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TERAPIA DE SOLUCIN DE PROBLEMAS PARA LA DEPRESIN:TEORA, INVESTIGACIN Y APLICACIONES

Patricia A. Aren1University of California at San Francisco (Estados Unidos)

ResumenEn este trabajo se revisa la teora, la investigacin y las aplicaciones de la

Terapia de solucin de problemas para la depresin (TSP), un tipo de terapia cog-nitivo-conductual basada en la teora del aprendizaje social. La TSP tiene un mbitode aplicacin muy amplio y es, adems, un tipo de terapia breve y relativamentesistemtica. En este artculo se presenta una sntesis de los argumentos tericos afavor de la terapia de solucin de problemas como una intervencin para la depre-sin. Se describen dos versiones de la TSP para la depresin y se informa de lainvestigacin que apoya su utilidad en el tratamiento de la misma.PALABRAS CLAVE: Depresin, terapia de solucin de problemas, tratamiento.

AbstractThe purpose of this paper is to review theory, research, and applications of

Problem-Solving Therapy for depression (PST), a form of cognitive-behavioral the-rapy that is based on Social Learning Theory. PST is capable of broad application,and is a relatively systematic and brief form of therapy. This paper will present asynthesis of theoretical arguments for problem-solving therapy as an interventionfor depression, describe two versions of PST for depression and report researchsupporting its utility in the treatment of depression.KEY WORDS: Depression, problem-solving therapy, treatment.

Introduccin

Es de conocimiento general que el estrs psicosocial, bien sea producido poracontecimientos importantes de la vida o por problemas cotidianos, est relacio-nado con la depresin (Nezu, 1986). Asimismo, tambin se sabe que es menos pro-bable que la gente que posee habilidades de afrontamiento adecuadas se deprimancuando se encuentren con un problema (Sigmon, Hotovy y Trask, 1996). De modo

Psicologa Conductual, Vol. 8, N 3, 2000, pp. 547-559

1 Correspondencia: Patricia A. Aren, University of California, San Francisco, Department ofPsychiatry, 401 Parnasus Avenue Box F-0984, San Francisco, CA 94143, USA. E-mail: [email protected]

especfico, aquellas personas que no tienen las habilidades necesarias para solucio-nar los problemas por su cuenta tienen una mayor probabilidad de llegar a depri-mirse cuando se enfrentan a la adversidad comparadas con las que resuelven susproblemas con eficacia (Nezu, 1986). La investigacin sobre la importancia de lashabilidades de afrontamiento apoya la necesidad de intervenciones que se centrenen desarrollar estas habilidades, no slo como una manera de tratar la depresin,sino tambin de prevenir su recurrencia. De algn modo, intervenciones como laTerapia cognitivo conductual y la Terapia interpersonal, ensean implcitamente alos pacientes a manejar mejor sus vidas fundamentalmente a mejorar su capaci-dad para resolver problemas. Nezu y DZurilla (vase DZurilla y Nezu, 1999) plan-tearon la siguiente cuestin: si el objetivo de todas las terapias es ayudar a la gentea solucionar sus problemas con mayor eficacia, por qu no ensear estas habilida-des directamente? Dicha cuestin terica llev a Nezu y DZurilla a crear una inter-vencin que se dirigiese directamente a los dficit en las habilidades para solucionarproblemas. sta es la Terapia de solucin de problemas (TSP).

Desde su comienzo, la TSP ha pasado a ser una intervencin ampliamente estu-diada y aplicada. En los ltimos 20 aos se han publicado alrededor de 44 estudiosempricos que apoyan a la TSP como una intervencin psicosocial eficaz. Adems,se han publicado varios libros acerca de la teora y prctica de la TSP en poblacio-nes especficas. En el caso de la depresin, la TSP se ha adaptado y se ha probadoempricamente en jvenes adultos deprimidos (Nezu, 1986), pacientes geritricosdeprimidos (Aren et al., 1993), adultos suicidas (Lerner y Clum, 1990) y pacientesmdicos deprimidos (Mynors-Wallis, 1996).

El propsito de este trabajo es analizar brevemente de la teora relacionada conla TSP, presentar los hallazgos de la investigacin que apoyan la TSP como una inter-vencin psicosocial para la depresin y describir su aplicacin a la misma. Esteartculo no pretende ser una revisin exhaustiva, sino un repaso general para fami-liarizar al lector con este tipo de psicoterapia tan eficaz y eficiente.

La teora de la solucin de problemas

La teora de solucin de problemas se basa en los principios de la teora delaprendizaje social: la gente reacciona a, y maneja sus vidas, basndose en su valo-racin de las situaciones sociales y en las habilidades que posee para manejar esassituaciones. Segn esto, a medida que uno crece, estas habilidades se van apren-diendo de las personas importantes para cada uno y se van puliendo y desarrollandoa travs del uso continuado y la interaccin con el entorno social. Al igual que encualquier comportamiento aprendido, estas habilidades se pueden modificar y cam-biar con el tiempo, dependiendo del entorno y de los recursos de la persona. Lasolucin de problemas sociales, por tanto, es una tcnica de autocontrol que ayudaal individuo a manejar el estrs. Ms que ser una habilidad unitaria, la solucin deproblemas es un conjunto de habilidades especficas que interactan para tener unefecto sobre la solucin eficaz del problema. Segn DZurilla y Nezu (1999), la solu-cin de problemas est formada por 5 habilidades. La primera es la orientacin

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hacia el problema, refirindose al modo en que uno considera su habilidad paraafrontar un problema. La segunda habilidad es la definicin del problema, relacio-nada con la definicin concreta y especfica del mismo y con el establecimiento deobjetivos que se pueden definir y alcanzar. La tercera habilidad, la generacin desoluciones alternativas, implica la produccin creativa de varios mtodos para solu-cionar los problemas y lograr los objetivos propuestos, pero posponiendo juiciosacerca de la eficacia de las soluciones. La cuarta habilidad, la toma de decisiones,lleva consigo un proceso sistemtico para seleccionar la mejor solucin a un pro-blema de la lista generada. La quinta y ltima habilidad, la puesta en prctica y eva-luacin de la solucin elegida, incluye la planificacin y la puesta en marcha de lassoluciones y la evaluacin posterior del xito o fracaso de la solucin.

Segn la TSP, cuando una persona es relativamente habilidosa en todas estasreas, esta persona puede manejar los problemas de forma adecuada y es poco pro-bable que se deprima. Sin embargo, cuando hay un fallo en alguna de estas habili-dades, la capacidad para resolver los problemas disminuye y se incrementan lasprobabilidades de sufrir problemas emocionales. Considrese el ejemplo de una per-sona que es capaz de definir los problemas y que puede generar de forma creativasoluciones a esos problemas. Si esta persona no se ve a s misma capaz de resolverun problema concreto, es improbable que inicie el proceso de solucin de proble-mas. Del mismo modo, si una persona puede generar soluciones pero es incapaz dedecidir cul es la mejor de todas ellas, entonces el proceso de solucin de proble-mas se detiene. Para que las personas sean eficientes a la hora de resolver proble-mas, deben ser habilidosos en todas las reas del proceso.

549Terapia de solucin de problemas para la depresin

Figura 1Modelo interactivo de los acontecimientos vitales negativos, la solucin

de problemas y la depresin

En el modelo de solucin de problemas, la depresin es el resultado de la inte-raccin dinmica de los acontecimientos negativos de la vida, los problemas cotidia-nos, la capacidad de solucin de problemas y el malestar emocional (Nezu, 1986).Como se puede ver en la Figura 1 (adaptada de Nezu y Perri, 1989), existe una rela-cin recproca entre estos factores. Los acontecimientos importantes de la vida pue-den conducir a problemas cotidianos (estar hospitalizado conlleva un decremento enlos ingresos, lo que conduce a problemas para pagar las facturas y as sucesiva-mente). Adems, los problemas cotidianos pueden desembocar en problemas vitalesmucho ms serios (dificultades en el cumplimiento de fechas tope en el trabajopuede conllevar el despido). Es ms, el tener estos problemas puede afectar a lacapacidad de uno para afrontarlos. Si la gente se siente abrumada por los problemasdel da a da, puede ser menos probable que intente resolver el problema. El ser des-pedido del trabajo tambin puede hacer que la gente se sienta tan deprimida quesean incapaces de movilizar sus recursos para resolver el problema. En otras palabras,una gran cantidad de problemas cotidianos y de acontecimientos vitales de mayorgravedad pueden interferir en la capacidad para hacer frente a los problemas y, as,hacer a la persona vulnerable a experimentar problemas emocionales.

Si se tiene en cuenta el modelo que se propuso anteriormente, una personaexperta en salud mental puede ayudar a una persona deprimida a hacer cambios enalguna parte del ciclo. Por ejemplo, si una persona est deprimida a causa de uncambio importante en su vida, tal como una enfermedad reciente en la familia, elterapeuta puede tratar la depresin proporcionndole servicios de tipo administra-tivo ayudando a la persona a encontrar recursos en la comunidad para tratar desobreponerse a la enfermedad. El profesional en salud mental tambin puedeintervenir directamente en los sntomas depresivos a travs de la prescripcin de fr-macos y el tratamiento de los sntomas, ayudando a que el paciente se mueva paraafrontar sus problemas. Por desgracia, estos mtodos son curas provisionales parala depresin. El tratamiento de los sntomas depresivos de una persona no necesa-riamente va a solucionar el problema y una vez que se discontine la medicacin,la depresin puede recurrir. De manera similar, proveer al paciente de servicios detipo administrativo no va a ayudar a la persona a sentirse capaz de solventar sus pro-pios problemas. Probablemente sea un alivio temporal de los sntomas, pero, unavez que la persona tenga que enfrentarse a un nuevo problema, puede volver asufrir depresin. Segn Nezu y Perri (1989), un mtodo ms permanente para el tra-tamiento de la depresin sera ensear a la persona deprimida nuevas habilidadesde solucin de problemas, proporcionando as las herramientas necesarias no slopara resolver los problemas que le estn actualmente produciendo la depresin,sino tambin las herramientas que le puedan ser tiles en el futuro, previniendo deeste modo las recadas.

Investigacin

Cul es el grado de eficacia que posee la TSP para tratar la depresin?Distintos estudios han demostrado que la TSP es un tratamiento eficaz para la

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depresin mayor, la depresin leve, la ideacin suicida y la depresin en nios y enpersonas mayores. Los primeros estudios los realizaron Nezu y colaboradores y losllevaron a cabo principalmente con estudiantes universitarios y con poblacinadulta. En el primer estudio, Nezu (1986) encontr que la TSP administradadurante 8 sesiones era eficaz para tratar la depresin mayor y los cambios que seproducan en la depresin estaban unidos a un incremento en la habilidad de solu-cin de problemas. En un intento de delinear la importancia de cada estadio de laTSP, Nezu y Perri (1989) llevaron a cabo un estudio de desmantelamiento de laterapia. En este proyecto, se utilizaron dos versiones de la TSP, el modelo completoy uno sin la fase de orientacin hacia el problema. Aunque en el estudio se encon-tr que ambas intervenciones trataban eficazmente la depresin mayor, los datosapoyaron que el modelo completo de la TSP tena ms xito que la versin modi-ficada.

Se ha encontrado tambin que la TSP es ms eficaz para tratar la depresin ennios que las terapias de autocontrol tradicionales (Stark, Reynolds y Kaslow, 1987).Los estudios con mayores encontraron que la TSP tiene ms xito que la terapia deapoyo (Hussain y Lawrence, 1981) y que la terapia de reminiscencia (Aren et al.,1993). La TSP tambin ha tenido xito con personas gravemente deprimidas, comolas que han intentado suicidarse repetidas veces o han sido importunadas frecuen-temente por pensamientos de ideacin suicida (Lerner y Clum, 1990; Salkovskis,Atha y Storer, 1990).

Por ltimo, hay un apoyo creciente a favor de la TSP como una intervencin efi-caz para la depresin en pacientes mdicos. Mynors-Wallis y colaboradores hanadaptado el modelo de la TSP de Nezu para la atencin mdica primaria. En estemodelo, la TSP puede ser administrada por los profesionales de salud mental, inter-nistas y enfermeras. La nica diferencia entre los dos modelos es la omisin delestadio de orientacin hacia el problema, que se suprimi para facilitar el uso dela TSP a otros profesionales de la salud no expertos en la salud mental. Segn losdatos de Wilkinson y Mynors-Wallis (1994) y Mynors-Wallis et al. (1996, 1997,2000), la TSP es muy eficaz en el tratamiento de la depresin leve, el malestar psi-colgico general y la depresin mayor. De hecho, muchos de sus estudios mues-tran que la TSP es tan eficaz como los frmacos antidepresivos (Mynors-Walliset al., 2000).

Tratando la depresin con la TSP

Actualmente existen dos formas de la TSP para el tratamiento de la depresin,una, que est pensada para ser administrada en los contextos de salud mental espe-cializados (la TSPS, Terapia de solucin de problemas sociales) y la otra, que se hadiseado para ser aplicada en atencin primaria (TSP-AP, Terapia de solucin de pro-blemas para la atencin primaria). Las dos versiones estn basadas en el modelo quepropusieron Nezu y DZurilla descrito anteriormente y slo se diferencian en laforma en que se aplican. Ambas versiones de la TSP son de naturaleza sencillas ydidctica. Ms abajo se habla de las dos variantes.


Terapia de solucin de problemas sociales (TSPS)

La TSPS es la versin original de la TSP, que fue desarrollada por Nezu y Perri(1989). En este modelo, los pacientes participan 8-12 semanas en la TSP, bien seaen grupo o a nivel individual. En esta versin de la TSP, se ensea a los pacientes lashabilidades de forma secuencial durante el curso de 5-6 sesiones. En cada sesinposterior, los pacientes aprenden otro paso en el proceso, adquiriendo gradual-mente cada habilidad, de modo que el dominio en las habilidades previas puedereforzar el dominio de la siguiente habilidad. Despus de 5-6 sesiones, el pacienteha aprendido el modelo entero y las restantes sesiones estn pensadas para servirde asesoramiento, de modo que el paciente pueda aplicar el enfoque de solucinde problemas a los problemas reales mientras se encuentra bajo la direccin delterapeuta. Lo que sigue es una descripcin, sesin a sesin, de la TSPS.

Sesin 1: Introduccin al modelo. La primera sesin comienza con una visin deconjunto del modelo y de la teora de la depresin de la TSP. La teora de la solucinde problemas se le describe al paciente de la misma forma como se present en laseccin previa de este trabajo. Al paciente se le ensea que los problemas son unaparte previsible y normal de la vida que tendr que hacerles frente durante toda lavida; en pocas palabras, que la vida no est libre de problemas. Adems, a los pacien-tes se les ensea que todos los problemas pueden ser resueltos, aunque para solu-cionar un problema, la gente puede tener que cambiar sus expectativas. Se les dicetambin que no tengan miedo ni eviten sus sntomas de depresin, sino que, por elcontrario, los usen como seales o banderas rojas para identificar la existencia deun problema. Un ejemplo provechoso para presentar a los pacientes es la utilidad deldolor fsico. Cuando nos rompemos una pierna, el dolor se sita en ella. El dolor quecausa la fractura es la forma en la que el cuerpo nos dice que no utilicemos la pierna,que primero se debe hacer algo para estabilizar la fractura de la pierna quebradaantes de que podamos usarla. De esta forma, el dolor no es algo a evitar, sino un ele-mento al que prestar atencin. El dolor emocional es similar al dolor fsico; cuandonos sentimos deprimidos, ansiosos, irritados, estos sentimientos constituyen la formaen que la mente nos dice que algo est mal, que debemos hacer algo sobre elentorno antes de actuar con nuestras vidas. Por lo tanto, no deberamos ignorarnuestras emociones, sino escuchar lo que pueden estar dicindonos.

El terapeuta estimula al paciente para que hable de los sntomas que ms lemolestan y para que preste atencin a estas seales y las utilice para ayudar a dete-ner, pensar e identificar la existencia de un problema que necesita ser resuelto. Lasesin contina con la elaboracin de una lista de problemas generada por elpaciente que estn relacionados con su depresin. Es entonces cuando se le dice alpaciente cmo usar sus sntomas como seales para solucionar el problema (hastala siguiente visita), para ayudar a identificar los problemas ms importantes o recu-rrentes que tiene que solucionar. La tarea del paciente para casa es registrar cadada que se ha sentido deprimido, qu fue lo que sucedi justo antes de que tuvieseesos sentimientos y cualesquiera pensamientos que se relacionen con su capacidadpara hacer frente al problema que desencaden la depresin.

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Sesin 2: Orientacin hacia el problema. En la siguiente sesin, se revisa y setrata la tarea que se asign para casa la semana anterior y el terapeuta ayuda alpaciente a identificar los sentimientos con mayor probabilidad sean las seales deque est ocurriendo un problema. El terapeuta ayuda tambin al paciente a identi-ficar los patrones de pensamiento que pueden contribuir a un afrontamiento inefi-caz. La discusin entonces ayuda a recordar el primer estadio de la solucin deproblemas, la orientacin hacia el problema. En este estadio, el terapeuta seala losprocesos de pensamiento del paciente que interfieren con la solucin eficaz del pro-blema. Se distingue entre el pensamiento pasivo (Mi esposa parece enfadada con-migo. Quizs debera irme para mi estudio un rato, as tal vez se calme),pensamiento de todo o nada (La nica forma de pagar la deuda es si consigo untrabajo realmente bueno) y un pensamiento centrado en el problema (Necesitopararme y pensar en cmo puedo resolver mejor el problema). Los pacientes utili-zan hojas de registro que les ayudan a identificar el tipo de cogniciones que tienen,cogniciones que impiden la solucin eficaz del problema tal como Nunca encon-trar una respuesta a este problema, y corregirlo con una orientacin ms cen-trada en la accin, como Puede no ser la solucin perfecta para este problema,pero me ayudar a alcanzar mi meta. El terapeuta puede tambin animar alpaciente en los ejercicios de orientacin hacia el problema jugando a ser abogadodel diablo, donde el paciente debe sugerir cogniciones centradas en la accin quecontrarresten el pensamiento ineficaz que actualmente le invade cuando hacefrente al problema. La siguiente tarea para casa es practicar la identificacin de pen-samientos de solucin de problemas eficaces y plantear pensamientos centrados enla accin.

Sesin 3: Definicin del problema. La sesin siguiente contina con una revisinde las tareas para casa y una introduccin del prximo paso, la definicin del pro-blema. En esta sesin, el paciente elige un problema sobre el que le gustara traba-jar y practicar definiendo el mismo en condiciones observables y conductualesconcretas. En este estadio, el terapeuta ensea al paciente a pensar como un detec-tive o un investigador. Para definir el problema con exactitud, el paciente debeponer en una lista quin est implicado, qu sucede actualmente, cundo es msprobable que ocurra, dnde tiene lugar el problema y cmo contina. Por ejemplo,si un paciente define los conflictos maritales como su problema y se pone comometa que quiere dejar de discutir con su mujer, llegado este momento, la nicainformacin que tienen el terapeuta y el paciente es que la pareja discute, lo quehace que el paciente se deprima. Sin embargo, una vez que el paciente define losdetalles de estos argumentos, es ms fcil pensar en las soluciones potenciales. Elpaciente puede definir el problema de esta forma: (1) Quin: mi esposa y yo discu-timos; (2) Qu: discutimos sobre las tareas de la casa; (3) Dnde: por lo general dis-cutimos en casa; (4) Cundo: por lo general discutimos por la noche cuando estoytomando una cerveza despus de la cena y ella est lavando los platos; (5) Cmo:mi esposa es, por lo general, la persona que menciona que no le ayudo con lastareas de la casa y yo le digo que estoy cansado del trabajo; entonces comenzamosa dar voces. Definido de esta manera, el problema est ahora listo para ser resuelto,


cuando se han aclarado los detalles y se puede lograr una meta sencilla: dejar dediscutir acerca de las tareas de casa con mi esposa por la noche. Con frecuencia, lospacientes harn asunciones sobre sus problemas que no estn basadas en hechos,sino sobre un sentimiento o una creencia. Utilizando el ejemplo anterior, el pacientepuede sentir que su esposa discute por las tareas de casa porque piensa que suesposo es un vago. En esta situacin, el terapeuta ensea al paciente que esta cre-encia es una suposicin y que su esposa puede estar enfadada por las tareas decasa, no porque piense que su esposo es un vago, sino porque puede creer que nola apoya. Las dos suposiciones podran ser ciertas, pero a menos que la esposa real-mente diga que piensa que su marido es un vago o que no le apoya, estas creen-cias no se pueden usar como hechos para definir el problema. Por lo tanto, a lospacientes se les dice que eviten utilizar suposiciones como si fuesen hechos en ladefinicin del problema.

Las tareas para casa en este estadio incluyen aplicar todas las habilidades apren-didas hasta la fecha. Se le ensea al paciente el uso de la orientacin hacia el pro-blema y las habilidades para definirlo cada vez que se sienta deprimido.

Sesin 4: Generacin de soluciones alternativas. En la cuarta sesin, el terapeutarevisa el progreso del paciente en la identificacin y definicin de los problemas. Elterapeuta echa un vistazo a las definiciones del problema y entonces ayuda a refi-nar las definiciones. Luego, el paso siguiente es ensear la generacin de solucio-nes alternativas. En este paso, el paciente elige uno de los problemas que defini yse le pide que siga el mtodo del torbellino de ideas, generando tantas solucio-nes como pueda. Se le ensea al paciente a generar una lista tan larga como seaposible y a apuntar todas las cosas que le vengan a la mente, independientementede que piense que funcionarn o sern intiles. Al paciente se le dice que despusde que se haya generado la lista, ser capaz de evaluar la utilidad de las solucionespara el problema elegido, pero hasta entonces debe aplazar emitir un juicio.

La distincin entre generar una lista de soluciones y evaluar su utilidad es unacuestin muy importante. Segn Nezu y Perri (1989), la gente deprimida tiene difi-cultad para encontrar soluciones a sus problemas porque generalmente creen quela solucin no es til. Cada vez que les viene a la mente una posible solucin, lagente deprimida la descarta inmediatamente, pensando Yo no puedo hacer esoo Nunca funcionar conmigo. Para el observador, parece que la persona depri-mida es incapaz de idear soluciones. En realidad, la persona deprimida est pen-sando en soluciones, pero no las est reconociendo porque cree que no tienesentido mencionarlas. Por esta razn, la generacin de soluciones y la evaluacin dela solucin se dividen en dos habilidades. Tenemos que dejar que los sujetos mismospiensen en soluciones, ya que la gente deprimida rara vez consigue pasar de estepaso del proceso de la solucin de problemas.

Si un paciente tiene dificultades con el ejercicio del torbellino de ideas para elproblema que ha elegido trabajar, puede ser necesario retroceder y que el pacientepractique soluciones por medio de este mtodo con un problema menos angus-tiante. El terapeuta puede indicar al paciente que genere (a travs del torbellino deideas) una lista de actividades en las que pueda participar sin que tengan ningn

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(o poco) coste. O bien el terapeuta puede sealar al paciente que piense en tantasutilidades como pueda para un ladrillo. Es importante que el terapeuta expliquela racionalidad de retroceder y generar listas para problemas menos importantes.Aquel debe explicar que el propsito es ensear al paciente la estrategia del tor-bellino de ideas con algo que es emocionalmente neutral, con el fin de que elpaciente tenga la oportunidad de practicar la habilidad y dominarla antes de que lautilice con un problema ms difcil.

La tarea para esta semana es usar todas las habilidades aprendidas hasta estemomento con un problema que seleccionen el terapeuta y el paciente.

Sesin 5: Toma de decisiones: En la quinta sesin, el terapeuta revisa los proble-mas sobre los que ha trabajado el paciente la semana anterior y de nuevo ayuda arefinar los intentos del paciente en la orientacin, definicin y generacin de solu-ciones. Despus de revisar las tareas, el terapeuta y el paciente seleccionan uno delos problemas del grupo que ya ha sido definido y para el que se ha generado unalista de soluciones. Luego, el terapeuta ensea al paciente la prxima habilidad, latoma de decisiones.

En este paso, el paciente tiene la oportunidad de examinar cuidadosamente sulista de soluciones al problema y evaluar su posible utilidad para solucionar el pro-blema. El paciente mira cada solucin y considera su eficacia en cinco reas: satis-face las metas a corto plazo?, satisface las metas a largo plazo?, crea otrosproblemas al paciente?, crea problemas a otra gente? y puede el paciente real-mente llevar a cabo la solucin? Para cada solucin, el paciente apunta si tiene unimpacto positivo o negativo en estas cinco reas. Luego a cada solucin se le da unapuntuacin basada en el nmero de impactos positivos que tiene. La solucin quetenga la puntuacin ms elevada se discute con ms detalle en cuanto a su efica-cia. En el caso que dos o ms soluciones tengan la misma puntuacin, el pacientey el terapeuta discutirn sus relativas ventajas, basndose en cmo se obtuvo lapuntuacin. Si, por ejemplo, dos soluciones son puntuadas con cuatro atributospositivos, el terapeuta y el paciente miran cmo fueron obtenidas esas puntuacio-nes y deciden entre los dos cul sera la solucin que se debera llevar a cabo. Enocasiones, ninguna de las soluciones recibe una puntuacin sumamente alta.Cuando se da este caso, el terapeuta y el paciente discuten cmo se pueden com-binar las soluciones para crear una mejor. En muy contadas ocasiones, este proce-dimiento destapa otros problemas que el paciente no haba pensado en elmomento de la definicin del problema. Cuando ocurre eso, el terapeuta y elpaciente redefinen el problema para incluir la nueva informacin y, entonces, gene-ran una nueva lista de soluciones a evaluar.

En este momento, los pacientes, por lo general, quieren aplicar la solucin ele-gida. El terapeuta puede ayudar al paciente a disear un plan para llevar a cabo lasolucin, pero debe asegurarse de que hay tiempo de sobra en la sesin parahacerlo adecuadamente. No obstante, es mejor reservar el ltimo estadio de solu-cin de problemas para la prxima sesin. El terapeuta puede introducir brevementeel ltimo estadio del proceso de solucin de problemas y ayudar al paciente a ela-borar un plan para llevar a cabo la solucin. De nuevo, la tarea para casa implica


practicar todos los estadios de la solucin de problemas que se han aprendido hastaentonces.

Sesiones 6 y 7: La puesta en prctica y verificacin de la solucin. El propsitode estas sesiones es ensear el ltimo estadio de la solucin de problemas: la puestaen prctica y verificacin de la solucin. Despus de revisar las tareas para casa y lashabilidades aprendidas hasta la fecha, el terapeuta introduce el ltimo estadio de lasolucin de problemas. Usando los problemas definidos y resueltos previamente, elterapeuta ayuda al paciente a establecer un plan de accin. Esto implica, por logeneral, crear pasos en el proceso. Por ejemplo, si un paciente decide que planifi-car pasar una noche con sus viejos amigos es la solucin a su problema de aisla-miento social, entonces el paciente desarrolla un plan para llevar a cabo la solucin.En este caso, el paciente puede necesitar, para comenzar, hacer una lista de amigosa quienes llamar y sus nmeros de telfono. El prximo paso puede ser llamar a losamigos a principios de la semana, establecer una hora y un lugar dnde quedar ydespus reservar el restaurante. El ltimo paso es hacer un plan para la noche, anti-cipando cunto tiempo quiere el paciente estar con los amigos y cmo manejar lossentimientos de depresin si surgieran.

Luego se le ensea al paciente a evaluar apropiadamente el resultado de la solu-cin. En muchos casos, la gente deprimida suele dejar a un lado la solucin que hatenido xito con el problema como un acontecimiento puntual y se centra dema-siado en los fracasos. Para evitar este patrn, se ensea a los pacientes a conside-rar detalladamente la puesta en prctica de la solucin tan pronto como se hallevado a cabo la solucin. Si fue un xito, el paciente debe anotar por qu pensque la solucin fue un xito, si consigui o no la meta deseada y pensar en cundose puede usar otra vez dicha solucin. Si sta fue un fracaso, se le ensea alpaciente a poner por escrito por qu fracas y a usar esa informacin para redefi-nir el problema. Si la solucin no fue puesta en prctica, el paciente anotar por quy decidir si el problema necesita ser redefinido para incluir los obstculos para lapuesta en prctica de ciertos tipos de soluciones. Sin pensar para nada en el xito,el paciente debe recompensarse por la puesta en prctica de la solucin con algunaactividad o regalo.

Los pacientes, con frecuencia, pasan momentos difciles en la etapa de verifica-cin de este estadio. Es importante que en la siguiente sesin, el terapeuta revise lapuesta en prctica con el paciente para reforzar este paso.

Sesiones 8-12: revisin de la TSP. Llegado a este punto, el paciente debera sen-tirse totalmente a gusto con el uso independiente de las habilidades de solucin deproblemas. El terapeuta puede, entonces, actuar meramente como un consejerodurante estas sesiones, con el fin de comprobar el progreso del paciente, ofrecerayuda en la solucin de los problemas ms molestos y ayudar a refinar las habilida-des del paciente. El terapeuta debe ayudar a ste para que sea autnomo en el usode estas habilidades, alentndole a utilizar el modelo todas las veces que sea posi-ble. El terapeuta tambin se vuelve cada vez menos activo, permitiendo al pacienteorganizar la sesin de solucin de problemas (con tal de que se centre en el uso del

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modelo de solucin de problemas). Con frecuencia, en las ltimas sesiones, lospacientes informan que no tienen ms problemas para resolver. El terapeuta puedeusar las sesiones que quedan para ayudar a los pacientes a desarrollar planes de pre-vencin de recadas usando la TSP.

Terapia de solucin de problemas para atencin primaria (TSP-AP)

Esta versin de la TSP es una adaptacin del modelo de TSPS descrito anterior-mente. Dicha versin es un tratamiento muy dinmico y breve. La adaptacin hace ala TSP fcil de aplicar en la prctica de la medicina general y por el personal que tra-baja por lo general en estos contextos. Dura 6 sesiones, siendo la primera sesin deuna hora de duracin y las sesiones restantes de 30 minutos. La TSP-AT es tambinidnea para que la apliquen los mdicos o las enfermeras que no tienen entrena-miento en salud mental. La TSP-AT no slo difiere de la TSPS en duracin, sino en suscontenidos y en la forma de ensearlos. Primero, la TSP-AP no incluye el estadio deorientacin hacia el problema, ya que en sta se utilizan estrategias de reestructura-cin cognitiva y los creadores pensaron que el personal mdico no sera capaz deensear estas habilidades adecuadamente, siendo adems para los pacientes un per-odo de difcil aprendizaje de esta habilidad. Segundo, la TSP-AP divide los cuatro esta-dios que quedan en siete pasos: definicin del problema, establecimiento de unameta, generacin de soluciones, toma de decisiones, seleccin de la solucin, puestaen prctica y evaluacin. Para ilustrar las similitudes entre los estadios de la TSPS y lospasos de la TSP, las fases de definicin del problema y el establecimiento de una metaen la TSP-AP se incluyen en el estadio de toma de decisiones de la TSPS, y los pasosde la puesta en prctica y la evaluacin de la TSP-AP son cubiertos por los estadios dela puesta en prctica de la solucin y verificacin de la TSPS. Tercero, ms que pre-sentar cada paso secuencialmente durante el curso del tratamiento, los pasos se ense-an todos de una vez en la primera sesin. Los creadores encontraron que lospacientes tratados en contextos mdicos no quieren esperar a resolver sus problemas,sino que prefieren que se les de un plan para solucionar los problemas en la primerasesin (Hegel, comunicacin personal). Las sesiones restantes estn pensadas para serde consulta, por lo cual el terapeuta simplemente comprueba el progreso de lospacientes y se asegura que comprendan cmo poner en prctica la TSP-AP.

Sesin 1. Introduccin y puesta en prctica. En esta sesin, el terapeuta se renecon el paciente durante una hora. En esta hora, informa al paciente sobre la depre-sin, la racionalidad de la TSP, cmo funcionar el tratamiento, genera una lista deproblemas y, luego, le ensea los pasos implicados en la TSP. El terapeuta describecada paso y despus le pide al paciente que practique la TSP con l con un problemasencillo o bien que solucione el problema de tener muy pocas actividades placente-ras. La sesin finaliza con la elaboracin de un plan para ponerlo en prctica.

Sesiones 2-6: practicando la TSP-AP. En las sesiones restantes, el terapeuta de laTSP-AP se rene con el paciente durante 30 minutos. En estas sesiones, el terapeuta


revisa las tareas para casa y ayuda al paciente a usar los pasos de la TSP-AP pararesolver los problemas de la lista que elabor en la primera sesin. A medida quevan transcurriendo las sesiones, el terapeuta se vuelve menos activo, tomando elpaciente el manejo de los pasos de la TSP-AP para cada problema. La ltima sesin,por lo general, se centra en la prevencin de las recadas.

Conclusiones

Como se ha podido ver a lo largo de este trabajo, la TSP es una intervencin efi-caz y flexible que se puede utilizar en diversos contextos y aplicar a distintos pro-blemas, como es, por ejemplo, el caso de la depresin. Es una intervencin breve yfocalizada que ensea a la gente cmo resolver problemas de forma sistemtica conel fin de que puedan manejar su mundo ms eficientemente. Mientras que la TSPest ganando consideracin como una intervencin para las principales enfermeda-des mentales y para el tratamiento del dolor crnico, es necesario realizar ms inves-tigaciones en esta rea. Por ejemplo, de momento poco se sabe acerca de lasefectos de la TSP a largo plazo. Se supone que al ensear a la gente a resolver deforma ms eficaz sus problemas, stos debieran tener menos problemas emociona-les. Sin embargo, esta hiptesis no ha sido estudiada de momento.

En conclusin, la TSP es una intervencin eficaz con apoyo creciente. Estemodelo de asistencia proporciona una alternativa de tratamiento excelente paraaquellos profesionales que tienen que tratar trastornos como la depresin duranteun perodo de tiempo relativamente breve.

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