ASEGURANZA

Su nombre: _____________________________________________________

Patrón: _________________________________________________________

Tel. Trabajo: ____________________________________ Ext:______

# de Seguro Social: ______________________________________________

Fecha de nacimiento:___________________

Licencia de manejar: _____________________________________________

Amigo o pariente que no viva con Ud.

Su nombre:____________________________ Relación: ________________________

Tel. Trabajo: ___________________ Tel. Casa: _______________________________

Aseguranza secundaria

¿Plan dental? Sí No

Compañía de suguros: ___________________________________________

Dirección: ______________________________________________________

________________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal

Teléfono: _______________________________________________________

# de grupo (# de plan, local o póliza): ___________________________

Nombre del asegurado:__________________ Relación: _______________

Fecha de nac. del asegurado: ___________________

# de Seguro Social: _____________________________________________________

Patrón del asegurado: ____________________________________________

Dirección del patrón: _____________________________________________

_______________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal

CONTINÚA AL DORSO

33SOBRE USTED

INFORMACIÓN DEL/A ESPOSO/A22

11

Persona responsable por la cuenta: _____________________________

Los beneficios de una sonrisa feliz y saludable son infinitos. Nuestra meta es ayudarle a alcanzar y mantener una salud oral óptima.Por favor, rellene este formulario completamente. Mientras mejor nos comuniquemos, mejor podremos cuidar de Usted.

El pago debe hacerse en su totalidad al momento de recibirel tratamiento a menos que se hayan hecho arreglos previos y éstos hayan sido

aprobados con anterioridad.

Si esta oficina acepta aseguranza, entiendo que soy responsable por el pago de los servicios recibidos así como por el pago de cualquier co-pago o deducible que mi aseguranza no cubra. Por este medio autorizo el pago directo a la Oficina Dental de los beneficios del grupo de aseguranza que de otro modo me serían pagados. Entiendo que soy responsable por todo el costo del tratamiento dental. Autorizo la entrega de cualquier información, incluyendo el diagnóstico y los expedientes de tratamiento o examen provistos, a mi compañía de seguros.

__________________________________________________________________ Firma Fecha

Fecha de hoy:__________

Correo electrónico: _______________________________________________

Nombre: _______________________________________________________ Apellido Nombre Inicial Sr. Sra. Srta.

Prefiero que me llamen por: __________________ Hombre Mujer

Fecha de nacimiento:___________________ Edad: _____

# Seguro Social: ________________________________________________

Dirección de casa: ______________________________________________________ # de Apt./Condo

_______________________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal

Soltero Casado Divorciado Viudo Separado

Tel.Casa:_________________ Tel. Celular/Otro: ______________________

Tel. Trabajo: ____________________________________ Ext: ______

# Licencia de manejar: ___________________________________________

Patrón: _________________________________________________________

Dirección del patrón: _____________________________________________

_______________________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal

¿Cuánto tiempo lleva en ese trabajo? _________ Ocupación: __________

¿Cuándo y a qué hora es mejor llamarle? __________________________

¿A quién debemos agradecerle que lo refiriera? _____________________

Otros miembros de la familia atendidos por nosotros: ________________

Dentista: ______________________________________ Previo Actual

¿Plan dental? Sí No

Compañía de suguros: ___________________________________________

Dirección: ______________________________________________________

________________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal

Teléfono: _______________________________________________________

# de grupo (# de plan, local o póliza): ___________________________

Nombre del asegurado:__________________ Relación: _______________

Fecha de nac. del asegurado: ____________________

# de Seguro Social: _____________________________________________________

Patrón del asegurado: ____________________________________________

Dirección del patrón: _____________________________________________

_______________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal

HISTORIAL DENTAL¿Tiene Ud. un médico personal? Sí No

Nombre del médico: _______________________________________________

Tel.:_______________________ Fecha de la ultimo visita: ________________

Su estado actual de salud es: Bueno Regular Pobre

Actualmente, ¿Está Ud. bajo atención médica? Sí No Por favor, explique: _______________________________________________

¿Fuma Ud. o utiliza alguna forma de tabaco? Sí No

¿Le han puesto varillas de metal, tornillos o implantes? Sí No

¿Está tomando alguna medicina con o sin receta? Sí No

Haga una lista de cada una: ________________________________________

?Ha tomado algún medicamento de Bisfosfonato’/Fosamax? Sí No

Si la ha tomado, ¿cuándo? __________________________________________

HISTORIAL MÉDICO

Para mujeres: ¿Toma Ud. pastillas anticonceptivas? Sí No¿Está Ud. embarazada? Sí No Semana #:

¿Está lactando? Sí No

¿Ha tenido Ud. algunas de las siguientes enfermedades o problemas médicos?

Haga una lista de cualquier condición médica seria que tenga / haya tenido:

¿Es Ud. alérgico a cualquiera de las siguientes cosas?

Sí No Aspirina Sí No Eritromicinia Sí No PenicilinaSí No Codeína Sí No Joyas / metales Sí No TetraciclinaSí No Anestésicos dentales Sí No Látex Sí No Otro

Haga una lista de cualquier otra medicina / material al que sea alérgico:

Certifico que la información que he proporcionado es hasta donde yo sé correcta. También entiendo que esta información se mantendrá en la más estricta confiden-cialidad y que es mi responsabilidad informarle a esta oficina de cualquier cambio en mi estado médico. Autorizo al personal dental a llevar a cabo cualquier servicio dental que sea necesario durante el diagnóstico y tratamiento, con mi consentimento.

_________________________________________________________________Firma Fecha

He revisado verbalmente la información médica / dental con el paciente aquí nombrado:

Iniciales: ________________________ Fecha:___________________________________

Actualizacíon del historial médico

Comentarios del doctor: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

FORM #960-ASP v4 GREAT OUTDOORS www.informsonline.com ©2014 1-800-722-4884

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PARA EL USO DE LA OFICINA SOLAMENTE

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Sí No Sangrado anormal / HemofiliaSí No SIDASí No Alcohol / abuso de drogasSí No AnemiaSí No ArtritisSí No Huesos / coyunturas / válvulas artificialesSí No Asma Sí No Transfusión de sangreSí No Cáncer / QuimioterapiaSí No ColitisSí No Defecto congénito del corazónSí No DiabetesSí No Dificultad respiratoriaSí No Enfisema Sí No EpilepsiaSí No DesmayosSí No Dolores de cabeza frecuentesSí No GlaucomaSí No Fiebre del henoSí No Ataque cardíaco / cirugíaSí No Soplo del corazónSí No Hepatitis

Sí No Herpes / Ampollas de fiebreSí No Alta presiónSí No VIHSí No HospitalizaciónSí No Problemas de los riñonesSí No Enfermedad del hígadoSí No Baja presiónSí No LupusSí No Prolapsia de la válvula mitralSí No MarcapasosSí No Problemas psiquiátricosSí No Tratamiento de radiaciónSí No Fiebre reumática / escarlataSí No ConvulsionesSí No Varicelas adultasSí No Anemia de células falciformesSí No Problemas de sinusitisSí No Derrame cerebralSí No Problemas de la tiroideSí No Tuberculosis (TB)Sí No Úlceras Sí No Enfermedades venéreas

___________________________________________________________ Firma Fecha___________________________________________________________ Firma del dentista Fecha___________________________________________________________ Firma Fecha___________________________________________________________ Firma del dentista Fecha

¿Ha ocurrido algún cambio en su estado médico desde su última visita? Sí NoSi respondió que sí, por favor explique: _________________________________________________________________________________________________________________

¿Ha ocurrido algún cambio en su estado médico desde su última visita? Sí NoSi respondió que sí, por favor explique: _________________________________________________________________________________________________________________

¿Por qué vino al dentista hoy?

¿Sufre de dolor en este momento? Sí No

¿Requiere Ud. de antibióticos antes del tratamiento dental? Sí No

Su estado actual de salud es: Bueno Regular Pobre

¿Ha tenido Ud. problemas serios / complicaciones asociadas con trabajos dentales previos? Sí No

¿Utiliza hilo dental a diario? Sí No

¿Se cepilla los dientes a diario? Sí No

Tipo de cerdas en el diente: Duras Medianas Suaves

¿Ha tenido tratamiento para las encías? Sí No

¿Sangran sus encías? Sí No ¿Le pican? Sí No

¿Ha sufrido alguna vez de enfermedades periodónticas? Sí No

¿Ha sufrido Ud. alguna vez de sensibilidad en las coyunturas de la mandíubula (TMJ / TMD)? Sí No

¿Son sus dientes sensibles al calor, frío u otra cosa? ____________________

¿Se mueven sus dientes? Sí No

¿Tiene Ud. todavía las muelas del juicio? Sí No

¿Le gustaría tener un aliento más fresco? Sí No

¿Le gustaría tener los dientes más blancos? Sí No

¿Está contento con su sonrisa? Sí No

Si no está contento, ¿qué cambiaría? _________________________________

Nuestra oficina cumple con las normas HIPAA y está comprometida con satisfacer o exceder las normas de control de infecciones emitidas por la OSHA, el CDC y la ADA.