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INTRODUCCION

Los animales crticamente enfermos sufren varias alteraciones metablicas que los ponen en alto riesgo para el desarrollo de la desnutricin y sus complicaciones asociadas, originndose la prdida de masa corporal que, a su vez, impacta en la funcin inmune, cicatrizacin de heridas y en la supervivencia del animal. Existen estudios que demuestran los beneficios de proporcionar un apoyo nutricional oportuno a los animales en estado crtico que evita el deterioro de la funcin inmunitaria, y la sntesis de los tejidos. Existen varias opciones para suministrar el apoyo nutricional, previamente debe hacerse una evaluacin nutricional adecuada y posteriormente elegir la ms viable. La nutricin enteral est indicada en los animales que no puedan ingerir por s mismos cantidades adecuadas de caloras, pero que tienen una funcin gastrointestinal que permite la digestin y absorcin de soluciones de alimentacin liberadas en el tracto digestivo. Existen muchas tcnicas para obtener un acceso enteral y el abordaje que se utilice depender de varios factores que comprenden: la duracin estimada del soporte nutricional, riesgo de aspiracin, condiciones del tubo digestivo, carcter del animal y experiencia del clnico. Las sondas nasoesofgicas son una opcin sencilla y eficaz para el soporte nutricional a corto plazo (menos de 10 das) de la mayora de los animales anorxicos hospitalizados con una cavidad nasal, faringe, esfago y estmagos normales de tal manera que no se descuiden las necesidades nutricionales de los animales enfermos sin dejar a un lado los problemas mdicos o quirrgicos que comprometen la vida del animal. Debido a la frecuencia de pacientes que ingresan al servicio de hospitalizacin del hospital veterinario Dr. Daniel Cabello Mariani seccin Pequeos Animales de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad Central de Venezuela y que ameritan soporte nutricional, es imprescindible emplear y fomentar un protocolo nutricional asistido adecuado para cada paciente, ofreciendo un mantenimiento superior de la estructura y funcionamiento intestinal y a costo reducido en contra posicin de la alimentacin parenteral. As como el importante incremento en la actualidad de los animales de compaa, la tcnica del soporte nutricional a travs de sondas nasoesofgicas juegan un papel importante permitiendo lograr un efecto teraputico superior y estabilizador cuando estos pacientes se encuentran en un estado crticamente enfermos, evitando el ayuno prolongado que puede conllevar a insuficiencia de la barrera intestinal y un incremento de la permeabilidad a bacterias y endotoxinas. Los objetivos planteados en el siguiente trabajo son los siguientes: Objetivo General Brindar al paciente crtico hospitalizado del hospital veterinario Dr. Daniel Cabello Mariani seccin Pequeos Animales de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad Central de Venezuela un soporte nutricional, como parte de su plan teraputico empleando sondas nasoesofgicas evitando atrofia de vellosidades intestinales y estimulando la proliferacin de clulas de la mucosa en presencia directa de nutrientes en la luz intestinal.Objetivos Especficos1. Revisar los aspectos anatmicos y fisiolgicos ms importantes de nasofaringe y tracto gastrointestinal del canino, relacionados con la incorporacin de una sonda nasoesofgica.2. Revisar los esquemas de trabajo con la alimentacin enteral en perros, disponibles y la repercusin de la sonda nasoesofgica en stos.3. Fomentar el uso de la sonda nasoesofgica en pacientes crticos hospitalizados para lograr en la medida de lo posible la pronta estabilizacin y recuperacin en los mismos4. Integrar al plan teraputico de los pacientes crticos hospitalizados el soporte nutricional con sonda nasoesofgica, para valorar la evolucin y respuesta clnica de estos con respecto a otros que en condiciones semejantes no reciben este manejo.

REVISION BIBLIOGRAFICAI. ANATOMA.

1.1. ANATOMA NASAL: Irrigacin, drenaje linftico, inervacin. La nariz del perro no sobresale del plano general de la cara, sino que queda incorporado a ella como dorso de la nariz, estando limitada rostralmente por la trufa, generalmente pigmentada y que por no poseer glndulas propias locales se mantiene siempre hmeda gracias a las desembocadura de las lgrimas por el orificio nasolagrimal, as como la secrecin de las glndulas del atrio nasal. Los orificios o fosas nasales cartilaginosas, son relativamente estrechos; ello junto a la estructura propia del atrio nasal, limitan el flujo directo de aire hacia la cavidad nasal. Por el atrio nasal, que se encuentra inmediatamente despus de los orificios discurre un pliegue procedente del suelo de la cavidad en forma de ala, cuyo engrosamiento rostral, visible desde el exterior tiene forma de hoz (Sisson y Grossman, 2001). La cavidad nasal va desde los orificios nasales externos hasta las coanas de la faringe y estn divididas en dos cmaras simtricas, derecha e izquierda por el tabique nasal, bsicamente cartilaginoso, siendo seo slo en su porcin distal; cada cmara es bastante abrupta y compleja, dado al gran desarrollo de las conchas ventral y etmoidal. La concha nasal dorsal es bastante simple comparada a la concha nasal ventral ya que desde su lmina principal, enrollada ventralmente, se inician otras cinco lminas secundarias, a su vez ramificadas. La cmara nasal caudal contiene los cornetes etmoidales (ectocornetes) que se extienden hacia el seno frontal, formando una estrecha comunicacin sea entre el seno frontal y la cavidad nasal o placas cribiformes. Las conchas etmoidales estn formadas por tres endoturbinados y seis ectoturbinados, los dos primeros inciden en el seno frontal. El meato ventral comunica lateralmente por un gran orificio (abertura nasomaxilar) con el receso maxilar (Evans y De Lahunta, 2002). Prescindiendo de la estrecha porcin rostral que comprende el vestbulo nasal y de la porcin caudodorsal representante de la regin olfatoria, cubierta por la mucosa olfativa, de aspecto ms espeso y casi siempre gris, que contiene millones de receptores, la cavidad nasal queda en su mayor parte constituida por la porcin media o regin respiratoria. Esta regin y la superficie correspondiente del septum nasal est revestida por una mucosa de epitelio ciliado pseudoestratificado (epitelio respiratorio), con glndulas serosas y mantenidas por una submucosa que diferencia abundantes plexos venosos. La anatoma de la cabeza aporta un gran riego sanguneo, la cual se origina de las arterias cartidas externas a travs de las ramas de la arteria maxilar, incluyendo las arterias esfenoidales ( esfenopalatinas), etmoidal, palatina mayor, nasal dorsal, nasal lateral y maxilar labial. Esta rica vascularizacin permite el calentamiento del aire inspirado a la vez que mantiene la humidificacin por la evaporacin de las secreciones glandulares, gracias a la gran superficie de expansin de la mucosa y submucosa por las tortuosidades de las conchas y meatos (Flores, 2003).La inervacin viene dada por el nervio olfatorio y ramas del nervio trigmino. Los ndulos linfticos mandibulares y retrfaringeosson los encargados del drenaje linftico de la cavidad nasal(Sisson y Grossman, 2001).

1.2. ANATOMA ESOFGICA: Irrigacin, drenaje linftico, inervacin.El esfago es un conducto musculo-membranoso que conecta la faringe al estmago, su longitud es de unos 30 cm en un perro de talla mediana, siendo su calibre entre 2 a 2.5 cm cuando est vaco. Se origina dorsalmente a la laringe y contina dorsal a la trquea, desvindose a la izquierda de sta, para entrar al trax en esta posicin. En el mediastino se desplaza pasando a la derecha de la aorta torcica y penetra a la cavidad abdominal a travs del orificio denominado "hiatus diafragmtico", en donde se inserta casi inmediatamente en el estmago. Es posible reconocer tres porciones esofgicas: una cervical, una torcica y otra muy corta: la abdominal (Torres, 1997).Segn Torres (1997), la pared del esfago est compuesta por cuatro capas distintas que se mencionan a continuacin de afuera hacia dentro:a) La adventicia es la capa ms externa y consiste en una envoltura de tejido conectivo laxo que recubre la capa muscular. b) La capa muscular a su vez consta de una capa ms superficial de fibras orientadas en sentido longitudinal y de una ms profunda y gruesa formadas por fibras de tipo estriado, mezcladas con algunas fibras elsticas y fibras musculares lisas orientadas en forma circular. c) La submucosa est formada por abundante tejido conjuntivo laxo enriquecido por fibras elsticas que acompaan los vasos; esta capa se adhiere poco a la muscular pero solidariza con la mucosa, acompandola en sus pliegues longitudinales. d) La mucosa es la ltima y est formada por un epitelio estratificado que se torna de tipo columnar a nivel de la unin gastroesofgica; a este nivel tambin uno puede encontrar glndulas denominadas justamente "cardiales" (Figura 1). Figura 1.- Corte transversal de la pared del esfago. Fuente: Di Fiore, 2006.

La irrigacin del esfago proviene de las arterias cartidas comunes y de la arteria tiroidea en la porcin cervical, en la regin torcica del tronco braquioceflico, del tronco broncoesofgico y de la aorta descendente, las ramas que derivan de estas se denominan arterias esofgicas craneales y caudales (derecha e izquierda), (Resoagli et al., 2006). En su parte terminal recibe irrigacin por las arterias esofgicas caudales provenientes de la arteria gstrica izquierda retrograda (Torres, 1997); tambin proviene una rama esofgica de la arteria esplnica (Resoagli et al., 2003).La inervacin y control motor del esfago estn principalmente dados por el nervio vago y sus ramas, quienes penetran en la musculatura formando entre las dos capas de tejido muscular un rico plexo mientrico denominado Plexo de Auerbach (ver Figura 2). Un segundo plexo menos denso y ms rico en fibras amielnicas se forma en la submucoso llamado Plexo de Meissner (Torres, 1997).

Figura 2.- Corte transversal esquemtico del esfago mostrando la distribucin del plexo mientrico y submucoso. Fuente: Huamn y Ruiz, 1999.

II. FISIOLOGA NASOESOFGICA.2.1 FISIOLOGA NASAL.La funcionalidad de la cavidad nasal, independientemente de la olfatoria, muy desarrollada en el perro, es el calentamiento y filtrado del aire inspirado que pasa a travs de un sistema de pasadizos estrechos entre los cornetes, los meatos dorsal, medio y ventral, de los cuales ste ltimo est limitado por un canal cartilaginoso, el meato nasofarngeo hasta llegar a la abertura nasal posterior (Flores, 2003).

2.2 REFLEJO DEGLUTOR.El reflejo deglutorio es complejo porque en l participan los msculos de la lengua y la cabeza, la faringe y el esfago. Una vez formado, el bolo alimentario se desplaza hacia la orofaringe, donde se originan las contracciones farngeas que hacen que el bolo se desplace a la laringo-faringe. Tanto el plexo submucoso como el mientrico actan como receptores sensitivos, iniciando al momento de la deglucin un reflejo autnomo que es conducido por fibras aferentes hasta el ndulo solitario, quien enva esta informacin al centro de la deglucin, en donde sta es integrada. En este momento el centro de la deglucin enva una seal inhibitoria al centro respiratorio, el que paraliza transitoriamente la respiracin, y al mismo tiempo cierra hermticamente la glotis con el objeto de evitar la aspiracin del alimento deglutido. El orificio situado entre la orofaringe y la nasofaringe se cierra de forma refleja al elevar el velo del paladar y al cerrar los pliegues palatofarngeos (Torres, 1997).Los alimentos de tipo slido estimulan los receptores farngeos de una forma ms eficaz que los lquidos (Fossum y Willard, 2007).La misma va eferente que activa la relajacin de la musculatura del "esfnter esofgico superior", y que permite la introduccin del bolo en la porcin ms craneal del esfago, activa la contraccin peristltica "primaria" que hace progresar el bolo en forma continua en el esfago. El ingreso de un nuevo bolo al esfago desencadena por distensin una nueva fase de ondas peristlticas "secundarias" que conducen el bolo hasta la unin gastroesofgica, en donde se encuentra un esfnter funcional llamado "esfnter esofgico inferior", esfnter gastroesofgico (EGE), o "cardias" (Torres, 1997). En el perro, la velocidad de deglucin de los lquidos oscila entre los 80 y los 100 cm3 por segundo, mientras que en el gato es de slo 1 a 2 cm3 por segundo (Fossum y Willard, 2007).La actividad del EGE es muy importante en la dinmica de transporte del bolo alimenticio y en la proteccin del reflujo gastroesofgico. Se trata ms bien de un esfnter funcional ms que anatmico y se caracteriza por una zona de alta presin estimada de acuerdo a diferentes autores en alrededor de 50 mm de Hg en el perro no anestesiado.La regulacin del EGE es fundamentalmente vagal, pero varias hormonas son capaces de modificar su tono (gastrina, secretina, etc.). Tambin influyen mediadores qumicos localmente (pH, aminocidos, etc.) y una serie de drogas (alcohol, tranquilizantes, parasimpaticomimticos y parasimpaticolticos), (Torres, 1997).

2.3 PROPIEDADES DEL MSCULO ESOFGICO.

En reposo, el esfago est sin actividad motora, las contracciones en el cuerpo del esfago se inician predominantemente mediante el acto voluntario de la deglucin y posee una doble funcin de conducir el material ingerido al estmago e impedir el reflujo gastroesofgico.El plexo mientrico permite la motilidad del tubo digestivo, el avance y mezcla del contenido esofgico. El plexo submucoso se encarga de la secrecin digestiva.El esfago mantiene una actividad peristltica coordinada y compleja para transponer el alimento de la cavidad bucal al estmago, con esfnteres (cricofarngeo y gastroesofgico) a cuyo nivel se evidencian presiones mucho ms elevadas.Anatmicamente el esfago posee tres estrechamientos:1. A nivel del cartlago cricoides: es llamado esfnter faringoesofgico, cricofaringeo o esfnter esofgico superior. Acta como barrera que impide el reflujo esofgico a la faringe y sistema traqueobronquial. Se ubica a nivel del cartlago cricoides y se proyecta a la altura de la 6a vrtebra cervical.2. A nivel del arco artico: llamado bronco-artico, se sita a nivel de ste y el bronquio izquierdo, y se proyecta a nivel de 4a vertebra torcica.3. A nivel del hiato esofgico: tambin denominado esfnter gastroesofgico, ubicado en el diafragma a nivel de la 10a vrtebra torcica (Huamn y Ruiz, 1999).

III. FISIOPATOLOGA ANTE EL AYUNO EN CANINOS.3.1 RESPUESTAS FISIOLGICAS AL AYUNO.Durante la fase de alimentacin la respuesta hormonal al aporte de glucosa y aminocidos consiste en estimular la secrecin de insulina y de reducir simultneamente la secrecin de glucagn (ver Tabla 1). Esto desemboca en la estimulacin de la glucognesis, en el almacenamiento del glucgeno, aumento de la sntesis de protenas y almacenamiento de cidos grasos (Elliot y Biourge, 2006; Mazaferro, 2010a). Tabla 1.- Control hormonal y sus efectos en la nutricin.HormonasSecrecin estimuladapor:EstimulaInhibe

InsulinaHiperglucemia, aminocidos (arginina, leucina)GlucognesisLipognesisSntesis de protenasGluconeognesisCetognesisProtelisis Lipolisis

GlucagnHipoglucemia, estimulacin simptica, alaninaGluconeognesisCetognesisGlucogenolsisGlucognesisLipognesis

CatecolaminasEstimulacin simptica Hipoglucemia.GluconeognesisSecrecin de glucagnLipolisis Liberacin de insulinaEfectos de la insulina

Fuente: Goy-Thollot y Elliot, 2008.Los periodos de ayuno que superan de 3 a 5 das inducen un estado de inanicin. En esta situacin es ms marcada la disminucin de la secrecin de insulina y el aumento de la secrecin de glucagon. Adems la activacin moderada del sistema simptico estimula la lipoprotena lipasa, lo que aumenta la liberacin de cidos grasos libres (AGL) desde el tejido adiposo. El hgado transforma el exceso de AGL en cuerpos cetnicos los cuales sustituyen a la glucosa como sustrato energtico en otros rganos, reduciendo as las necesidades mnimas de glucosa y la gluconeognesis, limitando de esta manera el catabolismo muscular y la liberacin de los aminocidos (Mazaferro, 2010a). El metabolismo basal disminuye paralelamente como consecuencia de la reduccin de la conversin perifrica de Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3). A medida que la inanicin se prolonga, disminuye la tasa metablica y la protelisis muscular, y el cuerpo se adapta iniciando mecanismos de liplisis y oxidacin grasa para obtener energa (Goy-Thollot y Elliot, 2008).En los perros, el glucgeno heptico se agota en un plazo de 48 a 72 horas y las adaptaciones fisiolgicas se utilizan para evitar el consumo de las protenas del msculo y proporcionar los precursores de la gluconeognesis como la alanina y la glutamina. Durante la inanicin sin estrs, el hgado, el rin y el tracto gastrointestinal contribuyen a proveer la alanina para la gluconeognesis, ahorrando as la protena del msculo para otros fines (Chan, 2006). En animales sanos, la glucogenlisis heptica inicialmente se utiliza para mantener un estado de euglucemia (Mazaferro, 2010a).Durante el ayuno, en un estado saludable, la utilizacin de los depsitos de glucgeno es la principal fuente de energa. Sin embargo, estos depsitos se agotan rpidamente en especial en los carnvoros estrictos como el gato. En cuestin de das se produce una desviacin del metabolismo hacia el uso preferente de los depsitos de grasa almacenada, con lo que se economizan los efectos catablicos sobre el tejido muscular (Chan, 2006).

3.2. RESPUESTAS CRNICAS ANTE EL AYUNO/ANOREXIA EN ESTRS.La falta de ingesta adecuada de alimentos, si bien no es deseable, no tendr un efecto grave sobre el pronstico clnico del paciente. Esto puede ser cierto para muchos pacientes pero, cuanto ms grave sea la enfermedad y cuanto ms estresado desde el punto de vista metablico est el paciente, ms probable ser que se deteriore su estado nutricional, hasta el punto de que pueda sufrir complicaciones relacionadas con la nutricin (Ver Tabla 2), como el deterioro inmunitario o la mala cicatrizacin de heridas (Michel, 2006).Tabla 2.- Efectos adversos de la ingestin inadecuada de alimentos.Cardacos Disminucin del gasto cardaco Menos capacidad para metabolizar cido lctico Disminucin del peso del corazn. Atrofia miofibrillar. Cambios electrofisiolgicos

Tubo digestivo

Vaciamiento gstrico prolongado Tiempo de trnsito intestinal prolongado Disminucin de la secrecin gstrica de cido. Aplanamiento de las vellosidades y disminucin de la renovacin de clulas epiteliales. Reduccin del rea de absorcin Infiltracin inflamatoria en la pared Congestin y edema de la mucosa Mala digestin de carbohidratos y grasas.

Hematolgicos Anemia, Trombocitopenia, Leucopenia

Defensas del husped

Deterioro de la sntesis de anticuerpos e interfern Cuentas bajas de linfocitos T Disminucin de la reaccin inflamatoria Disminucin de la funcin de leucocitos Disminucin de las protenas de fase aguda Disminucin del complemento Incapacidad para contener infecciones localizadas

Renales

Se torna un rgano gluconeognico Deterioro de la respuesta a cambios cidos bsicos Disminucin del ndice de filtracin glomerular Disminucin del ndice de flujo del plasma Alteracin de la regulacin de electrolitos y minerales Poliurea

Pulmonares

Elasticidad pulmonar reducida Disminucin de la cantidad de secreciones Aumento de la viscosidad de las secreciones Disminucin de la frecuencia respiratoria Disminucin del volumen corriente Susceptibilidad a neumona

Hepticos

Depsitos de lpidos

Pancreticos Atrofia y fibrosis

Musculo esquelticos

Disminucin de la sntesis Aumento de la degradacin Incremento de la fatigabilidad

Cicatrizacin de la heridas

Disminucin de la neovascularizacin, sntesis de colgeno, remodelacin de la heridas y cicatrizacin con edema

Fuente: Bonagura, 2001.En este estado hipermetablico ya no existe un control hormonal de la nutricin. Para mantener la homeostasis del paciente crtico ocurre una activacin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal lo que conduce por va simptica a un marcado aumento de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), lo cual genera una resistencia de los tejidos perifricos hacia la insulina, y esta inhibe la sntesis de cuerpos cetnicos. En los estados spticos, la liberacin de mediadores de la inflamacin, como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 1, da lugar a alteraciones de la funcin heptica, aumentado la intolerancia a la glucosa y catabolismo proteico (Goy-Thollot y Elliot, 2008).

El peso corporal puede aumentar inicialmente por que la aldosterona y la hormona antidiurtica incrementa la retencin de sodio y el volumen del lquido extracelular (Tello y Valenzuela, 2006).La epinefrina estimula indirectamente la glucogenlisis y la gluconeognesis heptica, y tambin inhibe la liberacin de insulina y promueve la liberacin de glucagn. Un aumento de glucagn respecto a la de insulina ayuda a promover la glucogenlisis, gluconeognesis, y ureagnesis (Goy-Thollot y Elliot, 2008).Durante el estrs, la protena del msculo parece ser la principal fuente de energa que se utiliza para combustible, con aproximadamente un 25% de las caloras obtenido a partir de la utilizacin de protenas endgenas. Adems, los aminocidos son transportados para la sntesis de protenas de fase aguda heptica durante el estrs y la enfermedad. En caninos, los pacientes quirrgicos y en estado crtico, la prdida acelerada de nitrgeno urinario puede ocurrir incluso en presencia de la suplementacin nutricional enteral y parenteral (Mazaferro, 2010a). Obviamente, la protelisis continua puede dar lugar a falta de disponibilidad de los aminocidos para la sntesis de protenas de novo y la cicatrizacin de las heridas. Las reservas de alanina del msculo esqueltico pueden disminuir durante una inanicin prolongada en pacientes crticos (Chan, 2013). La gluconeognesis a partir de aminocidos musculares sigue su curso, y la utilizacin de nitrgeno se incrementa en comparacin con la ingesta. El balance de nitrgeno negativo es caracterstico de un estado catablico (Mazaferro, 2010a).

3.3 FISIOPATOLOGIA DE LA BARRERA INTESTINAL.Adems, de su papel importante en la digestin y absorcin de nutrientes, el tracto gastrointestinal sirve como una barrera fsica e inmunolgica entre las bacterias entricas y el medio ambiente relativamente estril del resto del cuerpo (Mazaferro, 2010).El sistema inmune intestinal est formado por un complejo grupo de estructuras y clulas especializadas que juegan un rol importante en la proteccin del cuerpo contra agresiones desde el medio externo. La habilidad selectiva de la barrera intestinal est directamente relacionada con su integridad, situaciones de ayuno prolongado, pancreatitis aguda y traumas severos, pueden producir prdida de esta funcin (Brunetto et al., 2009; Mazzaferro, 2011). Se ha estimado que aproximadamente el 25% de la mucosa intestinal est formado por tejido linfoide y el 70 a 80% por clulas inmunosecretoras que se localizan en el intestino, este grupo de clulas est formado por:1. Placas de Peyer: Pueden ser comparados con linfondulos y se localizan en el lmen intestinal. Estas placas transforman las clulas especializadas epiteliales en clulas M macrfagos, responsable de la presentacin de antgeno.2. Clulas linfoides de la lmina propia: Los linfocitos B y T, clulas plasmticas, macrfagos y eosinfilos son incluidos en este grupo. Aproximadamente el 80% de las clulas plasmticas produce Ig A, 15% produce Ig M y una pequea cantidad de Ig E.3. Linfocitos intraepiteliales: Estn localizados dentro de la lmina propia, la relacin entre linfocitos y clulas epiteliales es de 1:6. Esta relacin es influenciada por la presencia en la luz intestinal de antgenos y organismos (Brunetto et al., 2009).

Figura 3.- Corte transversal esquemtico del intestino. Fuente: Fossum y Willard, 2007.

Considerando que el intestino es un gran defensor del organismo, por funcionar como una barrera fsica al paso directo de microorganismos, la rotura de esta lnea de proteccin permite la migracin de bacterias y sus toxinas a la circulacin sistmica denominndose a esto translocacin bacteriana que es uno de los principales responsables de la muerte en los pacientes crticos (Rabelo, 2010).La translocacin bacteriana es estimulada directamente por la anorexia prolongada, que genera disminucin del flujo sanguneo mesentrico, hipoxia y necrosis de las vellosidades intestinales (Mazaferro, 2010). Por lo que el soporte nutricional es de extrema importancia para el objetivo de proteger al paciente contra la sepsis (Rabelo, 2010; Kirk, 2008).El intestino recibe del 15% al 20% del gasto cardaco, as mismo la susceptibilidad del tejido intestinal a la hipoxia es alta. Para prevenir la translocacin bacteriana se debe aumentar la distribucin del oxgeno global hacia niveles por encima de lo normal para asegurarnos de que este llegar al tejido intestinal, teniendo en cuenta que la sensibilidad a las bajas tensiones de oxgeno en las vellosidades intestinales es mayor que en condiciones normales (ver figura 3). Adems, la sepsis aumenta la demanda de oxgeno, reduce la capacidad de los tejidos de extraer y utilizar el oxgeno y tambin reduce el flujo sanguneo de la mucosa, contribuyendo a los daos en el intestino y a la translocacin bacteriana (Rabelo et al., 2007).La translocacin bacteriana es un sndrome de gran inters en la actualidad, ya que representa un fenmeno complejo, en donde las bacterias intestinales y sus toxinas atraviesan la mucosa intestinal en direccin a rganos y tejidos ms distantes, normalmente por va hematgena o linftica.Las bacterias y las endotoxinas que migran por la pared intestinal son parte de la flora intestinal normal o son parte del sobrecrecimiento bacteriano de bacilos entricos Gram-negativos. La translocacin bacteriana es un evento primario de muchos sndromes, principalmente relacionado a sepsis (Rabelo, 2010).Evidencia reciente sugiere que la presencia de nutrientes a nivel del tracto gastrointestinal proporciona una variedad de estmulos trficos en adicin con una nutricin directa de los enterocitos y colonocitos (Mazzaferro, 2011). Las seales trficas incrementan el flujo sanguneo al mesenterio y estimula la accin de enzimas digestivas y enterohormonas, promueven la proliferacin y diferenciacin de clulas intestinales, y la tasa de renovacin celular. Otros beneficios asociados a la nutricin enteral es el incremento de la inmunoglobulina A intraluminal, regulacin de la produccin de mediadores inflamatorios y reduccin de la virulencia bacteriana (Carciofi, 2009).

3.4 EFECTOS DEL BALANCE ENERGTICO NEGATIVO. En el caso del animal sano en ayunas, este se adapta alterando su metabolismo para conservar las reservas energticas y las protenas endgenas. Hay que tener en cuenta que no existen "reservas de protenas" en el organismo; ms bien, todas las protenas existentes tienen alguna funcin (Valenzuela, 2010). En el caso del animal enfermo, no se producen estas mismas adaptaciones, pese a que se produzca una disminucin o a una falta total de ingesta de alimento se acelera el catabolismo de protenas endgenas. Si bien a corto plazo esta "redistribucin" de aminocidos endgenos respaldar la sntesis de protenas vitales para la respuesta y recuperacin de la enfermedad subyacente, si se sigue en este estado catablico, se acabarn produciendo complicaciones relacionadas con la nutricin (Michel, 2006). Cuando no se ingiere alimento, la principal fuente de energa se obtiene de la protelisis acelerada que en s mismo, es un proceso que consume energa. Por tanto, es posible que estos animales conserven los depsitos de grasa y pierdan tejido muscular magro (Chan, 2006; Flores, 2011). Esta utilizacin de protenas corporales lleva a la atrofia de la musculatura esqueltica, adems de una disminucin del tamao y la funcionalidad de los rganos vitales (Rabelo, 2009).Es importante recordar que incluso en animales obesos, a pesar del exceso de grasa corporal, se da el consumo de protenas como fuente energtica igual que en los pacientes anorxicos (Rabelo, 2009). Esto se debe a que el metabolismo de un animal enfermo o lesionado puede diferir de manera notable de un animal sano que simplemente est en ayunas (Tabla 3). La enfermedad incrementa los requerimientos nutricionales en los pacientes hospitalizados, lo que sumado a la falta de consumo de alimentos o el ayuno prolongado da como resultado un balance de nitrgeno negativo debido a la utilizacin de protenas para generar energa, (Tello y Valds, 2002; Chan, 2013).Tabla 3.- Diferencia del ayuno en el paciente sano del ayuno por estrs.

Ayuno en el paciente sanoAyuno por estrs

Mediadores secretados como respuesta a la falta de alimentoMediadores secretados como respuesta al dao tisular o inflamacin

Conservacin de las protenas endgenasCatabolismo de las protenas endgenas

Se resuelve con la alimentacin.Se resuelve con el tratamiento de la enfermedad subyacente.

Fuente: Delaney et al, 2004.

La activacin del eje hipotlamo-pituitaria-adrenal, hormonas tiroideas, sistema renina-angiotensina y liberacin de citoquinas pro inflamatorias durante los estados de enfermedad pueden conducir a disminucin de las protenas y de las caloras, y generar cambios en los requerimientos energticos en reposo, e incremento de la mortalidad y morbilidad (Elliot y Biourge, 2006). Las clulas con tasas metablicas elevadas son las primeras en ser afectadas por las deficiencias nutricionales, y en este grupo de clulas se incluyen las del sistema inmunolgico (Rabelo, 2009).Las consecuencias adversas del dficit de protenas y energa incluyen deterioro de la inmunidad mediada por clulas y la humoral, mayor susceptibilidad a infecciones y choque; retraso de la cicatrizacin de las heridas y fracturas; aumento de la dehiscencia de las heridas; poca tolerancia a la quimioterapia, debilidad cardaca, esqueltica y de musculo liso por disminucin de la masa muscular tanto esqueltica como visceral, insuficiencia orgnica y muerte (Flores, 2011; Rabelo, 2009; Tello y Valenzuela, 2006).

IV. MANIFESTACIONES CLNICO PATOLGICAS DEL PACIENTE PARA SOPORTE NUTRICIONAL4.1 EVALUACIN DEL PACIENTELos pacientes que tienen una desnutricin significativa en el momento de presentarse deben recibir soporte nutricional. Sin embargo, dado el estrs catablico asociado con una enfermedad significativa, tambin merecen atencin los pacientes que se prevean anorxicos o a quienes se haya prescrito nada por la boca durante ms de tres das, en particular si su estado nutricional se considera en el lmite.La otra categora de pacientes que deben considerarse para soporte nutricional son los animales con complicaciones clnicas significativas aadidas a su enfermedad primaria, como neumona por aspiracin o sepsis. Es mucho ms probable que esos pacientes experimenten una hospitalizacin prolongada, un mayor grado de estrs catablico y perodos de ingestin voluntaria subptima de alimento, y merecen atencin an cuando su estado nutricional fuera normal al comienzo de su enfermedad. En todos esos casos, la idea es empezar la alimentacin cuando el paciente se encuentre hemodinmicamente estabilizado, antes que el animal inicie el consumo de alimento por s mismo (Michel, 2006). Lo ideal es que se consiga iniciar la nutricin slo 24 horas despus de la lesin, comienzo de la enfermedad u hospitalizacin. Cada 24 horas de atraso aumentan los riesgos de complicaciones (Rabelo, 2009).Es de suma importancia asegurarse de la estabilidad del paciente, desde el punto de vista cardiovascular antes de iniciar cualquier soporte nutricional. En estado de shock, suele reducirse la irrigacin del tracto gastrointestinal a favor del mantenimiento de una perfusin adecuada para el corazn, cerebro y pulmones. Con una irrigacin reducida, los procesos tales como la motilidad gastrointestinal, la digestin y la asimilacin de nutrientes estn alteradas y por tanto, bajo esas circunstancias es probable que la alimentacin provoque mayores incidencias de morbilidad (Chan, 2006). En la enfermedad crtica, un objetivo importante del soporte nutricional es reducir al mnimo el riesgo de complicaciones. Otros factores que deben abordarse y tratarse antes de la intervencin nutricional son la deshidratacin, los desequilibrios electrolticos y las anomalas del estado acido bsico (Chan, 2013; Rabelo, 2009).Si el paciente est fsicamente apto para consumir alimento, es decir si no tiene disfuncin esofgica ni obstruccin en alguna estructura del tracto gastrointestinal, y adems el paciente posee un tracto digestivo funcional que permita la absorcin de las soluciones de alimentacin, la alimentacin oral puede ser posible (Mazaferro, 2010).Debido a que la alimentacin forzada puede ser estresante tanto para el paciente como el propietario en algunos casos se puede generar un estimulo de rechazo y esto activa una respuesta espontanea a vomitar y puede llevar a la neumona por aspiracin, esofagitis, y ms debilitamiento, por lo que se pueden emplear algunos estimulantes del apetito (ver Tabla 4). Estos frmacos presentan varios efectos secundarios y para muchos autores no son tiles para el manejo nutricional de pacientes de cuidados intensivos, por lo que su uso est recomendado cuando el paciente este recuperado y sea dado de alta (Goy-Thollot y Elliot, 2008).Tabla 4.- Frmacos estimulantes de apetito. FARMACODOSISEFECTOS

Diazepam

Oxacepam

0,2 mg/kg/IV.

0,5 mg/kg/PO/ SID BID.Sedantes. Contraindicado en gatos con insuficiencia heptica.Sus efectos disminuyen con el tiempo.

Ciproheptadina 0,2 0,5 mg/kg/PO/ BID.Antiserotoninergico. Puede ocasionar irritabilidad, excitabilidad y vmitos.

Clorhidrato de mianserina 2 4 mg/kg/PO.Excitabilidad, agresividad y vmitos.

Propofol*5 g a 1 mg/kg.Estimula al GABA e inhibe a la serotonina

Fuente: Goy-Thollot y Elliot, 2008; *Avendao, 2003.En algunos casos, el calentamiento de una dieta lquida o la adicin de una pequea cantidad de especia a ella puede mejorar el olor y la palatabilidad. El refuerzo positivo y el estmulo pueden atraer a un paciente a comer (Mazaferro, 2010, Goy-Thollot y Elliot, 2008). Estudios realizados en pacientes anorxicos de ms de 2 das de evolucin reportan el uso de propofol como estimulante del apetito a una dosis comprendida entre 5 g a 1 mg/kg la cual fue determinada segn la condicin clnica del paciente (Avendao, 2003).Si la alimentacin voluntaria no tiene xito en el cumplimiento de los requerimientos nutricionales del paciente, alguna forma de alimentacin involuntaria en forma de tubo de alimentacin o parenteral debe aplicarse (Chan, 2013).

V. MANEJO TERAPUTICO CON SOPORTE NUTRICIONAL DEL PACIENTE EN AYUNO SECUNDARIO A ENTIDADES PATOLGICAS.

5.1 INDICACIONES PARA INICIAR EL SOPORTE NUTRICIONAL

Para determinar que pacientes requieren de un soporte nutricional, se deben indagar los antecedentes de consumo o no de alimento, efectuar un examen fsico completo y valorar el estado de condicin corporal (Figura 4) mediante visualizacin y palpacin (Tello y Valenzuela, 2006). No existe un mtodo ideal para identificar la necesidad de soporte nutricional en pequeos animales (Rabelo, 2009).Entre las indicaciones para el soporte nutricional se incluye el historial de enfermedad o prdida de peso, deficiente condicin corporal, prdida aguda mayor al 5% de peso corporal o crnica del 20%, antecedentes de anorexia o inapetencia durante ms de tres das (real o prevista), ya sea por vmitos o diarrea, lesiones que impidan una ingestin oral adecuada (lesiones faciales, dolor prolongado o no controlado, lesiones que precisen correccin quirrgica), patologas con excesiva prdida de protenas (drenaje peritoneal, heridas cutneas abiertas con secrecin, quemaduras, nefropata, enteropata perdedora de protenas y falla heptica), que tengan una condicin que incrementa las demandas de energa como neoplasias o pacientes con concentraciones de albmina srica menor a 2,5 mg/kg (Elliot y Biourge, 2006; Fascetti, 2008; Rabelo, 2009). Segn, Stanley (2007), las sondas nasoesofgicas estn indicadas en pacientes con malnutricin proteico energtica que no se vayan a someter a ciruga farngea, esofgica o gstrica que tengan un consumo de menos del 75% de sus NER.

Figura 4.- Condicin Corporal. Fuente: Fossum y Willard., 2007.

5.2 EVALUACIN NUTRICIONAL.La evaluacin nutricional debe considerarse una herramienta de pronstico, antes que de diagnstico, porque el inters no es nicamente determinar si un paciente est desnutrido o no, sino tambin es saber si la desnutricin va a influir en el pronstico clnico (Michel, 2006).El manejo nutricional juega un rol importante en el tratamiento, dependiendo de la condicin clnica del animal y puede ser tan importante como el manejo farmacolgico (Elliot y Biourge, 2006). La valoracin nutricional consiste en la evaluacin de los antecedentes alimentarios, obtener una historia completa de la dieta del paciente la cual incluye el uso de suplementos, la dieta que consume y su aporte calrico, la exploracin fsica, la determinacin del peso corporal, la puntuacin de la condicin corporal y los datos de anlisis de laboratorio (Fascetti, 2008). Sin embargo, las alteraciones de los indicadores analticos habituales de desnutricin (albmina, BUN, colesterol, creatinfosfokinasa, recuento de glbulos rojos y de linfocitos) son a menudo indistinguibles de las que pueden producirse por una enfermedad simultnea (Elliot y Biourge, 2006).Es importante tomar en consideracin la disminucin de peso, la concentracin de albmina y la cantidad de los linfocitos totales. Hay que tener presente que un valor normal de albumina no es una regla fija para el diagnstico de desnutricin (Tello y Valenzuela, 2006). En la evaluacin nutricional se identifican a los pacientes desnutridos que precisan soporte nutricional inmediato y tambin se identifican a los pacientes en situacin de riesgo de desnutricin, en los cuales el soporte nutricional ayudar a prevenir la desnutricin (Chan, 2006).Michel (2006), sugiere que debe evaluarse el historial en cinco reas:1. Prdida de peso.2. Ingestin voluntaria de alimento.3. Presencia de signos gastrointestinales persistentes.4.Capacidad funcional del paciente (por ejemplo, intolerancia al ejercicio).5. Exigencias metablicas de la enfermedad subyacente del paciente. Es importante saber con qu rapidez se ha producido la prdida de peso. Por ejemplo, una prdida de peso a lo largo de dos meses, en general no es tan grave como la misma cantidad de peso perdido en dos semanas, ya que es ms probable que una prdida rpida de peso implique un mayor porcentaje de catabolismo de tejido magro en comparacin con una prdida de peso gradual.La exploracin fsica se centra en los cambios de la composicin corporal, especficamente en la prdida de los depsitos de grasa y de la masa muscular, en la presencia de edema o de ascitis, presencia de lesiones mucosas o cutneas y aspecto del pelaje del paciente.Se han desarrollado diversos sistemas que no se aplican a animales enfermos debido a cuanto ms estresado est un paciente desde el punto de vista fisiolgico, mayor ser el catabolismo que experimentar del tejido magro. Los pacientes enfermos o lesionados se presentarn a menudo con depsitos de grasa adecuados o incluso excesivos, al mismo tiempo que habrn experimentado un agotamiento muscular significativo. Estos pacientes estn en una situacin de riesgo grave de complicaciones relacionadas con la nutricin. Sin embargo, sin una exploracin meticulosa, que abarque la palpacin de la masa muscular esqueltica sobre las prominencias seas (como la escpula o la columna vertebral), es probable que estos pacientes sean errneamente clasificados como animales con sobrepeso o incluso obesos (Michel, 2006).

5.3 PLAN NUTRICIONAL Y APORTE DE NUTRIENTES Tomando en cuenta la evaluacin nutricional realizada se formular un plan nutricional con la finalidad de satisfacer las demandas energticas y dems necesidades nutricionales del paciente (Chan, 2006).Con objeto de poder evaluar si la ingestin de alimento de ese paciente es adecuada, hay que tener un objetivo calrico, seleccionar un alimento apropiado y redactar una pauta de alimentacin precisa para el paciente. De este modo, se dispondr de un recuento exacto de la cantidad de alimento que se ofrece al paciente y ser sencillo evaluar la ingestin de este ltimo en funcin de la cantidad del alimento se consume (Michel, 2006).En el manejo nutricional de los pacientes en estado crtico pueden ser beneficiosos nutrientes especficos como la glutamina, la arginina, los aminocidos de cadena ramificada, la L- carnitina, las vitaminas del grupo B, el zinc, los cidos grasos omega - 3 y los antioxidantes (Case et al., 2001; Elliot y Biourge, 2006).El aminocido glutamina es un sustrato energtico particularmente importante en las clulas que se dividen rpidamente, como las del tubo digestivo y del sistema inmunitario (linfocitos, macrfagos y clulas T). La glutamina tiene tambin un papel importante en el equilibrio acido-bsico, como precursor de los nucletidos de purina y de pirimidina, un papel en la detoxificacin, como portador de nitrgeno entre tejidos, y como regulador de la sntesis heptica de protenas. Se necesita glutamina para mantener las clulas secretoras de IgA de la mucosa intestinal, as como un suministro adecuado para asegurar la integridad de la barrera mucosa intestinal.Si bien en los animales sanos, la glutamina es un aminocido no esencial, la sntesis de este aminocido puede no ser suficiente para cubrir su mayor consumo y metabolismo por los sistemas gastrointestinal e inmunolgico de los pacientes en estado crtico. Por consiguiente, se ha descrito la glutamina como un aminocido condicionalmente esencial. El aumento de la demanda, unido al escaso suministro en los pacientes en estado crtico, puede provocar un compromiso de la barrera mucosa intestinal, con translocacin bacteriana e infeccin sistmica posteriores. El deterioro de la funcin retculo endotelial, junto con una reduccin del sistema de produccin de anticuerpos, aumenta el riesgo de sepsis y el fallo de mltiples rganos (Elliot y Biourge, 2006; Mazaferro 2010a).Los aminocidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina), pueden tener un papel regulador y anablico en el metabolismo de las protenas, bien aumentando la tasa de sntesis de protenas musculares o bien reduciendo la tasa de degradacin de las protenas (Baciero, 2013).La L-carnitina es una amina cuaternaria producida en el hgado y el rin a partir de la lisina y la metionina. La sntesis de carnitina est regulada por la disponibilidad de trimetilisina, la cual a su vez, viene determinada por la extensin de la metilacin del pptido unido a lisina y por la tasa de recambio de protenas. La L-carnitina est concentrada en el msculo esqueltico y cardaco y es fundamental para el metabolismo de los cidos grasos y la produccin de energa en el miocito. La L-carnitina funciona como una lanzadera para transportar los cidos grasos de cadena larga a la membrana mitocondrial interna para su oxidacin. Adems, la L-carnitina transporta compuestos txicos fuera de la mitocondria y modula el cociente coenzima A/acilcoenzima A intramitocondrial, un componente fundamental en la regulacin del ciclo del cido ctrico (Elliot y Biourge, 2006).Se deben proporcionar sustratos abundantes para la gluconeognesis y la sntesis de protenas, as como la energa necesaria para mantener la homeostasis sin provocar complicaciones (Chan, 2006).Los ingredientes dietticos, entre los cuales se encuentran los prebiticos y los probiticos, y simbiticos pueden afectar la composicin de la poblacin bacteriana. Los probiticos son complementos alimenticios microbianos vivos que benefician al husped porque hacen aumentar la proporcin de microorganismos intestinales sanos normales respecto de las especies patgenas. Los prebiticos suelen ser hidratos de carbono complejos, como los fructooligosacridos (FOS), que son fermentables, entre sus efectos beneficiosos se incluye su capacidad de ser substratos selectivos de bacterias potencialmente beneficiosas para el colon, la mejora del micro entorno intestinal (es decir, mejora de la funcin protectora) y fomento de los efectos beneficiosos intestinales o sistmicos. Los simbiticos son una combinacin de los dos anteriores. El componente prebitico contribuye a establecer el organismo probitico en el complejo entorno del colon (Marks, 2009).Las bacterias del colon fermentan los nutrientes no absorbidos, que abarcan los almidones resistentes, la fibra diettica y algunas protenas. Los principales productos que resultan de la fermentacin son los cidos grasos de cadena corta (AGCCs) (acetato, propionato y butirato), lactato, dixido de carbono, amoniaco, hidrgeno, sulfuro de hidrgeno, metano, cidos grasos de cadena ramificada, aminas, fenoles e ndoles. El butirato desempea un papel importante como fuente de energa para los colonocitos y se ha observado que los colonocitos caninos oxidan el butirato 4,5 veces ms deprisa que la glucosa. Los AGCCs estimulan asimismo la proliferacin de colonocitos; esta mejora en el crecimiento de la mucosa refuerza la funcin protectora y hace disminuir la translocacin bacteriana. Otra funcin de los AGCCs es estimular la absorcin del agua y del sodio (Fossum y Willard, 2007).Las fibras insolubles tales como lignina, celulosa y hemicelulosa estn presentes en las formulaciones de uso humano y estimulan al enterocito y la proliferacin de clulas caliciformes cuando est en contacto con ellas en el lumen intestinal. La fibra puede promover la funcin de barrera y limitar la adherencia bacteriana y translocacin. La fibra soluble como la pectina es fermentada por las bacterias anaerbicas promoviendo as la salud del colonocito y la incidencia de diarrea (Mazaferro, 2010)La alimentacin con un exceso de caloras puede asociarse a complicaciones gastrointestinales, desequilibrios electrolticos y disfuncin heptica (sndrome de realimentacin). Debido a ello, en general se recomienda evitar la sobrealimentacin del paciente en estado crtico. Por consiguiente, la recomendacin ms prctica es asegurar que todos los pacientes estn alimentados al nivel mnimo de sus necesidades de energa en reposo (NER) (Elliot y Biourge, 2006).Los pacientes con ayuno o anorexia prolongada no deben recibir los requerimientos totales hasta las primeras 72 horas. Lo ideal es iniciar la administracin con un volumen inferior (mitad o tercio del requerimiento total) y observar las posibles reacciones gastrointestinales como vmito o diarrea. Es de extrema importancia el clculo correcto de los requerimientos del animal, dado que la sobre alimentacin principalmente en los pacientes crticos es tan perjudicial como la desnutricin (Rabelo, 2009).

5.4 SELECCIN DEL TIPO DE DIETA PARA EL SOPORTE NUTRICIONAL. El tipo de frmula enteral a administrar se debe considerar sobre la base de la enfermedad clnica del paciente y su capacidad para tolerar el tipo y la va de alimentacin, el perfil nutricional y requerimientos de las especies, la respuesta individual del paciente al tratamiento, as como en el costo, la disponibilidad de la formulacin en la dieta, su facilidad de almacenamiento y la resistencia a la contaminacin bacteriana y el crecimiento (Rabelo, 2009; Mazaferro, 2010).Existen dos tipos de dietas bsicas utilizadas para soporte nutricional enteral, las monomricas y polimricas. Las dietas monomricas estn compuestas por aminocidos y monosacridos con una baja cantidad de grasa, requiriendo as un mnimo de digestin y absorcin. Este tipo de dietas son hipoalergnicas y tienen un bajo residuo. A pesar de estas caractersticas tiene una desventaja y es que es hiperosmolar (600-800 mOsm/L) por lo que puede causar diarrea. Estn indicadas en pacientes con sndrome de malabsorcin o enfermedades del intestino delgado. Las dietas polimricas estn compuestas de polipptidos y polisacridos los cuales requieren de una buena digestin y absorcin. La ventaja de estas dietas es que son de baja osmolaridad (350-450 mOsm/L) siendo menos probable que se produzca una diarrea osmtica (Ellison, 2008).El calibre de la sonda dicta las frmulas de alimentacin que pueden utilizarse. Las distintas frmulas tienen diferentes viscosidades y tamao de partcula.Cuanto ms componentes se aportan por una va distinta de la oral, menos eficiente es la asimilacin y digestin de nutrientes y ms cuidados se precisan para elegir la composicin de la frmula (Fossum y Willard, 2007).La dieta debe ser administrada en bolos, dividiendo la cantidad total por el nmero de veces que se proporcionar alimento (Case et al., 2001, Seim y Bartges, 2005). Hay que maximizar la concentracin de energa de la dieta para limitar el volumen de las comidas (Elliot y Biourge, 2006). Las dietas empleadas para nutricin enteral deben ser isotnicas (300 mOsm/l), tener una densidad calrica de aproximadamente 1 kcal/ml, contener fibra (1 a 1,5 g/100 kcal) ya sea en forma de fibra soluble e insoluble (psyllium y pectina). Como regla general, la protena debe componer 30% a 45% de la dieta de un gato y de 15% a 30% de la dieta de un perro en una base como alimentada materia seca, es decir, 4 g de protena/100 kcal. La cantidad de carbohidratos debe ser inferior al 50% de la dieta de un gato y aproximadamente el 50% de la dieta de un perro en una de base alimentados con materia seca. La grasa debe constituir desde 10% hasta 30% de un gato y 10% a 20% de la dieta de un perro en una base como alimentada materia seca, lo cual representara unos 6 a 8 gr de grasa/100 kcal (Fossum y Willard, 2007; Mazaferro, 2010). Para evitar el balance negativo de nitrgeno en un paciente gravemente hipermetablico e hipercatablico, puede ser necesario suplementar protenas en cantidades considerablemente superiores a las necesidades mnimas normales. Para los perros, las protenas deben alcanzar al menos el 25-45% de las caloras. Puede ser necesario reducir la ingestin de protenas si el paciente tiene encefalopata heptica o uremia. Por el contrario, quiz haya que aumentar la ingestin de protenas si el paciente padece quemaduras graves o un amplio drenaje peritoneal. La cantidad de protena a ingerir que habr que aumentar o disminuir tendr que adaptarse a la medida de cada paciente concreto dependiendo de la gravedad de la encefalopata heptica, la uremia o la prdida de protenas. La fuente alimentaria de protenas debe ser altamente digestible y contener todos los aminocidos esenciales (Elliot y Biourge, 2006).Se pueden utilizar dietas enterales lquidas formuladas para uso humano conforme con las indicaciones teraputicas. En este caso se debe prestar atencin respecto a los diferentes requerimientos nutricionales entre la especie humana, canina y felina cuando se utiliza esa dieta por perodos ms prolongados (Rabelo, 2009).

5.5 VIAS DE ADMINISTRACION. La terapia nutricional enteral es definida como el suplemento de nutrientes en el lumen del tracto gastrointestinal obtenindose por tubos u ostomias, con el objetivo de mantener o recuperar el estatus nutricional del paciente (Brunetto, 2009). La nutricin enteral puede ser realizada de modo voluntario o involuntario. El primero causa menos stress al paciente, adems de ser ms fcil de realizar pero en algunos casos es necesario implementar otros mtodos. Siempre que el paciente est ingiriendo menos del 75% de la cantidad ideal de sus requerimientos la ingestin voluntaria deber ser mantenida (Rabelo, 2009). Los mtodos de soporte nutricional involuntarios se utilizan siempre que el paciente no presenta condiciones de ingerir todas las kilocaloras necesarias por su propia cuenta. Se utilizan diversos tipos de sondas y tubos, pero la regla siempre sugiere que se utilice la va ms fisiolgica, o sea, desde la boca hacia el intestino (Telloy Valds, 2002; Lpez, 2002). Cuando sea posible, es preferible el empleo de la nutricin enteral sobre la parenteral, ya que esta es ms fisiolgica, segura y ms econmica (Brunetto, 2009; Seim y Bartges, 2005).Cuanto ms semejante sea la tcnica de alimentacin empleada a la alimentacin fisiolgica, se origina menos stress y son menos las consecuencias adversas que se generan, el tracto gastrointestinal debe utilizarse siempre que sea posible, es decir, la alimentacin por la va enteral es de primera eleccin en la terapia de soporte nutricional (Rabelo, 2009; Seim y Bartges, 2005).Diversas tcnicas de soporte enteral estn disponibles, algunas son de fcil acceso como la alimentacin oral forzada con jeringa. Existen tambin vas que requieren procedimientos quirrgicos para su implementacin, como la colocacin de un tubo de gastrostoma por va endoscpica percutnea (Stanley, 2007; Seim y Bartges, 2005). Segn Stanley (2007) entre las tcnicas de alimentacin enteral utilizadas tenemos: a. Nasoesofgicas Nasogstricas: Fcil de ser implementada, efectiva y eficiente. Para colocarla es necesario solamente unas gotas de anestesia tpica en la cavidad nasal y una buena lubricacin de la sonda con gel. La sonda pueda quedarse bien entre tres y siete das, pero ocasionalmente puede estar ms tiempo. El primer gran objetivo de la sonda nasogstrica no es el de alimentar sino el de aspirar el estmago. Todos los animales que vomitan necesitan ayuda para disminuir la presin por la dilatacin debido a los gases y lquidos retenidos cundo la inflamacin pilrica es grave.b. Esofagostoma; Es la tcnica ms indicada cuando hay problemas en cavidad oral, nasal o faringe que impidan la alimentacin. Muy rpida de ejecutar, necesita solamente sedacin o induccin rpida del paciente con anestesia local. Se coloca al animal en decbito lateral derecho y se realiza preparacin antisptica de la regin cervical izquierda. Puede utilizarse una sonda de alimentacin de 5 a 12 F de caucho, plstico o silicona. El extremo distal de la sonda debe quedar en el esfago medio o distal, y la parte exterior se fija a la piel con sutura cruzada. El tubo puede quedarse hasta meses, y en los gatos con lipidosis heptica es la tcnica de eleccin en la teraputica inicial. No hay tiempo de espera para quitar el tubo y pude iniciarse la alimentacin inmediatamente tras su colocacin (Delaney et al, 2004,).c. Gastrostoma: nicamente indicada si el esfago no es funcional. Las sondas estn hechas de ltex (son econmicas, y deben cambiarse cada 8 a 12 semanas) y de silicona (la cual pueden duran entre 6 a 12 meses), hay de varios tamaos las de 18-20 F para perros pequeos y las de 24 F son a adecuadas para perros ms grandes (Delaney et al, 2004). Los riesgos son mucho ms grandes y las complicaciones ms frecuentes. Necesita anestesia general, el tubo no puede retirarse en los primeros 710 das hasta que se fije la gastropexia y hay que esperar por lo menos 24 h para iniciarse la alimentacin. La tcnica por endoscopa es la ms recomendada (Villalobos, 2006).d. Yeyunostoma: est indicada en todos los casos donde el estmago no pueda recibir alimento o cuando el pncreas es el foco principal de problemas. Las sondas son de 5 a 8 F de dimetro y se colocan por laparotoma o una enteropexia. Las desventajas son las mismas del tubo de gastrostoma.

5.6 SONDAS NASOESOFGICAS. Las sondas nasoesofgicas no requieren equipo especial y no son costosas. En general, se utilizan sondas entre 3 - 10 F (Delaney et al., 2004; Monnet, 2008).Entre las contraindicaciones se encuentran los perros que han sufrido traumatismos faciales graves que afectan a las fosas nasales, los que presentan vmitos o regurgitacin de manera repetida, los que se hallan en un estado de semiconsciencia o los que muestran anomalas fsicas o funcionales larngeas, farngeas o esofgicas. No obstante, el calibre pequeo de la sonda puede resultar molesto y obliga a administrar nicamente lquidos. Las sondas tambin pueden incrementar el riesgo de neumona por aspiracin si se coloca accidentalmente en la trquea o si el animal la regurgita y la inhala hacia la trquea. Para minimizar esta complicacin, debera verificarse siempre la colocacin de la sonda nasoesofgica antes de la alimentacin (Delaney et al., 2004).Las sondas de polivinilo aunque son las ms econmicas pueden endurecerse 2 semanas despus de la insercin y provocar irritacin ulceracin de la faringe o esfago. Las sondas de poliuretano silicona son ms costosas, sin embargo son menos irritantes y ms resistentes al cido gstrico, permitiendo su utilizacin por ms tiempo. En los perros de ms de 15 kg es adecuado utilizar una sonda de 8 a 10 F x 109 cm, en aquellos pacientes con un peso inferior a 15 kg y gatos se recomienda de 5 a 8 F x 56 a 109 cm (Ellison, 2008; Stanley, 2007). En el perro, la longitud ptima de la sonda nasoesofgica equivale a la distancia entre la punta de la nariz y la sptima a novena costilla (Seim y Willard, 2009).Colocar una marca en la sonda una vez calculada la medida adecuada, esto ayuda a verificar la colocacin correcta de la sonda en el esfago distal y no en el estmago. No dejar que la sonda de alimentacin pase a travs del esfnter esofgico inferior ya que esto podra provocar una insuficiencia del esfnter, reflujo esofgico de cido clorhdrico y esofagitis (Ellison, 2008; Stanley, 2007). Se recomienda insensibilizar la cavidad nasal con cuatro a cinco gotas de clorhidrato de procana al 0,5%. La punta de la sonda se debe lubricar con un lubricante soluble en agua o pomada de lidocana al 5% para facilitar su introduccin. Se introduce la sonda (Figura 5) manteniendo la cabeza del animal en un ngulo de flexin normal (es decir, evitar la hiperflexin o la hiperextensin) y dirigiendo suavemente la punta en direccin ventromedial mientras se empuja los ollares dorsalmente para facilitar la apertura del meato ventral. La sonda debe pasar a travs del meato ventral, la nasofaringe y el esfago con una resistencia mnima. En los perros, la existencia de una pequea prominencia ventral en el extremo proximal del conducto nasal hace necesario dirigir la punta de la sonda inicialmente en direccin dorsal para permitir el paso sobre esta prominencia ventral hacia el vestbulo nasal, al caer en la orofaringe estimular un reflejo de deglucin, (Stanley, 2007).

Figura 5.- Colocacin de sonda nasoesofgica. Fuente: Propia.

Tras la colocacin de la sonda pueden usarse varios mtodos para confirmar la colocacin esofgica; verificar con presin negativa (Fossum y Willard, 2007), se comprueba su posicin inyectando de 5 a 10 ml de aire mientras se ausculta el abdomen craneal para escuchar borborigmos introduciendo de 3 a 5 ml de solucin salina estril o agua a travs de la sonda (Figura 6) y observando si existe una respuesta en forma de tos. Tambin se puede confirmar la colocacin de la sonda con una radiografa torcica lateral observando la posicin de la sonda en el esfago (Figura 7) (Stanley, 2007). En caso de que el paciente requiera anestesia general, confirmar visualmente la correcta colocacin de la sonda (Fossum y Willard, 2007).

Figura 6.- Colocacin de solucin salina para estimular la deglucin de la sonda nasoesofgica. Fuente: Propia.

Una vez comprobado que la sonda se ha colocado correctamente se debe fijar lo ms cerca posible del vestbulo nasal (cara lateral de la nariz y la lnea media nasal), con sutura de retencin en ocho, pegamento o adhesivo de cianoacrilato (figura 8) y luego se fija a la piel en la lnea media dorsal entre los ojos (Stanley, 2007). En gatos, es importante que la sonda no est en contacto con los bigotes; colocarlo directamente sobre la cara dorsal de la nariz y la frente y asegurarlo con una sutura de retencin en ochos (Fossum y Willard, 2007).

Figura 7.- Proyeccin LI-LD regin cervical. Fuente: Propia.

Colocar una columna de agua en la sonda antes de cerrarla para evitar la entrada de aire, el reflujo del contenido esofgico o la oclusin de la sonda con la dieta (Fossum y Willard, 2007). Se puede administrar el alimento lquido en bolos intermitentes a 10 ml/kg o usar en infusin contina baja de 2 a 4 ml/kg/hora (Ellison, 2008). El volumen total de alimento se divide en cuatro a ocho porciones que no deben rebasar la capacidad gstrica del paciente (se puede iniciar a un volumen de 5ml/kg hasta 15 ml/kg por ingesta) se debe administrar por espacio de 5 a 15 minutos cada 4 horas (Delaney, 2006). Otros autores sealan que no se debe administrar ms de 30 a 45 ml/kg de la dieta en cada ingesta para evitar as el estmulo del vomito (Rabelo, 2009).

Figura 8.- Sonda Nasoesofgica fijada a la lnea media. Fuente: Propia.

5.7 TIEMPO DE ASISTENCIA POR SOPORTE NUTRICIONAL NASOESOFGICO.

Este tipo de sonda constituye una opcin excelente para la nutricin a corto plazo (< 7 das) de los perros hospitalizados (Rabelo, 2009). Estas sondas pueden dejarse colocadas durante varias semanas, se toleran bien y son fciles de extraer. Habitualmente todo lo que se necesita para su colocacin es una anestesia tpica. En ocasiones es necesario un collar isabelino hasta que se determine si el paciente tolera bien la sonda (Bonagura, 2001; Serrano, 2007; Stanley, 2007).La interrupcin del soporte nutricional slo debe empezar cuando el paciente pueda consumir de manera voluntaria aproximadamente el 75% de las necesidades energticas en reposo (NER) sin que sea necesario insistir mucho (Chan, 2006).

5.8 CLCULOS DE LOS REQUERIMIENTOS DE ENERGIA.Es necesario conocer el requerimiento nutricional para determinar la mnima cantidad de alimento indispensable para sostener los procesos fisiolgicos bsicos. Los requerimientos de pacientes sometidos a un ayuno o que presentan enfermedad son distintos a los de mantenimiento (Tello y Valenzuela, 2006).El clculo de las necesidades energticas de los pacientes en estado crtico ha sido tema de cierta controversia. No es fcil disponer de una determinacin directa del consumo de energa de un paciente. Por consiguiente, se han recomendado diversas frmulas para calcular estas necesidades (ver tabla 6). Las necesidades energticas en reposo constituyen la energa que el animal necesita en estado de reposo incluyendo las influencias fisiolgicas y la asimilacin de nutrientes. Estas necesidades energticas en reposo pueden calcularse como NER: 70 (PC en kg)0,75 = kcal/da, esta frmula puede emplearse para clculos en las dos especies (Elliot y Biourge, 2006; Rabelo et al., 2003). Como alternativa para animales de peso comprendido entre 2 a 45 kg se puede utilizar la siguiente formula; NER: 30 (PC en kg) + 70 (Chan, 2013; Serrano, 2007; Mazaferro, 2010). Los requerimientos se expresan en kcal/da.En el caso de los pacientes que ha sufrido un trauma, se multiplica las necesidades energticas en reposo (NER) por un factor que es igual a 1,5 a 1,7; en pacientes con quemaduras graves o trauma encefalocraneano (TEC) el factor es de 1,7 a 2, para as tener en cuenta el hipermetabolismo (Tello y Valenzuela, 2006 y Elliot y Biourge, 2006; Rabelo et al., 2003). Recientemente, se ha puesto menos nfasis en este factor, y las recomendaciones actuales son de usar estimaciones ms conservadoras de energa para evitar sobrealimentacin (Chan, 2013).Se ha demostrado que el NER de un perro individual puede variar segn el tipo, la duracin y el grado de la enfermedad, el soporte nutricional puede sobreestimar o subestimar los requerimientos calricos durante el curso de la enfermedad y la curacin. Un aporte excesivo de caloras, particularmente en la forma de hidratos de carbono, puede conducir a la retencin de dixido de carbono y la fatiga muscular respiratoria (Chan, 2013; Mazaferro, 2010).Tambin se debe calcular el volumen de protena requerido el cual corresponde a 4-6 g/100 kcal lo que debe cubrir entre el 15 y 25 % de las necesidades energticas totales. Aquellos pacientes con intolerancia a las protenas (pacientes con encefalopata heptica azoemia grave) debe recibir cantidades reducidas de protenas aproximadamente 3 g/100 kcal (Chan, 2013; Serrano, 2007).Las recomendaciones ms recientes de veterinarios nutricionistas describen la alimentacin de los pacientes veterinarios al menos el 50% y no ms de 100% de su NER calculado, en previsin de que las necesidades reales del paciente de la energa va a cambiar en el transcurso de la enfermedad y la recuperacin (Case et al., 2001; Mazaferro, 2010). Se recomienda administrar de un tercio a una cuarta parte de la ingestin calrica diaria el primer da, dividida en cuatro a seis comidas pequeas. Si no se producen complicaciones, se va aumentando sucesivamente la cantidad de alimento hasta alcanzar las necesidades energticas totales el tercer o cuarto da, y en caso de una inanicin prolongada del quinto a el sptimo da (Elliot y Biourge, 2006; Mazaferro, 2010).Tabla 5.- Pasos para el clculo de los requerimientos de energa.1. CLCULOS DE LAS NECESIDADES CALRICAS DIARIAS

NER: 30(peso kg)+70:kcal/da

2. FACTOR DE ENFERMEDAD

Confinamiento1,10 - 1,25

Sepsis Posquirrgico1,25 - 1,35

Trauma Cncer1,35 - 1,50

Quemaduras-Trauma Encefalocraneal 1,70 - 2,0

3. CALCULOS DE LOS REQUERIMIENTO PROTEICO (g/100 cal) Caninos Felinos

Requerimiento bsico4,0 -8,0 4,0-6,0

Problema heptico renal4,0 6,0

Condiciones de prdida de protenas8,0 9,0

4. CALCULOS DE LA CANTIDAD DE ALIMENTO REQUERIDO

Volumen de la dieta a administrar: NER (kcal/da)/ densidad Calrica del alimento (kcal/ml).

5. CALCULO DEL VOLUMEN DE LA RACIN

Volumen de raciones: volumen de la dieta/numero de raciones

Fuente: Rabelo et al., 2003.

5.9 VALORACIN DE SEGUIMIENTO, COMPLICACIONES Y PRONSTICO.Se debe llevar un monitoreo, si es posible diario del peso corporal, temperatura, estatus hdrico, frecuencia respiratoria y de pulso. Tambin es recomendable monitoreo de parmetros sanguneos tales como glicemia, electrolitos, nitrgeno ureico en sangre, creatinquinasa, albumina y volumen del paquete celular (Delaney, 2006).En los casos en que se mantenga la prdida de peso aun cuando se est dando la totalidad de los requerimientos de energa, ser necesario el aumento del consumo calrico (Fascetti, 2008).El ayuno tambin hace disminuir los enzimas del ribete en cepillo, por lo cual el reinicio de la alimentacin debe hacerse de manera gradual a fin de permitir el aumento de la actividad enzimtica (Fossum y Willard, 2007).Entre las complicaciones metablicas se encuentran los trastornos electrolticos, la hiperglicemia, la sobrecarga de volumen. En los pacientes con enfermedad crtica que reciben soporte nutricional por va enteral, se debe vigilar tambin la aparicin de neumona por aspiracin (Chan, 2006). Estas complicaciones metablicas son muy poco frecuentes y suelen presentarse cuando la nutricin es muy rpida, y ocurre cuando no se ajusta la fluidoterapia una vez iniciada la nutricin enteral (Serrano, 2007).Tambin, se pueden observar complicaciones de tipo gastrointestinal como diarrea y vmito debido ya sea a la enfermedad primaria, a una nutricin demasiado agresiva con grandes volmenes a una dieta hiperosmtica. Esto se resuelve al cambiar a una dieta isosmtica, baja en grasa o diluir la dieta con agua (Fossum y Willard, 2007). Los problemas de motilidad gstrica son frecuentes por lo que el uso de procinticos tiene un efecto beneficioso sobre la tolerancia de los alimentos en pacientes crticos (Delaney, 2006). Otra complicacin que se puede presentar es la esofagitis la cual ocurre cuando se deja el extremo distal de la sonda en la unin esfago gstrica generando as reflujo gstrico, es recomendable la colocacin de la sonda en el esfago distal (Bonagura, 2001; Stanley, 2007).En caso de que los vmitos se presenten luego de colocado el tubo se debe verificar su posicin con una radiografa. Se puede optar por pautas de alimentacin con menor volumen y mayor frecuencia, incluso a infusin constante (Rabelo et al., 2003). Los productos de uso enteral pueden contaminarse y causar diarrea por lo que se recomienda refrigerar y no usar luego de 48 horas de abierto (Serrano, 2007).Entre las complicaciones de tipo mecnico se pueden observar obstrucciones de la sonda su retiro precoz, la obstruccin del tubo es el problema ms frecuente y se debe hacer todo lo posible para evitarla, ya que una vez producida puede requerir la retirada del tubo. Para prevenir se debe asegurar mezclar bien las dietas si se usan las frmulas de alimento concentrado enlatadas. Siempre se debe utilizar agua para lavar el tubo tras su uso, y no deberan administrarse tabletas o pastillas a travs de ste (Serrano, 2007). El riesgo de obstruccin de las sondas puede limitarse tambin agrandando el extremo distal previo su colocacin. En caso de obstruccin, pueden utilizarse diversas tcnicas como masajear la sonda mientras se aclara y se aspira el agua, instilar una bebida gaseosa, utilizar enzimas proteolticas o una solucin de enzimas pancreticas y dejar actuar durante 15 a 20 minutos. Tambin es posible retirar el elemento obstructor utilizando un catter de poliuretano. Como ltimo recurso, debe retirarse la sonda y sustituirse por otra (Goy-Thollot y Elliot, 2008).

Las complicaciones ms frecuentes asociadas al uso de sondas nasoesofgicas comprenden epistaxis, dacriocistitis, rinitis, intubacin traqueal, neumona secundaria y los vmitos (Stanley, 2007).

5.9.1. SINDROME DE REALIMENTACIN. Este sndrome suele producirse entre 12 72 horas luego de iniciada la alimentacin y ocurre principalmente en animales que no han consumido alimento durante periodos prolongados de tiempo, generndose una hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia (Serrano, 2007; Mazaferro, 2010a).El sndrome tpico de reanudacin de la alimentacin consiste en una hipofosfatemia grave sin embargo, se puede incluir otras anomalas como hipocalemia, hipomagnesemia, carencias de vitaminas e intolerancia a lquidos y glucosa principalmente en animales que reciben nutricin parenteral total, aunque su incidencia no es alta. Se pueden observar anormalidades cardacas, hematolgicas, respiratorias y neuromusculares que indican firmemente que este trastorno es debido a alteraciones metablicas (Bonagura, 2001).Los pacientes que reciben alimentacin con sonda no desarrollan con facilidad el sndrome, solo se ha indicado 17% de incidencia de hipofosfatemia, y 27% de hipocalemia en estos pacientes, los cuales se resolvieron con rapidez y sin complicaciones electrolticas o minerales que pudieran relacionarse a la alimentacin con sonda (Bonagura, 2001; Mazaferro, 2010a). Segn Delaney, (2006) para prevenir el sndrome de realimentacin se deben seguir los siguientes pasos:1. Reintroduccin lenta de los alimentos en los animales que han estado sin alimentar durante periodo prolongados (ms de 5 das).2. Administracin de suplementos adecuados de potasio, fosforo y potencialmente magnesio.3. Se debe realizar una atenta supervisin de los electrolitos durante las primeras 24 horas.En los casos en que se presente hipofosfatemia se recomienda la suspensin de la alimentacin hasta que se estabilice la irregularidad electroltica, y una vez controlado continuar con el apoyo nutricional. La hipofosfatemia puede tratarse por va oral o parenteral (ver tabla 7), (Mazaferro, 2010).Tabla 6.- Frmacos para corregir hipofosfatemia-hipocalemia.Hipofosfatemia (< 1 mg/dL)

Fosfato de potasio (Monofosfato)

Cloruro de potasio

Gluconato de potasio 0.03 - 0.12 mMol/kg/hora IV-IC100 mg/100 kcal /da como suplemento oral

No exceder 0.5 mEq/kg/hora/IV.

2 - 4 mEq/100 kcal/da suplemento oral.

Fuente: Mazaferro, 2010VI. BENEFICIOS DE LA NUTRICIN ENTERAL POR SOPORTE NASOESOFGICO.Se calcula que hasta el 50% de los pequeos animales hospitalizados estn desnutridos. La desnutricin y la inanicin contribuyen en muchos aspectos de la enfermedad crtica. Por consiguiente, es crucial el soporte nutricional asegurndose de la adecuada ingestin de nutrientes durante el control de los pacientes en estado crtico (Elliot y Biourge, 2006). El soporte nutricional del paciente hospitalizado permite la administracin de energa para la funcin celular, substratos para la sntesis proteica, vitaminas y minerales para los procesos metablicos diarios y mantenimiento de la homeostasis (Rabelo, 2009).Los efectos benficos derivados del soporte nutricional en pacientes humanos y en modelos experimentales en animales incluyen mejoras del sistema inmune al mantener la estructura y la funcin intestinal, al permitir una menor permeabilidad de la mucosa a las bacterias y endotoxinas, en la reparacin de tejidos y acelerada respuesta a la terapia, disminucin de los tiempos de recuperacin e incremento de la supervivencia, as como disminucin de los costos de hospitalizacin (Fascetti, 2008).Aun, conociendo estos beneficios, las necesidades nutricionales de los pacientes crticos son ignoradas. En adicin a esto, las necesidades nutricionales en pacientes crticos son olvidadas para enfocarse en el manejo de los problemas mdicos y quirrgicos.Las sondas nasoesofgicas presentan ventajas debido a su facilidad de colocacin, aceptacin por los pacientes, facilidad de cuidado de la sonda y alimentacin a travs de ella, capacidad de los pacientes para comer y beber con la sonda puesta y a su flexibilidad, que permite su extraccin en cualquier momento.La intubacin nasoesofgica es sencilla y eficiente. Este tipo de soporte nutricional se ha popularizado gracias a la disponibilidad de sondas de alimentacin de pequeo calibre y de goma blanda (cloruro de polivinilo), de Silastic y de formulaciones de dietas lquidas de baja viscosidad y nutricionalmente completas (Fossum y Willard, 2007).Un punto importante con respecto al soporte nutricional de los pacientes hospitalizados es que el objetivo inmediato no es el de conseguir "engordar", sino el de reducir al mnimo la prdida adicional o promover la recuperacin de masa magra corporal, y las alteraciones metablicas al proveer de sustratos energticos (glucosa, lpidos), y estructurales (aminocidos y protenas), garantizando las funciones y el mantenimiento del organismo. De esta forma se previene el catabolismo y sus consecuencias, brindando las condiciones para una recuperacin ms rpida del paciente (Brunetto et al., 2009; Mazaferro, 2010; Rabelo, 2009). Adems, revertir el estado de desnutricin depende de la resolucin de la enfermedad subyacente primaria, y el soporte nutricional se dirige hacia el restablecimiento de las carencias nutricionales y minimizar el posible desarrollo de la desnutricin en los animales en riesgo (Brunetto et al., 2009), la ganancia del peso corporal ocurrir solo cuando el paciente se recupere de un estado crtico. Sin embargo, la prdida contnua de peso durante la hospitalizacin si es preocupante y debe abordarse de forma inmediata (Chan, 2006). Las principales desventajas de las sondas nasoesofgicas son su pequeo tamao, la posibilidad de alojarla inadvertidamente en la trquea y la retirada prematura por el paciente (Fossum y Willard, 2007).

VII. FLUIDOTERAPIA MICROENTERAL

La fluidoterapia microenteral se basa en el principio del mantenimiento de la barrera fsica y estructural del tracto gastrointestinal es fundamental en la prevencin de la translocacin bacteriana. Su principal objetivo es proteger la barrera mucosa y mantener la funcin del tracto digestivo, aumentando el flujo sanguneo, previniendo su atrofia y las disfunciones mecnicas, mientras la ingestin de alimentos no est permitida. Este procedimiento consiste en el suministro de pequeas cantidades de agua, electrolitos y nutrientes de rpida absorcin, como glucosa, aminocidos y pequeos pptidos directamente en el tracto digestivo, en una infusin continua a una velocidad de 0,05 a 0,2 ml/kg/hora, por va nasogstrica, siendo una buena opcin para los pacientes crticos (Rabelo, 2004). La fluidoterapia microenteral es de eleccin en pacientes crticos, con la finalidad de estimular al trato gastrointestinal, sin causar efectos perjudiciales, generalmente asociados a la nutricin parenteral (que solamente debe ser utilizada cuando un ayuno se prolonga por ms de 3 a 5 das), como las lesiones ulcerativas y hemorrgicas (Rabelo et al., 2007; Lpez, 2010). Es importante resaltar que esta tcnica aislada no nutre al paciente por lo que est indicada su asociacin con nutricin parenteral cuando es necesario un reposo prolongado del tracto digestivo, lo que al preservar la salud de este permite la institucin de la terapia enteral completa con mayor rapidez (Rabelo, 2009). Los beneficios de la fluidoterapia microenteral se basan en la reactivacin del flujo sanguneo intestinal, estimulando as la proteccin mecnica y funcional del tracto gastrointestinal y logrando la administracin de algunos nutrientes. La composicin de la solucin administrada no necesita, y no tiene como objetivo inicial, suplementar todas las necesidades del paciente, pero s pequeas cantidades de nutrientes y electrolitos fcilmente absorbibles, directamente en el tracto gastrointestinal, estimulando as, el flujo sanguneo y evitando la hipoxia de las vellosidades, que en ltima instancia genera la destruccin de la barrera funcional y abre las puertas a una translocacin bacteriana (Mazaferro, 2010). La solucin debe ser administrada directamente en cavidad oral a travs de jeringa o por tubos nasogstricos, nasoesofgicos, gstricos, de esofagostoma o yeyunostoma (Rabelo et al., 2007). La implementacin de la fluidoterapia microenteral con sonda nasoesofgica puede ser adecuado para administrar alimentacin hasta por 3 das, y considerar ms tarde la colocacin de un tubo de alimentacin en otro sector del tracto gastrointestinal (Lpez, 2010). El volumen a ser administrado no debe estimular a los receptores del vmito en la regin pilrica y antral. Para provocar la activacin de los receptores del vmito, es necesario que se alcance un flujo igual o mayor a 1,5 mL/Kg./hora de secrecin gstrica. Por lo tanto, la solucin debe ser administrada en volmenes pequeos y en intervalos de tiempo cortos, o como preferencia, en infusin continua. Se inicia con 0,05 ml/Kg./hora y si el paciente tolera bien, el volumen puede ser incrementado a cada hora por 12 a 24 horas. Si no se observan signos de intolerancia, se pasa a la nutricin enteral completa (Rabelo et al., 2007). Este tipo de soporte se puede mantener con aspiraciones gstricas realizadas cada hora para revelar acumulo de fluidos o secreciones en los pacientes, para as tener la certeza que hay motilidad gastrointestinal (Rabelo, 2004). Lo ms adecuado es la utilizacin de una sonda nasogstrica para este procedimiento, principalmente para un mejor control de la infusin y por la ventaja de que se podr proceder al aspirado gstrico, teniendo en cuenta que este ofrece el confort que el animal precisa (Rabelo et al., 2007; Serrano, 2010).

VIII. MATERIALES Y METODOS

En el presente trabajo se estudiaron caninos de edades comprendidas de 4 a 7 aos, sin distincin de raza o sexo, con un peso corporal entre 15 a 37,3 kilogramos, con diagnstico de uremia aguda secundaria. Una vez hospitalizados fueron hidratados con soluciones cristaloides para su estabilizacin hemodinmica y su respectiva reposicin de sus prdidas por deshidratacin las cuales fueron diagnosticados en su examen fsico. Se le realizaron evaluacin de laboratorio y se instauro su tratamiento farmacolgico segn su diagnstico. Una vez realizadas la evaluacin nutricional se formul un protocolo de trabajo tomando en cuenta su tiempo de ayuno, ya que esto indicara las pautas a seguir para la distribucin de sus requerimientos energticos diarios. Los materiales utilizados son los siguientes: Sondas de alimentacin de 7 Fr polivinilo. Solucin de lidocana. Sutura monolamento no reabsorbible para fijacin Rx LiLd regin cervico-toracico para verificar posicin. Collar isabelino. La frmula utilizada para la alimentacin de los pacientes fue Ensure : el cual posee 1,02 kcal/ml, Protena 3,72 gramos/100ml, Fibra: 1,01 g de en forma de prebiticos FOS e inulina, Grasas 3,27 gramos/100ml, Carbohidratos 14,1 gramos/100ml. Entre los cuidados a realizar durante el tiempo que est colocada la sonda: Antes de cada utilizacin vericar la colocacin aspirando contenido gstrico. Despus de cada utilizacin se debe aclarar con agua tibia (5-10 ml) para evitar la obstruccin.

CASOS CLNICO # 1

Nombre: Sharon Especie: Canino Sexo: HembraRaza: Fila Brasilero Edad: 5 aos Peso: 27,7 kg Figura 9.- Instilando solucin de lidocana.

Motivo de consulta: inapetencia y prdida de peso. Anamnesis: inapetencia con 5 das de evolucin. Prdida de peso de aproximadamente 1 mes de evolucin. Consumo de agua disminuido. Paciente referido diagnstico de ehrlichiosis canina, tratado previamente con doxiciclina. Examen Fsico: se observo paciente deprimido, con condicin corporal 2/5, con un tiempo de llenado capilar mayor a 2 segundos, frecuencia cardiaca (FC) y respiratoria (FR) entre los valores normales y a la auscultacin torcica con hallazgos normales, mucosas congestivas y secas, deshidratacin 8%. El paciente present temperatura corporal normal, ganglios superficiales normales, a la palpacin abdominal presencia de gas en asas intestinales. Pruebas Complementarias: se realizaron hemogramas seriados para verificar evolucin (ver tabla 8), perfil bioqumico (ver tabla 9).Tabla 7.- Hematologa Completa.Fecha de muestra12/10/201015/10/2010

Glbulos blancos22.321,9

Glbulos rojos4,13,91

Hemoglobina12,19,1 mg/dl

Hematocrito36,330,4 %

Plaquetas61.00079.000

Tabla 8.- Qumica SanguneaFecha de muestra12/10/201015/10/201018/10/2010

Protenas totales8,27,5 mg/dl

Creatinina9,08,68,0

BUN>130130130

Fosforo1615,813

Albumina4,2 mg/dl

Globulina3,3 mg/dl

Diagnsticos Presuntivos: Ehrlichiosis canina Tratamiento: Fluidoterapia IV. Solucin de NaCl al 0,9 %. Restitucin 2216 ml/ 4 horas. Velocidad de infusin 46,5 gotas/15 segundos. Fluidoterapia de mantenimiento (1677 ml/da) 7 gotas/15seg/20 horas.Oxitetraciclina 10 mg/kg/SID/IV. Ampicilina 22 mg/kg/TID/IV.Omeprazol 0,7 mg/kg/SID/IV.

Figura 10.- Estudio radiogrfico de la regin cervico-toracicaProyeccin LILD.

Tabla 9.- Clculos de las necesidades calricas diarias.1. Clculos De Las Necesidades Calricas Diarias

NER: 30(22,7)+70: 751 kcal/da

2. Factor De Enfermedad

Confinamiento 1,10

Necesidades energtica por enfermedad: 751x1,10=826,1 kcal/da

3. Clculos De Los Requerimiento Proteico

Problema heptico renal 4,0 g/100 kcal

Requerimiento proteico:826.1x4/100=33,04 gramos/100 kcal

4. Clculos De La Cantidad De Alimento Diario

Volumen de la dieta a administrar: NER (826,1 kcal/da)/ densidad Calrica del alimento 1,02 kcal/ml: 809,9 ml

5. Calculo Del Volumen De La Racin (ver tabla 11)

Tabla 10.- Resumen del caso. Protocolo de Trabajo

IndicacionesComplicaciones a observar

Animal anorxico con sistema digestivo funcional. Paciente con alteracin de la funcin renal. Paciente caquctico y con perdida crnica de peso.

Vmitos por uremia Epistaxis.

Plan de Alimentacin

Da 1: 1/5 de las NER: 8 porciones: 20,2 ml cada racin

Da 2: 2/5 de las NER: 8 porciones: 40,4 ml cada racin

Da 3: 3/5 de las NER: 8 porciones: 60,7 ml cada racin.

Da 4: 4/5 de las NER: 8 porciones: 80,95ml cada racin.

Da 5: 5/5 de las NER: 8 porciones: 101.2 ml cada racin.

Efectos colaterales observados

Ninguno

Evolucion

Alimentacin progresiva segn el plan de alimentacin. Reanudacin espontanea de alimentacin 96 horas luego de colocada la sonda. Alimento indicado para recuperacin k/d de Hills . y Ensure . Se indic aumento de las necesidades energticas para alimentacin en casa para promover ganancia de peso.

CASOS CLNICO # 2

Nombre: Kircho Especie: Canino Raza: Pitbull Sexo: Macho Edad: 4 aosPeso: 37,3 kg.Figura 11. Administracin de solucin de alimentacin enteral.Motivo de Consulta: dificultad para orinar y vmitos. Anamnesis: disuria, estranguria con hematuria, inapetencia y vmitos de 3 das de evolucin. Examen Fsico: se observ paciente deprimido, condicin corporal 4/5, tiempo de llenado capilar menor a 2 segundos, frecuencia cardiaca 136 lat./min, frecuencia respiratoria 44 respiraciones/min, membranas mucosas congestivas, deshidratacin del 5 %, abdomen defensivo, temperatura corporal de 40,7 C.

Pruebas Complementarias: Tabla 11.- Hematologa Completa.

Fecha de muestra10/01/201112/01/2011

Glbulos blancos 41,736,2

Glbulos rojos8,127,51

Hemoglobina 19,6 mg/dl18,4 mg/dl

Hematocrito57,0 %53,9 %

Plaquetas75.00091.000

Tabla 12.- Qumica SanguneaFecha de muestra10/01/201112/01/2011

Protenas totales7,0 mg/dl8,2

Creatinina3,51,4 mg/dl

BUN13041 mg/dl

ALT 60 mg/dl

Glucosa92 mg/dl

Fosfatasa alcalina 2000

Diagnsticos Presuntivos:1. Obstruccin uretral. 2. Urolitiasis vesical.

Tratamiento: Fluidoterapia IV. Solucin de NaCl al 0,9 %. Restitucin 1865 ml/4 horas. Velocidad de infusin 39 gotas/15 segundos. Mantenimiento (2068 ml/da), velocidad de infusin 8 gotas/15 segundos/20 horas. Cistotoma para extraccin de urolitos.Oxitetraciclina 10 mg/kg/SID/IV.Ampicilina 22 mg/kg/TID/IV.Cura de herida.

Figura 12. Estudio radiogrfico de la regin cervico-toracicaProyeccin LILD.

Tabla 13.- Clculos de las necesidades calricas diarias.

1. Clculos De Las Necesidades Calricas Diarias

NER: 30(37,3)+70: 1189 kcal/da

2. Factor De Enfermedad

Postquirrgico 1,25

Necesidades energtica por enfermedad 1189x1,25=1486,2 kcal/da

3. Clculos De Los Requerimiento Proteico

Problema heptico renal 4,0 g/100 kcal

Requerimiento proteico:1486.2 x 4/100=59,4 gramos/ da

4. Clculos De La Cantidad De Alimento Diario

Volumen de la dieta a administrar: NER (1486.2 kcal/da)/ densidad Calrica del alimento 1,02 kcal/ml: 1457 ml/ da

5. Calculo Del Volumen De La Racin (ver tabla 15).

Tabla 14.- Resumen del caso.

Protocolo de Trabajo

IndicacionesComplicaciones a observar

Animal anorxico con sistema digestivo funcional. Paciente quirrgico con estimacin de anorexia post operatoria. Paciente critico con alteracin de la funcin renal.

Vmitos por uremia Epistaxis

Plan de Alimentacin

Da 1: 1/3 de las NER: 8 porciones: 60.7 ml cada racin Da 2: 2/3 de las NER: 8 porciones: 121.4 ml cada racin Da 2: 3/3 de las NER: 8 porciones: 182.1 ml cada racin.

Efectos colaterales observados

El paciente presento nauseas una vez colocada la sonda durante las primeras horas.

Evolucin

. Reanudacin espontanea de alimentacin 48 horas de colocada la sonda. Alimento indicado para recuperacin k/d de Hills

CASOS CLNICO # 3Nombre: NiaEspecie: Canino Raza: Mestiza Sexo: HembraEdad: 7 aosPeso: 15 kg.

Motivo de Consulta: prdida del apetito.

Anamnesis: polidipsia, inapetencia y vmitos espordicos de 3 das de evolucin.

Examen Fsico: se observ paciente deprimido, condicin corporal 3/5, tiempo de llenado capilar de 2 segundos, frecuencia cardiaca, respiratoria, auscultacin torcica normal, deshidratacin de 8%, membranas mucosas oral seca, temperatura de 39,5 C, dolor a la palpacin abdominal.

Pruebas Complementarias: Tabla 15.- Hematologa Completa.Fecha de muestra10/01/201112/01/2011

Glbulos blancos 48,337,2

Glbulos rojos6,055,49

Hemoglobina 11,8 mg/dl11,2 mg/dl

Hematocrito38,30 %37,1 %

Plaquetas81.00086.000

Tabla 16.- Qumica SanguneaFecha de muestra10/01/201112/01/2011

Protenas totales8,4 mg/dl

Creatinina7,48,6 mg/dl

BUN130130 mg/dl

ALT 60 mg/dl

Glucosa96 mg/dl

Fosfatasa alcalina 2000

Diagnstico definitivo: Pometra

Tratamiento: Fluidoterapia IV. Solucin de NaCl al 0,9 %. Restitucin 1200 ml/4 horas, velocidad de infusin 25 gotas/15 segundos. Fluidoterapia de Mantenimiento: Nacl 0,9%- Dextrosa (1011 ml/da) 4 gotas/15 segundos. Metronidazol 15 mg/kg/BID/IV.Ampicilina 22 mg/kg/TID/IV.Omeprazol 0,7 mg/kg/SID/IV.Sucralfato 5 ml/perro/TID/PO.Clorhidrato de tramal 2 mg/kg/IV/BID.Ondasetron 0,15 mg /kg/IV/BID.

Evolucin: Una vez realizado el diagnstico de pometra a travs de las pruebas complementarias efectuadas a la paciente se le practic la ovariohisterectoma y se le administr tratamiento de soporte en el que est incluido fluidoterapia de mantenimiento, antibioticoterapia, analgsicos opioides y protectores gstricos. A las 24 horas postquirrgica la paciente contina con la inapetencia se ofreci soluciones electrolticas (Pedialyte), y alimento casero. En el examen fsico no se observ cambios relevantes, se mostr alerta, presentaba polidipsia-polirea y defecaba normal. A las 48 horas de la ciruga se realiza hematologa y qumica sangunea evidencindose cambios no significativos con respecto a las pruebas iniciales (Tabla 16 y 17), continua con inapetencia, se reevala el tratamiento, se corrige la fluidoterapia segn el peso, a los 3 das posterior a la ciruga la paciente presenta vmitos recurrentes los cuales son tratados con antiemticos (Ondasetron) y se observan membranas mucosas ictricas, a los 5 das continu con inapetencia, se mantuvo manejo teraputico y a los 7 das de hospitalizacin inicio su consumo espontaneo de alimento (Ensure).

CASOS CLNICO # 4

Nombre: Kiser Especie: Canino Raza: Dlma