es(e complemen(o de mi especialidad como lo es la ciru&ía oncol'&ica#

"racias Dios mío por darme (an(o a cambio de de nada#

,l ins(i(u(o Heriber(o Pie(er

Por adop(arme en su seno B permi(irme el desarrollo B 4ormarme como ciru6ano

onc'lo&o

, nues(ros pacien(es

Por ser el ins(rumen(o de principal de aprendiza6eE por en(re&arme su cuerpo e

incluso su vida de 4orma desin(eresada permi(i+ndome la 4ormaci'n como lo que:oB soB# "racias por deposi(ar (an(as con4ianza en mi#

, la UNPHU

, pesar de (an(as di4icul(ades para ob(ener el avalE nos permi(i' ser par(e de ella B

darnos el reconocimien(o acad+mico e ins(i(ucional para e6ercer B poner en pr;c(ica

nues(ros conocimien(os

, mi queridos B siempre respe(ado pro4esores) en especial Dr 3os+ Ramírez Dr#

Pedro %;ez Dr# *anuel $scarraman Dra# 3im+nez Dr# -urcal Dr# P+rez *o6ica

Dr# So(o por darme el pan de la enseñanza por ser par(e de mi 4ormaci'n no solo

in(elec(ual sino (ambi+n en lo social moral B :umana#

"racias por (ransmi(ir me sus conocimien(o B permi(irme avanzar un paso m;s en

mi 4ormaci'n como ciru6ano onc'lo&o

, mi asesores de (esis)

Dra# laridania Rodrí&uez por el &ran es4uerza apoBo B su dedicaci'n para

realizar es(a (esis# Siempre es(uvo presen(e cuando la necesi(+#

4


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Dr# -urcal un &ran :ermano siempre 6un(o desde la universidad :as(a el 4inal de

es(a 4ormaci'n d;ndome apoBo incondicional#

, mis compañero de residencia) Dr# H+c(or Ramírez B Dr# Hussein por compar(ir

como ami&o B :ermano (odas la vicisi(udes B desavenencia duran(e es(os años

"racias por ser como :ermanos para mi#

$l Sus(en(an(e#

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DEDICATORIAS

, mis padres !uís P+rez B *arcela $&uren De quien aprendíE la :ones(idad

responsabilidad B quienes siempre con4iaron en mi para poder lle&a a es(a me(a que

me propuse #Dios me los %endi&a siempre d;ndole salud B muc:os años de vida

, mi esposa) $lisa !izardo quien lo es (odo en mi vida ampollando me siempre B

d;ndome 4or(aleza #le doB &racias al señor in4ini(amen(e por :aberme dado ese

re&alo se la vida#

, mis (res &randes (esoros) :ris(op:er %rBan( B a(:erine quienes son B

se&uir;n siendo el mo(ivo de inspiraci'n B es4uerzo en mi vida# $spero que mi

es4uerzo de superaci'n acad+mica (raba6o responsabilidad B :ones(idad les sirva aus(edes de e6emplo para que mañana sean :ombres B mu6er de e6emplo del 4u(uro#

Tendr;n en mi (odo el apoBo en las sediciones posi(iva de la vida

, mis :ermanos) quienes de 4orma direc(a e indirec(a es(uvieron a mi lado

mo(ivando me B esperando la 4inalizaci'n de mi me(a#

Dr# *ilciades P+rez

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RESUMENSe realiz' un es(udio descrip(ivo de cor(e (ransversal de colecci'n re(rospec(iva

con el ob6e(ivo de de(erminar la incidencia del lin4edema de e.(remidad superior en

pacien(es mas(ec(omizadas en el Ins(i(u(o Oncol'&ico Re&ional del ibao en elperiodo /011F/01/#

$l (o(al de pacien(es in&resados 4ue de 5/0 de los cuales 2A

4ueron los casos que presen(aron !in4edema para un 7#5 por cien(o# $l 5>#= por

cien(o de los pacien(es eran i&ual o menor de 1A años# $l 29#5 por cien(o de las

pacien(es eran sol(eras# $l 51#2 por cien(o de los pacien(es procedían de zona rural#

$l 5>#= por cien(o de los pacien(es (enían un nivel de educaci'n primaria# $l A=#A por

cien(o de las pacien(es eran amas de casa# $l 51#2 por cien(o de las pacien(es

(uvieron de 1F/ embarazos# $l /9#/ por cien(o de las pacien(es (uvieron de 1F/

abor(os# $l /2#1 por cien(o de las pacien(es (uvieron de 1F/ con(roles prena(ales# $l

15#= por cien(o de las pacien(es u(ilizaron el m+(odo an(iconcep(ivo m+(odo de

barrera# $l >1#5 por cien(o de los pacien(es presen(aron N'dulo en la mama# $l 22#2

por cien(o de las pacien(es 4ue dia&nos(icada con arcinoma duc(al in4il(ran(e &rado

II# $l 100#0 por cien(o de los pacien(es 4ueron (ra(ados con Guimio(erapia el 9/#1 por

cien(o 4ueron (ra(ados con Radio(erapia#

Palaba! "la#$!) !in4edema arcinoma duc(al in4il(ran(e

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ABSTRACT

T:ere as realized a descrip(ive s(udB o4 (ransverse cour( o4 re(rospec(ive

collec(ion bB (:e aim (o de(ermine (:e inciden( o4 (:e lin4edema o4 upper e.(remi(B in

pa(ien(s mas(ec(omizadas in (:e Ins(i(u(e Oncol'&ico Re&ional o4 (:e ibao in (:e

period /011F/01/# T:e (o(al o4 en(ered pa(ien(s as o4 5/0 o4 :ic: 2A ere (:e

cases (:a( !in4edema presen(ed 4or 7#5 per cen(# 5>#= per cen( o4 (:e pa(ien(s (:eB

ere equal or a 1AFBearFold minor# 29#5 per cen( o4 (:e pa(ien(s (:eB ere sin&le# 51#2

per cen( o4 (:e pa(ien(s (:eB ere comin& 4rom rural zone# 5>#= per cen( o4 (:e

pa(ien(s (:eB :ad a level o4 primarB educa(ion# A=#A per cen( o4 (:e pa(ien(s (:eB ere

:ouseives# 51#2 per cen( o4 (:e pa(ien(s (:eB :ad o4 1F/ pre&nancies# /9#/ per cen(

o4 (:e pa(ien(s (:eB :ad o4 1F/ abor(ions# /2#1 per cen( o4 (:e pa(ien(s (:eB :ad o4 1F/

prena(al con(rols# 15#= per cen( o4 (:e pa(ien(s (:eB used (:e con(racep(ive me(:odbarrier me(:od# >1#5 per cen( o4 (:e pa(ien(s (:eB presen(ed Nodule in (:e breas(#

22#2 per cen( o4 (:e pa(ien(s as dia&nosed bB arcinoma duc(al un4il(erin& de&ree

(:e IInd# 100#0 per cen( o4 (:e pa(ien(s (:eB ere (rea(ed bB :emo(:erapB 9/#1 per

cen( (:eB ere (rea(ed bB Radio(:erapB#

%$& '()!) !in4edema arcinoma duc(al un4il(erin&

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I. INTRODUCCIÓN#

$l lin4edema pos(mas(ec(omía es una complicaci'n de la e.(irpaci'n de la mama

B (erri(orios &an&lionares que ocasiona :inc:az'n B aumen(o de (amaño del miembro

superior correspondien(e# $l edema del brazo es la complicaci'n m;s 4recuen(e de

(odas las ac:acables a la mas(ec(omía# Has(a :ace poco se presen(aba en un (ercio

de las en4ermas cuando se les prac(icaba la mas(ec(omía radical B radio(erapia

pos(opera(oria#

HoB en día desde que se realiza una ciru&ía m;s conservadora ?mas(ec(omía

radical modi4icada conservando ambos pec(orales@ B no se adminis(ran radiaciones

su 4recuencia es muB ba6a#

Previo al dia&n's(ico clínico e.ploraciones 4uncionales B (ra(amien(o del

lin4edema pos(mas(ec(omía se impone una revisi'n B ac(ualizaci'n del (ra(amien(oquirúr&ico de la mama B una revisi'n de la ana(omía 4isiolo&ía B 4isiopa(olo&ía del

sis(ema lin4;(ico local para una maBor comprensi'n de es(a complicaci'n (ardía de la

mas(ec(omía#

Desde el momen(o que analizamos los 4ac(ores de ries&o B (ra(amos de con(rolar

su acci'n direc(a o indirec(amen(e podemos me6orar B :as(a apreciar con m;s

calidad las medidas (erap+u(icas o cura(ivas para calmar el su4rimien(o en quienes lo

padecen#

!a incidencia del lin4edema varía en los in4ormes debido a discrepancias en su

de4inici'n B medida B a que el momen(o de evaluaci'n pos(ra(amien(o de es(a

complicaci'n es di4eren(e en cada pacien(e#1 !a incidencia (ambi+n varía

dependiendo del (ra(amien(o B el miembro a4ec(ado# Teniendo en cuen(a es(as

aclaraciones parece que :aB una incidencia &eneral de edema del brazo del />

despu+s de la (erapia para el c;ncer de mama# /

$n un es(udio con 7== pacien(es con c;ncer de mama se encon(r' que los

pacien(es con lin4edema (enían desa6us(es en cuan(o a la calidad de vida es(e

:allaz&o se llev' a cabo median(e el uso del cues(ionario F20 ?GO!@ de la

Or&anizaci'n $uropea para el Tra(amien(o e Inves(i&aci'n del ;ncer ?$uropean

Or&aniza(ion 4or Researc: and Trea(men( o4 ancer J$ORT por sus si&las en

in&l+sK@#

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I#1# ,n(eceden(es#

uello 8alverde $# B col# ?/002@= realizaron un es(udio con el ob6e(ivo de

inves(i&ar la repercusi'n clínica B 4uncional B la evoluci'n del lin4edema

pos(mas(ec(omia así como la e.is(encia de problemas asociados al (ra(amien(o para

es(ablecer una pau(a de ac(uaci'n# $l es(udio realizado 4ue re(ropspec(ivo de (odos

los pacien(es con li4edema unila(eral libres de en4ermedad cancerosa B con (res

meses de (iempo de se&uimien(o# incuen(a B cua(ro pacien(es cumplían 4inalmen(e

los cri(erios de selecci'n# De ellos 2= pacien(es 1/ con lin4edema leve ?L10 de

porcen(a6e rela(ivo de períme(ros@ B // con lin4edema moderadoFsevero ?porcen(a6e

M10@ 4ueron some(idos a T- de descon&es(i'n# Diecioc:o pacien(es con

lin4edema leve 4ueron inicialmen(e con(rolados sin u(ilizar T- ni medios de

con(enci'n# $l (ra(amien(o con T- se mos(r' e4ec(ivo e.cep(o en el &rupo de pacien(es con

lin4edema leve# De los 19 pacien(es con lin4edema leve no (ra(ados 15 no

pro&resaron a lin4edema moderadoFsevero B no se observaron di4erencias

si&ni4ica(ivas en(re las ci4ras al principio B al 4inal del se&uimien(o

?155 meses de media@# !a encues(a (radu6o una ba6a e.presividad clínica B 4uncional

del lin4edema pos(mas(ec(omía menor aún en los lin4edemas leves# $l sopor(e

el;s(ico de compresi'n ocasion' maBor al(eraci'n de la vida de relaci'n que el

lin4edema en sí mismo#

-orner ordero I# B col# ?/002@5 realizaron un es(udio con el ob6e(ivo de conocer

la in4ormaci'n recibida por las pacien(es (ras la realizaci'n de la mas(ec(omía#

$l es(udio realizado 4ue re(rospec(ivo en >5 pacien(es con lin4edema

pos(mas(ec(omía Ba ins(aurado in(ervenidas en(re 1A9/F/001 a las que se pas' un

cues(ionario sobre la in4ormaci'n recibida (ras la in(ervenci'n ?conse6os es(ra(e&ias

de prevenci'n servicio B cuali4icaci'n pro4esional del in4ormador@# S'lo un /=> de

las pacien(es en(revis(adas :abía recibido al&ún (ipo de in4ormaci'n (ras la

in(ervenci'n de las cuales s'lo un 275 :abían oído la palabra lin4edema B s'lo a

un 2 de las en4ermas se les :abía comen(ado los 4ac(ores de ries&o de lin4edema#

$l con(enido de la in4ormaci'n consis(i' en conse6os sobre la elevaci'n miembro

?912 @E enseñanza de unos e6ercicios b;sicos ?97#5 @E evi(ar es4uerzos ?97#5 @E B

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evi(ar an;lisis o (oma de presi'n ar(erial en el miembro a4ec(o ?50@# Pocas

en4ermas pos(mas(ec(omizadas reciben in4ormaci'n sobre el ries&o de desarrollar un

lin4edema B su prevenci'n B el con(enido de la misma es pobre e inespecí4ico#

Timeus Salva(o Isabelle ,# B Padilla !on&oria Ra4ael ?/00A@> realizaron un

es(udio prospec(ivo lon&i(udinal en (rein(a pacien(es con dia&nos(ico de c;ncer de

mama some(idas a mas(ec(omía radical modi4icada B radio(erapia# Todas las

mu6eres presen(aban lin4edema secundaria a disecci'n a.ilar pero nin&una (enía

ac(ividad (umoral al momen(o de es(e es(udio# Todas 4ueron evaluadas desde el

pun(o de vis(a 4uncional B con mediciones circun4erenciales en mano muñeca

an(ebrazo codo brazo B a.ila previos al inicio del (ra(amien(o con (erapia 4ísica

descon&es(ionan(e B pos(eriormen(e man(eniendo la (erapia de manera con(inua con

se&uimien(o diario duran(e (res semanas# Se con(ras(aron las variables basalescomo con(rol B las mediciones subsecuen(es duran(e las (res semanas si&uien(es

median(e ( de S(uden( considerando como si&ni4ica(ivos valores de p L 0#05# Se

encon(raron di4erencias si&ni4ica(ivas a par(ir de la se&unda semana de (ra(amien(o

para mano muñeca an(ebrazo codo brazo B a.ila así como me6oría pro&resiva con

localizaci'n dis(al a pro.imal (ambi+n si&ni4ica(iva#

I#/# 3us(i4icaci'n#

!a &l;ndula mamaria 4emenina :a sido B ser; una par(e 4undamen(al en la mu6er

desde el pun(o de vis(a reli&ioso se.ual es(+(ico 4isiol'&ico nu(ricional B

psicol'&ico# Puede ser a4ec(ada por una serie de pa(olo&ías en(re las que 4i&ura el

c;ncer de mama#7

$l c;ncer de mama es una en4ermedad local que puede (ener una pro&resi'n

re&ional B 4inalmen(e &eneralE su pron's(ico depende de la e(apa clínica B de la

combinaci'n o no de 4ac(ores pron's(icos adversos#7

!a evoluci'n puede ser 4a(al a pesar de los (ra(amien(os radicales#79

!a mas(ec(omía es un procedimien(o usado desde (iempos remo(os para (ra(ar el

c;ncer de mama# Se encuen(ra descri(a en el papiro e&ipcio de Nínive ?//50 a# #@ B

en el (ra(ado indio a6urF8eda ?/000 a# #@E en ambos se a4irma que el (ra(amien(o

quirúr&ico es superior a cualquier o(ro#7

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$l (ra(amien(o quirúr&ico radical ocasiona diversas secuelas B puede dar ori&en a

complicaciones (empranas o (ardías# !as primeras son la 4ormaci'n de seromas B

:ema(omas la necrosis cu(;nea e in4ecci'n de la :eridaE B las (ardías son la cica(riz

queloide con(rac(uras a(ro4ia del músculo pec(oral maBor por una lesi'n del nervio

(or;cico an(erior al(eraci'n en la movilidad del :ombro que puede lle&ar a :ombro

con&elado pares(esias a.ilares B en la par(e in(erna del brazo lin4edema B limi(aci'n

de la movilidad del brazoipsola(eral a la ciru&ía así como al(eraci'n en las relaciones

personales sociales B pro4esionales#A

"ran par(e de es(as complicaciones se debe al dep'si(o de 4ibras de col;&eno en

el ;rea quirúr&ica B a esclerosis resul(an(e de la cica(rizaci'n# 9A

Se :a in(en(ado mane6ar es(as complicaciones con 4;rmacos 4isio(erapia (erapia

:i&i+nicoFdie(+(ica ciru&ía B (erapia psicol'&ica sin lo&rar una adecuada me6oríaes(+(ica 4uncional ni psicol'&ica#10F1=

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II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

$l lin4edema pos(mas(ec(omía a4ec(a a la calidad de vida a la capacidad 4uncional

de las en4ermas con c;ncer de mama# !os 4ac(ores de ries&o in:eren(es a la

en4ermedad neopl;sica o al (ra(amien(o oncol'&ico recibido no son en absolu(o

con(rolables# No obs(an(e al&unos 4ac(ores relacionados con la pacien(e sí son

posibles de con(rolar con el 4in de prevenir la aparici'n o pro&resi'n del lin4edema#

a que el lin4edema una vez ins(aurado no (iene cura es esencial prevenirlo o

minimizarlo# !os 4ac(ores de ries&o que 4avorecen la aparici'n de lin4edema

pos(mas(ec(omía se pueden dividir se&ún Qoca B Over&aard15 en 2 ca(e&orías

!a Sociedad ,mericana de ;ncer :a repor(ado que de 10 a 25 de los pacien(es

que 4ueron some(idos a disecci'n &an&lionar B

$l lin4edema que aparece en los primeros 19 meses despu+s de la ciru&ía es

denominado lin4edema a&udo B puede ser en la maBoría de los casos con(rolado

4;cilmen(e con prendas de compresi'n li&era#

!os lin4edemas m;s 4recuen(es son los secundarios# !a causa m;s 4recuen(e de

+s(os en (odo el mundo es la 4ilariasis ?un (ipo de :elmin(iasis@ cuBa aparici'n es

:abi(ual en re&iones (ropicales B en países asi;(icos pero el lin4edema m;s común

en los países indus(rializados es el secundario al (ra(amien(o del c;ncer de mama# 17

19 Un es(udio realizado en el Reino Unido> :all' que un 59 de los lin4edemas

es(aban relacionados con el c;ncer de mama#

Se es(ima que alrededor de un (ercio de las pacien(es some(idas a mas(ec(omía

desarrollan un lin4edema a lo lar&o de su vida 19 B que en los pr'.imos años :as(a un

15 de (odas las mu6eres podrían desarrollarlo# HaB es(udios recien(es que apun(an

que en(re el /5F/9 de las pacien(es some(idas a (ra(amien(o por c;ncer de mama

?con ciru&ía a.ilar o radio(erapia@ presen(aron lin4edema en el brazo#1A Se&ún

declaraciones de un e.per(o español en nues(ro medio apro.imadamen(e una de

cada (res pacien(es desarrollan un lin4edema secundario con maBor o menor

in(ensidad despu+s de que se les :ubiera e4ec(uado una lin4adenec(omía siendo

es(os da(os muB similares a los descri(os en los es(udios an(eriores para o(ros

con(e.(os#

13


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III. OB*ETI+OS.

III#1# "eneral#

F De(erminar la incidencia del lin4edema de e.(remidad superior en pacien(es

mas(ec(omizadas en el Ins(i(u(o Oncol'&ico Re&ional del ibao en el período

/011F/01/#

III#/# $specí4icos#

1# $dad#

/# $s(ado civil#

2# Procedencia#

=# $scolaridad#

5# Ocupaci'n># ,n(eceden(es obs(+(ricos

7# Relaci'n con el uso de an(iconcep(ivos

9# Si&nos B sín(omas

A# Dia&n's(ico :is(opa(ol'&ico

10#Pron's(ico#

15


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I+. MARCO TEORICO

I8#1# $voluci'n :is(oria de la mas(ec(omía#

, lo lar&o de los (iempos su empleo :a (enido una 4inalidad cura(iva o bien se :a

realizado como cas(i&o lo que indica un ances(ral reconocimien(o de sus valores

simb'licos# $n el 'di&o de Hammurabi F //50 a##F se es(ablecía la posibilidad de

ampu(ar el seno de la nodriza si a +s(a se le moría el lac(an(e que se le :abía

con4iado# $n el mar(irolo&io cris(iano e.is(en diversos e6emplos de ampu(aci'n

mamaria como cas(i&o e.(remo ?San(a %;rbara San(a

,polonia San(a -ebronia alíope ris(ina de %olseno *aría de Reims e(c#@

pero la m;s conocida es la de San(a &ueda 6oven cris(iana vir(uosa que vivía en

a(ania en el año /50 B a la que Guin(iliano represen(an(e de Roma en Sicilia an(e

la imposibilidad de ob(ener los 4avores de la 6oven B :acerla abdicar de su reli&i'n la:izo mar(irizar des&arr;ndole sus senos B ampu(;ndoselos#

Desde el pun(o de vis(a meramen(e (erap+u(ico la e.(irpaci'n de la mama para el

(ra(amien(o de sus en4ermedades se :a e4ec(uado con (+cnicas e ideas di4eren(es a

lo lar&o de (oda la His(oria del (ra(amien(o quirúr&ico de los (umores mamarios)

a se encuen(ran re4erencias a la mas(ec(omía en los papiros e&ipcios como el de

Nínive F //50 a##

$n el a6iurF8eda un (ra(ado indio de /000 a## se a4irma que la caus(icaci'n del

(umor mamario es me6or que la e.(irpaci'n con el cuc:illo#

elso ?s# I a##@ B "aleno ?s#l d##@ propu&nan la e.(irpaci'n pasando por (e6ido

sano# !e'nidas de ,le6andría ?s#II@ B lue&o $zio de ,mida ?s#I8@ describen una

(+cnica que combina pro&resivamen(e la cau(erizaci'n para de(ener la :emorra&ia B

la e.(irpaci'n insis(iendo en que la úl(ima quemadura es para erradicar la

en4ermedad#

, par(ir del s# C8I con ,mbrosio Par+ empieza a :acerse descripciones de

e.(irpaci'n de &an&lios# ,l del s#C8I %ar(:elemi abrol prac(ica una mas(ec(omía

radical con e.(irpaci'n del músculo pec(oral en una 6oven de 25 años# $n 1757 !e

Dran es(ablece el papel del dep'si(o de porciones del (umor den(ro de los &an&lios

lin4;(icos# $n 17=> :abía aparecido el Tra(ado Guirúr&ico de las en4ermedades de la

*ama de ,n&elo Nannoni de -lorencia en el que describe la (+cnica insis(e en

16


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realizarla bien emplea su(uras B :abla de la posibilidad de que el c;ncer se di4unda

por vía venosa# $n 17== 3eanF!ouis P+(i( empieza a es(ablecer las bases que

despu+s servirían a Hals(ed para su mas(ec(omía radical#

$n 1951 ,l4red 8elpeau en el Tra(ado de las en4ermedades del Seno B de la

Re&i'n *amaria a4irma que el (ra(amien(o quirúr&ico es me6or que el (ra(amien(o

m+dico#

Pro&resivamen(e B aunque sea s'lo con los da(os empíricos que apor(a la

e.periencia se va viendo el papel de mal pron's(ico que represen(a la invasi'n

&an&lionar a.ilar así como al&unas condici'nes del (umor B se valora la posible

par(icipaci'n de (odo el or&anismo en la en4ermedad# on (odo ello se lle&o al inicio

de una Pa(olo&ía *amaria con bases cien(í4icas cuBa 4ron(era puede es(ablecerse

en Hals(ed B *eBer que in(roducen en la úl(ima d+cada del si&lo pasado la*as(ec(omía Radical como in(ervenci'n re&lada con unas bases cien(í4icas para el

(ra(amien(o con 4inalidad radical del c;ncer de mama#

$n la :is(oria na(ural del c;ncer de mama desde siempre se :a considerado

como una en4ermedad local que se acompaña de una pro&resi'n re&ional ?invasi'n

de los &an&lios a.ilares@ B 4inalmen(e &eneral ?con aparici'n de me(;s(asis@# $llo :a

6us(i4icado las in(ervenciones mu(ilan(es B e.(ensas como la ciru&ía de Hals(ed con

una e.+resis amplia de la mama elevando los músculos pec(orales para 4acili(ar la

limpieza &an&lionar que se comple(aba :as(a la zona al(a del ple.o a.ilar# $s(a

in(ervenci'n se acompañaba en muc:os casos de lin4edema que era aún m;s

4recuen(e (ras la radio(erapia asociada ?lin4edema pos(mas(ec(om4a@#

$n la ac(ualidad el c;ncer de mama se considera como un proceso sis(+mico

cuBa e.(ensi'n (iene lu&ar de manera di4usa sin una e(apa in(ermedia &an&lionarE la

4ase me(as(;sica con e.(ensi'n a dis(ancia ocurre al mismo (iempo que la a4ec(aci'n

de los &an&lios a.ilares# $s por ello que la limpieza &an&lionar Ba no se considera un

ac(o meramen(e (erap+u(ico sino que permi(e valorar el pron's(ico B decidir el

(ra(amien(o quimio(er;pico B radio(er;pico complemen(ario#

!a a4ec(aci'n &an&lionar su&iere la e.is(encia de microme(;s(asis (an(o m;s

cuan(o maBor es el número de &an&lios invadidos# Sin embar&o no es preciso

prac(icar una limpieza radical Ba que la invasi'n &an&lionar ocurre de aba6o :acia

17


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arriba# Para valorar el pron's(ico :aB que e.(raer un número su4icien(e de &an&lios

en(re 1/ B /0# Siendo el lími(e superior de la e.(racci'n &an&lionar el borde in4erior de

la vena a.ilar# Debe evi(arse lesionar es(a vena porque a veces el lin4edema se

acompaña de una par(icipaci'n venosa ?(rombosis venosa a.ilosubclavia

Flin4e4lebedemaF@#1A

Si la limpieza &an&lionar es ne&a(iva se puede evi(ar la radio(erapia

complemen(aria de la a.ila Ba que la asociaci'n limpieza


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I8#/#1# adena &an&lionar a.ilar#

!os &an&lios a.ilares represen(an el cen(ro principal del drena6e lin4;(ico del

miembro superior B de las re&iones an(erola(erales B pos(erola(erales de la pared del

('ra. incluBendo la &l;ndula mamaria# Numerosos au(ores :an dedicado sus

es4uerzos a la descripci'n de es(os &an&lios ?"rosman en 1A9> elsner en 1A01

:arpB B Delmare en 1A0/ %us:main en 1A1/ Sor&lus en 1990 Rouviere en

1A2/@ pero es sin duda la clasi4icaci'n de aplan ?1A7=@ la que me6or se a6us(a a la

realidad ana('mica#/0

!os &an&lios de la a.ila al i&ual que (odo el sis(ema lin4;(ico pro4undo son

sa(+li(es a los (roncos vasculares principales B sus cola(erales# /1

Se describen a es(e nivel cua(ro cadenas &an&lionares (res ver(icales Fque

per(enecen a los cola(erales de la vena a.ilarF B uno :orizon(al que si&ue el e6e dela ar(eria B vena a.ilar#

!as (res cadenas &an&lionares ver(icales son)

1# adena mamaria e.(erna#

/# adena (or;cica superior#

2# adena subescapular in4erior#

I8#/#/# adena mamaria e.(erna#

Se encuen(ra por delan(e de los vasos a.ilares en la pared an(erior del :ueco

a.ilarE corre a lo lar&o de los vasos mamarios e.(ernos en(re la se&unda B s+p(ima

cos(illa# $l número &lobal de &an&lios varía en(re (res B oc:o cuBo (amaño B número

aumen(an a medida que nos acercamos a los vasos a.ilares#

$n los 4e(os a (+rmino B en los adul(os se los puede comprobar en los

vaciamien(os a.ilares) el (amaño &an&lionar adquiere (al ma&ni(ud que se proBec(a

:acia la base de la a.ila# Por es(a raz'n al&unos au(ores consideran a es(a cadena

como el &rupo cen(ral de la a.ila#//

$s(a cadena &an&lionar represen(a el cen(ro m;s impor(an(e del drena6e lin4;(ico

del miembro superior como asimismo de la mama B de la piel de la re&i'n an(erior B

pos(erior del ('ra.#

19


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Sus vías e4eren(es se diri&en :acia el v+r(ice de la a.ila para drenar su lin4a en la

cadena (or;cica superior B en la cadena a.ilar que 4orman el &rupo in4raclavicular de

los au(ores (radicionales# ,l&unas de las vías e4eren(es pueden alcanzar el sec(or

medio B superior B solamen(e el 5 puede a(ravesar la a.ila por de(r;s del paque(e

vasculonervioso B drenar así su lin4a en los &an&lios supraclaviculares ?la cadena

cervical (ransversa@#/1

I8#/#2# adena (or;cica superior

Se encuen(ra en la pared in(erna de la a.ila de(r;s de los músculos pec(orales

si&uiendo a los vasos (or;cicos superiores# Se :allan solamen(e dos o (res &an&lios

lin4;(icos#1A

$s(a cadena recibe el drena6e lin4;(ico de la cadena mamaria e.(erna del pedículo(ranspec(oral de la &l;ndula mamaria así como el de los músculos pec(orales

maBores B menor# !os vasos lin4;(icos e4eren(es de es(a cadena drenan su lin4a en la

cadena in4erior la vena a.ilar ?cadena in4raclavicular de los au(ores cl;sicos@#

Pero en al&unos casos Ba sea por ausencia de es(a úl(ima o en 4orma direc(a

drenan su lin4a en el ;n&ulo venoso Bú&ulosubclavio ?;n&ulo de Piro&o44@ o en la &ran

vena lin4;(ica en el lado derec:o#//

adena subescapular in4erior#

!os &an&lios de es(a cadena se localizan en la cara pos(erior del :ueco a.ilar# Son

sa(+li(es de los vasos subescapulares in4eriores B parcialmen(e del nervio del

músculo dorsal anc:o# Se encuen(ran &eneralmen(e en(re dos B sie(e &an&lios# /2

Recibe el drena6e de la pared pos(erior del ('ra. B en menor porcen(a6e el drena6e

lin4;(ico de la pared (or;cica an(erior e in(erna# !as vías e4eren(es de es(a cadena se

diri&en a la cadena mamaria e.(erna o :acia el v+r(ice de la a.ila para volcar su lin4a

en la cadena de la vena a.ilar#

adena :orizon(al sa(+li(e de la vena a.ilar

!a cadena :orizon(al es la cadena que si&ue el (raBec(o de los vasos a.ilares# Se

la localiza en la par(e superior del :ueco a.ilar desde la base p+c(oroFa.ial :as(a el

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v+r(ice#/2 $s(a cadena cons(a de oc:o a diez &an&lios B es(; 4ormada por cua(ro

cadenas secundarias) an(erior pos(erior superior e in4erior#

Se&uidamen(e analizamos cada una de ellas)1# adena an(erior) !a cadena an(erior de la vena a.ilar se encuen(ra en la cara

an(erior de dic:a vena# $s(; 4ormada por un número de &an&lios que varía de

dos a cinco#/# adena pos(erior) !a cadena pos(erior de la vena a.ilar se ubica

&eneralmen(e de(r;s de la vena a.ilar# $n pocos casos se relaciona con la

cara pos(erior de la ar(eria B del ple.o braquial#/=

2# adena superior) !a cadena superior de la vena a.ilar se si(úa en el sec(or de

la desembocadura de la vena ce4;lica en la cara superior de la vena a.ilar#

$n ocasiones es(; relacionada ?es sa(+li(e@ con la ar(eria a.ilar Be.cepcionalmen(e con el ple.o braquial#

$l número de &an&lios que la cons(i(uBen es de 1 a 2#

1# adena in4erior) !a cadena in4erior de la vena a.ilar que es la m;s cons(an(e

se localiza a lo lar&o de la cara in4erior de dic:a vena# Sobre (odo es(;

presen(e a nivel del abocamien(o de las venas escapular in4erior mamaria

e.(erna B (or;cica superior# !a 4orman de cinco a sie(e &an&lios lin4;(icos#

!as cadenas descri(as reciben el drena6e lin4;(ico de (odas las re&iones del

miembro superior de la pared an(erior B pos(erior del ('ra. B de las (res cadenas

ver(icales de la a.ila#/5

!as vías e4eren(es de es(a úl(ima Fcadena :orizon(alF si&uen &eneralmen(e a la

vena a.ilar para lle&ar al ;n&ulo venoso Bú&uloFsubclavio Fo ;n&ulo de Piro&o44F o

4ormar par(e de la &ran vena lin4;(ica en el lado derec:o#

orrien(es lin4;(icas que no (ienen es(aci'n &an&lionar a.ilar#

HaB dos corrien(es cl;sicas e.(raa.ilares descri(as por *asca&ni B aplan que

corresponden a la corrien(e ce4;lica B a la corrien(e escapular pos(erior

respec(ivamen(e) B una corrien(e in(raFa.ilar descri(a recien(emen(e por iucci que se

denomina corrien(e radio:umeroF cervical ?-i&ura 1@# $s(a corrien(e lin4;(ica 4ormada

por un solo vaso lin4;(ico (iene su ori&en en la corrien(e radial super4icial se diri&e de

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4orma oblicua de 4uera a den(ro para per4orar la aponeurosis super4icial a nivel del

(ercio in4erior del canal bicipi(al in(erno B así con(inuar 6un(o a la corrien(e :umeral /5#

Si&ue su ascenso corre 6un(o a la vena a.ilar por su cara an(erior sin :acer

es(aci'n &an&lionar B asciende por de(r;s de la clavícula para drenar su lin4a en un

&an&lio de la cadena Bu&ular in(erna#

orrien(es lin4;(icas que no (ienen es(aci'n &an&lionar a.ilar)

1# $.(raa.ilares

/# orrien(e ce4;lica ?*asca&ni R@

2# orrien(e escapular pos(erior ?apl;n@

=# ln(raa.ilares

5# orrien(e radio :úmero cervical ?iucci 3#!#@

I8#2# -isiolo&ía < -isiopa(olo&ía

$l sis(ema lin4;(ico (iene como 4unci'n reabsorber evacuar B devolver a la

circulaci'n san&uínea los cuerpos pro(eicos B pro(eínas plasm;(icas que abandonan

los capilares san&uíneos# on es(e 4in se :a creado el (+rmino lBmp:a(ic load el

cual puede (raducirse como la car&a pro(eica que (iene 4unci'n lin4;(ica es decir la

can(idad de pro(eínas plasm;(icas que :an de ser evacuadas por unidad de (iempo

a (rav+s del sis(ema lin4;(ico#

!a en(rada de 4luidos B macromol+culas en el capilar lin4;(ico cons(i(uBe el inicio de

la 4ormaci'n de lin4a#/>

Una vez 4ormada la lin4a +s(a :a de ser (ranspor(ada por los colec(ores lin4;(icos

:as(a el con4luen(e Bú&uloFsubclavio donde es ver(ida al (orren(e san&uíneo#

$l primer eslab'n en el (ranspor(e de la misma es el lin4an&i'n# $l sis(ema lin4;(ico

se :alla cons(i(uido por millones de lin4a&iones B es su4icien(e siempre que su

capacidad de (ranspor(e sea maBor que la car&a de 4unci'n lin4;(ica o IBmp:a(ic

load#/7

$n el caso de que la lBmp:a(ic load sea maBor que la capacidad de (ranspor(e

nos encon(ramos an(e una insu4iciencia din;mica del sis(ema lin4;(ico# Puede ocurrir

que el sis(ema lin4;(ico no sea capaz de evacuar las pro(eínas que salen de los

capilares san&uíneos a pesar de ser normal la car&a de 4unci'n lin4;(ica debido a la

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disminuci'n de la capacidad de (ranspor(e ocasionada por un (rauma opera(orio B

I8#=# Incidencia del c;ncer de mama

$spaña B los países medi(err;neos presen(an una incidencia in(ermedia pero

paula(inamen(e las ci4ras (ienden a equipararse a las de los países an&losa6ones# 10

Sin embar&o den(ro de $spaña e.is(en di4erencias cuan(i(a(ivas de unas

provincias a o(ras siendo (oda la 4ran6a Nor(e la que re&is(ra un maBor número de

casos#

$n a(aluña se&ún el Ins(i(u(o a(al;n de la *u6er mueren al año 1000 mu6eres

por es(a causa B se re&is(ran /000 nuevos casos# $s(os da(os si(úan al c;ncer de

mama como la primera causa de mor(alidad 4emenina en(re mu6eres de 25F>5 años B

la se&unda en mu6eres con edad superior despu+s en es(e caso de las

en4ermedades cardiovasculares# !a probabilidad de (ener c;ncer de mama es AA

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veces maBor en la mu6er que en el :ombre# !a incidencia de c;ncer de mama

promedio anual por 100#000 mu6eres se si(úa en $spaña en 21# 1A

I8#5# Incidencia del lin4edema pos(mas(ec(omía

Has(a :ace poco se presen(aba en un (ercio de las en4ermas cuando se les

prac(icaba la mas(ec(omía radical B radio(erapia pos(opera(oria#

,l respec(o ,# "re&l realiz' un impor(an(e es(udio en 1155 pacien(es que :abían

sido some(idas en su maBor par(e a una mas(ec(omía radical de (ipo

Hals(ed# De acuerdo con es(e au(or es(a complicaci'n aparece en 1 de cada 2 casos

adquiriendo un car;c(er leve en el A2 ?con una asime(ría del períme(ro braquial de

a lo sumo / cm@ moderado en un 1> B &rave en un 9/ ?con una asime(ría del

períme(ro braquial superior a > cm@#/9

$# ali(c:i e( al# e4ec(uaron un es(udio re(rospec(ivo a lo lar&o de 10 años B

observaron un 5 de lin4edemas en /0A casos de c;ncer de mama (ra(ados de

4orma conservadora sin disecci'n a.ilar# $s(a incidencia aumen(' :as(a un /1 (ras

la escisi'n de los &an&lios a.ilares B a un 29 (ras la mas(ec(omía asociada a

radio(erapia#1A

omo :emos resal(ado al principio desde que se realiza una ciru&ía m;s

conservadora B no se adminis(ran radiaciones su incidencia es ba6a# /1

I8#># ,spec(os clínicos#

,l comienzo el edema es blando el;s(ico B cede parcialmen(e con el reposo#

*;s adelan(e aumen(a la consis(encia se :ace duro no de6a 4'vea B es irreversible

dado que en el (e6ido celular subcu(;neo es(; proli4erando el (e6ido col;&eno lo que

se (raduce clínicamen(e en un 4ibredema#/A

!a piel va :aci+ndose m;s &ruesa B ru&osa B adquiere aspec(o de piel de naran6a#

Pos(eriormen(e aparecen lesiones de (ipo paquid+rmico con 4ormaciones

verru&osas B condilomas en(re cuBos surcos se producen in4ecciones por :on&os B

bac(erias# De es(a 4orma sobre una evoluci'n len(a &eneralmen(e se in(ercalan

episodios de in4ecciones en 4orma de lin4an&i(is o erisipelas con clara puer(a de

en(rada en lesiones a veces mínimas#20

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$n relaci'n con el lin4edema pos(mas(ec(omía se :an descri(o dos 4ormas de

presen(aci'n# $l lin4edema inicial o precoz que ocurre :as(a los dos meses de la

ciru&ía B suele ser (ransi(orio B el lin4edema (ardío que puede ocurrir en cualquier

momen(o despu+s de los > meses del (ra(amien(o inicial B a menudo es pro&resivo# /=

$n la ac(ualidad se sabe que el lin4edema es causa de discapacidad B que (iene

consecuencias sobre diversos aspec(os de la calidad de vida relacionada con la

salud del pacien(e incluBendo el bienes(ar psicol'&ico la ima&en corporal el dolor la

ener&ía B la movilidad 4ísica# !a 4unci'n se limi(a sobre (odo en aquellos edemas que

alcanzan (amaños considerables#21 $l lin4edema pos(mas(ec(omía cons(i(uBe

ac(ualmen(e una de las secuelas m;s &raves B que m;s a4ec(a a la calidad de vida

relacionada con la salud de las mu6eres in(ervenidas de c;ncer de mama#// De

:ec:o se :a descri(o como la complicaci'n m;s an&us(iosa de la ciru&ía de la mamaa lar&o plazo#19

!a evoluci'n es variable B depende del se.o ?m;s &rave en el :ombre@ modo de

comienzo ?peor en las 4ormas de ins(auraci'n brusca@ B cuadro lin4o&r;4ico ?peor en

las 4ormas apl;sicas@# $n lin4edemas de lar&a evoluci'n sobre (odo secundarios a

mas(ec(omías puede desarrollarse un lin4an&iosarcoma siendo la 4orma de

presen(aci'n m;s conocida la de S(earFTreves# O(ras complicaciones adem;s de

la mali&nizaci'n son los bro(es de lin4an&i(is B erisipelas las lin4orra&ias o

e.(ravasaci'n de lin4a a (rav+s de pequeñas vesículas B la 4ibrosisFele4an(iasis# 17

$n cuan(o a la valoraci'n clínica del lin4edema e.is(e con(roversia sobre c'mo

debe valorarse es(e edema# , menudo se emplean cri(erios que se 4undamen(an en

la di4erencia de períme(ros en(re dos e.(remidades con(rala(erales mien(ras que

o(ros au(ores se apoBan en medidas volum+(ricas de a:í que e.is(an ci4ras de

incidencia (an variables en(re los dis(in(os es(udios# 19 De :ec:o uno de los maBores

problemas en la evaluaci'n del impac(o de los (ra(amien(os sobre el desarrollo de

lin4edema es la 4al(a de consenso en su de4inici'n B en los m+(odos de medida# 19

Por lo que a las carac(erís(icas de los pacien(es se re4iere son pocos los es(udios

que :aBan descri(o las carac(erís(icas demo&r;4icas B de la en4ermedad asociadas al

lin4edema#

25


26/73

I8#7# Dia&n's(ico#

$l lin4edema pos(mas(ec(omía es desde el pun(o de vis(a 4isiopa(ol'&ico una

insu4iciencia mec;nica lin4;(ica por oclusi'n con el consi&uien(e acúmulo de

pro(eínas (isulares en el in(ers(icio 6un(o al arras(re de a&ua que conlleva

?lin4os(asis@#2/

!a me6or manera de prevenir el lin4edema sería la realizaci'n pre4eren(e de

operaciones que conserven ambos pec(orales procurando al mismo (iempo que la

piel no quede en (ensi'n a nivel de la su(uraE la disecci'n cuidadosa de los &an&lios

a.ilares sin des des&arros vascularesE la aspiraci'n con(inua que evi(a la producci'n

de colecciones serosas o :em;(icas B que no se presen(e una in4ecci'n local

pos(quirúr&ica B 4inalmen(e evi(ar cuando se es(ime innecesaria la radiaci'n

pos(quirúr&ica en la re&i'n a.ilar#2/

3un(o a es(as medidas de pro4ila.is la pacien(e debe realizar una movilizaci'n

precoz del brazo B en lo sucesivo evi(ar; las inBecciones la e.(racci'n de san&re B

las :eridas en el miembro superior del lado mas(ec(omizado#/1

Su incidencia varía se&ún se :aBa prac(icado solamen(e ampu(aci'n de la mama

o se :aBa realizado pos(eriormen(e radio(erapia#22

Parece ser que en el lin4edema pos(mas(ec(omía la in(errupci'n de las vías

lin4;(icas a.ilares duran(e la in(ervenci'n 6ue&a un papel primordial en su desarrollo

aunque no debemos olvidar que e.is(en o(ros 4ac(ores que con(ribuBen a la aparici'n

del mismo (ales como la oclusi'n de la vena a.ilar que a veces se produce como

consecuencia de la posici'n 4orzada de la e.(remidad en abducci'n duran(e el ac(o

opera(orio o debido a las cica(rices cons(ric(ivas a nivel a.ilar#2=

De (odas 4ormas no (odas las pacien(es mas(ec(omizadas presen(an lin4edema

pos(opera(orio B ello se debe como apun(;bamos en la 4isiopa(olo&ía a que 4ren(e a

una lin4os(asis se desarrolla una circulaci'n cola(eral deriva(iva B


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pro.imalmen(e# , di4erencia del edema venoso el lin4edema es m;s duro menos

reduc(ible por el decúbi(o ?por 4ibrosis de la piel B (e6ido celular subcu(;neo@ B acaba

a4ec(ando a (oda la e.(remidad#2>

!a (e.(ura B el color de la piel se man(ienen normales :as(a es(adíos avanzados

en que la piel se en&ruesa oscurece B aparecen múl(iples proBecciones papilares#

$l dia&n's(ico di4erencial debe :acerse con el edema venoso# , di4erencia de +s(e

el lin4edema suele ser m;s duro sin de6ar 4'vea a la presi'n# Sin embar&o no

siempre ocurre así en las primeras 4ases por lo que la dis(inci'n en(re ambas

en(idades se :ace di4ícil# No obs(an(e en las manos el lin4edema suele dar

(ume4acci'n del dorso B de los dedos ?no en el edema venoso@# 27

*ien(ras que las o(ras 4ormas de edema me6oran con el reposo en cama B la

elevaci'n del miembro superior o (ras la adminis(raci'n de diur+(icos ellin4edema pos(mas(ec(omía incluso en las primeras 4ases responde mal a es(as

medidas#2/

$l :allaz&o de adenopa(ías anormales obli&a a su e.(irpaci'n para es(udio

:is(ol'&ico#

Una vez realizado el dia&n's(ico de lin4edema son da(os de in(er+s) el nivel de

bloqueo el es(ado de colec(ores B &an&lios lin4;(icos el es(ado del sis(ema venoso

el es(ado de la piel B (e6ido celular subcu(;neo el &rado evolu(ivo B el po(encial de

(rans4ormaci'n mali&na ?de&eneraci'n@#//

Nivel de bloqueo#

Por lo &eneral es a nivel a.ilar pero en caso de duda se puede recurrir a la

lin4o&ra4ía convencional o a la lin4o&ra4ía iso('pica# !a lin4o&ra4ía convencional s'lo

es(; indicada en casos seleccionados para descar(ar una recidiva neopl;sica B

e.cepcionalmen(e an(e el (ra(amien(o quirúr&ico#21

!a lin4o&ra4ía convencional es de al(o valor dia&n's(ico B corrobora per4ec(amen(e

el nivel de la oclusi'n# Tiene sin embar&o al&unos inconvenien(es)

1# Precisa de la disecci'n del lin4;(ico

/# No permi(e con(roles seriados#

27


28/73

2# Produce una irri(aci'n endo(elial B en ocasiones una reacci'n a cuerpo

e.(raño#

!a lin4o&ra4ía iso('pica (iene el de4ec(o de la 4al(a de ni(idez por lo que solo

su&iere el nivel de la oclusi'n B se :alla limi(ada a &randes vasos ?-i&ura =@# Sin

nembar&o (iene sus ven(a6as)

1# *ínima a&resi'n

/# Permi(e con(roles peri'dicos

2# No irri(a al endo(elio

=# *uc:a menor irradiaci'n que en la lin4o&ra4ía convencional#

$s(ado de colec(ores B &an&lios lin4;(icos

Se debe descar(ar una 4ibrosis B

Se emplea como (+cnica orien(a(iva an(es del (ra(amien(o quirúr&ico de drena6e

lin4ovenoso#

!a 4lebo&ra4ía es una (+cnica de recurso B la u(ilizamos para descar(ar una

(rombosis venosa B en el 4lebolin4edema ?lin4e4lebedema@ para precisar el

dia&n's(ico e(iol'&ico#27

$s(ado de la piel B (e6ido celular subcu(;neo#

Por lo &eneral el es(ado cu(;neo es(; acorde con el (iempo de evoluci'n# $n 4ases

m;s avanzadas pueden presen(arse 4ís(ulas úlceras verru&as ?verrucosis

lin4os(;sica@ B bro(es de lin4an&i(is#29

28


29/73

Si bien es e.cepcional la presencia de úlceras en el lin4edema pos(mas(ec(omía

una de las complicaciones m;s 4recuen(es es la in4ecci'n# ,l ser el edema un medio

4avorable a su desarrollo la in4ecci'n causa la aparici'n de lin4an&i(is que a&ravan

siempre el cuadro pree.is(en(e# !a e.is(encia de es(e proceso a&udo en sus dis(in(as

4ormas lin4an&i(is re(icular super4icial (roncular super4icial B pro4unda de los

miembros se&ún los colec(ores a4ec(ados da ori&en cuando se repi(e en un

miembro previamen(e a4ec(ado con es(asis de ori&en venoso o lin4;(ico a un cuadro

denominado por *ar(orell lin4an&i(is o erisipela recurren(e#29 $s(a denominaci'n al

no ser correc(a en la medida en que es(as (endencias recidivan(es solo son en

realidad verdaderas lin4an&i(is (iene poca impor(ancia Ba que el cuadro clínico es

similar B el a&en(e es por lo &eneral el mismo) el es(rep(ococo#27

$l cuadro clínico de la lin4an&i(is re(icular se compone de) 4iebre al(a escalo4ríosinape(encia B pos(raci'nE la piel mues(ra aspec(o eri(rocian'(ico B es(; (ensa

brillan(e calien(e e :ipersensible en las zonas a4ec(adas e.is(iendo adeni(is re&ional

a veces impor(an(e#2A

!a lin4an&i(is de repe(ici'n lleva a la obli(eraci'n de los colec(ores B a la

des(rucci'n de sus v;lvulas B causa simul(;neamen(e 4ibrosis de los &an&lios

a4ec(ados#

$s(a si(uaci'n repercu(e en el me(abolismo celular del (e6ido subcu(;neo

causando per(urbaciones en el espacio in(ers(icial B da ori&en a la 4ormaci'n de

&randes zonas de (e6ido 4ibroso dispues(as de manera irre&ular que provocan

arru&as en la super4icie cu(;nea#=0

!a per(urbaci'n de la circulaci'n lin4;(ica puede ori&inar una circulaci'n re(r'&rada

:acia la dermis B epidermis ?dermalFbac 4lo@ con al(eraciones de la epidermis de

(ipo :iperquera(osis e :iperacan(osis lle&ando en al&unos casos a 4ormarse

verdaderas verru&asFverrucosis lin4os(;sicaF B en o(ros 4ís(ulas de di4ícil

cica(rizaci'n#29

I8#7#1# "rado evolu(ivo

Tiene in(er+s si es(; en 4ase inicial o muB evolucionado como ocurre en la

$le4an(iasis nos(ras es(rep(o&ens o 4ibredema#

29


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!a 4ibrosis de (e6ido perivascular lin4;(ico a consecuencia de los procesos

in4lama(orios e in4ecciosos como apun(;bamos an(es aumen(a pro&resivamen(e

debido a la persis(encia de 4ocos de in4ecci'n en las par(es dis(ales a&ravadas

muc:as veces por las micosis in(erdi&i(ales e.is(en(es causando por un lado ri&idez

B en&rosamien(o de la dermis# Por o(ro debida a la esclerosis :ís(ica los colec(ores

lin4;(icos van siendo pro&resivamen(e bloqueados B ocluidos impidiendo la

reabsorci'n lin4;(ica# Simul(;neamen(e B debido a los 4en'menos in4lama(orios se

produce una proli4eraci'n de 4ibroblas(os con la consi&uien(e 4ormaci'n B

acumulaci'n de 4ibras el;s(icas 4ibras de col;&eno de re(iculina B de sus(ancia

4undamen(al#2/

Se cons(i(uBe poco a poco una 4ibrosis que conlleva la or&anizaci'n del lin4edema

causando un &ran en&rosamien(o del (e6ido con6un(ivo un aumen(o de volumen delmiembro B la irreversibilidad del procesoF4ibredemaF#

$s(a si(uaci'n se denomina $le4an(iasis nos(ras es(rep(o&ens o 4ibredema para

di4erenciarla de o(ros (ipos de ele4an(iasis como los debidos por e6emplo a in4ecci'n

por 4ilaria#25

, es(e cuadro podemos denominarlo cuadro (erminal del lin4edema en la medida

en que di4iere de +s(e por su irreversibilidad B &ran di4icul(ad de (ra(amien(o#

I8#7#/# Trans4ormaci'n mali&na

!a m;s &rave B con(rover(ida de las complicaciones de un lin4edema

pos(mas(ec(omía es su (rans4ormaci'n mali&na#2=

Dado que la proli4eraci'n celular B como consecuencia la :iperplasia de los

4ibroblas(os 4avorecen la es(asis lin4;(ica muc:os edemas pueden evolucionar no

s'lo :iperpl;sicamen(e sino (ambi+n :acia la de&eneraci'n mali&na por el es(ímulo

su4rido por el endo(elio lin4;(ico#2/

!a e.is(encia de (umores mali&nos desarrollados a par(ir del endo(elio de los vasos

es raraE sin embar&o mien(ras que el :eman&iosarcoma es acep(ado como una

en(idad de4inida e.is(e &ran con(roversia en lo que se re4iere al lin4an&iosarcoma# 2/

!oens(ein 4ue quien descubri' por primera vez (umores de ori&en lin4;(ico

Flin4an&iosarcomasF en el miembro superior en 1A0># !a 4recuencia de es(as

30


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a4ecciones es maBor en los miembros superiores que en los in4erioresE ello es debido

a la probabilidad de desarrollo de lin4an&iosarcomas en pacien(es a4ec(os de

lin4edema pos(mas(ec(omía#27

Un e6emplo concre(o es el denominado síndrome de S(ear(FTreves ?1A=9@ que

(iene la si&uien(e evoluci'n) ;ncer de mama *as(ec(omía !in4edema

pos(mas(ec(omía ,&ravaci'n del lin4edema ,parici'n de lesiones cu(;neas#

!as lesiones cu(;neas mali&nas presen(an una 4recuencia muB ba6a del 05

siendo el in(ervalo en(re la mas(ec(omía B su aparici'n de 10 años por (+rmino medio

aunque :aBa casos de aparici'n m;s precoz B o(ros m;s (ardíos#2/

línicamen(e en sus es(adíos iniciales los (umores mali&nos (oman la 4orma de

pequeñas m;culas o lesiones ro6o oscuro o púrpura que se e.(ienden r;pidamen(e B

que pueden even(ualmen(e ulcerarse con necrosis visible de la piel B del (e6idocelular subcu(;neo#20

!a :is(olo&ía revela una proli4eraci'n de los conduc(os lin4;(icos que aparecen

dila(ados B con(ienen c+lulas endo(eliales neopl;sicas# $l dia&n's(ico precoz B el

r;pido (ra(amien(o de la lesi'n incluBendo la ampu(aci'n del miembro o4recen la

única esperanza de salvaci'n del pacien(e Ba que la pro&resi'n de es(os (umores

Flin4an&iosarcomasF es r;pida B le(al#2=

$l desarrollo de o(ros (umores mali&nos en la e.(remidad Ba a4ec(ada por el

lin4edema pos(mas(ec(omía no es(; direc(amen(e li&ada al lin4edema en sí Ba que

ello es 4ac(ible solamen(e en presencia del lin4an&iosarcoma de S(ear(FTreves# $l

dia&n's(ico di4erencial incluBe o(ros (umores mali&nos) carcinoma de c+lulas

escamosas sarcomas o me(;s(asis cu(;neas de c;ncer de mama melanoma

e.cindido u o(ros#2=

I8#9# Tra(amien(o quirúr&ico del c;ncer de mama ?*as(ec(omía@

, pesar de los avances lo&rados en el (ra(amien(o de los (umores median(e

radio(erapia quimio(erapia :ormono(erapia e inmuno(erapia en el c;ncer de mama

la ciru&ía si&ue ocupando un lu&ar des(acado para (ra(ar la en4ermedad#

,unque el (+rmino &en+rico de mas(ec(omía es aplicable a cualquier (ipo de

in(ervenci'n que supon&a la ampu(aci'n del seno e.is(en di4eren(es (ipos de

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mas(ec(omía ?Hals(ed Pa(eB *adden e(c#@ con variaciones impor(an(es (an(o en el

campo quirúr&ico como en el es(+(ico B 4uncional#2/

$l (ipo de mas(ec(omía que debe realizarse en cada caso varía en 4unci'n del

es(adío de la en4ermedad B de la pacien(e#

$n relaci'n al es(adío :aB que (ener en cuen(a)1# $l (amaño del (umor B si e.is(en o no ad:erencias a músculo o pared cos(al#/# $l (ipo :is(ol'&icoE si es un carcinoma in si(u un sarcoma ?no suelen

me(as(a(izar por vía lin4;(ica@un carcinoma in4lama(orio un Pa&e( ?en su 4ase

inicial de carcinoma in si(u (iene buen pron's(ico@#2/

2# $l dis(in(o compor(amien(o biol'&ico del (umor si crece r;pido si presen(a

adenopa(ías ad:eridas#

De la pacien(e solo se valorar; la edad B el es(ado &eneral que aconse6e o norealizar una in(ervenci'n radical#2/

ualquier mas(ec(omía que se realice con 4inalidad cura(iva debe ser radical# $l

concep(o de radicalidad supone independien(emen(e de la e.(irpaci'n o no de los

pec(orales)

1# Resecar ampliamen(e la piel alrededor del (umor /F5 cm buscando

m;r&enes de se&uridad#

/# !a disecci'n cuidadosa de los col&a6os cu(;neos de6ando (an solo la piel B el

(e6ido celular subcu(;neo sin de6ar res(os de (e6ido &landular#

2# $.(irpaci'n en monobloc de la &rasa a.ilar B de la aponeurosis del pec(oral

maBor#

Tan(o en el (ra(amien(o conservador como en el radical ?mas(ec(omía@ es

imprescindible realizar un vaciado a.ilar comple(o por varias razones)

=# $s(ablecer el pron's(ico en base a la posi(ividad o ne&a(ividad de los

&an&lios a.ilares de su número B de su si(uaci'n en la a.ila

5# Ins(aurar el (ra(amien(o adecuado pos(erior a la mas(ec(omía cuando sea

necesario#

># onse&uir (ambi+n median(e un (ra(amien(o local adecuado un (ra(amien(o

de4ini(ivo#

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No :aB una relaci'n en(re el (ipo de in(ervenci'n quirúr&ica en el (ra(amien(o del

c;ncer de mama mas(ec(omíaF B la 4ormaci'n de un lin4edema (ardío

pos(mas(ec(omía#21 !a primera descripci'n del lin4edema la dio el propio Hals(ed B lo

llam' ele4an(iasis quirúr&ica# Describi' dos (ipos de lin4edemas cuBa descripci'n

si&ue siendo v;lida ac(ualmen(e)

1# $dema pos(quirúr&ico inmedia(o# ,parece r;pidamen(e despu+s de la

in(ervenci'n B se debe en par(e a problemas (+cnicos quirúr&icos o a

(rombosis venosa a.ilosubclavia#

/# !in4edema (ardío o secundario) aparece (ardíamen(e al&unos años despu+s

de la mas(ec(omía#

-recuen(emen(e e.is(e un desencadenan(e del proceso) in4ecci'n (rauma(ismo

radio(erapia# $l ries&o de que se produzca un lin4edema despu+s de una mas(ec(omía se :a

asociado a diversos 4ac(ores)2=

V Disecci'n a.ilar

V Número de &an&lios e.(irpados B es(ado de los mismos

V In4ecciones en la :erida de la mas(ec(omía

V ,parici'n de seromas

V Uso de bis(urí el+c(rico en la a.ila

– Radio(erapia pos(mas(ec(omía

Has(a a:ora la disecci'n a.ilar ?vaciamien(o a.ilar@ :abía sido considerada como

el primer 4ac(or de ries&o de la 4ormaci'n de un lin4edema pos(mas(ec(omía# 2=

Pero un vaciamien(o a.ilar comple(o de los (res niveles de la a.ila no presupone

por sí solo maBor ries&o de lin4edema a pesar de que la vena a.ilar al :acer el

vaciamien(o debe quedar comple(amen(e denudada es decir libre de la &rasa B de

los vasos lin4;(icos sa(+li(es# Tan solo :aB que respe(ar la adven(icia de la misma

?siempre que no e.is(an adenopa(ías ad:eridas@ B los colec(ores lin4;(icos que

acompañan a la ar(eria a.ilar#2>

!a presencia de in4ecciones B seromas sí que aumen(a sus(ancialmen(e el ries&o

de 4ormaci'n de Iin4edemas# , nivel a.ilar principalmen(e cerca de la vena a.ilar

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debería evi(arse el uso del bis(urí el+c(rico Ba que las escaras B las lesiones

indirec(as por calor que produce 4avorecen la aparici'n del lin4edema#

Un vaciamien(o a.ilar comple(o :aría innecesario en la maBoría de los casos el

uso de radio(erapia pos(opera(oria a nivel a.ilar evi(;ndose la 4ibrosis de la zona

principal responsable del lin4edema pos(erior#27

, pesar de aplicar las medidas m+dicoFquirúr&icas m;s adecuadas la disminuci'n

del drena6e lin4;(ico en la a.ila B las carac(erís(icas ana('micas individuales :acen

necesario el uso de medidas :i&i+nicas B re:abili(adoras para evi(ar en lo posible la

aparici'n del lin4edema#29

I8#A# Tra(amien(o del lin4edema

$l me6or conocimien(o de la 4isiopa(olo&ía del sis(ema lin4;(ico B la u(ilizaci'n de(+cnicas modernas de dia&n's(ico :a (raído como consecuencia un nuevo en4oque

(erap+u(ico del lin4edema pos(mas(ec(omía#2/

omo ocurre en la maBoría de las pa(olo&ías los lin4edemas pueden ser (ribu(arios

de un (ra(amien(o conservador o de un (ra(amien(o quirúr&ico# Previa la ins(auraci'n

de un (ra(amien(o :a de ca(alo&arse el (ipo de lin4edema a (ra(ar en 4unci'n de los

da(os de la anamnesis (iempo de evoluci'n del proceso B el es(adío en que se

encuen(ra la en4ermedad#25

$n la ac(ualidad aunque quiz; es(e pun(o de vis(a (en&a que ser revisado en los

años venideros los lin4edemas pos(mas(ec(omía son (ribu(arios en la maBoría de los

casos ?A5@ de (ra(amien(o conservador B s'lo en el res(o :abría que considerar las

posibilidades quirúr&icas de los mismos# $n e4ec(o el lin4edema pos(mas(ec(omía es

el que me6or responde a la (erap+u(ica conservadora B m;s si es(a se inicia desde

los primeros sín(omas#22

I8#A#1# *edidas (erap+u(icas

$n el (ra(amien(o conservador :emos de (ener en cuen(a)22

1# *edidas psicol'&icas

/# /# *edidas 4isio(erap+u(icas

2# *edidas compresivas

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=# *edidas 4armacol'&icas

5# *edidas :i&i+nicas

># *edidas pro4il;c(icas

7# *edidas psicol'&icas

$n los úl(imos (iempos se :a empezado a conceder una impor(ancia cada vez

maBor a aspec(os que no son puramen(e m+dicos no solo en el caso del c;ncer de

mama sino (ambi+n de (odas sus complicaciones como par(e de la (endencia ac(ual

de la medicina moderna a considerar ob6e(o de su a(enci'n no solo el es(udio de la

en4ermedad B su (ra(amien(o sino primordialmen(e la a(enci'n al ser :umano que

en4erma#29

$l lin4edema pos(mas(ec(omía se debe considerar como un proceso evolu(ivo

cr'nico B su resoluci'n (erap+u(ica parcial# $s por ello comprensible que la pacien(eacep(e con di4icul(ad la en4ermedad# "eneralmen(e cuando la pacien(e acude a un

an&i'lo&o :a recurrido Ba an(es a diversos especialis(as que unas veces no :an

dia&nos(icado el proceso o(ras se :an vis(o impo(en(es para su resoluci'n B en

ocasiones :an in(en(ado sin base cien(í4ica pseudo(ra(amien(os que en el me6or de

los casos no :an modi4icado la evoluci'n de la en4ermedad#29

Toda es(a si(uaci'n lleva a la pacien(e a su4rir en ocasiones &raves problemas

psicol'&icos basados en la desesperanza B en los 4racasos acaecidos a lo lar&o de

su vida# Por o(ro lado las de4ormaciones 4ísicas del miembro superior a4ec(o que con

4recuencia produce el lin4edema pos(mas(ec(omía suelen ser

di4icilmen(e acep(adas sobre (odo al (ra(arse de pacien(es del se.o 4emenino#

,n(e es(a si(uaci'n el momen(o del dia&n's(ico es crí(ico B la 4orma de

comunicarlo debe (ener en cuen(a dos cues(iones 4undamen(ales) la verdad B la

esperanza#

!a in4ormaci'n :a de ser dada de 4orma clara B concisa pues(o que para un &ran

número de mu6eres el conocimien(o aBuda a la adap(aci'n# Ser; la misma mu6er

quien decida el &rado de in4ormaci'n que necesi(a pues(o que no (odas (ienen las

mismas necesidades B muB 4recuen(emen(e el psiquismo necesi(a un período de

elaboraci'n para a6us(arse a la nueva si(uaci'n# ,quí vale la e.presi'n llover sobre

mo6adoE la pacien(e (uvo su &ran (rauma con la ac(uaci'n quirúr&ica de la

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36/73

mas(ec(omía B a:ora se en4ren(a a un se&unda (rauma la de4ormidad del miembro

que cambiar; su modo de ves(ir ac(ividades depor(ivas ir o no a la plaBa e(c#

Si se in(en(a ocul(ar la verdad a pacien(es que la sospec:an se aumen(a la

esperanza 4avoreciendo el aislamien(o B la relaci'n de con4ianza pacien(eFm+dico se

resien(e de 4orma muB ne&a(iva para la pacien(e pudiendo pos(eriormen(e in(er4erir

la acep(aci'n nB cooperaci'n en los (ra(amien(os pos(eriores#

No en vano es(a cooperaci'n en el lin4edema pos(mas(ec(omía es 4undamen(al

dado que es el lin4edema que me6or responde a la (erap+u(ica conservadora#

Han de ser conscien(es de que los resul(ados espec(aculares B comple(amen(e

resolu(ivos no son de esperar pero su colaboraci'n resul(a imprescindible si

pre(endemos conse&uir los m;.imos resul(ados#

$s(as bases :an de quedar bien claras desde el inicio B (an(o el m+dico como lapacien(e deben ser conscien(es del lar&o B di4icul(oso camino que :an de recorrer#

I8#A#/# *edidas 4isio(erap+u(icas#/9

!a colaboraci'n con especialis(as en Re:abili(aci'n es del (odo indispensable# ,

su car&o van a es(ar las medidas re:abili(adoras# $s(as se pueden dividir en

manuales Fdrena6e lin4;(ico manualF B mec;nicaspreso(erapiaF#

,mbas (ienen una acci'n direc(a sobre la mo(ilidad de los colec(ores lin4;(icos B

sobre la permeabilidad de los mismos#

Drena6e lin4;(ico manual#

$l drena6e lin4;(ico manual 4ue desarrollado por el ciru6ano aus(riaco Winiar(er

?19=9F1A17@# , pesar de sus buenos resul(ados el m+(odo caB' en desuso :as(a que

años despu+s $mil B $s(rid 8odder ?1A20@ lo implan(an# $n la d+cada de los 50)

!+duc en %+l&ica QXne B -Yldi en ,lemania B asleBFSmi(: en ,us(ralia comienzan

a in(eresarse por es(e m+(odo B prac(icarlo como una (erapia e4icaz#

$n el drena6e lin4;(ico manual es preciso respe(ar una serie de re&las que deben

man(enerse de 4orma es(ric(a)

V !a indicaci'n del drena6e lin4;(ico manual la debe es(ablecer el m+dico especialis(a#

36


37/73

V Ha de ser realizada por personal al(amen(e cuali4icado con 4ormaci'n especí4ica

(e'ricoFpr;c(ica en pa(olo&ía lin4;(ica#

V !a e4icacia del (ra(amien(o es(ar; en relaci'n direc(a con la precocidad de

ins(auraci'n del mismo#

V $l drena6e lin4;(ico manual :a de considerarse den(ro del pro&rama (erap+u(ico B

por (an(o debe ir acompañado de o(ras medidas#

V !a duraci'n del (ra(amien(o no :a de ser in4erior a =F> semanas#

V Han de (enerse presen(e las con(raindicaciones del mismo (ales como erisipelas

procesos neopl;sicos en ac(ividad e(c#

$l drena6e lin4;(ico manual es una de las (+cnicas m;s impor(an(es empleadas en

el (ra(amien(o conservador de los lin4edemas pos(mas(ec(omía# $s(e debe ser

e6ecu(ado por personal especializado# orrec(amen(e aplicado sus resul(adospueden ser muB sa(is4ac(orios# Su principio de acci'n se basa en la eliminaci'n de

líquido in(ers(icial B de la lin4a acumulada en al&unas par(es del cuerpo sin aumen(ar

la 4il(raci'n de los capilares san&uíneos#/9

$l lin4edema pos(mas(ec(omia responde muB bien al drena6e lin4;(ico manual#

uando e.is(e una car&a lin4;(ica superior a la normal su aplicaci'n aumen(a el

d+bi(o lin4;(ico B en caso de car&a lin4;(ica normal permi(e evacuar a las redes

cola(erales de suplencia#

No debemos olvidar o(ras medidas (erap+u(icas que unas veces preceder;n B

o(ras se&uir;n a la aplicaci'n del drena6e lin4;(ico manual B con(ribuir;n a man(ener

los resul(ados ob(enidos por el mismo#

Preso(erapia#

Son múl(iples los apara(os de preso(erapia que se :an desarrollado para el

(ra(amien(o del lin4edema unos se basan en compar(imen(os neum;(icos B o(ros en

compar(imen(os rellenos de mercurio ambos sis(emas aplicados alrededor de la

e.(remidad a4ec(a persi&uen disminuir el volumen de la misma#

$n la preso(erapia por aire :aB que resal(ar aquellos apara(os que e6ercen una

compresi'n uni4orme de manera in(ermi(en(e median(e la acci'n de un solo

man&ui(o# , nues(ro en(ender es(e (ipo de apara(os son poco aconse6able en

37


38/73

relaci'n con aquellos o(ros do(ados de compar(imien(os que permi(en la en(rada de

aire de 4orma secuencial de la peri4ería al cen(ro#/9

De es(e modo e6ercerían de 4orma rí(mica la descompresi'n del miembro desde la

par(e m;s dis(al ?mano@ :as(a la raíz del miembro ?a.ila@#

!a preso(erapia por mercurio dispone de un recep(;culo ?bolsa de pl;s(ico@ que

aisla el mercurio del con(ac(o con la piel B a su vez es(; in(roducido en un recipien(e

me(;lico de modo que la ascensi'n peri'dica del mercurio e6erce una compresi'n

uni4orme sobre la e.(remidad#

I8#A#2# *edidas compresivas

In(ernacionalmen(e se admi(e la clasi4icaci'n de las medias el;s(icas en relaci'n a

la presi'n que e6ercen en milíme(ros de mercurio@ B a la aplicaci'n clínica a que vandes(inadas#2/

$n el caso del lin4edema pos(mas(ec(omía no es in4recuen(e encon(rarnos an(e

si(uaciones en que es necesaria la con4ecci'n a medida de la media dadas las

carac(erís(icas del miembro superior a4ec(o#

!as vendas el;s(icas u(ilizadas para el venda6e compresivo indispensable (ras el

(ra(amien(o con drena6e lin4;(ico manual o preso(erapia suelen ser de compresi'n

4uer(e# Su aplicaci'n :a de ser correc(a desde la par(e acrom+lica del miembro

?mano@ :as(a la raíz del mismo# Debemos insis(ir en con(rolar (odo venda6e el;s(ico

peri'dicamen(e para evi(ar) isquemia compresiones re&ionales p+rdida de

presi'ne(c#2/

I8#A#=# *edidas 4armacol'&icas#

$l (+rmino de Iin4o4;rmacos lo :emos aplicado a (odos aquellos produc(os

4armac+u(icos que ac(úan sobre el sis(ema lin4;(ico# $n realidad son escasos#

$n (eoría unos ac(uarían sobre el (ono del vaso ?vasomo(ricidad o vasomo(ilidad@ B

o(ros modi4icando la presi'n de 4il(raci'n e4ec(iva del capilar B al(erando la capacidad

de presi'n coloidosm'(ica#2A

!as %enzopironas aumen(ando la pro(eolisis :an demos(rado ser e4icaces en el

(ra(amien(o de los lin4edemas# $s(os 4;rmacos al aumen(ar la producci'n de

38


39/73

macr'4a&os B es(imular la acci'n pro(eolí(ica de los mismos 4avorecerían la

reducci'n del edema#

!as e.periencias de *islin -Yldi B asleBFSmi(: con la cumarina derivado del

(r+bol *elilo(us o44icinalis :an demos(rado la acci'n lin4a&o&a de +s(a al ac(uar

direc(amen(e sobre la unidad mo(ora lin4;(ica ?lin4an&i'n@# $n e4ec(o la cumarina

pro(o(ipo de las %enzopironas cons(i(uBe una al(erna(iva clínica in(eresan(e para la

(erap+u(ica del lin4edema del miembro superior (al B como se re4le6a en los es(udios

realizados por lodius DesprezFurelB Pecin& luzan B !a4on(an#

!a u(ilizaci'n de la asociaci'n de Hidrosmina B Ruscus aculea(us :a dado como

resul(ado una reducci'n si&ni4ica(iva del edema B me6oría de la sin(oma(olo&ía clínica

?pesadez sensaci'n de (ensi'n@ del miembro a4ec(o de lin4edema# !a Diosmina a

dosis de 1000 m&r al día me6ora la :emodin;mica de re(orno en la insu4iciencialin4ovenosa#

$l OF:idro.ie(ilFru('sido a dosis de 2&r


40/73

V No limpiar ven(anas o muebles que obli&uen a permanecer con los brazos

elevados#

V No llevar male(as o paque(es de peso#

V uidado al planc:ar#

V No 4umar con la mano del brazo edema(oso#

V No llevar el relo6 B


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V No aplicar a&u6as de acupun(ura#

V No (omar la (ensi'n ar(erial en el brazo a4ec(o#

Toda posibilidad de (ra(amien(o que le propon&an consúl(elo previamen(e al m+dico

especialis(a#

*edidas pro4il;c(icas

,pun(;bamos el papel que 6ue&an las in4ecciones in(ercurren(es ?erisipela@ en la

evoluci'n del lin4edema pos(mas(ec(omía)

$risipela

-ibrosis

-ibredema

$s por ello que (odas aquellas medidas pro4il;c(icas basadas en evi(ar lasin4ecciones cu(;neas 4renar;n la pro&resi'n del lin4edema#

!a pro4ila.is es(ar; (ambi+n basada en las normas B medidas :i&i+nicas

an(eriormen(e ci(adas B en o(ras ocasiones en la u(ilizaci'n sis(em;(ica B peri'dica de

an(ibi'(icos de e4ec(o re(ardado como la penicilina

?Penicilina " benza(ina 1 #/00#000 u


42/73

Di4ícilmen(e en nues(ro ;mbi(o vemos lin4edemas que :aBan evolucionado :acia

la ele4an(iasis o Iin4e4ibredema#2/

Indicaci'n#

No consideramos v;lida la pr;c(ica de cualquier (+cnica quirúr&ica sin an(es :aber

a&o(ado (odos los m+(odos conservadores a nues(ro alcance# $l lin4edema

secundario 4undamen(almen(e consecu(ivo a mas(ec(omía B0 por au(ores como Nieluboicz Tossa(i

OlszesB#

Tan(o las derivaciones &an&liovenosas las capsulovenosas como las lin4ovenosas

(ienen como 4inalidad :acer derivar el 4lu6o de la lin4a :acia el sis(ema venoso#

!os au(ores brasileños ?ordeiro De&ni@ B pos(eriormen(e los i(alianos ?ampisi

-o.@ B el suizo lodius per4eccionan B amplían las (+cnicas de anas(omosis

lin4ovenosas u(ilizadas en la ac(ualidad#

!a selecci'n de las pacien(es a4ec(adas de lin4edema pos(mas(ec(omía para

ciru&ía :a de es(ablecerse cuidadosamen(e# !os procesos de lin4an&i(is o erisipela

42


43/73

recien(es así como las me(;s(asis Iocorre&ionales :emos de considerarlas como

con(raindicaciones 4ormales para es(e (ipo de ciru&ía#

on el 4in de in(ervenir en las me6ores condiciones es aconse6able man(ener

elevada la e.(remidad duran(e dos semanas previas a la in(ervenci'n así como

ins(aurar una in(ensa pro4ila.is an(ibi'(ica#

!a u(ilizaci'n de azul pa(en(e ?Pa(en( %lue@ inBec(ada en los plie&ues

in(erdi&i(ales nos permi(ir; una m;s 4;cil visualizaci'n de los colec(ores lin4;(icos

duran(e la in(ervenci'n#

$l empleo de ins(rumen(al de microciru&ía B len(es de aumen(o o en ocasiones

de microscopio quirúr&ico es imprescindible en la maBoría de los casos#

*edian(e una incisi'n lon&i(udinal a la al(ura de la cara in(erna del brazo se diseca

cuidadosamen(e la vena basílica en un (raBec(o de unos oc:o cen(íme(ros# !a disecci'n de los colec(ores lin4;(icos sa(+li(es a la vena :a de ser me(iculosa

evi(ando cualquier des&arro#

on(rolado el se&men(o de vena a u(ilizar se prac(ica una pequeña veno(omía

in(roduci+ndose a su (rav+s una a&u6a acanalada# , es(e respec(o somos par(idarios

del uso de la a&u6a de Samanie&o que o4rece la ven(a6a de ir provis(a en su e.(remo

de una pun(a de &oma 4le.ible que no daña la pared de la vena B que al mismo

(iempo al ce&ar la luz de la a&u6a evi(a el re4lu6o san&uíneo# $l colec(or lin4;(ico

previamen(e 4i6ado con un :ilo mono4ilamen(o de 7F9 ceros se in(roduce en la par(e

acanalada de la a&u6a# !a in(roducci'n del vaso lin4;(ico se ve 4acili(ada por un 4iador

romo# !as dos a&u6as del :ilo se :acen pasar de den(ro a 4uera de la vena

anud;ndose en la par(e e.(erna de la misma de manera que el vaso lin4;(ico quede

4i6ado a la cara in(erna de la vena basílica# Se prac(ican (an(as anas(omosis como

sean posibles siendo lo :abi(ual la realizaci'n de cua(ro a seis anas(omosis#

$n el pos(opera(orio :an de con(inuarse las medidas an(ibi'(icas pro4il;c(icas así

como el (ra(amien(o conservador mencionado siendo recomendable el empleo de

%enzopironas ?cumarina@ en es(e período#

!os in(en(os de anas(omosis capsulovenosas e incluso los (rasplan(es lin4;(icos

implican (an(as di4icul(ades (+cnicas que ensombrecen sus resul(ados#

43


44/73

Debemos recordar que previamen(e a cualquier in(ervenci'n de drena6e :aB que

valorar) el es(ado de los colec(ores el es(ado de los &an&lios B el es(ado del

in(ers(icio# No siempre es 4;cil es(a valoraci'n#

!os me6ores resul(ados los ob(enemos cuando e.is(iendo un s(op &an&lionar

los colec(ores es(;n sanos Ba que en(onces lo esencial es derivar el 4lu6o lin4;(ico

:acia las venas# $l es(ado del in(ers(icio va a condicionar no pocas veces un cambio

de ac(i(ud quirúr&icaE no es lo mismo drenar un in(ers(icio normal con un colec(or

sano que drenar un in(ers(icio 4ibroescler'(ico asociado a dis(ro4ia del colec(or

lin4;(ico e :iper(ro4ia cu(;nea#

omo conclusi'n a (odas las (+cnicas de anas(omosis lin4ovenosas diremos que

se (ra(a de in(ervenciones de escasa a&resividad suponen una vía de compensaci'n

4isiol'&ica pueden me6orar el lin4edema ?no empeorarlo@ B que no sus(i(uBen al(ra(amien(o conservador sino que lo complemen(an#

44


45/73

+. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS +ARIABLES.

8ariables De4inici'n operacional Indicador $scala

$dad

Tiempo (ranscurrido desde el

nacimien(o :as(a el momen(o de

su deceso

,ños cumplidos Ordinal

$s(ado civil ondici'n rela(iva al ma(rimonio

Sol(era

asada

Uni'n !ibre

8iuda

Nominal

ProcedenciaPun(o &eo&r;4ico donde reside

:abi(ualmen(e

Zona urbana

Zona rural# Nominal

$scolaridad "rado de educaci'n de laspacien(es

,nal4abe(a

PrimariaSecundaria

T+cnico

Universi(aria

Nominal

Ocupaci'n

Se re4iere al o4icio que

desempeña al momen(o del

es(udio#

,ma de asa

$mpleada Publico

$mpleada Privada

$s(udian(e

Nominal

,n(eceden(es

personales

pa(ol'&icos

ircuns(ancia o en4ermedad

an(erior que nos permi(en 6uz&ar

:ec:os pos(eriores en la pacien(e

Diabe(es

HT,

T%#

,nemia

Izo inmunizaci'n

$n4ermedad Renal

O(ros

Nominal

,n(eceden(esde

an(iconcep(ivos

His(oria de uso dean(iconcep(ivos de la pacien(e

DiuNorplan

"# O

*+(odo de %arrera

Depo

O(ros

Nominal

45


46/73

Dia&n's(ico

ali4icaci'n 4acul(a(iva de una

en4ermedad se&ún los si&nos que

se advier(en

F$mbarazo a

(ermino

FPar(o prema(uro

Fes;rea ,n(erior

FRP*FO(ros

Nominal

46


47/73

+I. MATERIAL , MTODOS

8I#1#Tipo de es(udio

Se realiz' un es(udio descrip(ivo de cor(e (ransversal de colecci'n re(rospec(iva

con el ob6e(ivo de de(erminar la incidencia del lin4edema de e.(remidad superior en

pacien(es mas(ec(omizadas en el Ins(i(u(o Oncol'&ico Re&ional del ibao en el

periodo /011F/01/#

8I#/# Demarcaci'n "eo&r;4ica

$l es(udio se realiz' en el Ins(i(u(o Oncol'&ico Re&ional del ibao#

8I#2# Universo

$s(uvo cons(i(uida por (odos los pacien(es asis(idas en el Ins(i(u(o Oncol'&icoRe&ional del ibao en el periodo /011F/01/#

8I#=# *ues(ra

!a mues(ra es(ar; cons(i(uida por los pacien(es con dia&n's(ico de lin4edema de

e.(remidad superior en pacien(es mas(ec(omizadas duran(e el período /011F/01/#

8I#5# ri(erios de inclusi'n

Ser pacien(e de oncolo&ía siendo es(udiadas en el servicio en el Ins(i(u(o

Oncol'&ico Re&ional del ibao duran(e el periodo en es(udio#

8I#># ri(erios de e.clusi'n

-ueron e.cluidas (odas las pacien(es que no cumplieron los cri(erios de inclusi'n.

8I#7# Ins(rumen(o de recolecci'n de los da(os

Para la recolecci'n de da(os se elabor' un cues(ionario que ser; aplicado a (odas

las pacien(es del Ins(i(u(o Oncol'&ico Re&ional del ibao# ?8er ins(rumen(o de

recolecci'n de da(os@

47


48/73

8I#9# Plan de ,n;lisis

!ue&o de recolec(ada la in4ormaci'n se procedi' a (abularla se u(ilizar;n los

pro&ramas Word $.cel $piFIn4o B se presen(ar; la in4ormaci'n en &r;4icos B

(ablas para su me6or comprensi'n#

8I#A# ,spec(os [(icos

!a In4ormaci'n a mane6ar 4ue es(ric(amen(e con4idencial así como los nombres de

las pacien(es involucrados en el es(udio#

48


49/73

+II. RESULTADOS.

uadro 1# Incidencia del !in4edema de $.(remidad superior en pacien(es

*as(ec(omizadas en el Ins(i(u(o Oncol'&ico Re&ional del ibao en el periodo /010F

/01/# Se&ún el (o(al de pacien(es consul(ados#

To(al de pacien(es -recuencia

To(al de pacien(es in&resados en el

periodo /010 /01/#

5/0 100#0

To(al de pacien(es que 4ueron in&resados

por !in4edema

2A 7#5

-uen(e) ,rc:ivos Ins(i(u(o Oncol'&ico Re&ional del ibao#

$l (o(al de pacien(es in&resados 4ue de 5/0 de los cuales 2A 4ueron los casos que

presen(aron !in4edema para un 7#5 por cien(o#

"ra4ico 1# Incidencia del !in4edema de $.(remidad superior en pacien(es


/01/# Se&ún el (o(al de pacien(es consul(ados#

-uen(e) uadro 1#

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uadro /# Incidencia del !in4edema de $.(remidad superior en pacien(es


/01/# Se&ún la edad de los pacien(es#

$dad ?en años@ -recuencia

\ 1A // 5>#=/0 F /A 1/ 20#920 F 2A 5 1/#9To(al 2A 100#0


$l 5>#= por cien(o de los pacien(es eran i&ual o menor de 1A años el 20#9 por

cien(o eran de /0F/A años B el 1/#9 por cien(o eran de 20F2A años de edad#

"ra4ico /# Incidencia del !in4edema de $.(remidad superior en pacien(es


/01/# Se&ún la edad de los pacien(es#

-uen(e) uadro /#

50


51/73



/01/# Se&ún el es(ado civil del pacien(e#

$s(ado civil -recuencia

Sol(era 15 29#5Uni'n libre 1/ 20#9asada 9 /0#5Divorciada 2 7#78iuda 1 /#5To(al 2A 100#0


$l 29#5 por cien(o de las pacien(es eran sol(eras el 20#9 por cien(o es(aban en

uni'n libre el /0#5 por cien(o eran casadas el 7#7 por cien(o eran divorciadas B el /#5

por cien(o eran viudas#



/01/# Se&ún el es(ado civil del pacien(e#

-uen(e) uadro 2#

51


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uadro =# Incidencia del !in4edema de $.(remidad superior en pacien(es


/01/# Se&ún la procedencia de las pacien(es#

Procedencia -recuencia

Zona rural /0 51#2Zona urbana 1A =9#7To(al 2A 100#0


$l 51#2 por cien(o de los pacien(es procedían de zona rural B el =9#7 por cien(o

procedían de zona urbana#

"ra4ico =# Incidencia del !in4edema de $.(remidad superior en pacien(es


/01/# Se&ún la procedencia de las pacien(es#

-uen(e) uadro =#



/01/# Se&ún la escolaridad de las pacien(es#

52


53/73

$scolaridad -recuencia ,nal4abe(a > 15#=Primaria // 5>#=Secundaria 9 /0#5T+cnico / 5#1

Pro4esional 1 /#>To(al 2A 100#0 -uen(e) ,rc:ivos Ins(i(u(o Oncol'&ico Re&ional del ibao#

$l 5>#= por cien(o de los pacien(es (enían un nivel de educaci'n primaria el /0#5

por cien(o (enían un nivel de educaci'n secundaria el 15#= por cien(o (enían un nivel

de educaci'n anal4abe(o el 5#1 por cien(o (enían un nivel de educaci'n (+cnico B el

/#> por cien(o eran pro4esionales#



/01/# Se&ún la escolaridad de las pacien(es#

-uen(e) uadro 5#

uadro ># Incidencia del !in4edema de $.(remidad superior en pacien(es

*as(ec(omizadas en el Ins(i(u(o Onco

tesis dr. milciades pérez

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