“tercer molar inferior retenido en...
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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMONFACULTAD DE ODONTOLOGIA
Cochabamba - Bolivia
“TERCER MOLAR INFERIOR RETENIDOEN PACIENTE DE 28 AÑOS”
Tutor Temático: Dr. Ramiro Maldonado
Tutor Metódico: Lic. Gladys Vásquez
Integrantes:
-LOAYZA ANTEZANA CARLA ALEJANDRA-MERIDA AGUAYO MARISOL-OPORTO RIVAS JELEN-TÁPIA AGUILAR DEYSI MELISSA-VELASQUEZ QUIROGA LORGIO ROMELIO
2015
CASO CLINICO
DEDICATORIA
A nuestros padres, quienes han sabido formarnos con buenos sentimientos,
hábitos y valores lo cual nos ha ayudado a salir adelante buscando siempre el
mejor camino. Querernos expresar con profunda gratitud el amor, apoyo y
confianza a lo largo de nuestra formación profesional y humana.
A mis amigos y a todas aquellas personas que de una u otra manera
colaboraron o participaron en la realización de este trabajo de investigación
AGRADECIMIENTOS
A DIOS por darnos la vida y porque nos dio una maravillosa familia a la cual
amos muchísimo.
Al doctor ramiro Maldonado por habernos permitido realizar el presente caso
clínico y habernos brindado la colaboración necesaria en la recopilación de
información.
A nuestros tribunales por su colaboración y predisposición para la culminación
de este caso clínico.
A los Docentes de la Facultad de odontología Cochabamba por hacer posible
mi formación académica.
ÍNDICE
PRIMERA PARTE ...................................................................................................................... 1
INVESTIGACION TEORICA ..................................................................................................... 1
CAPITULO I ................................................................................................................................. 1
EL PROBLEMA .......................................................................................................................... 1
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ........................................................................... 1
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA................................................................................. 2
1.3. DELIMITACION DEL ESTUDIO. ...................................................................................... 2
1.3.1. ÁREA ................................................................................................................................. 2
1.3.2. CAMPO.............................................................................................................................. 2
1.3.3. ALCANCE ......................................................................................................................... 2
1.4-PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................................ 3
1.5. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................. 3
1.6 OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN................................................................................... 4
1.6.1. OBJETIVO GENERAL.................................................................................................... 4
1.6.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.......................................................................................... 4
CAPITULO II................................................................................................................................ 5
MARCO TEÓRICO ..................................................................................................................... 5
2.1. ANTECEDENTES. .............................................................................................................. 5
2.2. FUNDAMENTO TEORICO ................................................................................................ 6
2.2.1. CONCEPTO GENERAL DEL TERCER MOLAR RETENIDO ................................. 6
2.2.1.1.1 Forma........................................................................................................................... 6
2.2.1.1.2. Tamaño ...................................................................................................................... 6
2.2.1.1.3. RAICES....................................................................................................................... 7
2.2.1.2 Definición de diente retenido ................................................................................... 8
2.2.1.3. Concepto de tercer molar retenido ...................................................................... 11
2.2.1.4 TERCER MOLAR INFERIOR EN POSICION INVERTIDA .................................. 16
2.2.2. CLASIFICACIÓN DE UN TERCER MOLAR INFERIOR RETENIDO................... 17
2.2.2.1. Clasificación según Winter .................................................................................... 17
2.2.2.2 Clasificación Pell y Gregory ................................................................................... 20
2.2.2.3 Clasificación Ries Centeno ..................................................................................... 25
La accesibilidad de la cara mesial...................................................................................... 25
Según la desviación en relación a la arcada ................................................................... 26
2.2.3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA UN TERCER MOLAR
RETENIDO ................................................................................................................................. 28
2.2.3.1. Indicaciones de la extracción del tercer molar inferior retenido son lossiguientes: ................................................................................................................................ 29
2.2.3.2. Contraindicaciones para un tercer molar retenido.......................................... 31
2.2.3.2.1. Contraindicaciones temporales ........................................................................ 31
2.2.3.2.2. Contraindicaciones generales de un tercer molar retenido ...................... 32
2.2.3.2.3. Contraindicaciones locales de un tercer molar retenido ........................... 32
2.2.3.2.4 INDICACION DE LA EXTRACCION POR SECCIONAMIENTO ..................... 33
2.2.5. COMPLICACIONES QUE CAUSAN LOS TERCEROS MOLARES RETENIDOS..................................................................................................................................................... 34
2.2.5. VENTAJAS Y DESVENTAJAS EXISTENTES EN LA EXODONCIA DELTERCER MOLAR INFERIOR RETENIDO ........................................................................... 38
2.2.5.1. VENTAJAS.................................................................................................................. 38
2.2.5.2. DESVENTAJAS.......................................................................................................... 38
2.3. MARCO CONCEPTUAL .................................................................................................. 39
2.4. CONCLUSIONES PARCIALES ..................................................................................... 40
SEGUNDA PARTE ................................................................................................................... 41
INVESTIGACIÓN PRÁCTICA – CASO CLÍNICO ............................................................... 41
DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO .................................................................................. 41
CAPITULO PRIMERO ............................................................................................................. 41
1.1. Descripción general del caso....................................................................................... 41
1.1.1. Presentación del paciente ......................................................................................... 41
1.1.2. Historia clínica del paciente ...................................................................................... 41
1.1.3. Exámenes....................................................................................................................... 43
1.1.4. Diagnostico.................................................................................................................... 43
1.1.5. Pronostico...................................................................................................................... 43
1.1.6. Plan de Tratamiento Quirúrgico............................................................................... 43
CAPITULO SEGUNDO ............................................................................................................ 49
Proceso Clínico ....................................................................................................................... 49
2.1. Tratamiento Quirúrgico ................................................................................................. 49
2.1.1. Fase Pre-Operatoria .................................................................................................... 49
2.1.2. Fase Quirúrgica ............................................................................................................ 51
2.1.4. Fase Post- Operatoria ................................................................................................. 64
2.1.5. Fase de Rehabilitación ............................................................................................... 65
TERCERA PARTE.................................................................................................................... 66
CAPITULO PRIMERO ............................................................................................................. 66
Resultados ................................................................................................................................ 66
1.1. Resultados ........................................................................................................................ 66
1.1.1. Tratamiento.................................................................................................................... 66
1.1.2. Resultados comparativos .......................................................................................... 66
1.1.3. Valoración ...................................................................................................................... 67
1.1.4. Análisis de Resultados............................................................................................... 69
CAPITULO SEGUNDO ............................................................................................................ 70
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................................................... 70
Conclusiones ........................................................................................................................... 70
Recomendaciones .................................................................................................................. 72
Bibliografía................................................................................................................................ 73
1
PRIMERA PARTE
INVESTIGACIÓN TEÓRICA
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.En la práctica diaria odontológica una de las razones por la cual el paciente
llega a la consulta es por la presencia de sus terceros molares o conocidos
también comúnmente como muelas de juicio debido a una sintomatología que
no cede y cada vez existen más pacientes que acuden por prevención.
La sintomatología por la presencia de terceros molares afecta a los
adolescentes y adultos jóvenes sin importar su género.
El libro de DONADO dice que el periodo de erupción normal de los terceros
molares es entre los 15 a 21 años, por lo que por medio de radiografías se
puede saber su posición y así realizarse el tratamiento antes de que causen
problemas. Es recomendable que las extracciones se hagan entre esas edades
o inclusive antes.
Los dientes retenidos son aquellos que por diferentes razones no erupcionaron
o no encontraron suficiente espacio en los maxilares.
Los terceros molares son las últimas piezas en erupción en las arcadas
dentarias y con mayor frecuencia se encuentran retenidos, dando lugar a la
exodoncia quirúrgica.
Dentro de las causas para la exodoncia de los terceros molares se encuentran
el dolor local o irradiado , cefaleas , vómitos ortodoncicos, indicaciones
protésicas, pericoronaritis, periodontitis, caries, quistes, tumores, rizólisis de
piezas vecinas , fracturas Oseas y dentarias, alteraciones en la articulación
temporomandibular, previo tratamiento con radioterapia o quimioterapia.
2
En los estudios radiográficos realizados en la paciente de 28 años pudimos
evidenciar que la pieza 48 se encuentra en una posición cono invertida rama
ascendente de la mandíbula y con una inclinación hacia lingual.
En nuestro caso la paciente de 28 años de edad con un tercer molar inferior
retenido invertido se basara en los conocimientos anatómicos y fisiológicos
referidos a las características que comprende la mandíbula y sabemos que la
presencia de sitios muy importantes pueden llegar a ser lesionados de la
mandíbula y ocasionar trastornos en nuestra paciente.
1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
¿De qué manera el plan quirúrgico del tercer molar inferior derecho retenido va
permitir prevenir complicaciones patológicas en la paciente femenina de 28
años?
1.3. DELIMITACION DEL ESTUDIO.
1.3.1. ÁREA Cirugía bucal
1.3.2. CAMPO Clínica del adulto para paciente mujer de 28 años
1.3.3. ALCANCE Directamente:
Se beneficia la paciente femenina de 26 años de edad
Indirectamente:
Se beneficiaran los estudiantes
3
1.4-PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es el concepto general del tercer molar retenido?
¿Qué tipo de clasificación existe en con un tercer molar retenido?
¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para un tercer molar
retenido?
¿Cuáles son las complicaciones que causan un tercer molar retenido?
¿Qué ventajas y desventajas existen en la exodoncia del tercer molar
retenido?
¿Cuáles son los resultados obtenidos con este plan de tratamiento
quirúrgico que se hará en el tercer molar retenido?
1.5. JUSTIFICACIÓN
Los terceros molares retenidos es un tema de mucha importancia, por su
clasificación de presentación y por la patología y accidentes que
frecuentemente desencadenan.
Los terceros molares retenidos son frecuentes entre la población se presentan
con diferentes características de paciente a paciente muchos casos suelen ser
complicados otros más sencillos de realizar , pocas veces tenemos la
oportunidad de ver y realizar casos especiales como en nuestro caso de un
tercer molare retenido en posición invertida en la región mandibular es por eso
que nuestro propósito de realizar dicho caso clínico en cirugía es brindar un
estudio de salud bucal favorable que beneficie al paciente evitando problemas
posteriores , de la misma manera beneficiar con la experiencia adquirida sobre
4
el caso , en futuras intervenciones similares , entonces estaremos buscando
solucionar y disminuir el número de casos encontrados de pacientes que con
dientes retenidos especialmente de clase invertida solucionando problemas que
afecten directamente a la salud del paciente y aportando mayor experiencia y
conocimiento en nuestro diario vivir como futuros profesionales.
1.6 OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
1.6.1. OBJETIVO GENERAL
Demostrar los resultados del plan de tratamiento quirúrgico del tercer
molar retenido puede mejorar la estabilidad y función de la cavidad bucal
en la paciente femenina de 28 años de edad.
1.6.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir el concepto general que se tiene un tercer molar
retenido.
Indicar la clasificación de este tercer molar retenido para
establecer diferencias y características propias o específicas de
cada pieza dentaria.
Señalar las indicaciones y contraindicaciones de un plan
quirúrgico.
1.6.2.4. Analizar las complicaciones que causan el tercer molar
retenido
1.6.2.5. Describir las ventajas y desventajas que se lograra con
este plan de tratamiento quirúrgico del tercer molar retenido.
5
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES.
Dr. Antonio Marino Cirugía ortográfica estereolitografia de los terceros molares
retenidos
Debido a procesos evolutivos del ser humano o a diferencias de tamaño entre
los huesos maxilares y el tamaño de las piezas dentarias, los terceros molares
o muelas del juicio no siempre logran erupcionar completamente (emerger en la
boca), lo que genera un espacio de difícil acceso en la zona posterior de la
cavidad bucal, el cual acumula restos de alimentos y placa bacteriana difícil de
asear.
Al inflamarse la zona se produce un cuadro infeccioso llamado pericoronarítis,
la cual, puede ser aguda o crónica y conducir a infecciones graves incluso que
pueden comprometer la vida del paciente.
La erupción de los terceros molares eran ya conocidos en la antigüedad.
Hemard, en su libro que tituló La verdadera anatomía de los dientes en el año
1580, relataba las particularidades de la erupción de los terceros molares en la
edad de la prudencia y la discreción. Posteriormente, a la erupción de la pieza
dentaria, se le hizo responsable de inflamaciones mucosas y óseas; en el siglo
XIX se insistió sobre uno de los caracteres que le daban importancia clínica: la
falta de espacio; otros autores consideraban ya el hecho de la infección. Por
último, el concepto de la infección pericoronaria, ya en el siglo XX, de los
trastornos de origen reflejo, completan esta entidad nosológica.
Las formas de manifestación clínica son muy variadas en función de los
factores locales y generales, ya analizados, y del equilibrio entre el sistema
defensivo orgánico y la actividad bacteriana.
6
2.2. FUNDAMENTO TEORICO
2.2.1. CONCEPTO GENERAL DEL TERCER MOLAR RETENIDO
2.2.1.1 ANATOMIA DEL TERCER MOLAR INFERIOR
El tercer molar inferior, órgano terminal de la serie dentaria, presenta
características morfológicas propias y diferenciales. Es el elemento dentario que
presenta mayor variedad de formas.
2.2.1.1.1 Forma
Su forma en algunos casos se parece al primer molar inferior, en otros al
segundo y en ciertos casos no tiene ningún parecido con otros dientes pudiendo
presentar anomalías a nivel coronario como radicular.
Fig. 1. - Distintas formas que puede adoptar el tercer molar inferior.
2.2.1.1.2. Tamaño
Con respecto al tamaño, en muchos individuos corresponde al molar más
pequeño; mientras que es más común encontrar casos donde, el tercer molar
es el mayor. El gigantismo y el enanismo son anomalías frecuentes en esta
pieza dentaria. También puede presentar anomalías de forma que modifican la
anatomía coronaria y están relacionadas con tubérculos supernumerarios y
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geminaciones. (Aprile y col, 1967; Ries Centeno, 1968; Ries Centeno, 1978;
Laskin, 1987; Andreasen, 1997)
Fig.2 Modificaciones que pueden presentar en la anatomía coronaria.
2.2.1.1.3. RAICES
En relación a sus raíces se pueden presentar características diferentes en
relación al número, forma, tamaño, disposición y anomalías. Por lo general, el
tercer molar inferior es biradicular de las dos raíces, una es mesial, aplanada en
sentido mesiodistal, siendo algo más ancha en su posición bucal que lingual. La
raíz distal tiene parecidas características, aunque por lo general, su dimensión
en sentido mesiodistal es menor que la de la raíz mesial. Son frecuentes los
molares con raíces fusionadas y en algunos casos podemos encontrar terceros
molares inferiores con tres, cuatro y hasta cinco raíces dispuestas en forma
caprichosa y de tamaño que generalmente se relaciona con la corona, aunque
pueden encontrarse terceros molares con coronas pequeñas y raíces gigantes
o viceversa (Aprile y col, 1967; Ries Centeno 1968; Ries Centeno 1973)
Fig.3 Diversidad de formas de la anatomía radicular del tercer molar inferior.
8
Etiopatogenia.- el problema de la retención dentaria es de índole mecánica, se
puede clasificar las razones por las cuales el diente no hace erupción de la
siguiente manera:
Razones embriológicas: la ubicación del germen dentario en sitio muy
alejado de la normal erupción por razones mecánicas el germen dentario
está imposibilitado de llegar al borde alveolar
Según radash: los factores etiológicos de las inclusiones son
exclusivamente embriogénico, la inclusión se produce por trastornos de
las relaciones afines que normalmente existen entre el folículo dentario y
la cresta alveolar durante la fase de evolución.
Razones mecánicas: a) falta de material de espacio , b) hueso con una
condensación tal cual no puede ser vencido en el trabajo de erupción , c)
impedimento que se opone a la normal erupción: órgano dentario ,
dientes vecinos, d) elementos patológicos(dientes supernumerarios y
dientes odontogenos)
Razones generales: todas las enfermedades generales que están
expuesto en relación con las glándulas endocrinas pueden ocasionar
trastornos en la erupción dentaria , enfermedades ligadas al
metabolismos del calcio también influyen en la retención de la erupción
del germen
2.2.1.2 Definición de diente retenido
Existen diversas causas y se pueden dividir en factores generales y locales.
Los factores generales por lo regular son hereditarios (problemas de
tamaño; muelas grandes y huesos maxilares pequeños) y congénitos
(malformaciones que afecten la cara y los maxilares como es el caso de
los niños con labio y paladar hendido)
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Desde el punto de vista local, la causa más frecuente es la falta de
espacio (como son los últimos en salir, generalmente “llegan tarde a la
repartición de hueso”).Otras causas locales son: mala posición de la
muela, aparición de dientes supernumerarios (dientes extras), quistes y
tumores vecinos al germen del tercer molar.
Se denomina diente retenido a aquellos que una vez llegada la época normal de
su erupción quedan encerrados dentro de los maxilares manteniendo la
integridad de su saco pericoronario fisiológico; actualmente se le denomina
síndrome de retención dentaria por estar caracterizado por un conjunto de
alteraciones de la ausencia del diente en la cavidad bucal.
Fig.4. Diente retenido
Pueden estar íntegramente rodeado por tejido óseo (retención intraoseo) o
estar cubierto por la mucosa gingival (retención subgingival).
Multiples son las causas que intervienen en la relación dentaria dentro de ellas
encontraremos causas locales como son: la densidad del hueso que cubre al
diente, la falta de espacio en los maxilares poco desarrollados, la retención
prolongada de los dientes temporales o la perdida prematura de estos, la
irregularidad en la presión y posición de un diente adyacente y una de las
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causas mas comunes, la imflamacion crónica continuada que provoca aumento
de la densidad de la mucosa, causa a la que se denomina fibrosis gingival.
también pueden provocar retención dentaria , causas generales o sistémicas
como por ejemplo: el raquitismo, la anemia , la desnutrición, tuberculosis,
trastornos endocrinos metabólicos y sífilis congénita.
Otras condiciones patológicas pueden ocasionar la aparición de dientes como
es el caso de traumatismos dentarios producidos en la dentición temporal que
provoquen cambios de dirección en los folículos de su sucesores permanentes,
lo que fue denominado por ANDREASEN lesiones de los dientes en desarrollo.
En la bibliografía ustedes lo van a ver como los dientes incluidos, retenidos y en
la bibliografía de habla inglesa como dientes implantados.
“Diente retenido es aquel que no llega a ponerse en contacto con el medio
bucal si no que queda en contacto dentro del maxilar recubierto por los tejidos
blandos de la región”
Esta dentición no es muy aceptable por que hay dientes retenidos que están en
contacto con el medio bucal osea que no se corresponde con esa dentición.
Entonces obtamos esta otra definicion que es de autores americanos.
“Diente retenido es aquel que formando parte del numero normal o siendo
supernumerarios y habiendo pasado su fecha normal de erupción se encuentra
inpedido de hacerlo por alguna o varias de las siguientes razones: mal posición,
falta de espacio….”
Cualquier diente de la cavidad bucal puede estar afectado, pero muchos
estudios han demostrado que los terceros molares inferiores, los superiores y
los caninos superiores son los que mayormente quedan retenidos. Se presenta
con mayor frecuencia en la población adolescente y adultos jóvenes, sin tener
preferencia de sexo ni color de la piel.
11
2.2.1.3. Concepto de tercer molar retenido
Estas piezas empiezan su formación alrededor de los 8 años de edad
terminando su amelogénesis a los 18 o 20 años y completando su
ápico-formación entre los 20 a 23 años.
Como consecuencia de ser las últimas piezas en concluir su formación
es común que los terceros molares se presenten como:
Pieza Retenida; Cuando el molar no perfora el hueso sin existir
una barrera física en el camino ni una posición
anormal del diente dando como resultado una
retención primaria cuando la erupción es detenida
sin que haya una barrera física o posición
anómala de la pieza dental, por otra parte puede
presentarse una retención secundaria cuando
existe una barrera que detiene al molar y existe
también una mal posición del diente durante la
erupción.
Pieza impactada; Es decir que la erupción es retenida por una
barrera física o una posición anómala del diente.
Pieza Incluida;
Cuando el diente se encuentra completamente
cubierto por el hueso y con el saco folicular
íntegro una vez pasada su fecha de erupción.
Inclusión ectópica posición anómala pero cercana
a su lugar habitual.
Inclusión heterópica es posición anómala alejada
de su lugar de localización habitual
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Una de las causas más comunes de estas alteraciones es la falta de espacio
en los arcos dentarios, o la presencia de algún obstáculo provocado por ciertas
alteraciones patológicas, como malformaciones dentarias, quistes, tumores,
infecciones o estados postraumáticos
Se puede decir que los terceros molares son aquellos que no han
erupcionado ya sea en forma parcial o total en la arcada dentaria en el
tiempo esperado
Es necesario también la realización de estudios complementarios, como la
obtención de una radiografía panorámica que muestra la imagen más precisa
de la totalidad de la anatomía de la región y es la de elección frecuente para
planificar la extracción de terceros molares y en algunas circunstancias una
radiografía peri-apical bien posicionada que podría ser de similar utilidad, al
igual que una radiografía TC de haz cónico, facilitando de ésta forma la
anulación del eje mayor del tercer molar con respecto al eje mayor del segundo
molar, por lo cual la clasificación de la dificultad y el sistema de abordaje de la
pieza dental dependerá de angulación de los terceros molares clasificando las
diferentes retenciones.
“La zona ósea del tercer molar mandibular se caracteriza por
la presencia de un espacio más o menos deprimido, de forma
triangular, que se halla ubicado por detrás del último molar y
que se denomina trígono retromolar ver fig.2.
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Fig.5.Region retromolar de la mandibula
El trígono retromolar es una zona de condensación ósea, frecuentemente
aparece perforado o poroso.
Esta región del tercer molar inferior es producto de la unión
de las dos regiones anatómicas de la mandíbula: la rama
ascendente o montante y el cuerpo del maxilar. (Ries
Centeno, 1968; Ries Centeno, 1973)
Fig.6 Región del tercer molar.
14
La tabla externa en esta región alcanza su mayor grosor, pues la línea oblicua
está muy separada del alveolo. Entre ambos se forma un área acanalada que
algunos llaman canal retromolar, aunque en realidad aparece primero por la
parte lateral y luego asciende hacia atrás contorneando al diente.
La tabla interna es fina, con ausencia de tejido esponjoso entre las corticales
compactas que se unen, es convexa en las regiones cervicales y media del
alveolo y hacia apical se hace cóncava bajo la línea milohioidea.
A los terceros molares retenidos se los clasifica de acuerdo a la posición de su
eje mayor en relación con el eje mayor del segundo molar según la clasificación
de Winter (1926), tenemos las siguientes posiciones:
1. Corte vertical 2. Corte mesioangular 3. corte
horizontal
4. Corte distoangular 5. Corte vestivuloangular 6. Corte
linguoangular
15
7. corte invertido
La situación más favorable se presenta cuando existe suficiente espacio entre
la rama y la cara distal del segundo molar, la menos favorable cuando toda la
corona se encuentra dentro de la rama. La cantidad de raíces, raíces
fusionadas, dos o múltiples raíces. Debemos tener en cuenta la su clasificación:
Raíces rectas, separadas o fusionadas.
Raíces curvas en dirección distal.
Raíces curvas en dirección mesial.
A veces las raíces de los terceros molares mandibulares rodean al nervio
alveolar inferior, estas piezas suelen permanecer asintomáticos, con frecuencia
participan en procesos patológicos como caries dental hasta formación de un
quiste.
El conducto se inicia en la cara interna de la rama ascendente mandibular por
medio del agujero dentario inferior (equidistante de los cuatro lados de la rama)
y se dirige hacia abajo, hacia delante y hacia fuera, dentro del cuerpo
mandibular, para ir a terminar en el agujero mentoniano, a la altura de los
premolares.
Por abajo se sitúa el conducto dentario inferior, el cual establece relaciones de
vecindad más o menos estrechas con las raíces del tercer molar.
16
Fig.7. Relación de los ápices del tercer molar con elconducto dentario inferior.
2.2.1.4 TERCER MOLAR INFERIOR EN POSICION INVERTIDAEl tercer molar presenta su corona dirigida hacia el borde inferior de la
mandíbula y sus raíces hacia la cavidad bucal.
Fig.8.Se observa una zona radiolúcida quiste de retención
Los terceros molares en posición invertida son muy difíciles de extraer si no se
hace una Odontectomia. Cuando se forma un quiste alveolar en la corona, el
diente se lo puede extraer entero. En ocasiones las raíces se retiran primero y
posteriormente hay más espacio para sacar la corona.
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Es importante valorar el grado de apertura bucal porque si se encuentra muy
limitada no es posible el abordaje quirúrgico por vía oral.
Para estudiar la dificultad de la exodoncia quirúrgica debemos valorar “las
líneas de Winter”, trazando 3 líneas imaginarias sobre la imagen radiográfica,
que miden ángulo de impactación, visibilidad del diente al levantar el colgajo y
profundidad del hueso que hay que resecar con osteotomías extensas se
realizará odontoseccion.
2.2.2. CLASIFICACIÓN DE UN TERCER MOLAR INFERIOR RETENIDO
La clasificación del tercer molar inferior retenido varía de acuerdo a los distintos
autores:
2.2.2.1. Clasificación según Winter
Este autor clasifica los Terceros Molares con relación a su posición con
respecto al eje longitudinal del segundo molar:
Vertical cuando el eje largo del tercer molar es paralelo al eje largo del
segundo molar.
Fig.9 Esquema: posición vertical Fig.10 Radiografía: posición vertical
18
Mesioangular: cuando el eje largo del tercer molar con el eje largo del
segundo molar forman un ángulo abierto hacia abajo.
Fig. 11 Posición mesioangular
Horizontal: cuando el eje largo del tercer molar es perpendicular al eje
largo del segundo molar.
Fig.12 Posición horizontal
Distoangular: cuando el eje largo del tercer molar con el eje largo del
segundo molar forman un ángulo abierto hacia arriba.
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Fig. 13 Posición distoangular
Bucoangular y linguoangular: según la orientación de la cara oclusal
del tercer molar hacia vestibular o hacia lingual.
Fig. 14 Posición linguoangular
Fig. 15 Bucoangular
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Invertido: cuando la cara oclusal del tercer molar se dirige hacia el borde
inferior del maxilar
Fig.16 Posición invertido
2.2.2.2 Clasificación Pell y Gregory
Considera los siguientes parámetros, para clasificar los terceros molares
inferiores retenidos:
Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular:
Clase I
El espacio entre la superficie distal del segundo
molar y la rama ascendente mandibular es
mayor que el diámetro mesiodistal del tercer
molar.
Clase II
El espacio entre la superficie distal del segundo
molar y la rama ascendente mandibular es
menor que el diámetro mesiosdistal del tercer
molar.
Clase IIIEl tercer molar está parcial o totalmente dentro
de la rama ascendente mandibular.
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Profundidad relativa del tercer molar:
Posición del tercer molar inferior en relación al eje axial del segundo
molar:
Puede ser mesioangular, distoangular, vertical, horizontal, bucoangular,
linguangular e invertido.
1) Vertical Clase IPosición A
2) Vertical Clase IIPosición A
3) Vertical Clase IIIPosición A
Posición
A
La parte más alta del tercer molar está en
el mismo nivel o por encima del plano de
la superficie oclusaldel segundo molar.
Posición
B
La parte más alta del tercer molar está
entre la línea oclusal y la línea cervical del
segundo molar.
Posición
C
La parte más alta del tercer molar está en
el mismo nivel o por debajo del plano de
la línea cervical del segundo molar.
PROFUNDIDAD RELATIVADEL TErCER MOLAR
22
4) Vertical Clase IPosición B
5) Vertical Clase IIPosición B
6) Vertical Clase IIIPosición B
7) Vertical Clase IPosición C
8) Vertical Clase IIPosición C
9) Vertical Clase IIIPosición C
10)HorizontalClase IPosición A
11)Horizontal Clase IIPosición A
12)Horizontal ClaseIII Posición A
13)HorizontalClase IPosición B
14)Horizontal Clase IIPosición B
15)Horizontal ClaseIII Posición B
23
16)HorizontalClase IPosición C
17)Horizontal Clase IIPosición C
18)Horizontal ClaseIII Posición C
Fig.17 Clasificación según Pell y Gregory
Los terceros molares inferiores pueden encontrarse cubiertos total oparcialmente de tejido óseo y/o mucoso, de allí la denominación de:
retención ósea total
Fig.18 Retención ósea total
24
retención ósea parcial
Fig. 19 Retención ósea parcial
mucosa total
Fig.20 Retención mucosa parcial
25
mucosa parcial
Fig. 21 Retención mucosa parcial
2.2.2.3 Clasificación Ries Centeno
Desde el punto de vista quirúrgico es muy importante las consideraciones que
preconiza Ries Centeno (1968; 1973) en relación a:
La accesibilidad de la cara mesial. cara mesial accesible.
Fig.22 accesible
26
cara mesial inaccesible.
Fig.23 inaccesible
Según la desviación en relación a la arcada
El tercer molar puede presentar cuatro tipos de desviaciones en relación
con el arco dentario:
27
Fig. 24
Fig.25
Fig.26
Normal (sin desviación):cuando el tercer molar sigue la
forma del arco dentario.
Con desviación bucal:cuando el tercer molar está
dirigido hacia fuera del arco
dentario.
Con desviación lingual: cuando
la desviación del molar tiene
lugar hacia el lado lingual del
arco dentario.
28
Fig. 27
2.2.3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA UN TERCERMOLAR RETENIDO
Realizar estos procedimientos con un cirujano maxilofacial tiene numerosas
ventajas:
Eficiencia.
Sin presencia de dolor.
Rapidez.
Menor porcentaje de complicaciones.
Capaz de resolver problemas durante la cirugía.
Capacidad de evaluación y planeación.
Trato delicado a los tejidos.
Uso de materiales adecuados.
Equipo de alta tecnología.
La intervención quirúrgica debe ser realizada por el cirujano maxilofacial que es
el dentista especializado en resolver los problemas quirúrgicos de la boca y los
maxilares. El cirujano maxilofacial está capacitado para operar en caso de ser
necesario las cuatro muelas del juicio en una sola intervención, con un mínimo
de efectos secundarios, como inflamación y dolor.
Con desviación buco lingual:
Cuando el molar está dirigido hacia el
lado bucal, y su cara oclusal desviada
hacia la lengua como en la desviación
lingual.
29
2.2.3.1. Indicaciones de la extracción del tercer molar inferior retenido sonlos siguientes:
Erupción complicada.
Quistes pequeño.
Posibles fuentes de infección.
Falta de espacio
Caries y pulpitis
Trastornos dolorosos de causa desconocida
Se retirarán los terceros molares cuando éstas estén produciendo o
puedan producir:
Daño en las piezas dentales vecinas (caries, y/o reabsorción radicular)
Infección y abscesos, situación que puede llegar a ser tan severa y
compleja que lleve al paciente a tener que internarse en un centro
hospitalario.
Formación de quistes y tumores, los cuales por su gran crecimiento y
agresividad conducirían al paciente a realizarse grandes operaciones.
Dolor agudo y dolor crónico maxilo-facial
Mayor susceptibilidad para fracturarse la mandíbula, ante un golpe o
trauma.
Motivos ortodóncicos.- cuando el ortodoncista necesita distalisar los
sectores posteriores de la arcada dentaria. El eventual “apiñamiento” o
cambio de posición de los dientes anteriores, así como la presión sobre
ellos ha sido asociado a los terceros molares.
Motivos prostodóncicos.- Cuando los cordales están debajo de una
prótesis removible, acabarán dando problemas por la reabsorción ósea
que provoca la prótesis y porque se cree que esta presión actúa como
mecanismo propioceptivo estimulando su erupción
Exodoncia preventiva. - El momento idóneo para hacer la exodoncia
preventiva es cuando ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes
de la raíz, lo que coincide generalmente entre los 16 y 18 años.
30
Pedersen lo define como “el período dorado” del tercer molar. Parant
cree que la edad óptima se sitúa antes de los 20 años de edad, es decir
antes de que se haya producido la mineralización de los ápices. De
cualquier forma, hasta los 25 años estaría indicada la extracción
preventiva, pues el hueso está menos mineralizado (elasticidad y
resistencia) y el ligamento periodontal aún no está plenamente formado.
A partir de esta edad, además, como demostraron Kugelberg y cols., el
riesgo de pérdida ósea periodontal del segundo molar adyacente es
mayor
Periodontales. - Cuando el control de una periodontitis no puede ser el
correcto en la cara distal del segundo molar, bien sea porque el paciente
no puede realizar una buena higiene de esta zona o porque el cordal
tiene bolsas profundas. La extracción del tercer molar inferior en
mesioversión u horizontal que produce pérdida ósea distal del segundo
molar. Si no se extrae el cordal la presencia de bolsas profundas con
pérdida de inserción favorece la persistencia de una flora anaerobia con
placa subgingival que produce episodios infecciosos repetidos con una
pérdida progresiva del soporte óseo distal del segundo molar
Indicación de la extracción por seccionamiento
Las indicaciones de la odontoseccion son las mismas como para la
extracción con alveoloctomia, el seccionamiento se aplica en dientes
retenidos y en erupcionados y esta debe estar indicado en base al
estudio clínico del órgano a extraer y examen radiográfico.
Estudio clínico: son las condiciones clínicas que requieren la aplicación
de este método de sistema, la primera se refiere al grado de intensidad
de la calcificación del sistema óseo y se presenta en individuos de edad
adulta y ancianos por la cual el índice de la elasticidad del hueso esta
disminuida y provoca la fractura del molar en le momento de la
extracción la segunda está dada por el estado de la corona del diente
31
molares profundamente cariados , con obturaciones que debilitan la
resistencia de la corona
Estudio radiográfico previo: dara la base mas seria para la aplicación del
método.
Porción coronaria.- en la radiografia se considera el tamaño y forma de la
caries y grado de descalcificación de la corona , coronas que no puedan
ser utilizadas en la extracion con pinzas solo requiere el método de
seccionamiento.
Porción radicular: se tomara en cuenta la forma tamaño y dirección de
las raíces , la existencia de dilaceraciones y cementosis , fragilidad del
diente , presencia de septum interradicular , hueso de gran condensación
(esclerosis osea) son indicaciones previas para sección previa y
separación de las raíces.
2.2.3.2. Contraindicaciones para un tercer molar retenido
Las contraindicaciones absolutas son escasas, pero es aconsejable no realizar
una intervención quirúrgica de forma ambulatoria en las situaciones que se
mencionan. Tomar en cuenta el grado de dificultad de la intervención quirúrgica.
En la mayoría de los casos son contraindicaciones temporales que tras el
tratamiento correspondiente o medidas concomitantes como profilaxis, admite
un tratamiento normal.
2.2.3.2.1. Contraindicaciones temporales
Presencia de infección aguda en la zona de la operación ejemplo
pericoronaritis
Alteraciones hemorrágicas ejemplo tras el abuso de analgésicos (
aspirina o anticoagulación
Lesiones patológicas no diagnosticadas alrededor del diente
Mal estado general del paciente
32
Inmunosupresión
Dientes retenidas en zona irradiada
Cuadros que requieran un tratamiento bajo anestesia, situaciones
extremas y alteraciones importantes o falta de cooperación del paciente
2.2.3.2.2. Contraindicaciones generales de un tercer molar retenido
Son o alteraciones a nivel sistémico que obligan a un control por parte del
médico internista y a demorar la intervención por peligro de descompensación o
aparición de complicaciones que agravan el cuadro general. En este sentido es
de vital importancia tener en cuenta:
La diabetes mellitus descompensada, a los enfermos cardíacos e
hipertensos.
Hepáticos, renales, hipertiroideos, epilépticos, con insuficiencia
suprarrenal.
La diátesis hemorrágica, hemofilia, leucosis, agranulocitosis,
La fiebre de origen desconocido, psicosis y neurosis, a los enfermos
psíquicamente disminuidos.
A las mujeres embarazadas o con la menstruación, y a los enfermos
seniles.
2.2.3.2.3. Contraindicaciones locales de un tercer molar retenido
La mayoría son de origen infeccioso, están referidas al propio diente a extraer o
a los tejidos vecinos. Dentro de las infecciones odontóenas se engloban los
procesos de periodontitis, abscesos y celulitis, de presentación aguda y de
causa dentaria. Con la protección antibiótica adecuada y las técnicas de
anestesia tronculares, alejadas del proceso infeccioso, hoy se pueden practicar
las extracciones sin necesidad de diferirlas. Sin embargo, el estado psicofísico
del enfermo, la falta de control del proceso infeccioso, el peligro de difusión y
aumento de la toxemia y la dificultad de la técnica quirúrgica, pueden aconsejar
33
postergar la exodoncia hasta que las condiciones sean las adecuadas. Las
infecciones también pueden ser producidas por el tercer molar o de la mucosa
bucal.
Algunos protocolos como el de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN) no aconsejan la extracción quirúrgica de los cordales incluidos
asintomáticos en los siguientes casos:
En pacientes cuyos cordales incluidos pueden llegar a erupcionar
correctamente y tener un papel funcional importante.
En pacientes con patología sistémica grave, en los que la extracción
supondría un riesgo vital inaceptable o cuando los riesgos exceden los
beneficios.
En los pacientes con terceros molares en inclusión intraósea sin historia
ni evidencia de patología sistémica o local relacionada con ellos.
En pacientes con un riesgo de complicaciones per y postoperatorias
inaceptablemente alto, o en los casos de mandíbula atrófica en los que
puede producirse una fractura.
En los casos en los que se planifica la extracción del tercer molar
contralateral asintomático
2.2.3.2.4 INDICACION DE LA EXTRACCION POR SECCIONAMIENTO
Las indicaciones por odontoceccion son las mismas que para una extracción
con alveoloctomia, el seccionamiento se aplica a dientes retenidos como y
erupcionados. La extracción por seccionamiento del molar debe ser indicada en
base al estudio clínico del órgano a extraer y del examen radiográfico.
ESTUDIO CLINICO Dos son las condiciones clínicas que requiere la aplicación,
La primera se refiere al grado o intensidad de la calcificación del sistema óseo,
por lo tanto esto se da en individuos de edad adulta y ancianos en la cual el
índice de elasticidad del hueso esta disminuido la segunda está dado por el
34
estado de la corona del diente molares profundamente cariados o con
obtueraciones que debiliten la corona.
ESTUDIO RADIOGRAFICO Esta nos indicara la aplicación del método.
PORCION CORONARIA En la radiografía se considerara el tamaño y la forma e
la caries, grado de descalcificación de la corona
PORCION RADICULAR. Como para extracción para colgajo nos indicara la
forma tamaño y dirección delas raíces, la existencia de dilaceraciones y
cementosas y tratamientos radiculares
2.2.5. COMPLICACIONES QUE CAUSAN LOS TERCEROS MOLARESRETENIDOS
Esta retención dentro del hueso nos puede originar complicaciones de diversos
tipos:
Complicaciones infecciosas – Cuando el molar está parcialmente retenido y
sólo se ve una pequeña parte en la boca, se forma una bolsa en la encía en la
cual se retiene alimento y es muy complicada su higiene. Al no poder remover y
limpiar adecuadamente la zona, se produce una inflamación, la cual a su vez
provoca la retención de más alimento hasta que se produce una infección
llamada Pericoronaritis, formándose un absceso extremadamente doloroso. La
inflamación se extiende hasta la mejilla y los ganglios del cuello, el paciente no
puede abrir bien la boca, presenta dificultad para tragar y un dolor muy fuerte.
Esta patología debe ser tratada con antibióticos específicos, limpieza, retiro del
alimento atrapado y drenaje del absceso, todo esto antes de la extracción de la
pieza.
35
Fig.28 complicación infecciosa de un tercer molar retenido
Complicaciones neuromusculares – La presión ejercida sobre los segundos
molares puede provocar dolores severos y descompensación en las fuerzas de
la masticación ocasionando mal funcionamiento y dolor en la articulación
témporomandibular que es la articulación de la mandíbula con el cráneo, algo
por delante del oído. Pueden ocurrir ocasionalmente alteraciones sensitivas y
motoras por la compresión de nervios como el dentario inferior que recorre toda
la mandíbula por debajo de las raíces de los dientes.
Fig. 29 dolores neuromusculares
Complicaciones traumatológicas – El tercer molar inferior debilita
considerablemente el ángulo mandibular, lo que hace que las fracturas por
traumas sean frecuentes a ese nivel.
36
Fig. 30 fractura de la mandibula
Complicaciones tumorales – La inclusión del tejido epitelial que rodea al
molar es potencialmente oncológica, pudiendo provocar desde pequeños
quistes, hasta ameloblastomas y tumores malignos de maxilar. Por esto es
sumamente importante al realizar su extracción, la eliminación de todo tejido
que pueda quedar en el lecho óseo realizado y a la mínima duda del tejido
encontrado debemos realizar su estudio anátomo patológico.
Fig. 31 Quiste odontogeno
37
Fig. 32 osteomas complicaciones que se da a la mucosa
Son las más frecuentes que ocurren en las partes blandas que rodean el molar
retenido reciben el nombre de pericoronaritis, porque se produce la infección
del saco pericoronario que rodea al tercer molar retenido.
Según el grado de defensa alcanzado por la mucosa que lo recubre, se podrán
ver todos los estadios de la inflamación.
Esta infección se puede originar por distintos mecanismos y distintas vías.
A través de la apertura normal del saco pericoronario, cuando el tercer molar
erupciona, ya que queda en contacto con el medio bucal.
El proceso infeccioso también puede producirse como una complicación apical
o periodóntica de un diente vecino.
La infección del saco puede originarse por vía hemática.
Esta infección se evidencia por procesos de distinta índole: inflamación local,
dolor, aumento de temperatura local, absceso y fístula, osteítis y osteomielitis,
38
adenoflemones. ( Van der Linden y col, 1995; Donado, 1998; Knutsson, 1996)
Fig.33 pericoronaritis
2.2.5. VENTAJAS Y DESVENTAJAS EXISTENTES EN LA EXODONCIA DELTERCER MOLAR INFERIOR RETENIDO
2.2.5.1. VENTAJAS
Se realiza en una sola cita
Se utiliza anestesia local o general para evitar dolor alguno en pacientes
sensibles
Evitar lesiones de automordedura.
Fácil acceso del cepillo dental en la zona posterior de los dientes,
mejorando la higiene dental y evitando la caries.
Se evita el apiñamiento a futuro de dientes anteriores
En caso de presentar dolor de cabeza frecuente o dolor cerca del oído,
estos padecimientos pueden mejorar
2.2.5.2. DESVENTAJAS
Poca accesibilidad y visibilidad del campo operatorio en el momento de
la intervención
Lesión de los tejidos blandos
Lesión del nervio dentario inferior
39
Poca colaboración del paciente
Factor económico
Procedimiento traumatico para el paciente
Posibles fracturas de la mandibula en el momento de la ntervencion
Lesión de la articulación temporomandibular a la apertura excesiva o
muy prolongada en la intervención
2.3. MARCO CONCEPTUAL
el termino retenido es cuando su superficie oclusal se encuentra al
menos a 1 mm del nivel oclusal de los otros dientes a una edad en la que
el diente debería estar en oclusión y además se encuentra dentro del
hueso maxilar rodeado por un saco pericoronario intacto.
El termino diente impactado es aquel que no a erupcionado total o
parcialmente en la arcada en el tiempo esperado bloqueado por algún
obstáculo mecánico.
el termino adenoflemon es la inflamación y supuración de una glándula
o de sus tejidos adyacentes
el termino fibromatosis gingival es un agrandamiento de los tejidos
gingivales, que se hace evidente en el momento de recambio dentario,
puede ocasionar diastemas mal oclusiones dolor a la masticación
enfermedad periodontal
40
2.4. CONCLUSIONES PARCIALES
1. Es necesario e imprescindible conocer la clasificación y características
clínicas de los los terceros molares retenidos para saber el grado de lesión
que se pueda presentar durante el tratamiento quirúrgico, así como para
poder tener una destreza al diagnóstico.
2. Es importante conocer la relación del ápice del tercer molar retenido con
respecto al nervio dentario inferior para evitar alguna complicación o
accidente posterior durante el tratamiento quirúrgico.
3. Es de suma importancia que el cirujano dentista conozca las indicaciones y
contraindicaciones para realizar un tratamiento quirúrgico
4. Es de mucha consideración conocer el riesgo de los accidentes y
complicaciones frente a la intervención quirúrgica a realizar, para poder
evitar y prevenir cada una de ellas en el momento de la intervención
quirúrgica.
41
SEGUNDA PARTE
INVESTIGACIÓN PRÁCTICA – CASO CLÍNICO
DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO
CAPITULO PRIMERO
1.1. Descripción general del caso
1.1.1. Presentación del paciente
En la clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Mayor de San
Simón el 18/03/2015, acude a la consulta una paciente de sexo femenino de 28
años de edad, solicitando atención odontológica en la cual fue remitido de la
catedra de periodoncia.
1.1.2. Historia clínica del paciente
I. Datos personales
II. Nombre del paciente: Herminia Chumacero
Mayo
Edad: 28 años Sexo: femenino
Estado civil: Casada
Ocupación: Labores de casa
Dirección: Sacaba – Villa Obrajes (C. Colombia y Pando)
Procedencia: cbba
42
II. SIGNOS VITALES
Presión arterial: 120/80 mmhg Temperatura: 36.5 Pulso:
75p.m
III. ANAMNESIS: Paciente remitido de la cátedra de periodoncia
IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Hemorragia NO Diabetes NO
Alergias NO Hipertensión NO
Prob. Cardiovasculares NO Epilepsia NO
Lipotimias NO
Está en tratamiento médico NO Que medicamento toma actualmente
Ninguna
Otras Patologías: Paciente aparentemente sano
V.- EXAMEN CLINICO
48
El tercer molar inferior izquierdo no se observa (pieza ausente) y la zona retro
molar se observa sin patología alguna mostrándose normal sin ninguna
inflamación ni cambio de coloración.
43
1.1.3. Exámenes
Los exámenes complementarios utilizados son los siguientes:
Prueba de laboratorio (Hemograma).
Radiografía extra oral (Rx. Panorámica).
Radiografía periapical (Pieza Nº48).
1.1.4. Diagnostico
Tercer molar inferior retenido en posición invertida
1.1.5. Pronostico
Favorable
1.1.6. Plan de Tratamiento Quirúrgico
FASES ACTIVIDADES
REQUISITOS MATERIALES
1. PRE-OPERATORIO
ELABORACI
ON DE
HISTORIA
CLINICA
- Paciente ubicado
adecuadamente en el
sillón.
- Operador vestido
adecuadamente y
portando todos los
mecanismos de
bioseguridad.
- Documento legal.
- Materiales de
exploración.
(Espejo, pinza y
explorador).
TOMA DE
FOTOGRAFI
AS
- Paciente ubicada
adecuadamente en el
sillón.
- Cámara
fotográfica.
- Abre bocas.
- Materiales de
44
exploración.
EXAMEN
RADIOGRAF
ICO
EXTRAORAL
- Paciente ubicado
adecuadamente en el
sillón.
- Operador y paciente
protegidos
adecuadamente.
- Película
radiográfica.
- Ganchos
radiográficos.
- Material de
revelado.
- Negatoscopio.
EXAMENES
DE
LABORATO
RIO
- Paciente debe
presentarse en ayunas
al laboratorio.
2. CLINICA
ELABORACI
ON DE LA
HISTORIA
CLINICA DE
CIRUGIA
- Paciente ubicado
adecuadamente en el
sillón.
- Operador vestido
adecuadamente y
portando todos los
mecanismos de
bioseguridad.
- Documento legal.
- Materiales de
exploración.
(Espejo, pinza y
explorador).
TOMA DE
RADIOGRAF
IA
PREOPARA
TORIO
- Paciente ubicado
adecuadamente en el
sillón.
- Operador y paciente
protegidos
adecuadamente.
- Película
radiográfica.
- Gancho
radiográfico.
- Material de
revelado.
- Negatoscopio.
- Cámarafotográfica.
45
- Paciente ubicado
adecuadamente en el
sillón.
- Operador vestido
adecuadamente y
portando todos los
mecanismos de
bioseguridad.
- Fresa redonda de
carburo.
- Irrigación.
-
-
- Gasas.
- Irrigación y
suctor.
-
-
- Paciente ubicado
adecuadamente en el
sillón.
- Operador y paciente
protegidos
adecuadamente.
- Película
radiográfica.
- Gancho
radiográfico.
- Material de
revelado.
- Negatoscopio.
-
-
-
- Película
radiográfica.
- Gancho
radiográfico.
- Material de
revelado.
- Negatoscopio.
46
3.QUIRÚRGICA
PREPARACI
ON DE LA
MESA
QUIRURGIC
A
- Operadores deben
ordenar la mesa de
forma ordenada.
- Instrumental de
exploración.
- Instrumental de
diéresis.
- Instrumental de
exéresis.
- Instrumental para
la anestesia local.
- Instrumental de
presión, de
separación y de
hemostasia.
ASEPSIA Y
ANTISEPSIA
- Paciente ubicado
adecuadamente en el
sillón.
- Operador vestido
adecuadamente y
portando todos los
mecanismos de
bioseguridad.
- DG6.
- Gasa.
- Pinza.
- Campos
operatorios.
ANESTESIA
- Instrumental para
la anestesia local
(jeringa carpule,
aguja, tubos de
anestesia).
INCISION
- Radiografía
periapical
- Instrumental
adecuado
- Mango de bisturí
Nº3
- Hoja de bisturí
Nº15
- Separador de
47
Farabeuf
- Aspirador.
DECOLADO
DEL
COLGAJO
- Instrumental
adecuado
- Legra
- Separador de
Farabeuf
- Aspirador.
OSTECTOMI
A
- Micro motor.
- Fresa redonda.
- Separador de
Farabeuf
- Aspirador.
- Jeringa para
irrigación.
- Suero fisiológico.
- Fresa fisura.
- Curetas
especiales.
- Bruñidor.
- Paciente ubicado
adecuadamente en el
sillón.
- Operador vestido
adecuadamente y
portando todos los
mecanismos de
bioseguridad.
TRATAMIEN
TO DE LA
CAVIDAD
ÓSEA
- Instrumental
adecuado
- Aspirador.
- Jeringa para
irrigación.
- Suero fisiológico.
- Instrumental
adecuado
- Aguja de sutura.
48
SUTURA - Hilo de sutura.
- Porta agujas.
- Pinza anatómica.
- Tijera.
- Gasas.
4. POST-OPERATORIA
EXAMEN DE
LABORATO
RIO DE
PATOLOGIA
- Muestra de la lesión
periapical retirada
después de la cirugía.
- Frasco.
- Formol.
PRESCRIPCI
ON
FARMACOL
OGICARECE
TA MEDICA
- Paciente y
medicamentos
farmacológicos.
- Antibióticos
- Antiinflamatorios
- Analgésicos
RETIRO DE
PUNTO A LA
SEMANA
- Paciente ubicado
adecuadamente en el
sillón.
- Operador vestido
adecuadamente y
portando todos los
mecanismos de
bioseguridad.
- Materiales de
exploración.
- Instrumental de
síntesis.
- Jeringa de
irrigación.
- Agua destilada.
6.SEGUIMIENTO YCONTROL
A UN MES
DE LA
INTERVENCI
ON
- Paciente ubicado
adecuadamente en el
sillón.
- Operador vestido
adecuadamente y
portando todos los
mecanismos de
bioseguridad.
- Materiales de
exploración clínica
y radiográfica.
- Radiografía de
control.
49
CAPITULO SEGUNDO
Proceso Clínico
2.1. Tratamiento Quirúrgico
2.1.1. Fase Pre-Operatoria
En estafase se indicara todos los pasos que se realizaron al paciente
antes del tratamiento quirúrgico.
Al momento que la paciente se acomodó en el sillón dental
primeramente se realizó la historia clínica, seguido por la toma de
fotografías (Foto.1, 2 y 3), tanto extra e intra oral, posteriormente se
efectuó al examen radiográfico periapical (Foto.4), correspondiente a
la pieza Nº 48.
Foto.1: Vista frontal Extra oral del paciente
FASE PRE-OPERATORIA
50
Foto.2: Vista frontal Intraoral del paciente.
Foto.3: Vista de perfil intraoral del paciente.
51
Foto.4: Se observa la Radiografía Pre-Operatoria Tomografia
De la Pieza Nº 48 con presencia de posición invertida.
2.1.2. Fase Quirúrgica
A continuación veremos los tiempos quirúrgicos de la cirugía. Pero antes
realizamos la historia clínica de la cirugía quirúrgica y necesitamos dos
exámenes complementarios: Examen de Laboratorio (Hemograma) (Foto.5) y
Examen Radiográfico Extra oral (Rx. Panorámica) (Foto.6).
Se prepara la mesa quirúrgica, se acomodara al paciente en una posición
adecuada en sillón dental, se tomara los signos vitales.
Se realizara la asepsia y antisepsia intra y extra oral respectivamente, luego se
procederá a la técnica de anestesia dentario inferior, y complemento bucal
largo. Una vez obtenidas el efecto anestésico se ejecutara la incisión de tipo
angular y bayoneta comenzando por la descarga vertical desde mesial del
segundo molar inferior derecho hacia abajo y adelante hasta el fondo del surco
vestibular para luego contorneando el margen gingival hasta el distal del
segundo molar hasta la tabla interna continuando con una incisión lineal sobre
el borde de dicha tabla alveolar y con la ayuda del mango bisturí N.3 y hoja N.
52
15 luego se realizara el desprendimiento del colgajo mucoperiostico con la
ayuda de una legra, posteriormente se realizara la ostectomía con una fresa
redonda de carburo N.8, con continua irrigación del suero fisiológico hasta
visualizar la corona de la pieza dental a continuación se realizara la
odontosepcion con objetivo de dividir la pieza dentaria en tres piezas.
Luego procederemos a realizar la exodoncia con la ayuda de los elevadores y
fórceps correspondientes, eliminaremos el capuchón peri coronario, los bordes
óseos y aristas filosos con la ayuda de limas para huesos y posteriormente
lavar con abundante suero fisiológico y luego reponer el colgajo como para
finalizar con sutura a puntos separados. Se colocara una gasa protectora.
HISTORIA CLÍNICA DE CIRUGÍA QUIRURQUICA
Datos personales
Nombre del paciente: Herminia Chumacero Mayo
Edad: 29 años Sexo: femenino Estado civil: Casada
Ocupación: Labores de casa
Dirección: Sacaba – Villa Obrajes (C. Colombia y Pando)
Procedencia: cbba
II. SIGNOS VITALES
Presión arterial: 120/80mmhg Temperatura: 36.5 Pulso: 75
p.m
III.ANAMNESIS
Paciente remitido de la cátedra de periodoncia
53
IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Hemorragia NO Diabetes NO
Alergias NO Hipertensión NO
Prob. Cardiovasculares NO Epilepsia NO
Lipotimias NO
Está en tratamiento médico NO Que medicamento toma actualmente
Ninguna
Otras Patologías: Paciente aparentemente sano
V.- EXAMEN CLINICO
48
El tercer molar inferior izquierdo no se observa (pieza ausente) y la zona retro
molar se observa sin patología alguna mostrándose normal sin ninguna
inflamación ni cambio de coloración.
VI.-EXAMEN RADIOGRAFICO
El tercer molar inferior derecho se observa al examen radiográfico una raíz
larga y amplia, cónica con una zona radiolúcida de límites netos en el tercio
apical.
VII.- DIAGNOSTICO: Tercer molar inferior retenido en posición invertida
VIII.-TRATAMIENTO: Exodoncia Quirúrgica
54
IX.- TÉCNICA DE ANESTESIA:Dentario inferior, y complemento lingual
X.- TIEMPOS QUIRÚRGICOS:
Asepsia y antisepsia intra y extra oral.
Anestesia.
Incisión
Decolado del colgajo.
Ostectomía.
Amputación del ápice radicular.
Tratamiento de la cavidad ósea.
Sutura.
XI.- DISEÑO DEL COLGAJO:
XII.- PLAN QUIRURGICO:
Se prepara la mesa quirúrgica, se acomodara al paciente en una posición
adecuada en sillón dental, se tomara los signos vitales.
Se realizara la asepsia y antisepsia intra y extra oral respectivamente, luego se
procederá a la técnica de anestesia dentario inferior, y complemento lingual.
Una vez obtenida el efecto anestésico se ejecutara la incisión de tipo angular y
bayoneta comenzando por la descarga vertical desde mesial del segundo molar
55
inferior derecho hacia abajo y adelante hasta el fondo del surco vestibular para
luego contornear el margen gingival hasta el distal del segundo molar hasta la
tabla interna continuando con una incisión lineal sobre el borde de dicha tabla
alveolar y con la ayuda del mango bisturí N.3 y hoja N. 15 luego se realizara el
desprendimiento del colgajo mucoperiostico con la ayuda de una legra,
posteriormente se realizara la ostectomía con una fresa redonda de carburo
N.8, con continua irrigación del suero fisiológico hasta visualizar la raiz de la
pieza dental a continuación se realizara la odontoseccion con objetivo de dividir
la pieza dentaria en tres piezas.
Luego procederemos a realizar la exodoncia con la ayuda de los elevadores y
fórceps correspondientes, eliminaremos el capuchón pericoronario, los bordes
óseos y aristas filosos con la ayuda de limas para huesos y posteriormente
lavar con abundante suero fisiológico y luego reponer el colgajo como para
finalizar con sutura a puntos separados. Se colocara una gasa protectora.
XIII.- PROTOCOLO:
Se preparó la mesa quirúrgica, se acomodó al paciente en una posición
adecuada en el sillón dental, se tomaron los signos vitales.
Se realizó la asepsia y antisepsia intra y extra oral respectivamente, luego se
procedió a la técnica de anestesia dentaria inferior, y complemento lingual. Una
vez obtenido el efecto anestésico se ejecutó la incisión de tipo angular y
bayoneta comenzando por la descarga vertical desde mesial del segundo molar
inferior derecho hacia abajo y adelante hasta el fondo del surco vestibular para
luego contorneando el margen gingival hasta el distal del segundo molar hasta
la tabla interna continuando con una incisión lineal sobre el borde de dicha tabla
alveolar y con la ayuda del mango bisturí N.3 y hoja N. 15 luego se realizó el
desprendimiento del colgajo mucoperiostico con la ayuda de una legra,
posteriormente se realizó la ostectomía con una fresa redonda de carburo N.8,
con continua irrigación del suero fisiológico hasta visualizar la corona de la
56
pieza dental a continuación se realizó la odontoseccion con objetivo de dividir la
pieza dentaria en tres piezas.
Luego procedimos a realizar la exodoncia con la ayuda de los elevadores
clevdent y fórceps correspondientes, eliminamos el capuchón pericoronario, los
bordes óseos y aristas filosos con la ayuda de limas para huesos y
posteriormente se lavo con abundante suero fisiológico y luego se reponio el
colgajo y se realizó con la sutura a puntos separados. Se colocó una gasa
protectora.
XIV.- TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:
Se prescribirá una receta médica a la paciente:
Rp: Herminia Chumasero Mayo
1) Terbocyl Forte Amp.Nº II
Sig. Inyectar una ampolla IM.Cada 24 horas
2) Novadol capsula 550 mg
N° IXSig. Tomar cada 8 horas
57
XV. CRIOTERAPIA:
El paciente realizara el siguiente tratamiento post-operatorio:
Aplicar hielo en la zona intervenida durante las tres primeras horas con
intervalos a tolerancia del paciente.
XVI.- RECOMENDACIONES:
Retirar la gasa después de media hora.
Dieta blanda, blanca y fría – primer día.
Dieta blanda, blanca y tibia – segundo día.
No exponerse al sol ni fuentes de calor.
No enjuagarse la boca con ningún líquido.
No realizar esfuerzo físico.
No ingerir comidas picantes.
No ingerir bebidas alcohólicas, ni fumar.
Regresar al séptimo día para retirar los puntos.
XVII.- EVOLUCION:Favorable.
Se retiraron los puntos de sutura a los 7 días después de la
intervención quirúrgica.
58
Foto.5: Examen de Laboratorio (Hemograma)
FASE QUIRÚRGICA
59
Foto.6: Examen radiográfico Extra oral (Rx. panorámica).
Foto.7: Se observa la mesa quirúrgica , lista para la intervención.
60
Foto 8 Se observa a la paciente acomodada en el sillón dental.
Foto 9 Se realiza la asepsia y Antisepsia intra y extra oral en la paciente.
Foto 10 Se realiza la asepsia y Antisepsia intra y extra oral en la paciente.
61
Foto 11 Se observa la técnica de Anestesia en la pz.Nº48
Foto.12: Se observa la incisión de tipo Angular y bayoneta en la mucosa de la
pz.Nº48
Foto.13: Se observa el levantamiento del colgajo mucoperióstico.
62
Foto.14: Se observa la osteotomía con la ayuda de la fresa redonda
De carburo Nº 8 y micro motor.
Foto.15: Se observa la extracción de la pieza nº48 con la ayuda del elevador
recto
63
Foto.15: Se observa la extracción de la pieza nº48 Por odontoseccion
Foto.16: Se observa el tratamiento de la cavidad ósea.
Foto.17: Se observa realizando la sutura a puntos separados con hilo seda
negra.
64
2.1.4. Fase Post- Operatoria
Es un conjunto de medidas, preparaciones y técnicas que se realizan
después de la operación con el objetivo de mantener los fines
logrados por la intervención.
Tratamiento sistémico post-operatorio.Se lo realiza administrando antibióticos, analgésicos y
antiinflamatorios.
Fisioterapia post-operatorio.Crioterapia (frio). Evita la congestión y el dolor pos-operatorio,
previene los hematomas y las hemorragias, disminuye los
edemas post-operatorios. Se aplica hielo en la región
intervenida principalmente las tres primeras horas con
intervalos de tolerancia del paciente (10 min. de aplicación y 10
min. de descanso), no aplicar más allá de los 3 primeros días
(provoca dolor).
Retiro de puntos.La paciente vuelve a los siete días después de la intervención
para el retiro de puntos sin molestias ni dolor.
65
PASOS PARA EL RETIRO DE PUNTOS
2.1.5. Fase de Rehabilitación
Esta fase es de mucha importancia para nuestro tratamiento por que
daremos fin a la fase quirúrgica sin problemas y con buenos
resultados a través de todo el caso clínico y así obtendremos que el
tratamiento llegue a su fin. Para terminar el tratamiento realizamos los
siguientes pasos para lograr que la pieza Nº 48 no ocasione ningún
problema a lo largo del tiempo.
FASE POST-OPERATORIA
66
TERCERA PARTE
CAPITULO PRIMERO
Resultados
1.1. Resultados
1.1.1. Tratamiento
Favorable porque además de no haberse presentado complicaciones
en la cirugía quirúrgica del tercer molar inferior invertido se evitara
problemas patológicos y estéticos a futuro por preservar la pieza en
la boca.
1.1.2. Resultados comparativos
A continuación veremos un cuadro comparativo pre-operatorio y
post-operatorio clínico y radiográfico, donde nos muestran los
resultados comparativos después de dar fin a todas las fases del
tratamiento del caso clínico.
PRE-OPERATORIO VISTA CLINICA POST-OPERATORIO VISTACLINICA
67
No hay inflamación de la mucosa
No hay dolor
No hay erupción de la pieza
indicada
PRE-OPERATORIO VISTARADIOGRAFICA
POST-OPERATORIO VISTARADIOGRAFICA
Pieza invertida
Pieza con una sola raíz larga
Presencia de sombra radiolúcida
en el ápice coronario.
Cerca del nervio dentario inferior
Pieza ausente
Ausencia de sombra
radiolúcida en el ápice
coronario.
1.1.3. Valoración
Veremos a continuación la valoración del proceso de investigación.
68
CRITERIO POSITIVO NEGATIVO INTERESANTE
ColgajoNo dejamos
ángulos agudos
para tener una
buena irrigación.
Extensión
innecesaria del
colgajo.
Tener información
amplia y
actualizada acerca
del caso a tratar.
HuesoMáxima
conservación del
tejido óseo.
Desgaste del
hueso a nivel
del ápice.
Regeneración de
hueso a través del
colgajo.
SuturaCon una buena
técnica no hay
posibilidad de
desgarro.
Incomodidad
por el sector
posterior.
Es necesario
desarrollar
habilidad en el
manejo del
instrumental.
CicatrizaciónNo hubo ninguna
complicación
El paciente no
colaboro con
sus controles.
Regeneración de la
mucosa afectada.
Cirugíaquirúrgica
Planificación
correcta del
tratamiento.
Angustia del
paciente por
pérdida de
hueso.
Previene futuras
complicaciones.
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1.1.4. Análisis de Resultados
Disminución deposibles
infecciones conantibióticos.
Presenciapequeña dequisteperiapicaldurante laextracción.
Evitar laspatologíaspropias de
quistesperiapicales.
Prevenciónde quistes.
Análisis deresultados
70
CAPITULO SEGUNDO
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
En un alto porcentaje de situaciones no erupciona normalmente la
tercera molar; es decir que
se encuentra total o parcialmente retenida en el hueso mandibular,
ocasionando patologías, como formaciones de quistes o neoplasias,
apiñamientos dentarios, infecciones agudas pericoronaritis y úlceras
capuchones, complicaciones del nervio dentario inferior, parestesias,
neuritis, entre otras.
Motivo de la frecuencia de indicaciones de la exodoncia de la pieza
dentaria.
Teniendo en cuenta la ubicación del tercer molar inferior en el sector
posterior de la arcada dentaria, en la escala de riesgo quirúrgico dentro
de las medianas.
Algunas técnicas quirúrgicas (Diéresis: Incisión, Tallado del Colgajo,
Osteotomía y Ostectomía; Operación Propiamente Dicha:
Odontosección, Avulsión de la pieza dentaria; Síntesis: Tratamiento del
lecho operatorio y Sutura), pueden resultar más o menos invasivas con
respecto a los tejidos blandos y duros. Pero gracias a observación pre,
intra y postquirúrgica de las distintas posibilidades del tratamiento para
obtener una técnica que genere una evolución postoperatoria menos
ruidosa, sin dolor, edema e infecciones que prolongan la etapa de
cicatrización en algunos casos y se trasforme en una maniobra reglada,
práctica y eficiente, con un período de convalecencia pos tratamiento
placentero para el paciente intervenido.
Como futuros profesionales en odontología no cabe duda de que la
variedad de casos en cirugía de tercer molar inferior en bastante elevada
y por ello teniendo bien en cuenta todas las complicaciones que se nos
71
pueden presentar en cada caso, con una buena planificación del
tratamiento y analizando todas las posibilidades del caso podremos tener
como resultado una cirugía exitosa y una respuesta positiva con el
paciente post-operatorio.
72
Recomendaciones
En este caso se recomienda la cirugía que es un procedimiento
quirúrgico que nos permite la solución de aquellos casos clínicos
correctamente diagnosticados y que serán sometidos al acto quirúrgico,
para que posteriormente se planifique su rehabilitación.
Se recomienda tomar en cuenta las relaciones anatómicas durante el
proceso de diagnóstico y el plan de tratamiento para evitar accidentes y
complicaciones durante el acto quirúrgico.
Se recomienda que el cirujano dentista conozca y aplique
adecuadamente la clasificación de las patologías así como las
indicaciones y contraindicaciones para realizar tratamientos adecuados y
familiarizarse con las técnicas quirúrgicas.
Se recomienda realizar el plan de tratamiento para respetar los
protocolos de las técnicas y procedimientos siempre basados en el
diagnóstico clínico y radiográfico para establecer el éxito del tratamiento
y garantizar la rehabilitación y reparación del caso clínico.
Durante cualquier procedimiento quirúrgico pueden existir
complicaciones y accidentes para los cuales se recomienda al cirujano
dentista que debe tener conocimiento y estar preparado para
solucionarlos correctamente.
Se recomienda que después de cualquier acto quirúrgico establecer un
periodo de seguimiento y control ya que debemos corroborar clínica y
radiográficamente que el proceso de reparación se ha iniciado para
determinar que el caso clínico tendrá éxito.
73
Bibliografía
1. Guillermo Ríes Centeno, Cirugía Bucal Patología clínica y terapéutica
Ed. El ateneo, Novena edición pag.343, 353-355.
2. M.Donado Rodrigues “Cirugía bucal- patología y técnica” segunda
edición pag. 305- 313 y 315-327
3. Paulo Jose Medeiros “Cirugia de Dientes Incluidos – Extraccoion del
tercer molar” pag.71-75,77
4. MatteoChiapasco, Cirugía oral, texto y atlas en color Ed.
MassonS.p.A Milano, 2002 ISBN 88-214-25290-0 Edición Original.
5. Cordales incluidos. Exodoncia quirúrgica. Complicaciones Cosme
Gay Escoda, Manuel Piñera Penalva, Eduardo Valmaseda Castellón
Página 387
6. Adércio Miguel Domínguez, Quistesodontogenicos intraóseos.
7. Estudio estadístico del tercer molar inferior retenido, en la ciudad de
Córdoba (Argentina)por Bozzatello, Juana Rosa
8. http://es.slideshare.net/daem13/13tercer-molar?related=1
9. https://books.google.com.bo/books?id=YrhmjO3LXSkC&pg=PA20&lp
g=PA20&dq=INDICACIONES+DE+++TERCER+MOLAR+RETENIDO
&source
10.http://es.slideshare.net/tioandres/97478994-
cirugiadedientesincluidosextracciondeltercermolarpaulojosemedeiros
Consentimiento informado
Yo…Herminia Chumasero mayo entiendo y acepto los tratamiento que se me
realizaran por los estudiantes de la facultad de odontología cursantes de quinto
año donde se me tomaran radiografia, tomografía, hemograma y psoteriormente
realizara la intervención quirúrgica.
Este procedimiento se realizara con el fin de conseguir un indudable beneficio
sin embargo no está excepto de posibles complicaciones, algunas de ellas
inevitables en casos excepcionales siendo las estadísticas más frecuentes:
o Hematoma e inflamación posoperatoria.
o Hemorragia intra o posoperatoria, e incluso osteomielitis.
o Dolor posoperatorio.
o Falta de sensibilidad parcial o total de los labios, mentón ,mejilla,
ensilla , lengua, dientes o paladar
o Los dientes próximos de la cirugía pueden resultar dañados y
requerir tratamiento e incluso la extracción
o Mala unión de los fragmentos óseos
o Recidiva (recaída) total o parcial de la deformidad
Acepto todo los procedimientos t me comprometo a seguir las recomendaciones
y cuidados de mis doctores después de cada tratamiento
ANEXO 1
Fig1 radiografía panorámica
Fig2 paciente realizando la asepsia intraoral
Fig. 3. preparación de la mesa quirúrgica lista
Fig. 4 anestesia dentario inferior complemento lingual
ANEXO 2
Fig.5 incisión angular y bayoneta
Fig. 5. Levantamiento del colgajo
Fig. 6 osteotomía en la pieza n°48
Fig8. Se observa la extracción del segundo molar
Fig7. Segundo molar extraído
Fig9. Extracción del tercer molar
Fig10. Tercer molar inferior retenido extraído mediante odontoseccion
Fig11. Se observa tratamiento de la cavidad ósea
Fig.12 realizando la sutura
Fig.12 se observa al doctor realizando la cirugía
Fig13. Después de la intervención junto a la paciente
Fig14