tema nº 3.epidemiologia

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Capítulo 3.

Nociones de Bioestadística y de Epidemiología. 1. Introducción a la bioestadística. La bioestadística es la rama de la estadística que se encarga de recolectar y manipular datos relacionados con los seres vivos y presentarlos en tablas y gráficos indicativos de las variaciones estudiadas. En este procesamiento del material estadístico se emplean cifras absolutas y cifras relativas. Las cifras absolutas, por ejemplo número de defunciones ocurridas en un estado o número de casas rociadas con insecticidas, no permiten formar un juicio exacto del fenómeno que se estudia, en el tiempo y en el espacio. Por lo tanto, se hace necesario referir las cifras absolutas a otras cifras, con las que guarden relación, que permitan emitir un juicio razonable del fenómeno, obteniéndose de esta manera las cifras relativas. En la bioestadística las cifras relativas se expresan en forma de tasas y razones, y reciben el término genérico de indicadores. 2. Estimaciones de población. Uno de los elementos fundamentales para la obtención de indicadores es la población en la que ocurrió un determinado evento epidemiológico, como por ejemplo casos presentados de una enfermedad transmisible, o de un evento demográfico como el número de nacimientos, defunciones, etc. Los ingenieros y científicos emplean las proyecciones poblacionales en el diseño de obras de diversas índoles, y para controlar los impactos ambientales que se pudiesen generar en el futuro por las fluctuaciones de la población. La población se incrementa o reduce debido a causas naturales, como los nacimientos y las defunciones, debido a los movimientos migratorios y otros factores demográficos ligados a factores socioeconómicos, climatológicos y ambientales. Estadísticamente se puede considerar que la población crece en forma exponencial, pero existen un sin número de variables que limitan esta consideración. De no considerarse estas variables, la población humana correspondería a la curva de crecimiento típica de todos los seres vivos con espacio y oportunidades económicas limitadas, denominada curva logística o curva S, presentada en la figura Nº 22.

Capítulo 3. Nociones De Bioestadística y de Epidemiología.

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En dicha curva se aprecian tres tramos característicos bien diferenciados, al graficar la población con respecto al tiempo. En el primer tramo, ubicado en la parte inferior del gráfico, la población posee una tendencia de crecimiento geométrica o exponencial, en la que la tasa de crecimiento va en aumento, luego en el segundo tramo, se observa una tendencia de crecimiento lineal o aritmética representada por una línea recta de pendiente constante, y finalmente en el último tramo la curva adopta una forma de crecimiento logarítmico, que se vuelve asintótica con respecto a la denominada población de saturación.

Figura Nº 22. Curva S de crecimiento poblacional.

El tamaño y las características de una población se conocen a través de los censos, los cuales debido al trabajo intrínseco que poseen, no se realizan todos los años sino cada diez años, según recomendaciones internacionales. En ocasiones, por razones de diversa índole, a intervalos aún mayores. Por esta razón es necesario realizar cómputos que permitan estimar el tamaño de una población para fechas comprendidas entre dos censos, estimación intercensal, o posteriores al último, estimación postcensal. Por regla, general, tales estimaciones se refieren al punto medio del año civil, es decir, al 1ero de Julio del año en estudio. En Venezuela, el procesamiento del material estadístico referente a poblaciones lo realiza la Oficina Central de Estadística e Informativa, OCEI, y los últimos censos realizados corresponden a los años 1950, 1961, 1971, 1981, 1991 y 2001, y se presentan en la tabla III.1 del apéndice III. Sin

Población

Población de saturación

Tiempo (años)


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embargo, los datos correspondientes al año 1991 no se incluyen en las estimaciones de poblaciones por no considerarse válidos. Una de las maneras de estimar poblaciones, es utilizando el método gráfico, que consiste en hacer proyecciones gráficas de estadísticas poblacionales pasadas para estimar la población intercensal o postcensal. Este método es práctico y fácil de usar, sin embargo, los resultados pueden variar dependiendo de la apreciación de la persona que realiza la proyección. Otra de las formas para estimar poblaciones, es mediante métodos matemáticos, ajustando la población a una relación numérica, bien sea de tipo lineal o de tipo exponencial. 2.1. Crecimiento aritmético o lineal. En la estimación de tipo lineal, si la población se incrementa un dy en un intervalo de tiempo, dt, la relación entre dy y dt es igual a una constante independiente del tamaño de la población, es decir:

aKdt

dy (3.1)

donde Ka, es la constante de crecimiento aritmético o lineal. Resolviendo la ecuación diferencial e integrando entre los límites correspondientes a la población del censo anterior y a la población del censo posterior, se obtiene:

yp – ya = Ka ( tp – ta) (3.2) Por tanto,

ap

ap

att

yyK

(3.3)

donde ya es la población del censo anterior y yp es la del censo posterior, ta es el tiempo del censo anterior y tp es el tiempo posterior. Adaptando las ecuaciones anteriores al caso en estudio, bien sea estimación intercensal o postcensal, se obtienen una serie de relaciones matemáticas que permiten efectuar las estimaciones. Así, para la estimación aritmética intercensal:

a

ap

ap

a tttt

yyyy

(3.4)


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Para la estimación aritmética postcensal:

p

ap

ap

p tttt

yyyy

(3.5)

En ambas expresiones y corresponde a la población que se quiere estimar para el año t. 2.2. Crecimiento geométrico o exponencial. En la estimación de tipo geométrico o exponencial, la variación de la población, dy, con respecto a un intervalo de tiempo, dt, es igual a un factor de proporcionalidad que establece una estrecha relación con el tamaño de la población y se corresponde con la siguiente ecuación matemática:

yKdt

dyg (3.6)

donde Kg, es la constante de crecimiento geométrica o exponencial. Resolviendo la ecuación diferencial e integrando entre los límites correspondientes a la población del censo anterior y a la población del censo posterior, se obtiene:

ln yp – ln ya = Kg ( tp – ta) (3.7)

Y despejando,

ap

ap

gtt

ylnylnK

(3.8)

donde, ya es la población del censo anterior y yp es la del censo posterior, ta es el tiempo del censo anterior y tp es el tiempo posterior. Para la estimación geométrica intercensal la ecuación correspondiente es:

ap

a

tt

tt

a

p

ay

yyy (3.9)

Y para la estimación geométrica postcensal:

ap

p

tt

tt

a

p

py

yyy (3.10)


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En ambas ecuaciones y corresponde a la población que se quiere estimar para el año t. Ejemplo Nº 1: Tomando en cuenta los censos de población para Venezuela, mostrados en el Apéndice Nº 3, estimar la población para los años 1979 y 2004, por las tendencias lineal y geométrica. Solución: a. Estimación lineal año 1979: Se consideran los datos para los censos de los

años 1971 y 1981.

testanhabi146458681971197919711981

107215221562695510721522y

b. Estimación geométrica año 1979: Se consideran los datos para los censos

de los años 1971 y 1981.

testanhabi1449274910721522

1562695510721522y

19711981

19711979

c. Estimación lineal año 2004: Se consideran los datos para los dos censos

anteriores al año 2004, es decir, los censos de los años 1981 y 2001.

testanhabi241682982001200419812001

156269552305421023054210y

d. Estimación geométrica año 1979: Se consideran los datos para los dos

censos anteriores al año 2004, es decir, los censos de los años 1981 y 2001.

testanhabi3605433715626955

2305421023054210y

19812001

19812004

3. Cómputo de tasas. Una tasa puede definirse como la expresión numérica de la relación entre dos cosas. Así, toda tasa tiene un numerador y un denominador. En el caso de la bioestadística, el numerador corresponde al número de eventos demográficos o epidemiológicos que debe definirse, en relación con la naturaleza, zona geográfica o espacio donde ha ocurrido y período o tiempo dentro del cual


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ocurrió. Estos eventos son registrados y publicados sistemáticamente, cada año, por los servicios oficiales gubernamentales de cada estado. El denominador de la tasa, está constituido por la población en la cual han ocurrido los eventos, o población que ha estado expuesta al riesgo de ellos. Al hacer el cómputo de las tasas, se obtiene una cifra inferior a la unidad. Por ello, para entenderla y expresarla mejor, se recomienda multiplicar esta cifra por una constante que suele ser 1.000. Sin embargo cuando la cifra resultante es muy pequeña, esta constante puede ser 10.000 o 100.000 según corresponda. Las tasas más frecuentemente utilizadas en la bioestadística son: a. Tasa bruta de natalidad o tasa de natalidad: relaciona los nacimientos vivos ocurridos en un año y zona dados, con la población de esa zona referida al 1ero de Julio de ese año. Generalmente se expresa “por 1.000”. b. Tasa bruta de mortalidad: Comúnmente conocida como tasa de mortalidad general, relaciona el número de defunciones ocurridas en un año y zona dados, con la población de esa zona referida al 1ero de Julio de ese año, generalmente se expresa “por 1.000”. c. Tasa de mortalidad infantil: Expresada “por 1.000”, relaciona las defunciones de niños menores de un año con el número de nacimientos vivos ocurridos durante el periodo correspondiente. Teóricamente el denominador debiera ser la población de ese grupo de edad, pero por razones de diversa índole, esa población es muy difícil de obtener con un grado razonable de aproximación. d. Tasas registradas de mortalidad por causas: Expresadas por 100.000, teóricamente relacionan el número de defunciones asignadas a una causa y la población total al 1ero de Julio del año en cuestión. Sin embargo, debe tenerse presente que en nuestro país y en otros, fallecen todavía muchas personas cuyos certificados de defunción indican que ésta se debió a causas desconocidas, la mayoría de estas por falta de asistencia medica. Por consiguiente, las cifras oficiales deben tomarse con las reservas del caso, pues en general están más o menos por debajo de la realidad. En Venezuela, se ha tratado de remediar este inconveniente usando las tasas estimadas de mortalidad por causas procediendo conforme al siguiente razonamiento: Las defunciones pueden catalogarse en las ocasionadas por violencias y accidentes, y las debidas al resto de causas que podrían


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denominarse naturales. Éstas últimas, pueden ser clasificadas en defunciones por causas naturales conocidas o naturales diagnosticadas y en aquellas que no tienen una causa específica, es decir, natural no diagnosticada. Después las tasas de mortalidad por causas se calculan dividiendo el total estimado de muertes por esa causa en un año y zona dados entre la población de esa zona al 1ero de julio del mismo año. e. Tasa de morbilidad: Se refiere a la frecuencia relativa de casos de una enfermedad y se calcula mediante la relación entre el total de casos registrados y confirmados de una enfermedad en un año y en una zona dada, y la población de esa zona al 1ero de julio de ese mismo año. Generalmente se expresa “por 100.000”. f. Tasa de letalidad o morboletalidad: Expresada “por 100”, mide la fuerza de la mortalidad de una enfermedad entre las personas que han desarrollado dicho mal y se calcula como la relación entre el número de muertes ocurridas por una enfermedad en un año y en una zona dada y el número total de casos conocidos de esa enfermedad en el mismo año y en la misma zona. g. Tasas específicas de mortalidad: Son aquellas definidas en función de una o más características de la población, como son: edad, sexo, ocupación y estado civil, entre otras. Se expresan usualmente “por 100.000” y se calculan mediante la relación entre el número de defunciones de un grupo determinado en la zona en estudio, en un año, y la población del mismo grupo en la zona al 1ero de julio del año considerado. 4. Cómputo de razones. Las razones son cifras relativas que resultan de comparar dos hechos, pero no incluyen la noción de exposición al riesgo que es inherente a las tasas y a veces tampoco las de tiempo y espacio. En estudios demográficos y epidemiológicos se usan con alguna frecuencia y son útiles siempre que se tenga en cuenta sus limitaciones y se interpreten adecuadamente. Entre las razones más comúnmente empleadas, se tienen la mortalidad proporcional y el índice vital. La mortalidad proporcional es la razón, expresada en términos porcentuales, entre las defunciones que tiene una determinada característica y el total de aquellas. Entre las más empleadas, están la mortalidad proporcional en niños menores de un año, la mortalidad proporcional en personas de 50 años o más, la mortalidad proporcional por causas desconocidas y la mortalidad proporcional por una causa dada. Estas razones son útiles para evaluar la


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importancia relativa de un hecho en una época dada y su evolución a través del tiempo. El índice vital es la relación entre el número de nacimientos vivos y las defunciones registradas en un mismo período. Antiguamente era empleado para medir la fuerza de crecimiento de una población, sin embargo en la actualidad parece haber caído en desuso. Ejemplo Nº 2: En base a los datos de una población rural que se presentan a continuación, calcular para el 1ero de julio del año 2001:

a. Tasa de natalidad.

b. Tasa de mortalidad.

c. Tasa de mortalidad infantil.

d. Tasa de mortalidad materna.

e. Tasa específica de mortalidad en personas de 45 años o más.

f. Razón de mortalidad en personas de 45 años o más.

g. Razón de mortalidad en personas de 45 años o más, por cáncer.

h. Razón de mortalidad en personas de 45 años o más, por ACV.

i. Índice vital.

Datos: Población total = 80.000 hab.

Población de personas con 45 años o más = 20.000 hab.

Nacimientos vivos = 2.000

Muertes maternas = 1.

Defunciones en personas de 45 años o más = 30.

Defunciones en personas de 45 años o más, por cáncer = 6.

Defunciones en personas de 45 años o más, por ACV = 5.

Defunciones en personas de 45 años o más, por fallas del corazón = 10.

Defunciones en personas de 45 años o más, por otras causas = 9.

Defunciones en menores de un año = 42.

Total de defunciones = 648.

Solución:

a. 000.1cadapor25000.1*000.80

000.2natalidaddeTasa


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b. 000.1cadapor1,8000.1*000.80

648mortalidaddeTasa

c. 000.1cadapor21000.1*000.2

42antilinfmortalidaddeTasa

d. 000.1cadapor5,0000.1*000.2

1maternamortalidaddeTasa

e. 000.1cadapor5,1000.1*000.20

30másoaños45en.mortdeespecificaTasa

f. %6,4100*648

30másoaños45de.perenmortalidaddeRazón

g. %20100*30

6cáncerpormásoaños45en.mortdeRazón

h. %7,16100*30

5ACVpormásoaños45en.mortdeRazón

i. %6,308100*648

000.2vitalIndice

5. Nociones generales de epidemiología. Con el fin de lograr un buen desempeño en esta parte del tema, es importante definir ciertos conceptos relacionados con el área en estudio. Así, simbiosis es como la interrelación existente entre organismos vivos. En este concepto se incluye el mutualismo y el comensalismo. El mutualismo es la simbiosis entre dos especies que viven juntas y que obtienen, ambas, beneficios de esta relación. El comensalismo es una relación entre dos organismos, en la cual uno se beneficia del otro, mientras que el otro organismo no obtiene ningún beneficio de esta relación. Enfermedad se puede definir como una perturbación o cambio producido en el estado de la salud, en el cual el cuerpo receptor no puede realizar sus funciones en forma normal. La ciencia que se encarga del estudio cuantitativo de la distribución de las enfermedades en el tiempo y en el espacio es la epidemiología.


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Epidemiología, del griego epi que significa entre o en medio de, y demos que significa personas, es el estudio de los factores o mecanismos involucrados en el desarrollo y esparcimiento de una enfermedad en la población. La epidemiología puede considerarse como una rama de la microbiología, ya que la gran mayoría de las enfermedades son causadas por microorganismos, aunque se desconozca el origen o etiología de algunas de ellas. Esta ciencia también puede considerarse parte de la ecología, ya que ésta estudia las relaciones existentes entre microorganismos patógenos, hospederos y el ambiente. Finalmente, puede considerarse parte de la salud pública, porque esta ciencia proporciona información y métodos para conocer y controlar las enfermedades en la población humana. Los epidemiólogos, son científicos que estudian las enfermedades y enfocan su atención en la causa o etiología que produce la enfermedad y en las formas de transmisión de la misma, para poder encontrar soluciones viables que permitan controlar, detener y prevenir la enfermedad. Para lograr este propósito, los epidemiólogos generalmente orientan sus pesquisas y observaciones hacia dos tipos de poblaciones: el denominado grupo expuesto y el grupo no expuesto o simplemente grupo control. En cada uno de estos grupos tratan de buscar cambios o similitudes en parámetros como la edad, el sexo, la zona geográfica de residencia, la raza, el status socio-económico, etc. También es de su interés estudiar y conocer la frecuencia de casos de una enfermedad, por esto se emplean términos específicos para el estudio de las mismas como son incidencia y prevalencia. 6. Terminología epidemiológica. Hay algunas definiciones básicas, de vital importancia en el estudio epidemiológico. Muchas de ellas ya han sido definidas, como el caso de las tasas y razones, pero es necesario incluir otras, tales como la tasa de incidencia y la tasa de prevalencia. 6.1. Tasa de incidencia. La incidencia de una determinada enfermedad se define como la relación entre el número de nuevos casos de una enfermedad y la población en estudio que no ha desarrollado la enfermedad, es decir, la población sometida al riesgo de contagiarse en un período de tiempo determinado. La tasa de incidencia puede considerarse como un buen instrumento de medición del progreso de una enfermedad, se expresa generalmente por 1.000 o por 100.000, dependiendo del orden de magnitud del valor calculado


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y se utiliza principalmente en el estudio de enfermedades infecciosas y enfermedades de corta duración. 6.2. Tasa de prevalencia. La Tasa de prevalencia corresponde a la relación entre el número de casos existentes, es decir, nuevos y viejos, de una determinada enfermedad y la población total investigada. Esta tasa está íntimamente relacionada con la duración de una enfermedad a lo largo del tiempo, e indica hasta qué punto y en cuanto tiempo la enfermedad ha afectado a una población. Es decir, básicamente se aplica al estudio de enfermedades crónicas. Al igual que la tasa de incidencia, se expresa por 1.000 o por 100.000. 6.3. Otros términos epidemiológicos. Otros términos utilizados para definir enfermedades en relación a la extensión geográfica poblacional afectada son:

Enfermedad endémica: enfermedad que está constantemente presente en un área geográfica en particular, pero como su agresividad y el números de casos son relativamente bajos, no constituyen un riesgo de salud pública.

Epidemia: Se utiliza el término cuando una enfermedad alcanza de manera repentina una incidencia muy elevada en la población. En este caso, tanto la tasa de mortalidad como el grado de peligro o tasa de morbilidad son suficientemente altas como para considerar a esta enfermedad un problema de salud publica.

Pandemia: ocurre cuando una epidemia se esparce a nivel mundial. Ejemplo Nº 3: En base al gráfico que se presenta a continuación, calcular, considerando una población base de 300 personas:

a. Tasa de prevalencia para el 1ero de julio del año 2000.

b. Tasa de incidencia desde el 1ero de junio del 2000 al 30 de mayo de 2001.

c. Tasa de prevalencia desde el 1ero de junio del 2000 al 30 de mayo de 2001.


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Solución: a. Tasa de prevalencia para el 1ero de julio del año 2000: Ubicándose en el gráfico para la fecha en cuestión, se observa que, de los seis casos existentes, sólo prevalecen cuatro, por lo tanto la tasa será:

1000cadapor3,131000*300

4Tasa

b. Tasa de incidencia desde el 1ero de junio del 2000 al 30 de mayo de 2001: Se trata de buscar cuantos nuevos casos existen, entre esas fechas, de personas que no hayan desarrollado la enfermedad, en este ejemplo sólo hay dos casos, pero la población en estudio corresponde a 296, ya que cuatro personas ya tenían la enfermedad, entonces:

1000cadapor8,61000*296

2Tasa

c. Tasa de prevalencia desde el 1ero de junio del 2000 al 30 de mayo de 2001: Se trata de buscar cuantos casos, nuevos y existentes, hay entre esas fechas. En este ejemplo son seis casos, por lo tanto:

1000cadapor201000*300

6Tasa

Fecha de terminación de la enfermedad o de muerte

Caso No. 1

Caso No. 2

Caso No. 3

Caso No. 4

Caso No. 5

Caso No. 6

1ero de junio 2000 30 de mayo 2001

R

R

Leyenda:

Fecha de comienzo de la enfermedad

R Fecha de recurrencia de la enfermedad


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7. Modelo conceptual para el estudio de enfermedades. Entre los factores que estudian los epidemiólogos para comprender los aspectos más importantes de la evolución de una enfermedad están los reservorios de la enfermedad, los puertos de entrada y salida de los microorganismos patógenos y los mecanismos de transmisión. La metodología epidemiológica utiliza con ventaja un modelo conceptual bastante simple que incluye el estudio de las relaciones existentes entre el agente causal, el vector o agente transmisor, el hospedero, el ambiente y la patología que la enfermedad desarrolla (Figura Nº 23).

Figura Nº 23. Modelo conceptual epidemiológico.

7.1. Agente causal o etiológico Es la causa real y primaria de la enfermedad, ya sea que se trate de un microorganismo o de agentes físico-químicos. Entre algunas de las propiedades que debe poseer el agente causal están la habilidad para sobrevivir en estado libre, si fuese el caso, la capacidad de multiplicación dentro del hospedero y la habilidad para causar enfermedades. El agente causal cumple la función de parásito cuando invade al huésped vivo y desarrolla en él la producción de ciertas sustancias tóxicas denominadas toxinas, originando cambios drásticos en las actividades fisiológicas normales del mismo, como son: aumento de la temperatura, desajuste del proceso digestivo, modificación en la química sanguínea, etc. El agente causal, tarde o temprano, es destruido, bien sea por la acción de anticuerpos producidos en el organismo infectado o en el peor de los casos por la muerte del organismo. Algunos microorganismos poseen capsulas protectoras que los protegen de la acción de los anticuerpos, aumentando su capacidad de supervivencia.

Medio Ambiente

Agente Causal Vector o Agente

transmisor Hospedero Patología


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Entre los microorganismos que causan enfermedades en los seres vivos se tienen ciertas especies de bacterias, virus, algas y hongos, así como también protozoarios y helmintos. En líneas generales, el agente causal entra en el hospedero y sale de él empleando el mismo medio, por ejemplo, algunos de ellos entran por la boca, continúan a través del canal digestivo y salen por las heces; otros entran al hospedero por inhalación del aire y salen a través de estornudos, y también existen aquellos que entran a través de heridas en la piel y son expulsados por abscesos del sistema cutáneo. Para causar la enfermedad, el agente causal debe encontrar la forma de alcanzar los tejidos humanos, los lugares por donde éstos entran al cuerpo son llamados puertos de entrada. Los puertos de entrada más comunes incluyen, como ya se ha mencionado anteriormente, heridas en la piel y las mucosas de los sistemas digestivos, respiratorios y genitourinarios. En algunos casos los agentes etiológicos, en especial los virus, tales como el virus del Sida, la Sífilis y la Rubéola, pueden alcanzar al feto pasando a través de la placenta de una mujer embarazada. El cuerpo humano posee orificios abiertos que comunican las mucosas de los diferentes sistemas, tales como nariz, boca, ojos, oídos, ano, uretra, vagina, con el medio ambiente, facilitando de esta manera la transmisión de los agentes causales o etiológicos. Las infecciones en las vías respiratorias, se producen básicamente por la inhalación de aire, de partículas de polvo y de pequeñas gotas de líquidos, mientras que las infecciones en las vías digestivas se producen por la ingestión de alimentos y aguas contaminadas, así como también por introducir los dedos sucios en la boca, especialmente en el caso de los infantes. Las infecciones del sistema genitourinario se producen esencialmente por el contacto sexual. En muchos casos los agentes causales biológicos entran al cuerpo humano a través de heridas superficiales en la piel originadas por picaduras de insectos, quemaduras, inyecciones, mordeduras, heridas quirúrgicas o accidentales, tal es el caso de la Pseudomona aeruginosa, frecuentemente encontrada en los hospitales y que invaden los tejidos de pacientes con quemaduras o heridas quirúrgicas. La mayoría de las enfermedades se propagan de manera indirecta, es decir, a través de ingesta de alimentos y agua, por partículas suspendidas en el aire o


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por picaduras de insectos. Una vez que el agente causal sale del hospedero, debe conseguir un nuevo huésped para sobrevivir, ya que las condiciones externas del medio ambiente generalmente son desfavorables para su desarrollo. Las enfermedades transmitidas de manera indirecta son las que llaman la atención de los ingenieros ambientalistas. El estudio de cómo los agentes causales dejan a sus hospederos e infectan nuevas personas, es también de vital importancia para los epidemiólogos. Los lugares por donde los microorganismos dejan al hospedero reciben el nombre de puertos de salida. En la mayoría de los casos, los microorganismos patógenos salen del cuerpo a través de los líquidos corporales y de las heces. Los patógenos del sistema respiratorio son expulsados a través de la boca y nariz durante estornudos y conversaciones, mientras que los patógenos del sistema digestivo son expulsados a través de las heces, en muchos de estos casos como huevos de helmintos, muy resistentes a condiciones adversas presentes en el medio ambiente. A través de la orina se pueden expulsar gran cantidad de microorganismos causantes de enfermedades y, particularmente para el caso del género masculino, el semen se convierte en el puerto de salida de los agentes causales, como el virus de la Hepatitis y del sida. Cabe señalar que la sangre también puede ser considerada como un puerto de salida, ya que puede acarrear ciertos patógenos, en el caso de personas infectadas, y contagiar a otras personas, al ser transmitidos a través de intercambio de jeringas, transfusiones sanguíneas e intervenciones quirúrgicas. 7.2. Vector o agente transmisor. Para que un agente etiológico pueda causar una enfermedad, éste debe ser liberado a través de un puerto de salida y tener un medio de transmisión que le permita alcanzar un nuevo puerto de entrada. Este proceso de transmisión se puede llevar a cabo de diversos modos, agrupados en tres categorías: por contacto, a través de vehículos y por medio de vectores o agentes transmisores. 7.2.1. Transmisión por contacto. La transmisión por contacto puede ser directa, indirecta o por difusión de pequeñas gotas, principalmente saliva. En este último caso, la transmisión se lleva a cabo por medio de la inhalación de gotas provenientes de estornudos, de toses y de la comunicación entre personas a poca distancia, menos de 1 metro.


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En el contacto directo, como su nombre lo indica, se requiere del contacto físico de dos personas y puede ser de tipo horizontal o vertical. En el contacto directo horizontal, los patógenos se desplazan de un cuerpo a otro por medio de saludo de manos, besos, caricias o relaciones sexuales. En este grupo se incluye por ejemplo la infección de herpes, que pueden ser trasladados de un genital infectado a los ojos a través del contacto manual. También se puede incluir en este grupo la transmisión de patógenos provenientes de las heces fecales a la boca, por condiciones higiénicas precarias después de la realización de funciones fisiológicas sin, o con mal, lavado de manos. Las enfermedades sexuales representan un grave problema en la epidemiología, ya que un individuo infectado puede algunas veces tener contactos sexuales con múltiples parejas, originando un incremento de estas enfermedades en el mundo, tal es el caso del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), de los Herpes Genitales, de la Sífilis y de las infecciones genitales por Chlamydias. La transmisión por contacto directo de tipo vertical, se refiere a los casos en los cuales los patógenos son transmitidos de los padres a los hijos, bien sea a través de los óvulos o de la esperma, a través de la placenta o durante el nacimiento, en el momento en el que el feto atraviesa el canal del parto. Algunos ejemplos de enfermedades transmitidas en forma directa de tipo vertical son el Sida, la Sífilis y la Gonorrea. La transmisión por contacto indirecto incluye aquellos casos en los cuales se trasmite la enfermedad a través de objetos inanimados de uso cotidiano, tales como son ropas, utensilios de cocina, platos, tenedores, juguetes, barras de jabón, dinero, camas, etc. 7.2.2. Transmisión por vehículos. Los vehículos o medios de transmisión más comunes de los patógenos son el agua, el aire, los alimentos y la sangre. La mayoría de los patógenos o agentes causales transmitidos por el agua, no se desarrollan en el agua limpia. La gran mayoría crecen y se desarrollan en aguas con grandes cantidades de nutrientes, tal es el caso de aguas residuales sin un sistema de tratamiento adecuado. Estos patógenos causan complicaciones en el tracto digestivo, desde leves a severas. En países con poco saneamiento ambiental es donde la transmisión de enfermedades de origen hídrico es un problema de salud pública. En los países desarrollados, mediante el empleo de tratamientos altamente


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sofisticados, se ha logrado erradicar los patógenos de los sistemas de abastecimientos, tanto públicos como privados. También muchos agentes etiológicos pueden ser transmitidos o propagados por el aire, provenientes de la tierra, agua, plantas y animales. Estos microorganismos patógenos no crecen ni se desarrollan en el aire, solo lo utilizan como medio de transporte para invadir a un nuevo huésped. En los últimos años se han encontrado gran cantidad de enfermedades de este tipo relacionadas con el uso de sistemas de ventilación con recirculación interna en viviendas. En el polvo, muchos patógenos pueden estar presentes, y ser suspendidos y transportados por las masas de aire a nuevos huéspedes, tal es el caso de géneros bacterias como los Stafilococus y los Streptococos, que pueden sobrevivir varios meses en las partículas de polvo; o el caso de virus y esporas de hongos que pueden sobrevivir por periodos más prolongados de tiempo. En los centros médicos u hospitales, la transmisión de patógenos por medio del aire se hace cada vez más frecuente debido al hecho que los pacientes enfermos pueden haber dejado gran cantidad de patógenos en las partículas de polvo, y como los nuevos pacientes poseen un sistema inmunológico deteriorado o defensas bajas, se pueden contagiar de nuevas enfermedades. Esto se ha contrarestado mediante la limpieza constante de pisos y paredes con agentes químicos oxidantes y desinfectantes, como el cloro, así como también mediante el empleo de mascaras y ropas especiales en quirófanos y en áreas donde se encuentren pacientes con alto riesgo de ser contaminados, como el caso de pacientes con quemaduras severas. También, el empleo de rayos ultravioleta y de sistemas de aire apropiados, previenen la exposición de pacientes a enfermedades transmitidas por el aire. Muy común es también la transmisión de patógenos a través de alimentos con poca cocción y mal refrigerados, o en alimentos cuya preparación o manipulación se lleva a cabo bajo condiciones sanitarias deplorables. Estos casos generan medios de cultivos ideales para el crecimiento y desarrollo de microorganismos causantes, principalmente, de alteraciones del sistema gastrointestinal del individuo infectado. 7.2.3. Transmisión por vectores. La transmisión por vectores de enfermedades a los seres humanos, se realiza básicamente a través de artrópodos tales como pulgas, moscas, garrapatas y mosquitos. Existen dos tipos de transmisión por vectores, la biológica y la mecánica.


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La transmisión por vector de tipo biológico, se refiere aquellos casos en los cuales el agente patógeno desarrolla parte o la totalidad de su ciclo de vida en el vector antes de ser transmitido a su nuevo huésped, caso del Aedes aegypti mosquito agente transmisor de la Fiebre Amarilla. El control de estas enfermedades se realiza mediante la erradicación del vector infectante, generalmente empleando pesticidas, por lo menos hasta que el vector se vuelva resistente a este pesticida. En la transmisión por vector de tipo mecánico, el artrópodo transmite la enfermedad a través de sus extremidades y/o cuerpo, por ejemplo, la transmisión de patógenos provenientes de heces fecales que son transportados en las extremidades de las moscas y llegan a la comida de alguna persona sana. Este tipo de transmisión puede ser controlada fácilmente evitando el contacto de estos insectos con los alimentos en los sitios donde se preparan y se ingieren alimentos, mediante el empleo, por ejemplo, de tela metálica. Finalmente, en la tabla Nº 3.1 se presenta un resumen de las enfermedades y sus respectivos modos de transmisión, de interés para los ingenieros ambientales. Tabla Nº 12. Modos de transmisión de algunas enfermedades.

Modo de Transmisión Enfermedades Transmitidas

Contacto

Directo Rabia, Sífilis, Gonorrea, Herpes, Infecciones cutáneos, Verrugas genitales

indirecto Hepatitis B, Tétanos, infecciones enterovirales

Por difusión de gotas de saliva

Gripe, Influenza, neumonía, Sarampión

Por Vehículos

A través del agua contaminada

Cólera, Salmonelosis, Leptospirosis, Gastroenteritis, Amibiasis, Disentería, Fiebre tifoidea, Giardiasis, Hepatitis.

A través de alimentos

contaminados

Intoxicaciones con Botulinum, con Stafilococos, Fiebre

Tifoidea, Salmonelosis, Toxoplasmosis, Teniasis y otras parasitosis

A través del aire

contaminado

Sarampión, Rubéola, tuberculosis, Histoplasmosis, Influenza.

Por vectores

Biológico Malaria, fiebre amarilla, Dengue, Tifus, Mal de Chagas

Mecánico Gastroenteritis, Diarreas, Salmonellosis, Conjuntivitis

Fuente: Adaptado de Finstein, M. Environmental Microbiology.


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7.3. Hospedero. La gran mayoría de microorganismos capaces de producir enfermedades en los seres humanos no pueden vivir libremente en la naturaleza por largos períodos de tiempo, por lo que necesitan invadir nuevos organismos vivos, con el fin de vivir a expensas de él o sitios en los cuales puedan persistir y mantener sus habilidades patógenas. Estos sitios son denominados reservorios u hospederos e incluyen humanos, animales y reservorios inertes o sin vida. El hospedero puede clasificarse en: hospedero definitivo, aquél que alberga a los parásitos durante su ciclo sexual de reproducción, y en hospedero intermediario, en los que el parásito desarrolla otro ciclo de vida distinto al ciclo sexual reproductivo. Como ejemplo se puede mencionar el caso de la Malaria, en el que el mosquito Anopheles hembra, es el hospedero definitivo del parásito causante de la malaria, mientras que el ser humano es un hospedero intermediario, a pesar de los grandes daños que produce la enfermedad en el ser humano. 7.3.1. Reservorios humanos. Los seres humanos suelen ser buenos reservorios y, por consiguiente, son portadores de enfermedades, ya que debido sus actividades cotidianas pueden transmitir microorganismos a otros seres humanos, en algunos casos de forma imperceptible. Muchas de las enfermedades pueden ser transmitidas durante el período de incubación o período en el cual no han aparecido los síntomas, otras, se transmiten durante el período de desarrollo de la misma y otras, una vez que los síntomas han desaparecido. Hay también un gran número de individuos, denominados portadores sanos, que poseen la enfermedad pero nunca desarrollan los síntomas de esta. Estas personas son consideradas de gran peligrosidad desde el punto de vista de la propagación o esparcimiento de una enfermedad. En la actualidad se está incrementando el riesgo de enfermedades en regiones del mundo que no poseen inmunidad, debido a pasajeros de vuelos que provienen de países endémicos y son portadores sanos. Principalmente, los portadores humanos de enfermedades transportan los microorganismos patógenos a través de los fluidos corporales expulsados, bien sea por la boca (saliva), por el ano (heces) o por el pene o vagina (orina).


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7.3.2. Reservorios animales. Más de 150 microorganismos, causantes de enfermedades a los seres humanos, provienen de animales que les sirven de reservorios, en especial aquellos animales fisiológicamente similares a los seres humanos. Tal es el caso de los monos, que constituyen un importante reservorio de microorganismos causantes de enfermedades, como la malaria y la fiebre amarilla, entre otras. Las enfermedades transmitidas de los animales a los seres humanos se conocen con el nombre de Zoonosis y las más importantes, transmitidas en particular por animales domésticos y mascotas, se presentan en la tabla Nº 3.2. Una de las Zoonosis de mayor interés para los ingenieros ambientales es la Malaria, enfermedad que hasta los actuales momentos no ha podido ser erradicada, debido en gran parte a la cantidad de animales domésticos y salvajes que le sirven de reservorio. 7.3.3. Reservorios inertes. La tierra y el agua son los principales reservorios inertes de patógenos. La tierra constituye el ambiente natural en el cual se desarrollan la mayor parte de las bacterias del género de los Clostridium y algunos hongos. Ciertas especies de Clostridium causan Tétanos y Botulismo y algunos hongos pueden invadir tejidos humanos causando, principalmente, enfermedades de la piel. En el caso del agua, es bien sabido que las aguas contaminadas con heces humanas y de animales pueden contener un gran número de patógenos que producen en el ser humano alteraciones en el sistema gastrointestinal. Otro reservorio inerte de interés, es el manejo, consumo y almacenamiento inapropiado de alimentos, del cual se pueden generar ciertas enfermedades. Por ejemplo, la mala refrigeración de alimentos, permite el crecimiento de microorganismos que producen toxinas y pueden causar intoxicaciones en las personas. Igualmente, el consumir carnes que no estén bien cocidas, puede ser una fuente de infección con Salmonellas y con una gran variedad de Helmintos. 8. Propósitos del estudio epidemiológico. Entre los propósitos fundamentales que deben cumplirse dentro de un estudio epidemiológico están:

a. Descripción de la frecuencia de los eventos de las enfermedades.


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b. Identificación de las posibles asociaciones entre los atributos de la población, del ambiente y de la enfermedad.

c. Comprobación de hipótesis sustentadas por estudios descriptivos. d. Evaluación de la efectividad de las medidas preventivas y de control.

Tabla Nº 13. Zoonosis más importantes.

Enfermedad Agente

Etiológico

Reservorio

animal

Modo de transmisión

Tuberculosis Bacteria Aves y pájaros Inhalación de aire

Ántrax Bacteria Animales

domésticos, en especial perros y

gatos

Contacto directo con animales,

suelos contaminados, ingestión de leche o carnes contaminadas,

inhalación de esporas

Brucelosis Bacteria Animales domésticos

Contacto directo con animales, ingestión de leche contaminada

Peste Bubónica Bacteria Roedores Picadura de pulgas

Leptospirosis Bacteria Perros, roedores y animales salvajes

Contacto directo con orina o tejidos infectados, agua contaminada

Psitacosis Bacteria Aves y pájaros Inhalación de aire

Salmonelosis Bacteria Perros, gatos,

aves de corral y roedores

Ingestión de carnes y aguas

contaminadas

Encefalitis Equina (ciertas

variedades)

Virus Caballos, pájaros y otros animales

domésticos

Picadura de mosquitos

Rabia Virus Perros, gatos y otros animales

salvajes

Mordedura

Fiebre Hemorrágica

Virus Roedores Contacto con orina

Histoplasmosis Hongo Aves y pájaros Inhalación de heces infectadas secas

en el aire

Toxoplasmosis Parásito Pájaros, gatos,

roedores y

animales domésticos

Ingestión de carnes o agua

contaminada, inhalación y

transmisión a través de la placenta.

Fuente: Black, J. Microbiology, Principles and Applications.

9. Métodos aplicables a los estudios epidemiológicos. Como se mencionó anteriormente, uno de los propósitos fundamentales de los estudios epidemiológicos es analizar y comprender como una determinada enfermedad puede esparcirse a través de la población. Esto se logra mediante la aplicación de métodos de estudios descriptivos, analíticos y experimentales. Los métodos de estudio epidemiológicos descriptivos se encargan del conteo del número de casos de una enfermedad, de la parte o segmento de la


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población que fue afectada, del lugar en donde ocurrieron los casos diagnosticados, de la distribución geográfica de dicha ocurrencia y del período de tiempo en el cual se presentó la enfermedad. Igualmente, se encargan de definir parámetros tales como edad, sexo, raza, estado civil, condiciones socioeconómicas y ocupación de cada uno de los pacientes que presentan la enfermedad. Mediante el estudio y al análisis de los datos obtenidos en los diversos grupos, desde el pasado hasta el presente, los epidemiólogos pueden determinar qué grupo étnico en particular puede ser susceptible a una enfermedad dada. Por ejemplo, los datos obtenidos del estado civil o preferencia sexual, pueden ayudar a definir si una enfermedad se origina o no por contacto sexual, así como también las características etológicas o de comportamiento pueden indicar por ejemplo si la enfermedad es transmitida por el consumo de carnes rojas o no. En este método se debe establecer y definir el primer caso de una enfermedad, ya que esto permite caracterizar y enfocar los estudios que ayudan a descifrar la etiología de la misma. También, definir la época del año en la que se presentó la enfermedad es un aspecto valioso en la aplicación de medidas preventivas y/o control en los años subsiguientes. El análisis de los datos estadísticos aplicado en el método descriptivo permite conocer que durante la época de verano se presentan la mayoría de las enfermedades producidas por artrópodos, y que en que época de invierno, es donde se incrementa la incidencia de casos de enfermedades de origen hídrico y de las vías respiratorias. Por otra parte, los métodos de estudio epidemiológicos analíticos u observacionales, se encargan de determinar o establecer las relaciones entre el binomio Causa-Efecto de una enfermedad ocurrida en una población. Estos estudios pueden ser de tipo retrospectivo, cuando se buscan las causas en el pasado, de tipo prospectivo, cuando se conocen las causas y se quieren determinar los efectos en el futuro y de prevalencia, cuando se inician y terminan en el presente (Figura Nº 24). En los estudios retrospectivos o caso-control, un investigador consulta y establece datos de un paciente acerca de las actividades que ha estado realizando, donde ha vivido, qué lugares ha visitado durante el mes pasado o quizás durante un periodo de tiempo mayor. También investiga ciertos aspectos relevantes, como son aquellas actividades no cotidianas que ha realizado en el pasado, la persona que desarrolla la enfermedad. Estos estudios pueden permitir encontrar el agente causal o etiológico de una


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enfermedad, ya que se inician en el presente, puesto que se conocen los efectos, y se orientan hacia el pasado en la búsqueda de la causa. Los estudios retrospectivos son, posiblemente, los más comunes y económicos, puesto que este tipo de estudios utiliza datos tales como registros médicos y hospitalarios, informaciones censales, etc.

Figura Nº 24. Tipos de métodos de un estudio epidemiológico analítico

En los estudios prospectivos, grupos de una población son estudiados para determinar los factores relacionados con la susceptibilidad o resistencia a una enfermedad. Por ejemplo, qué niños, a qué edad y bajo qué condiciones ambientales y de vida desarrollan una enfermedad, por ejemplo la rubéola, es decir, en este método epidemiológico se observa una cohorte poblacional a lo largo del tiempo con la finalidad de determinar quien, en el grupo expuesto o bajo tratamiento, desarrolla la enfermedad. Estos estudios se inician en el presente, donde se conoce la causa y se orientan hacia el futuro en la búsqueda del efecto, por lo tanto son estudios costosos y a largo plazo. Los estudios de prevalencia o de seccionamiento transversal, se inician en el presente. Estos estudios generalmente se aplican para determinar las causas y los efectos de alguna alteración producida, por ejemplo, por algún agente tóxico. Su gran ventaja es lo cortos y económicos que son, aunque algunas veces pueden, dependiendo del tiempo que tarde el estudio, convertirse en un estudio prospectivo.

Prevalencia

Retrospectivos

Prospectivos

Presente Pasado Futuro


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En el método experimental se modifica una variable y se evalúa a continuación su efecto sobre las otras variables no modificadas. Este planteamiento es la principal diferencia con el método analítico u observacional. El experimental está diseñado para probar una hipótesis planteada, regularmente trata también de evaluar la efectividad o posibles problemas causados por un tratamiento en particular. Muchos estudios se realizan en animales, pero también existen estudios en los cuales se utilizan seres humanos, siempre y cuando, los participantes no estén sometidos a riesgos severos. Hay también ciertos estudios experimentales en los cuales el paciente no sabe si el tratamiento le originará algún riesgo o no, sin embargo él lo hace de forma voluntaria. Un estudio experimental puede definirse según el siguiente caso: por ejemplo, un investigador quiere determinar la eficiencia de un medicamento en el control de cierta enfermedad que, hasta los momentos, no posee cura conocida. Un grupo de la población recibirá el tratamiento y otro grupo recibirá lo que se conoce con el nombre de placebo, que es una sustancia no medicada que no produce ningún efecto, pero ellos piensan que si les produce. De los resultados de este estudio el investigador puede determinar si el tratamiento fue no efectivo o no para el control de la enfermedad. También se aplica el método experimental para determinar las dosis óptimas de químicos que se le deben agregar al agua de consumo, caso del cloro y del fluor, entre otros. 10. Enfermedades de origen hídrico causadas por bacterias. La característica fundamental de estas enfermedades es tener diarrea como principal síntoma, que, incluso puede llegar a ser mortal en ciertos casos. La diarrea es producida por la inflamación del intestino o Enteritis debida a la presencia de microorganismos que invaden y dañan la mucosa intestinal y/o penetran profundamente en estos tejidos. Sin embargo, cuando el daño es producido en el intestino grueso, la alteración recibe el nombre de disentería, y presenta como síntoma principal una diarrea severa con sangre y moco en las heces. Entre el 40 al 70% de los casos de estas enfermedades, es causado por cepas patógenas de la Escherichia coli, muchas de las cuales forman parte de la flora intestinal de las personas y sólo un pequeño porcentaje son capaces de producir enfermedades gastrointestinales. El estudio de la Escherichia coli va más allá de su capacidad de producir diarreas porque constituye un importante indicador de contaminación de origen fecal en cursos de agua, ya que es más numerosa que otros microorganismos y es más fácil de aislar en


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el laboratorio. Encontrar la E. coli en un curso de agua indica que cualquier otro patógeno de origen fecal puede también estar presente. También hay un alto porcentaje de gastroenteritis, originadas por el Campylobacter jejuni, que se encuentra en el agua y en alimentos contaminados con heces fecales, afectando principalmente a niños y ancianos. En algunos casos el agente causal, a pesar de ser enfermedades que se originan en el sistema digestivo, puede afectar otros sistemas del cuerpo humano, como la fiebre tifoidea. A continuación se presentan las características más resaltantes de enfermedades producidas por la ingestión de aguas contaminadas. 10.1. Cólera. Esta enfermedad afecta a personas que viven bajo condiciones sanitarias deplorables, especialmente con carencia de sistemas de tratamiento de aguas residuales. Anualmente en todo el mundo, se reportan más de 100.000 casos de esta enfermedad. En las regiones endémicas, mueren entre el 5 y el 15% de los pacientes, incrementándose ese porcentaje en la estación del año en la que ocurre la epidémica, hasta aproximadamente un 75%. El agente causal es el Vibrio cholerae, una bacteria de forma de espiral que presenta un flagelo en uno de sus extremos y que puede sobrevivir fuera del cuerpo humano en aguas a temperatura ambiente. Los medios de transmisión de esta enfermedad, son a través de la ingestión de aguas o alimentos contaminados, con poca cocción o crudos, en especial los productos del mar. Cuando la bacteria invade a un ser humano, se aloja en la mucosa intestinal, donde se multiplica y libera una potente tóxina denominada enterotoxicina, la cual se adhiere a las células presentes en las membranas intestinales, debilitándola y haciendo más permeable al agua. Debido a esto, aparecen síntomas tales como nauseas, vómitos, dolores abdominales y diarreas difusas con grandes cantidades de mocos en una composición que se asemeja al agua de arroz, produciendo en el paciente una rápida deshidratación que puede causarle la muerte. La hidratación y restitución de electrolitos o sales constituyen el único tratamiento viable para contrarrestar los efectos de esta enfermedad, ya que no hay vacuna.


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10.2. Salmonelosis. Se considera una de las gastroenteritis más comunes causadas por diferentes especies de la bacteria denominada Salmonella. Existen alrededor de 1800 cepas de esta bacteria que han sido identificadas, pero entre las más comunes están Salmonella Typhimurium y la Salmonella enteritidis. Las diferentes especies de Salmonella, se encuentran en gran variedad de alimentos, especialmente en las aves de corral, y son transmitidas al ser humano mediante la ingestión de alimentos mal cocidos o crudos. También ciertas cepas están presentes en aguas, no tratadas, contaminadas con heces fecales de portadores sanos, que al ser ingeridas por personas sanas llegan a desarrollar la enfermedad. Los síntomas de una salmonelosis incluyen dolores abdominales, fiebres, y diarreas con sangramiento y mucosidad. Estos síntomas aparecen entre ocho y treinta horas después de la ingestión del microorganismo, ya que en este tiempo el mismo invade y altera la mucosa, tanto del intestino grueso como del intestino delgado. La prevención de la Salmonelosis radica en el hecho de mantener condiciones sanitarias óptimas en el agua y los alimentos, y tratar también de eliminar las cepas de los portadores sanos, aunque esto sea casi imposible ya que las aves de corral y otros animales domésticos sirven de reservorio de las mismas. En la actualidad no se ha desarrollado una vacuna contra esta enfermedad. 10.3. Fiebre Tifoidea. Es una de las más serias infecciones entéricas causada por la Salmonella Typhi, que se encuentra en ambientes con bajo saneamiento ambiental. Después de ser ingerida por el ser humano, invade la mucosa del intestino delgado, específicamente la parte superior del mismo, de allí pasa a los tejidos linfáticos y finalmente llega al sistema sanguíneo donde se multiplica en grandes proporciones. Esta enfermedad presenta diversos síntomas, tales como fiebre elevada, dolores de cabeza, malestar general y, en muchos de los casos, aparecen unas manchas de color rosado en el tronco y en el abdomen por algunos días. La diarrea generalmente no se presenta como síntoma. Existe un antibiótico, el Chloramphenicol, que combate la enfermedad, pero algunas cepas de Salmonella thypi son resistentes al él. También existe una


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vacuna que sólo se aplica a aquellas personas que viajen a países endémicos de la enfermedad, ya que la misma actúa por un corto periodo de tiempo. Finalmente, se puede establecer que la mejor forma de erradicar esta enfermedad es una excelente calidad ambiental. 10.4. Disentería Bacilar. También denominada Shigelosis, es producida por algunas cepas de la bacteria Shigella, entre las que se pueden nombrar: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei. Aunque se considera menos invasiva que la Salmonelosis, se disemina más rápidamente en aquellos lugares muy poblados que presentan condiciones higiénicas deficientes. Principalmente, sus modos de transmisión son a través de heces, manipulación de alimentos y moscas. Una vez que el microorganismo ha sido ingerido, invade las paredes intestinales y después de un corto periodo de incubación, entre 1 a 4 días, comienzan a presentarse los síntomas, tales como: calambres abdominales, fiebre, y diarreas profusas con sangramiento y mucosidad. También puede causar ulceraciones en las paredes intestinales así como en los tejidos más profundos del intestino. Aunque los humanos y los primates son los únicos reservorios de esta enfermedad, el microorganismo bacteriano puede permanecer con vida en los alimentos por más de un mes. Los niños, entre el uno y diez años, son los más susceptibles a desarrollar la enfermedad. Estudios recientes permiten establecer que la shigelosis y otras enfermedades del sistema digestivo, constituyen la principal causa de mortalidad infantil en los países en vías de desarrollo, debido a la deshidratación, ya que los riñones de los infantes no se encuentran bien desarrollados y por ende su capacidad de mantener el balance entre el agua y sales vitales es muy deficiente. Se utiliza una combinación de antibióticos para contrarrestar la enfermedad, generalmente Ampicilina, Tetraciclina y Acido Nalidixico. También la hidratación es fundamental para reponer las sales perdidas. En la actualidad no existe vacuna contra la disentería bacilar. 11. Enfermedades de origen hídrico causadas por otros microorganismos. A pesar de que las enfermedades hídricas más comunes son causadas principalmente por las bacterias, también existen algunas causadas por protozoarios y virus, las cuales se discuten a continuación.


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11.1. Gastroenteritis Viral. La mayor parte de estas enfermedades, cuyo descubrimiento se puede considerar como un gran logro recientemente alcanzado, son causadas por el rotavirus, y se transmiten por la ingestión de aguas contaminadas con heces fecales. Estos virus se reproducen en el intestino y causan los síntomas cuarenta y ocho horas después de haberse instalado, ya que destruyen las células epiteliales del intestino. Los síntomas de esta enfermedad son dolores abdominales, fiebres, diarreas y deshidratación. Esta enfermedad puede ser mortal en niños menores de 5 años. Las infecciones causadas por rotavirus son la principal causa de la morbilidad y mortalidad infantil en países en vía de desarrollo, en donde se registran entre 3 y 5 billones de casos anualmente, de los cuales 5 a 10 millones de niños en edades menores a 5 años fallecen por esta enfermedad. Debido a lo complicado del estudio de los virus, por las causas discutidas en el capítulo Nº 2, se requiere de una investigación exhaustiva para establecer como se puede desarrollar la inmunidad contra este virus y controlar la enfermedad, es decir, encontrar una vacuna que contrarreste los efectos de este virus. 11.2. Hepatitis. Es una enfermedad que produce inflamación del hígado, causada básicamente por virus. Hay diversos tipos de hepatitis virales, entre las cuales se pueden mencionar: la Hepatitis A, B, C, D y E, de las cuales sólo la hepatitis A y E, se transmiten por la ingestión de aguas y alimentos contaminados con heces fecales, mientras que las restantes son transmitidas a través del contacto o interacción con los fluidos corporales, en especial la sangre. Es conveniente señalar que, en la actualidad, sólo existen vacunas contra la Hepatitis A y B. La Hepatitis A o hepatitis infecciosa, es causada por el virus de la hepatitis A, (HAV), el cual se transmite por la ingestión de agua y alimentos contaminados con heces fecales, así como también por la ingestión de productos del mar, como moluscos y mariscos crudos. Una vez que el virus entra al cuerpo humano a través de la boca, se aloja en el tracto intestinal, donde se reproduce, para luego diseminarse a través de la sangre al hígado, riñón y bazo. Esta enfermedad posee un periodo de incubación entre 15 a 40 días, y comienza con leves fiebres y malestar. Luego el paciente infectado presenta ictericia, característica típica de esta enfermedad, que es una coloración


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amarillenta en la piel debido a que el hígado dañado no es capaz de eliminar del cuerpo una sustancia amarillenta llamada bilirrubina, producto de la descomposición o metabolismo de la hemoglobina presente en los glóbulos rojos. Otros síntomas que se desarrollan, durante las 2 o 3 semanas subsiguientes son: diarrea, malestar general, nauseas, dolores abdominales y pérdida del apetito. En la actualidad se ha desarrollado una vacuna que inmuniza a los seres humanos contra el virus de la hepatitis A. La Hepatitis E al igual que la Hepatitis A, es transmitida por el consumo de aguas contaminadas con heces fecales y es, en los continentes africano y asiático, donde se han registrado la mayoría de los casos conocidos de esta hepatitis que ataca más a los adultos que a los niños. Fundamentalmente presenta una tasa de mortalidad elevada, alrededor del 20%, en mujeres embarazadas. Esta enfermedad tiene un período de incubación de entre 2 y 6 semanas y, hasta el momento, no se ha desarrollado una vacuna que genere inmunidad en los seres humanos. 11.3. Giardiasis. Es una enfermedad causada por un protozoario parásito flagelado, la Giardia lamblia. Estudios científicos realizados en su ácido desoxiribonucleico han permitido establecer que este microorganismo posee el ADN más primitivo de todos los microorganismos eucarióticos, con lo cual han llegado a la conclusión que este microorganismo puede haber existido en la tierra hace más de 3,5 billones de años aproximadamente, mucho antes de que pudiera instalarse en los intestinos del ser humano. La vía de entrada al cuerpo humano es la boca, por ingestión de quistes o huevecillos de giardia presentes en alimentos y aguas contaminadas con heces fecales. Los quistes pueden ser resistentes a los tratamientos de cloración convencional de las aguas residuales. Una vez que alcanzan el sistema digestivo, se adhieren a las paredes del intestino delgado y presentan la particularidad de no invadir otras células en el cuerpo humano. Sus síntomas más frecuentes son: inflamación del intestino, diarrea con mucosidad sin sangre, deshidratación y pérdida de peso. La Quinacrine y el Metronidazol, son los productos químicos utilizados para combatir la enfermedad, y se recomienda aplicar el tratamiento a todos los miembros del paciente infectado, para evitar el posible contagio con los quistes.


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11.4. Disentería Amibiana. También llamada amibiasis, es una enfermedad causada por un protozoario parásito denominado la Entamoeba histolyitica. Los seres humanos llegan a ser infectados con este parásito, al ingerir quistes presentes en alimentos manipulados con poca higiene y aguas contaminadas con heces fecales. Después de ser ingeridos, los quistes se rompen, liberando el parásito en su forma de trofozoito, el cual se reproduce asexualmente en el tracto digestivo. Este parásito invade las mucosas intestinales, donde pueden vivir indefinidamente, causando ulceraciones en las mismas. También se han registrado casos en los que pueden emigrar a otros sistemas del cuerpo, transportados a través de los glóbulos rojos que algunos parásitos invaden. Los síntomas comunes de una amibiasis son: fuertes dolores estomacales, diarreas con sangre y deshidratación. Es importante señalar, que los quistes de amibas pueden sobrevivir más de 30 días en ambientes frescos y húmedos y en muchos casos son resistentes a los niveles de cloro utilizados en las plantas de tratamiento. El Metronidazol, es el producto químico ampliamente utilizado para contrarrestar los síntomas de la enfermedad, pero una buena higiene al momento del manejo y preparación de alimentos, así como también el consumo de agua potable, evita el aumento de la incidencia de esta enfermedad. 12. Enfermedades producidas por helmintos. Una amplia variedad de gusanos o helmintos pueden parasitar en los seres humanos, la gran mayoría de ellos se localizan en los intestinos, pero algunos pueden llegar a invadir otros tejidos. Este tipo de enfermedades son consideradas endémicas en las zonas tropicales, existiendo muy pocos casos en zonas de clima templado. A continuación se presentan aquellas parasitosis más comunes en Venezuela. 12.1. Teniasis. Enfermedad generalmente producida por el consumo de carnes crudas o mal cocidas de cerdo o res que contengan quistes de helmintos. El helminto presente en el cerdo se denomina Taenia solium, y puede llegar a alcanzar una longitud de entre 2 y 7 metros, mientras que el que proviene de la carne de res, se denomina Taenia saginata y puede tener longitudes que van de los 5 a los 25 metros. Los quistes, una vez localizados dentro del cuerpo humano, se rompen y liberan larvas que migran hacia los intestinos donde crecen hasta convertirse


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en gusanos de gran tamaño. Estos gusanos se alimentan de grandes cantidades de nutrientes, produciendo desnutrición en los pacientes, inclusive en aquellos bien alimentados. Existen casos en los cuales estos gusanos han obstruido el paso de alimentos a través del intestino, causando graves problemas de salud en los pacientes afectados. Otro de los serios problemas causados por estos gusanos, es que pueden migrar a través del torrente sanguíneo y alojarse en otros órganos del cuerpo humano, tales como el cerebro causando daños irreparables en el mismo. El contagio humano de estos helmintos, se puede prevenir mediante el adecuado manejo y disposición final de las heces fecales, tratando las aguas residuales, cocinando bien las carnes y/o mediante la refrigeración de las carnes, por una semana, a una temperatura de -5 grados Celsius. La Niclosamina es el compuesto químico empleado para tratar esta enfermedad y se recomienda una temprana detección de la misma para evitar el crecimiento de estos gusanos y las posibles invasiones de otros órganos, además del intestino. 12.2. Triquinosis. Es causada por un nematelminto de pequeño tamaño, la Trichinella spiralis, que a diferencia de la mayoría de nematodos, se desarrolla en climas templados. Su vía de entrada al cuerpo humano es a través del tracto digestivo, en forma de quistes, presentes básicamente en carnes de cerdo con poca cocción. En el intestino las larvas son liberadas de los quistes y se desarrollan hasta alcanzar su estado maduro. Una vez alcanzado este estado, migran a través de los vasos sanguíneos y del sistema linfático, a diversos órganos del cuerpo humano, tales como el hígado, el corazón y los pulmones entre otros, donde se enquistan y producen inflamación y daños en los tejidos. No hay, actualmente, cura para esta enfermedad, sólo se recomienda la prevención evitando comer carne de cerdo con poca cocción. 12.3. Anquilostomiasis. La anquilostomiasis puede ser causada por dos clases de pequeños helmintos, que son el Ancylostoma duodenale y el Necator americanus. Estos gusanos parásitos poseen un ciclo de vida complejo, se desarrolla en un único huésped, que es el ser humano.


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Los huevecillos son liberados a través de las heces fecales y alcanzan su estado larvario en ambientes libres con condiciones húmedas, de donde pueden llegar al ser humano penetrando a través de la piel, en especial la de los pies. Una vez dentro del cuerpo, son transportados por el torrente sanguíneo hasta el corazón, los pulmones y los intestinos, donde las larvas alcanzan su estado de madurez completo y comienzan nuevamente el ciclo. Este parásito se alimenta de las proteínas y del hierro de la sangre causando debilitación de la condición física del paciente. Además causa dolores abdominales, pérdida del apetito y, en ciertos casos, también produce obstrucciones en el intestino. Generalmente se diagnostica, por la presencia de quistes o larvas en las heces, y se emplean medicamentos con Tetracloroetileno, Bephenium hydroxynaphthalate y mebendazole para combatir la enfermedad. Su prevención se logra con el manejo adecuado de las heces fecales, la eliminación completa del uso de las mismas como fertilizantes y evitando estar descalzo. 12.4. Ascaridiasis. Es una de las enfermedades parasitarias más comunes en Venezuela, cuyo agente causal es un helminto parásito denominado Ascaris lumbricoides, cuya longitud oscila entre 25 y 35 centímetros. Su modo de transmisión es a través de la ingestión de alimentos o agua contaminada con huevos de áscaris. Una vez dentro del cuerpo, el parásito penetra las paredes del intestino grueso, se aloja y se alimenta en las vénulas intestinales produciendo desnutrición y obstrucciones intestinales en los pacientes, de donde migra al intestino delgado, se desarrolla y comienza la producción de huevos. Existen casos en los cuales este parásito migra al sistema respiratorio produciendo severos daños, como hemorragias, edemas y obstrucción de los alvéolos pulmonares. Generalmente se diagnostican por la presencia de quistes o larvas en las heces, y los pacientes son tratados con Piperazine o Mebendazole. En la actualidad no existe ningún tratamiento que produzca inmunidad en los seres humanos y para su prevención se recomienda una buena higiene personal y un correcto manejo de las heces fecales. 13. Principales enfermedades endémicas de Venezuela. El término endémico se refiere a aquellas enfermedades que se encuentran frecuentemente y que se desarrollan en una población especifica. En el caso de Venezuela, se puede considerar que el Mal de Chagas, la Malaria, la Fiebre


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Amarilla, la Esquistosomiasis y el Dengue son las enfermedades endémicas de interés para el ingeniero ambiental. 13.1. Mal de Chagas o Tripanosomiasis. Esta enfermedad es causada por un protozoario parásito, el Tripanosoma cruzi, cuya característica más resaltante es que posee una membrana ondulante y un flagelo. Esta enfermedad es endémica en países de Norteamérica como México, en todos los países de América Central y en la parte norte de Suramérica, incluyendo a Venezuela, afectando a 20 millones de personas, en su mayoría pobladores rurales, y provoca unas 50 mil muertes por año en el mundo. Este parásito es transmitido al ser humano a través de un vector, en este caso, varias especies hematófagas de la familia Reduviidae o insectos de trompa cónica, que habitan en los techos de paja y en las paredes sin revocar de viviendas pobres que le sirven de hospedero intermedio. El parásito desarrolla en ellos su ciclo sexual de vida. Los estudios realizados han determinado que el tipo insecto que transmite la enfermedad es diferente en cada uno de los países, sin embargo todos los insectos poseen trompa cónica y se alimentan de sangre. Sus principales reservorios son los seres humanos infectados y diversos animales, domésticos y salvajes, como el perro, el gato, el cerdo y el armadillo, entre otros. El contagio ocurre cuando el insecto defeca al alimentarse de sangre, liberando parásitos en la piel del humano, que al rascarse produce pequeñas heridas por donde el parasito ingresa al cuerpo. La enfermedad comienza con inflamaciones subcutáneas en el sitio de la picadura, y después de 1 a 2 semanas, el parásito entra al sistema sanguíneo y recorre parte del cuerpo hasta alcanzar los ganglios linfáticos, en donde se divide formando pseudocistos. Cada división produce daños irreparables en los tejidos o necrosis, la destrucción de ciertos tejidos en el músculo cardiaco y muertes por causas del corazón en un 75% de los casos de pacientes, en zonas endémicas de esta enfermedad. La enfermedad presenta dos formas: su forma aguda y su forma crónica. En la forma aguda, que generalmente se desarrolla en los niños menores de 2 años, presenta síntomas tales como anemia, dolores musculares y alteraciones nerviosas. En su forma crónica, generalmente presente en adultos, no presenta síntomas pero produce agrandamiento de los órganos invadidos, en especial el corazón, deteriorando lentamente las funciones del


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mismo y provocando arritmia cardiaca que puede llevar a la muerte súbita del paciente. Lamentablemente, actualmente no existe ni vacuna ni un tratamiento completamente efectivo contra esta enfermedad, aunque científicos argentinos desarrollaron un procedimiento para diagnosticar el mal. Igualmente, crearon un proceso experimental, similar al de diálisis, que elimina del sistema sanguíneo los anticuerpos nocivos adheridos al corazón, el cual consiste en hacer circular la sangre a través de filtros especiales por fuera del cuerpo y regresarla, limpia, al organismo. Cabe señalar que, aunque su eficiencia fue demostrada en laboratorio, no cuenta aun con la aprobación de las autoridades sanitarias argentinas para ser utilizada en pacientes. Las medidas para el control de esta enfermedad se orientan a la protección de la población contra el vector, mediante el empleo de mosquiteros en sitios endémicos de Chagas, así como campañas de fumigación. Estos procedimientos pueden minimizar los contagios de esta enfermedad, sin embargo el riesgo siempre está latente porque los insectos pueden estar ocultos en perforaciones o grietas profundas en paredes y techos donde no son alcanzados por el efecto del insecticida, evitando la erradicación de este vector. 13.2. Malaria. Varias especies del protozoario Plasmodium, causan esta enfermedad, considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la principal causa de mortalidad y morbilidad en áreas tropicales y sub-tropicales a nivel mundial. Es una de las parasitosis más agresivas, además de ser endémica en la mayoría de países ubicados en zonas tropicales. Según la Organización Panamericana de la Salud, la malaria afecta anualmente entre 350 y 500 millones de personas en todo el mundo. De ellas, apenas un millón pertenecen al continente americano y un gran número de adultos que viven en el continente africano y en la India han tenido la enfermedad. Aproximadamente 2,5 millones de personas mueren anualmente de esta enfermedad, especialmente infantes. Los miembros del genero Plasmodium son parásitos intracelulares que infectan los eritrocitos del sistema sanguíneo y otros tejidos. Son transmitidos al ser humano a través de la picadura de mosquitos del tipo Anopheles. Los parásitos poseen un sistema complejo de vida y se han encontrado cuatro especies que causan malaria a los seres humanos, entre los cuales se tienen el Plasmodium vivax, el Plasmodium malariae, el P. ovale y P falciparum. Aunque son difíciles de diferenciar morfológicamente, estos


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parásitos pueden ser identificados por los efectos que producen en los glóbulos rojos del sistema sanguíneo y en la naturaleza de la enfermedad que generan. El ciclo de la malaria comienza cuando los esporozoitos entran al torrente sanguíneo mediante la picadura de un mosquito hembra infectado, seguidamente los parásitos se dispersan e invaden las células hepáticas y de otros órganos en un lapso de una hora aproximadamente. Después de una semana, los esporozoitos se desarrollan y liberan merozoitos que invaden y se reproducen en los glóbulos rojos, formando los trofozoitos, los cuales, en un intervalo entre 48 a 72 horas, y dependiendo de la especie infectante de Plasmodium, rompen los glóbulos rojos invadidos y son liberados los merozoitos que a su vez infectan nuevos glóbulos rojos, produciendo fiebres internas en el organismo. Entre los merozoitos, hay algunos que logran convertirse en gametocitos, los cuales llegar a reproducirse en el sistema digestivo de los mosquitos que han picado a una persona infectada. Es conveniente señalar, que a pesar que los síntomas de la enfermedad hayan desaparecido, existen casos en los cuales la enfermedad vuelve a surgir, es decir, se producen recaídas. Esto es debido a que el parásito puede pasar de su estado inocuo al estado activo, iniciando nuevamente el ciclo de la enfermedad. Estas recaídas nunca ocurren en la malaria producida por la especie falciparum. De las cuatro clases de malaria, se considera que la producida por el P. falciparum es la más perjudicial, ya que este parásito produce aglutinamiento de los glóbulos rojos, y por consiguiente, la obstrucción de los vasos sanguíneos. Dichas obstrucciones pueden causar en el paciente Isquemia, fenómeno caracterizado por reducción de niveles de oxigeno y nutrientes y la acumulación de desechos en el flujo sanguíneo. Esta especie de malaria puede ser, en algunos casos, maligna y virulenta, causando la muerte del paciente en forma acelerada. El diagnóstico de la enfermedad se realiza mediante la identificación de los parásitos en los glóbulos rojos y para su tratamiento se emplea la Cloroquina, droga efectiva para combatir los síntomas de la malaria en estado agudo. Sin embargo, se han registrado casos, particularmente el caso de P. falciparum, en los que estas cepas se han vuelto resistentes a dicho químico.


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La cloroquina se puede ingerir como una medida profiláctica, es decir, antes de viajar a zonas endémicas, durante la estadía o después de la misma, ya que este químico suprime los síntomas de la enfermedad, pero no necesariamente previene la infección. La Malaria causada por los P. vivax o P. ovale, puede desarrollar sus síntomas meses o años después de que el paciente haya sido contagiado con el parásito. En estos casos se recomiendan tratamientos con Primaquina, ya que esta droga elimina los parásitos del hígado y otros tejidos infectados. Las medidas de control de la malaria se orientan a la eliminación del vector, en este caso el Anopheles, pero en zonas endémicas, la vasta geografía hace imposible la erradicación total de este vector. Cabe señalar que, a comienzos de los años 60 y hasta el presente momento, se ha utilizado el pesticida DDT, diclorodifeniltricloroetano, con gran efectividad para erradicar el vector de la malaria sin darle importancia a los efectos nocivos a la salud que produce este químico. Otros esfuerzos se orientan al desarrollo de una vacuna contra la malaria, pero esto no se ha logrado ya que se han presentado varios problemas para identificar la cepa del parásito responsable de causar inmunidad en el ser humano. 13.3. Fiebre Amarilla. Los primeros casos de esta enfermedad fueron estudiados por los científicos Carlos Finley y Walter Reed, en trabajadores del canal de Panamá. Aunque en ese momento no se disponía de la tecnología adecuada para identificar al agente causal, virus de la familia Flaviviridae, estos científicos lograron determinar al vector de la enfermedad, el Aedes aegypti, mosquito que a través de la picadura infecta al ser humano, y desarrollaron un plan para controlar la diseminación de dicha enfermedad. Esta enfermedad se considera endémica en las zonas tropicales de África, centro y sur América, sin embargo, existen algunos casos en áreas apartadas de jungla o selva, en las cuales los monos sirven de reservorio del virus. Los síntomas de la fiebre amarilla son altas temperaturas, nauseas, vómitos e ictericia, ésta última causada por la reproducción viral en las células hepáticas. Esta enfermedad tiene un corto periodo de duración, menos de una semana, y posee una tasa de morboletalidad bastante baja, alrededor del 5%.


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En la actualidad, se dispone de una vacuna contra la fiebre amarilla, que contiene cepas aisladas e inocuas del virus, 17D, cuya efectividad ha sido determinada y que produce inmunidad contra esta enfermedad en las personas vacunadas. 13.4. Esquistosomiasis o Bihalzia. Tres especies de gusanos parásitos del genero Schistosoma causan esta enfermedad, y cada uno de ellos necesita una clase particular de caracol como hospedero intermedio para completar su ciclo de vida. Esta enfermedad fue descubierta por un parasitólogo alemán de nombre Theodor Bilharzia, en 1850, y de aquí es que proviene su nombre. La Bilharzia es muy frecuente en Egipto, donde su incidencia aumentó a raíz de la construcción de la presa Aswan. Dicha presa generó un ambiente acuático favorable para el caracol hospedero del Schistosoma haematobium, que es común en el continente Africano. En el continente asiático la especie predominante de Schistosoma es el japonicum, mientras que el más común en Suramérica y el Caribe es el Schistosoma mansoni, que se cree que llegó a este continente a través del tráfico de esclavos del continente africano. El puerto de entrada de este gusano parásito, Schistosoma mansoni, al cuerpo humano es a través de la piel, ya que del caracol emergen gusanos en su estado denominado “cercarías” que viven libremente en cursos de agua estacionarios. Una vez que la cercaría ha penetrado el cuerpo humano, se incorpora al torrente sanguíneo y es transportado a los pulmones y al hígado, causando en este último, cirrosis cuando alcanzan su estado adulto. Allí maduran y migran a las vénulas intestinales y en algunos casos al tracto urinario, donde se aparean y producen huevos. La mayoría de los huevos atraviesan las paredes del intestino y son expulsados a través de las heces, mientras que otros quedan atrapados entre los tejidos causando inflamación. Cabe señalar que el gusano en su estado adulto, tiene la capacidad de protegerse contra los anticuerpos del sistema inmunológico del ser humano. En la actualidad los pacientes de esta enfermedad son tratados con Praziquantal, un compuesto químico que ha resultado ser un poco más efectivo y menos tóxico que los tratamientos a base de antimonio utilizados anteriormente.


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Esta enfermedad puede erradicarse o controlarse, si las excretas contaminadas de seres humanos no se descargan en los cuerpos de agua donde se encuentran los caracoles. En algunos casos se ha tratado de disminuir el número de estos caracoles, utilizando químicos moluscocidas, pero se han producido daños considerables en el ambiente, al no poder precisar la dosis adecuada. Actualmente se están desarrollando investigaciones para tratar de contrarrestar el aumento del número de caracoles, empleando predadores naturales. Asimismo, se está tratando de desarrollar una vacuna que elimine al gusano parásito del cuerpo humano. 13.5. Dengue. El primer caso de dengue fue estudiado en Filadelfia en 1780 por el científico Benjamín Rush, y recibió el nombre de fiebre rompe huesos, debido a los síntomas que presentaban los pacientes enfermos, entre los que se pueden mencionar: altas temperaturas, dolor de cabeza, pérdida del apetito, nauseas, debilidad y en algunos casos piquiña. Hasta el momento han sido identificados cuatro tipos distintos de virus, los Arenovirus, que producen dengue, dos de ellos inmunológicamente relacionados con dos clases distintas de dengue, el clásico y el hemorrágico. En el dengue clásico el paciente desarrolla los síntomas antes descritos pero estos desaparecen en un lapso aproximado de 10 días y no se producen los daños severos. En el dengue Hemorrágico, las complicaciones pueden ser mucho más severas ya que, además de desarrollar los síntomas del dengue clásico, el paciente presenta hemorragias. Esto se produce porque este virus se reproduce en los linfocitos del sistema sanguíneo causando la disminución acelerada de la presión sanguínea y hasta la muerte del paciente. Esta enfermedad se encuentra esparcida por todo el mundo, en especial en las zonas de clima tropical, causando más de 100 millones de casos por año. Su principal vector es el Aedes aegypti, denominado comúnmente mosquito patas blancas. En los actuales momentos no existe una vacuna para contrarrestar la enfermedad y por esto las medidas de control se orientan fundamentalmente hacia el control del vector, a través del uso de insecticidas, eliminación de aguas estancadas, campañas colectivas de fumigación, empleo de telas metálicas, etc.


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14. Medidas de control de enfermedades contagiosas. Entre los métodos más empleados para el control parcial o total de las enfermedades contagiosas, están: el aislamiento, la cuarentena, las inmunizaciones y el control del vector. El aislamiento consiste en evitar el contacto de una persona contagiada de cierta enfermedad con el exterior, esto se hace generalmente ubicándolo en un área específica dentro del centro de salud, que cumpla con los procedimientos apropiados para el cuidado de dicho paciente. Mediante el aislamiento del paciente, se evita la diseminación general de la enfermedad en la población susceptible de contraer la misma. La cuarentena se refiere al traslado, retiro, cambio o separación, tanto de humanos como de animales, del sitio en el cual se ha desarrollado un evento epidemiológico. Difiere del aislamiento, en dos aspectos básicamente: uno es que en la cuarentena se aíslan personas sanas durante el periodo de incubación de una determinada enfermedad y el otro es que en la cuarentena se pretende limitar el movimiento de personas que en ese momento no están siendo sometidas a ningún tratamiento. En la actualidad es muy difícil aplicar este método, por lo costoso y complicado que resulta trabajar con el movimiento de masas humanas. Por ejemplo, ¿qué pasaría con las personas de un país que viajan a otro en donde el cólera es endémico? Al regresar tendrían que permanecer en cuarentena en el puerto de entrada por un cierto tiempo y costeándole todos los gastos, por lo que es bien difícil de establecer. Las vacunas contienen antígenos, sustancia capaz provocar una respuesta inmunológica específica, al cual el sistema inmunológico del cuerpo responde. El antígeno puede ser obtenido de microorganismos vivos pero atenuados, de organismos muertos, o de partes de organismos. Los anticuerpos son proteínas producidas por el cuerpo humano en respuesta a la presencia de un antígeno. La aplicación de vacunas seguras a través de programas de inmunización a gran escala y a nivel mundial es el medio más efectivo para controlar las enfermedades contagiosas. Las inmunizaciones aumentan el número de individuos resistentes a desarrollar enfermedades y, por ende, disminuyen el número de individuos susceptibles a contagiarse de enfermedades, que en ciertos casos, pueden causar hasta la muerte. La mayoría de los países desarrollados han logrado erradicar, mediante la vacunación masiva, enfermedades que antiguamente representaban un alto riesgo a la población,


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como el polio, la rubéola, las paperas y la difteria, entre otras. Desafortunadamente, a medida que la incidencia de una enfermedad disminuye, aumenta el número de personas que se niegan a ser vacunadas contra esa enfermedad, lo que aumenta el número de personas que puedan ser susceptibles y en ciertos casos se pudieran generar nuevos brotes de dicha enfermedad. A continuación se presenta la tabla Nº 14 con un resumen de las enfermedades y las dosis recomendadas para su control. Tabla Nº 14. Dosis recomendadas para el control de ciertas enfermedades.

Enfermedad Procedencia del antígeno

Dosis recomendada

Duración de la efectividad

Difteria Toxoide(a) 3 dosis 10 años

Hepatitis B Antígeno viral 2 dosis 5 años

Influenza viral Virus atenuado 1 o 2 dosis 1-3 años

Rubéola Virus vivo 2 dosis De por vida

Meningococos Polisacárido(b) 1 dosis De por vida

Paperas Virus vivo 1 dosis De por vida

Neumococos Polisacárido(b) 1 dosis 5 años

Poliomielitis Virus vivo 2 dosis De por vida

Rabia Virus muerto 2 dosis 2 años

Viruela Virus vivo 1 dosis 3 años

Tétanos Toxoide(a) 3 dosis 10 años

Tuberculosis Bacteria atenuada 1 dosis De por vida

Fiebre tifoidea Bacteria muerta 2 dosis 3 años

Fiebre amarilla Virus vivo 1 dosis 10 años Fuente: Finstein, M. Environmental Microbiology.

(a) sustancia toxica que le ha sido inactivada su toxicidad por lo tanto no es peligrosa pero

mantiene sus propiedades antigénicas. (b) carbohidratos cuyas moléculas son cadenas largas de azucares simples.

Las medidas para combatir el vector causante de una enfermedad infecciosa, tales como insectos o roedores, son también una manera efectiva de controlar la aparición de nuevos brotes de enfermedades. Para esto se debe realizar un estudio completo del comportamiento de estos vectores que permita definir con exactitud aspectos tales como su hábitat, sus características alimenticias y respiratorias, etc. Generalmente, se utilizan insecticidas y venenos contra roedores, así como también las telas metálicas, repelentes y otras barreras que impidan que el insecto entre en contacto con las personas.


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Desafortunadamente, algunos insectos y roedores pueden llegar a ser inmunes a estas medidas de control, requiriéndose el desarrollo de insecticidas más potentes que no causen alteraciones en los seres humanos. A pesar del hecho que en teoría la gran mayoría de enfermedades contagiosas pueden ser prevenidas, existen en la actualidad un número de ellas que aumenta su incidencia entre la población humana. Tal es el caso de la gripe y de las enfermedades de transmisión sexual, que aumentan su incidencia en países con altos niveles de calidad de vida, o la malaria y otras enfermedades del tracto intestinal, erradicadas en los países desarrollados, pero endémicas en países tropicales con bajos niveles de calidad de vida. Finalmente, se puede mencionar el caso del Sida, que ha llegado a ser un problema a nivel mundial, infectando grupos de personas que antiguamente no presentaban riesgo de ser contaminados. 15. Organización Mundial de la Salud. La Organización Mundial de la Salud, OMS, es el ente encargado de coordinar e implementar programas de mejoramiento de la salud en los más de 100 países miembros. Su objetivo principal es englobar a la mayoría de la población en un ambiente que le permita un alto nivel de salud, realizando un sin número de actividades en las seis organizaciones regionales que son: África, el Mediterráneo, Europa, Sureste de Asia, Pacifico Occidental y las Américas. La organización mundial de la salud trabaja conjuntamente con las Naciones Unidas, con el fin de abordar temas tales como el control de la población, manejo de la distribución de alimentos y otras actividades científicas y educativas. La OMS establece parámetros sanitarios, programas de inmunización y programas de vigilancia continua de enfermedades que puedan llegar a convertirse en epidemias. La organización recolecta, analiza y distribuye datos epidemiológicos, así como también proporciona entrenamiento a profesionales relacionados con el área de salud pública y promueve programas de investigación. Esta organización ha contribuido en el control de la propagación de enfermedades tales como la Difteria, la Rubéola, la Poliomielitis, el Tétanos y la tuberculosis en los más de 100 países miembros, a través de los programas de inmunización.


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En la actualidad, sus principales objetivos son, principalmente, dos: lograr abastecimientos de agua potable y controlar las enfermedades de origen hídrico a nivel mundial. Igualmente, intenta contrarrestar la alta incidencia del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida, Sida, mediante el descubrimiento de una vacuna para su control.

tema nº 3.epidemiologia

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