tema 13. bacteriemia por staphylococcus aureus josé mª reguera y...

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Curso práctico para mejorar el uso de los antimicrobianos en los principales síndromes de las infecciones graves Casos TEMA 13. Bacteriemia por Staphylococcus aureus

TEMA 13. Bacteriemia por Staphylococcus aureus José Mª Reguera y L. Eduardo López Cortés Caso clínico Paciente de 75 años. A-P: HTA. Diabetes tipo 2 de larga evolución y con mal control metabólico de forma habitual (Hemoglobina glicosilada: 9.5%). Diagnosticado de miocardiopatía hipertrófica e insuficiencia mitral degenerativa (moderada-severa) desde 2011. Portador de marcapasos bicameral desde 2014 por bloqueo AV. Ex fumador. E-A: Ingresa en el hospital por síndrome coronario agudo sin elevación de ST. Se realizo una coronariografía con colocación de dos STENTS medicalizados en ADA, presentando posteriormente una evolución tórpida, complicada con insuficiencia cardiaca e inestabilidad hemodinámica, que obligo a canalizar vía central subclavia derecha desde el 2º día de ingreso y a colocación de sonda vesical. Evolución: El día 15 de ingreso, comienza de forma brusca con cuadro de tiritona intensa y fiebre de 39º sin focalidad aparente, salvo cierta tendencia al sueño. En ese momento la enfermería de la planta avisa al médico de guardia que acude a valorar al paciente. Pregunta 1 ¿Cuál sería la causa más frecuente de fiebre de origen nosocomial?

a) Fiebre de causa infecciosa. b) Fiebre de origen inflamatorio/tumoral. c) No filiada d) Fiebre medicamentosa.

Respuesta pregunta 1: opción a.

a) Es la respuesta correcta. La fiebre en pacientes hospitalizados es frecuente, apareciendo hasta en un 36% de pacientes. Sin embargo, ha suscitado poca atención en la literatura médica reciente, a pesar de que su manejo clínico no está completamente establecido. La fiebre puede ser signo de infección o de cuadros no infecciosos, incluso en un mismo paciente puede existir más de una causa. Debe descartarse siempre la existencia de bacteriemia o sepsis, que requieren un diagnóstico y tratamiento precoces. Las infecciones son la causa más frecuente de fiebre de origen nosocomial, 50-60% de los casos y predominando las infecciones

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bacterianas, cuya frecuencia de aparición se corresponde con las propias de la infecciones nosocomiales (urinaria, respiratoria, vascular y post quirúrgica). Diversos factores predictores de estas infecciones son la diabetes, la estancia hospitalaria superior a 10 días, realización de procesos invasivos en los días previos, temperatura mayor de 38.7º y la leucocitosis. Además estos pacientes incrementan su estancia hospitalaria en casi en 10 días, con el consiguiente aumento de los costes.

b) Es una posibilidad a considerar siempre, pero son menos frecuentes, 15-30% de los casos. Se incluyen, aparte de diversos tumores, la enfermedad tromboembólica, hematomas internos, procesos isquémicos variados, hipertiroidismo y vasculitis sistémicas.

c) La incidencia de fiebre no filiada varía entre 5-30%. Según los autores hay diversas razones que explicarían estos casos, como las mediciones erróneas de temperatura (por parte del personal o del propio paciente), poca fiabilidad del diagnóstico etiológico u omisión de técnicas diagnósticas (cultivo de esputos, urocultivos, hemocultivos, etc.), episodios de corta duración sin significación clínica, como la fiebre postoperatoria precoz autolimitada y la reacción transfusional. Es importante destacar que estos pacientes suelen tener un excelente pronóstico, con una corta duración de la fiebre y sin incremento de la estancia y mortalidad.

d) Su incidencia es difícil de precisar ya que la mayoría de ellas no se comunican, estimándose en un 5% entre los pacientes hospitalizados. La fiebre medicamentosa, es aquella que aparece durante la administración de un fármaco y desaparece al suspenderlo, sin que existan evidencias clínicas de procesos infecciosos o no infecciosos que puedan explicarla. Se estima que en el 3% al 5% de los pacientes con reacciones a medicamentos, la fiebre se presenta como manifestación única o más importante. A su vez, los fármacos son la causa del 1% al 3% de los casos de fiebre prolongada de origen desconocido. Son muchos los fármacos que pueden producir fiebre dentro de sus reacciones adversas. Los antimicrobianos, especialmente los beta-lactámicos y las sulfonamidas, se encuentran dentro de los más frecuentes. La fiebre es habitualmente una reacción tardía (7-10 días desde el comienzo del fármaco) y como manifestación única o más importante ocupa el tercer lugar dentro de las reacciones adversas a los antibióticos beta-lactámicos, luego de la erupción máculo-papular y la erupción urticariana. El diagnóstico oportuno de una fiebre medicamentosa es de gran importancia. Cuando esta entidad no es considerada, el paciente se ve sometido a una serie de estudios innecesarios que prolongan el tiempo de hospitalización con el consiguiente incremento en el costo asistencial. Además al no reconocer el origen farmacológico de la fiebre, las estadísticas nosocomiales sobre infecciones intrahospitalarias pueden verse distorsionadas.

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Pregunta 2. El médico de guardia explora al paciente. Presenta TA 110/80, frecuencia cardiaca: 110 lpm, frecuencia respiratoria: 24 rpm, Tª 39º y Sat O2 92% con gafas nasales. Está despierto, aunque algo confuso y desorientado con tendencia al sueño, reacciona con apertura ocular a la llamada (Glasgow 13). Cabeza y cuello con ingurgitación yugular. La auscultación cardiaca es rítmica y presenta un soplo sistólico II /IV en foco mitral que irradia a axila, en la respiratoria presenta crepitantes bibasales. El abdomen no presenta alteraciones significativas y en los miembros inferiores se evidencia edemas moderados hasta rodillas. El punto de inserción de la subclavia derecha (lleva 13 días canalizadas) presenta un ligero eritema sin supuración. La sonda vesical tiene buen funcionamiento y la orina de la bolsa tiene aspecto de concentrada. Con los datos clínicos y exploratorios se establece el diagnóstico de sospecha de bacteriemia de origen nosocomial. ¿Qué exploraciones complementarias pediría el médico de guardia en este momento?

a) No pediría ninguna, daría un paracetamol al paciente para controlar la fiebre y posteriormente evaluaría de nuevo la situación.

b) Un TAC de cráneo para valorar la alteración del nivel de conciencia. c) Una Rx de tórax para valoración de la disnea del paciente. d) Un hemograma con coagulación, bioquímica convencional, gasometría,

hemocultivos diferenciales (vía central-venopunción periférica) y sedimento de orina con urocultivo.

e) Las repuestas c y d son correctas. Respuesta pregunta 2: opción e

a) Una vez establecido el diagnostico de sospecha de bacteriemia de origen nosocomial, no parece lo más correcto administrar un paracetamol para bajar la fiebre de forma exclusiva por diversas circunstancias. La bacteriemia es una situación clínica frecuente, que comporta una elevada mortalidad. Los factores relacionados con una evolución clínica adversa son diversos. Algunos no son modificables, como las características del huésped, la enfermedad subyacente, el origen de la infección o los microorganismos implicados. Por el contrario, otros factores pronósticos son claramente modificables, especialmente la administración precoz de antibióticos apropiados, o el tratamiento de soporte hemodinámico. Existe suficiente evidencia científica de que la administración precoz de antibióticos adecuados disminuye la mortalidad en pacientes con bacteriemia. Por tanto la administración de un paracetamol y revaluación posterior daría lugar a un retraso considerable en la administración de antibióticos y contribuiríamos a empeorar el pronóstico del paciente.

b) En pacientes ancianos debe considerarse la posibilidad de bacteriemia ante síntomas o signos inespecíficos como letargia, confusión, incontinencia, caídas, dolor abdominal o vómitos, aún en ausencia de fiebre, pues hasta un 15% de estos pacientes con

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bacteriemia puede estar afebril. Todos estos síntomas suelen revierten una vez controlada la infección. En otras infecciones los hallazgos clínicos pueden estar ausentes o ser demasiado sutiles, y solo los cambios en estado mental nos pueden llegar a sospecharla, de tal forma que hasta en el 70% de los casos en los que se dan estas situaciones existe una infección subyacente. Por tanto, no parece probable que un TAC de cráneo nos hubiera aportado datos que ayudaran al diagnóstico y tratamiento del paciente.

c) Es importante realizar una Rx de tórax en nuestro paciente para descartar una neumonía, la cual se define por la presencia de fiebre y/o clínica respiratoria junto con un nuevo infiltrado radiológico. Además es una infección cuyo pronóstico va a depender de la rapidez de instauración del tratamiento antibiótico. En caso de no evidenciar neumonía, la Rx sigue siendo útil, ya que nos permitiría valorar la situación cardiológica del paciente en ese momento.

d) Aparte de la evaluación clínica en todo paciente con sospecha de bacteriemia, deben realizarse las siguientes exploraciones complementarias: hemograma completo, bioquímica convencional, con determinación de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio y albúmina, sedimento de orina con urocultivo y gasometría en los pacientes graves. El hemocultivo es eje central de la secuencia diagnóstica de los pacientes con sospecha de bacteriemia y aunque su rentabilidad no es muy alta en pacientes adultos variando entre el 2 y el 20%; dada la relevancia clínica, terapéutica y pronóstica de la bacteriemia y la frecuente inespecificidad de los datos clínicos, se justifica un bajo índice de sospecha para solicitarlos. Además la positividad aumenta en relación a la gravedad del cuadro clínico, pudiendo llegar al 50% de positividad en los casos de shock séptico. En nuestro paciente se realizaron hemocultivos diferenciales cualitativos con la intención de mantener la vía central. En dichos hemocultivos se asume un mayor inóculo bacteriano de los hemocultivos extraídos a través del catéter y compara la diferencia en el tiempo de crecimiento de estos hemocultivos frente a aquellos obtenidos por venopunción periférica. Para ello utiliza los sistemas automatizados de hemocultivos, que detectan el tiempo transcurrido desde que se inicia la incubación de los frascos hasta el momento de crecimiento significativo. Se ha establecido en 120 minutos la diferencia significativa entre las muestras pareadas, en favor del hemocultivo central respecto el periférico (S 94%, E 91% en el diagnóstico de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) en catéteres de larga duración). Posteriormente, este método ha sido también validado en catéteres de corta duración, con cifras similares de sensibilidad y especificidad.

e) Es la respuesta correcta, ya que tanto la Rx de tórax como las exploraciones complementarias anteriormente expuestas son fundamentales para el diagnóstico de bacteriemia, lo cual permitirá un tratamiento antibiótico lo más precoz y adecuado posible dada su trascendencia en el pronóstico.

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Pregunta 3 En este momento se reciben las determinaciones analíticas, presentando como datos más significativos, 17.000 leucocitos/mm3 (89% neutrófilos), 95.000 plaquetas/mm3, actividad de protrombina 63%, creatinina 1.7 mg/dl (previa 1.2) con aclaramiento de 28 ml/min. En la gasometría se evidencio una acidosis metabólica compensada y el sedimento de orina mostraba 30 leucocitos/campo, 50 hematíes/campo, nitritos (-) (el paciente tenía una sonda vesical). PCR 280 mg/l. Queda pendiente de los cultivos y el médico hace una valoración de la gravedad del paciente. ¿Cuál sería la valoración de gravedad en este paciente?

a) El paciente tiene una sepsis pero al no tener hipotensión no está grave. b) Cumple criterios de sepsis grave. c) La medición de los niveles de procalcitonina son básicos para el diagnóstico y

pronóstico de este paciente. d) Existe una nueva definición de sepsis que permite valorar la gravedad a pie de

cama. e) Las respuesta b y d son correctas.

Respuestas pregunta 3: opción e.

a) La sepsis puede ser definida por la aparición de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)* asociada a una infección. En nuestro caso desde que se produce la invasión de los microorganismo a la sangre, se desencadena en el huésped una compleja secuencia de acontecimientos destinados a resolver dicha agresión (lo que no siempre se logra), y que, en ocasiones, conducirá a un empeoramiento de la situación clínica con el consiguiente agravamiento del pronóstico. Por lo tanto, el concepto de sepsis debe ser entendido como un proceso dinámico y continuo que de ir evolucionando incrementara la morbi-mortalidad del paciente, por lo que actuar de forma precoz y adecuada será fundamental para reducirla. Se estima que el 30% de las sepsis se convierten en sepsis grave y un 10% de estas en shock séptico. Por tanto, dado el carácter dinámico del proceso, nunca debemos escoger la TA en un determinado momento y de forma exclusiva, para establecer la gravedad de un paciente con sospecha de una bacteriemia de origen nosocomial. *SRIS: (al menos dos de las siguientes condiciones) Temperatura superior a 38.3ºC ó inferior a 36ºC. F.C.: > 90 lat/min. F.R.: > 30 respiraciones/minuto. PaCo2<32 mm Hg. Leucocitosis superior a 12000 o inferior a 4000 ó más de 10% de formas inmaduras. Alteración del nivel de conciencia. Hiperglucemia (>110 mg/dl) en ausencia de diabetes. Niveles de PCR y/o PCT elevados. Svc O2>70%.

b) La sepsis grave viene definida por la alteración aguda de la función de uno o más órganos (función hemodinámica, renal, respiratoria, hepática, hematológica o neurológica), o bien por una mala perfusión tisular (medida por los niveles de ácido láctico, oligoanuria o alteración del estado mental) o una hipotensión arterial

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(transitoria o persistente). El shock séptico es definido por la presencia de hipotensión arterial que no responde a expansión del volumen y requiere perfusión de aminas para su tratamiento. Nuestro paciente cumple (si analizamos las manifestaciones clínicas y exploraciones complementarias) criterios de sepsis grave. El reconocimiento de este diagnóstico es básico para actuar de forma precoz, tanto en la administración de tratamiento antibiótico (previa extracción de hemocultivos), como para aplicar las medidas de soporte hemodinámico que fueran precisas. La reducción en el tiempo de diagnóstico de sepsis grave es un componente fundamental en la reducción de la mortalidad por disfunción orgánica múltiple relacionada con sepsis.

c) El posible rol de los biomarcadores (procalcitonina y proteína C reactiva (PCR)) para el diagnóstico de infección en pacientes que presentan sepsis grave permanece indefinido. Aún no se ha demostrado la utilidad de los niveles de procalcitonina u otros biomarcadores (como la PCR) para distinguir las características inflamatorias agudas de la sepsis de otras causas de inflamación generalizada (por ej., posoperatoria u otras formas de choque). No se puede dar ninguna recomendación acerca del uso de estos marcadores para distinguir entre infección grave y otros estados inflamatorios agudos. Algunos autores han propuesto que niveles bajos de procalcitonina u otros biomarcadores similares pueden ayudar al médico en la interrupción de antibióticos empíricos en pacientes que parecen estar sépticos, pero que no tienen evidencia posterior demostrada de infección. Sin embargo, la experiencia clínica con esta estrategia es limitada y la posibilidad de que sea perjudicial todavía suscita preocupación. No existe evidencia que demuestre que esta práctica reduce la prevalencia de resistencia antibiótica o el riesgo de diarrea relacionada con antibióticos a raíz de C. difficile. Podemos resumir que los biomarcadores aunque ayudan para la evaluación global de estos pacientes, no son nunca diagnósticas ni presentan gran trascendencia en el pronóstico, al menos inicialmente, aunque si posteriormente si lo utilizamos de forma seriada.

d) Las definiciones de sepsis y shock séptico que conocemos hasta la actualidad, centradas en la respuesta inflamatoria del huésped, han permanecido prácticamente invariables desde la primera conferencia de consenso, realizada allá por el año 1991. Los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la sepsis, entendida hoy día como una respuesta del huésped a la infección más amplia, que involucra no solo a activación de respuestas pro y anti-inflamatorias, sino también modificaciones en vías no inmunológicas (cardiovascular, autonómica, neuronal, hormonal, energética, metabólica y de coagulación) han llevado a revisar las definiciones de sepsis shock séptico. Esta nueva definición comporta la búsqueda de una nueva herramienta clínica que sustituya a los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en la identificación de los pacientes con sepsis, ya que estos criterios no están en todos los pacientes con infección. Para la disfunción de órganos recomienda emplear una variación de 2 o más puntos en la escala SOFA (escala compleja con 6 ítems entre los que se encuentran PaO2/FiO2, plaquetas, bilirrubina, diuresis/día, valoración neurológica y hemodinámica), y además se desarrolla una nueva escala, denominada qSOFA (quick SOFA), que Incluye exclusivamente criterios clínicos fáciles y rápidamente medibles a pie de

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cama. Los criterios del qSOFA son: alteración del nivel de conciencia (escala de Glasgow < 13), Tensión arterial sistólica < 100 mmHg y Frecuencia Respiratoria > 22. Cuando al menos 2 de los 3 criterios están presentes, presenta una validez predictiva similar al SOFA para la detección de aquellos pacientes con sospecha de infección y probabilidad de presentar una evolución desfavorable y necesitan un nivel de vigilancia más estrecho.

e) Es la respuesta correcta. Si utilizamos los criterios antiguos de sepsis, nuestro paciente cumpliría criterios de sepsis grave, ya que son evidente la disfunción de diferentes órganos (renal, hematológico o neurológico), si por el contrario, hacemos una valoración a pie de cama utilizando la escala qSOFA, cumpliría dos de los tres criterios, pasando a formar parte de aquellos pacientes sépticos que presentan probabilidades de evolución desfavorable y necesitan estrecha vigilancia.

Pregunta 4 El médico de guardia observa el sedimento de orina y se plantea la posibilidad de que el paciente tenga una infección urinaria asociada a sonda vesical, con lo cual el tratamiento antibióticos tendría un espectro más reducido. (El sedimento de orina mostraba 30 L/C (Leucocitos/campo), 50 H/C (Hematies/campo), nitritos (-)). ¿Cuál es el significado de las alteraciones del sedimento urinario?

a) La presencia de 30 L/C es diagnóstico de infección urinaria Recomendaríamos dirigir el tratamiento dado el aislamiento en el hemocultivo, el tratamiento más apropiado sería ampicilina.

b) Los nitritos negativos descartan de forma definitiva infección. c) Solo podemos hablar de infección cuando existan síntomas locales y/o malfunción de

la sonda vesical. d) Tendríamos que esperar el urocultivo para confirmar de forma definitiva el

diagnóstico. Respuestas a pregunta 4: opción d.

a) Aunque el diagnóstico de infección del tracto urinario (ITU) se establece demostrando por cultivo la existencia de bacteriuria significativa, la existencia de leucocituria es habitualmente un buen indicador de ITU. Sin embargo, la presencia de piuria y bacteriuria son tan frecuentes en los pacientes cateterizados que carecen de valor predictivo de infección clínica. No obstante, la piuria intensa o macroscópica y la hematuria franca de causa no aparente son sugestivas de infección en el contexto apropiado, sobre todo cuando no existe foco de infección alternativo. La ausencia de leucocituria tampoco descarta complemente la existencia de infección, sobre todo en los pacientes cateterizados durante un período de tiempo corto y si presenta infección por gérmenes gram positivos. La cuantificación de leucocitos en orina se realiza

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generalmente mediante recuento en cámara cuenta-glóbulos, determinando leucocitos/mm3 (L/mm3), o tras centrifugación y con microscopio, determinando leucocitos/campo (L/c) en el sedimento urinario. Es evidente que la leucocituria que presentaba nuestro paciente no garantiza la existencia de ITU.

b) La determinación de nitritos es la prueba enzimática más frecuentemente utilizada para detección de bacteriuria. La prueba se realiza introduciendo una tira reactiva en la orina y extrayéndola rápidamente para evitar la dilución de los reactivos, debe leerse el cambio de color comparando con una tabla de colores de referencia. La aparición de nitritos es consecuencia de que determinadas bacterias, fundamentalmente algunas enterobacterias, producen la enzima nitrato reductasa, que trasforma los nitratos en nitritos. La presencia de nitritos es altamente específica de bacteriuria (95-98%) con un valor predictivo positivo del 94%, pero su sensibilidad es baja (< 80%). La baja sensibilidad se debe a que determinadas bacterias como Enterococcus spp. Acinetobacter spp, P. aeruginosa, levaduras, etc. no producen el enzima y no reducen los nitratos, además estas bacterias son mucho más frecuentes en la infecciones de vía urinaria cateterizada, por lo que su negatividad no descarta en absoluto infección.

c) En los individuos portadores de una sonda permanente, la ITU es relativamente común y se ha cifrado en 2 a 11 episodios por 1.000 días de cateterización. El riesgo de bacteriemia durante estos episodios oscila entre el 10% y el 24%, y puede llegar a ser 60 veces superior al de los pacientes no cateterizados. Las manifestaciones clínicas de la infección urinaria relacionada con el cateterismo vesical son mucho menos específicas que las observadas en los individuos no cateterizados, debido en gran medida a las características de la población afectada, constituida mayoritariamente por ancianos debilitados, donde la ITU, al igual que cualquier otro tipo de infección, puede manifestarse sólo como un delirio, confusión o decaimiento general. La fiebre sin clínica focal constituye probablemente el signo más común. Los síntomas de localización incluido la malfunción de la sonda (perdida de orina, signos de obstrucción, etc.) son poco frecuentes y su ausencia no descarta la ITU asociada a sonda vesical.

d) Es la respuesta correcta. Cuando realizamos un urocultivo el número de bacterias que deben encontrarse en orina para considerar una bacteriuria significativa, indicativa de ITU, difiere según la edad y sexo del paciente, técnica de recogida empleada (micción media, sondaje vesical, aspiración suprapúbica, etc.) y el microorganismo implicado. Un criterio de recuento numérico rígido no puede aplicarse por igual a todas las muestras. Así cada muestra debe ser evaluada individualmente considerando junto al recuento bacteriano, el tipo de paciente y la sintomatología que presenta. En las muestras obtenidas a través de catéter vesical se han propuesto un amplio rango de recuentos bacterianos (102–105 UFC/ml), como criterio de bacteriuria significativa. En el caso de nuestro paciente será necesario esperar el resultado del urocultivo, para poder establecer el diagnóstico de ITU, siempre que no exista una causa alternativa de cuadro febril.

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Pregunta 5 Una vez establecido el diagnóstico de sospecha de bacteriemia de origen nosocomial, haber pedido las exploraciones complementarias necesarias y realizado una valoración de la gravedad del paciente, el paso siguiente será establecer el posible origen de la de la bacteriemia con vistas a comenzar el tratamiento antibiótico más adecuado posible. ¿Cuál es el posible origen de la bacteriemia en nuestro paciente?

a) Determinar el posible origen de la bacteriemia no es trascedente ya que el tratamiento no va diferir.

b) Podemos esperar los resultados de los cultivos para poner antibióticos y mientras hacemos tratamiento sintomático.

c) La ausencia de signos locales de infección descarta la infección asociada a catéter. d) Con los datos que disponemos no podemos descartar la ITU ni la infección asociada a

catéter venoso central (CVC). Respuesta pregunta 5: opción d.

a) Determinar el origen de la bacteriemia es trascendente, ya que el tratamiento antibiótico variara en función del origen. Además la etiología y el patrón de sensibilidad de las bacteriemias nosocomiales muestran grandes diferencias entre centros e incluso entre áreas de un mismo hospital, por lo que el conocimiento de la epidemiología local es imprescindible para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. Se recomienda que, en cada centro, el Servicio de Microbiología realice y distribuya informes estratificados por áreas y por servicios del hospital, con la frecuencia y la sensibilidad de los microorganismos aislados en los hemocultivos. Estos datos son muy importantes para elaborar las guías clínicas de tratamiento antibiótico de cada hospital.

b) Esta respuesta es claramente errónea. Existe suficiente evidencia en la literatura de que los pacientes con sepsis grave o shock séptico, las prioridades principales son el soporte hemodinámico junto a la administración lo más precoz posible del tratamiento antibiótico. En presencia de shock séptico, cada hora de demora en lograr la administración de antibióticos efectivos se asocia con un aumento medible de la mortalidad en varios estudios.

c) Cuando sospechamos una infección asociada a CVC es muy importante el examen del punto de inserción y del trayecto subcutáneo si lo hay, teniendo en cuenta que los signos de infección en estas localizaciones son muy poco sensibles. Además los signos locales de infección son usuales en las bacteriemias relacionadas con los catéteres vasculares periféricos, mientras que los episodios asociados con los CVC se presentan en general sin signos locales. Para intentar salvar el catéter, en pacientes con difícil accesos vasculares, pueden ser útiles los cultivos superficiales (conexión y zona peri-catéter). Estas técnicas son muy sensibles y con VPN muy elevada, sin embargo, el VPP es muy limitado ya que un resultado positivo no es suficiente para confirmar el

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diagnóstico de bacteriemia relacionada con catéter, ya que solamente indica colonización significativa.

d) Es la respuesta correcta. Es evidente que en momento actual no podemos decir con exactitud cual el origen la bacteriemia de nuestro paciente, lo cual condiciona el tratamiento antibiótico. A partir de los datos del Estudio de Prevalencia de Infección Nosocomial en España (EPINE), se estima que alrededor del 5% de los pacientes hospitalizados desarrollan una infección nosocomial durante el ingreso. La larga serie de resultados del EPINE ha permitido identificar tendencias importantes en la frecuencia y en los focos de la infección nosocomial en nuestro entorno. Si bien hasta hace algunos años la infección del tracto urinario era la infección nosocomial identificada con mayor frecuencia en los cortes de prevalencia, en la actualidad lo es la infección del tracto respiratorio, seguida de la infección urinaria, la infección de localización quirúrgica y la bacteriemia primaria y/o relacionada con catéter.

Pregunta 6 Al no existir un foco claro de la presunta bacteriemia, con dos posibilidades fundamentales como son la ITU y la infección asociada a catéter venoso central (CVC), debemos plantear un tratamiento antibiótico que cubra ambas posibilidades y siempre teniendo en cuenta las características epidemiológicas de la unidad de ingreso actual o previa del paciente. ¿Cuál sería la pauta antibiótica empírica más adecuada para nuestro paciente?

a) La sospecha de infección asociada a CVC obliga emplear un antibiótico con actividad antiestafilocócica.

b) La posibilidad de una ITU asociada a sonda vesical exige utilizar antibióticos con actividad sobre enterobacterias y gram negativos no fermentadores.

c) El deterioro de la función renal sería un factor para usar daptomicina. d) Debemos cubrir enterobacterias productoras de BLEE en el tratamiento empírico. e) Todas las anteriores son ciertas.

Respuesta pregunta 6: la opción e.

a) Los estafilococos, en especial las especies coagulasa negativos (ECN) y, en menor grado, S. aureus son los agentes etiológicos más frecuentes de las infecciones relacionadas con los catéteres intravasculares. Alrededor de dos tercios de todas las infecciones están causadas por estas bacterias. Los bacilos gram negativos (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y otros no fermentadores) ocasionan alrededor del 20% de los episodios, y los restantes casos son producidos por levaduras, sobre todo por especies de Cándida. A la vista de los agentes etiológicos es fundamental dar cobertura a los estafilococos, y dado de que se trata de una bacteriemia nosocomial en principio esta cobertura debe incluir la resistencia a la meticilina. En general, la administración de un glucopéptido (vancomicina a dosis de 15 mg/kg cada 12 h si la función renal es normal) o un lipopéptido (daptomicina a dosis no inferiores a 10 mg/kg cada 24 h) serían los antibióticos de elección. Aunque su

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papel en el tratamiento de la bacteriemia por estafilococos está por definir, algunos autores han propuesto la terapia combinada asociando vancomicina con cloxacilina, basándose en que vancomicina es notablemente inferior a cloxacilina para el tratamiento de infecciones por S. aureus meticilin-sensible (SAMS); manteniéndose esta pauta hasta conocer los estudios de sensibilidad antibiótica.

b) El espectro de organismos que causan infección urinaria relacionada con la cateterización vesical es relativamente similar en los pacientes ingresados en los hospitales de agudos que en aquellos sometidos a cateterización prolongada en la comunidad o en centros de larga estancia. Escherichia coli continúa siendo la especie más frecuente, aunque no suele superar el 35-40%. Klebsiella spp, Proteus mirabilis y Enterobacter pueden suponer otro 15-20% y el resto de enterobacterias en torno al 10%. Los enterococos (sobre todo E. faecalis) suponen entre un 10% y un 20% y P. aeruginosa alrededor del 10-15%. Menos frecuentes son otros bacilos gram negativos no fermentadores como Acinetobacter baumannii (< 5%). La frecuencia de candiduria debida a C. albicans y otras especies oscila entre el 3% y el 20%, y es especialmente frecuente en el paciente hospitalizado, sobre todo en el atendido en unidades de cuidado intensivo. El tratamiento empírico se seleccionará basándose en las tasas de resistencias locales, en la terapia antibiótica reciente y en la elección de un antibiótico con elevada eliminación urinaria. Por las características de nuestro paciente la opción más segura es un carbapenem con actividad antipseudomonica (imipenem o meropenem). La necesidad de una cobertura empírica adecuada ha de hacerse compatible con un uso racional de los carbapenems, ya que un aumento considerable en su consumo puede condicionar un aumento de las resistencias a ellos. En nuestro entorno, podríamos usar como alternativa piperacilina/tazobactam, ya que es activa in vitro frente al 75-90% de las cepas de E. coli productoras de BLEE, y en un estudio reciente de pacientes con bacteriemia por BLEE la eficacia fue similar a los carbapenems, particularmente cuando la infección era del tracto urinario.

c) Daptomicina es un lipopéptido que tiene actividad bactericida sobre población bacteriana en fase de crecimiento logarítmico. A concentraciones elevadas es así mismo activa sobre población en fase de crecimiento estacionario. El efecto bactericida es rápido y dependiente de la concentración. Junto a la vancomicina, sería uno de los tratamientos de elección de la sospecha de bacteriemia por S. aureus meticilin-resistente (SAMR). Sin embargo existen una serie de situaciones para emplear daptomicina y no vancomicina, aunque las evidencias no sean muy sólidas. Estas serían la situación de sepsis grave o shock séptico, uso reciente de vancomicina, alta prevalencia de S. aureus con CMI a vancomicina > 1.5 mg/l (e-test) y deterioro de la función renal (aclaramiento < 40 ml/min). Por tanto, según las características de nuestro paciente parece razonable usar daptomicina hasta conocer la sensibilidad.

d) El riesgo de infección nosocomial por gérmenes productores de BLEE varía ampliamente en relación con la epidemiología del hospital e incluso con las unidades dentro del mismo. Estudios realizados en nuestro país han identificados una serie de factores de riesgo individuales, tales como la duración de la estancia hospitalaria, realización de procedimientos invasivos, colonización conocida y consumo previo de antibióticos (cefalosporinas y quinolonas). Aunque nuestro paciente no se cumpla todos estos factores, la posibilidad de gérmenes multirresistentes (aunque no sean

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productores de BLEE) a nivel urinario nos obliga a usar carbapenem y en su defecto como ya comentamos anteriormente, piperacilina-tazobactam. Cuando la probabilidad de gérmenes productores de BLEE sea baja, una buena alternativa seria usar ceftazidima, con un espectro más restringido.

e) Es la respuesta correcta. Es evidente la necesidad de utilizar cobertura para SAMR y además debemos cubrir gérmenes multirresistentes a nivel urinario. El deterioro renal implica el empleo de daptomicina y aunque no sea muy probable un germen productor de BLEE es necesario tenerlo en cuenta, dada la gravedad del paciente, hasta conocer los resultados de los cultivos. Creo que una pauta antibiótica empírica para nuestro paciente puede ser daptomicina a dosis de 10 mg/kg/día y piperacilina- tazobactam 4.5 gr/IV/6h, reajustándose las dosis según la evolución de la función renal. Por otra parte, ya comentamos anteriormente el posible empleo empírico de combinaciones de antibióticos, fundamentalmente cloxacilina y vancomicina o cloxacilina y daptomicina, hasta conocer los resultados del antibiograma. Aunque no existen estudios clínicos que la soporten, es habitual la asociación en casos de bacteriemias con curso clínico grave o shock. En el caso de nuestro paciente no podemos olvidar que la asociación de piperacilina-tazobactam ya ofrecería cierta cobertura antiestafilococica, aunque no sean consideradas como la droga de elección en estos casos.

Pregunta 7 Tras comenzar tratamiento con daptomicina y piperacilina-tazobactam el paciente permanece estable desde el punto de vista hemodinámico aunque persiste febril. Al día siguiente, en la reunión habitual de los infectólogos con los microbiólogos de hospital se informa de que en los hemocultivos del paciente están creciendo cocos gram positivos en racimos. ¿Cuál es papel de la reunión microbiólogos/infectólogos en el manejo habitual de las bacteriemias?

a) La tinción de Gram de los hemocultivos no aporta nada en los tratamientos de los pacientes bacteriémicos.

b) El papel del infectologo en los equipos de optimización de antimicrobianos está por definir.

c) La labor del infectólogo en las bacteriemias por S. aureus es fundamental. d) La consulta telefónica al infectologo en los casos de bacteriemia por S. aureus suele ser

más efectiva que la visita a pie de cama.

Respuestas pregunta 7: opción c. a) Diversos estudios, efectuados tanto en pacientes con infecciones nosocomiales como

adquiridas en la comunidad, demuestran un aumento significativo de la mortalidad en

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relación con los tratamientos antibióticos inapropiados. Además, los tratamientos antibióticos inapropiados pueden ocasionar el aumento de las resistencias bacterianas y un aumento de los costes, al aumentar la estancia media del paciente y la realización de pruebas complementarias adicionales. El cambio del tratamiento inapropiado a uno adecuado, tras obtener los resultados de los estudios microbiológicos (tinción de Gram), mejora la evolución de los pacientes, pero sin alcanzar los mismos resultados, en términos de mortalidad, que cuando la terapia adecuada se inicia desde el primer momento, sobre todo en los pacientes con infecciones más graves. Por tanto, aunque no es la prueba definitiva para definir el tratamiento antibiótico más adecuado, si nos orienta sobre el foco de nuestro paciente y nos actuar en consecuencia.

b) Esta perfectamente definido, ya que forma parte de lo considerado el núcleo imprescindible, que debe estar formado por un infectólogo o clínico experto en enfermedades infecciosas, un farmacéutico clínico experto en antimicrobianos, y un microbiólogo con conocimientos en resistencia de antimicrobiano. Estos programas de optimización deben se institucionales, basados en la formación y el conocimiento y en tercer lugar sujeto a resultados, con objetivo clínico, reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes con infecciones.

c) Es la respuesta correcta. Diferentes estudios confirman que la consulta a un infectólogo mejora el pronóstico de los pacientes con bacteriemia en general y por S. aureus en particular. La consulta con el infectólogo, mejora los estándares de cuidados propios de las bacteriemias por S. aureus de manera significativa (retirada del catéter si es foco de infección, obtención de hemocultivos en el seguimiento, uso de beta-lactámicos cuando es posible y mantener el tratamiento 28 días para las formas complicadas). Así mismo, el fallo de tratamiento, la presencia de metástasis sépticas, recurrencia o mortalidad son menos frecuentes cuando existe valoración por el infectólogo.

d) Como ya vimos anteriormente la consulta al infectólogo mejora el pronóstico de las bacteriemias por S. aureus y está demostrado, que esta mejoría es mucho más importante cuando el infectólogo visita al paciente a pie de cama y realiza un seguimiento del mismo, a cuando la consulta se establece de un modo informal o telefónica.

Pregunta 8 Una hora más tarde me avisa el microbiólogo para decirme que el MALDI-TOF identifica los cocos gram positivos como Staphylococcus áureus y que el tiempo diferencial de los hemocultivos sería compatible con una infección asociada a CVC (subclavia derecha). ¿Cuáles son los sistemas actuales que aceleran la identificación y algunos aspectos de sensibilidad antibiótica?

a) El MALDI TOF es una técnica sensible para la identificación de S. aureus. b) La identificación de factores de virulencia o resistencia pueden ser realizados por

MALDI TOF. c) Existen técnicas moleculares para identificar la resistencia a la meticilina del S. aureus.

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d) Todas las anteriores son verdaderas.

Respuestas pregunta 8. Opción d.

a) La espectrometría de masas (EM) (MALDI TOF) ha irrumpido en el laboratorio de microbiología ofreciendo una alternativa rápida y fiable para la identificación de microorganismos, aunque siempre es necesario la confirmación por técnicas habituales, sobre todo en caso de gram (+). Las limitaciones de la EM (MALDI-TOF) asientan casi siempre más en la complejidad de las bases de datos de referencia que en la capacidad del método para obtener perfiles fiables de casi cualquier microorganismo bacteriano, incluido S. aureus. La identificación puede estar basada en el perfil proteico específico de cada microorganismo (aproximación proteómica) o el análisis de sus ácidos nucleicos (aproximación genómica). Con respecto a las ventajas que aporta esta tecnología, estudios recientes demuestran que la introducción de la EM sobre hemocultivos positivos, acorta la identificación del microorganismo implicado en 1,45 días, reduce los costes globales del diagnóstico en un 56,9% y puede llegar a reducir la estancia media 2,5 días, y el coste por paciente en un 40%.

b) Aunque gran parte de ellos no tienen validación clínica, es posible con la EM la identificación genes mecA, el cual confiere resistencia a la meticilina en cepas de S. aureus, la detección de los genes vanA y vanB, los cuales confieren resistencia a la vancomicina, de especial interés cuando se trata del género Enterococcus spp, y la detección del gen kpc, de gran relevancia médica en el caso de Klebsiella pneumoniae y que le confiere resistencia al carbapenem. Así mismo, existe la posibilidad de detección de factores de virulencia, como por ejemplo la leucocidina de Panton-Valentine.

c) Existen diversos laboratorios comerciales que han elaborados técnicas moleculares para la detección del gen mecA sobre hemocultivos positivos, las cuales han sido introducido en la práctica médica. Algunas de estas técnica (GeneXpert) que utiliza una reación en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real presenta una sensibilidad del 99% y una especificidad de 100% para demostrar la resistencia a la meticilina sobre muestras de hemocultivos donde se ha identificado previamente S. aureus por otros métodos.

d) Es la respuesta correcta. Además se preconiza que ambas técnicas se deberían utilizar de forma conjunta, el MALDI TOF para la identificación y las técnicas moleculares para determinar la resistencia a la meticilna. En algunas publicaciones se ha comprobado que el tiempo medio de aplicar ambas técnicas es de 97 minutos, lo cual va permitir una terapia adecuada más precoz, disminución de las estancias y obviamente de los costes.

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Pregunta 9. Tras la información proporcionada por el microbiólogo (el germen ha sido identificado como Staphylococcus aureus por MALDI TOF y el tiempo diferencial de los hemocultivos es compatible con infección asociada CVC), el infectólogo acude a valorar al paciente. Se encuentra estable, aunque persiste febril y algo confuso. Se establece el diagnóstico de bacteriemia por S. aureus secundaria a catéter venoso central. Al no disponer en nuestro hospital de técnicas moleculares, la resistencia a la meticilina no la conoceremos hasta el día siguiente. ¿Cuáles serían las intervenciones a realizar por el infectólogo en este momento?

a) La retirada del catéter dependerá de susceptibilidad a la meticilina. b) Al ser un catéter central se considera que no es fácilmente reemplazable y por

tanto no podemos retirarlo. c) Podríamos iniciar terapia con sellado antimicrobiano y ver la evolución. d) En estas circunstancias siempre se debe retirar el catéter.

Respuesta pregunta 9. Opción d.

a) Las recomendaciones sobre la retirada o el mantenimiento de los catéteres vasculares causantes de bacteriemia por S. aureus son las mismas independientemente de cuál sea la sensibilidad del microorganismo a la meticilina. Además existen estudios observacionales que demuestran que la retirada del catéter se asocia con una más rápida respuesta clínica y una menor tasa de complicaciones, con independencia de este factor.

b) Los catéteres venosos periféricos (CVP) o los centrales de inserción periférica (CVCIP) no permanentes se han de retirar siempre que se sospeche que son el foco de origen de una bacteriemia. La existencia de signos locales de infección, aun sin bacteriemia relacionada, también es un criterio absoluto de su retirada. En los CVC no tunelizados, con un uso no permanente, y en los catéteres arteriales se ha de actuar igual que en el caso de los CVP o CVCIP. Un CVC de uso no permanente no se puede considerar que no es fácilmente reemplazable. Los CVC de uso permanente, sean o no tunelizados, se han de retirar en caso de bacteriemia relacionada con ellos en las siguientes circunstancias: Infección persistente del punto de inserción, signos de infección a nivel del túnel subcutáneo, Complicaciones sépticas locales o metastásicas (endocarditis, tromboflebitis séptica o embolismos sépticos pulmonares), bacteriemia relacionada producida por ciertos microorganismos de difícil tratamiento, bacteriemia persistente transcurridos 3 días del inicio de un tratamiento antimicrobiano adecuado.

c) Lógicamente nuestro paciente tiene un CVC que no puede ser subsidiario de tratamiento con sellado antimicrobiano al no ser permanente. El mantenimiento de un catéter vascular tunelizado o de un dispositivo implantable causantes de una

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bacteriemia por S. aureus únicamente ha de valorarse cuando no existen signos de infección a nivel del túnel, del lugar de la inserción o de la incisión quirúrgica, el paciente está estable hemodinámicamente y no hay sospecha de complicaciones metastásicas a distancia. En estas circunstancias puede considerarse realizar un tratamiento conservador mediante la utilización de antibioterapia local (con la técnica del sellado antimicrobiano) y sistémica. Sin embargo, en diferentes estudios no aleatorizados se ha observado una tasa de fracasos superior al 50% en casos de terapia conservadora en pacientes con catéteres tunelizados y bacteriemia asociada por S. aureus. El tratamiento conservador ha de llevar siempre implícita una especial vigilancia clínica del paciente, sobre todo durante las primeras 72 h. Si el paciente sigue con síntomas sistémicos transcurrido ese tiempo es necesario valorar la retirada del catéter.

d) Es la respuesta correcta. Los CVC no permanentes se han de retirar siempre que se sospeche que son el foco de origen de una bacteriemia y en nuestro caso con mayor motivo dado la existencia de eritema en el punto de inserción, que aunque no puede ser considerado como infección a dicho nivel, si constituye un factor más para la retirada.

Pregunta 10 Al día siguiente, la enfermería de planta le ha canalizado una vía periférica en MSI (la tarde anterior). En la reunión con los microbiólogos, se informa de que el S. aureus es sensible a la meticilina. Así mismo el urocultivo es negativo. ¿Qué aspectos de la sensibilidad antibiótica del S. aureus son de interés clínico?

a) La determinación de la resistencia a la meticilina solo se puede hacer por métodos moleculares.

b) El método de difusión con disco utiliza la sensibilidad a la cloxacilina para determinar la resistencia a la meticilina.

c) Si el S. aureus sensible a la meticilina no es necesario determinar la sensibilidad a vancomicina.

d) La resistencia a la vancomicina más frecuente es la de alto nivel e) Todas las anteriores son falsas.

Respuesta pregunta 10: opción e.

a) La resistencia a la meticilina/cloxacilina puede ser determinada por métodos

moleculares mediante PCR para la detección del gen mecA, pero también por métodos fenotípicos como, difusión con disco, microdilución en caldo y aglutinación de látex para detectar la PBP2a. La principal limitación de las técnicas fenotípicas viene dada por verse afectadas por la heterogeneidad en la expresión de resistencia propia de germen. Debido a esto, se considera a la PCR como el gold standard para la detección de este tipo de resistencia. Sin embargo todos son métodos con importante

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fiabilidad y se diferencian en el tiempo de realización, que es inferior en los moleculares y en la aglutinación. Este último no sería útil en aquellos casos de resistencia mediada por el gen mecC, para el que también existe una PCR especifica.

b) La difusión con disco usando cloxacilina no debe realizarse La cefoxitina es un marcador muy sensible y especifico de los genes mecA y C y es el agente de elección a emplear en este método. Aquellas cepas que con el disco de cefoxitina tiene in diámetro < 22 mm, deben ser consideradas como resistentes a la meticilina, así como en los métodos de dilución presenta una CMI > 4 mg/L. La heterogeneidad en la expresión de la resistencia a la meticilina, afecta particularmente a la CMI de la cloxacilina.

c) Posiblemente sea importante determinar la CMI a vancomicina, ya que recientemente se ha observado mayor fracaso terapéutico en pacientes con infecciones por SASM con CMI elevadas a vancomicina, tratados con beta-lactámicos. En un estudio analizando los factores pronósticos en bacteriemias asociadas a catéter por SASM, encontraron que una CMI elevada a vancomicina (≥ 1,5 mg/L E-test) fue el único factor de riesgo independiente asociado al desarrollo de bacteriemia complicada. Asimismo, en otros estudios se ha encontrado asociación de una CMI elevada a vancomicina, tanto en SARM como en SASM e independientemente del antibiótico empleado, con una mayor mortalidad. En algunos estudios esta asociación parece incluso mantenerse casi de forma exclusiva para casos de bacteriemia por SASM, pero no en SARM. Sin embargo es un tema controvertido puesto que otros estudios no han mostrado asociación entre la sensibilidad a vancomicina en SASM y el pronóstico, en pacientes tratados con beta-lactámicos.

d) La Resistencia de alto nivel (VRSA) con CMI > 8 mg/L no es la resistencia más frecuente. Es mucho más frecuente la conocida como resistencia intermedia (VISA) con CMI de 4-8 mg/L. Este tipo de resistencia puede manifestarse como heterorresistencia (presencia de resistencia en una pequeña subpoblación seleccionable de la población bacteriana total de la cepa, h-VISA), u homorresistencia, que afecta a toda la población bacteriana. La determinación de heterorresistencia requiere técnicas y condiciones determinadas (para poner de manifiesto las subpoblaciones resistentes) que no se realizan en la práctica diaria de los laboratorios de Microbiología, por lo que la heterorresistencia en S. aureus permanece invisibles para el clínico a la hora de instaurar un tratamiento.

e) Es la respuesta correcta. En la determinación de la resistencia a la meticilina, la PCR se puede considerar el gold standard, pero el resto de métodos se siguen utilizando en los hospitales con buenos resultados. Aunque resulte contradictorio, es la cefoxitina la que su utiliza el método de difusión en disco. La determinación de sensibilidad a vancomicina es clave por la trascendencia pronostica cuando se eleva, teniendo en cuenta, que la resistencia de alto nivel es poco frecuente y el fenómeno de la heteroresistencia está por resolver.

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Pregunta 11 El infectólogo acude de nuevo a valorar al paciente. Aunque ha mejorado la situación general persiste febril. En un control analítico ha mejorado la función renal (aclaramiento de 50 ml/min) y han descendido los leucocitos y la PCR. Se suspende daptomicina y piperacilina-tazobactam (urocultivo negativo) y se comienza con cloxacilina a dosis de 2 gr/IV/4h. La CMI a vancomicina es de 1.5 mg/L.

¿Aparte de comenzar con cloxacilina qué otras medidas terapéuticas se deben tener en cuenta en una bacteriemia por SAMS?

a) Lo más importante es comenzar tratamiento con cloxacilina y esperar evolución. b) La CMI a vancomicina de 1.5 mg/L obliga a una vigilancia estrecha. c) El incremento de la CMI a vancomicina puede plantear asociar otros antibióticos. d) Se podría haber continuado con daptomicina, ya que el paciente está mejor. e) Todas las anteriores son verdaderas.


a) El tratamiento de elección de la bacteriemia secundaria a CVC por SASM debe ser una

penicilina isoxazolica con resistencia a beta-lactamasas, en nuestro país suele ser la cloxacilina. En aquellos casos donde no podemos utilizar cloxacilina, las alternativas fundamentales serían vancomicina y daptomicina. En el caso de la vancomicina, se considera menos efectiva en este tipo de bacteriemia, con una incidencia de persistencia y recaída más alta.

b) En los casos de bacteriemia por SAMS que presentan una CMI > 1.5 mg/L (medido por E-test) se observa un peor pronóstico con independencia del antibiótico empleado. Alternativas terapéuticas deben ser consideradas en estas situaciones, sobre todo cuando los hemocultivos permanecen positivos o no existe mejoría clínica después de la retirada del catéter.

c) Aunque no existe información definitiva en este aspecto, e incluso es un tema controvertido para algunos autores ya que no se conoce el mecanismo patogénico, ni tenemos datos que sugieran que otro antibiótico sea superior. En todo caso y a pesar de estas limitaciones, podría plantearse tratamientos alternativos como la daptomicina, sola o asociada a beta-lactámicos o fosfomicina. Cuando no podemos usar los anteriores, linezolid también podría ser también una alternativa. Este es un antibiótico bacteriostático, cuya eficacia ha sido probadaen bacteriemia. En un reciente metanalisis de pacientes con bacteriemia causada por SAMR, demuestra que linezolid no es inferior a vancomicina. Sin embargo no existen datos del empleo de linezolid en la bacteriemia por SAMS con sensibilidad disminuida a vancomicina.

d) Podría ser una posibilidad, aunque no existe suficientes datos que lo avalen. Daptomicina es un antibiótico con una rápida actividad bactericida, que ha

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demostrado una similar eficacia a cloxacilina y vancomicina en bacteriemia causada por SAMS y SAMR respectivamente. Las dosis a emplear varían entre 6 y 10 mg/Kg/día y la afectación renal es menor en los pacientes que reciben daptomicina comparado con vancomicina.

e) Es la respuesta correcta. La actitud de cambiar y comenzar con cloxacilina es la más adecuada, aunque el resto de circunstancias también deben ser tenidas en cuenta, ya que si la evolución no fuera adecuada se podrán tomar otras alternativas terapéuticas por parte del infectologo.

Pregunta 12 En una nueva visita, al tercer día de comenzar el episodio febril se evidencia una mejoría clínica del paciente, aunque persiste con fiebre, a pesar de haber retirado el catéter y estar con tratamiento antibiótico adecuado. En la exploración está consciente y orientado y no se objetivan nuevos datos a los ya conocidos de las exploraciones previas. ¿Ante la persistencia del cuadro febril, cuál sería la actitud a seguir?

a) No hacer nada ya que es la evolución normal de la bacteriemia. b) Es el momento de iniciar tratamiento combinado. c) Recambiar la vía periférica por posible contaminación. d) Extraer un hemocultivo de control y empezar a plantear la posibilidad de bacteriemia

complicada.

Respuesta pregunta 12: opción d.

a) Hay escasos datos acerca del tiempo que transcurre desde el inicio del tratamiento hasta la mejoría clínica en los pacientes con bacteriemia. En la bacteriemia por S. aureus, que es en la que con más detalle se ha estudiado la evolución clínica, la persistencia de la fiebre más allá de 72 h tras el inicio del tratamiento y la persistencia de hemocultivos positivos más allá de las 48-96 h de tratamiento predicen un curso complicado de la misma, definido por la evolución hacia una complicación supurada, la recidiva o la muerte. En general se acepta que los pacientes con bacteriemia deben mejorar en las primeras 48-72 h de tratamiento adecuado, y que la persistencia de la fiebre o la reaparición de la misma o de otros signos o síntomas de respuesta inflamatoria, más allá de 72 h después del inicio del tratamiento deben alertar sobre un posible curso complicado de la bacteriemia.

b) Como ya comentamos anteriormente no existe información definitiva en este aspecto, en este momento lo más razonable sería esperar el resultado del hemocultivo de control que hemos realizado. No debemos olvidar nunca que el paciente podría tener otras causas de fiebre sin relación con la bacteriemia.

c) La colonización de un catéter vascular por diseminación hematógena de un microorganismo originado en un foco distante es muy poco frecuente, observándose fundamentalmente en pacientes con catéteres de larga duración. En relación con los

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CVP, recientemente se ha demostrado en un estudio prospectivo que su retirada sistemática, transcurridas las primeras 96 h desde su inserción, no aporta un beneficio significativo para la disminución de las complicaciones infecciosas asociadas respecto a su mantenimiento, mientras sea precisa su utilización y sus condiciones de uso sean adecuadas.

d) Es la respuesta correcta. En toda bacteriemia por S. aureus debemos realizar siempre un hemocultivo de control a las 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico adecuado, independientemente de la situación clínica de los pacientes. La existencia de una bacteriemia complicada vendría indicada por la persistencia positiva de este hemocultivo. La ausencia de diabetes, dispositivos intravasculares, inmunosupresión, la ausencia de complicaciones (endocarditis, tromboflebitis séptica, metástasis sépticas) y hemocultivo negativo a las 72 horas, se han asociado a una buena evolución de la bacteriemia e incluso a la posibilidad de tratamientos más cortos (14 días).

Pregunta 13 Además de la persistencia de la fiebre más allá de las 72 horas a pesar de tratamiento adecuado, nuestro paciente presenta otro criterio para considerar el episodio bacteriémico como complicado. ¿Cuál de los siguientes te parece ese criterio?

a) La reciente implantación de stents medicalizados. b) Tener más de 65 años. c) Ser portador de un marcapasos. d) Haber sido portador de una sonda urinaria.

Respuesta pregunta 13: opción c.

a) Aunque existen en la literatura casos clínico publicados sobre aneurismas micóticos

sobre stents coronarios, no es una complicación frecuente y no está incluido por el momento como criterio de bacteriemia complicada.

b) Aunque la edad avanzada casi siempre es una variable asociada a peor pronóstico en medicina, hasta el momento no se ha incluido como parte de las definiciones de bacteriemia complicada. Este concepto intenta definir las variables asociadas a mayor riesgo de recidiva y/o de afectación endovascular (fundamentalmente endocarditis infecciosas) y por ello implica una tarea diagnóstica intensa y una prolongación de tratamiento, incluso en los casos en los que no seamos capaces de demostrar focos secundarios metastásicos o existencia de endocarditis infecciosa.

c) Como está bien descrito en la literatura, ser portador de un dispositivo endovascular es un factor de riesgo para presentar bacteriemia persistente (y en consecuencia desarrollo de metástasis sépticas y/o recidivas) y desarrollar una endocarditis infecciosa secundaria. Ser portador de un marcapasos en el contexto de una

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bacteriemia por S. aureus es per se una bacteriemia complicada y conlleva una serie de peculiaridades en el manejo clínico con implicaciones pronósticas indudables.

d) Ser portador de una sonda es condición para considerar una ITU como complicada, pero no para el caso de la bacteriemia por S. aureus.

Pregunta 14 ¿Qué consecuencias de manejo clínico implica que nuestro paciente presenta una bacteriemia complicada?

a) No es necesario modificar el manejo clínico ya que el peor pronóstico al que se ha asociado tener una bacteriemia complicada es inevitable.

b) Nos obliga a realizar una ecografía transtorácica (ETT), preferiblemente durante el ingreso actual.

c) La duración del tratamiento antimicrobiano deberá ampliarse al menos a 28 días. d) Debemos intentar con todos los medios diagnósticos a nuestro alcance descartar una

endocarditis infecciosa secundaria. e) b), c) y d) son correctas.


a) Tal y como se ha descrito en la pregunta anterior, la bacteriemia complicada implica un manejo clínico específico, cuya aplicación se ha asociado a mejor pronóstico, por lo que esta respuesta es falsa.

b) En base a las guías de tratamiento actuales y a la experiencia clínica, a todo paciente con bacteriemia complicada por S. aureus se le debería realizar al menos una ETT, e idealmente una ETE. Sin duda, en un paciente portador de un marcapasos es una prueba complementaria ineludible. Sólo en los casos de bacterimia no complicada podemos plantearnos evitar una ETT.

c) Así es. Entre las medidas de manejo clínico de la bacteriemia complicada por S. aureus se encuentra la prolongación del tratamiento activo hasta completar al menos 28 días. En caso contrario, el riesgo de recidiva aumenta. El diagnóstico de potenciales focos secundarios no es siempre fácil, por lo que la prolongación del tratamiento también se realiza en parte por este motivo.

d) Debido a la implicación pronóstica y de manejo clínico que supone el diagnóstico de una EI, parece prudente que empleemos todos los medios diagnósticos a nuestro alcance para descartar una endocarditis infecciosa secundaria.

e) En base a todo lo explicado en las anteriores respuestas, ésta es la correcta.

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Pregunta 15 Veinticuatro horas después de la extracción del los hemocultivos, nuestro Servicio de Microbiología nos informa que continúan identificándose cocos G+ en racimos en los nuevos frascos. Unas horas después son identificados como S. aureus. ¿Qué debemos plantearnos en toda bacteriemia por S. aureus persistente?.

a) La necesidad de realizar de hemocultivos de control cada 48-72 horas hasta que estos sean negativos.

b) Es un criterio más de bacteriemia complicada. c) La causa más frecuente de bacteriemia persistente es el foco endovascular. d) Debemos estar atentos a la posibilidad de que el paciente desarrolle un foco

metastático, teniendo siempre en mente una posible espondilodiscitis. e) Todas las anteriores son ciertas.


a) Así es. No basta con el diagnóstico de bacteriemia persistente, sino que debemos delimitar todo lo posible la duración de la misma. Esto tendrá implicaciones en la duración del tratamiento y también en la probabilidad de que existan o que el paciente desarrolle focos secundarios.

b) También es cierta. Entre las variables que definen bacteriemia complicada, la bacteriemia persistente es una de las que tiene una mayor odds ratio para predecir focos sépticos secundarios y/o EI.

c) Así es. Aunque no es un axioma, siempre que nos encontremos ante una bacteriemia persistente lo primero que tenemos que pensar es que existe un foco endovascular, que no es siempre fácil de demostrar. Los más frecuentes son endocarditis infecciosa y la tromboflebitis séptica.

d) La espondilodiscitis es la complicación clásica de la bacteriemia por S. aureus, pero hay muchas otras descritas, incluyendo endoftalmitis y coriorretinitis. Es por ello que durante el tratamiento de un paciente con bacteriemia por S. aureus debemos preguntar sobre síntomas que pudieran pasar por alto (como el dolor axial de características mecánicas") y reexplorar al paciente una y otra vez (soplos, signos de vasculitis, artritis, etc).

e) Por todo lo explicado anteriormente, ésta es la correcta.

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Pregunta 16 Teniendo en cuenta que ya demostramos previamente que el foco inicial de la bacteriemia fue un CVC y que nuestro paciente continúa con fiebre. ¿Qué otra prueba podríamos solicitar en primer lugar para poder precisar el motivo de la persistencia de la fiebre y la bacteriemia persistente además de la ecografía transtorácica?

a) Nada más. Ya hemos empleado suficientes recursos en este paciente. b) Un doppler venoso subclavio derecho. c) Una punción lumbar porque el paciente estaba presentó "focalidad neurológica"

inicialmente d) Una gammagrafía con leucocitos marcados.

Respuesta opción 16: opción b.

a) Siempre que el paciente continúe con fiebre hay que seguir descartando potenciales complicaciones, incluso en ausencia de bacteriemia persistente demostrada.

b) El doppler es una prueba de imagen no invasiva y muy útil para el diagnóstico de tromboflebitis séptica. Esta complicación no es siempre evidente, sobre todo en accesos venosos centrales.

c) Aunque está descrito el desarrollo de una meningitis asociada a una bacteriemia por S. aureus, ocurre muy excepcionalmente. La clínica que presentó nuestro paciente consistió en tendencia al sueño, síntoma que con frecuencia se explica en pacientes mayores en el contexto de la sepsis.

d) La gammagrafía con leucocitos marcados es una prueba de imagen nuclear que en ocasiones se emplea cuando el paciente presenta bacteriemia persistente y no somos capaces de objetivar un foco que lo justifique. Se realiza en dos fases y puede poner de manifiesto focos metastásicos secundarios. Aunque podría tener un lugar en el proceso diagnóstico, la realización de un doppler venoso en una bacteriemia relacionada con catéter sería la primera prueba a realizar junto a la ETT.

Pregunta 17 La ecografía transtorácica no es capaz de demostrar la existencia de vegetaciones ni afectación clara del cable de marcapasos. El doppler de yugular derecha muestra trombosis asociada. El día +6 remite la fiebre, aunque los reactantes de fase aguda no terminan de mejorar. No hay cambios en la auscultación cardiaca. ¿Cuál debería ser tu actitud en dicho momento?

a) Ya ha pasado lo peor. Es el momento de volver a ver el antibiograma y buscar posibilidades de tratamiento secuencial vía oral.

b) Solicitaría una ecografía transesofágica (ETE).

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c) Completaría 21 días de tratamiento endovenoso por la existencia de tromboflebitis y daría de alta al paciente sin tratamiento.

d) Solicitaría un PET-TAC. e) b) y d) son correctas.

Respuesta pregunta 17: opción b.

a) En una bacteriemia por S. aureus es recomendable no relajarse, sobre todo en pacientes con dispositivos endovasculares como el nuestro. Hay alguna experiencia de tratamiento secuencial en bacteriemias complicadas e incluso endocarditis, pero por el momento no es la práctica clínica habitual ni la recomendada en las guías de práctica clínica.

b) Efectivamente. Dada la baja sensibilidad de la ETT para el diagnóstico de la EI y sobre todo la infección asociada a marcapasos, parece prudente solicitar una ETE en toda bacteriemia complicada en pacientes portadores de marcapasos.

c) En base a lo explicado anteriormente no parece una actitud prudente. d) En la última versión de la guía Sociedad Europea de Cardiología publicada en 2015, ya

se contempla el PET/TAC y la RM cardiaca como criterios de posible endocarditis infecciosa, aunque sólo en pacientes portadores de válvulas protésicas. La experiencia acumulada aumenta y es prometedora para el diagnóstico de infección de otros dispositivos como los tubos, marcapasos, DAIs y TAVIs. Sin embargo, dado que suele ser una prueba poco accesible, suele realizarse tras disponer de una ETE no patológica.

e) Tal y como se ha comentado en la respuesta d, la solicitud de un PET-TAC suele realizarse tras disponer de una ETE negativa para endocarditis.

Pregunta 18 La ETE muestra afectación del cable del marcapasos SIN vegetaciones u otras lesiones compatibles con EI. Los hemocultivos de control persisten positivos (3ª tanda), aunque clínicamente estable. ¿Cuál es el siguiente paso en el manejo del paciente?

a) La afectación del cable de marcapasos por un S. aureus implica siempre la retirada del

marcapasos. b) El paciente está estable y disponemos de antibióticos con gran actividad sobre el

biofilm. Se podría intentar “salvar” el marcapasos. c) Debemos esperar a tener hemocultivos negativos para plantear la retirada del

marcapasos. d) Utilizando tratamiento combinado con rifampicina existe una alta probabilidad de

éxito sin la retirada del dispositivo. Respuesta pregunta 18: opción a.

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a) En todos los casos en los que se demuestra afectación del cable de marcapasos en el

contexto de una bacteriemia por S. aureus es imprescindible su retirada para conseguir la curación clínica. Hasta el momento no ha sido posible desarrollar estrategias de tratamiento que eviten esta consecuencia, que a su vez se asocia a mayores costes, prolongación de estancia hospitalaria y en ocasiones mayor comorbilidad.

b) Tal y como se comenta en la respuesta anterior, independientemente de la pauta antimicrobiana empleada, la retirada del marcapasos es imprescindible.

c) En gran parte de los casos, el mantenimiento de un dispositivo endovascular infectado condiciona la persistencia de la bacteriemia, por lo que debe procederse a su retirada lo antes posible.

d) Estas pautas la empleamos en presencia de material protésico u otro tipo de dispositivos que condicionen la existencia de biofilm, como ocurre en la EI protésica. En el caso de infecciones asociadas a marcapasos, la retirada del mismo es imprescindible. La actitud contraria se ha relacionado con mayor frecuencia de recidiva y mayor mortalidad.

Pregunta 19 Se comenta con Cardiología y se decide de forma conjunta la retirada del marcapasos. ¿Cuándo sería prudente el implante del nuevo marcapasos definitivo?

a) Sería recomendable que Cardiología valorara si el paciente aún precisa de un

marcapasos. b) Si el paciente es dependiente de marcapasos, lo prudente sería implantar uno

transitorio y esperar al implantar el definitivo cuando los hemocultivos de control sean negativos.

c) Debemos dejar a criterio de Cardiología esta decisión, nuestro papel en el manejo clínico ha finalizado.

d) a) y b) son correctas Respuesta pregunta 19: opción d.

a) Este es un paso importante cuando nos enfrentamos a esta situación. En más casos de

los esperables en pacientes portadores de marcapasos, el reimplante del mismo es innecesario.

b) Se desconoce cuándo es el mejor momento para reimplantar un marcapasos, aunque es deseable no hacerlo existiendo bacteriemia persistente. Los hemocultivos deben ser negativos durante al menos 72 horas antes de proceder al reimplante de un nuevo marcapasos definitivo.

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c) En los casos de endocarditis infecciosa las decisiones deberían ser siempre consensuadas. El manejo clínico por expertos en enfermedades infecciosas de la bacteriemia por S. aureus se ha asociado a mejor pronóstico en múltiples estudios.

d) En base a lo comentado previamente, las respuestas a y b son correctas.

Pregunta 20 El paciente ya ha recibido 16 días de tratamiento endovenoso con cloxacilina a dosis altas y ha presentado 2 flebitis químicas que han obligado a la retirada de los mismos. ¿Crees que existiría alguna opción de tratamiento dirigido que pudiera ser equivalente a cloxacilina pero menos flebitógena con el objetivo de evitar tener que canalizar un nuevo acceso venoso central?

a) Es fácil, pasaría al paciente a cloxacilina 1g /6 horas via oral. b) Una buena opción sería cambiar por vancomicina 15 mg/kg/8-12 horas. c) Una buena opción sería utilizar cefazolina 2g/8h. d) Una opción razonable sería canalizar un catéter central de inserción periférica (CCIP) o

un catéter de longitud media bajo control ecográfico. e) c) y d) son correctas


a) Este es un error que se comete con cierta frecuencia en la práctica clínica y que debemos no intentar cometer. La biodisponibilidad oral de cloxacilina es muy baja e impide que se emplee en el tratamiento de la bacteriemia por S. aureus con suficiente grado de eficacia.

b) Desde hace más de dos décadas se sabe que el tratamiento con vancomicina de la bacteriemia o la endocarditis por S. aureus sensible a meticilina se asocia a mayor mortalidad y frecuencia de recidiva.

c) Cloxacilina IV es el tratamiento de elección de la bacteriemia por S. aureus sensible a meticilina en base a numerosos estudios publicados. Cefazolina es una penicilina de primera generación sobre la que cada vez existen más datos acerca de su eficacia, incluidas bacteriemias con foco de alto inóculo bacteriano. Su utilización se ha asociado a menor frecuencia de reacciones adversas y menor frecuencia de flebitis química.

d) En caso de que no nos sintiéramos cómodos empleando cefazolina, una opción sería canalizar un catéter central de inserción periférica (CCIP) o un catéter de longitud media bajo control ecográfico con el objetivo de disminuir la probabilidad de flebitis químicas asociadas al empleo de cloxacilina IV.

e) En base a lo comentado previamente, las respuestas c y d son correctas.

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Pregunta 21 Teniendo en cuenta todo lo anterior, ¿cuál sería la duración recomendada del tratamiento?

a) No está bien establecida. Debe dejarse a criterio del clínico responsable. b) Tres semanas ya que hemos retirado el marcapasos y esa es la duración recomendada

para la tromboflebitis séptica. c) Al menos 28 días IV desde el primer hemocultivo negativo ya que no hemos sido

capaces de demostrar la existencia de afectación endocárdica. d) Dependerá de la presión asistencial.

Respuesta pregunta 21: opción c.

a) Aunque es cierto que la duración del tratamiento de la bacteriemia complicada por S. aureus debe ser siempre individualizada en base a criterio de expertos en enfermedades infecciosas, está bien descrito que tratamientos inferiores a 28 días se asocian a mayor riesgo de recurrencia.

b) El control del foco inicial y la retirada del marcapasos afecto, no implica que sea posible reducir la duración del tratamiento a menos de 28 días.

c) Aunque hay muchos estudios y guías de tratamiento que no lo especifican, la duración del tratamiento de la bacteriemia complicada por S. aureus debería ser al menos 28 días IV desde el primer hemocultivo negativo, y no desde que se inició un tratamiento activo.

d) Éste no debe ser nunca un criterio que condicione la duración de un tratamiento antibiótico.

Pregunta 22 Finalmente se decidió modificar el tratamiento por cefazolina 2g/8h iv y la evolución clínica continuó siendo favorable. Una vez completados 28 días de tratamiento endovenoso, ¿realizarías tratamiento secuencial vía oral?

a) Sí. realizaría tratamiento supresor crónico en base a que el paciente es portador de un marcapasos.

b) No al tratarse de una bacteriemia complicada. c) Podría contemplarse esta opción en determinados casos. d) No existen antibióticos por vía oral con suficiente biodisponibilidad para tratar una

bacteriemia por S. aureus. Respuesta pregunta 22: opción b.

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a) Si hicimos las cosas bien, el reimplante del marcapasos lo hicimos en ausencia de bacteriemia activa y durante un tratamiento dirigido adecuado, por lo que no hay motivos en principio de plantear esta opción de tratamiento.

b) Hay alguna experiencia publicada acerca del tratamiento secuencial vía oral en endocarditis infecciosa en pacientes muy seleccionados. Sin embargo no debe ser nuestra práctica clínica habitual y siempre que sea posible debemos completar todo el tratamiento por vía endovenosa.

c) Como se ha explicado en la respuesta a, siempre existen excepciones a las reglas y el manejo de cada caso debe ser individualizado. Sin embargo siempre que sea posible debemos completar todo el tratamiento por vía endovenosa.

d) Disponemos de varios antibióticos con suficiente biodiponibilidad para el tratamiento de la bacteriemia por S. aureus, aunque a día de hoy deben reservarse para el tratamiento secuencial de la bacteriemia no complicada o para prolongar el tratamiento en situaciones concretas una vez finalizado la duración recomendada del tratamiento endovenoso.

Pregunta 23 Finalmente se decidió finalizar el tratamiento antibiótico, pero se decide citar al paciente en CCEE de enfermedades infecciosas 10 días después del alta. ¿Le realizarías un hemocultivo de control aunque permaneciera afebril?

a) Ésta no es una recomendación incluida en las guías de práctica clínica y por tanto nunca lo haría.

b) Ésta no es una recomendación incluida en las guías de práctica clínica aunque en casos como el descrito contemplaría esta posibilidad por la consecuencias que tendría un nuevo aislamiento de S. aureus.

c) No se deben extraer hemocultivos en ausencia de fiebre porque su resultado sería complejo de interpretar.

d) Para tomar esta decisión tendría en cuenta la evolución de la proteína C reactiva y la clínica tras la retirada de la antibioterapia.

e) b) y d) son las correctas. Respuesta pregunta 23: opción b.

a) Realmente no es una práctica incluida en las guías de práctica clínica aunque sí muy extendida entre los expertos en enfermedades infecciosas. Individualizando cada caso, sería una opción a contemplar, sobre todo en portadores de dispositivos endovasculares.

b) Tal y como se ha comentado en la respuesta previa, al menos habría que considerar hacerlo.

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c) Al contrario de lo que ocurre al realizar un hemocultivo diferencial de control tras haber completado un sellado antibiótico, el nuevo aislamiento de S. aureus en sangre tendría un significado clínico distinto, con consecuencias indudables en el manejo clínico.

d) Éstas serían dos de las variables a considerar a la hora de tomar esta decisión. e) En base a lo comentado previamente, las respuestas b y d son correctas.

Pregunta 24. Pasado un mes tras la finalización del tratamiento antibiótico el paciente acude sin cita a tu consulta porque ha tenido de nuevo fiebre de 38,2ºC de dos días de evolución y está preocupado. El estado general es muy bueno. ¿Qué harías en dicha situación?

a) No debo preocuparme, la recidiva de una bacteriemia por S. aureus es anecdótica b) Lo más importante, como siempre, es hacer una buena historia clínica y exploración

física completa. c) Extracción de hemocultivos seriados antes de iniciar antibioterapia, si es que el

paciente lo precisa. d) Sea cual sea el juicio clínico de este episodio, sin duda es un paciente que debe ser

valorado a ver a corto plazo en la consulta e) b), c) y d) son correctas


a) La recidiva de una bacteriemia por S. aureus ocurre con una frecuencia nada despreciable y con una morbimortalidad asociada significativa. Es una posibilidad a considerar siempre.

b) En Medicina ésta suele ser siempre la clave de un buen diagnóstico. c) Si nuestra sospecha es una recidiva, la realización de hemocultivos seriados debe ser

siempre nuestra primera opción, idealmente antes de iniciar ningún tipo de antibioterapia.

d) Parece lógico. Nunca infravalores una bacteriemia por S. aureus en un paciente portador de un dispositivo endovascular.

e) En base a lo comentado previamente, las respuestas b, c y d son correctas.

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Pregunta 25 El paciente finalmente es diagnosticado de otitis media derecha (hemocultivos negativos). La evolución clínica fue muy favorable. El paciente quedó tan contento con tu trato que 5 meses después acude de nuevo porque tiene prevista realizarse una colonoscopia en dos semanas tras haber presentado varios episodios de hematoquecia en el último mes. En Digestivo le han recomendado que preguntara al infectólogo si es necesario realizar profilaxis antibiótica. ¿Qué le dirías a tu paciente?

a) Sin duda tiene que realizarla. Le aconsejas 2 g de amoxicilina de 30 a 60 minutos antes del procedimiento.

b) En las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología se desaconseja la profilaxis en todas los procedimientos de endoscopia.

c) Que la amoxicilina es un antibiótico bien tolerado y que el riesgo-beneficio apoya su utilización.

d) Le facilito la posibilidad de volver a consultar si hubiera incidencias tras el procedimiento.

e) b) y d) son correctas. Respuesta pregunta 25: opción e.

a) La última versión de las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología han reducido el número de situaciones en las que se aconseja realizar profilaxis antibiótica, y la colonoscopia es una de las pruebas invasivas en la que se desaconseja.

b) Tal y como se ha explicado previamente, esta respuesta es correcta. c) Realmente amoxicilina suele ser un antibiótico bien tolerado, pero la recomendación

actual es no realizar profilaxis antibiótica de forma previa a la realización de una colonoscopia.

d) Sin duda es un paciente que debería tener un fácil acceso a consultar con un experto en enfermedades infecciosas en caso de requerirlo.

e) En base a lo comentado previamente, las respuestas b y d son correctas.

tema 13. bacteriemia por staphylococcus aureus josé mª reguera y...

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