Y0050_17_2075_385_LRDentABCv1 es Approved 1/23/17 5715522MED0117

2017 CA-S-MMOP, D-SNP

Tener una sonrisa saludable ahora es ms fcil con nuestro beneficio dental! Como miembro del Plan de Molina Medicare Options Plus HMO SNP, usted obtiene el beneficio adicional de servicios dentales

suplementarios. El usar los beneficios es tan fcil como el ABC.

ACCESO

Cmo puedo tener acceso al beneficio?

Nos hemos asociado con Avesis Third Party Administrators, Inc., una empresa dental a nivel nacional (denominada en este documento como Avesis) para proporcionar servicios dentales cubiertos a nuestros miembros. Los servicios slo estn disponibles cuando los brindan dentistas que forman parte de la red Avesis/DenteMax. Si recibe atencin de un proveedor de servicios dentales que no est dentro de la red Avesis/DenteMax usted tendr que pagar por su atencin. Para encontrar un proveedor dental de Avesis/DenteMax cerca de usted:

Llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros Bsqueda por internet use la herramienta de bsqueda de proveedores dentales en lnea en

www.MolinaHealthcare.com/Medicare Llame a Avesis

Cuando llame, un representante verificar su elegibilidad y buscar a un proveedor de servicios dentales dentro de la red en su rea. No necesita una remisin de su proveedor de atencin mdica primaria (PCP, por sus siglas en ingls) para usar este beneficio.

BENEFICIO

Cul es el beneficio?

No hay mximo por ao natural para servicios dentales de diagnstico ni servicios dentales preventivos. Usted tiene un mximo de $500 cada ao natural para TODOS los servicios dentales integrales suplementarios cubiertos (excluyendo dentadura postiza y ajustes a dentadura postiza) y cada servicio tiene un lmite especfico (p. ej., asignacin mxima, cantidad de procedimientos o frecuencia de servicios). Tiene una asignacin de $500 cada 3 aos naturales para dentadura postiza removible y ajustes a dentadura postiza. Esta asignacin mxima para dentadura postiza de $500 est limitada a una asignacin mxima de $250 por cada placa de dentadura postiza cada 3 aos naturales. Slo los cdigos de procedimientos dentales de la ADA que se enumeran a continuacin estn cubiertos bajo sus beneficios dentales suplementarios (p. ej., asignacin mxima, cantidad de procedimientos o frecuencia de servicios).

Calendario de servicios dentales suplementarios cubiertos El copago por cada visita al consultorio es de $10. Exmenes orales 2 cada ao natural; ya sea D0120 o D0150. D0150 se permite una vez cada 3 aos naturales.

D0120 evaluacin bucal peridica paciente establecido D0150 examen bucal integral paciente nuevo o establecido

Radiografas dentales 1 juego cada ao natural; ya sea D0272 o D0274. D0272 radiografa panormica de mordida dos imgenes radiogrficas D0274 radiografa panormica de mordida cuatro imgenes radiogrficas

http://www.molinahealthcare.com/members/ca/en-US/mem/medicare/plans/optp/Pages/benefits.aspx

Y0050_17_2075_385_LRDentABCv1 es Approved 1/23/17 5715522MED0117

Limpiezas hasta 2 cada ao natural. D1110 profilaxis adultos

Tratamientos con fluoruro 1 cada ao natural. D1208 aplicacin tpica de fluoruro excluyendo esmalte

Una mxima asignacin de $500 cada ao natural para servicios dentales integrales a continuacin (excluyendo dentadura postiza). Periodontologa (limpieza profunda) hasta 2 por cuadrantes cada 24 meses; D4341 o D4342. La cobertura incluye ya sea dos (2) D4341 o dos (2) D4342; o uno (1) D4341 y uno (1) D4342.

D4341 raspado periodontal y alisado radicular cuatro o ms dientes, por cuadrante D4342 raspado periodontal y alisado radicular de uno a tres dientes, por cuadrante

Servicios de restauracin (empastes) hasta 4 cada ao natural de cualquiera de los cdigos ADA para restauracin de amalgama o compuesto de resina que a continuacin se nombran.

D2140-D2160 rellenos de amalgamas (plata) o D2140 amalgama una superficie, temporal o permanente o D2150 amalgama dos superficies, temporales o permanentes o D2160 amalgama tres superficies, temporales o permanentes

D2330-D2335 restauraciones a base de compuesto de resina (color del diente) para los dientes delanteros

o D2330 compuesto de resina una superficie, anterior o D2331 compuesto de resina dos superficies, anteriores o D2332 compuesto tres superficies, anteriores o D2335 compuesto de resina cuatro o ms superficies, o que involucre el ngulo

incisal (anterior) D2391-D2394 restauraciones a base de compuesto de resina (color del diente) para los

dientes posteriores o D2391 compuesto de resina una superficie, posterior o D2392 compuesto de resina dos superficies, posteriores o D2393 compuesto de resina tres superficies, posteriores o D2394 compuesto de resina cuatro o ms superficies, posteriores

Extracciones sencillas hasta 5 extracciones cada ao natural. D7140 extraccin diente erupcionado o raz expuesta (extraccin por elevacin o con

pinzas) Asignacin mxima para dentadura postiza de $500 cada 3 aos naturales (limitado a una asignacin mxima de $250 por cada placa de prtesis dental cada 3 aos naturales).

D5110 dentadura postiza completa maxilar (superior) D5120 dentadura postiza completa mandbula D5225 dentadura postiza parcial maxilar base flexible (incluyendo los retenedores, apoyos

y dientes) D5226 dentadura postiza parcial mandibular base flexible (incluyendo retenedores, apoyos

y dientes) Ajustes de dentadura postiza hasta 2 de cualquiera de los 4 ajustes de dentadura postiza a continuacin cada ao natural.

D5410 ajuste de dentadura postiza completa maxilar D5411 ajuste de dentadura postiza completa mandibular D5421 ajuste de dentadura postiza parcial maxilar D5422 ajuste de dentadura postiza completa mandibular

Algunos servicios dentales suplementarios cubiertos requieren autorizacin previa. Un proveedor de la red Avesis/DenteMax se encargar de tramitar cualquier autorizacin previa que el plan requiera para usted.

Y0050_17_2075_385_LRDentABCv1 es Approved 1/23/17 5715522MED0117

Si he superado mi mximo de $500 por ao natural para servicios dentales integrales, an puedo recibir una limpieza?

S. Usted no tiene una cantidad monetaria mxima por ao natural para los servicios dentales preventivos. Puede recibir 2 limpiezas dentales cada ao natural.

Puedo obtener ambos exmenes, un examen integral y uno peridico cada ao?

No. Slo puede hacerse un examen integral (D0150) cada 3 aos naturales. Puede recibir 2 exmenes cada ao natural. Puede recibir 2 exmenes peridicos (D0120) o 1 examen peridico (D0120) y 1 examen integral (D0150).

Cuntas limpiezas profundas puedo obtener?

Usted puede obtener un total de 2 cuadrantes realizados cada 24 meses ya sean 2 D4341 o 2 D4342, o uno de cada uno. Recuerde que tambin aplica su mximo de $500 por ao natural para servicios dentales integrales.

Mi dentista me dice que mi dentadura superior tendr un costo de $350.00. An tengo $150.00 para gastar en mi dentadura inferior?

No. Usted todava tiene $250 para gastar en su dentadura inferior. Usted tiene una mxima asignacin de $250 para gastar por cada placa de dentadura postiza cada 3 aos naturales. Puede solicitar que apliquen $250.00 hacia el costo de $350.00 de su dentadura superior. Usted tendr que pagar $100.00 de su propio bolsillo que es la diferencia del total. Usted an tiene una asignacin de $250 para gastar en los prximos 3 aos naturales para su dentadura postiza inferior.

CONTACTO

Cmo me puedo comunicar con Avesis Dental?

Recuerde que usted debe utilizar un proveedor de la red Avesis/DenteMax.

Avesis Third Party Administrators, Inc. Nmero de telfono de

servicio al cliente (855) 214-6779; TTY 711

Horas de servicio al cliente Lunes a viernes; de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este

Bsqueda de proveedores Avesis www.MolinaHealthcare.com/Medicare

A quin llamo si tengo problemas?

Si necesita ayuda, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

Departamento de Servicios para Miembros de Molina Healthcare Telfono del

Departamento de Servicios para Miembros

(800) 665-0898; TTY 711

Horas de Servicios del Departamento para

Miembros Los 7 das de la semana; de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local.

Pgina web www.MolinaHealthcare.com/Medicare

Usted es responsable por el pago de cualquier servicio dental suplementario recibido de un proveedor dental que no sea parte de la red de Avesis/DenteMax.

Dependiendo de la necesidad clnica, el plan no puede cubrir todos los procedimientos dentales recomendados por un dentista. Para reducir su responsabilidad financiera usted necesita pedirle al dentista un plan de tratamiento dental por escrito antes de aceptar

http://www.molinahealthcare.com/members/ca/en-US/mem/medicare/plans/optp/Pages/benefits.aspxhttp://www.molinahealthcare.com/members/ca/en-us/pages/medicare.aspx?utm_source=www.molinahealthcare.com/medicare&utm_medium=lob%20vanity%20url&utm_campaign=medicare%20california

Y0050_17_2075_385_LRDentABCv1 es Approved 1/23/17 5715522MED0117

cualquier trabajo. Pida que el dentista detalle todos los costos lo que pagar el plan y lo que usted tendr que pagar de su bolsillo. Los dentistas que participan en la red de Avesis/DenteMax pueden cobrar cuotas normales, razonables y acostumbradas para todos los servicios que no se cubren bajo su beneficio dental suplementario.

Usted tiene la responsabilidad de pagar los procedimientos cuando se cumple la cantidad mxima de cobertura para ese servicio o cuando alcanza su lmite mximo del ao natural. Molina Me