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Curso práctico para mejorar el uso de los antimicrobianos en los principales síndromes de las infecciones graves

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TEMA 4: INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS: ÚLCERAS POR PRESIÓN

TEMA 4. INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS: ÚLCERAS POR PRESIÓN Juan José Castón Osorio y Lucía Valiente de Santis CASO 1: Paciente de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial que consulta por presentar dolor y eritema en cara lateral interna y dorso de pie izquierdo, sin presencia de supuración. El cuadro comenzó 2 días después de haber sido sometido a una infiltración por un espolón calcáneo. A la exploración física se encuentra consciente, Temperatura 37.8 grados, TA 140/80, FC 80 spm, FR 17 rpm. Pregunta 1 ¿Cuál cree que es el diagnóstico más probable?

1. Impétigo. 2. Celulitis. 3. Forúnculo. 4. Piomiositis.

Respuesta 1: El impétigo es una infección cutánea superficial, en la que inicialmente se presentan vesículas que evolucionan posteriormente a la formación de pústulas, cuyo contenido al secarse forma unas lesiones costrosas típicas. Su pico de incidencia es en niños entre 2 y 5 años, aunque niños mayores y adultos también pueden afectarse. Habitualmente se clasifica como primario (por invasión bacteriana directa a la piel normal) o secundario, en el que la infección es secundaria a otras enfermedades cutáneas. También se clasifica como bulloso y no bulloso. El diagnóstico suele ser clínico y el tratamiento puede realizarse con antibióticos tópicos como la mupirocina o el ácido fusídico, aunque en los pacientes que presenten lesiones muy numerosas o que no respondan al tratamiento tópico puede emplearse tratamiento oral con antibióticos activos frente a Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Las características de estas lesiones son, por tanto, diferentes a las que presenta nuestro paciente.

Respuesta 2: Muy bien. La celulitis es una infección que afecta al tejido subcutáneo que presenta las características clínicas que aparecen en nuestro paciente. Esta infección se caracteriza por presentar también áreas de edema con eritema y aumento de la temperatura local que se extiende rápidamente. En ocasiones el término celulitis se equipara al de erisipela,

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aunque clásicamente pueden diferenciarse porque en la celulitis los límites de la lesión no se encuentran bien definidos.

Respuesta 3: Los forúnculos son infecciones localizadas en el folículo piloso, generalmente causadas por S. aureus. En estas infecciones la supuración se extiende a través de la dermis hasta el tejido subcutáneo formando abscesos que a menudo drenan espontáneamente. Esta entidad es diferente a la foliculitis, en la cual la inflamación es más superficial y el contenido purulento se limita a la epidermis. Estas lesiones son diferentes de las que presenta el paciente.

Respuesta 4: La piomiositis es una infección no necrosante del tejido muscular, causada principalmente por S. aureus y que se caracteriza por la presencia de un absceso en su espesor. Esta infección es frecuente en zonas con climas tropicales pero no es frecuente en nuestro medio, por lo que esta no es la opción correcta.

Pregunta 2.

Señale la etiología más probable del cuadro que presenta el paciente:

1. Staphylococcus aureus resistente a meticilina. 2. Enterococcus faecalis. 3. Staphylococcus aureus sensible a meticilina. 4. Staphylococcus epidermidis.

Respuesta 1: Aunque Staphylococcus aureus es una causa frecuente de celulitis, especialmente cuando existe puerta de entrada y presencia de supuración, lo cierto es que las infecciones producidas por cepas resistentes a meticilina en este contexto son poco frecuentes. En un estudio prospectivo (1) que incluyó pacientes con celulitis en un centro sanitario con alta prevalencia de S. aureus meticilin-resistentes se evidenció que el tratamiento con antibióticos como cefazolina u oxacilina fue exitoso en el 96% de los casos, sugiriendo que la celulitis debida a S. aureus resistente a meticilina (SARM) es infrecuente y el tratamiento frente a este microorganismo es habitualmente innecesario excepto en los casos de pacientes con colonización conocida o infección concomitante por este microorganismo. Posteriormente en un estudio español (2) que analizó la etiología de 966 casos de infección de piel y partes blandas de las que 664 fueron celulitis o erisipela se encontró a S. aureus como la causa más frecuente, pero únicamente el 12% fueron resistentes a meticilina, la mayoría de ellos en pacientes hospitalizados o con relación con el sistema sanitario a diferencia de nuestro paciente que procede de la comunidad.

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Respuesta 2: Aunque Enterococcus faecalis es un microorganismo gram-positivo y en ocasiones puede originar infección de heridas, esta bacteria se asocia fundamentalmente a episodios de infección urinaria, bacteriemia, endocarditis e infecciones intra-abdominales, especialmente en pacientes hospitalizados. En un reciente estudio español (2) que analizó la etiología de 966 casos de infección de piel y partes blandas de las que 664 fueron celulitis o erisipela se encontró a S. aureus como la causa más frecuente, encontrándose únicamente un 4% de casos producidos por enterococo. Por todo ello no es probable que esté originando el cuadro de nuestro paciente. Respuesta 3: Muy bien. Junto con los estreptococos beta-hemolíticos del grupo A, S. aureus es una de las causas más frecuentes de celulitis, especialmente en los casos en los que existe puerta de entrada y en los casos en los que la celulitis se asocia a forúnculos, abscesos o traumatismos penetrantes como en el caso de nuestro paciente que había sido sometido a una infiltración. La mayoría de las celulitis por S. aureus originadas en la comunidad están producidas por cepas sensibles a meticilina. En un estudio español (2) que analizó la etiología de 966 casos de infección de piel y partes blandas de las que 664 fueron celulitis o erisipela se encontró a S. aureus como la causa más frecuente, pero únicamente el 12% fueron resistentes a meticilina, la mayoría de ellos en pacientes hospitalizados o con relación con el sistema sanitario a diferencia de nuestro paciente que procede de la comunidad. Respuesta 4: Es cierto que Staphylococcus epidermidis es una bacteria presente en la piel y por tanto puede pensarse que puede ser una etiología frecuente en una infección cutánea. Sin embargo, dentro de las infecciones de piel y partes blandas, S. epidermidis produce fundamentalmente infecciones de herida quirúrgica en pacientes hospitalizados. Por el contrario, la mayoría de las infecciones superficiales como la celulitis y la erisipela están producidas por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A y S. aureus. Dentro de las infecciones de piel y partes blandas, S. epidermidis produce fundamentalmente infecciones de la herida quirúrgica. En un reciente estudio español (2) que analizó la etiología de 966 casos de infección de piel y partes blandas de las que 664 fueron celulitis o erisipela se encontró que los estafilococos coagulasa-negativos fueron el agente etiológico únicamente en el 2.7% de los casos. Por lo tanto esta opción no es correcta.

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Pregunta 3. En relación a las pruebas complementarias que solicitaría al paciente señale la de menos utilidad:

1. Hemocultivos. 2. Hemograma. 3. Filtrado glomerular. 4. PCR.

Respuesta 1: Correcto. En los casos de celulitis no complicadas sin signos de afectación sistémica la rentabilidad diagnóstica de los hemocultivos es inferior al 5% (3). Por ello en estos casos las guías clínicas como las de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) o las de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) (4,5) no recomiendan la realización sistemática de hemocultivos en estos casos. Por otro lado, ante una infección de piel y partes blandas es fundamental establecer aquellas que pueden complicarse durante su evolución. Para ello además de signos clínicos de alarma como el dolor desproporcionado, la presencia de bullas violáceas o de anestesia en la región afecta, debemos investigar la presencia de datos analíticos como la presencia de leucocitosis, datos de disfunción orgánica o hipoperfusión tisular. Estos datos pueden indicarnos que estamos ante una infección grave y por tanto el paciente debe ser valorado precozmente. De esta forma en el documento del programa PIRASOA (6), el cual se encuentra disponible en: http://ws140.juntadeandalucia.es/pirasoa/course/view.php?id=21&section=10.) referido a las IPPB se establece que cifras superiores a 15.000 leucocitos/mm3, valores de PCR superiores a 100 mg/L o descensos agudos en el filtrado glomerular nos deben hacer sospechar que estamos ante una infección con repercusión sistémica y por tanto potencialmente grave Respuestas 2-4. Ante una infección de piel y partes blandas es fundamental establecer aquellas que pueden complicarse durante su evolución. Para ello además de signos clínicos de alarma como el dolor desproporcionado, la presencia de bullas violáceas o de anestesia en la región afecta, debemos investigar la presencia de datos analíticos como la presencia de leucocitosis, datos de disfunción orgánica o hipoperfusión tisular. Estos datos pueden indicarnos que estamos ante una infección grave y por tanto el paciente debe ser valorado precozmente. De esta forma en el documento del programa PIRASOA (6) referido a las IPPB se establece que cifras superiores a 15.000 leucocitos/mm3, valores de PCR superiores a 100 mg/L o descensos agudos en el filtrado glomerular nos deben hacer sospechar que estamos ante una infección con repercusión sistémica y por tanto potencialmente grave.

http://ws140.juntadeandalucia.es/pirasoa/course/view.php?id=21&section=10�

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Pregunta 4. ¿En qué circunstancias consideraría adecuada la toma de hemocultivos?

1. Presencia de signos de sepsis. 2. Antecedente de mordedura de animales. 3. Neutropenia. 4. Todos ellos.

Respuesta 1: Aunque la toma de hemocultivos no se recomienda de forma rutinaria en este tipo de infecciones, existen algunas circunstancias en las que las guías de práctica clínica como las de la IDSA y SAEI (4,5) aconsejan que deben realizarse. Entre ellas se encuentra la presencia de signos de sepsis, ya que en esta situación aumenta el rendimiento de los hemocultivos y puede permitir un diagnóstico etiológico de la infección. Sin embargo la respuesta correcta es la opción 4, porque en el resto de situaciones también se recomienda la recogida de hemocultivos. Respuesta 2: Efectivamente el antecedente de mordedura de animales es un criterio recomendado por las guías de práctica clínica para la toma de hemocultivos. Sin embargo, además de la mordedura de animales, la presencia de signos de sepsis y la neutropenia son situaciones en las que también se recomienda la toma de hemocultivos por lo que la opción correcta es la 4. Respuesta 3: En los pacientes neutropénicos y en general en los pacientes inmunodeprimidos o que presentan neoplasias el rendimiento de los hemocultivos puede llegar al 30%. Por ello, las guías (4,5) establecen que en presencia de neutropenia deben solicitarse hemocultivos en pacientes con celulitis, aunque debido a que en el resto de opciones también se recomienda la extracción de hemocultivos la opción correcta es la número 4. Respuesta 4: Muy bien. En todas las situaciones descritas el rendimiento de los hemocultivos puede llegar al 30% (4,5), a diferencia de lo que ocurre en los pacientes sin comorbilidades y que presentan celulitis no complicadas, donde el rendimiento de los hemocultivos es inferior al 5% (3). Otras situaciones donde se recomienda la toma de hemocultivos son las heridas expuestas al agua, la celulitis que afecta a la región proximal de miembros o la presencia de inmunodeficiencia celular.

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Pregunta 5 El paciente fue dado de alta con tratamiento con cefadroxilo oral, consultando nuevamente tres días después por fiebre de 380C y ausencia de mejoría local, objetivándose a la exploración colección abscesificada de 5 cm en cara lateral interna de pie izquierdo. En el momento de la valoración el paciente se encuentra consciente y presenta TA 90/45; FR 23 rpm, FC 100 spm. ¿Cuál cree que sería la actitud más recomendable?

1. Ingresar al paciente para ver su evolución y continuar tratamiento antibiótico vía oral. 2. Ingresar al paciente iniciando medidas de resucitación con fluídos, toma de

hemocultivos, antibioterapia intravenosa y drenaje de colección. 3. Ingresar al paciente para inicio de antibioterapia intravenosa. 4. Enviar al paciente a su domicilio tras cambio de antibiótico.

Respuesta 1: El paciente consulta nuevamente presentando esta vez hipotensión, taquipnea y taquicardia, es decir signos de repercusión sistémica de la infección y por estaríamos en este caso una infección grave. En este contexto lo que recomiendan las guías de práctica clínica como las de la IDSA (4) es el ingreso del paciente para el inicio de antibioterapia intravenosa y drenaje de la colección purulenta. Además, debido a que presenta signos de sepsis deben iniciarse precozmente medidas de resucitación con fluidos y toma de hemocultivos. Por tanto la opción correcta es la opción 2. Respuesta 2: Muy bien. El paciente consulta nuevamente presentando esta vez hipotensión, taquipnea y taquicardia, es decir signos de repercusión sistémica de la infección y por tanto se trataría de una infección grave. En este contexto lo que recomiendan las guías de práctica clínica como las de la IDSA (4) es el ingreso del paciente para el inicio de antibioterapia intravenosa y drenaje de la colección purulenta. Además, debido a que presenta signos de sepsis deben iniciarse precozmente medidas de resucitación con fluidos y toma de hemocultivos. Por todo ello esta opción es correcta.

Respuesta 3: El paciente consulta nuevamente presentando esta vez hipotensión, taquipnea y taquicardia, es decir signos de repercusión sistémica de la infección y por tanto se trataría de una infección grave. En este contexto lo que recomiendan las guías de práctica clínica como las de la IDSA (4) es el ingreso del paciente para el inicio de antibioterapia intravenosa y drenaje de la colección purulenta. Además, debido a que presenta signos de sepsis deben iniciarse precozmente medidas de resucitación con fluidos y toma de hemocultivos. Por tanto la opción correcta es la opción 2. Respuesta 4: El paciente consulta nuevamente presentando esta vez hipotensión, taquipnea y taquicardia, es decir signos de repercusión sistémica de la infección y por tanto se trataría de una infección grave. En este contexto lo que recomiendan las guías de práctica clínica como las de la IDSA (4) es el ingreso del paciente para el inicio de antibioterapia intravenosa y drenaje de la colección purulenta. Además, debido a que presenta signos de sepsis deben iniciarse

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precozmente medidas de resucitación con fluidos y toma de hemocultivos. Por tanto la opción correcta es la opción 2. Pregunta 6. Reinterrogando al paciente nos refiere que 4 meses antes se trasladó a una residencia donde convive con pacientes que han sido hospitalizados recientemente. ¿Cúal de los siguientes tratamientos considera menos adecuado para el tratamiento empírico de este paciente?

1. Imipenem. 2. Cefalexina. 3. Vancomicina. 4. 1 y 2 no son adecuados.

Respuesta 1: Imipenem es un antibiótico beta-lactámico que pertenece al grupo de los carbapenemas. Este antibiótico presenta un amplio espectro que incluye algunos microorganismos grampositivos como S. aureus sensible a meticilina, neumococo resistente a penicilina y E. faecalis, algunos gramnegativos como enterobacterias y P. aeruginosa y anaerobios. Este amplio espectro de actividad condiciona que sea un antibiótico frecuentemente prescrito en pacientes con infecciones graves que presentan repercusión sistémica. Sin embargo, nuestro paciente presenta una sepsis probablemente producida por grampositivos, y un factor de riesgo de infecciones por S. aureus resistente a meticilina (SARM), además de no tener respuesta a cefadroxilo, una cefalosporina de 1ª generación inactiva frente a este microorganismo. Por ello una de las posibilidades a valorar en el tratamiento empírico de este paciente es la inclusión de antibióticos activos frente a SARM. De hecho las guías PRIOAM (accesibles en Accesible en: http://activos-salud.com/prioam) (7) y las últimas guías de la IDSA (4) recomiendan la cobertura frente a SARM en pacientes que provienen de residencias y en infecciones graves de piel y partes blandas con presencia de supuración. Dado que imipenem no presenta actividad frente a este microorganismo, no es una opción adecuada en este paciente. Respuesta 2: La cefalexina es una cefalosporina de primera generación disponible en formulación oral que ofrece una buena cobertura frente a estreptococos y S. aureus sensible a meticilina. Este antibiótico está incluido tanto en las guías de práctica clínica de las diferentes sociedades científicas (4,5) y en el programa PIRASOA (6) como una de las alternativas de tratamiento por vía oral en el tratamiento de celulitis no complicadas sin signos de repercusión sistémica. En nuestro caso este antibiótico no sería una buena opción ya que en infecciones graves las guías recomiendan el tratamiento por vía intravenosa y porque además cefalexina no es activa frente a SARM. Además, de acuerdo con las guías PRIOAM (7) y las últimas guías de la IDSA (4), se recomienda la cobertura frente a SARM en pacientes que provienen de residencias y en infecciones graves de piel y partes blandas con presencia de supuración.

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Especialmente en el caso de nuestro paciente que no ha presentado respuesta a otra cefalosporina de primera generación como cefadroxilo. Respuesta 3: Vancomicina es un glucopéptido con actividad frente a bacterias gram-positivas aerobias y anaerobias incluyendo estreptococos beta-hemolíticos, estafilococos productores o no de penicilasa, y sensibles y resistentes a meticilina, neumococo incluyendo las cepas resistentes a penicilina y enterococos (excepto E. casseliflavus y E. gallinarum). Tanto en el documento del programa PIRASOA como en las guías de la IDSA, de SAEI y las guías PRIOAM (4,5,7), vancomicina se establece como una de las alternativas para el tratamiento empírico de infecciones que pueden estar producidas por SARM como es el caso de pacientes que provienen de residencias. Para el tratamiento adecuado con vancomicina resulta imprescindible alcanzar niveles adecuados del fármaco de forma que su concentración en el valle sea en torno a 15-20 mg/L. La dosis recomendada es de 15-20 mg/Kg de peso corporal cada 8-12 horas. Además, en pacientes obesos, en grandes quemados en pacientes con neoplasias hematológicas y en pacientes con criterios de sepsis grave o shock séptico es aconsejable administrar una dosis inicial de carga de 25-30 mg/Kg y a continuación ajustar las siguientes dosis al valor de la concentración sérica deseada en el valle. Por tanto vancomicina es una alternativa válida para el tratamiento de este paciente. Respuesta 4: Correcto. Imipenem y cefalexina no son alternativas adecuadas de tratamiento en el contexto de este paciente. Imipenem es un antibiótico beta-lactámico que pertenece al grupo de los carbapenemas. Este antibiótico presenta un amplio espectro que incluye algunos microorganismos grampositivos como S. aureus sensible a meticilina, neumococo resistente a penicilina y E. faecalis, algunos gramnegativos como enterobacterias y P. aeuruginosa y anaerobios. Este amplio espectro de actividad condiciona que sea un antibiótico frecuentemente prescrito en pacientes con infecciones infecciones graves que presentan repercusión sistémica. Sin embargo, nuestro paciente presenta una sepsis probablemente producida por grampositivos, y presenta un factor de riesgo de infecciones por SARM, además de no presentar respuesta a cefadroxilo, una cefalosporina de 1ª generación inactiva frente a este microorganismo. Por ello una de las posibilidades a valorar en el tratamiento empírico de este paciente es la inclusión de antibióticos activos frente a SARM. De hecho las guías PRIOAM (7) y las últimas guías de la IDSA (4) recomiendan la cobertura frente a SARM en pacientes que provienen de residencias y en infecciones graves de piel y partes blandas con presencia de supuración respectivamente. Dado que imipenem no presenta actividad frente a este microorganismo, no es una opción adecuada en este paciente. La cefalexina es una cefalosporina de primera generación disponible en formulación oral que ofrece una buena cobertura frente a estreptococos y estafilococo aureus sensible a meticilina. Este antibiótico está incluido tanto en las guías de práctica clínica de las diferentes sociedades científicas (IDSA y SAEI) y en el programa PIRASOA (4-6) como una de las alteranativas de tratamiento por vía oral en el tratamiento de celulitis no complicadas sin signos de repercusión sistémica. En nuestro caso este antibiótico no sería una buena opción ya que en infecciones graves se recomienda el tratamiento por vía intravenosa y porque además cefalexina no es activa frente a SARM y de acuerdo con las guías PRIOAM (7) y las últimas guías de la IDSA (4),

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se recomienda la cobertura frente a SARM en pacientes que provienen de residencias y en infecciones graves de piel y partes blandas con presencia de supuración. Especialmente en el caso de nuestro paciente que no ha presentado respuesta a otra cefalosporina de primera generación como cefadroxilo. Vancomicina es un glucopéptido con actividad frente a bacterias grampositivas aerobias y anaerobias incluyendo estreptococos beta-hemolíticos, estafilococos productores o no de penicilasa, y sensibles y resistentes a meticilina, neumococo incluyendo las cepas resistentes a penicilina y enterococos (excepto E. casseliflavus y E. gallinarum). Tanto en el documento del programa PIRASOA como en las guías de la IDSA, de SAEI y las guías PRIOAM (4-7), vancomicina se establece como una de las alternativas para el tratamiento empírico de infecciones que pueden estar producidas por SARM como es el caso de pacientes que provienen de residencias. Para el tratamiento adecuado con vancomicina resulta imprescindible alcanzar niveles adecuados del fármaco de forma que su concentración en el valle sea en torno a 15-20 mg/L. La dosis recomendada es de 15-20 mg/Kg de peso corporal cada 8-12 horas. Además, en pacientes obesos, en grandes quemados en pacientes con neoplasias hematológicas y en pacientes con criterios de sepsis grave o shock séptico es aconsejable administrar una dosis inicial de carga de 25-30 mg/Kg y a continuación ajustar las siguientes dosis al valor de la concentración sérica deseada en el valle. Por tanto vancomicina es una alternativa válida para el tratamiento de este paciente.

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CASO 2

Paciente de 72 años, diabético tipo 2 con mal control metabólico que consulta por presentar úlcera plantar derecha de 1x1 cm. A la exploración no se objetiva eritema ni aumento de temperatura en bordes de la lesión, evidenciándose una úlcera de fondo limpio. Pregunta 7. Señale cuál es la actitud más correcta en este paciente:

1. Solicitar un cultivo y esperar los resultados para iniciar tratamiento antibiótico. 2. Solicitar un cultivo e iniciar tratamiento antibiótico antes de los resultados ya que se

trata de un paciente diabético y puede evolucionar de forma desfavorable. 3. Iniciar tratamiento antibiótico sin solicitar cultivo ya que no es necesario por no

presentar criterios de gravedad. 4. No solicitar cultivo y realizar seguimiento periódico del paciente.

Respuesta 1: El paciente no presenta signos de infección y por tanto no va a requerir en este momento la administración de antibióticos. La limitada evidencia disponible no apoya el empleo de antibióticos para el tratamiento de heridas sin signos de infección con la finalidad de favorecer la curación ni para prevenir posibles infecciones (8,9). Por ello, como se recomienda en las guías de la IDSA (4) no es necesaria la realización de cultivo. Debiendo en estos casos realizar un seguimiento del paciente para valorar precozmente la presencia de signos de infección. Respuesta 2: A pesar de que se trata de un paciente diabético con mal control, en el momento de valorar al paciente la lesión plantar no presenta signos de infección. La limitada evidencia disponible no apoya el empleo de antibióticos para el tratamiento de heridas sin signos de infección con la finalidad de favorecer la curación ni para prevenir posibles infecciones (8,9). Por lo tanto en este momento no requiere el inicio de antibioterapia y por tanto, como recomiendan las guías de la IDSA (4), tampoco es necesario la toma de cultivos en este caso. Respuesta 3: Aunque se trata de un paciente diabético con mal control metabólico, la lesión del paciente no presenta signos de infección. La limitada evidencia disponible no apoya el empleo de antibióticos para el tratamiento de heridas sin signos de infección con la finalidad de favorecer la curación ni para prevenir posibles infecciones (8,9). Por ello como recomiendan las guías de la IDSA (4) no es necesario comenzar con tratamiento antibiótico y por tanto, tampoco es necesario la realización de cultivo de la lesión. Respuesta 4: Correcto. Se trata de un paciente diabético con mal control metabólico que presenta una úlcera plantar en la que no se detectan signos de infección a la exploración. La limitada evidencia disponible no apoya el empleo de antibióticos para el tratamiento de heridas sin signos de infección con la finalidad de favorecer la curación ni para prevenir

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posibles infecciones (8,9). En esta situación, las guías de la IDSA (4) recomiendan no solicitar cultivo de la lesión ni iniciar tratamiento antibiótico, siendo necesario el seguimiento estrecho del paciente para la detección precoz de signos de infección. Pregunta 8. Dos meses después de la primera consulta, el paciente acude nuevamente a Urgencias por presentar dolor a nivel de la úlcera plantar, objetivándose a la exploración una zona eritematosa de 3 centímetros alrededor de la lesión. El resto de la exploración física es normal, sin objetivarse signos de respuesta inflamatoria sistémica. ¿Cómo clasificaría la lesión de este paciente?

1. Úlcera plantar no infectada. 2. Infección de pie diabético leve. 3. Infección de pie diabético moderada. 4. Infección de pie diabético grave.

Respuesta 1: Para definir la presencia de infección de pie diabético según las guías de la IDSA (4) y el Grupo Internacional de Trabajo sobre el Pie Diabético (10) se requiere la presencia de al menos 2 de los siguientes criterios: edema o induración, eritema, dolor local, calor local o secreción purulenta. Nuestro paciente presenta 2 de estos criterios (dolor local y eritema) por lo que podemos decir que presenta una infección de pie diabético. Dentro de la clasificación de las infecciones de pie diabético se distinguen:

- Infección leve, caracterizada por la presencia de signos locales de infección (al menos 2 de los siguientes: edema o induración local, eritema, dolor local, aumento de temperatura o secreción purulenta), sin evidencia de afectación de tejidos profundos ni de repercusión sistémica de la infección. En estos casos si existe eritema debe ser inferior o igual a 2 cm. - Infección moderada: Es aquella que presenta los signos locales de infección descritos anteriormente junto con la presencia de eritema mayor a 2 cm o afectación de estructuras más profundas con presencia de abscesos, osteomielitis, artritis séptica o fascitis), todo ello sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. - Infección grave: Estas infecciones son aquellas que presentan signos locales de infección junto con al menos 2 signos de respuesta inflamatoria sistémica (temperatura superior a 380 o inferior a 360, frecuencia cardiaca superior a 90 latidos/minuto, frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/minuto o PaCO2 menor a 32 mmHg o recuento de leucocitos superior a 12.000 cels/ml, o inferior a 4000 cels/ml).

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Nuestro paciente presenta dolor y eritema a nivel de la lesión por lo que debemos considerar que presenta una infección de pie diabético, en este caso moderada.

Respuesta 2: Es verdad que nuestro paciente presenta una infección de pie diabético, pero según la clasificación de la IDSA (4) esta infección no se correspondería con una infección leve. Según esta clasificación las infecciones de pie diabético se dividen en:

- Infección leve, caracterizada por la presencia de signos locales de infección (al menos 2 de los siguientes: edema o induración local, eritema, dolor local, aumento de temperatura o secreción purulenta), sin evidencia de afectación de tejidos profundos ni de repercusión sistémica de la infección. En estos casos si existe eritema debe ser inferior o igual a 2 cm.

- Infección moderada: Es aquella que presenta los signos locales de infección descritos anteriormente junto con la presencia de eritema mayor a 2 cm o afectación de estructuras más profundas con presencia de abscesos, osteomielitis, artritis séptica o fascitis), todo ello sin signos de respuesta inflamatoria sistémica.

- Infección grave: Estas infecciones son aquellas que presentan signos locales de infección junto con al menos 2 signos de respuesta inflamatoria sistémica (temperatura superior a 380 o inferior a 360, frecuencia cardiaca superior a 90 latidos/minuto, frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/minuto o PaCO2 menor a 32 mmHg o recuento de leucocitos superior a 12.000 cels/ml, o inferior a 4000 cels/ml).

Por tanto, dado que nuestro paciente presenta un eritema superior a 2 cm, sin evidencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica, la clasificación de la infección que presenta sería infección moderada de pie diabético.

Respuesta 3: Muy bien. Según esta clasificación las infecciones de pie diabético se dividen en:

- Infección leve, caracterizada por la presencia de signos locales de infección (al menos 2 de los siguientes: edema o induración local, eritema, dolor local, aumento de temperatura o secreción purulenta), sin evidencia de afectación de tejidos profundos ni de repercusión sistémica de la infección. En estos casos si existe eritema debe ser inferior o igual a 2 cm.


- Infección grave: Estas infecciones son aquellas que presentan signos locales de infección junto con al menos 2 signos de respuesta inflamatoria sistémica

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(temperatura superior a 380 o inferior a 360, frecuencia cardiaca superior a 90 latidos/minuto, frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/minuto o PaCO2 menor a 32 mmHg o recuento de leucocitos superior a 12.000 cels/ml, o inferior a 4000 cels/ml).

Por tanto, dado que nuestro paciente presenta una zona eritematosa mayor a 2 cm sin signos de repercusión sistémica, la infección debe clasificarse como moderada. Respuesta 4: Efectivamente nuestro paciente presenta una infección de pie diabético que aunque potencialmente puede convertirse en grave según los criterios de la IDSA (4) se trata de una infección moderada. Según estos criterios las infecciones de pie diabético se dividen en:

- Infección leve, caracterizada por la presencia de signos locales de infección (al menos 2 de los siguientes: edema o induración local, eritema, dolor local, aumento de temperatura o secreción purulenta) sin evidencia de afectación de tejidos profundos ni de repercusión sistémica de la infección. En estos casos si existe eritema debe ser inferior o igual a 2 cm.


- Infección grave: Estas infecciones son aquellas que presentan signos locales de infección junto con al menos 2 signos de respuesta inflamatoria sistémica (temperatura superior a 380 o inferior a 360, frecuencia cardiaca superior a 90 latidos/minuto, frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/minuto o PaCO2 menor a 32 mmHg o recuento de leucocitos superior a 12.000 cels/ml, o inferior a 4000 cels/ml).

Por tanto, dado que el paciente presenta signos de infección local, eritema mayor a 2 cm y no presenta signos de repercusión sistémica la infección debería clasificarse como moderada.

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Pregunta 9

¿En cuál de las siguientes situaciones se plantearía el ingreso de este paciente?

1. Necesidad de revascularización. 2. Dificultad para acudir periódicamente a la realización de curas locales. 3. Fracaso de tratamiento antibiótico ambulatorio. 4. Todas las anteriores.

Respuesta 1: En muchos casos de infecciones moderadas de pie diabético el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria. A pesar de ello, existen situaciones como la necesidad de revascularización donde el ingreso es la alternativa más adecuada. Sin embargo, esta respuesta no es la correcta debido a que el resto de opciones también lo son y por tanto la respuesta correcta es la opción 4. Respuesta 2: La dificultad para la evaluación y la realización de curas periódicas bien sea por dificultades del propio paciente o por insuficiente apoyo socio-familiar es un criterio de ingreso para el inicio del tratamiento antibiótico, el seguimiento estrecho de la evolución del paciente, y la puesta en marcha de los mecanismos necesarios para que una vez de alta, el paciente puede ser valorado periódicamente. Sin embargo, dado que el resto de opciones también son ciertas, la respuesta correcta es la opción 4.

Respuesta 3: El fracaso del tratamiento ambulatorio es una de las indicaciones para recomendar el ingreso en la infección del pie diabético. En estos casos suele ser necesario el ingreso para la toma de muestras para microbiología, valoración de aparición de posibles complicaciones locales como abscesos u osteomielitis, el inicio de tratamiento antibiótico intravenoso y el seguimiento estrecho de los pacientes. Respuesta 4. Correcto. En la actualidad no existen criterios basados en la evidencia para la decisión de ingreso o alta de los pacientes con infección de pie diabético. En este contexto, el principal criterio para el ingreso de los pacientes lo representa la gravedad de la infección. De esta forma, las guías de la IDSA (4) recomiendan el ingreso de todas las infecciones graves, así como de aquellas infecciones moderadas que reúnan diversos criterios como la imposibilidad de realizar adecuado seguimiento, las comorbilidades graves, la necesidad de revascularización y el fracaso del tratamiento ambulatorio.

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Pregunta 10.

Respecto al tratamiento empírico de este paciente señale la respuesta falsa:

1. El tratamiento empírico debe incluir siempre cobertura frente a Pseudomonas aeruginosa ya que se trata de una infección de pie diabético.

2. No puede realizarse por vía oral. 3. Debe incluir cobertura frente a Staphylococcus aureus resistente a meticilina ya que se

trata de una infección moderada. 4. Todas son falsas.

Respuesta 1: En las infecciones de pie diabético resulta muy común pensar en la posibilidad de Pseudomonas aeruginosa y por tanto el empleo de antibióticos activos frente a este microorganismo en todos los casos. Sin embargo, este patógeno no es frecuente en este tipo de infecciones. En estudios realizados en infecciones complicadas de piel y partes blandas en los que se incluyeron infecciones de pie diabético, la prevalencia de P. aeruginosa fue inferior al 10% (11,12). En un estudio unicéntrico realizado en España, S. aureus fue el microorganismo más frecuentemente aislado, siendo la frecuencia de P. aeruginosa del 12% (13). En estos estudios se ha observado como incluso en los casos en los que se aisló este microorganismo, los pacientes presentaban mejoría a pesar de haber sido tratados con fármacos inactivos frente a este patógeno. Por ello, tal y como establecen las guías de práctica clínica, la cobertura frente a P. aeruginosa debe realizarse únicamente ante algunas situaciones como pacientes con úlceras expuestas a la humedad, o alta prevalencia local. Por tanto no siempre hay que incluir a este microorganismo en el tratamiento empírico aunque la opción correcta es la 4 ya que el resto también son falsas. Respuesta 2: La vía de administración del tratamiento depende de varios factores. En primer lugar la gravedad de la infección, ya que en las infecciones severas las guías recomiendan el tratamiento antibiótico intravenoso. Junto a la gravedad de la infección hay que considerar otras variables como la adecuada tolerancia oral o la disponibilidad de fármacos orales que sean activos frente al microorganismo causante de la infección. En las infecciones moderadas como la de nuestro caso, el tratamiento puede realizarse por vía oral siempre que el paciente no tenga problemas gastrointestinales, exista una formulación con el espectro adecuado y sea posible una reevaluación precoz del paciente. En este caso no existe contraindicación para la administración por vía oral, aunque la opción correcta es la 4 ya que el resto también son falsas.

Respuesta 3: En las infecciones moderadas que ocurren en pacientes sin tratamiento previo los patógenos más frecuentes son los cocos gram-positivos, fundamentalmente S. aureus y Streptococcus spp. y en menor medida enterobacterias. Dentro de S. aureus lo más frecuente es que se traten de cepas sensibles a meticilina por lo que la cobertura frente a SARM no es necesaria en todos los casos de infección moderada. Únicamente las guías recomiendan incluir cobertura frente a SARM en aquellos pacientes con colonización o infección durante el año previo, en caso de alta prevalencia a nivel local (las guías de la IDSA (4) proponen un 50% para

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infecciones moderadas y un 30% para infecciones leves), y en casos de infecciones graves.

Respuesta 4: Efectivamente, esta es la opción correcta. En las infecciones de pie diabético resulta muy común pensar en la posibilidad de Pseudomonas aeruginosa y por tanto el empleo de antibióticos activos frente a este microorganismo en todos los casos. Sin embargo, este patógeno no es frecuente en este tipo de infecciones. En estudios realizados en infecciones complicadas de piel y partes blandas en los que se incluyeron infecciones de pie diabético, la prevalencia de P. aeruginosa fue inferior al 10% (11,12). En un estudio unicéntrico realizado en España (13), S. aureus fue el microorganismo más frecuentemente aislado, siendo la frecuencia de P. aeruginosa del 12%. En estos estudios se ha observado como Incluso en los casos en los que se aisló este microorganismo, los pacientes presentaban mejoría a pesar de haber sido tratados con fármacos inactivos frente a este patógeno. Por ello, tal y como establecen las guías de práctica clínica, la cobertura frente a P. aeruginosa debe realizarse únicamente ante algunas situaciones como pacientes que residen en pacientes con úlceras expuestas a la humedad o alta prevalencia local. La vía de administración del tratamiento depende de varios factores. En primer lugar la gravedad de la infección, ya que en las infecciones severas las guías (4,5) recomiendan el tratamiento antibiótico intravenoso. Junto a la gravedad de la infección hay que considerar otras variables como la adecuada tolerancia oral o la disponibilidad de fármacos orales que sean activos frente al microorganismo causante de la infección. En las infecciones moderadas como la de nuestro caso, el tratamiento puede realizarse por vía oral siempre que el paciente no tenga problemas gastrointestinales, exista una formulación con el espectro adecuado y sea posible una reevaluación precoz del paciente. En las infecciones moderadas que ocurren en pacientes sin tratamiento previo los patógenos más frecuentes son los cocos gram-positivos, fundamentalmente S. aureus y Streptococcus spp. y en menor medida enterobacterias. Dentro de S. aureus lo más frecuente es que se traten de cepas sensibles a meticilina por lo que la cobertura frente a SARM no es necesaria en todos los casos de infección moderada. Únicamente habrá que incluir fármacos activos frente a SARM en aquellos pacientes con colonización o infección durante el año previo, en caso de alta prevalencia a nivel local (las guías de la IDSA (4) proponen un 50% para infecciones moderadas y un 30% para infecciones leves), y en casos de infecciones graves

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Pregunta 11

¿Cuál de las siguientes alternativas terapéuticas le parece menos adecuada para el tratamiento empírico?

1. Cloxacilina iv. 2. Ceftriaxona iv. 3. Amoxicilina/Clavulánico oral. 4. Levofloxacino oral

Respuesta 1: Muy bien. En las infecciones de pie diabético clasificadas como moderadas, como es nuestro caso, los agentes productores más frecuentes son estreptococos y S. aureus aunque a diferencia de lo que ocurre con las infecciones leves, las enterobacterias pueden estar implicadas en esto tipo de infecciones. Cloxacilina es una penicilina semisintética de acción bactericida de reducido espectro y resistente a la penicilasa estafilocócica. Para este tipo de infecciones, cloxacilina es activa frente a estreptococos y S. aureus sensibles a meticilina pero no presenta actividad frente a enterobacterias, por lo que podría emplearse para el tratamiento de infecciones leves de pie diabético donde no están implicadas las enterobacterias pero no en infecciones moderadas. Respuesta 2. La ceftriaxona es una cefalosporina de 3ª generación que presenta actividad frente a cocos gram-positivos (excepto enterococo y S. aureus resistente a meticilina) y frente a enterobacterias, por lo que puede ser una alternativa adecuada en estas infecciones. Este antibiótico presenta la ventaja de que se administra una sóla vez al día por lo que resulta una alternativa para la administración en programas de antibioterapia extrahospitalaria. Respuesta 3: Amoxicilina/clavulánico es la asociación de un betalactámico con un inhibidor de betalactamasa. Esta asociación amplía el espectro de amoxicilina a muchas bacterias que han desarrollado resistencia por producción de betalactamasas plasmídicas como S. aureus o E. coli o cromosómicas como Klebsiella spp. En este paciente que presenta una infección moderada, sin datos de repercusión sistémica este antibiótico puede ser una alternativa adecuada tal y como se refleja en guías clínicas como las del Aljarafe (14) o las guías PRIOAM (7).

Respuesta 4: Levofloxacino es una fluoroquinolona que ofrece cobertura frente a cocos gram-positivos como S. aureus sensible a meticilina o estreptococos y frente a algunas enterobacterias. Además dada su excelente biodisponibilidad por vía oral no requiere su administración intravenosa en pacientes con adecuada tolerancia oral. Por todo ello levofloxacino es un antibiótico recomendado en las guías de la IDSA (4) para el tratamiento de infecciones moderadas de pie diabético.

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Pregunta 12 ¿En cuál de las siguientes situaciones sospecharía la posibilidad de una osteomielitis asociada en una infección como la que presenta el paciente?

1. Presencia de eritema e induración en dedo del pie. 2. Úlcera de área superior a 2 cm2. 3. Velocidad de sedimentación globular superior a 70 mm/h. 4. Todas las anteriores.

Respuesta 1: La valoración de la osteomielitis es un aspecto muy importante en el manejo de la infección del pie diabético. En estos pacientes, la presencia de osteomielitis implica una mayor probabilidad de necesidad de tratamiento quirúrgico, un mayor riesgo de recurrencia de la infección de la herida y una mayor duración del tratamiento antibiótico. Actualmente para el diagnóstico definitivo standard de osteomielitis se requiere la presencia de hallazgos histológicos consistentes con infección ósea (células inflamatorias, necrosis) y el aislamiento de una bacteria en una muestra ósea obtenida de forma aséptica (15). Debido a la dificultad de realizar estos procedimientos en muchas ocasiones, se han investigado distintos marcadores clínicos para realizar un diagnóstico de sospecha de osteomielitis que permita la realización de pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico. Entre estos marcadores clínicos se encuentra el hallazgo de eritema e induración de un dedo del pie, al igual que la presencia de úlceras que presenten un área superior a 2 cm2 y una velocidad de sedimentación globular superior a 70 mm/h, por lo que la respuesta correcta es la opción 4.

Respuesta 2: La valoración de la osteomielitis es un aspecto muy importante en el manejo de la infección del pie diabético. En estos pacientes, la presencia de osteomielitis implica una mayor probabilidad de necesidad de tratamiento quirúrgico, un mayor riesgo de recurrencia de la infección de la herida y una mayor duración del tratamiento antibiótico. Actualmente para el diagnóstico definitivo standard de osteomielitis se requiere la presencia de hallazgos histológicos consistentes con infección ósea (células inflamatorias, necrosis) y el aislamiento de una bacteria en una muestra ósea obtenida de forma aséptica (15). Debido a la dificultad de realizar estos procedimientos en muchas ocasiones, se han investigado distintos marcadores clínicos para realizar un diagnóstico de sospecha de osteomielitis que permita la realización de pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico. Entre estos marcadores diversos estudios han evidenciado una asociación entre la presencia de úlceras que presenten un área superior a 2 cm2, y el desarrollo de osteomielitis (16,17). Además de la presencia de úlcera de tamaño superior a 2 cm2, otros signos clínicos como la presencia de eritema e induración en los dedos del pie, o una VSG superior a 70 mm/h se han asociado con osteomielitis. Por tanto aunque esta opción es cierta, debido a que el resto de opciones también lo son, la respuesta correcta es la respuesta 4. Respuesta 3: La valoración de la osteomielitis es un aspecto muy importante en el manejo de la infección del pie diabético. En estos pacientes, la presencia de osteomielitis implica una mayor probabilidad de necesidad de tratamiento quirúrgico, un mayor riesgo de recurrencia

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de la infección de la herida y una mayor duración del tratamiento antibiótico. Actualmente para el diagnóstico definitivo standard de osteomielitis se requiere la presencia de hallazgos histológicos consistentes con infección ósea (células inflamatorias, necrosis) y el aislamiento de una bacteria en una muestra ósea obtenida de forma aséptica (15). Debido a la dificultad de realizar estos procedimientos en muchas ocasiones, se han investigado distintos marcadores clínicos para realizar un diagnóstico de sospecha de osteomielitis que permita la realización de pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico. Entre estos marcadores se ha evidenciado como la presencia de una VSG superior a 70 mm/h se asocia a una mayor probabilidad de presencia de osteomielitis. Además de la elevación de VSG, la presencia de úlcera de tamaño superior a 2 cm2, o de eritema e induración en los dedos del pie se han asociado también a osteomielitis (16,17) por lo que aunque esta opción es cierta, la respuesta correcta es la 4.

Respuesta 4: Muy bien. La valoración de la osteomielitis es un aspecto muy importante en el manejo de la infección del pie diabético. En estos pacientes, la presencia de osteomielitis implica una mayor probabilidad de necesidad de tratamiento quirúrgico, un mayor riesgo de recurrencia de la infección de la herida y una mayor duración del tratamiento antibiótico. Actualmente para el diagnóstico definitivo standard de osteomielitis se requiere la presencia de hallazgos histológicos consistentes con infección ósea (células inflamatorias, necrosis) y el aislamiento de una bacteria en una muestra ósea obtenida de forma aséptica (15). Debido a la dificultad de realizar estos procedimientos en muchas ocasiones, se han investigado distintos marcadores clínicos para realizar un diagnóstico de sospecha de osteomielitis que permita la realización de pruebas de imagen para confirmar el diagnóstico. Entre estos marcadores se ha evidenciado como la presencia de eritema e induración en los dedos del pie, una VSG superior a 70 mm/h y el hallazgo de una úlcera de tamaño superior a 2 cm2 se asocian a una mayor probabilidad de presencia de osteomielitis (16,17). Pregunta 13 ¿Cuál de las siguientes pruebas de imagen solicitaría inicialmente para descartar la presencia de osteomielitis en este paciente?

1. Resonancia magnética. 2. Gammagrafía con leucocitos marcados. 3. Tomografía de emisión de positrones con tomografía axial computarizada (PET-TAC). 4. Radiografía de pies comparados

Repuesta 1: El diagnóstico definitivo de osteomielitis se obtiene mediante la presencia de hallazgos histológicos consistentes con infección ósea (células inflamatorias, necrosis), y el aislamiento de bacterias en una muestra ósea obtenida de forma aséptica (15). Debido a que

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estos procedimientos no pueden realizarse en muchos casos, los clínicos empleamos frecuentemente otros marcadores diagnósticos como la presentación clínica, hallazgos de laboratorio y pruebas de imagen. La RNM es una prueba muy útil para el diagnóstico de osteomielitis así como para definir la presencia de alteraciones en los tejidos blandos profundos. En un metanálisis (18) que incluyó 16 estudios con una prevalencia de osteomielitis del 50% según la definición estándar, la sensibilidad de la RNM fue del 77%-100% y la especificidad fue del 40%-100%. Esta prueba necesita para su interpretación un radiólogo experimentado y no está disponible en todos los centros. Las guías NICE (19) del Reino Unido recomiendan realizar esta prueba ante la sospecha de osteomielitis que no se confirma mediante la radiografía de pies comparados. Asimismo las guías PRIOAM (7) recomiendan solicitar una RNM en los casos en los que la RNM sea normal y no se produzca mejoría clínica tras tratamiento antibiótico adecuado. Por todo ello esta no es la opción correcta.

Respuesta 2: El diagnóstico definitivo de osteomielitis se obtiene mediante la presencia de hallazgos histológicos consistentes con infección ósea (células inflamatorias, necrosis) y el aislamiento de bacterias en una muestra ósea obtenida de forma aséptica (15). Debido a que estos procedimientos no pueden realizarse en muchos casos, los clínicos empleamos frecuentemente otros marcadores diagnósticos como la presentación clínica, hallazgos de laboratorio y pruebas de imagen. Diversos estudios han evaluado diferentes pruebas de Medicina Nuclear como la gammagrafía con Tecnecio-difosfato o el escáner óseo en 3 fases para el diagnóstico de osteomielitis. En estos estudios ambas pruebas han mostrado una elevada sensibilidad de hasta del 90% pero una escasa especificidad (20). La gammagrafía con leucocitos marcados con Tecnecio 99 o Indio 111 han presentado mejores resultados con valores predictivos positivos para osteomielitis del 90% y del 72% respectivamente, y valores predictivos negativos del 81% y 83% (20). El inconveniente de estas pruebas es que no se encuentran disponibles en muchos centros, son costosas, no permiten definir el daño en tejidos blandos profundos y definen con dificultad la localización anatómica de la infección por lo que no se recomiendan como prueba inicial de elección.

Respuesta 3: El diagnóstico definitivo de osteomielitis se obtiene mediante la presencia de hallazgos histológicos consistentes con infección ósea (células inflamatorias, necrosis) y el aislamiento de bacterias en una muestra ósea obtenida de forma aséptica (15). Debido a que estos procedimientos no pueden realizarse en muchos casos, los clínicos empleamos frecuentemente otros marcadores diagnósticos como la presentación clínica, hallazgos de laboratorio y pruebas de imagen. El rendimiento del PET-TAC para el diagnóstico de la osteomielitis asociada al pie diabético ha sido evaluado en varios estudios que han obtenido resultados contradictorios, con sensibilidades que oscilan entre el 29% y el 100%, y datos de especificidad aún más limitados (21). En otro estudio que comparó al PET-TAC frente a la gammagrafía con leucocitos marcados se objetivó una mayor sensibilidad y especificidad en esta última prueba (22). Por ello, en la actualidad esta prueba no resulta de elección en la valoración inicial de la osteomielitis del pie diabético.

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Respuesta 4: Perfecto. El diagnóstico definitivo de osteomielitis se obtiene mediante la presencia de hallazgos histológicos consistentes con infección ósea (células inflamatorias, necrosis) y el aislamiento de bacterias en una muestra ósea obtenida de forma aséptica (15). Debido a que estos procedimientos no pueden realizarse en muchos casos, los clínicos empleamos frecuentemente otros marcadores diagnósticos como la presentación clínica, hallazgos de laboratorio y pruebas de imagen. Cuando se considera el diagnóstico de osteomielitis, las guías clínicas como las de la IDSA, las guías NICE, las PRIOAM y las del Aljarafe (4, 7, 14, 19) recomiendan obtener radiografías comparadas de ambos pies como prueba inicial para el diagnóstico. Esta es una prueba ampliamente disponible y poco costosa. En los diferentes estudios prospectivos que han investigado el valor de la radiografía para el diagnóstico de osteomielitis se han encontrado sensibilidades que oscilan entre el 28% y el 75% (15). Ello es debido a que el momento en el que se realiza la prueba influye de forma importante en los resultados, ya que el hallazgo de datos sugestivos de osteomielitis puede demorarse varias semanas. Por ello, si en la primera radiografía no se encuentran hallazgos patológicos se recomienda repetir la prueba a las 2-4 semanas para aumentar su rendimiento.

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CASO 3 Paciente de 25 años, sin enfermedades subyacentes, entrena en un gimnasio, que consulta por dolor muy intenso en el miembro superior Izdo.

A la exploración se objetiva eritema a nivel del deltoides, con palpación muy dolorosa en proporción al eritema. Se objetiva fiebre de 39ºC que el paciente niega haber tenido en casa, con escalofríos. Presenta afectación del estado general con tendencia a la hipotensión.

Pregunta 14

¿Qué actitud tomaría en esta situación?

1. Ampliaría la anamnesis incidiendo sobre traumatismos previos en dicho nivel: heridas, golpes, picaduras de insectos, inyecciones intramusculares.

2. Realizaría exploración física meticulosa buscando puertas de entrada posibles, así como signos de alarma de infección necrotizante como zonas de anestesia sensitiva, palpación pétrea o zonas de crepitación.

3. Prescribiría antibioterapia oral de espectro amplio tipo amoxicilina/clavulánico y daría alta a domicilio.

4. Realizaría analítica general para realizar la escala de riesgo LRENIC para diferenciar entre fascitis necrotizante y otras infecciones de piel y partes blandas basadas en test rutinarios de laboratorio y avisaría a Cirugía para plantear exploración quirúrgica urgente.

5. Las opciones 1,2 y 4 son correctas.

Respuesta 1: En un caso de un paciente que consulta por una infección de piel y partes blandas (IPPB) donde hay disociación a nivel local con dolor desproporcionado para la afectación cutánea visible, sumado además a la afectación del estado general, siempre hay que sospechar que pueda haber afectación de planos profundos y estar ante una fascitis necrotizante, donde con mucha frecuencia, y más tratándose de un paciente sin antecedentes personales que supongan factores de riesgo (DM-2, inmunodepresión..) hay que buscar antecedentes traumáticos posibles como golpes, picaduras de insectos, heridas, o inyecciones, frecuentemente de drogas de abuso o de otras sustancias. En el caso que nos ocupa se trata de un paciente joven, que entrena en un gimnasio, donde la puerta de entrada puede ser una inyección relacionada con auto-inyección de esteroides, o un golpe con hematoma traumático. En los casos de fascitis necrotizante, según van Stig et al (28), el antecedente puede ser desde un traumatismo mínimo (27%), una intervención quirúrgica en los días previos (22%) o no tener puerta de entrada identificable (51%)(4,28)

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Respuesta 2: Siempre hay que realizar una exploración física meticulosa cuando sospechamos una infección de piel y partes blandas profunda. Hay que prestar especial atención a que la palpación del área eritematosa sea dolorosa, edematosa, con sensación pétrea (con sensación de adherencia del tejido celular subcutáneo y no diferenciación del músculo a la palpación). Si encontramos zonas que crepitan a la palpación nos indica presencia de gas, lo que es un signo de gravedad así como la necrosis cutánea, aparición de bullas o úlceras. Por otra parte la exploración general es igualmente muy importante, un paciente con signos de afectación sistémica (dolor desproporcionado a los hallazgos externos, dolor que sobrepasa los márgenes de la aparente lesión cutánea, fiebre, taquicardia, taquipnea, alteración del estado mental) debe ser evaluado detenidamente y plantear el diagnóstico de fascitis necrotizante. Esta entidad es una afectación profunda de la piel y partes blandas con una mortalidad que oscila entre el 30%-70% donde el diagnóstico precoz es muy importante para poder iniciar el tratamiento correcto precozmente (4,28). Respuesta 3: Ante esta situación de afectación del estado general y signos de gravedad local, la opción de alta con tratamiento oral no sería el abordaje correcto. Según el Documento de Consenso de SAEI para la Infección de piel y partes blandas(5), en un caso como el que nos ocupa con signos de alarma locales y con datos de afectación sistémica-sepsis, el manejo debe ser intrahospitalario, con antibioterapia intravenosa, fluidoterapia y valorar realizar otras pruebas complementarias para plantear abordaje quirúrgico. (4,5,24)

Respuesta 4: El diagnóstico de fascitis necrotizante no siempre es fácil y requiere de herramientas de apoyo. Por ello, para afianzar el diagnóstico clínico de fascitis necrotizante y diferenciarlo de otras infecciones de piel y partes blandas graves, Wong et al (29) describen la ”Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis” (LRINEC) score basado en parámetros de laboratorio solicitados de forma rutinaria ante la evaluación de un cuadro severo: leucocitos, hemoglobina, Glucosa, PCR, Sodio , creatinina. El máximo de puntuación es 13, el punto de corte es 6 con VPP del 92% y VPN del 96%.Un paciente con puntuación de 6 debe ser valorado con atención por alta posibilidad de padecer fascitis necrotizante, con 8 puntos la posibilidad del diagnóstico es aún mayor. Un score de LNIREC de 6 o más se asocia a aumento de mortalidad y de amputación. Ante la sospecha de fascitis necrotizante se debe contactar lo más precozmente posible con Cirugía, de hecho la guía de la IDSA (4) recomienda la consulta precoz con Cirugía ante una IPPB severa no purulenta cuando haya signos sistémicos de toxicidad o sospecha de fascitis necrotizante, para que valoren un desbridamiento quirúrgico precoz. Un control precoz del foco es prioritario, disminuyendo la mortalidad. No podemos olvidar que ante un paciente con clínica de dolor desproporcionado y signos locales de empastamiento y crepitación, con fiebre y datos sistémicos, LRINEC >6, el juicio de fascitis necrotizante es consistente y el desbridamiento quirúrgico agresivo precoz (primeras 24h) disminuye la mortalidad. Habitualmente requieren más de un desbridamiento a las 24-36h del primero y posteriormente, tras la valoración diaria, hasta que los cirujanos dejen de encontrar en la herida motivos para nuevo abordaje quirúrgico (4,25,26,29).

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Respuesta 5: Muy bien. Esta es la respuesta correcta: Ante un paciente con sospecha de infección de piel y partes blandas que presenta dolor desproporcionado para la afectación cutánea visible inicialmente, debemos realizar una anamnesis y exploración física detalladas buscando signos que nos indiquen gravedad. Según las guías de la IDSA (4), estamos ante una IPPB no supurativa, grave, con signos sistémicos donde debemos asegurar el diagnóstico buscando posibles factores de riesgo, puertas de entrada, y en la exploración, datos que sugieran afectación de planos profundos como la adherencia del tejido celular subcutáneo y músculo, dolor desproporcionado a los datos visibles y presencia de gas en forma de crepitación. La escala de riesgo de LNIREC basada en parámetros analíticos de rutina, facilita el diagnóstico y diferenciación de otras entidades. (Ver respuestas 1,2 y4) (4,5).

Pregunta 15. Tras la anamnesis y exploración nuestro paciente en resumen presenta infección de piel y partes blandas no supurativa, con antecedente traumático previo, con datos de alarma a la exploración y signos de sepsis. ¿Qué diagnóstico establecerías?

1. Celulitis. 2. Absceso. 3. Fascitis necrotizante monomicrobiana o Tipo 2. 4. Fascitis necrotizante polimicrobiana o Tipo 1.

Respuesta 1: La celulitis es una afección dérmico-epidérmica no supurativa que suele aparecer de forma súbita con fiebre y lesión eritematosa, edematosa y caliente, habitualmente en los miembros inferiores, causada mayoritariamente por Streptococcus B-hemolíticos del grupo A, que afecta al tejido celular subcutáneo. En nuestro caso, el dolor desproporcionado, el empastamiento, anestesia, crepitación y datos de sepsis nos orientan más una infección que incluye tejidos profundos, fascia, aponeurosis e incluso músculo, produciendo necrosis, por lo que el diagnóstico inicial es de una fascitis necrotizante. (4) Respuesta 2: En nuestro caso no se objetiva que haya ninguna zona coleccionada, supurativa o fluctuante por lo que inicialmente descartaríamos esta opción.(4,5) Respuesta 3: Muy bien. Esta respuesta es la correcta. La fascitis necrotizante es una infección agresiva que afecta desde el tejido celular subcutáneo hasta la fascia superficial, pudiendo comprometer todo el tejido comprendido entre la piel y el músculo subyacente. Lo más frecuente es que afecte a la fascia superficial. Las de tipo monomicrobiano se producen habitualmente tras un factor desencadenante como insuficiencia venosa crónica con edema, úlceras, o inyecciones de alguna droga. Se presenta con mayor frecuencia en extremidades. Suele existir alguna situación predisponente como la diabetes. Los patógenos que la producen son fundamentalmente S.pyogenes, S.aureus, V.vulnificus, y estreptococos anaerobios. Según

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las guías de la IDSA, la mortalidad en los casos por S.pyogenes puede ser del 30 al 70%. Hasta en el 50% no hay clara puerta de entrada y la infección se puede desarrollar justo en planos profundos donde previamente se produjo un traumatismo no penetrante o una distensión muscular. También hay casos asociados al parto, relacionados con episiotomía. El dolor severo suele ser el síntoma oficial con escasa evidencia cutánea.(4,25)

Respuesta 4: La fascitis necrotizante polimicrobiana es una infección agresiva que afecta desde el tejido celular subcutáneo hasta la fascia superficial, pudiendo comprometer todo el tejido comprendido entre la piel y el músculo subyacente. Lo más frecuente es que afecte a la fascia superficial. Las infecciones polimicrobianas habitualmente se asocian a: 1) abscesos perineales, traumatismo abdominales penetrantes o intervenciones quirúrgicas que afecten al intestino; 2) Úlceras por decúbito; 3)inyecciones de drogas ilegales de abuso; 4)diseminación desde área genital. Como se recoge en el documento del PIRASOA sobre IPPB, los agentes causales suelen ser flora polimicrobiana de anerobios (Bacteroides, Peptoestreptococcus), junto a aerobios facultativos (cocos grampositivos y enterobacterias) los patógenos habituales del intestino o flora genitourinaria.(4, 6, 25). Pregunta 16. Ante la sospecha de una fascitis necrotizante ¿qué pruebas complementarias diagnósticas realizarías?

1. TAC o RM. 2. El juicio clínico es el elemento diagnóstico más importante en estos casos. 3. Cultivos microbiológicos obtenidos de los tejidos profundos durante la

intervención quirúrgica. 4. Cultivos microbiológicos obtenidos tomados de exudado superficial con torunda. 5. Ante un juicio clínico de alta sospecha de fascitis necrotizante, se debe solicitar la

valoración urgente por un cirujano.

Respuesta 1: Las pruebas de imagen indicadas en este tipo de afección son TAC y RM, que son capaces de mostrar edema a largo de la fascia y delimitar la zona lesionada a abordar quirúrgicamente. Según la IDSA y el Documento de consenso de SAEI para la IPPB, aunque son muy recomendables de realizar, su sensibilidad y especificidad en estas patologías están poco definidas, pudiendo en ocasiones retrasar el diagnóstico definitivo y, por tanto, el tratamiento. (4,5,25)

Respuesta 2: Como nos indica la guía de la IDSA y la gran mayoría de autores, el juicio clínico es el elemento más importante para el diagnóstico de una infección tan grave como una fascitis necrotizante, de ahí la importancia de la sospecha clínica basada en una anamnesis y exploración física minuciosas y orientadas conociendo bien los signos y síntomas propios de alarma (6) Sin embargo a veces no es suficiente y hay que recurrir a pruebas que apoyen la sospecha clínica. El diagnóstico de certeza se realiza en quirófano con la visualización de los

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tejidos afectos y el diagnóstico microbiológico definitivo requiere de una adecuada toma de muestra de tejidos profundos.(4)

Respuesta 3: Para el diagnóstico microbiológico de certeza en las IPPB complicadas, el gold standard es la biopsia (recomendación AIII en Documento de consenso SAEI IPPB)(5) ,aunque su rentabilidad es baja (20-30%). A la vez que se realiza el desbridamiento quirúrgico se deben tomar las muestras para cultivo. Se ha propuesto también la toma de biopsia por congelación mediante punch cutáneo (BII), (rentabilidad del 5-40%).(23) No se recomienda la toma de muestras con torunda de lesiones cutáneas superficiales ya que no reflejan lo que ocurre a nivel de tejidos profundos.(5) El hemocultivo en las IPPB en general tienen baja rentabilidad, salvo en pacientes con datos clínicos de bacteriemia, donde la rentabilidad puede llegar al 33% (AIII) , Según las guías de la IDSA se recomienda realizar hemocultivo en todo pacientes con IPPB graves que requieren ingreso (4,24)

Respuesta 4: En las fascitis necrotizantes la toma de cultivo con torunda procedente de exudados superficiales, bullas si las hay, o heridas si existen, tiene escaso valor, no suele reflejar los microorganismos que están produciendo la infección profunda, por lo que es una práctica no recomendable en estos casos.(4)

Respuesta 5: Muy Bien! Esta es la opción más correcta de todas. El juicio clínico de sospecha de fascitis necrotizante es el elemento más importante para su diagnóstico. Se basa en la sospecha clínica alcanzada a través de la anamnesis y exploración física adecuadas y apoyada en elementos como la escala de LRINEC (puntuación > 6), otras pruebas complementarias como TAC o RM pueden adicionar fuerza a la sospecha clínica, delimitando la zona de abordaje, pero su realización nunca debe ser causa de demora para el acto quirúrgico de desbridamiento agresivo y precoz (primeras 24h) relacionado con la disminución de la mortalidad (25).

El diagnóstico de certeza se obtiene durante el acto quirúrgico con la visualización directa del tejido celular subcutáneo y de la fascia, edematizada y sin brillo, con áreas de necrosis, exudado parduzco y el límite del desbridamiento se describe que debe llegar hasta el punto donde la separación de los tejidos, fascia, deje de realizarse fácilmente con el dedo o con un instrumento romo. Es típica la ausencia de pus. Durante el desbridamiento quirúrgico se deben tomar cultivos y se puede también tomar fragmentos para biopsia, que más adelante nos darán el diagnóstico microbiológico de certeza. (4,23)

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Pregunta 17.

En nuestro caso, ¿qué otra entidad deberíamos incluir en el diagnóstico diferencial con más probabilidad?

1. Impétigo. 2. Celulitis. 3. Trombosis venosa profunda. 4. Piomiositis.

Respuesta 1: El impétigo es una infección cutánea superficial, en la que inicialmente se presentan vesículas que evolucionan posteriormente a la formación de pústulas, cuyo contenido al secarse forma unas lesiones costrosas típicas. Su pico de incidencia es en niños entre 2 y 5 años, aunque niños mayores y adultos también pueden afectarse. Las características de estas lesiones son, por tanto, diferentes a las que presenta nuestro paciente. Respuesta 2: La celulitis es la afectación difusa y superficial de la piel, por tanto no se puede utilizar el término celulitis para afectación cutánea con colecciones o afectación de planos profundos como es el caso de nuestro paciente.

Respuesta 3: La TVP es la obstrucción al paso de la sangre en el territorio venoso profundo, cursa con edema, dolor a la compresión, aumento de temperatura local , no suelen dar fiebre alta ni leucocitosis , y se diagnostica con una prueba de eco-doppler. Por tanto no es similar a lo que presenta nuestro caso.

Respuesta 4. Muy Bien, ¡esta es la respuesta correcta!. La piomiositis es una entidad a tener en cuenta en un caso como el nuestro fundamentalmente por el antecedente de inyecciones intramusculares y traumatismos. Es una infección no necrosante donde se observa presencia de pus en un grupo muscular, causada principalmente por S. aureus (90%). Es más típico de lugares tropicales aunque puede darse en cualquier zona, y como factores predisponentes destacan ser VIH o tener diabetes mellitus. Tener un traumatismo local o uso importante de un grupo muscular precede con frecuencia a la infección. Se presenta como dolor local en grupo muscular concreto y fiebre. La RM es la prueba diagnóstica más sensible para el diagnóstico al mostrar cambios inflamatorios previos a la formación del absceso. Es en esto en lo que se diferencia fundamentalmente de nuestro caso, que en la fascitis necrotizante no hay abscesos ni colecciones sino necrosis y afectación de fascia. También precisa un abordaje quirúgico precoz para drenar absceso, desbridar y valorar asociación de fascitis necrotizante (4,25)

Pregunta 18.

¿Cuál es la etiología microbiológica más frecuente en este cuadro de fascitis necrotizante a nivel de miembro superior, en paciente joven que refiere que entrena en un gimnasio, con antecedentes tanto de traumatismos como de inyecciones intramusculares a dicho nivel?

1. S. pyogenes.

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2. S. aureus sensible a meticilina o MARSA comunitario. 3. Flora polimicrobiana ( bacterias aerobias y anaerobias) 4. E. coli. 5. 1 y 2 son ciertas.

Respuesta 1: Nuestro paciente presenta una fascitis necrotizante Tipo 2 o monomicrobiana, por no estar relacionado con abscesos perianales, trauma abdominal penetrante o diseminación desde infecciones del área genital. Es estos casos el S.pyogenes es uno de los patógenos más frecuentes seguido del S.aureus, C .perfrigens y menos comunes V.vulnificus (más relacionado con historia de las fascitis necrotizantes por S.pyogenes es del 30% al 70%. Hasta el 50% de las fascitis producidas por S.pyogenes no tienen puerta de entrada pero desarrollan infección profunda de contacto con aguas marinas, mariscos), A.hidrophila (historia de contacto con aguas salobres o maderas fundamentalmente en Estados Unidos).

Las infecciones por estafilococos y estreptococos β-hemolíticos pueden ocurrir simultáneamente. La mayoría son de adquisición comunitaria y afectan más frecuentemente a las extremidades inferiores, y suele haber factores predisponentes como DM, insuficiencia venosa, inyecciones.

Según la guía de la IDSA, la mortalidad en el punto exacto de un traumatismo no penetrante como una contusión o distensión muscular. También se asocia a fascitis necrotizantes que se producen tras varicela o heridas pequeñas como arañazos. Se caracteriza por dolor severo con muy escasa evidencia a nivel cutáneo de lo que está ocurriendo en profundidad.(4,25)

Respuesta 2: Nuestro paciente presenta una fascitis necrotizante Tipo 2 o monomicrobiana, por no estar relacionado con abscesos perianales, trauma abdominal penetrante o diseminación desde infecciones del área genital. Es estos casos el S.pyogenes es uno de los patógenos más frecuentes seguido del S.aureus, C .perfrigens y menos comunes V.vulnificus (más relacionado con historia de contacto con aguas marinas, mariscos), A.hidrophila (historia de contacto con aguas salobres o maderas fundamentalmente en Estados Unidos).

Las infecciones por estafilococos y estreptococos β-hemolíticos pueden ocurrir simultáneamente. La mayoría son de adquisición comunitaria y afectan más frecuentemente a las extremidades inferiores, y suele haber factores presdisponentes como DM, insuficiencia venosa, inyecciones,etc.

En el caso de las producidas por S.aureus, y más aún MARSA comunitario, la incidencia ha ido en aumento en los últimos años hasta ser del 74% según algunas series publicadas, como nos indica Napolitano en su revisión de infecciones de piel y partes blandas severas, la prevalencia de MARSA como causante de éstas ha pasado del 33% en el año 2000 al 77% en 2006 .Según Pollack et al,(26) MARSA es la primera causa de infecciones purulentas en Estados Unidos.

Los factores de riesgo para sufrir una infección de piel y partes blandas por MARSA son principalmente: convivientes y pacientes en contacto con quienes están colonizados por MARSA, niños, centros de día, hombres que tienen sexo con hombres, soldados, presos,

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CASOS


atletas sobre todo en deportes de contacto, usuarios de drogas intravenosas. En nuestro caso el paciente es un deportista que entrena en el gimnasio, por lo que podría tener factores de riesgo para MARSA comunitario, aunque en nuestra área la prevalencia de MARSA no es tan alta como en Estados Unidos por lo que esta posibilidad hay que contemplarla pero es menos probable, por ejemplo, en la serie de fascitis necrotizante holandesa (28)), en las infecciones monomicrobianas el patógeno principal fue estreptococo β-hemolítico del grupo A y S.aureus en pocos casos. (4,25)

Respuesta 3: En nuestro caso la infección no está relacionada con áreas de abscesos perianales, infecciones del tracto urinario, traumatismo abdominales penetrantes, heridas quirúrgicas, etc, por lo que lo más probable es que no se trate de una infección polimicrobiana sino monomicrobiana.(4,25 )

Respuesta 4: E.coli no es un germen que frecuentemente participe de forma aislada del desarrollo de una fascitis necrotizante, más en un área como el miembro superior, sin contacto con aparato digestivo y urinario, en estos casos si puede participar de la etiología pero más en el contexto de una infección polimicrobiana. (4,25)

Respuesta 5: Muy bien, esta es la repuesta correcta. Nuestro paciente presenta una fascitis necrotizante Tipo 2 o monomicrobiana, por no estar relacionado con abscesos perianales, trauma abdominal penetrante o diseminación desde infecciones del área genital. Es estos casos el S.pyogenes es uno de los patógenos más frecuentes seguido del S.aureus, que además pueden coexistir, patógenos más raros relacionados con medios acuáticos (V.vulnificus, A.hidrophila) estreptococos anaerobios como el peptoestreptococo o Clostridium spp.

La mortalidad de las fascitis necrotizantes por S.pyogenes es del 30 al 70%. Hasta el 50% de las fascitis producidas por S.pyogenes no tienen puerta de entrada. Pero desarrollan infección profunda en el punto exacto de un traumatismo no penetrante como una contusión o distensión muscular. También se asocia a fascitis necrotizantes que se producen tras varicela o heridas pequeñas como arañazos. Se caracteriza por dolor severo con muy escasa evidencia a nivel cutáneo de lo que está ocurriendo en profundidad.

Las infecciones por estafilococos y estreptococos β-hemolíticos pueden ocurrir simultáneamente. La mayoría son de adquisición comunitaria y afectan más frecuentemente a las extremidades inferiores, y suele haber factores predisponentes como DM, insuficiencia venosa o inyecciones.

En el caso de las producidas por S.aureus, y más aún MARSA comunitario, la incidencia ha ido en aumento en los últimos años hasta ser del 74% según algunas series publicadas, como nos indica Napolitano en su revisión de infecciones de piel y partes blandas severas, la prevalencia de MARSA como causante de éstas ha pasado del 33% en el año 2000 al 77% en 2006 . Según Pollack et al (26), MARSA es la primera causa de infecciones purulentas en Estados Unidos

Los factores de riesgo para sufrir una infección de piel y partes blandas por MARSA son : convivientes y pacientes en contacto con quienes están colonizados por MARSA, niños, centros de día, hombres que tienen sexo con hombre, soldados, presos, atletas sobre todo en deportes

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de contacto, usuarios de drogas intravenosas, principalmente. Nuestro caso el paciente es un deportista que entrena en el gimnasio, por lo que podría tener factores de riesgo para MARSA comunitario, aunque en nuestra área la prevalencia de MARSA no es tan alta como en Estado Unidos por lo que esta posibilidad hay que contemplarla pero es menos probable, por ejemplo, en la serie de fascitis necrotizante holandesa (28), en las infecciones monomicrobianas el patógeno principal fue estreptococo β-hemolítico del grupo A y S.aureus en pocos casos.(4,25 ) Pregunta 19. Con respecto al tratamiento y manejo de este cuadro, señale la opción más correcta.

1. El control quirúrgico del foco es el primer acto indicado en la fascitis necrotizante confirmada o sospechada.

2. Fluidoterapia intensiva. 3. Iniciar antibioterapia empírica precoz. 4. Desescalar antimicrobianos ante los diagnósticos microbiológicos definitivos y

mantener el tratamiento un tiempo adecuado. 5. Todas las anteriores son correctas.

Respuesta 1: Ante un paciente con sospecha de fascitis necrotizante se debe realizar un abordaje quirúrgico precoz, iniciar antibioterapia empírica y medidas de soporte con fluidoterapia intensiva. Este manejo es común a las facitis de tipo I polimicrobianas y a las de tipo II monomicrobianas. La intervención quirúrgica para control del foco es el acto fundamental en la cadena terapéutica de la fascitis necrotizante, se debe realizar ante clínica compatible (dolor desproporcionado, etc), ante el fallo del tratamiento en una celulitis aparentemente no complicada, signos de toxicidad sistémica como fiebre, hipotensión y avance de la fascitis durante el tratamiento antibiótico, aparición de necrosis de la piel o aparición de gas en tejidos blandos. Muchos pacientes precisan ser reintervenidos a las 24-36h tras el primer desbridamiento con una media según series consultadas de 2.8 intervenciones (28) El desbridamiento quirúrgico precoz está relacionado con reducción de la mortalidad y disminución del número de amputaciones. Según el Documento de Consenso de SAEI (5) a las 24-36h tras la primera intervención, se debe revisar la necesidad de nuevos desbridamientos quirúrgicos diarios hasta que el cirujano aprecie que se han eliminado todos los tejidos necróticos. Tras una evolución satisfactoria se puede valorar si se requiere injertos para una correcta cicatrización. Respuesta 2: Ante un paciente con sospecha de fascitis necrotizante se debe realizar un abordaje quirúrgico precoz, iniciar antibioterapia empírica y medidas de soporte con fluidoterapia intensiva. Este manejo es común a las facitis de tipo I polimicrobianas y a las de tipo II monomicrobianas.

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Aunque no suele haber pus, las heridas suelen descargar fluidos abundantes, por lo que es necesario reponer volumen, además de que es un pilar en el tratamiento de los signos de toxicidad sistémica-sepsis que acompaña a la afectación de los tejidos.(4) Respuesta 3: Ante un paciente con sospecha de fascitis necrotizante se debe realizar un abordaje quirúrgico precoz, iniciar antibioterapia empírica y medidas de soporte con fluidoterapia intensiva. Este manejo es común a las fascitis de tipo I polimicrobianas y a las de tipo II monomicrobianas. El tratamiento empírico debe elegirse correctamente teniendo en cuenta las características y factores de riesgo del paciente y la epidemiología local, como indica el documento de IPPB del primer curso PROA del PIRASOA (6) es importante conocer la incidencia de resistencia a la meticilina de nuestra área. En España, según datos reportados por ECDC, la resistencia de S. aureus a meticilina está entre el 10 y el 25%.(41) Las pautas de tratamiento empírico en fascitis polimicrobianas, según la guía de la IDSA(4),ante la ausencia de ensayos clínicos, deben tener un espectro de cobertura adecuado para agentes aerobios incluyendo MARSA y anaerobios. Se recomiendan pautas de tratamiento combinado preferentemente vancomicina + piperacilina-tazobactam, siendo también buenas opciones linezolid o daptomicina con piperacilina-tazobactam. También es una buena alternativa un carbapenem junto a vancomicina , linezolid o daptomicina. Si estamos ante una gangrena de Fournier las pautas empíricas recomendables serían cefepime 2 g/iv/8 h más metronidazol 500 mg/iv/8h. o piperacilina-tazobactam 4/0.5 g iv/8h o en caso de alergia a betalactámicos: aztreonam 1-2 g/iv/8h + metronidazol 500 mg/iv/8h (7) El tratamiento debe ajustarse posteriormente a la recepción de los cultivos. En el caso de las infecciones monomicrobianas, no suele ser necesario incluir cobertura para bacilos gram negativos. Ante la sospecha de fascitis necrotizante y shock tóxico estreptocócico causado por S.pyogenes, una opción de tratamiento empírico es penicilina G 4 Millones /4h + clindamicina 600mg /6-8h. La clindamicina se debe añadir ante la sospecha de shock tóxico por su acción supresora de la toxina del estreptococo y producción de citoquinas. (24,23) En nuestro caso se trata de una infección necrotizante presuntamente monomicrobiana presente en una extremidad donde la etiología más probable debe ser S.pyogenes y/o S.aureus, con criterios de sepsis grave-shock séptico, por lo que una pauta empírica correcta podría ser vancomicina o daptomicina más piperacilina-tazobactam y desescalar al recibir los resultados de los cultivos. Respuesta 4: Cuando se obtengan los cultivos obtenidos en quirófano se debe adecuar el tratamiento empírico a dirigido correcto, de espectro más acotado, y valorar el paso a la vía oral. Se debe desescalar cuando: El paciente ha respondido al tratamiento inicial, la lesión de los tejidos blandos está controlada y en reducción así como los parámetros de inflamación estén en resolución, en un paciente que no presenta signos de respuesta inflamatoria sistémica. No hay ensayos clínicos que definan la duración más óptima del tratamiento en fascitis necrotizante, en general pueden requerir entre 10 y 14 días de tratamiento. El tiempo que debe mantenerse el tratamiento en estos casos una vez controlado el foco, es en general, de

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10 días, pero las nuevas opciones de tratamiento como telizolid o dalbavancina se postulan como alternativas para acortar el tratamiento o incluso completarlo de forma ambulatoria. Según Boucher et al, (30) (estudios DISCOVER 1 y DISCOVER 2, con un total de 1312 pacientes randomizados) dalbavancina intravenosa (días 1 y 8) no es inferior a vancomicina cada 12h intravenosa al menos tres días seguido de linezolid oral /12h (10-14 días), en estos ensayos clínicos no se incluyeron pacientes con fascitis necrotizante aunque los resultados abren una buena alternativa, sobre todo en fascitis monomicrobianas por gram positivos incluyendo MARSA. Según Russo et al, dalbavancina, oritavancina y telizolid son nuevas alternativas para el tratamiento de las infecciones de partes blandas, con buen espectro frente a MARSA; telizolid oral 200mg /24h acorta el tratamiento a 6 días en IPPB pero no se ha demostrado áun en fascitis necrotizante.(23,24,26,30,31)

Respuesta 5: Muy bien! Esta es la respuesta correcta. Ante un paciente con sospecha de fascitis necrotizante se debe realizar un abordaje quirúrgico precoz, iniciar antibioterapia empírica y medidas de soporte con fluidoterapia intensiva. Este manejo es común a las fascitis de tipo I polimicrobianas y a las de tipo II monomicrobianas.

La intervención quirúrgica para control del foco es el acto fundamental en la cadena terapéutica de la fascitis necrotizante, se debe realizar ante clínica compatible (dolor desproporcionado, etc.), ante el fallo del tratamiento en una celulitis aparentemente no complicada, signos de toxicidad sistémica como fiebre, hipotensión y avance de la fascitis durante el tratamiento antibiótico, aparición de necrosis de la piel o aparición de gas en tejidos blandos. Muchos pacientes precisan ser reintervenidos a las 24-36h tras el primer desbridamiento con una media según series consultadas de 2.8 intervenciones (28) El desbridamiento quirúrgico precoz está relacionado con reducción de la mortalidad y disminución del número de amputaciones. Según el Documento de Consenso de SAEI (5) a las 24-36h tras la primera intervención, se debe revisar la necesidad de nuevos desbridamientos quirúrgicos diarios hasta que el cirujano aprecie que se han eliminado todos los tejidos necróticos. Tras una evolución satisfactoria se puede valorar si se requiere injertos para una correcta cicatrización. Aunque no suele haber pus, las heridas suelen descargar fluidos abundantes, por lo que es necesario reponer volumen, además de que es un pilar en el tratamiento de los signos de toxicidad sistémica-sepsis que acompaña a la afectación de los tejidos.(4) El tratamiento empírico debe elegirse correctamente teniendo en cuenta las características y factores de riesgo del paciente y la epidemiología local, como indica el documento de IPPB del primer curso PROA del PIRASOA (6) es importante conocer la incidencia de resistencia a la meticilina de nuestra área. En España, según datos reportados por ECDC, la resistencia de S.aureus a meticilina está entre el 10 y menos del 25%(41)

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Las pautas de tratamiento empírico en fascitis polimicrobianas , según la guía de la IDSA; ante la ausencia de ensayos clínicos, deben tener un espectro de cobertura adecuado para agentes aerobios incluyendo MARSA y anaerobios(4) .Se recomiendan pautas de tratamiento combinado preferentemente vancomicina + piperacilina-tazobactam, siendo también buenas opciones linezolid o daptomicina con piperacilina-tazobactam. También es una buena alternativa un carbapenem junto a vancomicina , linezolid o daptomicina. EL tratamiento debe ajustarse posteriormente a la recepción de los cultivos. En el caso de las infecciones monomicrobianas, no suele ser necesario incluir cobertura para bacilos gram negativos. Ante la sospecha de fascitis necrotizante y shock tóxico estreptocócico causado por S.pyogenes,una opción de tratamiento empírico es penicilina G 4 Millones /4h + clindamicina 600mg /6-8h. La clindamicina se debe añadir ante la sospecha de shock tóxico por su acción supresora de la toxina del estreptococo y producción de citoquinas.(23,24) En nuestro caso se trata de una infección necrotizante presuntamente monomicrobiana presente en una extremidad donde la etiología más probable debe ser S.pyogenes y/o S.aureus, con factores de riesgo para MARSA comunitario (deportista que entrena en gimnasio), con criterios de sepsis grave-shock séptico, por lo que una pauta empírica correcta podría ser Cloxacilina o cefazolina + clindamicina y valorar vancomicina por los factores de riesgo para MARSA comunitarios . Se desescalará al recibir los resultados de los cultivos, planteando el paso a oral en cuanto la situación lo permita. Se debe desescalar cuando: El paciente ha respondido al tratamiento inicial, la lesión de los tejidos blandos está controlada y en reducción así como los parámetros de inflamación estén en resolución, en un paciente que no presenta signos de respuesta inflamatoria sistémica. No hay ensayos clínicos que definan la duración más óptima del tratamiento en fascitis necrotizante, en general pueden requerir entre 10 y 14 días de tratamiento. El tiempo que debe mantenerse el tratamiento en estos casos una vez controlado el foco, es en general, de 10 días, pero las nuevas opciones de tratamiento como telizolid o dalbavancina se postulan como alternativas para acortar el tratamiento o incluso completarlo de forma ambulatoria. Según Boucher et al,(30)(estudios DISCOVER 1 y DISCOVER 2, con un total de 1312 pacientes randomizados) dalbavancina intravenosa (días 1 y 8) no es inferior a vancomicina cada 12h intravenosa al menos tres días seguido de linezolid oral /12h (10-14 días), en estos ensayos clínicos no se incluyeron pacientes con fascitis necrotizante aunque los resultados abren una buena alternativa, sobre todo en fascitis monomicrobianas por grampositivos incluyendo MARSA. Según Russo et al, dalbavancina, oritavancina y telizolid son nuevas alternativas para el tratamiento de las infecciones de partes blandas, con buen espectro frente a MARSA; telizolid oral 200mg /24h acorta el tratamiento a 6 días en IPPB pero no se ha demostrado áun en fascitis necrotizante. (23,24,26,30,31).

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CASO 4: Paciente varón de 57 años, parapléjico desde hace 15 años tras un traumatismo medular en un accidente de tráfico. No presenta otros antecedentes de interés. Fumador. Vida parcialmente autónoma. Se desplaza en silla de ruedas eléctrica. Porta sonda vesical permanente con recambios mensuales. Consulta en urgencias por síndrome febril que se inició 4-5 días antes, de bajo grado, pero el día de solicitar atención médica ha ascendido hasta 38ºC. El paciente refiere tener una úlcera por presión (UPP) en región trocantérea derecha y en sacro, que en los últimos días parece que ha empeorado, presentado mayor extensión y mala evolución con las curas diarias por su centro de salud. No refiere otros datos al interrogatorio por órganos y sistemas. El paciente niega ingresos hospitalarios en el último año, ni intervenciones quirúrgicas, hasta hace una semana ha tomado un ciclo de 10 días de amoxicilina-clavulánico oral. A la exploración presenta 37,6ºC, aceptable estado general, consciente y orientado. TA 100/60mmHg. Taquicárdico a 110 lpm con auscultación cardiorrespiratoria normal, así como la palpación abdominal. Presenta paraplejia con nivel sensitivo en T 11-12. En región troncantérea derecha presenta pequeña UPP de 3cm de diámetro, con bordes con granulación y pequeña placa esfacelar en el centro, no supurativa ni mal oliente. A nivel sacro presenta una UPP de gran extensión, con pérdida de toda la piel y exposición del tejido celular subcutáneo, sin exposición ósea, con supuración mal oliente, y con área de celulitis perilesional. Presenta analítica con hemoglobina 9.5g/dl, leucocitos 13.000 con 95% de neutrófilos, plaquetas normales, coagulación y bioquímica normal, proteína C reactiva 80 mg/L. Se realizó radiografía simple de tórax normal y se recambió la sonda vesical, tomando un cultivo de orina que resultó ser negativo. Pregunta 20. Ante este paciente ¿cuál es el juicio clínico más acertado?

1. Infección de úlcera por presión grado I. 2. Infección de úlcera por presión grado II. 3. Infección de úlcera por presión grado III. 4. Infección de úlcera por presión grado IV. 5. Una infección de una UPP en un paciente parapléjico que consulta por un

síndrome fe.

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Respuesta 1: Efectivamente este caso se trata de bril, ya que se ha descartado razonablemente otro foco posible. Las UPP son un problema de salud de primer orden dado su alta prevalencia y el elevado coste que representan para el sistema de salud. Suponen una disminución en la calidad de vida de las personas pueden provocar complicaciones infecciones graves como bacteriemia y sepsis, además suponen un gran impacto psicológico para el paciente como reportan en su Revisión de Guías Clínica el grupo de enfermeras del Hospital de Albacete (34) Los grupos poblacionales de mayor riesgo para desarrollar UPP son los pacientes con movilidad limitada, fundamentalmente pacientes ancianos, patología de médula espinal, larga estancia en UCI, inmovilización prolongada (35,36,38). Las UPP son lesiones de la piel y tejidos subyacentes como consecuencia de la isquemia producida por la presión prolongada, fricción o cizallamiento entre una protuberancia ósea y los tejidos que la envuelven. Todo esto provoca un bloqueo sanguíneo local y, como consecuencia de la isquemia, una degeneración rápida de los tejidos. A medida que la piel se deteriora, se forma la úlcera que primero es una zona dolorosa y eritematosa, con piel intacta, posteriormente si el proceso continúa toma una coloración morada, la piel se adelgaza comprometiendo epidermis y dermis y se observa una pequeña úlcera superficial, después se pierde el espesor de la piel y la úlcera crece superficialmente y en profundidad. Finalmente adquiere un tamaño considerable con destrucción de piel, músculo y/o hueso subyacente. Las partes del cuerpo más afectadas son las prominencias óseas sobresalientes que se encuentran presionadas contra algún objeto, como una silla de ruedas.(34,40) Las UPP se clasifican en cuatro grados (Escala elaborada por Shea en 1975, difundida internacionalmente y aún vigente) : Grado I. Piel intacta, eritema cutáneo que no palidece a la presión. Afecta a la dermis; Grado II. Piel con pérdida de solución de continuidad, vesículas y/o flictenas. Afecta a epidermis y dermis superficial.; Grado III: Pérdida de tejido que se extiende en profundidad a través de la piel. Implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo llegando hasta el músculo pero no se extiende por él. Grado IV. Pérdida total del grosor de la piel con frecuente destrucción, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructura de sostén (tendón y cápsula articular) (38) En nuestro caso el paciente presenta una UPP en trocánter derecho grado II y una en sacro grado III (destrucción de la piel y tejido celular subcutáneo sin extensión al músculo), no una UPP de grado I que solo es eritema de piel intacta ,dolorosa, que no desaparece a la presión. Respuesta 2: Efectivamente este caso se trata de una infección de una UPP en un paciente parapléjico que consulta por un síndrome febril, ya que se ha descartado razonablemente otro foco posible. Las UPP son un problema de salud de primer orden dado su alta prevalencia y el elevado coste que representan para el sistema de salud. Suponen una disminución en la calidad de vida de las personas pueden provocar complicaciones infecciones graves como bacteriemia y sepsis, además suponen un gran impacto psicológico para el paciente y un aumento del gasto sanitario como nos reportan en su Revisión de Guías Clínica el grupo de enfermeras del Hospital de Albacete (34).

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Los grupos poblacionales de mayor riesgo para desarrollar UPP son los pacientes con movilidad limitada, fundamentalmente pacientes ancianos, patología de médula espinal, larga estancia en UCI, inmovilización prolongada (35,36,38). Las UPP son lesiones de la piel y tejidos subyacentes como consecuencia de la isquemia producida por la presión prolongada, fricción o cizallamiento entre una protuberancia ósea y los tejidos que la envuelven. Todo esto provoca un bloqueo sanguíneo local y, como consecuencia de la isquemia, una degeneración rápida de los tejidos. A medida que la piel se deteriora, se forma la úlcera que primero es una zona dolorosa y eritematosa, con piel intacta, posteriormente si el proceso continúa toma una coloración morada, la piel se adelgaza comprometiendo epidermis y dermis y se observa una pequeña úlcera superficial, después se pierde el espesor de la piel y la úlcera crece superficialmente y en profundidad. Finalmente adquiere un tamaño considerable con destrucción de piel, músculo y/o hueso subyacente. Las partes del cuerpo más afectadas son las prominencias óseas sobresalientes que se encuentran presionadas contra algún objeto, como una silla de ruedas.(34,40) Las UPP se clasifican en cuatro grados (Escala elaborada por Shea en 1975, difundida internacionalmente y aún vigente) : Grado I. Piel intacta, eritema cutáneo que no palidece a la presión. Afecta a la dermis; Grado II. Piel con pérdida de solución de continuidad, vesículas y/o flictenas. Afecta a epidermis y dermis superficial.; Grado III: Pérdida de tejido que se extiende en profundidad a través de la piel. Implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo llegando hasta el músculo pero no se extiende por él. Grado IV. Pérdida total del grosor de la piel con frecuente destrucción, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructura de sostén (tendón y cápsula articular) (38) En nuestro caso el paciente presenta una UPP en trocánter derecho grado II y una en sacro grado III (destrucción de la piel y tejido celular subcutáneo sin extensión al músculo), no una UPP de grado II donde se apreciaría pérdida de la solución de continuidad de la piel ,vesículas o flictenas. Respuesta 3: Muy bien, esta es la respuesta correcta. Nuestro caso se trata de un paciente con UPP conocidas en diferentes localizaciones con diferentes grados, en región trocantérea Grado II y en sacro Grado III. Las UPP se clasifican en cuatro grados (Escala elaborada por Shea en 1975, difundida internacionalmente y aún vigente) : Grado I. Piel intacta, eritema cutáneo que no palidece a la presión. Afecta a la dermis; Grado II. Piel con pérdida de solución de continuidad, vesículas y/o flictenas. Afecta a epidermis y dermis superficial.; Grado III: Pérdida de tejido que se extiende en profundidad a través de la piel. Implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo llegando hasta el músculo pero no se extiende por él. Grado IV. Pérdida total del grosor de la piel con frecuente destrucción, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructura de sostén (tendón y cápsula articular) (38) Los grupos poblacionales de mayor riesgo para desarrollar UPP son los pacientes con movilidad limitada, fundamentalmente pacientes ancianos, patología de médula espinal, larga estancia en UCI, inmovilización prolongada (36,38).

En la anamnesis se aprecia que presenta un síndrome febril de varios días de evolución, con estado general conservado, leucocitosis con PCR elevada, y refiere que la UPP sacra ha empeorado en los últimos días presentando supuración maloliente y se aprecia área de

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celulitis perilesional, todos estos datos con compatibles con UPP sobreinfectada, que parece ser el foco del cuadro que motiva la consulta. El resto de focos se ha descartado razonablemente. En las úlceras cutáneas crónicas podemos encontrar las siguientes situaciones (34):

• Lesión contaminada: contiene microorganismos que no se multiplican, suelen ser colonizadores o residentes habituales de la piel o mucosa del huésped.

• Lesión colonizada: contiene microorganismos que están sujetos a un proceso de multiplicación, sin que generen síntomas clínicos específicos de infección.

• Lesión infectada: contiene una elevada carga de microorganismos, presenta evidencia de daños o reacciones tisulares típicas del proceso de infección.

• Sospechamos de una posible infección si observamos inicialmente a nivel local: inflamación perilesional, exudado purulento, eritema, dolor, mal olor.

Respuesta 4: Efectivamente este caso se trata de una infección de una UPP en un paciente parapléjico que consulta por un síndrome febril, ya que se ha descartado razonablemente otro foco posible. Las UPP son un problema de salud de primer orden dado su alta prevalencia y el elevado coste que representan para el sistema de salud. Suponen una disminución en la calidad de vida de las personas pueden provocar complicaciones infecciones graves como bacteriemia y sepsis, además suponen un gran impacto psicológico para el paciente y un aumento del gasto sanitario como nos reportan en su Revisión de Guías Clínica el grupo de enfermeras del Hospital de Albacete (34) Los grupos poblacionales de mayor riesgo para desarrollar UPP son los pacientes con movilidad limitada, fundamentalmente pacientes ancianos, patología de médula espinal , larga estancia en UCI, inmovilización prolongada(36,37,38) Las UPP son lesiones de la piel y tejidos subyacentes como consecuencia de la isquemia producida por la presión prolongada, fricción o cizallamiento entre una protuberancia ósea y los tejidos que la envuelven. Todo esto provoca un bloqueo sanguíneo local y, como consecuencia de la isquemia, una degeneración rápida de los tejidos. A medida que la piel se deteriora, se forma la úlcera que primero es una zona dolorosa y eritematosa, con piel intacta, posteriormente si el proceso continúa toma una coloración morada, la piel se adelgaza comprometiendo epidermis y dermis y se observa una pequeña úlcera superficial , después se pierde el espesor de la piel y la úlcera crece superficialmente y en profundidad. Finalmente adquiere un tamaño considerable con destrucción de piel, músculo y/o hueso subyacente. Las partes del cuerpo más afectadas son las prominencias óseas sobresalientes que se encuentran presionadas contra algún objeto, como una silla de ruedas.(34, 40) Las UPP se clasifican en cuatro grados (Escala elaborada por Shea en 1975, difundida internacionalmente y en aún vigente): Grado I. Piel intacta, eritema cutáneo que no palidece a la presión. Afecta a la dermis; Grado II. Piel con pérdida de solución de continuidad, vesículas y/o flictenas. Afecta a epidermis y dermis superficial.; Grado III: Pérdida de tejido que se

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extiende en profundidad a través de la piel. Implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo llegando hasta el músculo pero no se extiende por él. Grado IV. Pérdida total del grosor de la piel con frecuente destrucción, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructura de sostén (tendón y cápsula articular). (38) En nuestro caso el paciente presenta una UPP en trocánter derecho grado II y una en sacro grado III (destrucción de la piel y tejido celular subcutáneo sin extensión al músculo) no grado IV puesto que no expone hueso o estructuras de sostén. Pregunta 21. Ante la situación clínica de este paciente, ¿Qué actitud tomaría?

1. Daría de alta con una pauta de antibióticos orales y revisión por atención primaria. 2. Daría de alta con antibióticos pero antes tomaría un cultivo de la úlcera sacra con

torunda. 3. Ingresaría en planta, tomaría cultivo con torunda y empezaría tratamiento

antimicrobiano empírico. 4. Ingresaría en planta, trataría de tomar cultivos profundos por aspiración o biopsia

del tejido, solicitaría hemocultivos si aparece fiebre e iniciaría antibioterapia empírica además de valorar con enfermería el tipo de cura más adecuada requerida.

Respuesta 1: Esta opción no parece razonable ya que el paciente acude por cuadro de 4-5 días de evolución de fiebre y empeoramiento de su UPP sacra a pesar de curas por su centro de salud. El principal abordaje de una UPP debe ser las curas locales, además suelen ser infecciones polimicrobianas, con mal acceso vascular, por lo que probablemente un tratamiento antimicrobiano empírico oral sea insuficiente. Respuesta 2: Esta opción no parece la más acertada ya que el paciente acude por cuadro de 4-5 días de evolución de fiebre y empeoramiento de su UPP sacra a pesar de curas por su centro de salud. El principal abordaje de una UPP debe ser las curas locales, además suelen ser infecciones polimicrobianas, con mal acceso vascular, por lo que probablemente un tratamiento antimicrobiano empírico oral sea insuficiente Además, esta opción no parece acertada no solo por la ubicación ambulatoria del paciente sino también por la forma de tomar los cultivos. Las muestras microbiológicas a tomar en una UPP con datos de infección (fiebre, supuración, celulitis circundante...) se deben hace preferiblemente por aspiración profunda o por biopsia de tejidos, siendo lo más óptimo las muestras profundas tomadas en quirófano si precisara desbridamiento. La torunda es un método de toma de cultivos a evitar puesto que recoge la flora superficial que no tiene por qué ser la causante de la infección, tiene una baja concordancia con las muestras intraoperatorias con una tasa de falsos positivos de hasta el 20% y de falsos negativos del 10-15%. Las muestras deben tomarse siempre que sea posible tras lavado con suero fisiológico, por aspiración profunda con aguja de la zona de

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supuración, se debe limitar a casos en que sospechemos infección real de la UPP guiados por la existencia de fiebre y datos locales de infección, fundamentalmente presencia de exudado purulento, o durante la evolución clínica si es desfavorable tras haber iniciado tratamiento empírico.(37) Respuesta 3: Esta respuesta no es correcta porque la de toma de cultivo con torunda no es la más deseable como se refleja en el documento PIRASOA (6) y lo mantienen los diferentes autores (39).No hay que tomar muestras microbiológicas en todas las UPP ya que en dicho caso, su rentabilidad clínica sería baja. Las muestras microbiológicas a tomar en una UPP con datos de infección (fiebre, supuración, celulitis circundante...) se deben hace preferiblemente por aspiración profunda o por biopsia de tejidos, siendo lo más óptimo las muestras profundas tomadas en quirófano si precisara desbridamiento. La torunda es un método de toma de cultivos a evitar puesto que recoge la flora superficial que no tiene por qué ser la causante de la infección, tiene una baja concordancia con las muestras intraoperatorias con una tasa de falsos positivos de hasta el 20% y tasa de falsos negativos del 10-15%, como comunicaron el grupo Italiano de Summo V et al en el Congreso de La Sociedad Italiana de Cirugía Plástica en 2015(33). Las muestras deben tomarse siempre que sea posible tras lavado con suero fisiológico, por aspiración profunda con aguja de la zona de supuración y se debe limitar a casos donde sospechemos infección real de la UPP guiados por la existencia de fiebre y datos locales de infección, fundamentalmente presencia de exudado purulento, o durante la evolución clínica si es desfavorable tras haber iniciado tratamiento empírico. Respuesta 4: Muy bien. Esta es la respuesta correcta. Ante un paciente que acude por fiebre y empeoramiento de la UPP con exudado, a pesar de curas en centro de salud, el manejo inicial parece que debe ser intrahospitalario, puesto que la infección de la UPP requiere un adecuado manejo para evitar situaciones más graves como la bacteriemia o sepsis, ya que es un factor de riesgo para desarrollo de éstas. Los cultivos se deben tomar tras lavado con suero fisiológico de la UPP, por aspiración con aguja de los tejidos profundos en caso de fiebre, exudado purulento o mala respuesta al tratamiento empírico, o por biopsia de tejidos. En cuanto al tratamiento, en las UPP siempre es deseable iniciarlo de forma dirigida ante los resultados del cultivo, pero en caso de un paciente con datos de sepsis, se debe utilizar antibioterapia empírica en principio de amplio espectro ya que estas infecciones suelen ser polimicrobianas. El manejo de las curas locales de la UPP posiblemente sea un pilar fundamental en estos cuadros ,en las UPP grado II,III y IV el tratamiento local contemplará el desbridamiento del tejido necrótico (es preciso retirar tejidos necróticos y desvitalizados que son reservorio de infección y no permiten el crecimiento de tejidos sanos, puede ser mecánico o químico) , la limpieza de la herida, el control del exudado, la prevención y abordaje de la infección bacteriana, la estimulación de la cicatrización y la reepitelización.(37)

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Pregunta 22. En las primeras 24h de ingreso el paciente presenta un pico febril de 38,5º C extrayéndose hemocultivo. 24h más tarde el hemocultivo se informaba como positivo para bacilos gramnegativos. Ante este caso, ¿qué respuesta le parece cierta?

1. El paciente presenta una úlcera por presión grado IV colonizada. 2. El paciente presenta infección de úlcera por presión grado III con bacteriemia

secundaria y debe recibir tratamiento antimicrobiano. 3. El paciente presenta una úlcera por presión grado III colonizada y por tanto no precisa

tratamiento con antimicrobianos. Es preciso descartar otros focos como la infección urinaria asociada a sondaje permanente.

4. El paciente presenta infección de una úlcera por presión grado IV y debe recibir tratamiento antimicrobiano al menos 8 semanas.

Respuesta 1: Como hemos venido diciendo, por la clasificación de las UPP, nuestro paciente presenta una UPP grado III ya que destruye epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo, llega a músculo pero no lo afecta ni expone tendones ni tejido óseo, lo que definiría una UPP grado IV. (38)

En una UPP crónica, la simple presencia de gérmenes no es sinónimo de infección, consideraremos una UPP infectada cuando contiene una elevada carga de microorganismos, presenta evidencia de daños o reacciones tisulares típicas del proceso de infección: inflamación perilesional, exudado purulento, eritema, dolor, mal olor.

El hecho de presentar un pico febril no hace que la UPP sea de un grado superior o inferior, pero sí aumenta la sospecha clínica de UPP infectada y no colonizada, tanto por los signos locales como sistémicos. Según Braga IA et al (32), una UPP infectada es un factor predisponente para desarrollar bacteriemia con alta mortalidad. Además las UPP son un reservorio de patógenos multirresistentes, tanto enterobacterias como SARM.(37) Respuesta 2: Muy bien, esta es la respuesta correcta. Siguiendo la clasificación de las UPP, la de nuestro paciente sería un grado III (Pérdida de tejido que se extiende en profundidad a través de la piel. Implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo llegando hasta el músculo pero no se extiende por él.) Con datos de infección ya que presenta fiebre, incluso datos de bacteriemia, y signos locales de exudado purulento y celulitis circundante. Debe recibir antimicrobianos empíricos para cobertura de flora polimicrobiana hasta tener resultados de cultivos de la UPP y del hemocultivo Respuesta 3: Tanto por los datos sistémicos como por los locales, la sospecha es que la UPP esté infectada y no colonizada, se han descartado al ingreso otros posibles focos. EL hecho de presentar un nuevo pico febril a las 24h de ingreso con el informe posterior de bacteriemia polimicrobiana aumenta la hipótesis que el foco esté en la UPP. El paciente no refería nuevo

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datos clínicos y el urocultivo tras el recambio de sonda fue negativo. Por tanto , el foco de la fiebre y de la bacteriemia, sigue siendo la UPP grado III infectada como primera posibilidad Respuesta 4: Nuestro paciente presenta una UPP infectada, pero no parece grado IV sino grado III ya que destruye epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo, llega a músculo pero no lo afecta ni expone tendones ni tejido óseo, lo que definiría una UPP grado IV. En el caso de que se tratase de una UPP grado IV, con hueso expuesto siempre hay que pensar en osteomielitis, recomendándose realizar Radiología simple o TAC para confirmar esta sospecha, sobre todo si la UPP es mayor de 2x2cm y 7 presenta VSG > 70mm/h,(6) ante osteomielitis se recomiendan tratamientos de hasta 4-6 semanas, aunque en estos casos, cabe la duda de que una vez sanadas y regeneradas las partes blandas, al cubrir el hueso, la osteomielitis pueda resolverse con ciclos más cortos de lo habitual en una osteomielitis en otras localizaciones. Pregunta 23 Este paciente tiene un cultivo tomado 15 días antes por su médico de atención primaria donde se aisla flora polimicrobiana con E.coli, Peptoestreptococcus, S. epidermidis pero no ha recibido tratamiento antimicrobiano dado que se encontraba estable, para el control de los signos locales se habían modificado las curas utilizando parches de carbón activado. ¿Qué pauta de tratamiento empírico le parece ahora más adecuada?

1. Tras la toma de cultivos profundos por aspiración o biopsia de tejidos iniciaría tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico 1g/8h intravenoso.

2. Tras la toma de cultivos profundos por aspiración o biopsia de tejidos iniciaría tratamiento empírico combinada con cefepime 2g /24hiv + metronidazol 500mg iv/6-8h.

3. Tras la toma de cultivos profundos por aspiración o biopsia de tejidos iniciaría tratamiento empírico con piperacilina–tazobactam 4g/8h + vancomicina 1g/12h.

4. Tras la toma de cultivos profundos por aspiración o biopsia de tejidos iniciaría tratamiento empírico de amplio espectro con vancomicina 1g/12h + meropenem 1g/8h iv.

Respuesta 1: Ante una UPP con signos de infección, si no hay datos de sepsis se debe esperar al resultado de los cultivos antes de iniciar tratamiento, con datos de sepsis tras la toma de cultivos de la lesión y hemocultivos procede iniciar antibioterapia empírica de amplio espectro, con buena cobertura para grampositivos y negativos, teniendo en cuenta los cultivos previos e historia de consumo de antimicrobianos en los dos últimos meses. Ante una UPP no complicada, según Iori et al (39) en su revisión de las UPP, amoxicilina-clavulánico o ampicilina -sulbactam puede ser un tratamiento empírico adecuado. En nuestro paciente que presenta datos de sepsis aunque no grave, pero tiene un cultivo previo con flora polimicrobiana entre otros y ha tomado hasta hace 10 una semana amoxicilina -clavulánico sin gran éxito, por lo que no parece una opción adecuada en este caso. (14, 42)

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Respuesta 2: Ante una UPP con signos de infección, si no hay datos de sepsis se debe esperar al resultado de los cultivos antes de iniciar tratamiento, con datos de sepsis tras la toma de cultivos de la lesión y hemocultivos procede iniciar antibioterapia empírica de amplio espectro, con buena cobertura para gram positivos y negativos, teniendo en cuenta los cultivos previos e historia de consumo de antimicrobianos en los dos últimos meses. Una terapia combinada basada en una cefalosporina de cuarta generación junto con metronidazol es una buena elección, ya que presenta buena cobertura incluso ante uno de los patógenos más frecuentes de las UPP es P.aeruginosa, los factores de riesgo para la sobreinfección por P.aeruginosa son, fundamentalmente, el consumo previo de antimicrobiano e intensa relación el medio hospitalario. P.aeruginosa coloniza el periné y zonas húmedas, puede producir exudado verdoso purulento y olor característico. Otra terapia combinada que podría ser superponible a cefepime+ metronidazol es el uso de ciprofloxacino o levofloxacino más metronidazol. Respuesta 3: Muy Bien, esta es la respuesta correcta. Ante una UPP con datos de infección y sepsis el tratamiento empírico más adecuado es piperacilina/tazobactam IV 4 g/8h (primera dosis en 30 minutos, siguientes en 4 horas) + vancomicina 1 IV g/12h (si insuficiencia renal, valorar sustituir por linezolid 600 mg/12h oral o IV o daptomicina 4 mg/kg/día) (42,6), esta combinación de amplio espectro presenta excelente cobertura ante bacilos gramnegativos incluyendo Pseudomonas spp., anaerobios, cocos grampositivos incluyendo al S.aureus MR. Ante la decisión de un tratamiento empírico es importante evaluar los resultados microbiológicos previos y si se conoce colonización previa por bacterias multirresistentes, hay que valorar incluirlos en la pauta empírica. No es el caso de nuestro paciente Respuesta 4: Ante una UPP con signos de infección, se deben tomar cultivos de la lesión y hemocultivos procede iniciar antibioterapia empírica de amplio espectro, con buena cobertura para grampositivos y negativos, teniendo en cuenta los cultivos previos e historia de consumo de antimicrobianos en los dos últimos meses. El uso de esta combinación de amplio espectro se justificaría ante un paciente séptico ante factores de riesgo para patógenos multirresistentes, como haber estado hospitalizado durante el año previo, haber sido intervenido en los últimos 3 meses, consumo de antibioterapia en los últimos 2 meses, situación ya conocida de colonización de SARM o bacilos gramnegativos multirresistentes, que no están presentes en nuestro caso. Otra opción a tener en cuenta en una situación de sospecha de multirresistencia es el uso de tigeciclina. Pregunta 5 El paciente presenta buena evolución a las primeras 72h de ingreso, está afebril, el área de celulitis está en regresión y la cantidad de exudado emitido es menor, también presenta buena evolución analítica con normalización de leucocitos y descenso de PCR a más de la mitad. En este momento se recibe los resultados definitivos del hemocultivo positivo para E.coli productor de BLEE y del cultivo de la UPP tomado por aspiración con el siguiente resultado: flora polimicrobiana con S.aureus meticilín-sensible, Peptoestreptococcus spp, E.coli productor

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de BLEE sensible a piperacilina-tazobactam, quinolonas, resistente a cefalosporinas de 1º-2º-3-ºy 4º generación, P.aeruginosas multisensible y se confirma hemocultivo positivo para E.coli BLEE, sensible a piperacilina-tazobactam, quinolonas y resistente a cefalosporinas de 1º-2º-3-ºy 4º generación. Como tratamiento empírico se ha elegido piperacilina-tazobactam más vancomicina, ¿qué tratamiento dirigido le parece más adecuado?

1. Meropenem 1g/8h. 2. Cloxacilina 2g/6h+Cefepime 1g/8h 3. Ciprofloxacino 750mg/12h/vo + metronidazol 500mg/8h/vo. hasta completar 14

días. 4. Levofloxacino oral más rifampicina y metronidazol durante al menos 4-6 semanas.

Respuesta 1: El tratamiento dirigido consiste en ajustar antibioterapia al antibiograma y a la localización del foco a controlar, en nuestro caso crece en el cultivo de la UPP S.aureus. E. coli BLEE y P. aeruginosa y en sangre E.coli BLEE, ha evolucionado bien con piperacilina-tazobactam más vancomicna, por lo que cambiar a meropenem en este momento no es la actitud indicada. Respuesta 2: El tratamiento dirigido consiste en ajustar antibioterapia al antibiograma y ajustarlo a localización del foco a controlar, en nuestro caso crece en el cultivo de la UPP S. aureus, E. coli BLEE, Peptoestreptococcus y P. aeruginosas y en sangre y E. coli BLEE resistente a cefepime ha evolucionado bien con piperacilina-tazobactam, no ha presentado bacteriemia por S.aureus, por lo que esta combinación de cloxacilina más cefepime al que el E. coli es resistente, no parece apropiada. Respuesta 3: Muy bien. Esta es la respuesta correcta. Una vez obtenido el cultivo se debe ajustar la antibioterapia empírica de amplio espectro a otra dirigida de menor espectro posible guiándonos por el antibiograma. Una vez constatada la estabilidad clínica y consolidada la mejoría, podemos desescalar a incluso pasando a vía oral según al buena biodisponibilidad del fármaco, que en el caso de las quinolonas es del 99%. E. coli, P. aeruginosa y S. aureus son sensibles a ciprofloxacino que, además, se va a administrar a dosis elevadas, metronidazol amplía la cobertura a patógenos anaerobios, que también podría ser sustituido por clindamicina que también tiene actividad sobre S. aureus. La duración óptima del tratamiento de una UPP no está bien descrita pero la mayoría de los autores coinciden en tratar entre 10 y 14 días. (36). Respuesta 4: La combinación de metronidazol con levofloxacino más rifampicina 4-6 semanas es una pauta adecuada para el tratamiento de osteomielitis en la úlceras de grado IV, con excelente espectro antiestafilocócico y buena difusión a tejido óseo. En nuestro caso esta situación no está presente. Por tanto, podríamos utilizar esta pauta si estuviésemos ante una UPP grado IV con alta sospecha o confirmación de osteomielitis, sería una combinación oral adecuada para completar el tratamiento.(6,42)

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