Tema 7Depresión

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Índice de contenidos

1 •Definición

2 •Criterios diagnósticos

3 •Modelo explicativo

4 •Evaluación

5 •Revisión de los tratamientos

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Depresión: Introducción (1/2)

• A nivel clínico, la depresión representa un complejo síndrome en el que sentirse deprimido o triste, es sólo uno de los numerosos y variados síntomas.

• El trastorno depresivo comprende alteraciones de carácter afectivo, comportamental, cognitivo, fisiológico e interpersonal.

• El tratamiento cognitivo-conductual es hoy ampliamente aceptado como recurso terapéutico para este trastorno.

• La depresión tiene menor incidencia que los trastornos de ansiedad, concurre con otros problemas clínicos, por lo que está presente en muchos pacientes (que, aunque no reúnan todos los requisitos para el diagnóstico de depresión, sí presentan quejas características del mismo).

• Tiene notable importancia clínica y gran impacto psicosocial.

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Depresión: Introducción (2/2)

• En general, el trastorno depresivo se origina como consecuencia de la incapacidad para resolver, de modo adecuado, un problema o problemas. La persistencia del problema, la carencia de estrategias efectivas para abordarlo, puede llevar a una situación de pasividad, entrega, renuncia, en suma, al padecimiento de un trastorno depresivo.

• Su característica fundamental sintomática es el episodio depresivo mayor.

• Los síntomas recogidos son: estado de ánimo depresivo (en niños y adolescentes se puede tornar en irritabilidad), disminución del interés por el placer, pérdida de peso y/o cambios en el apetito, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de inutilidad o de culpa, dificultad para pensar, para concentrarse y tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte.

• Esto pone de manifiesto la concurrencia de alteraciones de carácter: afectivo, comportamental, cognitivo, fisiológico e interpersonal.

• Afecta a un gran número de personas, estudios recientes apuntan a cifras de entre un 6% y un 18% de prevalencia vital (en estudios con población norteamericana y canadiense). Es uno de los trastornos más prevalentes, sobre todo en mujeres.

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Depresión: criterios diagnósticos DSM-5

Tabla 1 en página 357

Depresión: Episodio depresión mayor vs. Duelo DSM-5 (Tabla 2 en página 358)

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Depresión: modelos explicativos (1/9)

• El punto central de la conceptualización de la depresión descansa en el grado de satisfacción-insatisfacción de la persona en relación con sus distintas actividades y planes de actividad.

• Una predominancia de la insatisfacción puede llevar a una reducción de la actividad, a una baja auto-estima, y a cambios emocionales y fisiológicos negativos.

• Este planteamiento se aborda desde la terapia de conducta considerando los distintos aspectos que afectan a la caracterización global satisfacción-insatisfacción. Se tiene en cuenta la calidad y cualidad de los estímulos positivos que recibe la persona, la capacidad de éstos para reforzar sus respuestas y su competencia para acceder a estos estímulos positivos. Sin descartar la percepción de “positivo” por la persona. Por ello hay que analizar las variables personales delimitadas por la historia personal, las ideas, creencias, estrategias de solución de problemas, etc.

• Las distintas aportaciones teóricas se han centrado en alguno de los aspectos señalados. No se contraponen unas a otras, sino que se solapan y completan. Sólo su consideración global tiene sentido desde un punto de vista teórico y aplicado.

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Depresión: modelos explicativos (2/9)

• Comportamental de Lewinson• Baja frecuencia de refuerzos. Baja tasa de refuerzo y disforia, mantenimiento de conductas

depresivas por refuerzo social, y falta de habilidades sociales.• Modelo conductual que integra aspectos situacionales/no situacionales y cognitivos.

• Auto-control de Rhem

• Auto-evaluación (establece criterios difíciles de conseguir), auto-observación (fija atención en aspectos negativos de su conducta), y auto-refuerzo (no se administra) como agentes causales.

• Indefensión aprendida de Seligman• Tendencia a hacer atribuciones internas, estables y globales para fracasos o acontecimientos

negativos. Y externas, inestables y específicas para los logros y acontecimientos positivos.

• Cognitivo de Beck • Triada cognitiva (visión negativa del yo, mundo y del futuro).

• Activación conductual • Terapias de tercera generación. • Interacción entre diferentes aspectos contextuales.• Depresión es toda una forma de evitación. Tan eficaz como la Terapia Cognitiva Completa. 8

Depresión: modelos explicativos (3/9)

• ENFOQUE COMPORTAMENTAL DE LEWINSOHN• Este enfoque se enfoca en los aspectos más conductuales relativos a la

depresión. Señala que ésta tiene su origen en una baja frecuencia de refuerzos. Recoge los trabajos de Ferster, que destacan la importancia del reforzamiento, estímulos discriminativos, cadenas de respuestas, etc.

• Desde el punto de vista funcional:• Pérdida de refuerzos en el ámbito personal disforia• Mantenimiento de conductas depresivas por refuerzo social• Falta de HHSS como principal determinante de la baja tasa de reforzamiento

• Se ciñe al modelo conductual, integrando aspectos situacionales (ambientales y de respuesta) y no situacionales (factores predisponentes).

• Tienen cabida aspectos cognitivos.

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Depresión: modelos explicativos (4/9)

• ENFOQUE DEL AUTO-CONTROL DE REHM

• Modelo basado en la importancia de la auto-evaluación, auto-observación y auto-refuerzo como principales agentes causales de la depresión.

• Supone una aplicación del modelo general de Kanfer, dentro de la perspectiva conductual. Establece que el comportamiento de las personas deprimidas presenta ciertas tendencias en cada una de las tres fases de auto-control:• En la auto-observación se centran en los aspectos negativos.• En la auto-evaluación usan criterios muy rigurosos y difíciles de alcanzar, errores de atribución,...• No se administra auto-refuerzo, centran su atención en sus defectos y errores, por lo que suelen

administrarse excesivos castigos.

• Explica, en función de la auto-evaluación y auto-refuerzo, el nivel de actividad de la persona y sus cambios emocionales y cognitivos.

• Caracteriza a los pacientes depresivos como personas que atienden más a la información negativa, a las evaluaciones negativas, y son menos conscientes de las consecuencias positivas.

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Depresión: modelos explicativos (5/9)

ENFOQUE DE INDEFENSIÓN APRENDIDA DE SELIGMAN

• Parte de sus investigaciones sobre el papel de las expectativas de incontrolabilidad y el desamparo o indefensión aprendida en la depresión, y de la posterior reformulación, que integra en el modelo el concepto de atribución.

• Tres dimensiones atribucionales:• Internalidad-externalidad• Estabilidad-inestabilidad• Globalidad-especificidad

• El estilo atribucional de las personas que padecen depresión estaría caracterizado por:• una tendencia a hacer atribuciones internas, estables y globales para los propios fracasos o

acontecimientos negativos.• externas, inestables y específicas para los logros y los acontecimientos positivos.

• La caracterización del estilo atribucional y su relación con la depresión ha venido a delimitar la desesperanza como factor fundamental de riesgo, incluso como agente causal.

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Depresión: modelos explicativos (6/9)

ENFOQUE COGNITIVO DE BECK

• Gravita en torno a la tríada cognitiva:• Visión negativa de uno mismo• Visión negativa del mundo• Visión negativa del futuro

• Estos esquemas delimitan una característica personal, situacional y, en gran medida, responsable de cómo la persona percibe la realidad concreta. Son representaciones de experiencias pasadas, guardadas en la memoria y que operan como filtros de la información recibida en la actualidad.

• Cuando una persona padece una depresión se activan esquemas depresógenos, que podían haber estado inactivos durante años.

• En el procesamiento de la información, el depresivo comete, de forma sistemática, unos determinados errores o distorsiones cognitivas que, al ser consistentes con los propios esquemas depresivos, mantienen la validez de dichos conceptos, aún con evidencia en contra.

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Depresión: modelos explicativos (7/9)

• LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

• Encuadrable en el marco de las “terapias de tercera generación”.

• Jacobson, Dobson y cols. Descompusieron en sus tres componentes la terapia cognitiva y compararon resultados de:• Sólo activación conductual.

• Activación conductual más modificación de pensamientos automáticos.

• La terapia cognitiva completa, es decir, la activación conductual más modificación de pensamientos más modificación de esquemas.

• La depresión se considera como una interacción entre diferentes aspectos contextuales (Figura 1 en página 364).

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Depresión: modelos explicativos (8/9)

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Depresión: modelos explicativos (9/9)

• LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

• Carácter contextual:• La depresión no es algo que la persona tiene sino una situación en que la

persona está.• En esas circunstancias, la persona actúa de forma peculiar, evitativa que

contribuyen a perpetuar el problema depresivo.• Los síntomas depresivos propician conductas evitativas, como la inactividad

o el ailsmiento.• Las conductas evitativas (problemas secundarios) son un elemento clave en

la situación depresiva, ya que lejos de ayudar a solucionar los problemas o situaciones que originaron la disminución de los reforzadores. Contribuyen a generar el circulo vicioso que propicia y mantiene el problema depresivo.

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Depresión: Evaluación y diagnóstico

• Contenidos • Nivel de actividad actual (cuantificar y caracterizar dicha actividad). Entendida en su sentido más

estrictamente comportamental: cosas que el paciente hace, respuestas concretas a distintas demandas ambientales. Entrevista. Escalas daiarias de registro de actividades agradables y desagradables

• Medio-ambiente y su relación con la actividad. Estímulos reforzadores disponibles• Habilidades de la persona. Personales y sociales• Estrategias de afrontamiento en relación con el problema• Evaluar también las ideas, planes o deseos suicidas del paciente, siempre que las características

del caso lo indiquen

• Instrumentos de evaluación • Entrevista• Auto-informes• Cuestionarios

• Diagnóstico DSM-5, diagnóstico diferencial y relación con problemas endocrinos, como el hipotiroidismo, Síndrome de Cushing.

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Depresión: Instrumentos de evaluación

• Cuestionario de pensamientos automáticos Ocurrencia de pensamientos negativos/positivos relacionados con depresión.

• Cuestionario de Estilo Atribucional Ampliado Tipo de atribuciones de la persona ante distintas situaciones negativas.

• Escala de creencias Creencias irracionales de acuerdo con los supuestos de la TREC

• Inventario de la triada cognitiva Según enfoque de Beck. (el más utilizado) BDI-II no de diagnóstico sino para identificar y cuantificar intensidad síntomas depresivos (pre/posterapia)

• Escala del CESD CES-D

• Escala de depresión y ansiedad en el hospital HAD. Ansiedad y depresión en pacientes no psiquiátricos, tratornos básicamente somáticos.

• Escala Modif De Hamilton para evaluación de la Depresión.

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Depresión: Revisión de los tratamientos (1/2)

• Eficacia y utilidad de la terapia de conducta. Los objetivos terapéuticos, en general, son: recuperar las actividades habituales y la forma de resolver los problemas de una manera activa y adaptativa. Esto requiere: aumentar la actividad, mejorar el estado de ánimo, modificar algunos aspectos cognitivos.

• Los medios disponibles son muy diversos.

• Los tratamientos afectan globalmente a la persona.

• Todos los tratamientos afectan a todos los componentes del comportamiento:• Programas conductuales• Programas de entrenamiento en HHSS• Terapia cognitiva• Programa de auto-control• Biblioterapia y recursos tecnológicos

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Depresión: Revisión de los tratamientos (2/2)

• Programas conductuales Promover cambios ambientales (hacia estímulos positivos) que posibiliten aumento en la recepción de estímulos positivos y mejora de la habilidades personales para acceder a más refuerzos. 12 sesiones.

• Programas de entrenamiento en HH.SS. Mejoras en la comunicación y estrategias de afrontamiento en relaciones interpersonales (Vg. Conflictos de pareja)

• Terapia Cognitiva Más utilizado. Contraste con la realidad para evidenciar distorsiones de pensamiento y desenmascarar esquemas subyacentes (análisis del propio pensamiento), NO centrado en el diálogo socrático para convencer al paciente o de que cambie unos esquemas cognitivos malos o negativos. Si es crónica, la alternativa es el Sistema de Análisis Cognitivo Conductual de Psicoterapia CBASP. Terapia estructurada orientada a las relaciones interpersonales con terapeuta o con otros.

• Programas de autocontrol • Auto-observación (con autorregistro diario) para familiarizarlo entre actividades/estado de ánimo, y refuerzos

inmediatos/largo plazo.• Auto-evaluación (aprender establecer metas/objetivos acordes a la capacidad distinguiendo los de dependencia directa y/o

de otros).• Auto-refuerzo (listas de pensamientos y actividades positivas para aprender a autorreforzarse)

• Biblioterapia y recursos tecnológicos Para depresiones ligeras o moderadas. Orientación educativa y colaborativa. Lectura de texto (seleccionados) diseñado para información de aspectos cognitivos y comportamentales implicados en la génesis/mantenimiento de la depresión. Se usa también vía teléfono.

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Depresión: Eficacia de los tratamientos (1/2)

• Rehm (1995) analiza algunos puntos fundamentales relativos a la eficacia comparativa de los tratamientos:• Son eficaces pero se desconoce su eficacia diferencial global y de sus componentes.

• Los tratamientos ejercen un efecto general, no específico, en función de su naturaleza.

• La existencia de un déficit no debe, necesariamente, determinar el tipo de tratamiento a utilizar ( Extrovertidos->HH.SS; Pasivos->tratamiento farmacológico).

• Deben conjugarse déficits concretos con sus habilidades (adecuación al paciente).

• Llevarse a cabo de forma paulatina e incremental. Una parte importante del cambio terapúetico se produce al comienzo de la terapia.

• A largo plazo se muestra eficaz el tratamiento psicológico.

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Depresión: Eficacia de los tratamientos (2/2)

• Los distintos tratamientos de la depresión se han mostrado eficaces en su control.

• Es preciso, no obstante, saber por qué son eficaces.

• Es importante la compatibilidad entre las creencias y las habilidades personales y el tipo de terapia exigido.

• Respecto al tratamiento farmacológico, hay que considerar la relación coste-eficacia.

• Importancia de identificar los factores específicos, inespecíficos, placebo, así como determinar la confluencia entre distintas opciones terapéuticas.

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Depresión: Selección de las estrategias terapéuticas y su secuenciación en el proceso de intervención (1/6)

• Criterios y consideraciones diagnósticas Considerar medicación o existencia de otros trastornos no referenciados.

• Análisis conductual y marco general del tratamiento El psicólogo y el paciente trabajan juntos. Uso de preguntas de contrastación empíricas. Modificación de la conducta aquí y ahora. Actividad concreta fuera de la consulta. Planteamiento del tratamiento máximo 20 sesiones.

• Inicio del tratamiento Inventario de Depresión de Beck o Escala Numérica de Estado de Ánimo de Lewinson. Nivel de actividad del paciente general como variable dependiente (autorregistro), Detección de otros (sueño, alimentación, etc.).

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• A) Mejora del estado de ánimo Distracción y exposición a estímulos evocadores de emociones positivas y de bienestar:• Enriquecimiento del medio ambiente• Proyección temporal con reforzamiento positivo• Uso de la terapia y relación terapéutica (fuente de refuerzo)

• B) Mejora del nivel de actividad Aumento de las actividades (accesibles y comprensibles al paciente dejadas de hacer con anterioridad del tipo auto-cuidado, trabajo, aficiones, etc.) regulándose hasta la línea de actividad normal para el paciente.

• C) Mejora de otros problemas relacionados• Activación fisiológica. Técnicas de relajación.• Alteraciones del sueño. Regular actividad cognitiva y fisiológica. Ojo con los

psicofármacos que tome (ISRS suelen tener insomnio y somnolencia).• Alteraciones alimentarias. Instaurar pautas alimentarias (el milagro del agua azucarada

para combatir de forma urgente y momentánea la hipoglucemia por ingesta restrictiva).23

Depresión: Selección de las estrategias terapéuticas y su secuenciación en el proceso de intervención (2/6)

• Identificación del problema y estrategias de afrontamiento • Abordar el problema origen al inicio y mantenimiento de la depresión (falta de

recursos y habilidades de afrontamiento como auto-evaluación –lo primero-, auto-refuerzo, resolución de problemas, control cognitivo, y otros específicos –lo último-) Son fundamentales los efectos desencadenantes no el suceso.

• A) Auto-evaluación y auto-refuerzo Detección/valoración menos severa (más las actividades positivas, potenciando el auto-refuerzo). Lista eventos diarios 2 ó 3 veces al día, escala de 1-10, con posterior mejora de sencillas a complejas, reduciendo severidad en criterios de auto-evaluación, valorando consecuencias mediatas para incrementar capacidad de demora del refuerzo.

• B) Resolución de problemas Afrontar racionalmente no emocionalmente.• C) Control Cognitivo Detección y modificación de pensamientos automáticos,

atribuciones negativas (internas, estables y globales), creencias disfuncionales (esquemas) mediante auto-observación y auto-registro.

• D) Recursos específicos Conversación, relajación, asertividad.

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Depresión: Selección de las estrategias terapéuticas y su secuenciación en el proceso de intervención (3/6)

• E) Prevención de Recaídas Mantener alta actividad al comienzo del tratamiento. Introducir flexibilidad y acometida a problemas durante el tratamiento. Enseñar aceptación. • Terapia cognitiva de la depresión basada en la conciencia plena (TACP) para la

prevención de las recaídas depresivas.

• Mindfulness - meditación con conciencia plena.

• F) Pensamientos y conductas suicidas • Identificar variables de riesgo y reducir factores.

• Evaluar temática en torno al suicidio.

• Medidas terapéuticas a seguir.

• La ideación o conductas relativas deben ser tomadas en serio y sin ninguna ambigüedad.

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Depresión: Selección de las estrategias terapéuticas y su secuenciación en el proceso de intervención (4/6)

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(Tabla 3 en página 401)

Depresión: Selección de las estrategias terapéuticas y su secuenciación en el proceso de intervención (5/6)

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(Tabla 4 en página 402)

Depresión: Selección de las estrategias terapéuticas y su secuenciación en el proceso de intervención (6/6)

Depresión: Programa de tratamiento propuesto (1/2)

• Se describe el programa de Activación Conductual Breve de Lejuez, Hopkoy Hopko (2001) para el tratamiento de la depresión

• No requiere un especial entrenamiento de los terapeutas y puede adaptarse fácilmente a las características y necesidades de cada paciente.

• Entre 10 y 12 sesiones centradas en estrategias de activación.

• El protocolo se presenta estructurado en seis módulo o unidades sesiones:• Unidad 1. Introducción• Unidad 2. Reconociendo la depresión• Unidad 3. La activación conductual en el tratamiento de la depresión• Unidad 4. Preparando el tratamiento:

• 1)BDI II,• 2)Registro de actividades realizadas

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Depresión: Programa de tratamiento propuesto (2/2)• Unidad 5. Empezando:

• 1)Identificar las actividades potenciales:• A)Relaciones familiares• B)Relaciones sociales• C)Relaciones íntimas• D)Educación-formación• E)Empleo-profesión• F)Aficiones-tiempo libre• G)Voluntariado-actividades políticas• H)Salud• I)Espiritualidad• J)Aspectos psicológicos, emocionales

• 2) Crear la jerarquía de actividades (nivel 1, 2, 3, 4 y 5), agrupándolas de tres en tres.

• Unidad 6. Registros y gráficas de los programas

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Depresión: Perspectivas en el tratamiento

• La terapia de conducta está plenamente aceptada para el tratamiento de la depresión.

• El tratamiento psicológico tiene una eficacia similar al farmacológico, pero con menos efectos secundarios y de efectividad más duradera en el pos-tratamiento.

• Quedan por determinar variables personales, del problema y del tratamiento determinantes para explicar el éxito terapéutico.

• Se ha señalado que una

• (personas más pasivas se benefician más de un tratamiento farmacológico y, las más activas, del psicológico).

• Uso combinado de tratamiento farmacológico y psicológico.

• Aportaciones cognitivas.

• Es necesario tener una visión más amplia del tratamiento de la depresión con una cierta perspectiva.

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Gracias por vuestra atención

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