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H7678_17_2075_390_TXDentalABCv1 es Approved 1/23/2017 5715437MED0117

2017 TX-MMOP, D-SNP

Tener una sonrisa saludable ahora es ms fcil

con nuestro beneficio dental! Como miembro del Plan de Molina Medicare Options Plus HMO SNP, usted obtiene el beneficio adicional de servicios dentales

suplementarios. El usar los beneficios es tan fcil como el ABC.

ACCESO

Cmo puedo tener acceso al beneficio?

Nos hemos asociado con Avesis Third Party Administrators, Inc., una empresa dental a nivel nacional

(denominada en este documento como Avesis) para proporcionar servicios dentales cubiertos a

nuestros miembros. Los servicios slo estn disponibles cuando los brindan dentistas que forman parte de la red Avesis/DenteMax. Si recibe atencin de un proveedor de servicios dentales que no est dentro de la red Avesis/DenteMax usted tendr que pagar por su atencin.

Para encontrar un proveedor dental de Avesis/DenteMax cerca de usted: Llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros

Bsqueda por internet use la herramienta de bsqueda de proveedores dentales en lnea en

www.MolinaHealthcare.com/Medicare

Llame a Avesis

Cuando llame, un representante verificar su elegibilidad y buscar a un proveedor de servicios dentales dentro de la red en su rea.

No necesita una remisin de su proveedor de atencin mdica primaria (PCP, por sus siglas en ingls) para usar este beneficio.

BENEFICIO

Cul es el beneficio?

Usted tiene un mximo de $1,500 en un ao natural para TODOS los puentes, coronas y endodoncias o

tratamientos del conducto radicular cubiertos por el plan.

No hay mximo por ao natural para servicios dentales suplementarios que no sean los anteriores.

Slo los cdigos de procedimientos dentales de la ADA que se enumeran a continuacin estn

cubiertos bajo sus beneficios dentales suplementarios (p. ej., asignacin mxima, cantidad de

procedimientos o frecuencia de servicios).

Calendario de servicios dentales suplementarios cubiertos

El copago por cada visita al consultorio es de $10.

Exmenes orales 2 cada ao natural; ya sea D0120 o D0150. D0150 se permite una vez cada 3 aos naturales.

D0120 evaluacin bucal peridica paciente establecido D0150 examen bucal integral paciente nuevo o establecido

Radiografas dentales 1 juego cada ao natural; ya sea D0272 o D0274.

D0272 radiografa panormica de mordida dos imgenes radiogrficas D0274 radiografa panormica de mordida cuatro imgenes radiogrficas

Limpiezas hasta 2 cada ao natural.

D1110 profilaxis adultos
http://www.molinahealthcare.com/members/tx/en-US/mem/medicare/plans/optp/Pages/benefits.aspx


Periodontologa (limpieza profunda) hasta 2 por cuadrantes cada 24 meses; la cobertura incluye ya sea dos (2) D4341 o dos (2) D4342; o uno (1) D4341 y uno (1) D4342.

D4341 raspado periodontal y alisado radicular cuatro o ms dientes, por cuadrante D4342 raspado periodontal y alisado radicular de uno a tres dientes, por cuadrante

Tratamientos con fluoruro 1 cada ao natural.

D1208 aplicacin tpica de fluoruro excluyendo esmalte

Servicios de restauracin (empastes) hasta 4 cada ao natural de cualquiera de los cdigos de ADA para restauracin de amalgama o compuesto de resina que a continuacin se nombran.

D2140-D2160 rellenos de amalgamas (plata) o D2140 amalgama una superficie, temporal o permanente o D2150 amalgama dos superficies, temporales o permanentes

o D2160 amalgama tres superficies, temporales o permanentes D2330-D2335 restauraciones a base de compuesto de resina (color del diente) para los

dientes delanteros

o D2330 compuesto de resina - una superficie, anterior o D2331 compuesto de resina dos superficies, anteriores o D2332 compuesto tres superficies, anteriores

o D2335 compuesto de resina cuatro o ms superficies, o que involucre el ngulo incisal (anterior)

D2391-D2394 restauraciones a base de compuesto de resina (color del diente) para los

dientes posteriores o D2391 compuesto de resina una superficie, posterior o D2392 compuesto de resina dos superficies, posteriores

o D2393 compuesto de resina tres superficies, posteriores o D2394 compuesto de resina cuatro o ms superficies, posteriores

Extracciones sencillas 5 extracciones cada ao natural.

D7140 extraccin diente erupcionado o raz expuesta (extraccin por elevacin o con pinzas)

Un mximo de $1,500 cada ao natural para TODAS las coronas y reparacin de coronas y

endodoncias o tratamientos del conducto radicular y procedimientos de reparacin para dentadura postiza parcial (puente) cubiertos por el plan.

Coronas y reparacin de corona

D2710 corona a base de resina compuesta (indirecta)

D2740 corona sustrato de porcelana / cermica

D2751 corona porcelana fundida predominantemente en base de metal

D2752 corona porcelana fundida a metal noble

D2781 corona molde de predominantemente en base de metal

D2782 corona molde de de metal noble

D2791 corona molde completo predominantemente en base de metal

D2792 corona molde completo de metal noble

D2915 recementamiento o repegamiento de poste endodntico o mun indirectamente fabricados o prefabricados

D2920 recementamiento o repegamiento de corona

D2950 reconstruccin de mun, incluyendo postes endodnticos cuando sean necesarios

D2954 poste endodntico o mun prefabricado, adems de la corona

D2980 corona y reparacin necesaria debido al fracaso del material restaurador


Endodoncias o Tratamiento de conducto radicular

D3221 desbridamiento pulpar - dientes temporales y permanentes

D3310 terapia endodntica, diente anterior (excluyendo restauracin final)

D3320 terapia endodntica, diente premolar (excluyendo restauracin final)

D3330 terapia endodntica, molar (excluyendo restauracin final)

D3346 repeticin de tratamiento previo a la terapia del conducto radicular - anterior

D3347 repeticin de tratamiento previo a la terapia del conducto radicular premolar

D3348 repeticin de tratamiento previo a la terapia del conducto radicular molar

Puente y reparacin de puente

D6205 pntico compuesto indirecto a base de resina

D6211 pntico molde predominantemente con base de metal

D6241 pntico porcelana fundida predominantemente en base de metal

D6245 pntico porcelana / cermica

D6251 pntico resina predominantemente con base de metal

D6710 corona de soporte compuesto indirecto a base de resina

D6721 corona de soporte resina predominantemente con base de metal

D6740 corona de soporte porcelana / cermica

D6751 corona de soporte porcelana fundida predominantemente en base de metal

D6781 corona molde de predominantemente en base de metal

D6791 corona molde completo predominantemente en base de metal

D6930 recementamiento o repegamiento de dentadura postiza parcial reparada

D6980 dentadura postiza parcial reparada necesaria debido al fracaso del material restaurador

Algunos servicios dentales suplementarios cubiertos requieren autorizacin previa. Un proveedor de la

red Avesis/DenteMax se encargar de tramitar cualquier autorizacin previa que el plan requiera para usted.

Si he superado mi

mximo de $1,500 por ao natural para

puentes, coronas y endodoncias u tratamiento de conducto radicular?

No. Usted tiene un mximo de $1,500 en un ao natural para TODOS los puentes y reparaciones de

puentes, coronas y reparaciones de coronas y endodoncias o tratamientos del conducto radicular cubiertos por el plan.

Ejemplo: usted tuvo una endodoncia y un puente este ao natural y us su ao de ao natural y ya us su asignacin. No puede recibir una corona a menos que usted pague de su bolsillo por este servicio.

Puedo obtener ambos

exmenes, un examen integral y uno peridico cada ao?

No. Slo puede hacerse un examen integral (D0150) cada 3 aos naturales. Puede recibir 2 exmenes

cada ao natural. Ya sea que tenga 2 exmenes peridicos (D0120) o 1 examen peridico (D0120) y 1 examen integral (D0150).

Cuntas limpiezas

profundas puedo obtener?

Usted puede obtener un total de 2 cuadrantes realizados cada 24 meses ya sean 2 D4341 o 2 D4342, o uno de cada uno.


CONTACTO

Cmo me puedo comunicar con Avesis Dental?

Recuerde que usted debe utilizar un proveedor de la red Avesis/DenteMax.

Avesis Third Party Administrators, Inc.

Nmero de telfono de

servicio al cliente (855) 214-6779; TTY 711

Horas de servicio al cliente

Lunes a viernes; de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este

Bsqueda de proveedores

Avesis www.MolinaHealthcare.com/Medicare

A quin llamo si tengo problemas?

Si necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare

Telfono del

Departamento de Servicios para Miembros

(866) 440-0012; TTY 711

Horas de Servicios del

Departamento para Miembros

Los 7 das de la semana; de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local

Pgina web www.MolinaHealthcare.com/Medicare

Usted es responsable por el pago de cualquier servicio dental suplementario recibido de un proveedor dental que no sea parte de la

red de Avesis/DenteMax.

Dependiendo de la necesidad clnica, el plan no puede cubrir todos los procedimientos dentales recomendados por un dentista.

Para reducir su responsabilidad financiera usted necesita pedirle al dentista un plan de tratamiento dental por escrito antes de aceptar

cualquier trabajo. Pida que el dentista detalle todos los costos lo que pagar el plan y lo que usted tendr que pagar de su bolsillo.

Los dentistas que participan en la red de Avesis/DenteMax pueden cobrar cuotas normales, razonables y acostumbradas para todo s los

servicios que no se cubren bajo su beneficio dental suplementario.

Usted tiene la responsabilidad de pagar los procedimientos cuando se cumple la cantidad mxima de cobertura para ese servicio o

cuando se alcanza su lmite mximo del ao natural.

Molina Medicare Options Plus HMO SNP es un plan de salud con un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de

Medicaid. La inscripcin en Molina Medicare Options Plus depende de la renovacin del contrato. Esta informacin est disponible

en otros formatos, que incluyen braille, letra grande y audio. Esta informacin no es una descripcin completa de los beneficios.

Comunquese con el plan de salud para obtener ms informacin. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.

Los beneficios o copagos pueden cambiar a partir del 1.o de enero de cada ao. La red de proveedores puede cambiar en cualquier

momento. Usted recibir notificacin cuando sea necesario.
http://www.molinahealthcare.com/members/tx/en-US/mem/medicare/plans/optp/Pages/benefits.aspxhttp://www.molinahealthcare.com/members/tx/en-us/pages/medicare.aspx?utm_source=www.molinahealthcare.com/medicare&utm_medium=lob%20vanity%20url&utm_campaign=medicare%20texas

Molina Healthcare (Molina) cumple con todas las leyes federales de derechos civiles

relacionadas a los servicios de atencin mdica. Molina ofrece servicios de atencin mdica a

todo miembro, sin discriminar basndose en la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o

gnero. Molina no excluye personas ni las trata de manera diferente debido a la raza, color,

origen nacional, edad, discapacidad o gnero. Esto incluye identidad de gnero, embarazo y

estereotipo de sexo.

Para ayudarle a hablar con nosotros, Molina proporciona los siguientes servicios sin costo

alguno:

Ayuda y servicios para personas con discapacidades

o intrpretes capacitados en el lenguaje de seas

o material escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos accesibles

electrnicamente y braille)

Servicios lingsticos para personas que hablan otro idioma o tienen entendimiento

limitado del ingls

o intrpretes capacitados

o material escrito traducido a su idioma

o material escrito de manera sencilla con lenguaje fcil de entender

Si usted necesita estos servicios, comunquese con el Departamento de Servicios para Miembros

al (800) 665-3086; TTY al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

Si usted cree que Molina no ha cumplido en proporcionar estos servicios o lo ha tratado de forma

diferente basndose en su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o gnero, usted puede

presentar una queja. Puede presentar su queja en persona, por correo, fax o correo electrnico. Si

usted necesita ayuda para escribir su queja, le podemos ayudar. Llame a nuestro Coordinador de

Derechos Civiles al (866) 606-3889 o TTY al 711. Enve su queja por correo al:

Civil Rights Coordinator

200 Oceangate

Long Beach, CA 90802

Tambin puede enviar su queja por correo electrnico al [email protected]. O

enve su queja por fax al (562) 499-0610.

Tambin puede entablar una queja sobre derechos civiles con el Departamento de Salud y

Servicios Humanos de los EE. UU. Los formularios para quejas estn disponibles en

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Puede enviarlo por correo a:
mailto:[email protected]://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

Tambin puede enviarlo usando el portal de la pgina web de la Oficina para Quejas sobre

Derechos Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.

Si usted necesita ayuda, llame al 1-800-368-1019; TTY al 800-537-7697.
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Y0050_17_4036_203_LRMultiLang Accepted 9/5/2016 4722669MED0916

English

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Spanish

ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Chinese

1-800-665-3086TTY711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng

tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-665-3086 (TTY: 711).

French ATTENTION : Si vous parlez franais, des services d'aide linguistique vous sont

proposs gratuitement. Appelez le 1-800-665-3086 (ATS : 711).

Vietnamese CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn.

Gi s 1-800-665-3086 (TTY: 711).

German

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Rufnummer: 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Korean

: , . 1-800-665-

3086 (TTY: 711) .

Russian

: ,

. 1-800-665-3086 (: 711).

Arabic ) 3086-665-800-1: .

(.711:


Hindi : 1-800-665-3086 (TTY: 711) Italian

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza

linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Portugus ATENO: Se fala portugus, encontram-se disponveis servios lingusticos, grtis.

Ligue para 1-800-665-3086 (TTY: 711).

French Creole ATANSYON: Si w pale Kreyl Ayisyen, gen svis d pou lang ki disponib gratis pou ou.

Rele 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Polish UWAGA: Jeeli mwisz po polsku, moesz skorzysta z bezpatnej pomocy jzykowej.

Zadzwo pod numer 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Japanese

1-800-665-3086TTY: 711

Hmong LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-800-

665-3086 (TTY: 711).

Farsi

:TTY) 3086-665-800-1 . :

. (711

Armenian

,

: 1-800-665-3086 (TTY () 711):

Cambodian , 1-800-665-3086 (TTY: 711)

Albanian KUJDES: Nse flitni shqip, pr ju ka n dispozicion shrbime t asistencs gjuhsore, pa pages. Telefononi

n 1-800-665-3086 (TTY: 711).


Amharic : 1-800-665-3086 ( : 711).

Bengali

, , -800-665-3086 (TTY: 711)

Cushite (Oromo language) XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama.

Bilbilaa 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Dutch AANDACHT: Als u nederlands spreekt, kunt u gratis gebruikmaken van de taalkundige diensten. Bel 1-800-

665-3086 (TTY: 711).

Greek : , ,

. 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Gujarati

: , : . 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Kru(Bassa language) D n k dy gbo: j k m [s-w-po-ny] j n, n, wuu k k po-po n m gbo kpa.

1-800-665-3086 (TTY:711)

Ibo Ige nti: O buru na asu Ibo asusu, enyemaka diri gi site na call 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Yoruba AKIYESI: Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o. E pe ero ibanisoro yi 1-800-665-3086

(TTY: 711).

Laotian

: , ,

, . 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Navajo

Nepali

: 1-800-665-3086 (: 711)


Panjabi

: , 1-800-665-3086 (TTY: 711) '

Pennsylvania Dutch Wann du [Deitsch (Pennsylvania German / Dutch)] schwetzscht, kannscht du mitaus Koschte ebber gricke, ass dihr helft mit die englisch Schprooch. Ruf selli Nummer uff: Call 1-800-665-3086 (TTY: 711). Romanian ATENIE: Dac vorbii limba romn, v stau la dispoziie servicii de asisten lingvistic, gratuit. Sunai la

1-800-665-3086 (TTY: 711).

Serbo-Croatian OBAVJETENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezike pomoi dostupne su vam besplatno. Nazovite 1-800-665-3086 (TTY- Telefon za osobe sa oteenim govorom ili sluhom: 711).

Syriac (Assyrian language)

:

.

(TTY: 711) 3086-665-800-1

Thai

: 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Tongan FAKATOKANGAI: Kapau oku ke Lea-Fakatonga, ko e kau tokoni fakatonu lea oku nau fai atu ha tokoni

taetotongi, pea teke lava o mau ia. Telefoni mai 1-800-665-3086 (TTY: 711).

Ukrainian ! ,

. 1-800-665-3086 (: 711).

Urdu

:

1-800-665-3086 (TTY: 711)
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