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TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

B. Huidobro. UCIP Toledo, Octubre 2008 DEFINICION: Frecuencia cardiaca superior a la normal, para una determinada edad, habitualmente > 220-280 l.p.m en RN y lactantes, > 180-240 l.p.m en niños más mayores. Son el resultado de un mecanismo anormal y se originan por encima de la bifurcación del Haz de Hiss. En la mayoría de los casos de QRS estrecho. Se excluyen las taquicardias sinusales, así como el flutter y la fibrilación auricular. EPIDEMIOLOGIA Es la arritmia más común en la infancia que precisa tratamiento. Su incidencia es desconocida ya que muchas crisis pasan desapercibidas, se estima que alrededor de 1/250 o 1/25000. Se han descrito algunas taquicardias de presentación familiar. La mayoría de los niños con TSV tienen un corazón estructuralmente normal, pero se ha visto asociado a cardiopatías congénitas, en un 22% de casos, sobre todo defectos septales, Tetralogía de Fallot, Anomalia de Ebstein, Transposición de grandes vasos o secundaria a cirugía cardiaca. En cuanto a la edad de comienzo, es más frecuente en lactantes menores de un año y sobre todo antes de los cuatro meses. El 80% de TSV que debutan en los primeros meses desaparecen al año de vida, sin embargo aquellas que comienzan en niños mayores de 5 años persisten en la edad adulta, con remisiones espontáneas 15-20%. MECANISMO DE PRODUCCION Las formas más frecuentes de TSV son:

• Taquicardia auriculo ventricular por reentrada accesoria (73%): que incluye síndrome de WPW, más frecuente en lactantes menores de un año.

• Taquicardia auriculo ventricular por reentrada nodal (13%). Es más frecuente a partir de los dos años, sobre todo adolescentes y adultos.

• Taquicardias por automatismo anormal. Taquicardia auricular ectopica, taquicardia ectopica de la unión. En ocasiones difíciles de tratar con fármacos antiarritmicos.

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TAVR: Requiere la existencia de una vía accesoria extranodal que conecte aurícula y ventrículo. Esta vía accesoria puede localizarse en cualquier punto del surco AV, con más frecuencia en la zona lateral izquierda y posteroseptal.

• Vía accesoria de conducción anterograda /retrograda/ambas: o Anterograda: La vía accesoria conduce de forma anterograda,

en dirección auriculo-ventricular. De esta forma el impulso que se inicia en la aurícula llega al ventrículo de forma directa sin el retraso que se produce en el nodo AV. Se traduce en ECG, en ritmo sinusal: intervalo PR corto, onda delta y QRS ancho. Patron WPW. Alrededor de 0.2-0.3 % de la población tiene un patrón ECG de preexcitación. Cuando se producen TSV se llama Síndrome de WPW.

AV reentrant tachycardia

AV reentrant tachycardia breaking to sinus rhythm with Wolff-Parkinson-White syndrome.

o Retrograda: La vía accesoria conduce en dirección ventrículo-auricular. En ritmo sinusal el QRS es normal.

• Reentrada ortodrómica /antidromica

o Ortodrómica: Es el mecanismo más frecuente de producción de TSV. El circuito de reentrada se produce de forma anterograda a través del nodo AV, hacia el sistema de Hiss y de forma retrogada a través de la vía accesoria. El tiempo de recuperación del haz accesorio es variable, si se produce una extrasistole auricular, puede hallar refractario el haz accesorio, pero conducir el nodo AV, dando lugar a QRS normal. Cuando el impulso llega al haz accesorio desde el lado ventricular se habrá recobrado y permite la entrada en la aurícula. La TSV es paroxística, de comienzo y terminación bruscos.

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o Antidromica: En menos del 5% de pacientes el circuito de

reentrada se produce de forma anterograda a través de la vía accesoria y retrográda a través del nodo AV. Se traduce en TSV de QRS ancho. Puede interpretarse como una taquicardia ventricular.

Antidromic atrioventricular reentrant tachycardia

TAVRN: Requiere la presencia de dos vías de conducción en el nodo AV, una lenta con periodo refractario corto y otra rápida con periodo refractario largo. En caso de reentrada una de las vías conduce de forma anterógrada (vía lenta, con periodo refractario corto) y otra retrógrada (vía rápida con periodo refractario largo). Se traduce en QRS estrecho.

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Las dos vías tienen localizaciones anatómicas diferentes, aunque en algunos casos no se ha demostrado su existencia en estudios electrofisiológicos. CLINICA General: Los episodios de taquicardia son de características paroxísticas, de inicio y terminación bruscos. La mayoría ocurren en reposo, aunque el ejercicio también puede desencadenarlas. La duración media es de 10-15 minutos, aunque algunas pueden durar apenas 1-2 minutos y otras prolongarse durante horas. La frecuencia cardiaca suele ser > 220-280 en RN y lactantes y > 180-240 en niños más mayores. Insuficiencia cardiaca: más frecuente en lactantes, no se observa en niños con TSV de menos de 24 horas de duración, pero si en el 50% de niños con TSV de más de 48 horas de duración. Se acompaña de dilatación ventrículo izquierdo y es reversible cuando la TSV cesa. Fibrilación auricular y síncope. El síncope es raro en pacientes con TSV, pero un síncope asociado a síndrome de WPW puede significar FA con conducción rápida a través de la vía accesoria. Fibrilación ventricular, también rara en pacientes con TSV con corazón estructuralmente normal. El riesgo aumenta en aquellos casos de síndrome de WPW. En adultos con WPW los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de FV son: antecedentes de FA, vía accesoria de conducción rápida durante la FA, vías accesorias múltiples y la presencia de síntomas. Las TSV de presentación neonatal tienen una probabilidad de 30-70% de permanecer asintomáticas al año de vida y no precisar tratamiento, sin embargo, aquellas de presentación más tardia, después de los cinco años, presentan recurrencias en hasta 78% de los casos. DIAGNOSTICO -Presentación súbita, en reposo. -Síncope -Insuficiencia cardiaca: palidez, sudoración TA baja, en lactantes: taquipnea, distres, hepatomegalia.

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ELECTROCARDIOGRAMA Se debe realizar tira de ECG continuo durante el tratamiento de la TSV para registrar el cambio de ritmo. En ritmo sinusal, se debe realizar ECG para determinar el mecanismo de la taquicardia. En los pacientes con WPW se observan los signos característicos de preexcitación. El ECG en ritmo sinusal es normal en pacientes con TSVRN. Wolff-Parkinson-White syndrome

Durante la TSV el ECG muestra un ritmo regular, sin variación en intervalo RR, con FC: 220-280 en lactantes y 180-240 en niños mayores. En la mayoría de los casos el QRS es estrecho (< 80 msec). Son excepcionales las TSV que presentan un QRS ancho, < 5%: TAVR antidromica, en los que el circuito de reentrada conduce impulsos de forma anterógrada a través de la vía accesoria. Se debe hacer diagnóstico diferencial con taquicardia ventricular, de hecho, “una taquicardia con QRS ancho es una taquicardia ventricular mientras no se demuestre lo contrario”. Si bien es cierto que la mayoría de las TSV con QRS ancho se deben a conducción aberrante con morfología de bloqueo de rama. La TAVRN y la TAVR ortodrómica suponen el 80% de las TSV en niños. Desde el punto de vista ECG existen datos que ayudan a distinguirlas:

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-Intervalos RP: si es mayor de 100 msec es más probable que se trate de TAVR -Cuando no se visualiza onda P, estas están integradas en el QRS, es más típico de TAVRN, Si la onda P se integra al final del complejo QRS formando una psudo r’ en V1 o psudo S en derivaciones inferiores durante la TSV y estas desaparecen en ritmo sinusal la TSV es TAVRN. Common form of atrioventricular nodal reentrant tachycardia

-Segmento ST: Una depresión del segmento ST > 2mm es más común en TAVR. Diagnostico diferencial: Taquicardia sinusal: FC< 200 l.p.m, intervalo RR variable, instauración y cese progresivo, ondas P visibles con eje normal, no responden a cardioversión, frecuente en niños con fiebre. Estudio electrofisiológico: Indicaciones: -En TAVR: Localización de la vía accesoria y determinación de sus periodos refractarios (anterógrado-retrógrado) -En TAVRN: Inducción y localización de la doble vía nodal. -Determinar el mecanismo de TSV. -Determinar el mecanismo de TSV en casos de taquicardia de QRS ancho.

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TRATAMIENTO 1-AGUDO Lo prioritario es determinar la estabilidad hemodinámica del paciente. Realizar un ECG de 12 derivaciones de forma continua, durante el tratamiento en el episodio agudo. Administrar oxigeno. Descartar causas tratables de taquicardia sinusal: fiebre, hipovolemia, hipoxia… Si el paciente está hemdinamicamente inestable: En niños con insuficiencia cardiaca, disminución de conciencia y shock severo: Cardioversión sincronizada 0.5-2 J/k. La descarga coincide con la onda R del ECG, no se produce durante la fase de repolarización para evitar la producción de FV. Se utilizan palas pediátricas, aunque las palas de adultos también se pueden utilizar en niños por encima de 10 kg. En general el paciente debe estar bien sedado para realizar el procedimiento, utilizando fármacos como midazolam, fentanilo, propofol o ketamina. Si el paciente está hemodinamicamente estable: 1º: Maniobras vagales: Aplicar bolsa con hielo sobre la cara durante 15-30 segundos. Enlentence conducción a través de nodo AV. Tiene éxito en un 30-60% de los casos. La maniobra de Valsalva: espiración forzada, produce una estimulación vagal con aumento de la TA y bradicardia refleja. En niños el masaje carotideo y la presión sobre el globo ocular no deben utilizarse.

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2º: Fármacos antiarritmicos: Clasificación de Vaugham-Wiliams.

ADENOSINA: Fármaco de primera elección en el tratamiento de la TSV. Tiene un efecto antiadrenérgico indirecto. Enlentece el nodo sinusal y bloquea de forma transitoria el nodo AV. Esto hace que se interrumpa el circuito de reentrada que requiere el nodo AV. Se debe administrar en bolo de forma rápida, en una vía lo más cercana al corazón, seguido de un bolo de SSF 5-10 cc, ya que el fármaco se metaboliza rápidamente a una forma inactiva, vida media de 5-10 segundos. Su efecto se reduce en caso de administración con metilxantinas (cafeina-teofilina)

CLASE SUBCLASE ACCION FARMACOS I Bloqueo canales de Na+ A Depresion, fase 0 y conducción

lenta ++ Alargan la repolarización

Procainamida Disopiramida Quinidina

B Depresión, fase 0, y conducción lenta + Acortan repolarización

Lidocaina Mexiletina Fenitoína

C Depresión, fase 0 y conducción lenta ++++ Poco efecto en la repolarizacion

Flecainida Encainida Propafenona

II Bloqueadores β Disminuyen la pendiente de fase 4.

Propanolol Atenolol Esmolol

III Alargan la repolarización (bloqueo de canales de K)

Amiodarona Sotalol

IV Antagonistas del Ca Retardan la conducción del nodo AV Aumentan periodo refractario.

Verapamilo Diltiazem

Dosis inicial: 50 mcg/k o 6 mg, si no responde en 2 minutos se duplica la dosis y así de forma repetida hasta que se revierte la arritmia o dosis máxima de 300 mcg/Kg o 12 mg. La dosis media efectiva es de 130 mcg/kg. Revierte el 80-95% de los episodios de TAVR y el 75% de episodios de TSV debida a otro mecanismo de producción. Se producen recurrencias en el 25-30% de los casos. Efectos secundarios: rubor, nauseas, vómitos, dolor torácico, disnea. Puede causar en raras ocasiones arritmias como fibrilación auricular, taquicardia ventricular y 1-2 minutos de asistolia. Debe evitarse en pacientes con taquicardia con QRS ancho, ya que puede provocar deterioro hemodinámica en pacientes con taquicardia ventricular.

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FLECAINIDA: Antiarritmico clase I (Bloquea los canales de Na) tipo C. Éxito en 80% de casos tras un bolo de 1.5-2 mg/Kg administrado en 5 minutos. Contraindicado en:

• Disfunción del nodo sinusal o nodo AV • Depresión función ventricular

Efectos secundarios: Taquiarritmias ventriculares, ensanchamiento de QRS, agitación, temblor, leucopenia, trombopenia, ictericia, visión borrosa y mareos Niveles terpeúticos: 200-800ng/l Presentación Apocard®ampollas 150 mg/15 ml. AMIODARONA: Antiarrítmico clase III (Bloqueo de los canales de K). Alarga la repolarización, periodo refractario del nodo AV. Se utiliza en TSV refractarias a otros fármacos como la adenosina, procainamida o flecainida. Se puede utilizar de forma segura en pacientes con WPW y en pacientes con TSV con QRS ancho que no responden a cardioversión. Dosis: bolo: 5 mg/k en 20-60 minutos, si no hay respuesta, se puede repetir hasta máximo 20 mg/k. Infusión continua: 10-15 mg/k/día. Presentación: Trangorex® amp 150 mg/3 ml. Diluir en SG 5%

El tiempo de respuesta se acorta en función de la dosis de carga y de infusión continua. Menor tiempo a mayor dosis. Efectos secundarios: hipotensión, ataxia, discrasias sanguineas, aumento TP, nausea, vómitos, bloqueo auriculoventricular, bradicardia. En raras ocasiones provoca Torsades de Pointes o fibrilación ventricular. VERAPAMIL: Antagonista del calcio. Retrasa la conducción del nodo AV y aumenta el periodo refractario. Se utiliza en niños mayores de un año. El 90 % de TSV responden a este fármaco. Forma de presentación: Manidon®Ampollas 2 ml: 5 mg Dosis: 0.1-0.3 mg/kg,IV, en 1-2 minutos. Dosis máxima: 10 mg. Debe evitarse:

• Niños menores de un año, puede causar apnea, hipotensión, bradicardia y shock.

• Uso de betabloqueantes. • Insuficiencia cardiaca. • Sospecha de WPW, puede provocar fibrilación ventricular. • TSV con QRS ancho.

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Por estas razones no se recomienda el uso de verapamil en el tratamiento de la TSV. PROCAINAMIDA: Antiarritmico clase I (Bloqueador de canal de Na) A: Inhibición de fase 0 con enlentecimiento de la conducción auricular. Su metabolito: N-acetil procainamida tiene efecto antiarritmico tipo III (alarga repolarización) por lo que prolonga la conducción a través del nodo AV y el sistema His-Purkinje. Prolongando los periodos refractarios auriculares, ventriculares y de las vías accesorias evita la formación de impulsos prematuros ventriculares y supraventriculares que reinicien la taquicardia. Se puede utilizar de forma segura en pacientes con WPW sin riesgo. Dosis: dosis de carga: < 1 año: 7-10 mg/k en 30 minutos. > 1 año: 15 mg/k. infusión continua: 40 mcg/k/min. Niveles plasmáticos a las 4 horas de la dosis de carga. Efectos secundarios: efecto inotrópico negativo, alarga intervalo QT. Debe evitarse su administración junto a fármacos que alargan el QT y en pacientes con inestabilidad hemodinamica

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2-CRONICO: Después de revertir la TSV se debe realizar ECG de 12 derivaciones, así como estudio ecocardiográfico para descartar anomalía estructural cardiaca. Ante un primer episodio de TSV sin disfunción ventricular, se aconseja actitud expectante, monitorización continua durante 24 horas tras el cese de la taquicardia y enseñar a los padres como comprobar el pulso en el niño, incluso a realizar maniobras vagales para el cese de la TSV. En casos con numerosas recurrencias, dificultad para detectar de forma precoz la TSV, y si estas son sintomáticas, se valorará la administración de fármacos, indicados fundamentalmente en lactantes menores de un año tras primer episodio y niños mayores de un año en caso de episodios mal tolerados o recidivantes. LACTANTES: -Digoxina 10 mcg/k/día, repartido en 2 dosis. Lanacordin® solución: 0,25 mg/5 ml. Eficaz en un 42-61% de casos. Retrasa la conducción del nodo AV y prolonga su periodo refractario. No se debe utilizar en pacientes con WPW, ya que acelera la conducción a través de vía accesoria y puede provocar FA. Se pueden hacer niveles plasmáticos 0,9-2 ng/ml para ajustar la dosis. Los signos de intoxicación son: nauseas, vómitos, alteraciones visuales, disnea y arritmias: bloqueo AV y taquicardia ventricular. -Propranolol: 2-4 mg/k/día, repartido en 3-4 dosis. Eficaz en un 50-90% de casos. Es un β bloqueante no selectivo (β1 disminuye FC y la contractilidad micocardica y β2: contracción de músculo liso: riesgo de broncoespasmo). Atraviesa la BHE, por lo que puede tener efectos a nivel de SNC: depresión, fatiga y pesadillas. NIÑOS: -Atenolol: 1-2 mg/k/día en dosis única, β bloqueante cardioselectivo, no se eliminina totalmente el riesgo de broncoespasmo, no atraviesa la BHE. Efectos secundario beta-bloqueantes: hipotensión, trastornos emocionales. OTROS FARMACOS: -Flecainida-Propafenona: IC. Eficaz en un 50-90% de casos. Dosis flecainida: 2 mg/k/dosis cada 12 horas VO. Efectos secundarios: Efecto arritmogénico en 2% (propafenona) y 7.4% (flecainida). Prolongan los intervalos PR y QRS. La medida de estos intervalos en ECG seriados es útil como monitorización de la dosis del fármaco.

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Contraindicado: enfermedad del seno, bloqueo AV, bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo izquierdo, disfunción ventricular -Amiodarona-sotalol: tipo III. El sotalol es eficaz en un 74-93 % de TSV por reentrada. Dosis: Efectos secundarios: Arritmias en 0-10%, en los primeros días tras iniciar tratamiento. Alarga el intervalo QT por lo que no debe administrarse con otros fármacos que prolonguen el QT: cisaprida, amiodarona, macrólidos…..) Amiodarona: No se recomienda su uso dado la gran cantidad de efectos secundarios que se incrementan con la dosis y el tiempo que se emplea el fármaco. Se observan en 1/3 parte de pacientes: fotosensibilidad, disfunción tiroidea, microdepósitos corneales, hepatitis química. Bloqueo AV, bradicardia..

Se puede plantear el uso de dos fármacos como flecainida + sotalol, con dos mecanismos de acción distintos, de forma conjunta prolongan el periodo refractario de la vía accesoria. Flecainida + digital o flecainida + propranolol

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OTROS TIPOS DE TSV

Taquicardia reciprocante permanente de la unión. Variante de taquicardia ortodromica en la que la vía accesoria se localiza en la parte postero-septal del corazón. Intervalo RP largo >150 msec, PR<RP. Son útiles fármacos del tipo IC (flecainida) y tipo III (amiodarona, sotalol)

Taquicardia auricular ectopica: Aumento del automatismo de uno o varios focos auriculares. Morfología de onda P diferente según el lugar de origen. Presentan fenómenos de enfriamiento y calentamiento. Los fármacos más eficaces son la flecainida y la amiodarona.

3-ABLACION MEDIANTE RADIOFRECUENCIA: Produce lesiones por calentamiento (50-70ºC) en el endocardio mediante empleo de corrientes de radiofrecuencia (300-1000 KHz) aplicadas mediante un catéter-electrodo. Indicaciones: -Fallo de tratamiento médico -Efectos secundarios importantes del tratamiento médico -TSV por vía accesoria manifiesta u oculta -TSV por reentrada nodal -Taquicardia reciprocante permanente de la unión. Contraindicaciones. -El riesgo aumenta en niños más pequeños. Se debe evitar el procedimiento a nivel de la unión atrio ventricular o el miocardio ventricular en niños menores de dos años. Complicaciones (3%) -En niños con peso inferior a 15 Kg (10%) -La incidencia de complicaciones severas (0-1,2 %) se considera menor que con el uso de fármacos antiarritmicos de clase I o III. -Hemorragia, derrame pericárdico, bloqueo auriculo ventricular, infecciones, tromboembolismo.. Mortalidad (0,2%) -Cardiopatia, bajo peso, mayor número de lesiones susceptibles de ablación. Éxito: > 90%, Recurrencia: 6%, en TAVR y TAVRN

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Cambios graduales en FCOndas P con eje normal

Taquicardia sinusal Maniobras vagales

SI NO

Disminución gradual de FC

Cese brusco de TQO

No cambios

Taquicardia supraventricular

SOSPECHA DE TSV: FC: 180-250 l.p.mMonitor ECG continuo

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Administrar oxigeno Acceso vascular de grueso calibre EESS

Valorar estabilidad hemodinámica

Inestable HD

Sedación Cardioversión sincronizada

0,5-1 J/K

Estable HD

1ª: Adenosina 100 mcg/K 2ª: Adenosina: 200 mcg/k 3ª: Adenosina: 300 mcg/k

Flecainida: 2 mg /K en 5 min

Amiodarona: 5 mg /K en 30 minRepetir hasta 20 mg/k

Perfusión continua: 10-15 mg/k/día

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BIBLIOGRAFIA

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