TENDENCIA EVOLUTIVADE LA PRÁCTICADE ENFERMERíA

EN SALAS DE CIRUGíA

Natividad Pinto*

RESUMENLa labor que las enfermeras han desempeñado en las salas de cirugía de las diferentesinstituciones ha sido siempre vista como algo desconocido. El cuidado que lasenfermeras hanlogrado prestar a sus pacientes en las distintas épocas, ha sido influenciado por sus conoci-mientos, experiencia y tecnología que las han acompañado, es necesario hacer recuento detodas experiencias con el objetivo de darlas a conocer a las nuevasgeneraciones. Además unaporte para el reconocimiento de un trabajo en enfermería muy valioso. Semuestra un modelode preparación de enfermeros expertos en salasde cirugía con el fin de retomarlo, validarloy aplicarlo.

Palabras claves: Quirófano/Operating Romms, Práctica hospitalaria/Hospital Practice.

Introducción

El presente artículo efectúa un análisisevolutivo histórico de la practica deenfermería en el quirófano; se presen-

tan los cambios ocurridos en las labores yfunciones de la enfermera pretendiendo ofre-cer una visión del pasado, presente y futuroprofesional en el área.

La experiencia profesional de la autora de másde 12 años de labores en salas de cirugía, ensu experiencia como docente universitaria, larevisión bibliográfica y la vivencia de otros

Profesora Asistente. Facultad de Enfermería, Uni-versidad Nacional de Colombia, Departamento deEnfermería Clínica.

profesionales de enfermería son las fuentesde documentación del presente trabajo.

La enfermería de quirófano fue una de lasprimeras áreas de especialidad en la prácticade la enfermería clínica y las enfermeras dequirófano se encontraron entre los primerosmiembros de la profesión de enfermería queactuaron como parte del equipo para brindarasistencia de pacientes U.F. Patiño 1965) sinembargo, durante años la practica de la en-fermería de quirófano permaneció compara-tivamente estática. Las enfermeras profesio-nales participaban en la asistencia de pacien-tes quirúrgicos como instrumentadoras y cir-culares (quirúrgicas y de anestesia), durantelos procedimientos quirúrgicos. También seencargaban de las labores de "aseo y mante-

nimiento" del departamento de cirugía y delos servicios de ropas blancas (lencería qui-rúrgica) y esterilización; preparaban paque-tes quirúrgicos, tambores (tarros con mate-rial) e instrumental. Además visitaban a lospacientes en el preoperatorio para efectuarel rasurado únicamente.

Cuando no estaban en el quirófano ocupa-das, estasenfermeras trabajaban en las salasde urgencias. Generalmente estas laboresfueron desempeñadas por religiosas que re-cibían en la mayor parte de los casos unentrenamiento práctico, pero en algunos ca-sos no eran profesionales de enfermería. Sinembargo eran religiosas expertas en estaslabores.

Los adelantos científicos en las décadas delcincuenta al setentaprodujeron cambios radi-cales en todas las disciplinas de asistencia dela salud. El número de especialidades en en-fermería sefue multiplicando rápidamente. Enestemundo científico y tecnológico complejo,es casi imposible desempeñar una función deíndole general. La enfermera de quirófano fueperdiendo su posición de élite como unade laspocasespecialistasen enfermería.

Recuento histórico

En el año de 1975 publica la Dra. Mary GillNolan 1 "Una revisión amplia de la literaturaen 1972 demostró que no había informessobre enfermeras Clínicas especialistas en elquirófano. Sin embargo, me decidí a poneren marcha el papel de la enfermera clínicaespecialista en el quirófano al comenzar es-

. tudios de posgrado en la Universidad deCalifornia en los Angeles, en septiembre de1972. Según mi experiencia algunas enfer-meras educadoras parecían considerar la en-fermería de quirófano como limitada parautilizar destrezas técnicas y sin oportunidadpara ejercer juicios de enfermería".

1. GtLL, Notan Mary. Enfermera Clínica Especialistapara Asistencia Transoperatoria. CIínicas de Norte-américa. Vol. 10 No. 4 Año 1975.

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En esta época en Colombia existían muypocas especializaciones en el área clínica, yen el área de quirófano no existía ninguna.Las enfermeras que entraban a trabajar ensalas de cirugía, recibían un entrenamientono formal de parte de las otras enfermerasque habían estado allí y de parte de losanestesiólogos y cirujanos que colaborabanen este adiestramiento, más en el sentido decómo se hacían las cosas.

A medida que el mundo de las salas decirugía se tornó más complejo que en otrasáreas de especialidad de enfermería, la en-fermera de salasde cirugía en la década del70 al 80 comienza a dedicar más tiempo traslas puertas dobles (en algunos de vaivén) ala supervisión de labores desempeñadas porotras personas, una sola enfermera, como enmi experiencia lo viví, debía responder pornueve salas de cirugía, un programa apreta-do de cirugía en cada especialidad: cirugíageneral, ortopedia, otorrinolaringología,neurocirugía pediátrica, cirugía ginecológi-ca, cirugía plástica, casos de urgencia portrauma y casos infectados, realmente en es-tas circunstancias, el cuidado individualiza-do para cada uno de los pacientes era casinulo; estas personas que se supervisabaneran personal de aseo, auxiliares de enfer-mería y en algunos casos ayudantes, aunquepersonas con una mística al trabajo y unaconsagración tan admirable de las cualesaprendí de su experiencia cotidiana y lascuales recuerdo con gran cariño.

Endiciembre de 1981, la Universidad Indus-trial de Santander con su Facultad de Salud,el Departamento de Enfermería en su progra-ma de educación continuada, dicta el cursoTeórico-Práctico "Administración de la Aten-ción de Enfermería en el Quirófano", al cualasistieron un número de 20 enfermeras profe-sionales, no sólo de Santandersino de diferen-tes Departamentos del país, todas lasenferme-ras allí reunidas estaban ejerciendo comoenfermeras jefes del quirófano. En este mo-mento los recursos de formación para estasenfermeras era muy escaso o casi nulo.

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Por esta época, los servicios de central deesteri Iización se iniciaban ya; una enfermeraprofesional coordinaba la central de esterili-zación en los hospitales (especialmente uni-versitarios) yen algunas Clínicas importan-tes. El profesional del quirófano comienza ano entenderse con el preoperatorio del pa-ciente y este pasa a ser responsabilidad delas enfermeras de los diferentes servicios, lasinstituciones tienen sectorizados sus servi-cios quirúrgicas, ortopedia, quemados y ci-rugía plástica, gineco-obstetricia, cuidadosintensivos, urgencias, oncología, es la secto-rización más utilizada en los distintos hospi-tales, con estos servicios la enfermera debíamantener una comunicación continua (ge-neralmente telefónica), para la preparaciónde los pacientes a operar diariamente y laconsecución de algunos elementos comoprótesis, material de osteosintesis que el pa-ciente debía conseguir para su intervención,las cancelaciones de las cirugías eran confrecuencia por falta de elementos, por retra-so en el programa diario o por falta de camapara su hospitalización en el postoperatorio,el tipo de cirugía ambulatoria que se realizaen esta época era mínimo, los procedimien-tos que se real izaban ambulatoriamente eransupremamente sencillos, los servicios comoel de cirugía comenzaban a nacer.

La función de enfermera instrumentadorafue cedido a auxiliares de enfermería querecibían un adiestramiento no formal y a unaque otra técnica en instrumentación que yahabía recibido un entrenamiento formal. Laenfermería de quirófano, seconvertía en estemomento en una especie de ingeniería bio-médica (debía manejar y conocer específica-mente el funcionamiento y arreglo de losequipos, ya que el servicio de mantenimien-to en los hospitales era muy deficiente).

En las salas de cirugía prácticamente no ha-bía organización en los elementos de sumi-nistro, estos elementos eran manejados enarmarios que se mantenían con llave y en élse guardaban medicamentos de control, su-turas, elementos de osteosintesis (que luego

pasaron a la central de esteri Iización mate-rial de ortopedia especialmente), material deconsumo para cada procedimiento. En estemomento nace lo que se conoció como"centros" que era el sitio donde la personaque iba a instrumentar y la circulante debíanir a pedir los elementos que necesitaban, sinun listado específico ni un protocolo estan-darizado para cada procedimiento; no sellevaba control estricto de los elementos gas-tados para cada paciente, no existía el costoindividual, las cuentas de los pacientes semanejaban de una manera global sin saberque la misma colecistectomía de un pacientea otro podría salir más costosa por el tipo depaciente, posibles compl icaciones o diferen-tes materiales usados como suturas.

Los pedidos los realizaba la enfermera conautorización del médico jefe del servicio queen alguno de los casos era un anestesiólogoo un cirujano, ya que a este cargo todos losmédicos le huían. En algunas institucionesexistía un comité de quirófano que en lamayoría de los casosera inoperante e inefec-tivo puesto que casi nunca se podía reunir,puesto que lo conformaba: la enfermera desalas de cirugía, el médico jefe del servicio(cirujano o anestesiólogo, representante delos cirujanos, la enfermera jefe del departa-mento de enfermería). Este comité cuandolograba existir, solicitaba a la dirección re-cursos, elementos, personal faltante y remu-neraciones específicas.

En la actualidad los elementos de suministroo de consumo son manejados directamentepor los almacenes generales de los hospita-les, en las salas de cirugía se encuentra unpequeño almacén ubicado dentro del áreaquirúrgica, en donde el personal que laboraen las salasva a encontrar todos los elemen-tos de consumo para cada procedimientoquirúrgico, la circulante solicita su pedidocon anterioridad o el personal el día anteriorprepara los pedidos o canastas para la pro-gramación del siguiente o del turno siguientecon pedidos estandarizados y establecidospor el equipo quirúrgico. Además en las

instituciones funcionan efectivamente loscomités de compras que son las personasencargadas de asesoraral personal que real i-za las compras. No es la enfermera única-mente la encargada de solicitar los pedidosp-ira las salas como era anteriormente.

Lassalas de cirugía han evolucionado tantoque se ha observado un cambio macro en lafigura arquitectónica de ellas, la manera có-moda y aséptica como fue evolucionando laropa con que se vestía el personal de salasde cirugía especialmente el de enfermería,inicialmente cuando el número de religiosasque seencontraba en el quirófano era nume-roso, sevestían con atuendos o túnicas hastalos pies. Luego el personal femenino optópor batas hasta la rod i Ila, sin botones y fáci Ide colocar, luego aparece ya de la décadadel 80 en adelante, la ropa de "Mayo" paratodo el personal de cirugía y diferenciándolopor colores para cada área. Hoy se hanmodificado ya que se usapor asepsiagorros,tapabocas, batasquirúrgicas, lencería para elcampo operatorio desechables y el personalviste con cómodas blusas y pantalones dealgodón puro.

Evolución

Al inicio de la década del 80, en Colombiamarca la pauta del ejercicio de la enfermeraquirúrgica la Fundación Santafé de Bogotá,lasfunciones del personal de salasde cirugíaestán muy bien descritas,ya allí se encuentraCoordinadora del Servicio de Enfermería enCirugía quien es la enfermería responsabledela planeación, organización, orientación, coor-dinación, supervisión y realización de los pro-gramasclínicos y administrativos de acuerdo alas políticas establecidas por el Departamentode Enfermería,en lasáreasde quirófanos, este-rilización, recuperación, cuidados intensivosquirúrgicos y hospitalización quirúrgica'.

Enesta institución seencuentra la EnfermeraJefe de Salas de Cirugía, es la enfermeraresponsable de planear, organ izar, orientar,ejecutar y supervisar las actividades relacio-

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nadas con el cuidado al pacientes en lasSalas de Cirugía, de acuerdo a normas yprocedimientos establecidos en los departa-mentos de enfermería y cirugía, para mante-ner la calidad de la práctica en los quirófanosy central de esterilización.

La Enfermera Quirúrgica es la enfermeraprofesional que estáen capacidad de desem-peñarse como enfermera circulante de anes-tesia, como enfermera instrumentadora ocomo enfermera circulante de la cirugía; estáen capacidad de ejercer cualesquiera de estastresfunciones, recibe un entrenamiento formalpor la institución, debe estar preparada paradesempeñarse en las distintas especialidadesmédicas (cirugía general, cirugía plástica, neu-rocirugía, cirugía cardiovascular, ortopedia, ci-rugíaoftalmológica, otorrinolaringología, ciru-gía pediátrica, urología y urgenciasr'.

En las instituciones en donde no hay enfer-meras quirúrgicas se encuentran las técnicasen instrumentación, que es personal profe-sional con formación universitaria (seis se-mestres), existe la enfermera de anestesiaque es una enfermera profesional experta enesta área y las circulantes son auxiliares deenfermería, pero está la enfermera supervi-sora que puede ser del área quirúrgica o sólode salas de cirugía y la enfermera jefe desalasde cirugía. Enotros hospitales especial-mente sólo se encuentra la enfermera super-visora de salas y una o dos enfermeras ejer-ciendo la jefatura de las salas de cirugía,instrumentadoras y auxiliares de enfermeríaejerciendo las distintas labores.

Lafalta de enfermeras expertas en quirófano,la falta de recursos económicos de las insti-tuciones, la lucha de otras profesiones por'adquirir nuevos espacios son los que hanhecho que las enfermeras hayan perdido elejercicio de las labores en lassalasde cirugíade algunas instituciones.

2. Fundación Santafé de Bogotá. Manual de Funcionesdel Personal de Enfermería en Salas de Cirugía.Santafé de Bogotá 1985.

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En la mayoría de las instituciones, las prime-ras funciones de las enfermeras en salas decirugía, fueron ejercidas por religiosas. Lashermanas de la caridad, desde 1857 año enque llegaron de Francia para Colombia paracuidar a los enfermos en el Hospital de SanJuan de Dios de Santafé de Bogotá, siempreestuvieron encargadas del quirófano, paraesto algunas de ellas fueron entrenadas, otrasrecibieron estas asignaciones por haberlasejercido anteriormente en Francia.

Después de 1920 (año en que se funda laFacultad de Enfermería de la Universidad Na-cional) que ya comienza a aparecer la cátedrade cirugía en los programas de las enfermerasy por las exigencias de los diferentes médicosque ya regresaban de otros países comienzana ejercer las funciones las enfermeras laicas orel igiosas pero con educación no formal comoayudantes de los cirujanos '.

En la actualidad el nombre de Salas de Ciru-gía o Quirófano ha sido sustituido por Uni-dad Quirúrgica que se define "Es un área dela institución, de accesos restringido por suscaracterísticas especiales de esterilidad, endonde trabaja un grupo multidisciplinario,cuyo fin es el de ofrecer las condiciones quepermitan a los médicos brindar terapéuticaquirúrgica de calidad, en forma oportuna,precisa, humana y eficaz. El área ha de man-tenerse actualizada dentro de los avances dela ciencia y la tecnología y, al mismo tiempo,permitir el desarrollo y mejoramiento delpersonal que allí labora y el entrenamientode los estudiantes del área de la salud4.

En las instituciones ya se denomina muyclaramente el equipo quirúrgico o el grupomultidisciplinario constituido por: médicos ci-rujanos de todas las especialidades quirúrgi-

3. Velandia, Ana Luisa. Historia de la Enfermería enColombia. Universidad Nacional de Colombia.Santafé de Bogotá. 1995.

4. Fundación Restrepo Barco, FES,Fundación Corona.Para el Mejoramiento de una Unidad Quirúrgica.Serie GEHOS No. 7 Editorial Guadalupe. Santafé deBogotá. 1992.

cas, anestesiólogos, enfermeras, instrumen-tadoras, auxiliares de enfermería. Las funcio-nes de la enfermera que ejerce la coordina-ción de enfermería en una unidad quirúrgicason descritas: "Prestar al paciente un tratohumanitario, lograr la comodidad y oportu-no tratamiento del paciente, colaborar conel médico coordinador de la unidad en laelaboración de la programación, organizarlas actividades y turnos del personal de en-fermería, mantener al día estadísticas de launidad, dirigir y supervisar las labores deenfermería dentro de la un idad, llevar a cabola inducción de nuevos empleados de suárea, evaluar el desempeño del personal a sucargo y promover el desarrollo del mismo.

La administración de las unidades quirúrgi-cas en su conjunto debe ser ejercida por elequipo quirúrgico, cada uno ejerciendo susfunciones específicas y teniendo a la cabezael médico jefe del servicio (que generalmentees un cirujano o un anestesiólogo), la enferme-ra coordinadora de la unidad quirúrgica, ase-sorado y apoyado por un comité en donde hayrepresentación de cada uno de los grupos quelaboran allí. Asesorado y apoyado por el jefedel departamento de anestesia y el jefe deldepartamento de cirugía.

En la actualidad el término de enfermera dequirófano o enfermera de salas de cirugía haevolucionado a enfermera PERIOPERATO-RIA. La Doctora Iane Rothrock RN, CNOR,DNSC presidenta electa de la Association ofOperating Room Nurses (AORN)5 afirma quelas enfermeras se refieren a ellas como enfer-meras quirofanistas (y este todavía es el nom-bre de la Asociación), pero éste término limitael tipo de cuidados que la enfermera propor-ciona y el lugar en que lo hace; en cambio eltermino perioperatoria no. En lugar de esto,refleja la preocupación de la enfermera por elpaciente antes, durante y después de la ínter-

5. Rothorock, Jane. Enfermería Perioperatoria más alládel Quirófano. Nursing Vol. 12 No. 9 noviembre1994.

veneren: períodos preoperatorio, trans o in-traoperatorio y postoperatorio.

El planteamiento realizado por la DoctoraRothrock, es muy práctico y valedero en elsentido que laenfermera puede poner en prác-tica un cuidado integral y además dar al cui-dado una continuidad que le va a permitir laaplicación del proceso de enfermería durantetodo el ciclo quirúrgico", La enfermera debeentender que sus funciones en el preoperato-rio son básicase importantes en la valoracióndel estado de salud del individuo que va a sersometido a un procedimiento quirúrgico.

EL cuidado Postoperatorio es el que va apermitir lasmáximas y más pronta recupera-ción del paciente y el cuidado transoperato-rio debe ser visto con la gran relevancia quemerece cualquier procedimiento quirúrgicopor más sencillo que sea,

En los programas de formación para lasestu-diantes de enfermería es muy importante yproductivo para el aprendizaje siempre vien-do al paciente quirúrgico dentro de su cicloquirúrgico antes, durante y después de lacirugía, esto lleva al estudiante a entender entodo su contexto el cuidado que requiere unindividuo que es sometido a un procedi-miento quirúrgico por más sencillo que seay va a facilitar su aprendizaje.

Cuando se va a las instituciones de salud quetienen el servicio de cirugía, seoye a lasenfer-merasadministradoras(enfermerasjefes de de-partamento de enfermería) quejarse sobre lafalta de enfermera entrenadasen estaárea,quelos programas preparados para dar atención alos pacientesdurante el ciclo quirúrgico no sepueden llevar a cabo como debe ser, que lasenfermeras no desean ir a las salasde cirugíaatrabajar, que lasúnicasque aceptan ir son lasenfermeras recién egresadas.

6. Pinto, Afanador Natividad. Visión de Cambio en laAdministración de las Salasde Cirugía. Avances enEnfermería. Facultad de Enfermería UniversidadNacional de Colombia. Vol XI No. 2 Julio - Septiem-bre 1993.

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Para ayudar a dar solución a este tipo deproblemas, las enfermeras en su conjunto opor los comités de educación o con las coor-dinadorasde educación, lasenfermeraspuedenorganizar pequeños programasde adquisiciónde aptitudes o habilidades, elaborando un mo-delo de adiestramiento o capacitación técnicacontinuamente, esto lleva a las enfermeras aadquirir habilidades, atenerexperticia y poderllegar a ser un experto.

Expertos

Patricia Benner en su obra Práctica Progresi-va en Enfermería, sugiere el modelo de Drey-fus de adquisición de habilidades aplicado ala enfermería'. El modelo de Dreyfus, sebasa en que todo estudiante o aprendiz oprofesional, entrenándose adquiere los co-nocimientos precisos a través de cinco esta-dios o categorías de eficiencia: principiante,principiante avanzado, competente, aventa-jado y experto. Cada uno de estos grados esindicativo en tres facetas generales de laejecución profesional experta. El primeroconsiste de la supeditación en los enuncia-dos abstractos a la utilización de modelo deexperiencias concretas del pasado. Elsegundocambio es una alteración de la forma en queel principiante percibe una situación dada, atenor de la cual ésta se ve cada vez menoscomo un agregado de partes igualmente des-tacablesy máscomo un todo único del que sólodescuellan algunos aspectos.El tercer cambioes el paso de una posición de observador im-parcial a la de ejecutor comprometido en laacción: el sujeto deja de estar al margen de lasituación y participa plenamente de ella.

El modelo necesita más de una observacióndirecta, entrevistas informales orientación deuna experta y opiniones propias de las perso-nas que se están entrenando. Las personascuando sonexpertasen un áreano son difíci lesde identificar, porque con frecuencia resuel-

7. Benner, Patricia. Práctica Progresiva en Enfermería.Manual de Comportamiento Profesional. SegundaEdi-ción. Editorial Grijalbo. Barcelona 1987 página 41.

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ven situaciones complejas en forma sobresa-liente. Las labores desempeñadas en el qui-rófano necesitan de una serie de habilidadesfáci les de identificar en las personas que sedesempeñan.

Los directivos de las instituciones puedenpensar que este entrenamiento puede resul-tarles costoso, pero si se anal izan los costosque implican este tipo de entrenamientoutilizando el modelo sugerido, van a enten-der que siempre iran a tener personas entre-nadas y personal entrenándose en las dife-rentes áreas a las cuales el personal no legusta ir a laborar por falta de entrenamientoy van a detectar que es menos costoso yriesgoso para tener en un área específicapersonal sin entrenamiento adecuado.

Otro elemento que ayuda para el buen entre-namiento del personal y permite a las enferme-ras en las instituciones retomar aquellos espa-cios perdidos, es un registro sistemático de laactividad clínica del experto, es un paso esen-cial en el perfeccionamiento del saber clínico,y los profesionales expertos pueden benefi-ciarse de la reseña y descripción sistemática delos aspectos más destacables de su labor, tantolos que ponen en alto su experiencia como los

que demuestran falla en el desempeño. Lasenfermeras expertas o bien entrenadas debenbuscar espacios en sus instituciones que lespermita actuar como consultoras o asesoras deotras enfermeras que requieren entrenamiento,especialmente en áreas específicas como salasde cirugía, cuidados intensivos, urgencias, salasde partos y otros.

La institución utiliza enfermeras expertas paralograr real izar el entrenam iento a lasenfermerasinexpertas, para esto las enfermeras expertasactuarán todo el tiempo como asesoras o con-sultoras de lasenfermeras que seestán adiestran-do, estodebesercontinuoytener un seguimien-to del cual debe tomar parte el comité deeducación. Estemodelo descrito es sugerido porla autora del artículo para lograr mantener ypreparar enfermeras para desempeñarse en lasunidades quirúrgicas adecuadamente.

Las tendencias de la práctica de la enfermeríaen salas de cirugía demuestran que las enferme-ras no deben abandonar este campo de acción,que al contrario se debe retomar y para esto lasprofesionales deben buscar su experticia utili-zando los recursos existentes, adiestrándosecontinuamente y manteniendo una motivaciónhacia la profesión y hacia su desarrollo.

BIBLIOGRAFíA

BEjARANO, jorge. Historia y Desarrollo de laEnfermería en Colombia. Revista de la Facul-tad de Medicina. Vol. XVII. No. 1 Bogotá,julio 1948.

BENNER, Patricia. Práctica Progresiva en Enfer-mería. Manual de Comportamiento Profesio-nal. Segunda Edición. Editorial Grijalbo. Bar-celona 1987.

COLLlERE, Marie Francoise. Promover la vida. Dela Práctica de las Mujeres Cuidadoras a losCuidados de Enfermería. Interamericana.Madrid 1993.

FULLER, johana R. Instrumentación Quirúrgica.Principios y Práctica. Segunda Edición. Edi-torial Panamericana. Buenos Aires 1987.

FUNDACiÓN RESTREPOBARCO y Otros. Guíapara el Mejoramiento de una Unidad Quirúr-gica. Editorial Guadalupe. Santafé de Bogotá1992.

PATIÑO, j. F.; GUZMÁN, F.; GONZÁLEZ, N.BAPTISTE,S.Salas de Cirugía Hospitalarias.Manual de Procedimientos. Santafé de Bogo-tá 1995.