tema 6: el paciente diabÉtico. el paciente en...
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TEMA 6: EL PACIENTE DIABÉTICO. EL PACIENTE EN
TRATAMIENTO CON CORTICOIDES. LA PACIENTE
MENOPÁUSICA EN LA CLÍNICA DENTAL: EL PACIENTE EN
TRATAMIENTO CON BISFOSFONATOS
Manejo odontológico de pacientes diabéticos
I INFORME MUNDIAL DIABETES OMS (abril de 2016)
Importante problema de salud pública
Una de las cuatro ENT seleccionadas por la OMS para intervenir prioritariamente (Plan de Acción Mundial OMS).
Incremento continuo de la prevalencia:1980: 108 millones vs. 2014: 422 millones.1980-2014: duplicada= 4.7% vs. 8.5%.Aumenta más en países en desarrollo.2012: 1,5 millones de muertes + 2,2 indirectos (cv)
43% de muertes en menores de 70 añosLa mayoría, diabetes tipo 2.Complicaciones cv, renales, oftalmológicas y neurológicas.Grandes repercusiones económicas.Prevención Fundamental: Obesidad, sedentarismo, políticas,…
DIABETES MELLITUS (Protocolo CONSEJO DE DENTISTAS/SEPA/SED)
TIPOS DE DIABETES
DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)
Muestra el nivel promedio de glucosa en sangre en las últimas seis a ocho semanas
La glucosa de la sangre se une a la hemoglobina para formar la hemoglobina glicosiladaSi se incrementa la glucosa en sangre la hemoglobina glicosilada aumenta, permaneciendo aumentada durante 120 días:
Refleja todas las oscilaciones de la glucemia en las pasadas ocho o más semanas
No debe efectuarse tratamiento odontológico con cifras extremas de HbA1c
VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1)
COMPLICACIONES DE LA HIPERGLUCEMIA
COMPLICACIONES ORALES FRECUENTES DE LA DIABETES
MISIONES DEL DENTISTA ANTE EL PACIENTE DIABÉTICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y ATENCIONES ESPECIALES EN EL DIABÉTICO
Efecto “PICO” de las insulinas
Tipo de insulina Inicio Pico Duración Apariencia
Acción rápida
Regular / normal
½-1 h. 2-4 hs. 6-8 hs. clara
Lyspro/ Aspart/ Glulisina
<15 min. 1-2 hs. 4-6 hs. clara
Acción intermedia
NPH 1-2 hs. 6-10 hs. 12+ hs. turbia
Acción prolongada
Detemir 1 h. Plano, efecto máximo en 5 hs.
12-24 hs. clara
Glargina 1.5 h. Plano, efecto máximo en 5 hs.
24 hs. clara
Tabla de acción de la insulina
¿CONSTITUYE REALMENTE LA DIABETES UN
PROBLEMA PARA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES?
OSEOINTEGRACIÓN Y DIABETES
¿QUÉ HAY DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA?
is markedly reduced in individuals with diabetes withoptimal glycemic control compared to patients withpoorly controlled diabetes.
The influence of age and duration of diabetes onthe success of dental implants has been investi-gated.31,74,75 Studies31,74 involving patients with dia-betes have shown that there is no association of agewith the survival rates of dental implants. Tawilet al.31 compared the implant survival rates betweensubjects with diabetes and subjects without diabetesaged £60 years and >60 years; the results showedno effect of age on the survival rate of dental implants.Similar results were reported by Morris et al.,74 asshown in Figure 2. However, in a recent study,75 themean age of healthy subjects experiencing implant
loss was reported to be 51.7 years atthe time of insertion. To evaluate theinfluence of duration of diabetes onimplant survival rate, Tawil et al.31
divided the patients with diabetes intofour groups (with reference to durationof diabetes), and the results showedno significant differences in implant sur-vival rates between the groups (Fig. 3).All patients with diabetes participatingin the study31 had well-controlled dia-betes. Therefore, it may be postulatedthat the duration of diabetes does notnegatively influence the implant sur-vival rate under optimal serum glyce-mic control.
Although maintenance of serumglycemic levels plays a pivotal role in asuccessful osseointegration, there areother factors that may assist in enhanc-ing implant survival rates in patientswith diabetes. It is essential to maintaina periodontal healthy environment forsuccessful dental implant treatment.It has been reported that inflammatoryperiodontal diseases may increaseinsulin resistance in a way similar toobesity, thereby aggravating glycemiccontrol.76 Dental plaque containsmicrobes, such as Porphyromonasgingivalis (P. gingivalis), which sig-nificantly contribute to periodontal de-struction.77 Dental plaque is a majoretiologic factor in periodontal destruc-tion, and studies18,78 have reportedhigher scores of the plaque index,BOP, and PD in patients with diabetescompared to controls without diabetes.Inflammatory reactions in the peri-implant tissues have been associatedwith the presence of dental plaque
around implants.79,80 An in vitro study showed thatbacterial adhesion on implant surfaces has a stronginfluence on the healing and long-term prognosisof dental implants.81 Periodontal therapy hasbeen shown to improve glycemic control in patientswith diabetes.82 Effective treatment of periodontalinfection and reduction of periodontal inflammationhave been associated with a reduction in the level ofglycosylated hemoglobin, but a confirmatory studywith a larger sample size and controlled diet is neces-sary.83,84 In high-fat fed rats with diabetes, peri-odontitis accelerated the onset of severe insulinresistance and impaired glucose homeostasis.85
Thus, control and treatment of periodontal infec-tions should be an important part of the overall
Figure 1.Impact of hyperglycemia on bone.
J Periodontol • November 2009 Javed, Romanos
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Review
Impact of Diabetes Mellitus and Glycemic Controlon the Osseointegration of Dental Implants:A Systematic Literature ReviewFawad Javed* and George E. Romanos†
Background: Implant treatment is an attractive substitute to traditional fixed/removable prosthetic appli-ances. In patients with diabetes, dental implant therapy has been considered a contraindication. Hyperglyce-mia augments the severity of periodontal disease, and glycemic control is an essential variable in determiningthe success of dental implants in subjectswith diabetes. Subjectswithwell-controlled diabetesmaynot be sig-nificantly compromised and can have high dental implant success rates compared to individuals with poorlycontrolled diabetes. The focused questions addressed in this systematic review were as follows: Can patientswith diabetes be good candidates for dental implant therapy? And how does hyperglycemia and glycemiccontrol influence osseointegration?
Methods: A systematic literature search of MEDLINE/PubMed articles published from 1982 up to and in-cluding July 2009 was independently performed by two investigators. In addition, reference lists of originaland review articles were searched. The search strategy was to use the following terms in different combina-tions: dental implants, immediate implants, osseointegration, periodontal disease, diabetes, hyperglycemia,metabolic control, and glycemic control. The search included studies on humans and diabetes-induced ani-malmodels. The selection criteria included all levels of available evidence. Suitable variables included the im-plant survival rate among individuals with diabetes, effects of hyperglycemia and glycemic control on bone,andmaintenance of dental implants in subjects with diabetes. Articles published only in the English languagewere considered, and unpublished data were not sought.
Results:We initially identified 33 studies. Fifteen studies, which did not fulfill the selection criteria, were ex-cluded. The included studies reported that poorly controlled diabetes negatively affects implant osseointeg-ration; however, under optimal serum glycemic control, osseointegration can successfully occur in patientswith diabetes. Animal studies have confirmed that osseointegration can be successfully achieved in insulin-controlled rats with diabetes, whereas in uncontrolled rats with diabetes, the bone-to-implant contact appearsto decrease with time. The use of antiseptic mouthrinses and oral-hygiene maintenance helps in achievinga successful dental implant osseointegration in subjects with diabetes.
Conclusion: A successful dental implant osseointegration can be accomplished in subjects with diabeteswith goodmetabolic control (serumglycemic level and hemoglobin A1c in normal range) in a similarmanneras in subjects without diabetes. J Periodontol 2009;80:1719-1730.
KEY WORDS
Dental implants; diabetes mellitus; hyperglycemia; osseointegration; periodontal bone loss.
doi: 10.1902/jop.2009.090283
* Division of Research, Department of Dental Medicine, Karolinska Institute, Huddinge, Sweden.† Eastman Institute for Oral Health, Division of Periodontology, University of Rochester, Rochester, NY.
J Periodontol • November 2009
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DIABETES MELLITUS 1
Evidencia disponible:Modelo animal:
Animales insulinizados: Sin problemasModelos de diabetes: Se reduce la superficie de contacto óseo
En humanos:Beneficio de la profilaxis antibiótica (recomendada en diabetes tipo 1)Aumento significativo de fracasos en comparación con controlesTasas de éxito reducida (86-96%)Se debe tener especial cuidado médico
HbA1c superior a 6.5-7% No interfieran con las pautas alimenticias o de insulina
Los sujetos con periodontitis+diabetes+mal cepillado desarrollan más periimplantitis
Se recomienda tratamiento con amoxicilina, clindamicina o metronidazol
Uso de CLHX
DIABETES MELLITUS TIPO 2
No hay evidencias de que la diabetes tipo 2 sea una contraindicación estructural para la colocación de implantes.
Pero deberíamos tener especial cuidado médico, y determinar…
El grado de control metabólico No colocar implantes por encima de un 6.5-7% Hb1c¡Pero no está taxativamente demostrado!
El uso de CLHXQue la profilaxis antibiótica sólo está recomendada para la diabetes tipo 1Que el tratamiento no interfiera con las pautas de alimentación o la administración de insulina para evitar la hipoglucemia.
SITUACIONES DE EMERGENCIA EN EL PACIENTE DIABÉTICO
ALTERACIONES METABÓLICAS EN LA CLÍNICA DENTAL
DIABETES
TIPOS SÍNTOMAS Y COMPLICACIONES MANEJO ODONTOLÓGICO
- Poliuria- Polidipsia- Polifagia- Pérdida de peso- Macroangiopatía- Microangiopatía- Neuropatía- Infecciones- Orales:
- Periodontitis- Xerostomia- Candidiasis- Liquen erosivo- Alveolitis- Sialoadenosis
- I (Déficit de insulina)- II (Resistencia a insulina)- Secundarias - Gestacional
- Mantener pauta insulínica- Mantener pauta alimenticia- Citas breves y matutinas- Control analítico:
- Glucemia: 80-110 mg/dl- HbA1c por debajo de 7%
- Glucosa a mano- Profilaxis en Tipo I- Epinefrina limitada- Legrado postexodoncia- Riesgo de infecciones- Control de emergencias
Manejo odontológico de pacientes en
tratamiento con corticoides
PACIENTE EN TRATAMIENTO CON CORTICOIDES
Efectos secundarios según dosis:Estadio 1: No inhibición suprarrenal (hasta 30 mg de hidrocortisona)Estadio 2: Inhibición que impide hacer frente al stress (más de 30 mg durante 1 mes)Estadio 3: Inhibición que impide hacer frente a situación crítica ( más de 40 mg durante 1 mes)
MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO CON CORTICOIDES (HIDROCORTISONA)
Procedimientos sin cirugía (odontología conservadora):Consumo actual: Sin modificacionesConsumo previo:
Menos de 30 mg/día: sin modificacionesMás de 30 mg/día hace más de 2 semanas: sin modificacionesMenos de 30 mg/día menos de 2 semanas: añadan dosis de mantenimientoAdministración en días alternos: intervengan en el día de descansoCorticoides tópicos o inhalados: sin modificaciones
Cirugía, tratamientos extensos o pacientes ansiosos:Consumo actual:
Menos de 30 mg/día: sin modificaciones30-40 mg/día: doblen la dosis el día de la intervención y el día despuésMás de 40 mg/día (al menos 30 días): Sin modificaciones
Consumo previo:Menos de 30 mg/día: Sin modificacionesMás de 30 mg/día más de 30 días: Sin pauta establecidaMás de 30 mg/día menos de 30 días interrumpidas hace más de 2 semanas: Sin modificacionesMás de 30 mg/día menos de 30 días interrumpidas hace menos de 2 semanas: Doblen la dosis el día del tratamiento
CONSUMO DE CORTICOIDES
Manejo Odontológico:-Odontología Conservadora:
- Consumo Actual: Sin modificaciones- Consumo previo: Modificaciones pautadas
-Procedimientos Quirúrgicos:- Consumo actual. Modificaciones pautadas- Consumo previo: Modificaciones pautadas
Efectos Farmacológicos:-Hiperglucemiante-Lipolítico-Proteolítico-Antiinflamatorio-Antihistamínico-Inmunosupresor-Evidentes tras 3 semanas de tratamiento
La paciente menopáusica en la
clínica dental
OSTEOPOROSIS: ¡CONSUMO DE BISFOSFONATOS!
Ácido alendrónico (Fosamax)Acrel (Fosavance)Actonel (Hemocalcín)Aredia (Linotén)Bifoal (Mebonat)Bondronat (Osteum)Bonefos (Skelid)Bonviva (Xinsidona)Calbión (Zometa)Difostén
BISFOSFONATOS
Utilizados en el tratamiento de la osteoporosis en la menopausiaDescrita la osteonecrosis mandibular postexodoncia en 2003En 2008 se habían descrito ya 3.600 casos en 300 publicacionesEstos pacientes requieren más vigilancia y prevenciónConsecuencias para…
El paciente: algunas exodoncias son inevitablesEl dentista: conflicto medico-legal si no se le avisa
Investiguen el tiempo, la dosis y la vía de administración:
Oral: El periodo de riesgo no suele aparecer hasta los 3 años de consumo, por lo que los procedimientos deben ser anteriores. Intravenosa: Hagan intervenciones de riesgo antes o durante los 3 primeros meses de consumo
TELOPÉPTIDO CARBOXITERMINAL DE LA TELOMERASA (CTX)
(muy baja evidencia científica)
Valores de CTX (pg/ml) Riesgo de osteonecrosis
300-600 (normal) Ninguno150-299 Ninguno a mínimo101-149 Moderado< 100 Alto
ANTICUERPOS MONOCLONALES (Denosumab)
Incidencia muy baja en relación con la osteonecrosis, (1/10.000-1/100.00 casos) y con muy poca evidencia científicaRiesgo bajo en procedimientos poco agresivosEn cirugías extensas y en pacientes con otros factores asociados (diabetes, periodontitis, inmunosupresión, tabaquismo, tratamientos previos con bisfofsfonatos) podrían suspenderse temporalmente
Durante el tratamiento de la osteoporosis:Sólo hagan los procedimientos invasivos estrictamente necesariosEviten su retirada retrasando la cirugía hasta 4-5 meses de la última dosisSi hay que retirar el denosumab, reinstáurenlo en 1-2 mesesSi aparece osteonecrosis maxilar:
Suspendan el denosumabTerapéutica osteoformadora: teriparatida o romosozumab
¡BISFOSFONATOS Y ANTICUERPOS MONOCLONALES!
¡EN CASO DE FALTA DE INFORMACIÓN POR PARTE
DEL PACIENTE, CONSULTEN A SU MÉDICO!