UNIVERSIDAD DE LAS AMERICAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE KINESIOLOGIA

“Evaluar el efecto de la Técnica de Relajación Muscular Progresiva de Jacobson como terapia

en el tratamiento de alteraciones de la memoria en pacientes diagnosticados con fibromialgia:

Serie de casos”.

CAROLINA ESPINOZA PICEROS

CARLA INOSTROZA ALVAREZ

STEPHANIE SAN MARTIN FARÍAS

2015

UNIVERSIDAD DE LAS AMERICAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE KINESIOLOGIA

“Describir el efecto de las Técnicas de Estrategias Cognitivas como terapia en el tratamiento de

alteraciones de la memoria en pacientes diagnosticados con fibromialgia: Serie de casos”.

Seminario de licenciatura presentado en conformidad a los requisitos para optar al grado de Licenciado en Kinesiología.

PROFESOR GUIA: KLGA. MARIA JESUS MUÑOZ N.

CAROLINA ESPINOZA PICEROS

CARLA INOSTROZA ALVAREZ

STEPHANIE SAN MARTIN FARIAS

2015

AGRADECIMIENTOS.

RESUMEN

INTRODUCCION: La Fibromialgia constituye un problema sanitario de gran prevalencia, teniendo un impacto negativo en la calidad de vida de quienes la padecen, esta enfermedad conlleva a cambios en la conducta social y una variante de problemas psicológicos asociados a la estigmatización y prejuicios colectivos que existen en torno a esta, por lo tanto es de real importancia el poder abarcar esta enfermedad en sus principales deterioros desde un plano multidisciplinario y kinesiológico, creando nuevas estrategias que permitan conllevar esta patología de la mejor manera posible.

OBJETIVO: El objetivo del presente estudio es Describir el efecto de las Técnicas de estrategias cognitivas como terapia en el tratamiento de la memoria y describir las posibles diferencias que puedan presentarse en los resultados obtenidos tanto previo y posterior a la

aplicación de la Escala de Memoria de Wechsler, Estrategias de Afrontamiento (CSQ), y Escala de Valoración Análoga (EVA) en pacientes diagnosticadas con Fibromialgia.

METODO: En el estudio participaron un total de 20 personas voluntarias seleccionadas mediante los criterios de inclusión y exclusión. La muestra corresponde a sujetos de género femenino que presentan un rango de edad que fluctúa entre los 24 hasta los 73 años. Estas pacientes que pertenecen íntegramente a la Fundación Rehabilitar presentan un diagnostico medico de Fibromialgia a las cuales se les aplicaron, la Escala de Memoria de Weschler, Escala Visual Análoga y los cuestionarios de Estrategias de Afrontamiento de manera previa y posterior al desarrollo de las técnicas de estrategia cognitiva.

RESULTADOS:

CONCLUSIÓN:

PALABRAS CLAVES:

SUMMARY

INTRODUCTION: Fibromyalgia is highly prevalent health issue, which has a negative impact on the quality of life of those who suffer from it. This disease leads to changes in social behavior and various psychological problems associated to the stigma and collective judgements that exist towards the illness. Therefore, it is very important to encompass this disease and its main damages from a multidisciplinary and kinesiological point of view, creating new strategies that aid in dealing with this pathology in the best way possible.

OBJETIVE: : This study aims to describe the effect of cognitive strategy techniques such as therapy in memory treatment as well as describing the possible differences that can appear in the results obtained both before and after the application of Wechsler’s Memory Scale, Coping Strategies Questionnaire (CSQ), and Visual Analogue Scale (VAS), in patients diagnosed with fibromyalgia.

METHODS: In this study there was a total of 20 volunteers, which were selected by the inclusion and exclusion criteria. The sample consisted of female subjects between the ages of 24 and 73. These patients belong to the Fundación Rehabilitar , and present a medical diagnosis of Fibromyalgia. Wechsler’s Memory Scale, the Visual Analogue Scale and the Coping Strategies Questionnaire (CSQ) were applied to the subjects both before and after developing the cognitive strategy techniques

RESULTS:

CONCLUSION:

KEYWORDS:

TABLA DE CONTENIDO:

INTRODUCCION.

La Fibromialgia (FM) es la causa más frecuente de dolor crónico generalizado de origen músculo-esquelético. Forma parte de las enfermedades reumáticas de partes blandas (músculos, tendones y ligamentos). En éstas no se ha podido demostrar la presencia de fenómenos inflamatorios. Su origen es desconocido. Se cree que está causada por una alteración en los procesos de control del dolor a nivel del Sistema nervioso central. (1, 2)?

Las pruebas neuropsicológicas denotan alteraciones distintas a las de los depresivos. Síntomas depresivos y de ansiedad se encuentran entre el 30 y el 50% de los casos en el momento del diagnóstico. Las cefaleas son frecuentes incluyendo migrañas y cefaleas tensionales. Además, los/las pacientes manifiestan múltiples y variados síntomas: dolor abdominal, dolor de la pared torácica, dolor pélvico, trastornos de la micción, sequedad ocular, palpitaciones, disnea, vulvodinia, dismenorrea, cambios en peso, ortostatismo, disfagia, bruxismo, etc. (20).

En Chile, la prevalencia se sitúa alrededor del 1 y 2% de la población adulta, mayor de 20 años. Es mucho más frecuente en la mujer que en el hombre, de 6 a 8 veces más. Acostumbra a presentarse entre los 35 y los 55 años pero puede hacerlo en cualquier etapa de la vida, incluso se ha descrito en niños y adolescentes. A pesar que no disminuye la esperanza de vida de los que la sufren, comporta un elevado impacto en la calidad de vida relacionada con la salud y es una importante causa de gasto socio sanitario.

Los instrumentos aplicados en este estudio se han utilizado para la medición del nivel del dolor que presentan estos pacientes a través de Escala de Valoración del Dolor (EVA), el estado de cinco tipos de memoria afectadas en patologías de dolor crónico medido con Escala de memoria de Weschler que a su vez mide: Memoria Inmediata, Memoria Verbal, Memoria Visual Memoria de trabajo y Memoria Demorada, y por ultimo las estrategias que utilizan estas pacientes para poder enfrentar el dolor de la mejor manera posible, entre las que se encuentra el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento (CSQ). El análisis de estas tres mediciones nos podrían resultar muy útiles para describir los aspectos más desfavorables que afectan la calidad de vida que sufren los pacientes que cursan con esta patología.

El objetivo de este estudio

ya que principalmente todos ellos comparten una historia de dolor invalidante, trastornos cognitivos fundamentalmente dificultades de memoria y concentración afectando potencialmente la esfera biopsicosocial en estas personas……….

Falta poner la justificación del estudio.

2. ANTECEDENTES GENERALES.

2.1. Pregunta de Investigación.

¿Cuál es el efecto de las técnicas de estrategias cognitivas como tratamiento sobre alteración de la memoria en pacientes diagnosticados con Fibromialgia de la Fundación Rehabilitar?

2.2. Objetivos del Estudio.

2.2.1. Objetivo General.

Describir el efecto de las técnicas de estrategias cognitivas como tratamiento sobre alteraciones de la memoria en pacientes con diagnóstico de Fibromialgia de la Fundación Rehabilitar.

2.2.2. Objetivos Específicos.

Describir el efecto de las técnicas de estrategia cognitiva sobre el dolor en pacientes diagnosticadas con Fibromialgia de la Fundación Rehabilitar.

2.3. Alcances.

El alcance de ésta investigación busca describir de manera cuantitativa los cambios que se puedan presentar en las variables descritas anteriormente, y al mismo tiempo realizar una reseña donde damos a conocer si el efecto de las técnicas propuestas en este proyecto son efectivas en el periodo de tiempo establecido. El equipo de trabajo procura a través de este proyecto la eventual inclusión de estas técnicas en los programas de tratamiento que actualmente se desarrollan en nuestro país en beneficio de los usuarios diagnosticados con fibromialgia.

2.4. Limitaciones.

Este estudio tiene como limitación incluir a las pacientes que no han sido participes del programa de ejercicio aeróbico implementado en la fundación y se excluyeron a todas las personas que participaron de dicho programa de ejercicio. No se ha reportado en la literatura la utilización de la escala de memoria de Weschler en pacientes que cursen con la enfermedad de fibromialgia, lo que podría conllevar a cometer algunos sesgos. Las escalas y cuestionarios en este estudio miden y evalúan los principales síntomas de esta patología pero no la percepción del estado general del paciente lo cual permanece insensible frente a los cambios en la calidad de vida en estas personas. Los mismos evaluadores trabajaron en la conclusión de este estudio lo cual puede generar fuentes de sesgos.

3. MARCO TEÓRICO.

3.1. Fibromialgia.

La fibromialgia es una enfermedad reumatológica reconocida por la Organización Mundial de la Salud e incluida en la Clasificación Internacional de Enfermedades desde 1992; ésta presenta diversos retos para la comunidad médica debido al desconocimiento de su fisiopatología, los obstáculos inherentes a la medición del dolor, el sub-diagnóstico, las divergencias en su prevalencia y factores asociados, la baja efectividad del tratamiento y el deterioro de la calidad de vida de los pacientes, esto último reflejado en múltiples alteraciones de la salud física, psicológica y social, y de la vida laboral y familiar [1-6].

1. Rivera J, Alegre C, Ballina F, Carbonell J, Carmona L, Castel B, et al. Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre la fibromialgia. Reumatol Clin. 2006;2(Supl1):55-66

6. Rojas A, Zapata A, Anaya J, Pineda R. Predictores de calidad de vida en pacientes con fibromialgia. Rev Colomb Reumatol. 2005;12:295-300.

La American College of Rheumatology (ACR) definió el síndrome de fibromialgia en función de una historia de dolor generalizado de al menos tres meses de duración, así como de presentar dolor en once de los dieciocho puntos dolorosos corporales descritos al realizar una presión digital de 4 K1 . En 1992, en la Declaración de Copenhague se incluyen también aspectos sintomáticos como fatiga persistente, rigidez matutina generalizada, descanso nocturno no reparador, cefalea, vejiga irritable, dismenorrea, extrema sensibilidad al frıo, piernas inquietas, patrón de entumecimiento poco definido, así como hormigueo e intolerancia al ejercicio. Entre otros aspectos, los posibles componentes psicológicos en la fibromialgia constituyen un a´ rea de estudio con creencias enraizadas y respuestas defensivas relacionadas con el ámbito de las enfermedades psicosomáticas/psicosociales1 .

Si bien la Declaración de Copenhague hace referencia a los patrones psicológicos frecuentemente asociados a la fibromialgia, como son la ansiedad y la depresión, son muchos los estudios que consideran que estos son más comúnmente un resultado, que una causa, del dolor y la discapacidad experimentada en la fibromialgia1 .

1. Consensus Document on Fibromyalgia: the Copenhagen Declaration. J Musculoskel Pain. 1993;1:295–312. ( nueva referencia)

El término FM ha sido reconocido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1992 4] y tipificado en su manual de Clasificación Internacional de Enfermedades: En la CIE-9, 7ª edición 2010, la FM se clasifica con el código 729.1 que engloba todas las mialgias y miositis no especificadas y en la CIE-10, versión 2007, se clasifica dentro del apartado M79 Other soft tissue disorders, not elsewhere classified, con el código M79.7 Fibromyalgia, incluyendo a su vez: Fibromyositis, Fibrositis y Myofibrositis. También ha sido reconocido en 1994 por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) con el código X33.X8a [5].

Actualmente la FM se ha relacionado con los llamados síndromes de sensibilización central 15, 16. De hecho, algunos estudios posteriores han cuestionado la especificidad diagnóstica de los puntos dolorosos en la FM y varios estudios han señalado que estos puntos dolorosos pueden variar con el grado de estrés psicológico [14, 17].

3.1.1 Epidemiología y Prevalencia.

La FM es la patología dolorosa crónica difusa más frecuente en todas las regiones y culturas del mundo [1, 4]. Afecta aproximadamente al 2-4% de la población general y al 14% de los pacientes de la consulta de reumatología [8], con un predominio femenino de al menos un 80% [1, 4, 9, 10]. Este predominio tiene explicaciones multifactoriales detectadas tanto a través de diferentes experiencias dolorosas, de origen psicológico y sociocultural, como de mecanismos de amplificación y de inhibición neurológicos del dolor con un apoyo genético y hormonal [9]. La mayoría de los diagnósticos se establece antes de los 60 años de edad, con un pico entre los 40 y los 50 años. Existen igualmente formas juveniles que con frecuencia evolucionan en el marco de un síndrome de fatiga crónica [11] que puede comprometer el futuro escolar de estos niños o adolescentes.

La FM es el segundo o tercer diagnóstico más frecuente en la práctica reumatológica y se estima que representa del 10 al 15% de las consultas en Atención Primaria de la salud suponiendo un gasto aproximado de 11.000 millones euros/año en España, tanto de gastos directos, como indirectos Su prevalencia en Espana es del 2,4% en poblacion mayor de 20 anos, del 8% en poblacion que consulta los servicios sanitarios y del 12–20% de los pacientes reumatolo´gicos8 .. La FM afecta aproximadamente al 0,5 -5% de la población y se caracteriza por la ambigüedad en el diagnóstico, la incertidumbre en la comprensión de su fisiopatología y las dificultades de los médicos para abordarla globalmente [1]. Este predominio tiene explicaciones multifactoriales detectadas tanto a través de diferentes experiencias dolorosas, de origen psicológico y sociocultural, como de mecanismos de amplificación y de inhibición neurológicos del dolor con un apoyo genético y hormonal [9].

3.1.2 Clasificación de Fibromialgia.

La gran heterogeneidad en la expresión clínica de la FM suele provocar, en la práctica diaria, una importante sensación de impotencia debido a la falta de indicaciones clínicas y terapéuticas claras a seguir ante cada paciente. Cada vez son más los autores que consideran la FM como un síndrome somático funcional junto a otros procesos similares como el síndrome de fatiga crónica o el del intestino irritable (con los que, por cierto, comparten una gran cantidad de manifestaciones y alteraciones psicopatológicas).

Fibromialgia idiopática (tipo I). Este subgrupo, denominado por Muller et al31)FM con sensibilidad extrema al dolor no asociada a procesos psiquiátricos*, fue identificado por Giesecke et al29 en 2003 gracias a un exhaustivo análisis psicopatológico realizado en 97 pacientes con FM centrado en la evaluación de tres aspectos: estado de ánimo (evaluado con los cuestionarios CES-D y STPI), a´ rea cognitiva (evaluado con algunas de las subescalas del cuestionario CSQ) e hiperalgesia (analizado mediante dolorımetro y metodología MRS).

Fibromialgia relacionada con enfermedades crónicas (tipo II). A pesar de que se han descrito casos de FM en pacientes con enfermedades crónicas de casi cualquier etiología (degenerativa, autoinmunitaria, endocrinológica, infecciosa o neoplásica). La mayoría de estas enfermedades pueden encuadrarse dentro del ámbito reumatológico, e incluye tanto enfermedades sistémicas (FM tipo IIa) como procesos locorregionales (FM tipo IIb).

Fibromialgia en pacientes con enfermedades psicopatológicas (tipo III). Merskey61 en 1989 observó a pacientes con FM y una grave alteración en la esfera psicopatológica, que confirmaron Giesecke et al29 en 2003, al identificar un subgrupo de pacientes con valores muy alterados en el estudio del dominio psicosocial (índices muy elevados en el análisis de síntomas depresivos mediante el cuestionario CES-D y de ansiedad mediante el cuestionario STPI) y una disociación significativa en el estudio del dominio cognitivo mediante el cuestionario CSQ (altos valores en la subescala de catastrofización y valores muy bajos en la escala sobre autocontrol del dolor).

Fibromialgia simulada (tipo IV). Diversos estudios han identificado un subgrupo de pacientes que simulan el padecimiento de la FM, cuyas características son fácilmente conocidas a través de internet y que es una enfermedad en que no se dispone de una prueba o grupo de pruebas objetivo que permitan un diagnóstico de certeza [11],[16],[17].

La clasificación de los pacientes con FM en subgrupos más homogéneos permite una mayor individualización del tratamiento, lo que augura un mayor éxito terapéutico[20]

3.1.3. Factores de riesgos.

Dentro de los factores de riesgo más frecuentes en pacientes diagnosticados con fibromialgia, podemos mencionar :

Sexo : La gran mayoría de las personas con FM son mujeres, en una proporción aproximada de

9 mujeres por cada varón.1,2

Stress.: Van Houdenhove y colaboradores consideran a la fibromialgia como una enfermedad del estrés, y llevaron a cabo una revisión sobre el papel etiopatogénico y la relevancia clínica de los eventos estresantes en el desarrollo de síndromes que cursan con fatiga y dolor generalizado, proponiendo nuevos modelos de investigación que conecten el estrés psicológico con el neurobiológico. 3,4

Predisposicion familar (genética): Existe una mayor frecuencia de la misma entre los familiares de primer grado. 5,6

Traumatismos o lesiones físicas,infecciones (Enf. De Lyme,Hepatitis C ) :En enfermedades

cómo la Hepatitis C o la Enfermedad de Lyme, se ha demostrado que se producen eventos bioquímicos que favorecerían la aparición de F.M.6,7,8,

Historia de abuso físico o sexual : En multiples estudios de ha demostrado que las personas que han sido victimas de abuso físico o sexual, tienen una mayor prevalencia de descencadenar F.M.9,10,11

Ocupación: Algunos tipos de ocupaciones también se han asociado con una mayor prevalencia de desarrollar F.M. 12,13

Otros factores: La presencia de otros síndromes de dolor regional crónico como la cefalea crónica, dolor lumbar crónico, dolor miofascial, dolor pélvico, colon irritable, etc.14

1Mas AJ, Carmona L, Valverde M, Ribas B; EPISER Study Group. Prevalence and impact of fibromyalgia on function and quality of life in individuals from the general population: results from a nationwide study in Spain. Clin Exp Rheumatol. 2008; 26(4):519-26.

2. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum. 1995; 38:19-28.

3. Kajantie E, Phillips D. The effects of sex and hormonal status on the physiological response toacute psychosocial stress. Psychoneuroendocrynology, 2006; 31:151-178.

4.Van Houdenhove B, Luyten P, Egle UT. Stress as a key concept in chronic widespread pain and fatigue disorders. Journal of musculosk pain 2009;17(4):390-9

3.1.4. Aspectos psicológicos en la Fibromialgia.

La mayoría de las investigaciones señalan que los pacientes con FM tienen significativamente más problemas psicológicos que los grupos de control sanos y los pacientes con trastornos de dolor crónico con enfermedades estructurales como la artritis reumatoide[10].

10. Yunus MB, Celiker R, Aldag JC. Fibromyalgia in men: comparison of psychological features with women. J Rheumatol. 2004;31:2464-7.

En general, los pacientes con FM han tenido más trastornos emocionales, un repertorio más escaso de estrategias para afrontar el dolor, una red de relaciones sociales mucho más escasa y vínculos sociales mucho más negativos que el resto de la gente[11].

11. Nicasio PM. Perspectives on stress in fibromyalgia. Ann Behav Med. 2001;24:61-7.

La opinión de que la FM es un trastorno psiquiátrico no tiene sustento en la evidencia científica [13].

13. Nielson WR, Merskey H. Psychosocial aspects of fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep. 2001;5:330-7.

Pero varios estudios prospectivos y un diseño de investigación en materia de causalidad han mostrado que la presencia de trastornos psiquiátricos predice dolores regionales de varios tipos[14].

14. Winfield JB. Does pain in fibromyalgia reflect somatization? Arthritis Rheum. 2001;4:751-3.

Algunos estudios indican que estos pacientes presentan problemas psicosociales y trastornos psiquiátricos, como depresión, ansiedad, somatizaciones, fobias y trastornos de pánico. A menudo tienen estados distímicos o depresivos, trastornos de ansiedad, trastornos obsesivocompulsivos y trastornos fóbicos, pueden presentar concomitantemente afecciones de dependencia de alcohol y medicamentos, e incluso tienen diversos trastornos de personalidad[15,16].

15. Ruiz Fabeiro S, Martínez Pardo F, Jerí Gutiérrez CG. Fibromialgia: ¿enfermedad, síndrome o conflicto? Psiquiatría de enlace. Reumatología. 2004;4:51-96.

16. Doleys DM, Doherty DC. Evaluación psicológica y conductual.En: Tratamiento práctico del dolor 3.a ed. Madrid: Harcourt; 2001. p. 429-49.

Algunos autores hablan de hasta un 47% de los pacientes con FM que padecen algún trastorno de ansiedad. La ansiedad crónica produce tensión muscular y aumento de la receptividad o disminución de la tolerancia al dolor, así como mantenimiento del “sentimiento doloroso”, una vez cesado el estímulo nociceptivo. Por otra parte, el dolor puede generar una respuesta de ansiedad patológica y, de hecho, la ansiedad es el factor psicológico que antes y mejor se identifica como respuesta a la experiencia dolorosa[17].

Las distorsiones cognitivas, esto es, pensamientos erró- neos sobre uno mismo o sobre la situación personal, aparecen relacionadas con el dolor y la discapacidad asociada a problemas crónicos. El significado de la situación, la forma como el paciente construye y atribuye significado a cuanto acontece, también influye en la percepción del dolor. Los esquemas cognitivos sobre la naturaleza y/o progresión de la enfermedad afectan a la conducta del paciente[20]. Pero es que, además, las interpretaciones del problema afectan a la forma en que se presentan los síntomas ante los demás. Las cogniciones de estos pacientes han sido identificadas repetidamente como importantes factores de riesgo.

20. Mingote Adán JC, Ortiz Ruibal H, Rebolledo Carmona R. Aspectos psicológicos del dolor. FMC. 2002;5:16-29.

Se ha encontrado una correlación significativa entre cogniciones negativas e intensidad percibida de dolor, malestar emocional e interferencia del dolor en la vida diaria[20]. El estilo de afrontamiento también parece predecir la cronicidad, así como las percepciones catastróficas sobre la naturaleza del problema o el temor a futuros problemas o lesiones. Los esquemas cognitivos y afectivos pueden activar los estados de dolor crónico, aun cuando los factores físicos ya no estén presentes.

20. Mingote Adán JC, Ortiz Ruibal H, Rebolledo Carmona R. Aspectos psicológicos del dolor. FMC. 2002;5:16-29.

3.1.5 Sintomatología clínica de la Fibromialgia.

La FM se caracteriza por la asociación casi constante de tres síntomas: dolor, fatiga general y trastornos del sueño [4, 7, 12]. Con frecuencia, a esta tríada se añaden trastornos cognitivos, y de forma más inconstante, quejas en la esfera otorrinolaringológica, digestiva o uroginecológica [3, 4, 12]. De hecho, los pacientes con fibromialgia describen una asociación de múltiples síntomas que han llevado a reconsiderar los criterios diagnósticos de la FM [1, 12–1

La FM se presenta principalmente en forma de un cuadro doloroso crónico (de más de 3 meses de evolución) y difuso [4].

El inicio puede ser progresivo o brusco, como consecuencia directa de un trauma (psicológico o físico) o de una patología dolorosa crónica preexistente.

Los pacientes con FM refieren generalmente trastornos que afectan a la esfera cognitiva, sensorial y, también, cefaleas tensionales y dolores digestivos y urogenitales [3, 12, 22]. De todos ellos, los pacientes con FM describen con frecuencia trastornos cognitivos (fundamentalmente dificultades de concentración, de memoria)[7], en ocasiones denominados fibrofog.

Estos trastornos son los síntomas más invalidantes tras el dolor, la astenia y los trastornos del sueño, y su frecuencia sería tres veces mayor en los pacientes con FM que en otras patologías reumáticas [23].

Con frecuencia se acompañan de síntomas sensoriales, sobre todo auditivos, en relación con los ruidos de la vida diaria [24].

Esta «hiperalgesia» auditiva correlaciona con la hiperalgesia a la presión en estos pacientes [24], lo que sugiere la existencia de una alteración global del tratamiento de las informaciones sensoriales en estos pacientes [3, 24].

Los pacientes con FM presentan con frecuencia una grave alteración de la calidad de vida y de las capacidades de trabajo, considerada mucho más importante que la de otros pacientes con enfermedades reumáticas crónicas como la artritis reumatoide o la artrosis [2]. La FM constituye así, en las formas más graves, una verdadera discapacidad.

El dolor, la astenia, los trastornos del sueño y la fatigabilidad muscular, pero también los trastornos cognitivos, no sólo contribuyen a la limitación de las actividades de la vida diaria y profesionales, sino también al aislamiento social de estos pacientes [23, 25].

3.1.2 Tratamiento.

3.1.3. Tratamiento farmacológico.

La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos ha aprobado tres medicamentos para el tratamiento de la fibromialgia. Entre ellos existen dos fármacos que modifican algunas de las sustancias químicas del cerebro (serotonina y norepinefrina) que ayudan a controlar los niveles de dolor: la duloxetina (Cymbalta) y el milnacipran (Savella).

Medicamentos más antiguos que afectan a estas mismas sustancias químicas del cerebro también se pueden utilizar para tratar la fibromialgia. Dichos medicamentos incluyen la amitriptilina (Elavil), la ciclobenzaprina (Flexeril) o la venlafaxina (Effexor). Los efectos secundarios varían según el medicamento. Consulte con su médico acerca de los riesgos y beneficios de sus medicamentos.

Otro medicamento aprobado para tratar la fibromialgia es la pregabalina (Lyrica). La pregabalina y otro medicamento, la gabapentina (Neurontin), trabajan bloqueando de la hiperactividad de las células nerviosas que transmiten el dolor. Estos medicamentos pueden causar mareos, somnolencia, hinchazón y aumento de peso.1

3.1.4. Tratamiento no farmacológico para la Fibromialgia.

El apoyo a los pacientes debe ser global y continuo.Para los pacientes que presentan las formas más graves e invalidantes, existen objetivos que se deben determinar y alcanzar de entrada, como hacer trabajar a los pacientes con dolor y astenia que estén mejor adaptados y mejorar el enfoque de los pensamientos que agravan estos síntomas.

La FM evoluciona de forma crónica y no parece responder bien, en términos de remisión o de curación, a las distintas soluciones terapéuticas propuestas [4, 10]. El objetivo terapéutico consiste en ayudar a estos pacientes para mejorar su calidad de vida.

El interés de la actividad física en la FM se remonta a más de 25 años [91], y los beneficios sobre el dolor, la depresión y la calidad de vida han sido confirmados por numerosos estudios [87, 88].

Sólo las actividades de predominio aeróbico de estos pacientes presentan un nivel de evidencia elevado por su efecto beneficioso sobre los síntomas.

Busch [88] recomienda la realización de programas de intensidad moderada pero de duración y frecuencia suficientes para trabajar las adaptaciones cardiocirculatorias y musculares. Se desconocen los mecanismos a través de los cuales la actividad física provoca mejoría de los síntomas de la FM, pero probablemente la mejoría de la condición física contribuye a ello [72].

En la práctica, los autores proponen un reentrenamiento de 12 semanas a razón de tres sesiones semanales de 45 minutos en el umbral láctico más bajo en los pacientes que presentan desacondicionamiento o una intolerancia al esfuerzo [7].

La adhesión de los pacientes es buena, lo que permite alcanzar el objetivo diana para el 90% de los pacientes al finalizar el programa. A los pacientes en buenas condiciones físicas se les sugiere mantener o aumentar su actividad física.

3.2 Cognición.

La exploración de los posibles déficit cognitivos de los pacientes afectados por enfermedades que implican dolor crónico constituye hoy por hoy un campo apenas explorado, pero de enorme interés clínico. Las personas afectadas por estas afecciones informan de problemas relacionados con la atención, la memoria o la concentración y, de hecho, se ha comprobado que ejecutan peor ciertas tareas cognitivas[2,3].

Por este motivo, en los últimos años se ha llamado la atención sobre el papel que puede estar desempeñando el sistema nervioso central, junto con factores tales como el dolor y la rigidez, como determinantes de los déficit encontrados en pacientes con enfermedades reumáticas.

Dick et al4 en 2004 compararon a sujetos con fibromialgia, artritis reumatoide y pacientes con dolor reumático con sujetos sin enfermedad ni dolor crónico, y hallaron déficit de atención, sobre todo de atención selectiva y sostenida, y problemas con la memoria de trabajo.

Bartolini et al5 en 2002 emplearon una muestra constituida solamente por pacientes con AR que fueron expuestas a técnicas de neuroimagen y evaluación neuropsicológica y mostraron alteraciones en procesos visuoespaciales, planificación motriz y flexibilidad mental, lo cual se correlacionaba con alteraciones en el lóbulo frontal y el parietal.

Park et al6 , en uno de sus estudios, analizaron los déficit de memoria y encontraron diferencias entre los pacientes con FM, un grupo control de la misma edad y otro grupo control de mayor edad. Estos pacientes tenían peores puntuaciones en memoria de trabajo, reconocimiento y recuerdo libre que los del grupo control de la misma edad.

Por otro lado, algunos autores como Shur7 reconocen la existencia de problemas de memoria en estos pacientes, aunque los atribuyen a los efectos secundarios de la fatiga, la depresión y el dolor.

3.3. Dolor.

El dolor ha sido definido por la asociación internacional para el estudio del dolor (IASP), como: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma[1]. El dolor se mide a través de la Escala de Valoración Análoga (EVA).

3.4. Memoria.

La memoria (vocablo que deriva del latín memoria) es una facultad que le permite al ser humano retener y recordar hechos pasados. La palabra también permite denominar al recuerdo que se hace o al aviso que se da de algo que ya ha ocurrido, y a la exposición de hechos, datos o motivos que se refieren a una cuestión determinada.

Respecto a la memoria humana, puede decirse que es la función cerebral que se detecta por las conexiones sinápticas entre las neuronas. Según su extensión temporal, suele hablarse de la memoria a corto plazo (resultante de la simple excitación de la sinapsis a fin de potenciarla o sensibilizarla de manera transitoria) y de la memoria a largo plazo (un refuerzo de la sinapsis de carácter permanente que se logra por la estimulación de genes determinados y por la síntesis de ciertas proteínas.

3.4.1. Memoria Inmediata.

La utilidad de la evaluación de la memoria inmediata reside en conocer en qué medida se pierde el trazo de la memoria a muy corto plazo (inmediatamente después de ser presentado el estimulo). Se lleva a cabo mediante tareas de repetición de la información inmediatamente después de presentarse los estímulos. No requieren almacenamiento de la información a corto plazo ni manipulación de la misma, como sucede con la memoria de trabajo. Se trata de un proceso pasivo por parte del sujeto, relacionado con las áreas sensoriales y

motoras necesarias para registrar y reproducir la información presentada. Estaría relacionada con la zona del cerebro asociada al lenguaje.

3.4.2. Memoria Verbal.

Es una habilidad cognitiva la cual se refiere a recordar las palabras y los elementos verbales, luego de un breve periodo de tiempo que dura aproximadamente 30 segundos. Por ejemplo: recordar mejor lo que leen; cuando estudian repiten mentalmente las palabras.

La capacidad de conservar la información verbal en memoria de trabajo es esencial para el aprendizaje y en concreto para aprender a leer, puesto que todas las tareas ejecutadas requieren la retención de diversos estímulos verbales como grafemas, fonemas, palabras, oraciones y textos, así que es lógico esperar que las medidas en memoria verbal o que utilizan elementos lingüísticos, sean precursores eficaces del futuro éxito en la lectura y en concreto la habilidad para repetir y memorizar información verbal (Savage 2005).

3.4.3. Memoria Visual.

La memoria visual describe la relación entre el proceso perceptivo, la codificación, almacenamiento, y recuperación de las representaciones del procesamiento neural. La memoria visual se produce en un amplio rango de tiempo, que abarca desde los movimientos oculares hasta varios años atrás de recuerdos. La memoria visual es una forma de recuerdos. La memoria visual es una forma de memoria que preserva algunas características de nuestros sentidos relacionados con la experiencia visual. Somos capaces de localizar información de memoria visual que se parece a objetos, lugares, animales o personas en una imagen mental.

La corteza visual es la encargada de recibir información de regiones subcorticales, como el cuerpo geniculado lateral. Sin embargo, una amplia evidencia indica que la identidad del objeto y la ubicación son preferentemente procesadas en la región ventral (occipito-temporal) y dorsal (parietal). Los lóbulos occipitales son los encargados de procesar los colores y formas; y una lesión de estos puede dañar irreversiblemente la percepción visual.

3.4.4. Memoria Demorada.

Se refiere a los hechos ocurridos o la información presentada en los minutos previos, este tipo de memoria pertenece a la Memoria a Largo Plazo, que es la encargada de mantener la información almacenada en nuestro cerebro durante periodos extensos de tiempo o de forma permanente.

3.4.5. Memoria de Trabajo.

La memoria de trabajo se utiliza para mantener información durante unos segundos y sirve como base para realizar actividades cognitivas básicas como comprensión, razonamiento y resolución de problemas. El concepto de memoria de trabajo constituye una elaboración de una distinción previa de la memoria a corto plazo, la cual es la capacidad de mantener ítems brevemente en la consciencia para después repetirlos o identificarlos.

El concepto de memoria de trabajo surgió para intentar solucionar varios defectos del almacenaje a corto plazo. Representa algo similar a un almacén con capacidad limitada para realizar operaciones mentales.

Requiere la integración de la información perceptiva actual con el conocimiento almacenado, el cual puede provenir del pasado distante o de alguna experiencia reciente que no tenemos delante.

Hoy en día se considera que la memoria de trabajo es algo más que un almacén a corto plazo. Implica un reconocimiento y una comprensión de los estímulos, necesitando de este modo la recuperación a largo plazo del estímulo (por ejemplo, el significado de una palabra o el reconocimiento de un objeto). Además de almacenar la información sobre el estímulo que se está presentando, la memoria de trabajo a menudo implica una manipulación cognitiva (por ejemplo, agrupar, ordenar u otro tipo de razonamiento)

4. Material y métodos.

4.1. Tipo de investigación.

Tipo de investigación observacional de tipo descriptivo (agregar definición)el cuál no posee grupo de comparación y no genera hipótesis, serie de casos.

4.1.1. Población de estudio.

En el estudio participaron un total de 20 personas seleccionadas mediante un método no probabilístico por conveniencia unificando los criterios de inclusión y exclusión.

Este estudio se llevó a cabo en un periodo de tiempo de 3 meses de terapia entre las fechas 01 de Septiembre hasta 01 de Diciembre del año 2014. Las pacientes que accedieron a participar en esta investigación completaron un consentimiento informado días previos al comienzo del estudio.

El total de la muestra fue de género femenino las cuales presentan un rango de edad de entre los 25 y 70 años las cuales accedieron de forma voluntaria a participar en esta investigación. Todas las pacientes que participaron en este estudio presentan con un diagnóstico médico de Fibromialgia las cuales pertenecen a la Fundación Rehabilitar.

4.1.2. Criterios de inclusión.

Pacientes con un rango etario de entre 25 y 70 años de edad.

Todas las pacientes presentan un diagnóstico de Fibromialgia las cuales pertenecen a la fundación Rehabilitar.

Todas aquellas personas que accedieron a participar en el estudio las cuales firmaron un consentimiento informado. Todas aquellas pacientes que hayan traído correctamente todos los materiales propuestos por el equipo.

Pacientes de la fundación que no hayan tenido anteriormente una terapia de su enfermedad.

4.1.3. Criterios de exclusión.

Todos aquellos pacientes que se hayan negado a firmar el consentimiento informado.

Todas aquellas pacientes que hayan tenido una terapia previa de su enfermedad.

4.1.4 Variables del estudio e intervención.

4.1.5.Variables dependientes

Dolor, el dolor ha sido definido por la asociación internacional para el estudio del dolor (IASP), como: Una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, o descrita en términos de ese daño (5).

En este estudio será el dolor general que perciban las pacientes con diagnóstico de Fibromialgia.

La medición será con la escala EVA.

Memoria, La memoria se puede definir como la codificación, almacenamiento y evocación de las huellas de la experiencia que permiten al humano acumular información y conocimiento(7).

En este estudio la medición será acerca de los distintos tipos de memoria que presenta la Escala de Wechler. Memoria.

4.1.6. Variables independientes.

Técnica de Relajación Progresiva de Jacobson:

La Técnica de Relajación Progresiva de Jacobson provoca la relajación muscular progresiva de todas las partes del cuerpo. Se basa en la percepción del tono muscular y en su control, lo cual provoca una tranquilidad mental al suprimir progresivamente todas las tensiones musculares.

La Técnica de Relajación Muscular Progresiva de Jacobson forma parte de las Técnicas Cognitivo Conductuales (TCC),las cuales se basan en la premisa de la modificación de pensamientos desadaptativos, los cuales afectan el comportamiento de los pacientes [23].

La relajación como procedimiento de reducción del exceso de activación no se ciñe a una mera dimensión fisiológica, sino también a las otras dos dimensiones relevantes de la emoción: los procesos cognitivos y la conducta manifiesta (Fernández-Abascal, 1997).

4.1.7 Procedimientos.

El procedimiento que se realizó antes de comenzar con las mediciones del estudio, fue contar con el permiso de la Kinesióloga María Jesús Muñoz Yanez para poder evaluar a las pacientes con diagnóstico médico de Fibromialgia que pertenecen a la Fundación Rehabilitar. Las usuarias que participaron en este estudio fueron evaluadas primeramente para saber y verificar si eran personas que contaran con el perfil de nuestros criterios inclusión y así poder participar de este mismo.

Los procedimientos de medición de las escalas y cuestionarios se llevaron a cabo en dependencias de la Universidad de las Américas que cuenta con todo el equipamiento y comodidad que las pacientes requieren para sentirse cómodo y a gusto.

El comienzo de la actividad y la posterior realización de las técnicas y terapias se realizaron en Universidad de las Américas con sede en la comuna de Santiago Centro ubicada en la calle Echaurren N°140 Región Metropolitana, Chile.

Previo a la realización de las técnicas se preparó la sala, la cual preparación ambiental conjunta de todos los terapeutas que forman parte del proyecto, esta organización consistió en adecuar apropiadamente la sala multiuso de la universidad, en donde se eliminó cualquier objeto ajeno que no correspondiera a las necesidades de la terapia y libre de cualquier tipo de perturbación, otorgándoles así a las pacientes un ambiente propicio y adecuado para su estancia provisional, y la realización de la técnica. Las 20 pacientes se fueron acomodando de acuerdo a una instrucción verbal por orden de llegada en el lugar llevando consigo sus materiales previamente propuestos por el equipo el cuál consistió de un yogamat per cápita, ropa cómoda y ligera, y por último una toalla de mano para cada paciente.

Una vez que cada una de las pacientes se posicionara en su lugar, se procedió, por parte de una de las terapeutas, a indicar los 18 pasos para dar inicio a la Técnica de Relajación Progresiva Muscular, de la siguiente manera :

Paso 1. Tomar tres respiraciones abdominales profundas, exhalando lentamente cada vez. Al exhalar, se le indica al paciente imaginarse que la tensión por todo su cuerpo comienza a fluir y distanciarse del cuerpo.

Paso 2. Apriete fuertemente los puños. Mantenga la posición durante 7-10 segundos y luego suelte durante 15-20 segundos. Los mismos intervalos de tiempo se utilizaron para todos los otros grupos musculares.

Paso 3. Luego llegamos hacia los brazos donde los estiramos, apretamos manteniendo el codo extendido y luego relajarse.

Paso 4. Apriete los tríceps extendiendo sus brazos en línea recta y el bloqueo de los codos. Mantenga y luego relajarse.

Paso 5. Tense los músculos de la frente poniendo el ceño fruncido. Mantenga y luego relajarse. Imagine que los músculos de la frente se vuelven cada vez más suaves y ligeros mientras se relajan.

Paso 6. Tense los músculos alrededor de los ojos apriete los párpados fuertemente. Mantenga y luego relajarse. Imagínese sensaciones de relajación mantenga esa sensación a su alrededor.

Paso 7. Apriete sus mandíbulas luego al abra la boca tan ampliamente como pueda. Mantenga y luego relajarse. Deje que sus labios permitan que su mandíbula quede suelta.

Paso 8. Apriete los músculos de la parte posterior de su cuello, tirando la cabeza hacia atrás; como si tocara la cabeza en su espalda. Mantenga y luego relajarse.

Paso 9. Tome algunas respiraciones profundas y sintonícelo con el peso de su cabeza donde imagine que esta se hunde en cualquier superficie que está descansando.

Paso 10. Suba sus hombros como si fuera a tocar sus orejas. Mantenga y luego relajarse.

Paso 11. Apriete los músculos de su espalda, empujando sus hombros hacia atrás como si fueran a tocarse ambas escapulas. Mantenga la tensión en sus hombros y luego relajarse.

Paso 12. Apriete los músculos de su pecho al tomar una respiración profunda. Mantenga esta posición durante un máximo de 10 segundos y luego suelte lentamente. Imagina cualquier exceso de tensión en el pecho que fluye lejos con la exhalación.

Paso 13. Apriete los músculos del estómago. Mantenga y luego suelte. Imagine una ola de relajación que se difunde a través de su abdomen.

Paso 14. Apriete la zona lumbar arqueándose hacia arriba. Mantenga y luego relajarse.

Paso 15. Apriete los glúteos tirando de ellos juntos. Mantenga y luego relajarse. Imagínese los músculos de la cadera sueltos y relajados.

Paso 16. Apriete los músculos de los muslos de las rodillas y pantorrillas. Mantenga y luego relajarse. Siente tus músculos suavizar y relajar por completo.

Paso 17. Apriete los músculos de la pantorrilla llevando los dedos de sus pies hacia usted. Mantenga y luego relajarse.

Paso 18. Ahora imaginemos una ola de relajación extendiendo lentamente por todo su cuerpo, empezando por la cabeza y penetrando poco a poco cada grupo muscular de todo el camino hasta los dedos del pie.

Esta rutina de tratamiento fue practicada con regularidad ejecutándose tres veces a la semana por un periodo de tiempo de tres meses. Por un tiempo aproximado de 45 minutos por sesión.

http://www.ithaca.edu/cross/SUPERVISION/MATERIALS/TREATMENT/TREATMENT%20(PDF)/Modified%20Prog.%20Relaxation.pdf

http://www.cci.health.wa.gov.au/resources/docs/Info-PMR.pdf

http://www.essenceofstressrelief.com/progressive-muscle-relaxation.html

http://saspublisher.com/wp-content/uploads/2013/04/SJAMS1280-85.pdf

http://www.nitte.edu.in/journal/March%202014/86-90.pdf

http://www.isrj.net/UploadedData/579.pdf

http://iosrjournals.org/iosr-jdms/papers/Vol13-issue2/Version-1/H013212528.pdf

"An anxious mind cannot exist in a relaxed body”

~ Edmund Jacobson, MD

“Relaxation is the direct negative of nervous excitement. It is the absence of nerve-muscle impulse”

~ Edmund Jacobson, MD

http://nccam.nih.gov/sites/nccam.nih.gov/files/Backgrounder_Relaxation_02-20-2013.pdf?nav=gsa

http://ajp.physiotherapy.asn.au/AJP/vol_24/3/AustJPhysiotherv24i3Elton.pdf

http://www.hsj.gr/volume5/issue2/521.pdf

http://therapychanges.com/wp-content/uploads/2011/07/RelaxationTechniques.pdf

http://www.update-software.com/BCP/WileyPDF/EN/CD009514.pdf

5. Instrumentos de evaluación

Escala Visual Análoga (E.V.A.)

Escala de Memoria de Wheschler

DEFINICIÓN,(CON QUÉ?),(Como?) se evaluó el dolor y la memoria

EVA, donde se le pide al paciente que marque una línea vertical sobre la línea horizontal de EVA 0 hasta 10cm cuanto es el dolor que siente al momento de consultar

6. Resultados.

ANALISIS DE DATOS

 Los datos recogidos fueron registrados y tabulados en el programa Microsoft Excel 2013. El programa utilizado para el análisis estadístico de los datos fue SPSS versión 20.0, las variables fueron la analizadas con la prueba estadística Shapiro Wilk para determinar la distribución de los datos, si estos presentaban distribución normal la docima de hipótesis fue realizada con la prueba paramétrica T-Student, en cambio si los datos no presentaban distribución normal, la comparación se realizó con la prueba no paramétrica Wilcoxon. Todos los valores se expresan en media y desviación estándar con un nivel de significancia menor a 0.05 o confianza de 95%.

La prueba de Shapiro Wilk nos revela el resultado sobre la hipótesis de normalidad de las 10 variables analizadas en pre y post tratamiento donde se rechazó para las variables…..(que no tenían distribución normal p=…… de cada variable), mientras que el resto de variables si presentaba una distribución normal (p> 0,05), Estos resultados permitieron determinar la prueba estadística a utilizar para la docima de hipótesis. El detalle de estos resultados para cada una de las variables se presenta en la tabla1.

Analisis de Distribución Normal “Prueba de Shapiro Wilk”( Tabla1).

Variables Pre tratamiento Post tratamientoDolor 0,097 0,303Coeficiente de memoria 0,958 0,051Catastrofización 0,324 0,510Conductas Distractoras 0,198 0,327Autoinstrucciones 0,003 0,636Ignorar el Dolor 0,009 0,179Reinterpretar el Dolor 0,320 0,749Esperanza 0,610 0,140Fe y plegarias 0,017 0,020Distracción Cognitiva 0,053 0,319

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