TEMA 12.- REHABILITACIÓN DE LA LESIÓN MEDULAR Y DEL SISTEMA NERVIOSO

PERIFÉRICO

C A R M E N E C H E V A R R I A R U I Z D E V A R G A S

J E F E D E S E R V I C I O D E R E H A B I L I T A C I Ó N

LESIÓN MEDULAR

Afección de la médula espinal, con disminución de la conducción motora, sensitiva y regulación autonómica por debajo del nivel lesional

Tipo de lesión: Completa (ausencia de actividad motora y sensitiva por

debajo del nivel lesional) Incompleta (preservación parcial de actividad motora,

sensitiva o de ambas por debajo del nivel lesional)

ETIOLOGÍA

TRAUMÁTICAS (80%) Tráfico (60-80%) Precipitación (Laborales, Domesticas ( 20% ) Zambullidas y Ocio( 10% ) Actos de violencia ( 18% )

CAUSAS MÉDICAS (20%) Vasculares (isquemia, trombosis, vasculitis, infartos,

hematomas) Tumorales (metástasis óseas y medulares, tumores

extramedulares e intramedulares)

Otras

EPIDEMIOLOGÍA

INCIDENCIA: 2/100.000 H

EDAD: 16-36 Años

SEXO: VARON (80%)

Prevención: Niveles de prevención 1ª Discapacidad 2ª

El 14% de las fracturas vertebrales presentan lesión medular asociada.

Un 10% de las lesiones medulares no tienen lesión ósea subyacente más frecuente en las estenosis de canal y en los niños. (Sciwora).

No existe relación entre el grado de lesión ósea y el déficit neurológico

FISIOPATOLOGÍA

LESIÓN PRIMARIA Micro-hemorragias consecuencia del traumatismo.

Pérdida de conducción nerviosa.

LESIÓN SECUNDARIA Isquemia local con desencadenamiento de “CASCADA BIOQUIMICA” (ATP,

canales de calcio), que provoca una Degeneración Neuronal progresiva e irreversible

DERIVACIÓN HOSPITALARIA / PERSONAL CUALIFICADO

In situ: Sospecharla

Seguridad del paciente

Seguridad en el traslado

Estabilización cervical (Collarin Philadelfia)

Sospecha “de visu”

Si moviliza MMSS y MMII

Si patrón respiratorio abdominal

Si bradicardia, hipotensión arterial, priapismo.

Rehabilitación de la Persona con LM en Andalucía

HHUU Virgen de las Nieves

HHUU Puerta del Mar

HHUU Virgen del Rocío Centro Coordinador

HSJD/HUVR

TRATAMIENTO INTEGRAL DE LESIÓN MEDULAR

Facultativo de

Medicina Física y

Rehabilitación

Enfermería y Auxiliar

Experta en Discapacidad

Fisioterapia Terapia Ocupacional Logoterapeutas

Técnico Ortopédico

Administrativas

Celadores

Atención

Psicológica Enfermeria AP

Medicina

Familia

Otras

Especialidades

Trabajo Social

DESTINO DE LA PERSONA CON LM EN HRT

UCI: # estancia RHB Trauma cervico-dorsal (T5 ) Politraumatizados

Observación (24 h): RHB Trauma dorsales y lumbosacros

(T6)

Rehabilitación: Hospitalización 1ª Pares HRT-VR

Responsabilidad del Facultativo Especialista en Medicina Física y Rehabilitación

Hospitales sin hospitalización Neurocirugía y Traslado a

Rehabilitación de HHUUVN, HHUUPM, HHUUVR

1ª Pares. Rehabilitación. Unidad Lesionados Medulares Agudos

MANEJO CLÍNICO DE LM AGUDO

Anamnesis

Exploración clínica

Pruebas de imagen:

RX

TAC

RNM

Diagnóstico Etiológico

Diagnóstico Funcional

Pronóstico

Plan Terapeútico

EXPLORACIÓN NIVEL NEUROLÓGICO CADA 2 HORAS 1º DIA

Motor

paresias y/o parálisis

Sensitivo

disminución/ausencia de sensibilidad

tactil, algésica, propioceptiva, térmico

Esfínteres

Afectación raíces sacras

Síndromes Completo

Síndrome Incompletos

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Fig. 1: Radiografía lateral columna

lumbar con vértebra L1 en cuña

TAC Helicoidal columna lumbar

con vértebra L1 en cuña.

Radiografía AP de columna lumbar

Tras artrodesis y osteosíntesis con placa.

IMÁGENES RX, TAC

PRONÓSTICO

CENTROMEDULAR (afectación MOTORA MAYOR Mal PRONÓSTICO motor y esfinteriano

MEDULAR ANTERIOR (afectación motora pura). MAL PRONÓSTICO.

MEDULAR POSTERIOR (afectación sensitiva) MEJOR PRONÓSTICO.

HEMISECCIÓN MEDULAR O BROWN-SEQUARD (afectación motora de un hemicuerpo y sensitiva contralateral).

BUEN PRONÓSTICO.(Mejor pronostico de marcha)

CONO MEDULAR (afectación de esfínteres)

COLA DE CABALLO O CAUDA EQUINA

(afectación sensitiva de raíces sacras inferiores, DÉFICIT SENSITIVO EN “SILLA DE MONTAR”). Afectación esfinteriana y disfunción sexual.

MANEJO INICIAL DE LA LESIÓN MEDULAR

Atencion al

Shock Neurogénico (hipotensión y bradicardia). niveles altos D-6

Shock Hipovolemico: hipotension + taquicardia

Consecuencias Respiratorias

Alteración de la ventilación en lesiones de T6; por pérdida de intercostales y musculatura respiratoria.

L.M. D5-D12; poca repercusión

L.M. C5-C7; ventilación mecánica

L.M. C5; intubación profiláctica

TRATAMIENTO DEL LM EN FASE AGUDA

Preservar función cardiorrespiratoria (aminas Vasoactivas, Ventilación Mecánica, traqueotomía), asegurar presión de perfusion medular: T.A.S.> 90 mm hg

Megadosis corticoidea queda a juicio del medico en LMTraumatica incompleta de jovenes y sin comorbilidad (protocolo Nascis en DESUSO)

Sondaje vesical

Tratamiento lesiones asociadas.

(politraumatismos).

Cirugía descompresiva entre 0h- 72h solo en: Fracturas Inestables Ascenso progresivo de nivel

FASE AGUDA: TERMINO MEDIO (11/2 MES) TRATAMIENTO DE LAS # AFECCIONES Genitourinarias: vejiga neurógena)

(retenciones urinarias sondaje)

Respiratorias: (Insuficiencia respiratorias, Neumonías, Trombo Embolismo Pulmonar, Atelectasias)

Gastrointestinales: úlceras por estrés, hemorragias digestivas, perforaciones, estreñimiento

Evitar complicaciones del encamamiento prolongado

Cutáneas: úlceras por presión,

alteraciones tróficas

Vasculares: Flebitis, Trombosis venos

profunda, Edemas, dishidrosis....)

POSTURAS

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Vesical

Sondaje con rigurosa asepsia: ¡no

sensibilidad! Objetivo vejiga espástica: encima L-1 activar detrusor ritmo miccional

Objetivo vejiga autónoma: debajo L-1 abdominales, maniobras de Credé

Complicaciones: infección, litiasis Esperanza de Vida & Infecciones

Urinarias

Intestinal Evitar estreñimiento Tto farmacológico + Maniobras

de Estimulación Intestinal (masaje, estimulación rectal)

REEDUCACIÓN

COMPLICACIONES CUTÁNEAS: ULCERAS POR PRESIÓN

Cambios posturales personal especializado en diferentes decúbitos: respetar curvas raquideas, masajes zonas sometidas a presion

Curas de Enfermería Especializada

Ayudas: cama eléctrica, colchones, etc.

REEDUCACIÓN SEXUAL Y REPRODUCCIÓN

Varon Disfuncion erectil. Ausencia de eyaculacion Fármacos: Sildenafilo (Viagra) Oral o en

Infiltraciones Intracavernosas Paternidad: Extraccion semen e Inseminacion in vitro

Mujer Falta sensibildiad. Falta lubricacion vaginal Maternidad. Embarazo de riesgo en Parapléjicas por

encima de D6. Cuidados especiales. Posible por vía vaginal en bajos. Ajuste psicológico

ESPASTICIDAD

Medidas Terapéuticas

Tratamiento Farmacológico + Cinesiterapia

Ocasionalemente Cirugía

Tto Farmacológico

Benzodiazepinas (Diazepan) depresión del SNC.

Baclofén: Efectos secundarios

Baclofen Intratecal infusión en bomba, efectos secundarios (difícil manejo, muy costoso y de resultados limitados en el TCE)

Vía local: Toxina Botulínica

FASE SUB-AGUDA Cuidados clínicos igual que en el periodo agudo bajo la responsabilidad del Facultativo de Rehabilitación y Enfermería experta en Discapacidad

Se intensifica la Terapeútica Física

FASE SUB AGUDA DE SECUELAS: TERAPEÚTICA FÍSICA

Seguir con Tratamiento de posturas viciosas de las articulaciones.

Evitar úlceras por presión (cambios posturales, almohadas de descarga)

Mantenimiento de la fuerza muscular conservada.

Reeducación de la marcha (lesiones incompletas),

Reeducación de la Manipulación

Ortesis y Ayudas Técnicas: ortesis de marcha, bastones, ortesis de MMSS), ayudas para las actividades de la vida diaría(AVD)

FISIOTERAPIA

SILLA DE RUEDAS, TRANSFERENCIAS Y AYUDAS TÉCNICAS, ELECTROESTIMULACIÓN DE LA MARCHA

PREPARACIÓN DEL ALTA HOSPITALARIA Trabajo Social

Estudio de Domicilio y Barreras arquitectónicas

Ayudas Sociales (Ley Dependencia)

Información de Continuidad de Cuidados

Atención Psicológica

Futuro sociolaboral

Ocio

inDependientes, Deporte Asistido

Atención Periódicas Toda la Vida Rehabilitación Medicina de Familia

Atención episódica Otras especialidades

Palabras clave Spinal Cord Injuries

REHABILITACIÓN EN LAS PARÁLISIS TRAUMÁTICAS DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS TIPOS DE LESIÓN

Clasificación de Sendom.

Neuropraxia: Desmielinización localizada. Elongación o compresión de un nervio.

Axonotmesis: Lesión de fibras nerviosas sin sección completa del nervio, permanecen intactos tubos endo y perineurales. Posible regeneración espontanea.

Neurotmesis: Interrupción de un nervio. Sin recuperación posible.

En la Práctica: Asociaciones

CLÍNICA Y EVALUACIÓN

Alteraciones simpáticas: vasomotricidad, sudomotricidad, pilomotricidad, trofismo.

Parálisis: perdida de fuerza.

Sensibilidad: tactil, dolorosa, térmica y propioceptiva.

• Parálisis Adultos + Frecuentes

• Nervios

– MS: Plexo braquial, Circunflejo,

– Mediano, Radial, Cubital

• Tratamiento

– Electroestimulación

– Fisioterapia

– Ortesis

• Seguimiento y Pronóstico

– ENG/EMG

– Clínica.

Mano

Radial

Mano Cubital Parálisis Mediano

Tratamiento Rehabilitador Motórico.

Estado satisfactorio de piel y TCS.

Conservación de extensibilidad de músculos antagonistas para evitar retracciones.

Mantener trofismo muscular (Corrientes excitomotoras).

Técnicas solicitación muscular: musculatura sana. Cadenas sinérgicas.

Reeducación propioceptiva

Electroestimulación

Ergoterapia

• Tratamiento Rehabilitador Ortésico.

• Ortesis posturales (pasivas).

• Ortesis funcionales (activas).

– Favorecedoras.

– Sustitutivas.

TRATAMIENTO REHABILITADOR, GENERALIDADES

PLEXO BRAQUIAL ORTESIS POSTURALES

Ortesis Pasivas y activas

AFO

KAFO

PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA

Lesión que se produce durante el proceso del parto, que consiste en un estiramiento y tracción de los axones que constituyen el plexo braquial, cuya red nerviosa controla los movimientos y sensaciones del brazo.

La incidencia es aproximadamente de 0´2-2´5/ 1000 nacimientos, de los cuales 0´4-5´0/10000 quedarán con debilidad persistente.

Sólo el 4 % es bilateral

Gran tamaño del niño, Parto invertido o de nalga (C5-C6)

Obesidad materna, Madre multípara

Embarazo prolongado, Diabetes materna

Uso de fórceps o vacío en parto

Madre con otro niño afecto de parálisis del PB

PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA TRATAMIENTO

Rehabilitación en las 3 primeras semanas de vida Kinesiterapia. A lo que se puede unir según cada caso ergoterapia,

electroterapia y ortesis. 1.- Movilizaciones Pasivas 2.- Movilizaciones activas 3.- Posturas favorecedoras La terapia física es el tratamiento único cuando: Fuerza del músculo continua mejorando. Puede doblar codo en contra de la gravedad y mover muñeca y

dedos en los 4 primeros meses de edad. Tratamiento Qco precoz: suturas, injertos, neurotización. Tratamiento Qco tardio: transferencias. Educación materna

PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA

La intervención quirúrgica no debe ser considerada hasta que se tenga claro que el niño no se va a recuperar completamente. Las indicaciones quirúrgica son:

No mejoría en la fuerza del brazo ( flexores de codo) durante los 3 primeros meses.

Imposibilidad de mover la muñeca y dedos a los 6 meses de edad.

Imposibilidad de doblar codo en contra de la gravedad a los 6 meses.

ACROSS HUVR