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Laradioterapiaenelcáncerdecabezaycuelloysusefectossecundarios.Dondeestamosyhaciadondevamos

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AngelesRovirosa

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Ángeles RovirosaCONSULTOR. SERVICIO DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA (ICMHO).

HOSPITAL CLINIC. BARCELONA

La radioterapiadel cáncer de cabeza

y cuello y sus efectossecundarios.

Dónde estamosy hacia dónde vamos

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Ángeles RovirosaCONSULTOR. SERVICIO DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA (ICMHO).

HOSPITAL CLINIC. BARCELONA

La radioterapiadel cáncer de cabeza y cuello y

sus efectos secundarios.Dónde estamos

y hacia dónde vamos

ÍNDICE

38 Bibliografía

1 Evolución de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de cabezay cuello

4 Efectos secundarios de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello

5 Efectos secundarios agudos

21 Efectos secundarios tardíos

36 Conclusión

1

l presente texto no es solamente un trabajo descriptivo, esel resultado del día a día durante muchos años de trata-mientos de cáncer de cabeza y cuello realizados en cola-boración con diferentes profesionales y en el que me hepermitido en ocasiones plasmar mi visión personal y lo

que hemos aprendido juntos.Dedicado a Jordi Ferré, Rosa María Francisco, Nuria Mundó, José Ma-

ría Oliva, Alberto Sánchez-Reyes y, a todos aquéllos que también han cuida-do de mis pacientes, para destacar sus importantes aportaciones científicas,personales y humanas de las que estoy orgullosa de haber compartido.

■ Evolución de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello

La radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello se empieza a utilizar apartir del momento en que Henri Coutard descubre la piedra filosofal delfraccionamiento eficaz y la dosis total para tratar estos pacientes con lastécnicas de ortovoltaje. En 1920 trató el primer paciente con éxito y ya en1932 publica los resultados de los primeros 77 pacientes tratados por dife-rentes localizaciones. Estas dosis totales y fraccionamientos se han manteni-do hasta nuestros días. Como dato histórico, Puchini fue uno de los prime-ros irradiados por cáncer de laringe en Bélgica en 1936 y durante suenfermedad creaba la que sería su póstuma obra "Turandot", que fue aca-bada por otro compositor. A partir de la década de los años 30 la radiote-rapia para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello se difundió comouna adecuada opción terapéutica por Europa y Estados Unidos (1-3).

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La radioterapia del cáncer de cabezay cuello y sus efectos secundarios.Dónde estamos y hacia dónde vamos

Ángeles RovirosaCONSULTOR. SERVICIO DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA.HOSPITAL CLINIC. BARCELONA

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A medida que en los años 50 aparecía la teleterapia y mejoraban almismo tiempo las técnicas quirúrgicas, empezaron a ofrecerse cada veztratamientos más curativos en el cáncer de cabeza y cuello. En los años60 aparecieron los primeros sistemas computarizados de cálculo que evi-taron el efectuar las dosimetrías manualmente. Con el desarrollo de la To-mografía Axial Computarizada (TAC), ésta fue incorporada en los sistemasde cálculo dosimétrico, lo cual constituyó un gran avance en los años 80.Los tumores del área de cabeza y cuello constituyen un grupo de variasneoplasias, muchas de ellas con factores etiológicos comunes, pero conlocalización y comportamiento diferentes. Debemos pensar siempre queestos tumores se localizan en un área muy pequeña del organismo, conestructuras sanas, muchas veces muy importantes, en su proximidad yque, además, requieren de altas dosis de radiación para su curación. Laimplementación de la TAC en los sistemas de planificación supuso real-mente un pequeño "gran" avance en los años 80. La década de los 90 hasido la más fructífera del siglo XX. Se desarrolla y extiende la planificacióntridimensional y empezamos a tener conocimiento de las distribucionesde dosis en nuestros volúmenes de tratamiento, obtuvimos un mayorcontrol local, entendimos el por qué de algunas de nuestras complicacio-nes y disminuimos su incidencia. En la década de los 90 empieza a gene-rarse un crecimiento tecnológico imparable destinado a dar soluciones alos problemas de este tratamiento complejo del cáncer que es la radiote-rapia: aparecen las técnicas de Intensidad Modulada y a finales de los 90y en los albores del siglo XXI se publican los espectaculares primeros re-sultados de los tratamientos. Aparecen otras nuevas tecnologías como laTomoterapia y la Robótica (Ciberknyfe) y los aceleradores de partículasempiezan a extenderse poco a poco por los mapas geográficos de lospaíses desarrollados. Sin embargo, nuestro futuro tecnológico inmediatova a ser todavía mucho más complejo (4,5).

Sin lugar a dudas, la posibilidad de fusión de imágenes en algunosplanificadores permite todavía más efectuar tratamientos con mayor pre-cisión. Si además consideramos los aspectos biológicos del cáncer en lostratamientos con IMRT pasamos al futuro: abandonamos la necesidad deirradiación homogénea de todo un órgano a hacer énfasis en la inhomo-geneidad, basándonos en la necesidad de una determinada dosis para untumor en una determinada localización (6).

El desarrollo tecnológico ha ido unido a la introducción como trata-miento estándar de la quimioterapia basada en el cisplatino en los esta-dios avanzados del cáncer de cabeza y cuello, y mientras que en estos

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La radioterapia del cáncer de cabeza y cuello y sus efectos secundarios.Dónde estamos y hacia dónde vamos

pacientes avanzados se consideraba hace 10 años que la supervivenciamedia era de 18 meses, en la actualidad se ha asistido a un considerableaumento del control local y de la supervivencia. Unido de la mano de es-to último se ha constatado que estos pacientes supervivientes, no suscep-tibles inicialmente de cirugía, preservaban los órganos y su funcionalidad.El resultado es que estadios tempranos pueden ser tratados con radiotera-pia generalmente con similares resultados que la cirugía y preservando lafuncionalidad de las estructuras al no ser resecadas y en los estadios avan-zados mediante la radioquimioterapia se ofrece aumento del control lo-cal, de la supervivencia y preservación de las estructuras anatómicas y sufuncionalismo. Probablemente, la asociación a nuevas dianas a la radio-quimioterapia permitirá incrementar los resultados (7-12).

Estamos viviendo un momento histórico muy precioso en el cáncerde cabeza y cuello, en el que muchos ensayos clínicos, tanto de la EORTCcomo de la RTOG están a punto de dar respuestas a cuestiones importan-tes como cuál es el mejor esquema de fraccionamiento en radioterapia,cuál es la mejor asociación de quimioterapia a la radioterapia, y si lasnuevas dianas o los fármacos que tienen como target la hipoxia permiti-rán obtener mejores resultados asociados al tratamiento considerado enestos momentos como el Gold estándar. Evidentemente, una vez demos-trada la ventaja en supervivencia de la quimioterapia y radioterapia simul-táneas, utilizando en radioterapia los últimos avances tecnológicos, ten-dremos que responder de nuevo a la pregunta de si la quimioterapia deinducción y la adyuvancia aportarán ventajas a los tratamientos (13,14).

Dentro de este complejo mapa actual, tenemos que tener en cuen-ta la calidad de vida. El aumento de la expectativa de vida de la pobla-ción hace que se de un mayor valor a la calidad de vida no solamentedurante la irradiación, sino después de los tratamientos. La mayor facili-dad de acceso a la información disponible y la comprensible exigenciapor parte de los pacientes incrementa esta demanda, sin que ellos mu-chas veces sean del todo conscientes de lo que están pidiendo. Indepen-dientemente de todo ello, los últimos avances tecnológicos hacen que laradioterapia en el cáncer de cabeza y cuello se administre cada vez másde modo más preciso y con menores complicaciones (15).

Actualmente ya hay resultados en cuanto a control local, supervi-vencia y complicaciones que hacen que las técnicas de intensidad modu-lada de la radioterapia sean consideradas de primera elección en muchoscasos del cáncer de cabeza y cuello. Y es que, reducción de complicacio-nes es aumento en la calidad de vida y éste debe ser uno de los objetivos

prioritarios de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello. Histórica-mente, a las complicaciones de la radioterapia en el cáncer de cabeza ycuello no se las había valorado tan extensamente como en la actualidad.Ello no era debido a que no preocupasen, sino a que no había muchosmedios tecnológicos para evitarlas y además la prioridad era, y sigue sien-do, la curación del cáncer. Tal y como he comentado hasta ahora, nues-tro contexto ha cambiado: tenemos mejor tecnología, curamos más pa-cientes, tenemos menos complicaciones y por fin tenemos un mayorconocimiento de ellas y de cómo tratarlas. El presente texto pretende co-mentar de modo crítico lo que conocemos de las complicaciones queaparecen en la radioterapia del cáncer de cabeza y cuello.

■ Efectos secundarios de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello

La irradiación del cáncer de cabeza y cuello es probablemente parael oncólogo radioterapeuta que se dedica a ello una de las más bonitaspor su complejidad. Estos tumores se desarrollan en un área anatómicamuy pequeña, en la que se sitúan muy próximamente muchos tejidos sa-nos con funciones importantes: laringe y fosas nasales en la respiración,base de lengua, epiglotis, faringe y esfínter cricofaríngeo en la deglución,ojos y vías ópticas en la visión, hipófisis y tiroides participando en la fun-ción hormonal, canal auditivo en la audición, las glándulas salivales enmantener el equilibrio hidromineral de los dientes, deglución y fonación,y la laringe también en la respiración y fonación y, en este último aspecto,su elemento responsable por excelencia son las cuerdas vocales. Debido alo anterior, a que cada una de las diferentes localizaciones tumorales setrata de modo diferente, a que no hay ningún tumor idéntico a otro, aque puede haber una gran diferencia en los contornos en función denuestros tamaños de campo y localización tumoral, y a que son tumoresque con mucha frecuencia requieren dosis altas de radioterapia, cada pa-ciente se convierte en un reto para el radioterapeuta para intentar conse-guir la curación con los mínimos efectos secundarios, aunque muchas ve-ces para obtener la curación deberán aceptarse las complicaciones. Y enmás ocasiones de las que quisiéramos, fijándonos solamente en los resul-tados referidos en la literatura en cuanto a incidencia de complicaciones,nosotros veremos a nuestro paciente curado con una serie de efectos se-cundarios tardíos a veces difíciles de solucionar y unas pocas veces sinpoder conseguir su resolución ni su paliación. Estos efectos secundariostardíos aparecen a lo largo del seguimiento y podemos ver la aparición

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de complicaciones incluso entre 5 y 15 años o más después de haber fi-nalizado el tratamiento, y éstas son con frecuencia de ardua paliación.Los pacientes generalmente se acostumbran a vivir con sus problemas ylos aceptan porque saben que es el precio que han tenido que pagar porsu curación. Es innegable que nuestro éxito y el del paciente es que estácurado.

Tanto los efectos secundarios tardíos como los agudos afectan lacalidad de vida, pero el agravante de algunos de los últimos es que cuan-do tienen suficiente intensidad pueden provocar la interrupción de la ra-dioterapia con el consiguiente riesgo de pérdida de control local y super-vivencia (16).

Efectos secundarios agudos

La irradiación del cáncer de cabeza y cuello puede producir en ma-yor o menor grado toda una serie de efectos secundarios agudos que enalgunos casos condicionan una muy mala calidad de vida al paciente. Eltipo de radioterapia que debe de llevarse a cabo produce estos efectossecundarios con su sintomatología, por la alta dosis de irradiación necesa-ria y por todos los tejidos sanos incluidos en los campos de tratamiento(Fig. 1). A pesar de que disponemos de un gran arsenal de fármacos parael tratamiento sintomático, a veces nos encontraremos en la situación deque el paciente necesitará interrupciones temporales de los tratamientospara su recuperación. El problema de las interrupciones de la irradiación ysobre todo si se producen a partir de la cuarta semana es el riesgo depérdida de control local. Se estima que, para compensar este riesgo, porcada 3 días de interrupción se debe añadir una sesión más de irradiacióny este incremento en la dosistotal del tratamiento contri-buirá a generar un mayorriesgo de complicaciones tar-días. Es por esto que nuestrogran esfuerzo debe consistiren ayudar al paciente contratamientos sintomáticos ymedidas de soporte adecua-das a sobrellevar el arduocurso de la irradiación. Desdeque ésta se inicia se empie-


5Figura 1 Mucositis aguda en lengua y mucosa bucal.

zan a manifestar de modo progresivo y con frecuencia están interrelacio-nados en su origen. Entre la cuarta y quinta semana de tratamiento em-piezan a condicionar un importante disconfort y, aunque normalmenteen las 2 últimas semanas están más estabilizados, el paciente está másagotado del tratamiento. Al finalizar la irradiación suelen desaparecer enel curso del primer mes y más raramente se extienden a los 2 meses. Conla utilización de los regímenes más intensos de radioquimioterapia, losefectos secundarios agudos son más importantes y ello hace que las me-didas de soporte tengan que ser más cuidadosas y más adaptadas a lasnecesidades de cada paciente.

Los posibles efectos secundarios que aparecen durante la irradiaciónson una larga lista que la mayoría de las veces o no se presentan o lo ha-cen con una intensidad moderada. Los que realmente aparecen práctica-mente siempre y que causan molestias importantes para el paciente sonla mucositis, la xerostomía y la candidiasis. La conjunción o no de los tresdará lugar a dolor, que a partir de la quinta semana se suele situar en va-lores de escalas visuales analógicas de 7 a pesar del incremento progresi-vo del tratamiento analgésico (16).

Se detallan a continuación los posibles efectos secundarios agudos,sus repercusiones y tratamientos.

1. Mucositis y dolorLa mucositis es el efecto secundario agudo más relevante de la irra-

diación del cáncer de cabeza y cuello por la trascendencia que suele te-ner. Aparece a nivel de las mucosas de todo el tracto aerodigestivo inclui-das en el campo de tratamiento. Se inicia a partir de la segunda semanade la irradiación y aumenta de modo progresivo hasta la quinta o sextasemana de tratamiento. En función de las series, y considerando la escalade la EORTC, la mucositis G3-G4 aparece entre el 25% y el 60% de lospacientes, y estas amplias diferencias dependen de que el fraccionamien-to utilizado sea el convencional o bien fraccionamientos alterados, o de lautilización de radioquimioterapia simultánea. También hay descrito unmayor tiempo hasta su resolución de la mucositis aguda con estos últi-mos esquemas de tratamiento. En función de las series, la interrupción dela irradiación por mucositis aguda sucede entre un 10% y 50% de los pa-cientes. En un estudio efectuado en nuestro centro, el 15% de los pacien-tes con fraccionamiento convencional necesitaron interrupción de la irra-diación y ello fue debido a mucositis G3-4 de la OMS de aparición muyprecoz y en pacientes paliativos y de edad avanzada (16-22).

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La gravedad y sintomatología asociada a la mucositis depende deltipo de localización que se irradie y del estadio tumoral (lo que es lo mis-mo que hablar de la extensión del volumen de irradiación), de la dosis deirradiación y del fraccionamiento utilizado. El síntoma clínico más impor-tante de la mucositis radioinducida es el dolor, que puede ser continuo,incrementándose sobre todo durante la alimentación (16). En la irradia-ción de la cavidad oral y faringe y en un estudio efectuado en nuestrocentro, se constató que la mucosa que mostraba mayor sensibilidad porser la primera en presentar síntoma clínicos, aplicando los criterios deSpijkervert, era la de la faringe y ello a dosis menores de 40 Gy (23-24).Cuando la irradiación es la de la cavidad oral la gravedad depende de laextensión de la mucosa incluida en el campo de irradiación y los proble-mas son máximos cuando independientemente de la asociación a la qui-mioterapia o fraccionamientos alterados se añade la sobreinfección porCándidas; en esta última situación se produce una disminución del dolorcuando se consigue la respuesta al tratamiento médico de la candidiasis(19). En los cánceres de laringe, faringe y seno piriforme, el síntoma pre-dominante es la disfagia, agravada por la xerostomía, y muchos pacientesdeben de ser alimentados por suplementos dietéticos ya que solamentetoleran la ingesta líquida. En ocasiones, es necesaria la alimentación delos pacientes por sonda nasogástrica, sobre todo en aquellos casos enque los tratamientos son más intensos, como en los fraccionamientos al-terados y la radioquimioterapia. La disfagia de mayor o menor intensidadaparece en prácticamente todos los pacientes y la necesidad de sondanasogástrica debido a ella oscila entre un 26% y 76% en función de lasseries y del esquema de tratamiento (25). En mi experiencia clínica, confraccionamientos convencionales y con medidas de soporte adecuadas ra-ramente es necesaria la colocación de sonda nasogástrica.

Etiopatogénicamente se produce por el efecto de la irradiación so-bre las mucosas que condiciona un desepitelización progresiva, seguidade atrofia y ulceración de la mucosa, esta última variable en función decada paciente. A partir de la quinta semana de tratamiento y por estímu-lo de las células de la membrana basal por la radiación, se produce unaestabilización de la mucositis que se manifiesta por el hecho de que habi-tualmente no hay agravaciones clínicas importantes en las 2 últimas se-manas de tratamiento. El dolor que aparece como resultado de la muco-sitis oral se origina a partir de los tejidos blandos de la boca, muy ricosen nociceptores. En el proceso de inflamación mucosa se daña el perineu-ro y se ve incrementado el número de terminales sensoriales periféricas.


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En la patogenia de la mucositis radioinducida actúan los radicales libres,la inhibición de la reparación del ADN y de la reparación celular de lamucosa, con alteración del tiempo de recambio del epitelio oral (5-14días); asimismo también participan la liberación de mediadores de la in-flamación (26). Si el paciente finaliza la irradiación a los 50 Gy la toleran-cia a la irradiación es bastante soportable, pero con dosis superiores lohabitual es que el paciente deba recibir tratamiento antiinflamatorio,opiáceos mayores, antifúngicos, protectores gástricos, enjuagues orales yque haya perdido peso. En nuestra experiencia, y con soporte nutricionaladecuado, una tercera parte de los pacientes gana un poco de peso, unatercera parte tiene un peso estabilizado y otra tercera parte pierde pesohasta 10 kg. Está descrito que la disminución de la ingesta es sobre todoen las últimas semanas, afectando al 21% de los días de tratamiento.Después de todas estas consideraciones es obvio que al finalizar la irradia-ción los pacientes estén agotados (20-27).

En los últimos 3 años se ha empezado a generalizar el uso del anti-cuerpo monoclonal murino C225, inhibidor del EGFR y conocido comocetuximab, de modo concomitante con la radioterapia, paralelamente aque la quimioterapia basada en platino se establecía como el tratamientode elección en el cáncer de cabeza y cuello avanzado. A raíz del estudiofase IV de Bonner et al, cuyos resultados fueron presentados por primeravez en el congreso de la ASCO del año 2004, se evidenció la mayor efica-cia del cetuximab asociado a la radioterapia en comparación con la radio-terapia exclusiva. En 424 pacientes con estadios III-IV de cáncer de cabe-za y cuello que fueron aleatorizados a recibir o no cetuximab seconstataron las siguientes ventajas para este tratamiento: supervivenciamedia de 54 meses en comparación con 20 meses para los pacientes conradioterapia exclusiva, la supervivencia a los 3 años fue del 57% vs 44% afavor del grupo que recibió cetuximab. La gran ventaja de este tratamien-to reside no solamente en el mejor control local, parecido al que se ob-tiene con el cisplatino, sino en que las mucositis grado III-IV son similaresen los 2 grupos (55% vs 52%), lo cual es muy importante en la irradia-ción del cáncer de cabeza y cuello al ser la mucositis el factor más limi-tante en esta radioterapia. Sin embargo presenta como problema un au-mento de la incidencia de epitelitis grado III-IV en comparación con laradioterapia exclusiva (34% vs 18%), estando descrita incluso la necrosiscutánea. Sin embargo, estudios en calidad de vida publicados reciente-mente no han evidenciado diferencias en la calidad de vida entre los 2grupos de pacientes. Siendo en este momento la quimioradioterapia ba-

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sada en cisplatino el "gold estándar", el siguiente paso se sitúa en evaluarlos resultados de la combinación del cetuximab y cisplatino con la radio-terapia (28-33).

No hay tratamientos curativos de la mucositis o al menos ningunaevidencia científica lo suficientemente valorable como para ser considera-dos en la práctica clínica habitual. A pesar de que se han ensayado multi-tud de fármacos, la mucositis aparece durante la radioterapia, progresa amedida que avanzan los días hasta la quinta o sexta semana y al finalizarla irradiación habitualmente desaparece progresivamente en el primermes. Sí que hay toda una serie de medidas preventivas de la mucositis yque permiten minimizarla, como son: consejos y valoraciones estomatoló-gicas/odontológicas destinados a mejorar la higiene oral y disminuir laxerostomía, así como por dietistas con objeto de facilitar y mejorar la ali-mentación. Un mal estado de las piezas dentarias y una mala higiene oralempeoran la gravedad de la mucositis (Fig. 2). Los controles de los pa-cientes durante la irradiación tienen que ser frecuentes y a veces de hasta2 veces por semana, estando destinados a la evaluación clínica y trata-miento del dolor, de la mucositis y de la candidiasis, así como a la valora-ción de la respuesta a los fármacos administrados. El dolor que se produ-ce es de tipo somático y superficial, siendo bien localizado, de caráctersordo y continuo. En ocasiones la intensidad del dolor puede no guardarrelación con la gravedad del proceso y podemos encontrar los 2 extre-mos: desde los pacientes con lesiones importantes solamente con ciertasmolestias y los pacientes que sin imágenes muy importantes de mucositisrefieren un dolor intenso. Para ajustar la necesidad de analgesia es muyútil la utilización de las escalas analógicas visuales. En una evaluación re-trospectiva de 133 pacientes irradiados en nuestro centro, un 25% requi-

rió AINES, un 28% la asociación deAINES y opioides menores y un 37%AINES y opioides mayores. De los pa-cientes que recibieron opioides meno-res el 48% presentaban candidiasisoral clínica, mientras que ésta estuvopresente en el 75% de los que requi-rieron los opioides mayores. A pesarde la utilización de los opioides mayo-res, con dosis diferentes en función delas necesidades del paciente, la mayo-ría de los pacientes que reciben una


9Figura 2 Aumento de la mucositis oral en paciente con

boca séptica y piezas dentarias en mal estado.

dosis de 70 Gy finalizan la irradiación con dolor habitualmente situado envalores de 7 a 10 de las escalas visuales analógicas. Entre los opioides ma-yores, los parches de fentanilo transdérmico son especialmente útiles porevitar una mayor ingesta de píldoras y producir menores efectos secunda-rios (16-19).

No solamente es alto el precio personal que el paciente tiene quepagar para finalizar el tratamiento, sino que el coste de las diferentesmedicaciones utilizadas e intervenciones médicas realizadas durante ydespués del tratamiento también es elevado, situándose en un estudiopublicado por Eltin LS y cols entre 1700 y 6000 dólares por paciente.Ante esta situación debemos plantearnos que es necesario desarrollar lainvestigación en las medidas preventivas de la mucositis. En una revisiónCochrane publicada en 2007 los autores concluyen que hay una serie defármacos que contribuyen en la prevención o minimización de la muco-sitis: amifostina, benzidamina, fosfato de calcio, medicina china, etopósi-do en bolus, miel, enzimas hidrolíticas, trozos de hielo, isenagán y sulfa-to de zinc. Como se puede ver, las opciones son de muy diversa índole,lo que hace necesario estudios bien diseñados que establezcan la eficaciade cada uno de estos tratamientos frente a los demás. También reciente-mente se ha publicado una revisión Cochrane dirigida a establecer cuá-les son los tratamientos de la mucositis y los autores concluyen en queno hay suficiente evidencia para la utilización de enjuagues de allopuri-nol, GM-CSF, inmunoglobulinas y extracto de placenta y que por ellotambién es necesario desarrollar estudios prospectivos bien diseñados(17,34-37).

En la actualidad, lo único que podemos concluir en el tratamientode la mucositis radioinducida es que se basa en medidas de higiene oral,medidas de soporte dietético, utilización de antifúngicos en caso de infec-ción y analgesia adecuada. Es de destacar que con el uso de la IMRT seha empezado a describir una disminución de la mucositis en comparacióncon técnicas conformacionales y de planificación 3D (38).

2. XerostomíaLa xerostomía es otro de los efectos secundarios de la radioterapia

debido a la irradiación de las glándulas salivares y que refleja por lo tantola sequedad oral. Se inicia a partir de las 2 primeras semanas de la irra-diación y aumenta de modo progresivo, quedando habitualmente esta-blecida de modo permanente a partir de los 50 Gy, convirtiéndose en elefecto secundario tardío más frecuente.

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No es un síntoma invalidante en la fase aguda pero contribuye a laagravación de los síntomas de la mucositis. La saliva se vuelve espesa ydebido a ello aparece una mayor dificultad en la deglución que contribu-ye a la disfagia y como consecuencia a la disminución de la ingesta. Lasfunciones de la saliva nos explican la repercusión de su descenso durantela radioterapia así como sus consecuencias tardías que expondremos másadelante.

A lo largo del día se producen entre 0.8 y 1.5 litros de saliva, sien-do esta producción máxima durante la masticación y mínima durante elsueño. En condiciones de reposo se producen de 0.3 a 0.5 ml/minutomientras que en condiciones de estimulación la cantidad es de 0.5 a 1.5ml/min. La producción de cada glándula es diferente en condiciones dereposo, siendo las glándulas submaxilares quienes producen mayor canti-dad de saliva, mientras que en situación de masticación las glándulas pa-rótidas y las submaxilares producen igual cantidad: de 0.5 a 0.8 ml/min.Además hay un 10% de la producción salivar que procede de las glándu-las sublinguales y de las glándulas salivares menores repartidas por todala boca. Se considera que hay xerostomía cuando el flujo salivar en con-diciones de reposo es inferior a 0.1-0.2 ml/min y el estimulado de 0.5-0.7ml/min. Las glándulas parótidas tienen una producción con componentebásicamente seroso, mientras que las glándulas salivares menores y sub-maxilares lo tienen mixto, seroso y mucoso. El componente mucoso par-ticipa más en funciones de lubrificación de las mucosas durante el habla,la hidratación de mucosas, masticación y formación del bolo alimentarioy su deglución y en la sensación de gusto de los alimentos. Las glándulasparótidas ricas en saliva con mayor componente seroso contienen subs-tancias bactericidas y agua. La contribución de cada glándula en el flujosalivar es: las parótidas con el 20%, el 70% las submaxilares y entre lassublinguales y las salivares menores contribuyen con el 10% del total.Considerando estos aspectos es fácilmente comprensible el porqué en lospacientes irradiados la saliva se vuelve espesa y además la mayoría de lospacientes tendrán problemas con la deglución.

La saliva tiene otras funciones como son el mantener el pH oral y elequilibrio hidromineral de los dientes, modula la población microbiana dela cavidad oral y permite la autolimpieza de la boca con eliminación dedetritus y placa bacteriana. Es por ello que en pacientes con bocas muysépticas la higiene oral se encuentra muy dificultada. La disminución depH oral facilita la infección por cándidas que comentaremos en el si-guiente apartado.


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Con técnicas convencionales de radioterapia, el flujo salivar se redu-ce al finalizar la irradiación al 30% y seguirá en estos niveles durante elresto de la vida del paciente; al finalizar el primer año hay autores que re-fieren una mejora subjetiva por parte del paciente, sin que esta opiniónesté del todo consensuada. En esta consideración se tiene que tener encuenta que los pacientes se acostumbran a vivir con la boca seca y no loconsideran tan problemático con el paso del tiempo por lo que hay quedestacar la importancia del momento en que se le pregunta al pacientepor su sequedad oral. Por ejemplo, los pacientes en verano y ambientessecos refieren mayor sequedad oral mientras que en invierno y en am-bientes húmedos no manifiestan tener tantas molestias. Considerando lasescalas analógicas visuales, la mayoría de los pacientes irradiados refierenvalores entre 5 y 7.

La xerostomía considerada como aguda es la que se instaura duran-te la irradiación y debiéramos considerarla como crónica al finalizar éstasiempre que se hayan utilizado las técnicas convencionales de radioterapia.Aparece en mayor o menor grado prácticamente en todos los pacientes yen función de las series, al 65%-89% de los pacientes se les asigna un gra-do 2 en escala de la EORTC. No hay un tratamiento curativo de la xeros-tomía, si bien puede ser de utilidad la pilocarpina (Salagén®) a partir de lasegunda semana de la irradiación, teniendo en cuenta que a partir de los50 Gy la xerostomía queda establecida definitivamente. No obstante, co-mo comentaremos en el siguiente apartado de "candidiasis", puede haberotros beneficios en su administración durante la irradiación. Algunos auto-res han publicado su utilidad cuando se administra desde el inicio de la ra-dioterapia, atribuyéndosele un efecto protector de las glándulas salivares,aunque no se dispone de resultados a largo plazo. El mejor tratamientopara la xerostomía, en aquellos casos en que sea posible, es evitar la irra-diación de las glándulas salivares mediante técnicas conformacionales o deintensidad modulada. La gran mayoría de los trabajos consideran que parapreservar un flujo salivar suficiente que permita reducir la xerostomía, unade las glándulas parótidas debe de recibir dosis inferiores a 26 Gy. En lamayoría de estos trabajos no se considera la contribución de las glándulassubmaxilares y para complicar todavía más la situación cuando considerá-bamos que ésta era la dosis de irradiación que teníamos establecer comolimitante en los tratamientos de IMRT, hay autores que han referido quehay modificaciones en el volumen de las glándulas parótidas durante lairradiación y que en su polo posterior debido a esta disminución de volu-men se recibe una dosis mayor.

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Antes de la irradiación se aconsejan medidas sintomáticas comoeliminar medicamentos causantes de xerostomía siempre que sea posi-ble, medidas de carácter estomatológico/odontológico dirigidas a lapráctica de exodoncias y endodoncias de las piezas en mal estado, cui-dados periodontales y medidas de higiene oral. Durante la irradiaciónenjuagues orales diarios con clorhexidina y eliminar de la dieta los pro-ductos de bollería y dulces. Asimismo, es importante eliminar de ladieta alimentos y productos ácidos, beber agua con frecuencia y conlas comidas y puede ser útil en algunos pacientes el utilizar bebidasviscosas como la leche o algunos zumos que faciliten la elaboración ydeglución del bolo alimentario. Los sustitutivos de la saliva pueden ali-viar la sequedad oral y son útiles en algunos pacientes antes de acos-tarse y durante la noche por evitar levantarse con frecuencia a beberagua.

A pesar de todo lo comentado, el problema más importante dela xerostomía no reside en la fase aguda sino al finalizar la irradiación,cuando se ha instaurado como entidad clínica. Estos aspectos y su tra-tamiento serán comentados más adelante (16,19,39-41).

3. Candidiasis oralLa candidiasis oral es un problema que se añade a la radioterapia

del cáncer de cabeza y cuello. A partir de la segunda semana de radia-ción se produce una disminución del pH oral que facilita su crecimien-to. El síntoma más importante es un incremento de dolor al aumentarla gravedad de la mucositis y a los 7-15 días de la administración deun antifúngico adecuado se constata una mejoría clínica del dolor y ladesaparición de las lesiones orales. Como consecuencia del dolor ymolestias orales el paciente presenta una disminución de la ingesta yes en este momento donde hay que extremar todas las medidas de hi-giene oral, dietéticas y de tratamiento de soporte.

La candidiasis oral durante la radioterapia, a pesar de lo que re-presenta, ha sido poco estudiada en la literatura. Probablemente por-que con la administración de antifúngicos se resuelven la mayoría delos casos y en ocasiones el diagnóstico es muy difícil, el especialistaopta por administrar antifúngicos ante los más mínimos síntomas. Semanifiesta habitualmente como áreas más eritematosas o pseudomen-branas despegables al roce en las mucosas dentro de los campos detratamiento. La zona de aparición más frecuente es en paladar blando,periuvular, a veces son placas milimétricas o de menos de un centíme-


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tro que si progresan por fal-ta de tratamiento específico,se extienden por la mucosasorales (16,19) (Fig. 3).

En condiciones norma-les, las Cándidas se encuen-tran formando parte de laflora oral en un 40-60% delos hombres y mujeres y nocausan infección clínica yaque la flora oral habitual nopermite su desarrollo. Encondiciones determinadas como la inmunosupresión o tratamientos in-munosupresores, diabetes mellitus, malnutrición, ciertas enfermedadesmetabólicas, utilización de prótesis dentales, tratamientos antibióticos,quimioterapia y xerostomía radioinducida se van a producir cambios en laflora y condiciones de la cavidad oral que van a permitir su crecimiento ymanifestación clínica. La presencia de cultivos de cavidad oral positivospara el género cándida no indica siempre infección, sino una predisposi-ción a desarrollarla. Se considera que aquellos pacientes que en los culti-vos tienen un mayor número de unidades formadoras de colonias son losque tienen una mayor predisposición a desarrollarla (16,19).

El diagnóstico de candidiasis lo efectuamos de modo clínico y esta-remos mucho más contentos si nos encontramos con los cultivos positi-vos a alguna de las posibles cepas. A partir de la segunda semana de irra-diación, cuando disminuye el pH oral, se inicia la mucositis, se empieza aalterar la composición de la flora oral habitual y aparecen variaciones delos componentes de la saliva. Normalmente es a partir de la tercera se-mana cuando empezamos a ver la infección por estos hongos del géneroCándida. Si las tratamos adecuadamente en la primera semana empieza adisminuir su extensión y en 15 días de tratamiento las imágenes han de-saparecido habitualmente. Se aconseja continuar el tratamiento 2 semanasmás después de la desaparición de las imágenes orales. La elección delantibiótico es importante, ya que los que se absorben tardan diferentetiempo en tener niveles plasmáticos adecuados y en este sentido interesael antifúngico de más amplio espectro y que alcance los niveles plasmáti-cos más adecuados en el menor tiempo. También es importante el espec-tro del antifúngico, ya que durante la radioterapia hay tendencia al creci-miento de cepas resistentes a los antifúngicos habituales.

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Figura 3 Candidiasis oral durante la radioterapia.

Aunque ha sido descrito que un 70-80% de los pacientes irradia-dos tienen cultivos positivos para el género Cándida, que la mayoría deellos desarrollan infección clínica y que el 75% seguirán presentado cul-tivos positivos al finalizarla, nuestra experiencia no es la misma. En 100pacientes irradiados en nuestro centro por cáncer de cabeza y cuelloque recibieron más de 50 Gy en más del 75% de las glándulas salivaresmayores, se realizaron cultivos de Cromagar para el género Cándida an-tes de la primera dosis de radioterapia, en los pacientes que desarrolla-ron infección clínica durante la irradiación antes del tratamiento antimi-cótico y al terminar la radioterapia una vez resuelto el cuadroinfeccioso. Antes de iniciar el tratamiento con irradiación un 36% de lospacientes presentaron cultivos positivos (80% C. Albicans, 5.5% C. Spp,5.5% K. Krusei, 2.7% C. Krusei, 2.7% C. Tropicalis, 2.7% C. Parapsilo-sis, 2.7% C. Glabrata). Durante la irradiación el 33% de los pacientesdesarrollaron infección clínica, de los que un 54.5% presentaron cultivonegativo y un 45.5% tenían cultivo positivo. De estos últimos el tipode Cándida fue: 27% C. Albicans, 72% C. Pstutzeri, 3% C. Krusei, 6%C. Parapsilosis, 6% C. Tropicalis, 6% C. Glabrata y 6% C. Geotrichum.Al finalizar la irradiación en este grupo de pacientes con infección oralclínica un 45.5% tuvieron cultivos negativos y cuando fueron positivos(54.5%) el tipo de cándida detectado fue: 46.2% C. Albicans, 22.1%C. Parapsilosis, 9.9% C. Krusei, 6.6% C Glabrata, 6.6% C. Tropicalis,C. Guilliermondi, 3.3% C. Lipolytica, 3.3% C. Species, 3.3% C. Rugo-sa, 3.3% C. Cefir y 3.3% C. Rhodotorula. Como se puede constatar, laincidencia de cultivos positivos para el género candida antes de la ra-dioterapia en nuestra población fue del 36% e inferior a la descrita enla literatura, siendo C. Albicans el patógeno más frecuentemente aisla-do. Durante la radioterapia se desarrolló infección oral clínica en un33%. Durante y después de la irradiación la incidencia de C. Albicansdisminuyó a favor de otros patógenos, que en algunos casos se consi-deran resistentes a los antifúngicos, coincidiendo este aspecto con lo re-ferido en la literatura (16,19,42) (Tabla 1).

Como ya se ha comentado, la candidiasis oral clínica es un agra-vante importante de la mucositis oral y de sus manifestaciones clínicas, yello nos llevó a efectuar un estudio aleatorizado con profilaxis antifúngicade tipo itraconazol en solución oral. Del análisis de este estudio, todavíano finalizado, solamente podemos concluir en este momento que los pa-cientes con cultivos positivos para el género cándida se podrían beneficiarde la profilaxis antifúngica (43).


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Considerando que la disminución del flujo salival puede aumentar laincidencia de la candidiasis, desarrollamos un estudio aleatorizado en 56pacientes dirigido a conocer la evolución de las unidades formadoras decolonias en los cultivos de cándida y su relación con el flujo salivar y, ade-

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Tabla 1 Distribución del tipo de Cándida antes, durante y después de la radioterapia en 100

pacientes irradiados por cáncer de cabeza y cuello

Vargas M, Marruecos J, Planas I, Francisco RM, Pujol J, Marco F, Valduvieco I, Martínez I, Biete A, Rovirosa A.Servicios de Oncología y Microbiología. Hospital Clinic, Barcelona

Introducción y Objetivos

Tipificación del tipo de Cándida que se desarrolla en pacientes (pts) durante la radioterapia del cáncer de cabeza y cue-llo (CCC).

Material y Métodos

100 pts irradiados por CCC que recibieron más de 50 Gy en más del 75% de las glándulas salivares mayores. Fueronrealizados cultivos de Cándida (Cromagar) antes de la primera dosis de radioterapia, y en los pacientes que desarrolla-ron infección clínica se efectuaron antes del tratamiento antimicótico y al terminar la radioterapia una vez resuelta lainfección.

Resultados

Antes de Radioterapia: 64/100 (64%) pts. tenían cultivos negativos (CN) y 36/100 (36%) los tenían positivos (CP) para:29/36 (80%) C. Albicans, 2/36 (5,5%) C. SPP, 2/36 (5,5%) C. Krusei, 1/36 (2,7%) C. Tropicalis, 1/36 (2,7%) C. Parapsilo-sis, 1/36 (2,7%) C. Glabrata. Durante Radioterapia: 33/100 (33%) de los pacientes desarrollaron candidiasis oral clíni-ca de los que 18/33 (54,5%) tenían CN y 15/33 (45.5%) tenían CP. El tipo de Candida en los casos con CP fueron: 9/33(27,2%) C. Albicans y el 72,8% restante fueron C. Pstutzeri (3%), C. Krusei (6%), C. Parapsilosis (6%), C. Tropicalis (6%),C. Glabrata (6%), C. Geotrichum (6%). Después de la radioterapia: 15/33 (45,5%) tuvieron CN y 18/33 (54,5%) tuvie-ron CP. C. Albicans estaba presente en el 46.2% de los CP y el resto fueron C. Krusei (9,9%), C. Guilliermondi (6,6%), C.Lipolytica (3,3%), C. Species (3,3%), C. Tropicalis (3,3%), C. Rugosa 3.3%, C. Kefir (3.3),C. Rhodotorula (3,3%), C. Parap-silosis (22,1%), C. Glabrata 6,6%, C. Tropicalis (6,6%).

Discusión-Conclusiones

Los resultados apoyan la hipótesis de que los pacientes con cultivos positivos antes de la radioterapia se podrían bene-ficiar de profilaxis antifúngica.

más, conocer el efecto de la pilocarpina en ambas variables (5 mg/8 hvo). Se constató que aquellos pacientes con valores más altos de flujo sali-var antes de la radioterapia presentaron un menor recuento de C. Albicansal final de la irradiación en comparación con aquellos que tenían menoresvalores iniciales. Los pacientes con valores altos de flujo salivar, hubieran ono recibido pilocarpina, presentaron valores de recuento de colonias pare-cidos. Los pacientes con flujos salivares bajos que recibían pilocarpina5 mg cada 8 horas durante la irradiación presentaban menores recuentosde colonias en comparación con los que no recibieron pilocapina. La can-tidad del flujo salivar es muy variable en función de los pacientes y en fun-ción de la edad, medicaciones asociadas y enfermedad de base. Este estu-dio no hace más que constatar el hecho de que si se inicia la irradiacióncon valores bajos de flujo salivar, al haber una mayor disminución de esteflujo en las 3 primeras semanas se está facilitando en estos pacientes la in-fección por el género cándida; en aquellos pacientes con flujo salivar supe-rior a 1.5 ml/min tiene mayor importancia el hecho de la destrucciónglandular a partir de la tercera semana. Basándonos en estos datos gene-ramos la hipótesis de que los pacientes con flujos salivares inferiores a 1.5ml/min pueden beneficiarse del tratamiento con pilocarpina (44).

Después de la radioterapia hay pacientes que en algún momentomanifiestan molestias orales importantes y eritema de mucosa, e incluso aveces las placas blanquecinas de la candidiasis clínica típica. Frecuente-mente estos pacientes presentan en los cultivos positividad a Cándidas di-ferentes a la C. Albicans. En estos pacientes, independientemente de quepodamos utilizar el cultivo de cándida para ayudarnos en el diagnóstico,suelen mejorar e incluso desaparecer los síntomas cuando al tratamientoantifúngico y analgésico se añaden enjuagues orales frecuentes con bicar-bonato. Estos últimos es aconsejable mantenerlos siempre en estos pa-cientes para evitar las recidivas de las infecciones.

La candidiasis oral clínica es un aspecto de la radioterapia delcáncer de cabeza y cuello que no ha sido suficientemente estudiado yse convierte en un mundo apasionante en el que pequeños beneficiosque se obtengan pueden mejorar mucho la calidad de vida del pacien-te. En este sentido hay además grandes preguntas que contestar: ¿Lospacientes se van a beneficiar de la profilaxis antifúngica?, ¿Qué anti-fúngico es el más adecuado?, ¿Debemos administrar pilocarpina a to-dos los pacientes para evitar la candidiasis durante la radioterapia?.Mientras estamos a la espera de que se lleven a cabo estos estudios enel futuro, probablemente son buenas medidas durante la radioterapia


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un seguimiento muy frecuente del paciente para detectar el inicio dela candidiasis y tratarla adecuadamente, utilizar la pilocarpina durantela irradiación en aquellos pacientes con flujos salivares bajos y factorespredisponentes de la candidiasis y los enjuagues orales con agua bicar-bonatada.

3. EpitelitisLa radioterapia afecta a la piel mediante un mecanismo inflamatorio

y lesión directa de las células basales epidérmicas, células endoteliales ylos componentes vasculares, así como una reducción de las células deLangerhans. Los cambios crónicos aparecen debido a la desaparición deestructuras foliculares, incremento en el colágeno, daño en las fibras elás-ticas de la dermis y una capa epidérmica frágil.

La primera manifestación de la epitelitis es el eritema y sequedadcutánea en los campos de tratamiento que ya se empieza a poner de ma-nifiesto a partir de la tercera semana de la irradiación y es debida a pro-cesos inflamatorios, lesiones celulares y a la destrucción de las glándulascutáneas. Posteriormente y de modo progresivo, aparece una hiperpig-mentación con aspecto atrófico de la piel y, finalmente, en las últimas se-manas de la irradiación pueden aparecer ulceraciones cutáneas aunqueno se producen en todos los casos. Con frecuencia estas ulceraciones em-piezan detrás del lóbulo de la oreja, después aparecen a nivel del cuello yacaban siendo sangrantes y recubiertas en parte de costras. Al finalizar lairradiación la piel regenera y en esos casos en los que ha habido ulcera-ciones más importantes en su lugar quedan áreas de hipercromía y/oacromía y/o telangiectasias (Fig. 4).

Una mayor gravedad de la epitelitis se asocia a grandes campos detratamiento, la utilización de bolus, asociación a agentes quimioterápicosy a algunas enfermedadescutáneas o sistémicas asocia-das. Aunque la epitelitis porradioterapia no es frecuenteque condicione interrupcio-nes de la irradiación, es dedestacar la epitelitis G3-G4que aparece con el cetuxi-mab, del que se ha llegado adescribir la necrosis cutáneapudiendo condicionar inte-

18 Figura 4 Edema de Bazin.

rrupciones de la irradiación. La patogenia de las reacciones cutáneas resi-de probablemente en que durante la radioterapia los queratinocitosmuestran un aumento de la expresión de los receptores del factor decrecimiento epidérmico. El cetuximab produce en la piel lesiones de tipofoliculitis, xerosis, fisuras, telangiectasias e hiperpigmentación. La másfrecuente de todas es una foliculitis que generalmente se sitúa en las áre-as ricas en glándulas sebáceas como la cara, el cuello, la zona retroauri-cular, espalda, parte superior del tronco y el cráneo. Es como una reac-ción acneiforme que incluye pápulas eritematosas de foliculitis quepueden evolucionar a pústulas y que pueden llegar a ser confluentes.Cuando se asocia a la radioterapia aparece típicamente en los camposde irradiación a las 3-5 semanas de su inicio y no tiene ninguna relaciónla severidad de la dermatitis que sucede dentro de los campos de trata-miento con las reacciones cutáneas por fuera de ellos. Esta epitelitis re-quiere cuidados especiales más intensos que la epitelitis por radiaciónasociada o no a quimioterapia. (16,26,32,45,46).

La epitelitis aunque puede ser molesta no es dolorosa hasta elmomento en que se produce la ulceración cutánea. Se han utilizado di-ferentes tratamientos tópicos, como los corticoides y cremas hidratantesde diferente composición. Según mi experiencia personal, es especial-mente útil poner sobre la piel afecta por una epitelitis ulcerada duranteel tratamiento 3 aplicaciones/día de Cicalfate®, crema reparadora, emo-liente con sucralfato, cobre y sulfato de zinc. Es aconsejable la utiliza-ción de filtros solares en las áreas irradiadas después de finalizar la irra-diación.

4. Otros problemas que pueden aparecer durante la irradiación4.1. Las alteraciones de la deglución aparecen sobre todo en

aquellos pacientes intervenidos quirúrgicamente por tumoraciones delaringe supraglótica o con tumores que afecten a la musculatura de lafaringe, base de lengua y laringe supraglótica. Su importancia resideen que dificultan la ingesta, provocan tos fácil que puede llegar a sermuy molesta y que aparece principalmente con los líquidos y dar lugara neumonías durante el tratamiento que pueden requerir de su inte-rrupción. Son útiles los cambios de textura de los alimentos con conse-jo dietético, los antitusígenos, e indicar al paciente que efectúe las de-gluciones muy despacio (16).

4.2. Alteraciones de la voz. Las modificaciones de voz aparecen porel efecto de la radioterapia en las cuerdas vocales y en la musculatura la-


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ríngea que participa en el preciso proceso de la fonación. Su importanciase asocia al tamaño de los campos de tratamiento y a la dosis de irradia-ción. Estas alteraciones suelen iniciarse a partir de la cuarta semana y au-mentan progresivamente llegando a provocar afonía en unos pocos ca-sos. En estadios tempranos del cáncer de cuerda vocal nos podemosencontrar que la voz mejore debido a la destrucción tumoral, aunquetambién puede suceder que se deteriore progresivamente por edema yotra posible evolución es que primero mejore y después haya una dismi-nución de la calidad de voz. En los primeros 2 meses después de la irra-diación, el 60% de los pacientes se han recuperado de sus problemas devoz y el 80% lo han hecho en el curso del primer año. En el apartado decomplicaciones tardías se comentará más detalladamente la repercusiónde la radioterapia en la voz (47-49).

4.3. Otitis serosa. En la irradiación de tumores de nasofaringe laotitis serosa puede requerir la colocación de un drenaje timpánico (50).

4.4. Alteraciones del gusto, condicionadas por la xerostomía y porla irradiación de los receptores del gusto. Los pacientes dejan de referirlacomo problema en el curso del primer año, a no ser que la xerostomíasea muy importante (16).

4.5. Neumonías, sobre todo en pacientes con alteraciones de la de-glución y en pacientes que reciben quimioterapia simultánea. Son de es-pecial gravedad en pacientes aplasiados.

4.6. Aunque no son complicaciones por irradiación, durante la ra-dioterapia el paciente puede presentar también los efectos secundarios delas medicaciones administradas (constipación, hipotensión, etc.).

Efectos secundarios tardíos

Las complicaciones agudas por tratamiento desaparecen habitual-mente en el curso de los primeros 2 meses tras finalizar la irradiación.Nuestra misión en estos pacientes es una planificación cuidadosa y du-rante el tratamiento ayudarles a que lo finalicen con la mejor calidad devida posible y sin interrupciones para evitar pérdidas en el control local.La siguiente fase es tener un control evolutivo de estos pacientes desti-nado a descartar posibles recidivas y diagnosticar y tratar los efectos se-cundarios tardíos que puedan aparecer. Los efectos secundarios o com-plicaciones tardías son más frecuentes de lo que nosotros quisiéramos,aunque habitualmente no son graves. Sin embargo, pueden ser molestosy tener diferente impacto en la calidad de vida en función del paciente y

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realmente en algunos casos ésta puede llegar a verse alterada de modoimportante (16).

La calidad de vida es la percepción que tiene una persona de suposición en la vida, en el contexto cultural y en el sistema de valores enque vive, en relación con sus metas, objetivos, expectativas, valores y pre-ocupaciones. Este concepto de calidad de vida es subjetivo, multidimen-sional, incluye sentimientos positivos y negativos y es variable con eltiempo (51). En el cáncer de cabeza y cuello hay diferentes escalas de ca-lidad de vida de las cuales, las más frecuentemente utilizadas son elEORTC QLQ30 con el HN35 y el University of Washington head and neckdisease-specific meassure (16,52,53).

Las complicaciones que vamos a encontrar en estos pacientes de-penden de la localización tumoral y estadio y del área y dosis de irradia-ción. Actualmente estamos asistiendo a un momento precioso en la irra-diación del cáncer de cabeza y cuello. Con los resultados que se obtienende las técnicas de IMRT se han empezado a conseguir definir los volúme-nes de las estructuras de la cabeza y cuello y las dosis responsables decomplicaciones y ello nos permite tener unos conocimientos mayores alos que antes no teníamos acceso.

La complicación más frecuente con diferencia en la irradiación delcáncer de cabeza y cuello es la xerostomía y aparece en mayor o menorgrado siempre que en los volúmenes de tratamiento se hallen incluidaslas glándulas salivares mayores. Otras complicaciones de la radioterapiason las fibrosis cutáneas, fístulas y abscesos de tejidos blandos, la disfagia,alteraciones de la deglución, las alteraciones de la voz, la sordera, la ra-dionecrosis cerebral, alteraciones visuales, estenosis esofágicas, sleep-ap-nea, osteorradionecrosis, trismus y alteraciones hormonales. Las más gra-ves no son frecuentes y las más frecuentes no son graves aunqueproducen molestias o disconfort al paciente de diferente índole e impor-tancia en cada uno de ellos. Con la utilización de las técnicas de IMRT altener que establecer límites de dosis en determinados órganos aparecenzonas de sobredosificación en lugares que antes con la irradiación confor-macional o los tratamientos con planificación 3D no se producían; el re-sultado es que al mismo tiempo que los efectos secundarios tardíos habi-tuales se ven muy disminuidos en su importancia y el control local de laenfermedad se ve incrementado, ha empezado a describirse alguna com-plicación totalmente nueva. Se describen a continuación los efectos se-cundarios tardíos de la radioterapia del cáncer de cabeza y cuello, su pre-sentación, evolución y las posibilidades de tratamiento.


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1. XerostomíaMediante la planificación 2D o 3D la xerostomía la presentan en

mayor o menor grado la gran mayoría de los pacientes que reciben ra-dioterapia por cáncer de cabeza y cuello. Habitualmente el paciente em-pieza a referir la xerostomía cuando su flujo salivar se convierte en el 50%al previo y después de la radioterapia este flujo salivar se reduce al 30%.Normalmente se suele mantener en estos niveles a lo largo del primeraño. Unos pocos estudios indican una mejoría clínica a partir de este pri-mer año que atribuyen a la acción de las glándulas salivares menores, cu-ya secreción es de predomino mucoso; sin embargo no se puede descar-tar que contribuya el efecto aniversario de haber pasado el primer año oque el paciente se haya acostumbrado a vivir con la boca seca. Y es du-rante y partir del primer año cuando se van a manifestar todos las com-plicaciones asociadas a la xerostomía. No son complicaciones graves, pe-ro son frecuentes y pueden llegar a ser muy molestas (16,39, 40).

Estas complicaciones incluyen la sequedad de mucosa oral y sensa-ción de urencia. Las mucosas son más frágiles y se sobreinfectan con ma-yor frecuencia por Cándidas. La alteración de la flora oral normal da lugara la proliferación del estreptococo mutans que junto con la alteración delequilibrio hidromineral de los dientes y el aumento de la placa bacterianacondicionarán una alta incidencia de caries. Estas caries y sin que se sepaclaramente el porqué se localizan a nivel cervical y provocan la ruptura delos dientes. Y todos nosotros hemos vistos estas bocas con mala higiene ycon los dientes educidos a restos radiculares. Evidentemente, en esta situa-ción, la correcta masticación y formación del bolo alimenticio no se ve fa-cilitada. Estos restos dentarios con frecuencia se infectan y requieren su ex-tracción. En pacientes de riesgo de desarrollar necrosis óseas, lasexodoncias pueden realizarse intercaladas en un tratamiento de cámara hi-perbárica (15 días antes y 15 días después de las exodoncias) (16,39,50).

Los resultados de un cuestionario llevado a cabo por P. Dirix y cols.muestran la contribución de la xerostomía en la esfera personal y los as-pectos más destacados por orden de frecuencia fueron: no puedo estarasí el resto de mi vida (41%), se limita la cantidad de comida que se co-me (24%), disconfort en la boca (24%), la comida tiene diferente sabor ono tiene gusto (20%), hace que se coma sin gente delante (15%). Comose puede apreciar, la gravedad de estos comentarios nos hace imaginar larepercusión de la xerostomía en estos pacientes (54).

La evaluación de la xerostomía en los estudios clínicos es un temacomplejo por diferentes motivos. La edad de los pacientes con cáncer de

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cabeza y cuello se sitúa en los alrededores de los 60 años. A los 55 añosun 26% de los hombres presentan este síntoma y es debido a enferme-dades asociadas y sus tratamientos (55). Habitualmente, los trabajos queanalizan el efecto de los tratamientos de la xerostomía no tienen encuenta los medicamentos que tomaban los pacientes ni los flujos salivalesiniciales, lo cual dificulta una correcta valoración de sus resultados. Ade-más, muchas veces las escalas de evaluación de la xerostomía son muysubjetivas y no se utiliza la medición del flujo salivar ni la gammagrafía deglándulas salivares.

Se han intentado diferentes tratamientos para la xerostomía, entrelos que destacan los fármacos estimulantes de las glándulas salivares querequieren de la presencia de glándula sana para poder actuar. El más co-nocido es la pilocarpina (Salagen®), de la que se considera que su benefi-cio procede de la estimulación de las glándulas salivares menores no irra-diadas y consideradas algo más resistentes a los efectos de la irradiación(16,39). Otros tratamientos que se han considerado eficaces son la amifos-tina ya sea administrada por vía endovenosa o por vía subcutánea. Estefármaco radioprotector actúa a través de un metabolito, el WR-1065, quese acumula selectivamente en las glándulas salivares y allí actúa como sca-venger de radicales libres. Se le atribuye un nivel I de evidencia en los estu-dios clínicos y en ellos se refiere que consigue reducir la xerostomía grado2 en un 30-40% de los casos. Ello supone que la mayoría de los pacientesseguirán presentando xerostomía. El perfil de los efectos secundarios deeste fármaco (analizados habitualmente por administraciones en vez depor pacientes), su coste y las medidas que se tienen que llevar a cabo parasu administración hace que su uso no se haya hecho extensivo a la mayo-ría de los pacientes y centros de radioterapia (19,39,56-58).

El mejor tratamiento de la xerostomía es evitar la irradiación de lasglándulas salivares. Y en este sentido desde 2002 hasta la actualidad sehan publicado diferentes estudios con técnicas conformacionales e IMRTque han mostrado la efectividad de estas técnicas en reducir la xerosto-mía de modo ostensible. Maes y cols. previenen la xerostomía moderadao severa mediante técnicas conformacionales en un 78% (59). Chao ycols. mediante IMRT consiguen una reducción de la xerostomía G2 al22%, mientras que en la serie retrospectiva ésta era de un 87% (60-62).Lee y cols. en pacientes con cáncer de nasofaringe en los que se efectúaradioterapia externa y braquiterapia refieren valores de G0 en el 66%, G1en el 32% y G2 en un 2% (63). Parliamen y cols. muestran en un estudioen el que los pacientes fueron tratados con IMRT, cómo aquellos pacien-


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tes que tenían menor xerostomía y mayor flujo salivar las puntuacionesde la calidad de vida durante el primer año se veía incrementada (64). Enla misma línea, Lin y cols. refieren que, además de mejorar la calidad devida durante el primer año de tratamiento, hay una correlación significati-va con la comunicación, dolor, ingesta y emoción (65). Asimismo, se hadescrito como beneficioso el trasladar la glándula submandibular median-te cirugía a áreas donde no va a recibirse radiación (66).

Es importante con las técnicas de IMRT considerar la posición detodas las glándulas salivares tanto mayores como menores y establecermuy bien los límites de dosis a estos niveles. No todos los pacientes sontributarios de técnicas de IMRT. Los pacientes con grandes masas tumora-les y los que requieran la irradiación de los ganglios yugulodiagástricosbilateralmente difícilmente se van a beneficiar de la IMRT (41,67). En es-tos casos puede ser útil la irradiación con radioprotectores. Realmente esnecesario el desarrollo de fármacos radioprotectores para evitar la xeros-tomía. Independientemente de ello, en aquellos pacientes tratados conIMRT consiguiendo disminuir el grado de xerostomía o aquellos tratadoscon radioprotectores con igual efecto, la pilocarpina debiera de ser unfármaco con marcada utilidad al finalizar la irradiación.

Como medidas paliativas de la xerostomía y sus efectos secundarioshay que tener en cuenta las siguientes: fluoraciones, higiene dental co-rrecta, enjuagues orales con clorhexidina, indicaciones dietéticas (eliminaralimentos ácidos, comidas secas, muy saladas o picantes, evitar productoscariógenos), beber con frecuencia en las comidas y entre comidas (la uti-lización de leche o zumos no ácidos con la comida facilita la formacióndel bolo alimenticio, pero no a todos los pacientes les gusta), utilizar ca-ramelos sin azúcar o goma de mascar para estimular la salivación, uso degeles o cremas que al tener mayor resilencia son más útiles por la nochey las prótesis dentales con reservorios de saliva lubricantes. La gran mayo-ría de los pacientes acaban abandonado los productos farmacológicospor no estar financiados por la Seguridad Social). Lo habitual es que to-dos los pacientes vayan siempre acompañados de una botellita de agua;es una buena medida el indicarles que al mojarse la boca mantengan unpoco del agua debajo de la lengua: así se aumenta el tiempo de hume-dad de la mucosas y beben un poco menos de agua (16,39).

2. DolorEl 48% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello presentan

algún tipo de dolor antes de iniciar la radioterapia, con frecuencia aso-24

ciados a los tratamientos quirúrgicos previos o al propio tumor. Un 15-30% de los pacientes presentarán disfagia motivada por las cirugías im-portantes previas, como es el caso de la de lengua y base de lengua ysu asociación a la radioterapia con la consiguiente fibrosis de estructu-ras. Durante la radioterapia, prácticamente todos los pacientes presen-tarán dolor debido a la xerostomía y la mucositis. Al finalizar la irradia-ción los pacientes pueden presentar molestias con la deglución debidasa la xerostomía y disfagia. Es importante en este sentido tener asesora-miento dietético adecuado y medidas paliativas de la xerostomía(16,39).

3. Fibrosis de los tejidos blandos y cutáneaAunque oscila entre imperceptible y moderada, en un 4%-15% pue-

de llegar a ser tan importante como para limitar el movimiento de la mus-culatura cervical. En este último caso el movimiento del cuello se ve limita-do en todas las direcciones. Aparece sobre todo si ha habido algún tipode cirugía antes o después de la radioterapia y sobre todo si esta cirugíaha sido importante. Tambiénestá descrita su aparicióncuando la dosis de irradiacióna 4 mm de la superficie cutá-nea es alta. En pacientes so-metidos a vaciados radicaleslas fibrosis cervicales son másintensas (Fig. 5).

Al finalizar la irradia-ción en las técnicas conven-cionales 2D y 3D aparece loque se conoce como edemade Bazin. Se localiza a nivelsubmentoniano por fuera de los campos de tratamiento. Se produce poruna alteración en el drenaje linfático y aparece sobre todo en aquellospacientes que han seguido un vaciado ganglionar cervical. Su tamaño ylocalización es variable en función del momento del día.

En muy raras ocasiones, en pacientes con largo seguimiento pue-den llegar a producirse abscesos que fistulizan a piel y que son de muydifícil solución, requiriéndose del tratamiento antibiótico prolongado y te-rapia hiperbárica. La pentoxifilina en estas situaciones puede ser de utili-dad (50,68-71).


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Figura 5 Fibrosis cervical a los 10 años de la radioterapia.

4. Alteraciones de la degluciónSe producen por la fibrosis de los músculos que participan en el

proceso de la deglución. Aparecen en tumores de epiglotis, en cirugíasprevias de epiglotis y con mucha frecuencia después de cirugías conserva-doras como las laringectomías parciales, ya sea para el tratamiento de lostumores de supraglotis como de los de cuerda vocal. También sucede entumores de nasofaringe cuando se tiene que irradiar la musculatura farín-gea con dosis curativas de irradiación y cuando la epiglotis recibe unadosis superior a los 66 Gy (70-74).

La alteración en la deglución se manifiesta por tos fácil con la in-gesta y la diagnosticaremos mediante un esofagograma. La importanciade esta alteración en la deglución es variable de un paciente a otro, sepone de manifiesto principalmente al beber líquidos y cuando se ingierela comida con rapidez. Su consecuencia más importante son las neumo-nías, generalmente basales, de repetición. En casos muy graves puede re-querirse la alimentación por gastrostomía, aunque no soluciona el proble-ma totalmente por existir siempre algún tipo de líquido procedente de lacavidad oral (Fig. 6).

Mediante las técnicas de intensidad modulada hemos aprendidoque para evitar esta complicación la dosis limitante debe de ser de 45 Gyen la faringe, el volumen predictor de edema en laringe es 50 Gy y quedebe mantenerse por debajo del 20% del órgano. Las aspiraciones pasande un 5% a un 65% cuando la dosis es mayor o igual a 65 Gy en másdel 50%-65% de la laringe o del esfínter esofágico superior. Con técnicasde IMRT podemos establecer estas dosis limitantes cuando el tumor no sesitúa en estas localizaciones. Estos pacientes con alteraciones de la deglu-ción mejoran con medidasdietéticas de modificación dela textura de los alimentos ymediante medidas de rehabi-litación dirigidas a la reedu-cación en la deglución. Sehan descrito mejores valoresen los cuestionarios de cali-dad de vida cuando los pa-cientes realizan medidas deeducación de la degluciónantes de la radioterapia(73,75-78).

26 Figura 6 Broncoaspiración por alteración de la deglución.

Mediante IMRT han empezado a realizarse estudios en calidad devida de los pacientes de cáncer de orofaringe en los que se constata queésta es mejor después de la radioquimioterapia y también que las dietasson menos restrictivas para estos pacientes en comparación con la radio-terapia convencional (79).

5. Alteraciones en la vozA pesar de ser la voz una parte importante e intrínsecamente pro-

pia de cada persona, fundamental para la comunicación, las alteracionesen la voz tanto por radioterapia como por cirugía han sido poco estudia-das y mucho menos comparadas. En la producción de la voz participancavidades de resonancia, actúan sistemas de presiones y un exquisito en-tramado de músculos laríngeos que van a permitir la emisión muy rápidade unos sonidos con connotaciones diferentes en función de lo que lapersona quiera expresar. La laringe es en este sentido un órgano de altaprecisión en los movimientos para la respiración, la deglución y la fona-ción. La voz que se emite durante el habla refleja estados de ánimo, emo-ciones, es diferente para cada persona y permite una comunicación efi-caz, una interacción social adecuada del individuo y es fundamental parala conservación de una buena autoimagen.

Si bien hay unos pocos estudios en estadios tempranos del cáncerde laringe que evalúan la calidad de voz, en el caso del cáncer de laringeavanzado éstos son prácticamente inexistentes. Además, con mucha fre-cuencia los estudios en calidad de voz se basan en percepciones subjeti-vas de los médicos y refieren la voz con frecuencia como"normal o casinormal". La dificultad de llevar a cabo estos estudios reside en que en losestadios avanzados los tumores tienen diferentes localizaciones y exten-siones, afectan a diferentes estructuras y los tratamientos con radioqui-mioterapia también pueden dejar sus secuelas. Quiero destacar que eneste momento al elegir una cirugía o una radioquimioterapia, o una ra-dioterapia externa por un tumor de glotis en estadio temprano, la calidadde voz que el paciente va a presentar debe ser uno de los condicionan-tes, que entre los demás, se debe considerar.

En las series, habitualmente se refiere que los estadios tempranos tra-tados con cirugía como con radioterapia tienen una voz normal en el 75-90% de los casos. Pero estos pacientes considerados de tener una voz "nor-mal" suelen tener ciertos problemas y variaciones en su voz relacionados conel tiempo, contaminación atmosférica o con catarros. Asimismo, hay fatigade la voz a lo largo del día y al levantarse presentan una cierta ronquera. Al-


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gunos no pueden cantar o gritar y su tono es más bajo. Más que hablar devoces "normales" debiéramos considerarlas como voces "útiles" para el día adía, pero no normales en el pleno sentido de la palabra (47-49).

Durante la radioterapia de los estadios tempranos, la voz de los pa-cientes puede mejorar por la destrucción del tumor. Empiezan a aparecerposteriormente los cambios asociados al edema y el resultado de ello esque el patrón vibratorio será cambiante durante la irradiación. Básicamen-te aparecen 3 tipos de respuesta durante el tratamiento: incremento en ladisfonía desde el principio del tratamiento con mejora de la voz al final,una voz fluctuante a lo largo de todo el tratamiento y una mejoría alprincipio con peor voz después. Al finalizar la radioterapia, la voz suele te-ner un tono más bajo, es más tensa y ronca. La resolución del tumorcondiciona la aparición de un tejido cicatricial con cierto grado de fibrosisque tiene como consecuencia un incremento de la tensión en la moviliza-ción de las cuerdas, la cual se mantiene en los límites correctos en el89% de los pacientes. La voz se va recuperando progresivamente a medi-da que desaparece el edema y a los 4 meses el 80% de los pacientes re-fieren tener una voz normal, un 12% la recuperan a los 6 meses y un 8%tendrá problemas de voz residuales. Contribuyen a los cambios crónicosresiduales condicionantes de alteraciones de la voz una hiperactividadventricular, edema crónico de cuerdas vocales y tejidos adyacentes, fibro-sis e inelasticidad de los tejidos, formación de sinequias, y unas cuerdasvocales no del todo competentes. Como resultado, se necesita más es-fuerzo para producir la voz con mayor presión subglótica (48).

Las evaluaciones de la calidad de voz utilizan escalas analógicas vi-suales, escalas GRBAS, videostroboscopia y análisis acústico. En un estudiollevado a cabo en el Hospital Clínic en 18 pacientes irradiados con cam-pos de tratamiento medio de 5.5 x 5 cm, se administraron 66Gy, 2Gy/díacon energía de 6MV. Al año del tratamiento los pacientes registraron suvoz en diferentes situaciones fonéticas y fueron comparados con un gru-po control con excelentes valores de GRBAS otorgado por tres foniatrasdiferentes. En el análisis acústico se evidenciaron diferencias entre ambosgrupos en la frecuencia fundamental y en el jitter. La frecuencia funda-mental refleja la vibración de las cuerdas vocales durante la fonación, y eljitter representa la perturbación que hay entre los ciclos en la emisión dela voz. Un posterior análisis constató que aquellos pacientes que indica-ban tener una voz inferior al 70% eran los que presentaban peores valo-res de GRBAS. El 78% de los pacientes indicaban tener un 90% de la vozprevia y un 34% el 100%. Los 3 pacientes que tuvieron valores de voz in-

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feriores al 70% tenían: uno sinequia en comisura anterior y los otros 2 hi-pomovilidad de las cuerdas vocales con voz de bandas. Estos 3 pacientesmejoraron con medidas de rehabilitación de la voz (48,49,80).

En un siguiente análisis se intentó discriminar cuáles eran las medi-das de análisis acústico que discriminaban mejor las alteraciones por ra-dioterapia en las diferentes situaciones estudiadas y se constató que el Jit-ter en el habla espontánea era el mejor discriminante entre irradiados yno irradiados (81).

En estadios avanzados no hay estudios que nos permitan llegar amuchas conclusiones. Y es un excelente y bonito campo a desarrollar da-do que en diferentes estudios de calidad de vida se constata que una ma-la calidad de voz tiene un impacto negativo con valores pobres en loscuestionarios. Desde el momento en que con los regímenes de radioqui-mioterapia se consigue preservar la laringe con similares supervivencias alas de la laringectomía total, la evaluación de la calidad de voz y las me-didas técnicas para preservarla serán cada vez más necesarias. Y, además,está demostrado que evitar la laringectomía influye en la comunicación,en la calidad de vida, en la aceptación social, depresión y en la propiaautoestima del paciente (82-85).

Si el aspecto de la calidad de voz no ha sido suficientemente de-sarrollado con la radioterapia 2D y 3D, es mucho más desértica la infor-mación con las técnicas de IMRT.

6. Estenosis de esófago superiorSe ha descrito una incidencia de hasta un 15% y puede suceder

después de la cirugía o por la asociación de ésta con la radioterapia y es-tá descrito un incremento con la radioquimioterapia y con los fracciona-mientos alterados de hasta un 21%. Pudiendo producirse después de do-sis de los 45 Gy, lo más frecuente es que suceda después de los 60 Gy.Diferentes estudios muestran que aquellos pacientes que han necesitadodurante la radioterapia alimentación mediante sonda nasogátrica o unaPEG, al no haber ejercitado durante largo tiempo la deglución tienen mástendencia a desarrollar esta complicación (86,87).

Llegar a su diagnóstico puede ser de difícil y lo hacemos por sospe-cha clínica conociendo que existe esta complicación, ya que las alteracio-nes de la deglución y la xerostomía pueden enmascarar su clínica. Aun-que puede aparecer a partir de los 4 meses de la irradiación y ladiagnosticaremos mediante un esofagograma y endoscopia digestiva, elpaciente puede desarrollarla en cualquier momento de su vida.


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Es una complicación con especial repercusión en la calidad de vidadel paciente ya que, en función de su gravedad y respuesta a los trata-mientos, tendrá que modificar de modo importante la textura de su ali-mentación y en ocasiones va a necesitarse una gastrostomía.

Mediante dilataciones esofágicas, aproximadamente la mitad de lospacientes pueden seguir manteniendo la alimentación oral. Aunque nohay estudios de terapia hiperbárica, por la gravedad del síntoma debieraconsiderarse cuando se diagnostica precozmente (88).

7. Alteraciones hormonalesAunque no suelen ser un problema grave por tener tratamiento

sustitutivo, la dificultad reside en saberlos diagnosticar. No son frecuentes,pero es importante pensar en ellos para poderlos reconocer.

Las alteraciones del eje hipotálamo-hipofisaria se producen a partirde dosis de 45-50 Gy en la hipófisis y se pueden manifestar por alteracio-nes conductuales, depresión, ansiedad, cansancio, estreñimiento, dismi-nución de la libido y calambres musculares. Cuando se han aplicadocuestionarios de calidad de vida se constata que estas manifestaciones tie-nen una repercusión negativa en las puntuaciones (41,50,89).

Las alteraciones de la función tiroidea no son infrecuentes. Las pre-sentarán en un 15-30% de los pacientes, pero se manifiestan clínicamen-te sólo en un 5-15%% de ellos. Aparecen a partir de los 6 meses de la ra-dioterapia y la manifestación clínica más frecuente es el cansancio,aunque pueden presentar, si no se diagnostica pronto, todas las manifes-taciones clínicas del hipotiroidismo. No es una complicación grave por-que desaparece la sintomatología con tratamiento adecuado. En pacien-tes en los que se ha practicado una laringectomía total, es de interésconocer la función tiroidea antes de la radioterapia, ya que una mayor omenor cantidad de glándula tiroidea habrá sido resecada, sin tener encuenta que hay pacientes que tienen enfermedades tiroideas autoinmu-nes, lo cual habremos de mirar en el estudio anatomopatológico de lapieza de la laringectomía (41,50).

8. Alteraciones visualesSon el resultado de la irradiación del cristalino, glándulas lacrimales,

retina, nervio óptico y quiasma. Suelen suceder por la irradiación de tu-mores de senos paranasales y tumores de nasofaringe.

La irradiación del cristalino genera cataratas, es dosis dependiente yse producen a dosis muy bajas. La dosis de tolerancia máxima se sitúa en

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los 15 Gy siendo el riesgo de desarrollarlas a los 5 años de aproximada-mente del 30%. La trascendencia de esta complicación no es tan relevan-te como la de otras ya que las cataratas hoy en día se operan con muybuenos resultados. Se diagnostica por una disminución de la agudeza vi-sual y la aparición de opacidades subcapsulares (41).

Las conjuntivitis radioinducidas pueden llegar a ser tan graves co-mo para producir una panoftalmitis. Se producen por la irradiación delas glándulas lacrimales con dosis superiores a los 40 Gy. Se genera unaqueratoconjuntivitis seca que en casos más importantes es ulcerada. Lacara interna del párpado puede participar agravando la lesión y producemuchas molestias a los pacientes, siendo su manejo muy difícil. Rara-mente sucede si se toma la precaución de proteger las glándulas lacri-males, ya que la conjuntiva tolera dosis bastante superiores de irradia-ción (41).

La retinopatía por radiación puede ser isquémica o proliferativa y apa-rece a partir de dosis de 45 Gy. Se sospecha por una disminución de la agu-deza visual que suele manifestarse a partir del año de la radioterapia y sediagnostica por evaluación oftalmológica; en el estudio del fondo de ojoaparecen exudados, hemorragias retinianas, áreas isquémicas, neovasculari-zación y microaneurismas. Su incidencia se relaciona con la dosis de irradia-ción: es anecdótica por debajo de los 45 Gy, entre 45 y 55 Gy sucede en un50%, entre 55 y 65 Gy en un 83% y es del 100% con dosis superiores a los65%. Evidentemente, la importancia de las manifestaciones clínicas depen-derá del área de retina irradiada, y probablemente debiéramos pensar querealmente supone una complicación aquella retinopatía que condiciona ma-nifestaciones clínicas, ya que muchas veces el área de retina irradiada puedeser pequeña y no dar proble-mas clínicos. Se consideranfactores de riesgo los pacien-tes con diabetes, la radioqui-mioterapia y las dosis altas porfracción. El tratamiento con lá-ser puede mejorar aquellospacientes sintomáticos. Me-diante IMRT se considera limi-tante una dosis de 45 Gy enel 50% de la retina con unfraccionamiento de 180cGy/día (41,50) (Fig. 7).


31Figura 7 Lesión retiniana por radioterapia de t ipo

isquémico.

La neuropatía óptica que puede aparecer por radiación se manifies-ta a partir del primer y el cuarto año de la radioterapia y se asocia a dosissuperiores a los 50 Gy con fraccionamientos de 1.8-2 Gy/día o con hiper-fraccionamiento de 1.25 BID Gy/día, siendo la incidencia de un 5%. Losestudios que refieren esta complicación con dosis inferiores utilizan dosispor fracción superiores. Entre 50 y 60 Gy el riesgo de neuropatía es del10%, mientras que con dosis superiores a 60Gy es del 25 al 35%. Estasconsideraciones son procedentes de estudios con número importante depacientes donde la planificación se efectuaba en 2D y 3D (41,50,90,91).

La irradiación del quiasma óptico puede producir ceguera unilateral obilateral. Con fraccionamientos de 1.8-2 Gy esta complicación es rara pordebajo de los 50 Gy; está descrita una incidencia de entre un 5 y un 15%entre 50 y 60Gy. Actualmente para los tratamientos con IMRT se consideralimitante una dosis de 50 Gy en un 10% del volumen con una toleranciamáxima de 60 Gy. Desgraciadamente cuando se produce este tipo de com-plicación, al igual que la neuritis óptica, no tiene tratamiento (41,71).

9. Mielitis rádicaLas manifestaciones clínicas que se producen justo después de la

irradiación suelen ser transitorias y de mayor o menor duración. Se tradu-cen principalmente por el síndrome de Lhermite y mejora con corticoi-des. Los efectos tardíos son debidos a lesiones de la sustancia blanca y delos pequeños vasos y aparece a partir o a finales del primer año del trata-miento. Se manifiesta por el síndrome de Lhermite, alteraciones motoras,sensitivas y esfinterianas e incluso un síndrome de Brown-Séquard. Lamortalidad en este último caso es del 55% al año y medio. En series re-trospectivas, la mielitis rádica ha sido referida de hasta un 20%. Hoy endía, con una planificación cuidadosa y dosis adecuadas, esta complicaciónes muy rara. Personalmente, no he conocido ningún paciente con estagrave complicación (41,92).

En su aparición influyen el tamaño del campo de tratamiento, ladosis de irradiación y el fraccionamiento. El riesgo de mielitis para 50 Gyy 10 cm de campo de irradiación es del 5% a los 5 años. Dosis inferioreso iguales de 45 Gy reales en médula no debieran producir ninguna com-plicación (41).

En el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello y planificación 2D y3D se debe de tener en cuenta que en la mayoría de las ocasiones se debede efectuar la exclusión medular y si ésta se lleva a cabo mediante cerro-bends, se produce una transmisión de un 5% de la dosis. Por otra parte,

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siempre que se lleve a cabo el boost espinal con electrones, y sobre todo sies bilateral, debiera considerarse la energía de electrones a utilizar, no sola-mente teniendo en cuenta lo que queremos irradiar, sino también la contri-bución a médula; puede suceder que en cuellos delgados, al utilizar ener-gías de electrones de 9 MeV o superiores, la contribución de los 2 camposen el centro de la médula sea del 50% y por lo tanto la dosis que va a reci-bir ésta es la mitad de la administrada mediante el boost espinal.

En el caso del tronco cerebral, se recomienda que una tercera partereciba dosis máximas de 60 Gy para poder evitar las necrosis (41).

10. Necrosis cerebralSuele asociarse al tratamiento del cáncer de nasofaringe y con fre-

cuencia sucede en el lóbulo temporal. Está descrita su aparición en un 5-20% de los casos en función de la dosis, de los cuales un 5% presenta-ban clínica habitualmente en forma de alteraciones conductuales, de lamemoria o del lenguaje (50,93)

Aparece a partir de los 6 meses de la irradiación y hay un caso descri-tos a los 24 años. Se produce por lesiones de pequeño vaso y gliales e inclu-so se considera la contribución de un mecanismo inmunológico. Se asocia ala dosis total, dosis altas por fracción, volumen de cerebro irradiado, quimio-terapia, edades avanzadas y enfermedades como la diabetes mellitus (93).


33Figura 8 A) Radionecrosis cerebral en corte axial y coronal a los 2 años del tratamiento. B) Imagen a los 2 años de la

aparición de la imagen.

El diagnóstico se efectúa de modo casual, habitualmente en unaResonancia Nuclear Magnética (RNM) de control de la neoplasia de naso-faringe, al constatarse una señal hipointesa en T1 e hiperintensa en T2.Son muy características, presentando una distribución del contraste hete-rogénea e irregular. Si hay dudas al respecto de recidiva tumoral o deuna neoplasia cerebral, el TEP (Tomografía de Emisión de Positrones) ayu-da en el diagnóstico diferencial (93). El control evolutivo se lleva a cabomediante RNM y suele apreciarse una reducción del área necrótica con elpaso de unos pocos meses en la mayoría de los casos y en unos pocoscasi su desaparición. En los casos con manifestaciones clínicas o cuandohay un componente de edema en la RNM, el tratamiento con corticoidespuede ser útil al evitar el edema vasogénico asociado a estas lesiones y sila sintomatología clínica del paciente lo requiere puede realizarse una re-sección quirúrgica (Fig. 8).

11. OsteorradionecrosisLa osteorradionecrosis aparece con mayor frecuencia en el cuerpo

inferior de la mandíbula por ser la parte que tiene menor aporte vascular.Se manifiesta inicialmente por un enantema de la mucosa seguido de unaulceración que va poniendo en evidencia el hueso necrosado denudado(Fig. 9).

Depende de la dosis recibida, del volumen de irradiación y de la exis-tencia de cirugías previas o posteriores a la radioterapia. La incidencia es del4% al 22% en función de las series y para dosis entre 50 y 70 Gy. Su inci-dencia se ve altamente incrementada a partir de dosis de 72 Gy (41,71,92).

Una vez aparece, su evolución es variable en función de los casos.Las medidas iniciales son de higiene oral y uso de antibióticos y analgési-cos y está descrita la regre-sión de las lesiones medianteel tratamiento con pentoxifi-lina. Si la lesión no se resuel-ve y la mucosa no epitelizasobre el tej ido necróticopuede ser necesaria la resec-ción quirúrgica del área ne-crótica, que si es importantepuede requerir hasta la repa-ración plástica. Si ello no esposible, una buena alternati-

34Figura 9 Necrosis de mandíbula después de la radio-

terapia.

va es la terapia hiperbárica. El tratamiento de la osteorradionecrosis noes estándar sino, que depende de las características de cada lesión(41,94,95).

12. TrismusEl trismus es una complicación poco estudiada. Su incidencia se

describe en función de las series entre un 5 y un 38%. Se produce por lairradiación de los músculos masticatorios, principalmente del pterigoideomedial, y de la articulación temporomandibular. Aparece a partir del pri-mer año de la irradiación y en los pocos casos en los que es muy impor-tante no permite la alimentación oral debido a la gran reducción del es-pacio entre los dientes. Las cavidades orales resultantes de estacomplicación son muy problemáticas en cuanto a higiene y medidasodontológicas debido a su apertura muy reducida. Una vez ha aparecido,progresa con una frecuencia mayor a la deseada a pesar de medidas des-tinadas a movilizar la musculatura, la articulación temporomandibular y lautilización de miorrelajantes. También se le ha atribuido un cierto benefi-cio a la utilización de pentoxifilina (41,50,93,96).

13. Alteraciones auditivasAparecen sobre todo en la irradiación de los tumores de nasofaringe

y en menor frecuencia en los tumores de orofaringe y en aquellos casosen que se requiera una correcta irradiación de la pared posterior de la oro-faringe. Las complicaciones más frecuentes son otológicas y neurológicas,como otitis media crónica, vértigo, disminución de la audición y tinitus.

La pérdida de la audición es la más importante de ellas y está refe-renciada en la tercera parte de los supervivientes de las largas series re-trospectivas. Se asocia a dosis superiores a 45-50 Gy en la cóclea y estádescrito que la combinación con cisplatino y la edad avanzada aumentael déficit de la audición. Mediante técnicas de IMRT se han descrito bene-ficios en la obtención de una mejor protección auditiva, ya que los trata-mientos convencionales y los efectuados mediante planificación 3D nopermiten la protección de la cóclea. En el cáncer de nasofaringe y me-diante las técnicas de IMRT están descritas dosis en la cóclea de entre28.4 Gy y 47.7 Gy, lo que sugiere que en estos tumores estas dosis limi-tantes en cóclea se pueden obtener.

La otitis serosa aparece durante la radioterapia y puede cronificarse.El tratamiento más efectivo es la colocación de un drenaje timpánico(41,50,71,97-99).


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■ Conclusión

La radioterapia del cáncer de cabeza y cuello debe de ser cuidadosaen su planificación, pues depende de ello el control local de la enferme-dad y las complicaciones. La planificación 3D supuso un gran adelanto,pero no suficiente. Los efectos secundarios del cáncer de cabeza y cuellose han visto disminuidos y se ha conseguido aumentar el control localmediante la combinación de los tratamientos multidisciplinarios.

La mayor expectativa de vida de la población condiciona la deman-da de tratamientos más depurados, con menores complicaciones y mayorcontrol local como el objetivo primordial de la radioterapia. La irradiacióndel cáncer de cabeza y cuello, por todas las características mencionadasen este texto, es una irradiación difícil que condiciona en mayor o menorgrado una alteración en la calidad de vida del paciente y una incidenciano despreciable de efectos secundarios tardíos, que aunque no son de ca-rácter grave, dado que es excepcional que pongan en peligro la vida delpaciente, sí que pueden ser muy molestos. Prácticamente todos los pa-cientes van a presentar una xerostomía radioinducida en mayor o menorgrado, y hay una incidencia no despreciable de alteraciones de la deglu-ción, de la voz y fibrosis de tejidos blandos a largo plazo. De algunos deestos efectos secundarios todavía nos falta información suficiente y losmedios adecuados para poder minimizarlos. Y no solamente existen efec-tos secundarios por la radioterapia sino que también por la gran mayoríade tratamientos del cáncer y ello en la actualidad es inevitable. A pesarde la presencia de estas complicaciones, los oncólogos radioterapeutasnos sentimos contentos de haber curado a nuestros pacientes con cáncer.Y evidentemente, cuando administramos la radioterapia, es por ser untratamiento necesario, ya sea con carácter exclusivo asociada o no a laquimioterapia o con carácter postoperatorio, y así el paciente suele en-tenderlo y por ello acepta los posibles efectos secundarios.

En la actualidad, asistimos al auge de las medidas preservadoras delfuncionalismo de los órganos, tanto en la cirugía como en la radioterapiade forma que los tratamientos quirúrgicos extensos quedarán cada vezmás limitados a casos excepcionales. Nuestra especialidad ofrece la pre-servación anatómica y funcional, tanto de modo exclusivo en estadiostempranos como asociada a la quimioterapia y nuevos agentes en esta-dios avanzados. Tradicionalmente, éste no ha sido el contexto que nos hatocado vivir, pero sí que se está convirtiendo en nuestro futuro inminen-te. Como consecuencia, nuestro objetivo debe ser la calidad de vida de

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nuestros pacientes. Desde el momento en que se consiguen largos super-vivientes necesitamos técnicas más depuradas para mejorar los resultadosde los tratamientos. Actualmente, la IMRT es la mejor alternativa, mos-trando en las series publicadas aspectos muy nuevos y hasta hace pocotiempo no imaginables. Permite aumentar el control local y disminuir laincidencia de complicaciones, así como un mayor conocimiento de la re-lación entre dosis y complicaciones, la posibilidad de efectuar una escala-da de dosis y la posibilidad de definir volúmenes biológicos de tratamien-to. En estos momentos, es la técnica de tratamiento que debieraconsiderarse como estándar en muchos de los casos de cáncer de cabezay cuello.

En nuestro futuro próximo no es solamente la adquisición de nuevatecnología lo que nos permitirá mejorar los resultados de los tratamien-tos, sino que nos encontramos en un momento de crecimiento exponen-cial en todas las áreas de la medicina que va a ser de gran importanciaen el tratamiento del cáncer. En este sentido, es de destacar la apariciónde programas de detección de las neoplasias en estadios más tempranos,lo que tendrá influencia en los tratamientos a llevar a cabo y en las super-vivencias. Las técnicas de diagnóstico por la imagen se verán desarrolla-das en tridimensionalidad y aparecerán nuevos marcadores biológicosque permitirán localizar y definir mejor las características de los tumores.La incorporación de esta información en la planificación de la radioterapiapermitirá tratamientos altamente personalizados en función del tumor ysu agresividad. Se desarrollarán probablemente sistemas inteligentes paradefinir los volúmenes tumorales y de tejidos sanos que fusionarán de unmodo fácil su información con las de las distintas técnicas de imagen. Laradioterapia no se efectuará solamente con una energía, sino que pode-mos imaginar que un tumor podrá tratarse, si lo requiere, mediante foto-nes y partículas al mismo tiempo y cada paciente tendrá varias posibilida-des en los planteamientos terapéuticos. Evidentemente el movimiento delos órganos estará integrado en estas planificaciones. Como consecuen-cia, cada día antes de cada sesión de tratamiento se adquirirán muchosdatos que permitirán rápidas modificaciones, de modo que el tratamientoserá personalizado día a día. Los movimientos de las unidades de trata-miento tendrán que ser cada vez más automáticos para reducir los tiem-pos de tratamiento y evitar las incertidumbres. Si nos fijamos en la radio-terapia de 1950 nos damos cuenta del gran salto que hemos llevado acabo, pero con toda seguridad en el 2050 los cambios serán aun muy su-periores.


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Mientras tanto, ahora nosotros tenemos unos pacientes que pidennuestra ayuda para su tratamiento y nosotros, en nuestro contexto espa-ñol, ofreceremos todo lo que está en nuestra mano para obtener los me-jores resultados en calidad de vida junto al mayor índice posible de cura-ciones. En este sentido es un deber ético de todos los radioterapeutas denuestro país el sacar el máximo partido de la tecnología que los hospita-les y la administración puedan poner a nuestro alcance.

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