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Trabajo de revisión

Caracterización de tumores quísticospancreáticos mediante TomografíaComputada y Resonancia Magnética.

Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M,López Galletti N, Marchegiani S.

Abstract Resumen

Las lesiones quísticas que afectan al páncreas son

un hallazgo frecuente en la práctica diaria y plan-

tean diagnósticos diferenciales que deben ser co-

nocidos e interpretados por los radiólogos,

determinando dudas acerca de su etiología en mu-

chos casos.

Los pseudoquistes pancreáticos, son las lesiones

quísticas más frecuentes del páncreas. Las otras le-

siones, que incluyen los tumores quísticos del pán-

creas son infrecuentes, representando sólo el

10%-15% de todos los quistes pancreáticos.1

El incremento en el uso de métodos de diagnós-

tico por imágenes como, Tomografía Computada

(TC) y Resonancia Magnética (RM) ha aumentado

el reconocimiento de dichas lesiones y con ello el

número de resecciones quirúrgicas.² ³

Dentro de las lesiones que no son pseudoquis-

tes, los cistoadenomas serosos, neoplasia quística

mucinosa y neoplasia papilar intraductal mucinosa

(NPIM) son las lesiones más frecuentes, siendo más

del 90% de las lesiones quísticas del páncreas.4

La evaluación inicial debe estar dirigida a excluir

los pseudoquistes pancreáticos, los cuales se dan

en pacientes con historia previa de pancreatitis

aguda, crónica o traumatismo abdominal, mientras

que los tumores quísticos carecen de esos antece-

dentes.

A pesar que la morfología de las lesiones quísti-

cas ayuda a la interpretación de las imágenes y a la

aproximación diagnóstica de las mismas, a veces la

caracterización precisa suele ser dificultosa debido

a la gran variedad de tipos celulares que existen en

los mismos.

Las imágenes son indispensables en la evaluación

de pacientes con lesiones quísticas del páncreas,

siendo la TC la modalidad de imagen preferida para

la detección inicial y la caracterización de los quis-

tes pancreáticos.5 La RM con Colangio-Resonancia

describe con precisión las características morfoló-

gicas de los quistes y tiene la ventaja de demostrar

la relación de los quistes con el conducto pancreá-

tico.6

El objetivo de este trabajo es analizar lesiones

quísticas pancreáticas diagnosticadas por TC, RM y

Ecografía, para determinar sus características ima-

genológicas, su tipificación y su clasificación, tra-

tando de identificar signos que permitan

diferenciarles entre benignas y malignas, correla-

cionando los hallazgos con los resultados histopa-

tológicos de punciones percutáneas y cirugía o por

la evolución clínica.

The authors perform an update on cystic lesions affecting the pan-creas. The frequent finding of this type of pancreatic injury requiresan understanding of the different types and presentation images torecognize the different processes and to make a more approximatedifferential diagnosis of these lesions, especially in trying to diffe-rentiate the benign from malignant conditions. They show the cha-racteristics of the cysts and analyzed the aspects that allow torecognize them precisely.

Los autores realizan una Puesta al Día sobre las lesiones quísticasque afectan al páncreas. El hallazgo frecuente de este tipo de lesionespancreáticas requiere un conocimiento del comportamiento y laforma de presentación en las imágenes para reconocer lo diferentesprocesos y para poder efectuar un más aproximado diagnóstico di-ferencial de dichas lesiones, sobre todo en el intento de poder dife-renciar las alteraciones benignas de aquellas malignas. Se presentanlas características de los quistes y se analizan los aspectos que per-miten reconocerlas precisamente.

Introducción

Key Words: Cystic lesions – Pancreas – Computed Tomography– Magnetic Resonance.

Palabras Claves: Lesiones quísticas – Páncreas – TomografíaComputada – Resonancia Magnética.

Técnica de TCPara la adquisición de imágenes tomográficas se

utilizó un aparato CT Twin Philips y un aparato Sie-

mens multicorte de 64 canales. Todos los pacientes

se estudiaron con ingesta de agua como medio de

contraste oral e inyección e.v. de 90 y 60 cc de con-

traste iodado según el aparato usado, con adquisi-

ción trifásica de las imágenes y con cortes axiales

de 5.5 y 5 mm de espesor.

Técnica de RMPara la adquisición de imágenes por Resonancia

Magnética se utilizó un aparato Philips Intera® 1,5

T utilizando secuencias de 7 y 8 mm de espesor,

ponderando T1 (TR 140 TE 5), T2 (TR 1000 TE 82),

T1 fat sat (TR 140 TE 244), T2 fat sat (TR 1300 TE

88) en plano axial, T2 (TR1000 TE 82) en plano co-

ronal y Colangio-Resonancia con cortes de 0,8 mm

y reconstrucción 3D. En todos los casos se inyectó

Gadolinio como medio de contraste E.V.

Interpretación de imágenesEs necesario un orden y una metodología para la

descripción de los hallazgos, como así también el

conocimiento de las diferentes formas de presenta-

ción y la clasificación de los quistes para poder

configurar un diagnóstico probable que se apro-

xime al diagnóstico definitivo. Las imágenes fueron

interpretadas por un médico radiólogo especialista

en diagnóstico por imagen del abdomen, con 25

años de experiencia, quien analizó las imágenes to-

mográficas y por resonancia magnética, incluyendo

las secuencias de Colangio-Resonancia. Fueron ca-

lificadas utilizando la siguiente clasificación morfo-

lógica, sin tener en cuenta el resultado definitivo

de la histología o la evolución clínica del paciente.

- Lesión unilocular.

- Lesión microquística.

- Lesión macroquística.

- Lesión con componente sólido.

Una lesión unilocular se considera así cuando el

quiste no presenta tabiques en su interior ni calci-

ficaciones centrales o periféricas, ni cicatriz, ya sea

con pared fina (menos de 2mm) o gruesa (más de

2mm). Una lesión microquística es aquella imagen

multilocular con quistes pequeños, generalmente

más de seis, con diámetros de pocos milímetros

hasta 2cm. Una lesión macroquística es la lesión

multilocular con menos compartimentos, menos de

seis, con quistes mayores de 2cm. Una lesión con

componente sólido debe identificarse en aquellos

quistes con áreas sólidas o lesiones sólidas con de-

generación quística.

Se deben tener en cuenta las siguientes caracte-

rísticas imagenológicas:

- Densidad por TC (líquida, semilíquida, sólida

o mixta) / Intensidad por RM (en las diferentes

secuencias: T1, T2, FAT SAT).

- Tabiques finos o gruesos.

- Calcificaciones centrales, septales o periféricas.

- Cicatriz central o periférica.

- Pared fina (menos de 2 mm), gruesa (más de

2 mm) o lobulada.

- Realce de la pared con contraste EV en TC.

- Localización: cabeza, istmo, cuerpo, cola o

todo el páncreas.

- Dilatación del conducto pancreático, más de

3mm en la cabeza y más de 2mm en cuerpo y

cola.

- Número de quistes: único, menos de seis, más

de seis.

Al realizar un diagnóstico presuntivo en base a las

imágenes obtenidas, se puede utilizar la siguiente

clasificación:

- Pseudoquiste.

- Cistoadenoma seroso.

- Neoplasia quística mucinosa.

- Neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM).

- Tumor quístico con componente sólido.

- Quiste simple.

- Tumor quístico de células de islotes.

Para la realización de este trabajo, los hallazgos fue-

ron comparados con el diagnóstico definitivo his-

topatológico de aquellos pacientes que fueron

intervenidos quirúrgicamente o sometidos a biopsia

percutánea.

Los resultados fueron confirmados por ci-

rugía en algunos casos, o por anatomía patológica

Caracterización de tumores quísticos pancreáticosmediante Tomografía Computaday Resonancia Magnética.


Rev. Arg. Diag. por Imágenes Vol. Nº -

en el caso de paciente que fueron sometidos a pun-

ción biopsia percutánea, y/o por seguimiento clí-

nico en los pacientes que no tuvieron confirmación

histopatológica, quedando en este último caso, el

diagnóstico definitivo según el resultado del estudio

de TC o de RM.

Interpretación de las imágenesSe analizaron 38 imágenes, extraídas de entre 37

TC y 7 RM (ya que muchos pacientes tuvieron los

dos exámenes), 20 correspondieron a pacientes

mujeres y 18 a varones.

Las lesiones quísticas uniloculares se observaron

en 21 pacientes.

La localización más frecuente de las lesiones fue

a nivel de la región cefálica del páncreas, afectada

en 20 pacientes.

De acuerdo al tipo de las lesiones, la distribu-

ción fue la siguiente: los pseudoquistes se locali-

zaron más frecuentemente en la cabeza del

páncreas; los Cistoadenomas Serosos en la cabeza;

las Neoplasias Quísticas mucinosas en la cola; las

NPIM en todo el páncreas; los tumores quísticos

con componente sólido en la región cefálica; los

quistes simples distribuidos en cualquier lugar, pero

siendo más frecuente también en la cabeza, y el

único caso de tumor quístico de células de islotes

se localizó en la cabeza

Quistes simples serosos y seudoquistesLos quistes simples con contenido seroso se descu-

bren generalmente durante una ecografía (o con

TC) como un hallazgo casual. Generalmente no

producen sintomatología pero requieren confirma-

ción de su naturaleza con estudios complejos como

TC y RM para descartar la presencia de calcificacio-

nes pequeñas o de tabiques permitiendo realizar el

diagnóstico diferencial con el Cistoadenoma. Pue-

den aparecer a cualquier edad y se describen como

un hallazgo en estudios solicitados por otro motivo

y suelen ser de pequeño tamaño. Requieren con-

troles periódicos para evaluar crecimiento. Estos

quistes pancreáticos epiteliales son raros y siempre

debe hacerse el diagnóstico diferencial con seudo-

quistes, indagando sobre antecedentes de pancre-

atitis aguda.

Los seudoquistes pancreáticos constituyen una

complicación frecuente de las pancreatitis agudas.

Se desarrollan en más del 50% de los pacientes. El

líquido puede corresponder a jugo pancreático, lí-

Caracterización de tumores quísticos pancreáticosmediante Tomografía Computada

y Resonancia Magnética.



quido seroso o sangre y pueden formarse tanto por

ruptura del conducto pancreático con liberación de

enzimas y de jugo pancreático o por exudación del

líquido desde la superficie pancreática. Muchos de

estos líquidos se reabsorben en 2 ó 3 semanas pero

si persiste, forman una cápsula y se constituye el

seudoquiste entre la cuarta y la sexta semanas. Sin

embargo, debe destacarse que los seudoquistes

pueden aparecer durante el ataque inicial en 1 a

3% de los pacientes y puede ascender al 12% en

pacientes con pancreatitis aguda secundaria a alco-

holismo.(7)

En las Figuras 1, 2 y 3 se observan las caracterís-

ticas de los quistes simples en diferentes localiza-

ciones y su presentación en TC y RM. Son de

lesiones uniloculares, sin tabiques y con fina pared,

con baja atenuación en TC y con hiposeñal en T1

y franca hiperseñal homogénea en la secuencia RM

T2, sin cambios pos contraste. En la Figura 1, el

quiste se asocia con quistes en el hígado permi-

tiendo una conducta expectante ante la presencia

de quistes seguramente serosos en ambos parén-

quimas. En la Figura 4, la presencia de una lesión

quística unilocular, con fina pared y sin refuerzo

pos contraste, contando con el antecedente de una

pancreatitis aguda previa, posibilita plantear el

diagnóstico de Seudoquiste, sin necesidad de pro-

cedimientos diagnósticos invasivos.

Teniendo en cuenta el criterio morfológico de las

lesiones quísticas, todos los seudoquistes (100%)

fueron considerados lesiones uniloculares, de los

13 Cistadenomas Serosos, 9 (69%) fueron micro-

quistes, 3(23%) uniloculares y 1 (7%) macroquiste;

de las 5 Neoplasias mucinosas quísticas, 3 (60%)

fueron uniloculares y 2(40%) microquistes; de las 3

NPIM, 2(66%) fueron microquistes y 1(33%) lesión

unilocular; todos los tumores quísticos con compo-

nente sólido (100%) se clasificaron como lesión con

componente sólido; todos los quistes simples

(100%) y el tumor quístico de células de islotes

(100%) fueron considerados lesiones uniloculares.

De todas las lesiones analizadas, únicamente los

cistoadenomas serosos presentaron calcificaciones,

en 5 (38%) casos.

Cistoadenomas serosos y quistes múltiplesLos Cistoadenomas serosos son lesiones quísticas

benignas que representan el 1 a 2% de todos los

tumores exócrinos del páncreas. Ocurren más fre-

cuentemente en mujeres con edades promedio de

57 años y se localizan predominantemente en la re-

gión cefálica. Un 25 a 50% de los pacientes están

asintomáticos al momento del diagnóstico. Cuando

son múltiples y se descubren solamente en el pán-

creas se denomina enfermedad quística serosa múl-

tiple pero también pueden aparecer en número

variable como parte de la enfermedad de Von Hip-

pel-Lindau. Tienen dos apariencias morfológicas:

micro y macro quística (u oligoquística), siendo

más frecuente la forma microquística. Los quistes

miden entre 2 y 5 mm y pueden presentarse con

una cicatriz central, a menudo calcificada. Los quis-

tes periféricos en esta presentación pueden ser más

grandes y superar los 2 cms. La forma oligoquística

puede ser unilocular o presentar escasos lóculos,

con contenido a menudo hemorrágico. Cuando los

quistes son extremadamente pequeños y hay un

componente fibroso muy denso, la lesión puede

aparecer como sólida, sobretodo en ecografía. La

TC multicorte detecta con mayor precisión las cal-

cificaciones de la cicatriz central y permiten un

diagnóstico de certeza pero estas están presentes

solo en el 30% de los casos. Las imágenes T1 de

RM son hipintensas y presentan una hiperseñal en

T2, permitiendo diferenciar las áreas líquidas de la

parte fibrosa y la Ecoendoscopía es muy útil para

demostrar la apariencia de “panal de abejas” en los

microquistes extremadamente pequeños. Se puede

diferenciar el quiste simple y el seudoquiste de la

forma oligoquística del cistoadenoma seroso por-

que este tiene un aspecto lobulado de sus contor-

nos. (8)

En la serie que analizamos, las únicas lesiones

quísticas que presentaron cicatriz central fueron los

cistoadenomas serosos. Se trató de 2 pacientes

(15%) (Gráfico nº 7). En las Figuras 5 y 6 se pueden

visualizar dos casos de Cistoadenoma Seroso Be-

nigno y su comportamiento en TC y RM, tratándose

de lesiones con múltiples quistes septados, típica-

mente con calcificación central demostrada en TC.

Los tabiques tuvieron fino espesor y no hubo un

refuerzo evidente pos contraste.




Es necesario recordar que pueden existir casos

de quistes múltiples en toda la glándula. Corres-

ponde a Quistes Serosos Múltiples o Multifocales,

identificándose un refuerzo entre los quistes luego

de la inyección e.v., correspondiente a la captación

del parénquima sano entre las lesiones quísticas,

como se observó en un paciente de 70 años de

edad (Figura 7).

El 69% de los cistoadenomas serosos tuvieron

pared de contornos regulares, reconociendo 4

casos (30%) con pared fina menor de 2 mm.

Quistes mucinosos y neoplasias papilares in-traductales mucinosasLos quistes mucinosos pancreáticos, son lesiones

potencialmente malignas, por ende los términos cis-

toadenoma mucinoso y cistoadenocarcinoma mu-

cinoso, deberían dejar de usarse. (8) Se propone

actualmente usar el término Tumor Quístico Muci-

noso (TQM). Son células atípicas que producen

mucina en un soporte de estroma similar al tipo de

los ovarios que no comunica con los conductos

pancreáticos. Representan 2 a 6% de los tumores

exócrinos del páncreas. Lo padecen casi exclusiva-

mente mujeres de la quinta década de la vida y tie-

nen cierta predominancia de localización caudal. La

TC multicorte mostrará imagen unilocular con sep-

tos finos visibles pos contraste y calcificaciones la-

minares y periférica, que lo diferencia del

cistoadenoma seroso. Son brillantes en T2 en RM y

en T1 requieren Gadolinio para identificar los tabi-

ques. Pueden brillar también en esta secuencia por

el contenido mucinoso del quiste. La Ecoendosco-

pía puede demostrar mejor pequeños nódulos pa-

rietales y diferenciar del “panal” de los quistes

serosos. Es recomendable tomar muestras por pun-

ción para determinar la naturaleza mucinosa de los

quistes, en razón de su potencial malignidad.(8)

También llamado Cistoadenoma Mucinoso Duc-

toectático y Tumor Intraductal Hipersecretante,

desde 1997 y por sugerencia de la AFIP (USA), pasó

a denominarse Neoplasia Papilar Intraductal Muci-

nosa (NPIM). Para su diagnóstico, es necesario re-

conocer (1) dilatación difusa o segmentaria del

Wirsung o de conductos secundarios, (2) aspecto

irregular de los contornos de los conductos, y (3)

secreción de mucina por los conductos pancreáti-

cos reconocidos por endoscopía. Pueden tener dos

formas de presentación: aquella que afecta al con-

ducto principal y la que afecta a ramas del mismo.

La malignidad debe sospecharse en estos casos en

pacientes añosos, en la presencia de diabetes, en

la lesión que afecta al conducto principal, en un ta-

maño mayor de 3 cms o la multiplicidad, y ante la

identificación de nódulos parietales. Es levemente

más frecuente en hombres.(8) Tanto en TC multi-

corte como en RM es necesaria la inyección de con-

traste para delimitar y evidenciar mejor

definidamente a las lesiones y debe reconocerse la

comunicación de los quistes con los conductos

pancreáticos para su correcto diagnóstico presun-

tivo y diferenciarlo de los otros quistes. En las imá-

genes, aparecen como quistes, dilataciones de

conductos y nódulos parietales en los quistes, con

hipodensidad leve en TC multicorte y señal intensa

T1 y T2 en RM. La CPER es muy útil para el diag-

nóstico definitivo porque permite identificar la se-

creción de mucina.

En cuanto a las características de la pared, en la

serie estudiada, el 100% de los TQM tuvieron pared

gruesa de más de 2 mm. (Figuras 8 y 9). De los 3

casos de NPIM, 2 (66%) tuvieron pared fina menor

de 2 mm, y 1 (33%) con pared gruesa, mayor de 2

mm de espesor mientras que el 100% de los quistes

serosos tuvieron una pared fina menor de 2mm. De

los tumores quísticos con componente sólido, un

66% presentaron pared gruesa mayor a 2mm y un

33% pared fina menor de 2 mm. En las Figuras 10

y 11 se pueden observar las características de Tu-

mores Papilares Sólidos Quísticos en tres pacientes

diferentes. El único caso de Tumor Quístico de Cé-

lulas de Islotes (Figura 12), presentó pared gruesa

mayor a 2mm.

Relacionado con el realce pos contraste, los pseu-

doquistes y los quistes simples no manifestaron re-

alce de la pared posterior a la administración de

contraste e.v, el 62% de los cistoadenomas serosos

presentó realce de la pared con contraste e.v, el

60% de las neoplasias quísticas mucinosas presentó

realce, mientras que las NPIM y los tumores con

componente sólido, sólo el 33% manifestaron re-

fuerzo de la pared, y el tumor quístico de células

de islotes presentó realce de la pared (Gráfico nº

9).







Fig. :a-b

TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Paciente de sexo fe-menino de 86 años de edad. (a) Quiste simple en istmo pancreático(flecha). (b) Presencia también de quistes simples en hígado (puntade flecha).

Fig. : TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Quistesimple (flecha) unilocular en cuerpo de páncreas enpaciente de sexo masculino, de 36 años, con paredfina (<2mm), sin refuerzo con contraste e.v.

Quiste simple en RM en paciente de sexo femenino, de 56años. (a) RM: imagen axial T2 Fat-Sat, que presenta imagenquística simple (flecha) unilocular hiperintensa en cola delpáncreas. (b) RM: imagen T1 con inyección de contraste e.v.que evidencia la misma imagen quística simple (flecha) uni-locular, hipointensa, sin realce.

Fig. :a-b

TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Paciente desexo femenino de 40 años de edad. (a) Presencia de lesiónmicroquística multilocular con más de 6 quistes, localizadaen istmo de páncreas. Se evidencia la presencia de calcifica-ción septal (flecha) y pared lobulada que no refuerza concontraste e.v. (b) Lesión quística de superficie violácea y mul-tiseptada en el acto quirúrgico. Cistoadenoma Seroso Be-nigno.

Fig. :a-b

Fig. : TC de abdomen sin inyección de contraste e.v. Pacientede sexo masculino, de 60 años con antecedente depancreatitis aguda. (a) Imagen quística simple (puntade flecha) unilocular en cola de páncreas, compatiblecon Pseudoquiste. Presencia de pared gruesa que norealza con la administración de contraste e.v. Se evi-dencia inflamación del tejido peripancreático.





Fig. :

TC y RM de abdomen. Paciente de sexo femenino, de 85años. (a) TC con contrate e.v.: lesión microquística multilo-cular en cabeza de páncreas, correspondiente a Cistoade-noma Seroso Benigno. Presencia de más de 6 quistes, concicatriz central (flecha), calcificación central (punta de fle-cha) y pared lobulada que realza con la administración decontraste e.v. (b) RM: imagen T2 fat-sat axial que muestra ala misma lesión hiperintensa, con cicatriz central (flecha).(c) RM: imagen T2 axial con la misma imagen hiperin-tensa, con cicatriz central. También se observó lesión neo-plásica primaria en riñón derecho (asterisco). (d) RM:imagen T2 coronal. Lesión quística en otro plano, sin evi-dencia de dilatación del conducto pancreático.

Fig. : TC de abdomen multicorte. Paciente de sexo masculino, de 70años. (a) Imagen axial sin inyección de contraste e.v.: Cistoa-denoma Seroso Multifocal (puntas de flechas) que abarca atoda la glándula pancreática. Presencia de múltiples quistes demorfología unilocular. (b) Imagen axial con inyección decontraste que demuestra el realce de los espacios interquísticosdel parénquima, luego de la administración del contraste. (c)Imagen coronal que muestra los múltiples quistes pancreáti-cos en la región caudal (flecha).

a bc d

a bc




Fig. :a-b

TC de abdomen con inyección de con-traste e.v. (a) y (b): Lesión macroquís-tica multilocular (flechas en a y b) encola de páncreas, con tabiques finos, sindilatación del conducto pancreático ypared fina (< de 2mm), heterogénea,con mayor densidad en la parte distal(cabeza de flecha), que no refuerza conla administración de contraste. Corres-ponde a Neoplasia Quística Mucinosa,probablemente.

Fig. : TC de abdomen sin inyección de contraste e.v. Pa-ciente de sexo femenino de 41 años. Tumor quísticocon componente sólido en cola de páncreas (flechagruesa). Paciente sexo femenino, de 55 años. Presen-cia de metástasis hepáticas (flechas finas). ProbableTumor Papilar Sólido Quístico.

Fig. :

TC y RM de abdomen. Paciente de sexo femenino, de 85años. (a) TC con contrate e.v.: lesión microquísticamultilocular en cabeza de páncreas, correspondiente aCistoadenoma Seroso Benigno. Presencia de más de 6quistes, con cicatriz central (flecha), calcificación cen-tral (punta de flecha) y pared lobulada que realza conla administración de contraste e.v. (b) RM: imagen T2fat-sat axial que muestra a la misma lesión hiperin-tensa, con cicatriz central (flecha). (c) RM: imagen T2axial con la misma imagen hiperintensa, con cicatrizcentral. También se observó lesión neoplásica primariaen riñón derecho (asterisco). (d) RM: imagen T2 coro-nal. Lesión quística en otro plano, sin evidencia de di-latación del conducto pancreático.

a bc d





Fig. :a-b

TC de abdomen con inyección de con-traste e.v. Paciente de sexo femenino,de 45 años de edad, con antecedentesde NEM tipo 1. (a) Lesión quísticaunilocular en cabeza de páncreas,con pared gruesa (> de 2mm) (fle-cha). (b) La pared refuerza con la ad-ministración de contraste e.v. (flecha).La lesión fue clasificada como proba-ble Tumor Quístico de Células de Islo-tes.

Fig. :

RM de abdomen sin inyección de contraste e.v. (a) Se-cuencia T1 Fat-Sat: Tumor con intensidad de señal se-misólida (flecha). (b) Secuencia T2 Fat-Sat: pequeñasformaciones quísticas, intratumoral (flechas). Piezaquirúrgica en (c) con tumor de color amarillento, ob-servándose los pequeños quistes internos (flecha) y pre-parado histopatológico en (d) (tinción conhematoxilina-eosina a 400 aumentos) donde se apre-cia proliferación en forma de nidos y lóbulos sólidos decélulas de talla pequeña, núcleo redondo ocasional-mente nucleolado y citoplasma escaso. Tumor PapilarSólido Quístico (llamado también Tumor de Frantz) enpaciente sexo femenino, de 34 años.

a bc d

Discusión:

Si bien se puede considerar la limitación de no con-

tar con el resultado anatomopatológico, sobre todo

de las lesiones catalogadas como benignas en las

imágenes, en la base de los conocimientos biblio-

gráficos y la experiencia de los médicos especialis-

tas, es posible efectuar una correcta categorización

de las lesiones siguiendo los signos característicos

mencionados por los diferentes autores de la lite-

ratura internacional. Dado que las lesiones supues-

tamente benignas no son tratadas en forma

quirúrgica, esta dificultad en el diagnóstico histo-

patológico de certeza también es compartida por

los autores consultados.

Utilizando un enfoque similar a la clasificación

morfológica de Bosniak de quistes renales, que ha

demostrado ser un método razonable para evaluar

el criterio de malignidad (9), Sahani y col.(10)

aconsejan un esquema de clasificación de los quis-

tes pancreáticos basada en las características mor-

fológicas, agrupando cuatro subtipos: quistes

uniloculares, lesión microquística, lesión macro-

quística y quiste con componente sólido. Esta cla-

sificación morfológica es a los fines prácticos bien

diferenciada y de fácil interpretación.

Un quiste unilocular en un paciente con historia

de pancreatitis aguda es con certeza un seudo-

quiste. El diagnóstico se ve reforzado si incluye in-


flamación del páncreas, atrofia, calcificación del pa-

rénquima, dilatación o cálculos en el conducto pan-

creático. En cambio, la comunicación de un quiste

unilocular con el conducto pancreático puede ser

visto en la NPIM. Cuando hay un quiste unilocular

con un contorno lobular localizado en la cabeza

del páncreas, se debe considerar un cistoadenoma

seroso unilocular macroquístico.(11)

La aparición de múltiples quistes uniloculares en

un paciente con antecedente de pancreatitis aguda,

suelen ser pseudoquistes. Otra causa de múltiples

quistes uniloculares es la enfermedad de Von Hip-

pel Lindau, generalmente asociados a quistes rena-

les y hepáticos, como así también con lesiones de

tipo vascular en el sistema nervioso central.(12)

Chandralekha y col.(13), publicaron dos casos de

cistoadenomas serosos, uno de presentación unifo-

cal en el cuerpo del páncreas, y otro de presenta-

ción multifocal y difusa. Los cistoadenomas serosos

de presentación difusa (1 caso de nuestros pacien-

tes), no sólo son raros, sino que manifiestan distin-

tos grados de evolución de la enfermedad, que

ayudan a entender su histogénesis. En la anotomía

patológica se observó todo el parénquima pancre-

ático reemplazado por quistes separados por es-

troma hialinizado, sin pérdida de acinos, en

distintos estadios. La grasa peripancreática, mostró

focos de necrosis, la cual fue probablemente la con-

secuencia de la ruptura de quistes. La enfermedad

de Von Hippel Lindau fue excluida en ambos casos,

por no presentar otras lesiones quísticas fuera del

páncreas.

En esta serie analizada de 21 casos con lesiones,

que según el criterio morfológico fueron compati-

bles con quistes uniloculares, 5 (24%) fueron pseu-

doquistes, 3 (14%) cistoadenomas serosos, 3 (14%)

neoplasia quística mucinosa, 1 (5%) NPIM, 1 (5%)

tumor quístico de células de islotes y 8 (38%) quis-

tes simples. Todas las lesiones que fueron pseudo-

quistes tuvieron cambios inflamatorios en la grasa

peripancreática, y en algunos casos se conocía pre-

viamente el antecedente de pancreatitis aguda; la

mayoría se localizó en la cabeza del páncreas, con

pared fina menor de 2 mm, que no realzaba luego

de la administración de contraste e.v., al igual que

todos los quistes simples que se localizaron indis-

tintamente por todo el páncreas. De las lesiones

uniloculares que fueron cistoadenomas serosos, 2

(66%) se localizaron en la cabeza y un caso (33%)

fue de presentación multifocal difusa en todo el

páncreas; todas presentaron pared lobulada, sin ci-

catriz central y sin calcificaciones; dos (el 66%) de

estos casos presentaron realce de la pared con la

inyección de contraste e.v. De las lesiones unilocu-

lares que fueron Neoplasia Quística Mucinosa, dos

(66%) se localizaron en la cola y una (33%) en la

cabeza, todas presentaron pared gruesa mayor a 2

mm, que realzó con la administración de contraste

e.v. y ninguna presentó cicatriz, calcificaciones ni

dilatación del conducto pancreático o comunica-

ción con el mismo, diferente al caso diagnosticado

como NPIM que presentó dilatación del conducto

pancreático, pared fina, menor de 2 mm, sin re-

fuerzo con contraste e.v. y comunicación ductal. El

único caso diagnosticado como tumor quístico de

célula de islotes tuvo morfología unilocular, con lo-

calización en la cabeza pancreática, sin cicatriz, sin

calcificaciones, sin dilatación del conducto pancre-

ático y con pared gruesa de más de 2 mm que re-

alzó con contraste e.v., fue en una paciente de sexo

femenino, con antecedentes de Neoplasia Endó-

crina Múltiple (NEM tipo I), enfermedad caracteri-

zada por tumores endócrinos en paratiroides,

hipófisis y páncreas (siendo los más frecuentes in-

sulinomas y gastrinomas).

Según Sahani y col.(10), la única lesión que se in-

cluye dentro de la categoría de lesión microquística

es el cistoadenoma seroso. En un 70% de los casos,

estos tumores benignos muestran un patrón multi-

quístico, generalmente con más de seis quistes, que

van desde pocos milímetros hasta 2 cm de tamaño.

El contorno lobular es una característica común. En

un 30% de los cistoadenomas serosos se puede ver

una cicatriz fibrosa central con o sin patrón estre-

llado y calcificaciones centrales. Estos hallazgos, si

bien no muy frecuentes, son altamente específicos

considerándose prácticamente patognomónicos de

este tumor. El 20% de estos tumores están com-

puestos de microquistes con patrón en “panal de

abejas” y apariencia de “esponja”. En la RM, los mi-

croquistes pueden ser vistos como varios focos bri-

llantes en secuencias T2. En nuestro trabajo de 38

casos, 9 fueron clasificados como lesiones micro-

quísticas, todas correspondieron a cistoadenomas




serosos y la mayoría se localizó en la cabeza pan-

creática, habiendo sólo un caso en el cuerpo y uno

en el istmo; 6 (66%) presentaron pared de contor-

nos lobulados y 3 (33%) pared fina menor de 2 mm.

Todos los casos con pared lobulada presentaron re-

alce con la administración de contraste e.v, mientras

que los que tuvieron pared fina no realzaron; 2

(22%) casos presentaron cicatriz central, el 55% de

los cistoadenomas serosos microquísticos presenta-

ron calcificaciones, siendo las septales las más fre-

cuentes. Sólo un caso fue confirmado por punción

aspiración percutánea por su contenido seroso.

La variante macroquística u oligoquística de estos

tumores es muy poco frecuente, observándose en

menos del 10% de los casos, siendo muy difícil de

diferenciar de un cistoadenoma mucinoso o un

pseudoquiste. Esta diferenciación es importante ya

que cambia el pronóstico y tratamiento de la lesión.

Cohen y col.(11), analizaron las características to-

mográficas que permiten diferenciar un cistoade-

noma seroso unilocular macroquístico de una

neoplasia mucinosa y de un pseudoquiste. Estu-

diaron 33 pacientes (12 con cistoadenomas serosos

macroquisticos, 11 con cistoadenomas mucinoso y

10 con pseudoquistes). Este estudio arrojó diferen-

cias significativas en la localización de los quistes,

con una especificidad del 90% para la localización

en la cabeza del páncreas del cistoadenoma seroso

macroquístico. El contorno lobulado se observó ex-

clusivamente en los cistoadenomas serosos macro-

quísticos, mientras que el contorno redondo u

ovoideo fue observado en los tumores mucinosos

(especificidad del 100% para el diagnóstico de cis-

toadenoma seroso macroquístico). Las paredes de

los quistes fue fina, menor de 2mm, en 10 de 12

pacientes con cistoadenoma seroso macroquístico,

en 5 de 11 con tumor mucinoso y en 5 de 10 con

pseudoquistes, arrojando una especificidad para

este criterio del 52% en el diagnóstico de cistoade-

noma seroso macroquístico. Fue observada la au-

sencia de realce de la pared en 9 pacientes con

cistoadenoma seroso macroquístico, en 1 tumor

mucinoso y en 4 pseudoquistes, (especificidad del

76% para el diagnóstico de cistoadenoma seroso

macroquístico), arrojando diferencias significativas

en comparación con los tumores mucinoso y no

significativas comparado con los pseudoquistes. En

2 cistoadenomas serosos macroquísticos se demos-

traron nódulos murales, los cuales en el estudio his-

tológico demostraron ser quistes coalescentes de

pequeños milímetros. Sólo observaron anormalida-

des pancreáticas y peripancreáticas en los pacientes

con pseudoquistes. Otros criterios, como la homo-

geneidad de la lesión, la presencia de septos y la

dilatación del conducto pancreático, no fueron de

ayuda en la caracterización de las lesiones. Los re-

sultados de su estudio sugieren que la localización

en la cabeza pancreática, pared fina, ausencia de

realce de la pared y el contorno lobulado, son cri-

terios independientemente específicos para el diag-

nóstico de cistoadenoma seroso macroquístico.

Cuando dos de estos cuatro criterios se combina-

ron, 10 de 12 pacientes (83%) fueron cistoadeno-

mas serosos unilocular macroquístico pero sólo 3

de 21 pacientes (14%) fue cistoadenoma mucinoso

y pseudoquiste. Cuando tres o cuatro de estos cri-

terios se presentaron, se consiguió una especifici-

dad del 100%. En nuestra serie, encontramos un

caso macroquístico con diagnóstico presuntivo de

cistoadenoma seroso, el cual se localizó en la ca-

beza del páncreas, con pared lobulada sin realce

con contraste e.v, no evidenciando cicatriz central,

ni calcificaciones ni dilatación del conducto pan-

creático.

Según Sahani y col.(10), las lesiones macroquísti-

cas incluyen quistes multiloculares con menos de

6 compartimientos mayores de 2cm. Los tumores

quísticos que se incluyen dentro de esta categoría

son las Neoplasias quísticas mucinosas y NPIM. La

neoplasia quística mucinosa tiene una localización

principalmente en el cuerpo y cola del páncreas, y

a pesar de que no se comunica con el conducto

pancreático, puede causar obstrucción parcial. En

las imágenes transversales, estos quistes aparecen

como lesiones multiloculares macroquísticas, cuyos

quistes pueden tener detritus celulares o hemorra-

gia. A pesar que la calcificación periférica en “cas-

cara de huevo” es altamente sugestiva de tumor

mucinoso y predictiva de malignidad, no es muy

frecuente de observar en TC. Estos tumores son casi

en un 75%, asintomático y cuando están presentes

los síntomas, generalmente son producto del efecto

de masa por el gran tamaño que alcanzan. Debido

a que los tumores mucinosos tienen potencial ma-





ligno, está indicada la resección quirúrgica, con

pronóstico bueno y supervivencia a largo plazo. La

identificación de un quiste septado que se comu-

nique con el conducto pancreático principal es al-

tamente sugestivo de una NPIM. En la actualidad,

la colangioresonancia es la modalidad de elección

para demostrar las características morfológicas de

estos quistes, evaluando la comunicación con el

conducto y el grado de dilatación del mismo. En

nuestros pacientes hemos encontrado 5 lesiones

con criterio morfológico de macroquistes, de las

cuales 2 fueron consideradas neoplasias quísticas

mucinosas, 2 NPIM y uno como cistoadenoma se-

roso; las NPIM presentaron dilatación del conducto

pancreático principal, a diferencia de las neoplasias

quísticas mucinosas, de las que sólo en un caso

presentó dilatación del conducto y todas tuvieron

pared gruesa con más de 2 mm, con localización

en la cola del páncreas.

Según el autor (10), los quistes con componente

sólido, pueden ser lesiones uniloculares o multilo-

culares. En esta categoría se incluyen verdaderos

tumores quísticos con componente sólido, como la

neoplasia quística mucinosa y NPIM o neoplasias

pancreáticas sólidas con degeneración quística.

Dentro de los tumores sólidos con componente

quístico, se encuentran los tumores de células de

islotes, tumor pseudopapilar sólido, adenocarci-

noma de páncreas y metástasis. Todos los tumores

de esta categoría tienen potencial maligno, por lo

tanto está indicada la resección quirúrgica. La RM

con Colangio-Resonancia es superior a la TC en la

detección de pequeños nódulos murales, los cuales

se ven de baja intensidad en secuencias T2 y real-

zan tras la administración de contraste e.v. En nues-

tros pacientes encontramos 3 lesiones quísticas con

componente sólido, de las cuales 2 se localizaron

en la cabeza y una en la cola. Una de ellas presentó

dilatación del conducto pancreático y refuerzo de

la pared con la administración de contraste e.v,

pero no contamos con el resultado de anatomía pa-

tológica.

Las imágenes por TC y RM son excelentes modali-

dades en la detección inicial para la caracterización

de las lesiones quísticas del páncreas. La clasifica-

ción de las lesiones quísticas basadas en los crite-

rios morfológicos simplifica el diagnóstico

diferencial y son de gran utilidad para el manejo

terapéutico. Tener en cuenta estos criterios de mor-

fología, densidades y comportamiento con la inyec-

ción de sustancia de contraste, puede evitar en

muchos casos la realización de procedimientos

diagnósticos más invasivos y posibilita adoptar una

conducta expectante con mayor seguridad y con-

fianza en determinados casos y una actitud más in-

vasiva o quirúrgica en otros, dependiendo de la

apariencia imagenológica de las alteraciones quís-

ticas pancreáticas.




Conclusión

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Bibliografía

tapa imagenes 001 8mm - sanatorioallende.com 1... · los cistoadenomas serosos son lesiones...

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