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INFORMES TÉCNICOS GRAAL
Nº: GR-UAB-07-2
INTERVENCIÓN EN TUBERCULOSIS PULMONAR EN UNA
COMUNIDAD ANDINA EN ECUADOR A TRAVÉS DE LA ESTRATEGIA
TAES/DOTS CENTRADA EN LA COMUNIDAD
ROMERO N 1
MARTIN M 2
1. Grups de Recerca d’Amèrica i Àfrica Llatines (GRAAL).Pontificia Universidad Católica de Ecuador (PUCE).
2. Grups de Recerca d’Amèrica i Àfrica Llatines (GRAAL). Unitat de Biestadistica. UAB.
Como citar este informe:
Romero N, Martín M. C Intervención en tuberculosis pulmonar en una comunidad andina en Ecuador a través de la estrategia TAES/DOTS centrada en la comunidad. Cerdanyola del Vallès: GRAAL, Unitat de Bioestadística, Universitat Autònoma de Barcelona; 2007. Informe nº: GR-UAB-07-2.
[en inglés, sustituir “Informe nº” por “Report no.”]
INDICE
Resumen ………………………………… pag. 2
Introducción ………………………………… pag. 4
Hipótesis ………………………………… pag. 14
Objetivos ………………………………… pag. 15
Material y Métodos ………………………………… pag. 15
Resultados ………………………………… pag. 23
Discusión ………………………………… pag. 26
Conclusiones ………………………………… pag. 31
Bibliografía ………………………………… pag. 33
Tablas ………………………………… pag. 42
Anexos ………………………………… pag. 43
1
RESUMEN
Introducción y objetivo: En Ecuador para el año 2002 la incidencia de
tuberculosis pulmonar (TbP) fue de 54 casos por 100.000 habitantes y se
encontró entre las diez primeras causas de mortalidad general del país, siendo
las zonas más afectadas por la TbP las provincias con mayores índices de
pobreza, donde viven comunidades indígenas, aun reconociéndose la
existencia de un subregistro en las estadísticas de salud del país.
La política de salud contra la TbP en Ecuador incluye el diagnóstico temprano
de los enfermos mediante baciloscopía y la administración del tratamiento
completo y supervisado. Para garantizar el cumplimiento del mismo se
promueve la administración del tratamiento bajo la supervisión inmediata de un
agente formal de salud.
El objetivo del presente trabajo fue determinar la prevalencia de la TbP a través
de baciloscopía positiva y aplicar la estrategia de tratamiento directamente
observado (TAES/DOTS) centrada en las prácticas tradicionales comunitarias y
la participación de los habitantes, en una comunidad andina ecuatoriana de
extrema pobreza.
Antecedentes: En el año 2001 se conoció que el profesor de la escuela
unidocente de la comunidad Chine, una de las comunidades andinas habitada
por ciudadanos indígenas de la etnia Panzaleo, había sido diagnosticado de
tuberculosis pulmonar baciloscopía positiva (TbP BK+); comunidad que carecía
2
de un equipo de atención en salud pública durante los cinco años anteriores a
este hecho.
Material y Métodos: Se encuestó a toda la comunidad de Chine (653
habitantes), la encuesta de salud identificó los sintomáticos respiratorios y tras
la obtención de 2 – 3 muestras de esputo se efectuó la baciloscopía. A los TbP
BK+ se administró el tratamiento antifímico a través de la estrategia
TAES/DOTS centrada en la comunidad; la medicación fue provista por el
Programa Nacional de Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud Pública
del Ecuador.
Resultados: Se identificó a 202 (30.9 %) tosedores, de ellos 172 (26.3%)
refirieron esputo como síntoma y en 92 pacientes se obtuvieron muestras de
esputo válidas. La positividad de la baciloscopía se registró en 44 (6.7%)
pacientes, al terminar los dos primeros años de trabajo, la tasa de curación fue
del 100% y no se registró abandonos; se utilizó la estrategia TAES/DOTS
centrada en la comunidad para todos los pacientes. Los comuneros
participaron mayoritariamente en el proceso de identificación, diagnóstico,
conformación del comité de tuberculosis, seguimiento y evaluación de la
intervención.
3
1. INTRODUCCIÓN
La Tuberculosis (Tb) es uno de los problemas de salud más significativos para
el mundo pues se estima que un tercio de la población está infectada por su
agente causal Mycobacterium tuberculosis. Causa la mayor cantidad de
muertes por una condición que tiene tratamiento y curación, la cantidad de
enfermos aumenta debido a la asociación con el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) que no solo facilita la infección primaria y la re infección, sino
también la rápida progresión de la enfermedad, afecta particularmente a la
población económicamente activa; y sobre todo, es una enfermedad indicadora
de la pobreza y la desigualdad. (1)
Afrontar esta dolencia obliga a replantear el paradigma biologicista de manejo
de las enfermedades y hacer énfasis en el enfoque integral, desde el combate
contra la pobreza y la desigualdad, la intolerancia y la discriminación racial tal
como se propone en los objetivos de desarrollo del milenio, (2) a más de
combatir la desorganización política y la inaccesibilidad a los servicios de salud.
La Tb obliga a forjar rupturas con lo que constituyó el higienismo de los siglos
XVIII y XIX centrado en la construcción de instituciones encargadas de llevar
adelante políticas de salud y sociales, (3) las mismas condiciones que
imperaban en Europa hace cien años existen en los países pobres y en estos
la enfermedad se propaga fácilmente. (4)
4
La Tb demanda el reconocimiento de que la salud no solo es un asunto de la
medicina y de los médicos y que no solo los capacitados que ocupan la parte
superior de la “pirámide social” deben participar. (5) La participación
comunitaria en salud se ha inscrito en la mayoría de veces en situaciones
generadas a partir de dificultades y/o oportunidades, antes que en una lógica
de cooperación al desarrollo; de tal manera que, más que ocasiones de
reciprocidad son actos de disciplinamiento social por un lado y de conservación
del poder del aparato sanitario, por otro.
Para el año 2000 en América Latina se halló una prevalencia de Tb de 15% y
una prevalencia de co infección por VIH y M. tuberculosis de 0.1% (6) para el
año 1997 la prevalencia reportada por Médicos Sin Fronteras para Ecuador fue
de 210 casos por 100 000 habitantes. (7) En el año 2001 se inició en las tres
provincias más grandes del país la implementación de la estrategia
TAES/DOTS bajo la premisa de la búsqueda pasiva de personas con síntomas
sospechosos de Tb. (8)
En el presente trabajo se relata la experiencia de identificar personas con tos
de más de 15 días de evolución, diagnosticarlas de Tb e implementar el
tratamiento y su evaluación, todo este proceso centrado en la cotidianidad de
una comunidad pobre e indígena de los Andes ecuatorianos.
1.1. Tuberculosis pulmonar como objeto de la Salud Pública
5
La tuberculosis es una de las infecciones más extendidas en el mundo y de las
pocas que pueden atacar cualquier parte del cuerpo humano; adquiere mayor
relevancia debido a que uno de cada dos enfermos pueden morir en un período
que va entre uno y diez años, en caso de que no reciban tratamiento adecuado
y oportuno. (9)
Los factores reconocidos que determinan la transmisión de la enfermedad son
la concentración de la micobacteria en el esputo, la frecuencia y fuerza de la
tos, infección previa con M. tuberculosis, resistencia innata a la infección por M.
tuberculosis, frecuencia y duración de la exposición, presencia de ventilación,
exposición a la luz ultravioleta incluyendo la luz solar, entre otros. (10)
Entre el 30 y el 70% de las personas que están infectadas de Tb han sido
contactos cercanos de un enfermo de tuberculosis pulmonar (TbP), en esta
importante cantidad de personas se encuentran, con mayor probabilidad, las
baciloscopías positivas que en aquellos que no son contactos cercanos. (11)
En poblaciones con alta carga de TbP parece que el riesgo de enfermar de Tb
es mayor cuando no ha habido contacto previo con la bacteria que cuando
existe el antecedente de infección pulmonar, así como también se asume que
al haber tenido la enfermedad previamente existe protección contra re
infecciones con nuevas cepas de M. tuberculosis; sin embargo, las re
infecciones ocurren en personas con su inmunidad competente o disminuida.
(12)
6
Las estrategias que se han adoptado para alcanzar la meta de reducir la
morbilidad y mortalidad por TbP son la detección, diagnóstico y reporte de
casos de manera eficaz; inicio temprano del tratamiento efectivo y
cumplimiento del mismo en el tiempo requerido; identificación de las personas
infectadas y tratamiento del estado de infección; e, identificación de ambientes
en los cuales existe un alto riesgo para la transmisión de la enfermedad y la
aplicación de medidas efectivas para el control de la infección. (10, 13)
Las deficiencias para la búsqueda de personas con sintomatología y la
identificación de contactos así como la falla para reconocer y responder a los
brotes epidémicos constituyen las principales debilidades en el control de la
enfermedad. Por otro lado se reconoce que es necesario trabajar con las
organizaciones comunitarias, con sus informantes claves, líderes y agentes de
salud, ya que hasta hace no mucho tiempo la ausencia de participación
ciudadana en el control de la Tb de los afectados por la enfermedad y de la
comunidad era lo característico; pero para responder al control de la
enfermedad lo más importante es que los gobiernos asuman sus
responsabilidades. (4, 14,15)
En 1995 la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló la estrategia
DOTS para el control de la Tb y planteó como elementos esenciales para su
desarrollo y cumplimiento los siguientes elementos: el compromiso político,
detección de enfermos de TbP usando la baciloscopía, implementación del
tratamiento mediante la estrategia Tratamiento Acortado Estrictamente
Supervisado (TAES/DOTS) con un régimen estandarizado, el suministro
7
regular e ininterrumpido de los medicamentos antituberculosos y un sistema
estandarizado de registro y notificación. (14)
En los países en desarrollo la estrategia TAES/DOTS recomienda la búsqueda
de las personas con síntomas sospechosos de Tb entre los consultantes a los
servicios de salud en vez de la identificación de los enfermos a través del
tamizaje. (15, 16,17) La razón para este consejo se basa en la probabilidad de
que la detección pasiva de enfermos que buscan asistencia médica es más
costo – efectivo que el tamizaje a la población y en el hecho de que quien se
siente enfermo cumpliría el tratamiento con mayor seguridad; (11,18) sin
embargo, la dificultad en detectar los nuevos casos de TbP -alrededor del 30%-
(19) sugieren la necesidad de re evaluar el tamizaje a las poblaciones para así
detectar a los enfermos y una vez realizado el diagnóstico implementar el
tratamiento, complementariamente esta estrategia aumentaría el acceso al
mismo. (11, 20)
Hace ya algún tiempo se sugirió que la búsqueda activa debería extenderse a
comunidades de alto riesgo de presentar la enfermedad antes que focalizar los
esfuerzos únicamente en los contactos cercanos a un enfermo; (21,22) de
todas maneras, no todas las experiencias de búsqueda activa han evidenciado
mejores resultados y se recomienda seguir realizando estudios al respecto.
(11, 23)
1.2. Situación sanitaria, social y económica en Ecuador
8
Ecuador está ubicado en el noroeste de América del Sur, uno de los países
más pequeños de la región, con una importante composición multiétnica y
pluricultural. Está dividido en cuatro regiones naturales definidas por la costa
del Pacífico en el litoral, los andes, la amazonía y las islas Galápagos; consta
de 22 provincias. En su Constitución Política, artículo 42, se garantiza el
derecho a la salud, su promoción y protección y la posibilidad de acceso
ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad,
universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia. (24)
Para el año 2003, mientras el promedio de asignación al gasto social del PIB
en América Latina fue 13,1%, en Ecuador fue el 7,3%; por cada dólar que
ingresó a la caja fiscal, 50 centavos fueron para el servicio de la deuda y 33
centavos para el gasto social.
La medición de pobreza del año 2001, reveló que 61,3% de la población se
agrupaba como pobre y 8,5 % como extremadamente pobre, el 20% más rico
de la población tiene acceso al 43,6% de todo el consumo y el 20% de la
población más pobre tiene acceso a 6,5 veces menos; cuatro de cada diez
personas son pobres urbanos y ocho de cada diez son pobres en el área rural,
el 39% de la población es rural. (25)
Entre 1996 y 2001, el 8.3% de los ecuatorianos y ecuatorianas
económicamente activos salieron al extranjero en busca de oportunidades de
empleo. Este volumen de emigración incidió sobre le flujo de remesas que
9
ingresaron al país, las cuales se convirtieron en las segunda fuente de divisas
luego del petróleo. Entre los años 2000 y 2002, el ingreso por remesas a
Ecuador fue de USD $1.400 millones, lo que representó 7% del PIB. (26)
Tan diverso como la sociedad ecuatoriana es su perfil epidemiológico,
comparten los primeros lugares tanto las enfermedades propias de regiones
subdesarrolladas (neumonía, tuberculosis, diarrea, etc.) así como las
denominadas “enfermedades del primer mundo” (enfermedades
cardiovasculares, crónico degenerativas, tumores, etc.). (27)
Para el año 2003, la tasa global de fecundidad fue de 2,7 hijos/mujer, la
esperanza de vida de 76,8 años en las mujeres y de 70,9 años en los hombres,
la tasa de mortalidad infantil en el 2002, fue de 18,5 por 1.000 aun cuando se
reconocen niveles importantes de sub registro (la tasa estimada nacional fue de
30 por 1.000 nacidos vivos); los niños y niñas de madres sin instrucción
tuvieron una tasa de mortalidad 4,6 veces más alta que los de madres que
alcanzaron el nivel de educación superior. La tasa de mortalidad materna fue
de 77,8 x 100.000. (25, 26)
Las políticas de salud son llevadas a cabo por el Ministerio de Salud Pública
(MSP), comprenden actividades de conducción, regulación, planificación,
formación de recursos humanos, aseguramiento y prestación de servicios; los
tres últimos componentes los ejecutan además el Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social (IESS), Seguro Social Campesino, Fuerzas Armadas y
10
Policía, los municipios y las instituciones privadas, ya sea con fines sociales o
lucrativos. De todas maneras más del 20% de los ecuatorianos no tiene ningún
tipo de cobertura. (28)
Los programas del estado están dirigidos hacia la infancia, salud materna,
atención de enfermedades crónicas y control de infecciones; uno de los ejes
constituye el Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT); éstos son
ejecutados en la zona rural por médicos, enfermeras y odontólogos que
habiendo terminando su formación universitaria deben trabajar por 12 meses
para conseguir su licencia de trabajo; sin embargo, un sin número de
circunstancias hace que en el mejor de los casos se limiten al cumplimiento
mínimo de sus obligaciones. (29)
1.3. Situación de salud en comunidades marginadas
En Ecuador, de acuerdo a las estadísticas oficiales el 6.1% (25) se reconoce
como población perteneciente a la etnia indígena; sin embargo, otras fuentes
indican hasta un 45%. (30) La población indígena es la más pobre y marginada
del país: 91% vive dentro de los niveles de pobreza. (25, 29, 30)
Como miembro de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), Ecuador ha
firmado declaraciones en favor de los pueblos indígenas, en los últimos 35
años estas iniciativas han abordado la inclusión de la medicina tradicional en la
atención de salud y la promoción del respeto a la cultura y conocimiento
11
ancestral de las comunidades indígenas. El nivel de cumplimiento de estos
acuerdos se ha visto influenciado por la fragmentación del sector salud que no
ha tomado en cuenta el carácter multiétnico y pluricultural del país, focalización
y verticalidad de los programas, desfinanciamiento, carencia de una evaluación
formativa de las acciones, maltrato, entre otros. (25, 29)
Los indicadores de salud demuestran la inequidad con estos pobladores, para
el año 2001, mientras el promedio de analfabetismo en el país fue 9%, si se
combinan dos factores de exclusión (ser indígena y ser mujer) las cifras
aumentan al 28%; en términos generales las comunidades indígenas albergan
en toda su magnitud la acumulación epidemiológica, en la cual persisten y se
reagudizan los problemas de salud relacionados con las carencias de la
población en lo que a necesidades básicas se refiere. (29, 31)
Aún con este panorama árido las organizaciones indígenas del Ecuador han
colocado en su agenda política a la salud y aspiran que sus principios de
comunitarismo, democracia plurinacional comunitaria y participativa,
autodeterminación, soberanía, entre otros, sean realidad trabajando en los
campos político, económico, de educación y salud. (29, 30)
1.4. Situación de la Tuberculosis en Ecuador
La Tb permaneció durante la década de los 90 dentro de las diez principales
causas de muerte. La distribución de la enfermedad no es uniforme, se
12
concentra principalmente en regiones que presentan los más altos indicadores
de pobreza y marginación, habitadas mayoritariamente por indígenas. (25)
El mayor impacto epidemiológico de la Tb se da en el grupo económicamente
productivo; en el Ecuador afecta a los grupos de 15 a 29 años y de 30 a 49
años en un 44.58% y 27.80%. La tasa de incidencia reportada oficialmente
para el 2001 fue de 54 casos por 100.000 habitantes; proyecciones de
OPS/OMS, estiman que en el Ecuador, la incidencia de tuberculosis bajo todas
las formas, debe superar la tasa de 100 por 100 000 habitantes y la de los
casos de tuberculosis pulmonar, baciloscopía positiva (BK+) deberá estar cerca
del 83 por 100.000, si se toma como referencia el riesgo de infección anual del
2% y de mantener las mismas condiciones socioeconómicas de la población
para el siguiente decenio. (32)
La estrategia fundamental de la política de salud contra la Tb está a cargo del
PNCT y consiste en mejorar los elementos relacionados al diagnóstico
temprano de los enfermos y la culminación del tratamiento. Según la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Programa StopTb, Ecuador
ha logrado condiciones básicas técnico administrativas y de disponibilidad de
medicamentos antituberculosos para desarrollar la estrategia TAES/DOTS, con
experiencias demostrativas de manejo exitoso en zonas urbana. (33)
13
La estrategia se implementó a partir del año 2000 en su primera fase (2000-
2004), inicialmente en las tres provincias más grandes y de mejores
indicadores de desarrollo, alcanzó tasas de curación del 85%. (17, 33)
Según el MSP el control de la Tb es prioritario y a ser ejecutado desde el nivel
local involucrando a todos los establecimientos del sector salud, brindando
atención integral con personal altamente calificado; la estrategia a emplearse
es la búsqueda pasiva. El PNCT ha definido claramente el proceso de
identificación de “sintomático respiratorio”, “sintomático examinado”, “caso” y el
registro del resultado del tratamiento, los detalles del PNCT se presentan en el
Anexo 1.
2. HIPOTESIS
1. La estrategia TAES/DOTS centrada en la comunidad, enriquecida con la
cosmovisión andina, puede lograr un rendimiento acorde a los objetivos
mundiales para el control de la tuberculosis.
2. La prevalencia de tuberculosis pulmonar baciloscopía positiva en la
comunidad intervenida, mediante la estrategia TAES/DOTS centrada en la
comunidad, es superior a las cifras notificadas.
14
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Implementar la estrategia TAES/DOTS centrado en una comunidad andina,
empleando la búsqueda activa para el diagnóstico, tratamiento, curación y
evaluación.
3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Mediante la estrategia TAES/DOTS centrada en la comunidad y garantizada
por el PNCT se espera al menos:
1. Identificar la prevalencia de tosedores crónicos
2. Identificar la prevalencia de “sintomáticos respiratorios”
3. Examinar al 70 % de sintomáticos identificados
4. Tratar al 85% de los enfermos bacilífero positivo identificados
5. Obtener la curación del 95% de los enfermos bacilífero positivo
6. Conseguir menos del 8% de abandono del tratamiento TAES/DOTS
7. Implementar la estrategia TAES/DOTS centrada en la comunidad en el
85% de los pacientes diagnosticados.
8. Determinar la prevalencia de Tuberculosis Pulmonar, bacilífero positivo,
tanto en la población general como por grupos de edad y sexo.
4. MATERIAL Y MÉTODOS
4.1. Ambiente de trabajo:
15
La comunidad intervenida se denomina Chine, pertenece a la parroquia rural de
Angamarca, cantón Pujilí, provincia de Cotopaxi, (gráfico No.1) esta provincia
registra el 49% de población indígena. La comunidad está ubicada a 250 Km.
de Quito, a 3500 msnm, desde el centro parroquial hasta llegar al centro de la
comunidad toma dos horas de caminata y recorrerla implica aproximadamente
ocho horas, se accede por senderos que permiten únicamente el paso de
caminantes y acémilas; los habitantes de Chine, de habla castellana
mayoritariamente, habitan viviendas unihabitacionales de adobe, techo de paja
o zinc y piso de tierra.
El único servicio básico existente, con coberturas mínimas, es la energía
eléctrica; la provisión de agua se la hace a través de la recolección del agua
lluvia y de una vertiente natural que es comunitaria. Funciona una escuela de 7
grados con tres profesores y 120 estudiantes, además hay una guardería con
30 niños menores de 5 años, una casa para ancianos y una iglesia; el 10% de
los habitantes están afiliados al seguro campesino, el 30% acude
frecuentemente al servicio de medicina tradicional y el 60% sale en búsqueda
de servicios formales de salud, aún cuando estos queden distantes, demanden
significativos egresos económicos y reciban un trato discriminatorio.
Las principales actividades económicas son la agricultura y la crianza de
animales menores (borregos, cuyes y gallinas). La mujer es la responsable del
cuidado de la familia, de los bienes familiares y de la “parcela familiar”. Los
16
niños a más de la dedicación a la escuela, apoyan actividades prioritarias para
la familia como el pastoreo, la recolección de paja y leña utilizados como
combustible, el cuidado de ancianos, ninguna de estas tareas genera ingresos
monetarios de manera directa.
Los hombres se ocupan, igualmente, de la agricultura y pastoreo y muchos en
edad productiva, migran temporalmente hacia los polos de desarrollo, ciudades
de la región costa y de la sierra, en las que se dedican a actividades
económicas de carácter informal (venta de legumbres, estibadores y peones de
la construcción), muchas de ellas demandan esfuerzo físico que
tradicionalmente ha sido depositado en esta etnia y cuya remuneración es
mínima. Retornan a la comunidad para la siembra, cosecha, las fiestas
comunitarias y religiosas.
4.2. Antecedentes que generaron la intervención:
En febrero del año 2001, durante una visita a Angamarca el párroco comunicó
que el maestro de la escuela de Chine había consultado por tener tos y escupir
con sangre, fue evaluado en la unidad del Seguro Social Campesino de la
capital de provincia y se le diagnosticó tuberculosis pulmonar, salió de la
escuela para recibir tratamiento. El sacerdote estaba muy preocupado por las
implicaciones sanitarias que se derivaban de este diagnóstico y porque eran
cinco años que no había médico ni enfermera en la unidad parroquial de salud
estatal.
17
Se planificó una primera visita en la fecha correspondiente a la próxima
asamblea de la comunidad con el objeto de explorar las condiciones para
proponer el trabajo de intervención. En esta primera reunión se evidenció la
preocupación que tenían los moradores y que se manifestó con consultas
personales al final de la reunión. La queja se repetía frecuentemente: “tengo
tos, escupo sangre, me duele la espalda y no puedo trabajar”.
Una vez aprobada la propuesta de trabajo por la Directiva de la comunidad, los
líderes, personas adultas mayores y la Asamblea General, se inició el trabajo
de campo mediante la visita casa a casa, visita a la escuela y reuniones
comunitarias.
4.3. Método:
Estudio de carácter transversal exhaustivo realizado en la comunidad Chine
entre los años 2001 a 2003. La información se registró en una historia clínica
ex profeso, se construyó con el aporte de la historia clínica para tuberculosis
del Hospital Alli Causai1 que participa con el PNCT y las secciones que
contempla el mencionado programa.
El diagnóstico de TbP se estableció mediante baciloscopía, en dos a tres
muestras de esputo en el de laboratorio del hospital Alli Causai y el control de 1 El Hospital Alli Causai es una unidad de salud de segundo nivel de complejidad, perteneciente a la Fundación Alli Causai, ubicado en la Provincia de Tungurahua, límite con Cotopaxi, a 160 Km de Chine. Participa como cooperante del PNCT.
18
calidad de las baciloscopías se efectuó en el Hospital Vozandes Quito2.
Inicialmente se planteó la realización de los cultivos y antibiograma pero, por
dificultades de la logística, éstas sufrieron contaminación en el proceso de la
siembra para el cultivo; sin embargo, al finalizar el tratamiento, se realizó la
baciloscopía y el cultivo de control que permitió evidenciar la curación de todos
los pacientes tratados.
La recolección de las muestras se realizó al aire libre, cerca de la casa de cada
persona con síntomas, las horas a las que se recolectó las muestras
generalmente fueron entre las cuatro y siete de la mañana; la recepción de los
frascos recolectores con las muestras de esputo se realizó a partir de las seis
de la mañana, el tiempo transcurrido entre la toma de las muestras y la
realización de la baciloscopía fue entre cinco y siete días, las muestras se
conservaron entre 4 y 8 grados centígrados.
Para posibilitar el desarrollo del trabajo se consideraron todos los aspectos de
su vida cotidiana: horarios de trabajo (pastoreo, agricultura) en la comunidad y
de escolaridad, día de la feria (mercado) de la parroquia, posibles ausencias
por migración temporal, fiestas comunales y familiares, alimentación, consumo
de alcohol, prácticas tradicionales de salud, etc, con el fin de encontrar una
mayor proporción de habitantes en las fechas determinadas, lograr el
empoderamiento por parte de la comunidad y la adherencia al tratamiento. Este
proceso se presenta en el Anexo 2. 2 El Hospital Vozandes, ubicado en Quito (capital del Ecuador) es una unidad de salud de tercer nivel de complejidad, perteneciente a la organización no gubernamental HCJB, cuyo Laboratorio de Tuberculosis es un referente para el país.
19
Los participantes en el presente trabajo fueron dos médicos de la ciudad de
Quito y cuatro promotores de la zona; demandó definir con los comuneros y
promotores un punto de encuentro, el cual fue la “casa de ancianos”. Los días
de visita del médico fueron en su mayoría los fines de semana, cada quince
días; las horas de trabajo fueron el sábado de 14H00 a 20H00 y el domingo de
6H00 a 12H00 durante los primeros 24 meses de trabajo; además se asistió a
las asambleas comunitarias mensuales, se realizó visitas domiciliarias cuando
era requerido, para lo cual fue necesario desplazarse entre 10 minutos a dos
horas de caminata.
En Asamblea general se conformó el “Comité de Lucha contra la Tuberculosis
en Chine”, integrado por los dirigentes, líderes, proveedores de medicina
tradicional, ancianos y personas que habiendo tenido Tb se curaron y
voluntariamente se ofrecieron a participar, también formaron parte los
profesores de la comunidad, promotores y los médicos del proyecto. Las
funciones del Comité fueron acompañar a las familias en las que habían
personas son síntomas y debían entrar en el proceso de diagnóstico,
tratamiento y evolución; asegurar la provisión de la información para la
elaboración de los registros médicos y la construcción de la base de datos,
convocar y dirigir las reuniones del comité y las asambleas generales y
acompañar a las visitas domiciliarias.
La coordinación del trabajo en el PNCT tomó cinco meses de negociación; con
el compromiso del equipo médico de cumplir las normas del PNCT, la veeduría
20
del equipo misionero parroquial y de la comunidad, el equipo del PNCT
(enfermera, trabajadora social y educador) en acto público en Chine se
comprometió a entregar la medicación en su totalidad; es decir, tantos
tratamientos completos como fueran requeridos. La medicación se almacenó
en la casa parroquial siguiendo las especificaciones del PNCT, al que se le
entregó los resultados.
El proceso de capacitación en TAES/DOTS a los promotores tuvo dos fases: se
inició en la ciudad de Quito por una semana, bajo la coordinación y ejecución
del PNCT. La continuación de la capacitación se realizó en Chine, donde se
sumaron los dirigentes, líderes, enfermos y sus familiares, esta etapa continuó
por los dos años y estuvo a cargo de la investigadora.
Para el trabajo de campo, se utilizó una guía para los promotores responsables
de la entrega de la medicación, acompañamiento a los enfermos y evaluación
del programa. Cada mes se mantuvieron reuniones de trabajo, con los
promotores, los enfermos y los comuneros evaluando dificultades sentidas para
el cumplimiento de la estrategia por parte de los mismos, de los pacientes, de
sus familias, vecinos y médicos.
El inicio del tratamiento se realizó en una misma fecha para todos los pacientes
por una cuestión de acuerdos con la comunidad, el esquema empleado y las
drogas utilizadas son las del PNCT (Anexo 3) con la particularidad que solo un
paciente recibió cinco drogas; el control con baciloscopía se realizó a las ocho
21
semanas, cinco meses; y, al final del tratamiento (seis meses) se realizó a más
de la baciloscopía el cultivo de Lowenstein Jensen.
Para la entrega y supervisión del tratamiento se dividió el número de pacientes
para los promotores de manera equitativa; el acompañamiento durante la toma
de la medicación y la socialización en la cual se generó la evaluación y
retroalimentación al trabajo se realizó entre las 5 y 9 de la mañana de lunes a
sábado durante las primeras 48 tomas y trisemanal en las siguientes 48 tomas.
Esta información se registró en el diario de campo de cada promotor/a.
Antes de iniciar el tratamiento, así como cada vez que fuera necesario, el
paciente consultó a un “veedor de cuy” o shaman o visitó a un anciano
(proveedores de medicina tradicional) o a un comunero con antecedente de
TbP y que se curó para apoyarse en el proceso de tratamiento, buscar cura a
sus dolencias y asegurarse de la efectividad del tratamiento farmacológico.
La base de datos y el análisis de la misma se realizó en el paquete estadístico
SPSS 11.5 en la Unidad de Bioestadística de la Facultad de Medicina de la
UAB.
4.4. Financiamiento:
Para el estudio microbiológico y capacitación de promotores se contó con el
apoyo financiero del equipo parroquial de Angamarca y del Fondo Ecuatoriano
22
Populorum Progresio (FEPP) – Latacunga; la logística fue apoyada por la
Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE).
4.5. Aspectos Éticos:
El presente trabajo se basa en el respeto a los derechos que amparan a los
seres humanos, y la protesta y condena a las particulares condiciones de
marginación y pobreza que atentan a la dignidad de la comunidad y cada uno
de sus miembros. El contacto con la parroquia y sus comunidades se inicia en
1990, con el año de medicatura rural de la investigadora.
Para la aceptación de la intervención se realizó la presentación de la propuesta
a través de visitas casa a casa y en reuniones con la comunidad, el Comité ad
hoc ya mencionado y en la Asamblea general, una vez que se registraron las
sugerencias y peticiones de los comuneros, se aceptó realizar el trabajo.
5. RESULTADOS
La comunidad de Chine, durante el desarrollo del estudio, estaba constituida
por 653 habitantes de los que 323 (49.4%) fueron mujeres y 330 (50.6%)
hombres, distribuidas en 123 familias; en promedio viven 5,2 personas por
vivienda. Fueron menores de 15 años 318 (48.7%) y sólo el 16,5% superaban
los 44 años, en la tabla 1 se presenta la composición poblacional por grupos de
23
edad y sexo. No se encontraron diferencias entre hombres y mujeres en la
distribución por grupos de edad.
Respecto a las características de las viviendas el 60% de los habitantes viven
en casas hacinadas y no poseen gas para cocinar. Sólo una de cada cinco
personas habita una casa con unas mínimas condiciones consideradas de
saneamiento básico; es decir, sin hacinamiento, con gas para cocinar y la
cocina está en un cuarto específico.
De las 123 familias estudiadas, en 30 (24,4%), no hubo miembros migrantes;
en cuanto a los individuos que migraron en el último año, se registro 226 lo que
significa que casi un 35% de los individuos de la comunidad, incluyendo a los
niños, salen de la misma. El motivo de la emigración fue para obtener ingresos
monetarios con trabajo en la ciudad.
Sintomatología:
Se han detectado 202 (30.9%) tosedores de más de 15 días, de los que 110
son mujeres (54,5%); existe una cierta tendencia (p=0,052) a que este
porcentaje difiera del de la comunidad, en la que como se ha dicho, son
mujeres el 49,5%. Se evidencia un efecto claro de la edad sobre la probabilidad
de presentar tos (p<0,001); así, 49 (24.3%) personas tosedoras tienen más de
44 años mientras que este grupo de edad en la población global era de solo
24
16,5%. Las diferencias son solo cercanas a la significación al comparar los dos
sexos, (p=0,062). Tabla No. 2
De los 202 tosedores de más de 15 días, 172 (26.3%) tenían tos productiva
(“sintomático respiratorio identificado”), se logró tomar en 122 (70.9%)
personas una o más muestras (“sintomático respiratorio examinado”), de las
cuales 30 quedaron invalidadas por contaminación o por no ser esputo; es
decir, fue posible analizar 92 muestras.
Resultados de baciloscopías:
De las 92 baciloscopías analizadas, 44 (47.8%) fueron positivas (“caso de Tb
pulmonar BK+”). Trece (29,5%) pacientes con baciloscopía positiva tuvieron
antecedentes de TbP o historia de búsqueda de TbP (OR = 5,97; IC95% = 2,9-
12,3).
Registro de los controles y condición de egreso de los pacientes:
Las baciloscopías de control a la octava semana fueron negativas en los 44
pacientes, lo mismo fue encontrado al quinto mes. La baciloscopía y el cultivo
de todos los pacientes al finalizar el tratamiento (sexto mes) fue negativo; al
haber tenido ya dos baciloscopías negativas la condición de egreso del
tratamiento en los 44 (100%) pacientes fue “curado”. No se evidenció la
25
condición de “tratamiento terminado” ya que todos tuvieron baciloscopías de
control.
No se transfirió a ningún paciente, así como tampoco ninguno abandonó el
tratamiento ni falleció. La base de implementación terapéutica se basó en el
TAES/DOTS centrado en la comunidad en el 100% de los enfermos.
Aproximación a la tasa de prevalencia:
De los resultados obtenidos se puede indicar que la prevalencia de personas
tosedoras crónicas en la comunidad es del 30.9%, de sintomáticos respiratorios
es del 26.3% y de personas con tuberculosis baciloscopía positiva (TbP BK+)
del 6,7%. Fue examinado el 70.9% de las personas con tos productiva.
Como puede observarse en la tabla No. 3, en el grupo de edad comprendido
entre 35-44 años, los hombres sufren una tasa de positividad a TbP
prácticamente del doble que las mujeres, mientras que en el grupo de 15 a 34
años así como en el grupo de mayores de 44 años, las mujeres tuvieron una
tasa de positividad a TbP, dos veces más alta que los hombres.
6. DISCUSIÓN
El presente trabajo se realizó en una zona caracterizada por los más altos
índices de pobreza e inequidad; de las 834 parroquias rurales de Ecuador,
26
Angamarca está entre las 25 más pobres. En la provincia de Cotopaxi la tasa
de incidencia de Tb es 2.3 veces superior a la media nacional. (34) En esta
región la mayoría son ciudadanos indígenas.
Las declaraciones formales de las organizaciones indígenas identifican tres
ejes para hablar de pobreza: la falta de recursos, ingresos, bienes, servicios y
reconocimiento de los derechos de los pueblos indígenas; la vulnerabilidad y la
capacidad de gestión; y, la impotencia para inducir cambios en las condiciones
que determinan la situación de pobreza o de bienestar de los indígenas. (35)
En el Ecuador el MSP ha considerado la necesidad de adecuar los sistemas de
salud locales de acuerdo a las características y concepciones de salud de los
pueblos indígenas, instando al trato respetuoso del personal de salud del MSP
y ha aceptado incorporar las prácticas curativas tradicionales. (36)
A pesar de lo anteriormente mencionado, este trabajo evidencia una tasa de
prevalencia de TbP tan alta (6.7%) por lo que cabe plantearse: acaso se trata
de enfermos que abandonaron sus tratamientos previos, de fracasos
terapéuticos, de re infecciones?; tal vez proponer que se trata de un esquema
de priorización de necesidades en las que la salud es menos importante ó la
percepción del estado salud enfermedad es diferente al punto de vista urbano?;
ó la inaccesibilidad geográfica, cultural socio económica y/o discriminación en
la prestación de asistencia sanitaria ha llevado de manera sistemática a tal
concentración de enfermos?
27
Sería muy difícil plantear que todos sean “casos nuevos” o que sea un brote
epidémico y este trabajo lo que ha hecho es simplemente evidenciar una
realidad que viven los ciudadanos de áreas excluidas, con particularidades
culturales y en los que la participación de la asistencia sanitaria demanda
reflexionar sobre sus intervenciones y resultados alcanzados.
Estudios en poblaciones marginadas evidencian, de igual manera, altas tasas
de prevalencia; entre indígenas de la región norte de la costa ecuatoriana la
prevalencia reportada para el año 2000 fue 462/100,000 habitantes. (37)
Trabajos en Latinoamérica, como el de Sánchez – Pérez y colaboradores,
realizado en zonas de altos niveles de pobreza en el estado de Chiapas reportó
una prevalencia de 276,9 por 100.000 habitantes mayores de 15 años (38) y
entre los indígenas de Rondonia, Brazil se encontró 100 por 100.000, (39)
valores superiores a las tasas oficiales.
Una variable que contribuye al incremento de la enfermedad es la demora
prolongada de la atención, lo cual lleva al empeoramiento de quien la padece e
incrementa su peligro de muerte; algunos estudios indican que existen varios
factores que se asocian al diagnóstico tardío, entre ellos se cita que los grupos
de mayor marginación socio económica es en donde se presentan los mayores
retrasos en la búsqueda de atención a sus problemas de salud. (40, 41, 42)
28
Otra consecuencia del diagnóstico tardío es la aparición de multi-
drogoresistencias por abandonos recurrentes del tratamiento, con la
consecuente dificultad para recibir el respectivo tratamiento debido a su
inaccesibilidad, tal como lo evidencia el 24% de resistencia primaria y el 30%
de resistencia secundaria encontrada en Ecuador. (43)
Esta comunidad se constituye en un grupo de riesgo sanitario en general y para
la TbP en particular, debido a su condición socio económica; el 60% vive en
condiciones de hacinamiento y utilizan la paja-leña como combustibles para
sus quehaceres diarios y el 34% migra internamente. A esto debe sumarse el
hecho de que el 29,5% de los tuberculosos detectados presentan antecedentes
de diagnóstico y/o tratamiento.
La distribución por edad en los países en desarrollo apunta a que la mayor
concentración de enfermos de TBP está entre los 15 y 50 años (44); en este
trabajo se evidencia esto con dos particularidades importantes, en el grupo de
edad de 15 a 34 años las mujeres tienen una positividad muy alta referente a
los hombres.
En la comunidad de Chine, el grupo de mujeres comprendidas entre 15 y 34
años tiene características particulares como son: socializar en la comunidad,
participar activamente en los actos comunitarios: trabajar en la tierra, fiestas,
participación institucional; es el ciclo de la vida en el que ejercen su sexualidad,
maternidad y vida familiar.
29
En zonas como esta, la tasa de fecundidad está por sobre la media nacional:
4,7 vs. 2.4 por 1.000 mujeres, respectivamente. Los hallazgos del presente
trabajo, aportarían a evidenciar las diferencias debidas al género, que por un
lado son remediables; y por otro lado, de no existir, habría igualdad en la
oportunidad de disfrutar de salud y de no enfermar, discapacitarse o morir por
causas prevenibles. (45)
En esta comunidad, 3 de cada 10 personas tosen crónicamente, 4 de cada 10
personas que habiendo dicho que tenían tos y esputo, realmente no fue así;
entonces, valdría reflexionar, al menos para ciudadanos que comparten estas
características sociodemográficas, económicas, laborales y de migración, sobre
el axioma de “tos mayor de 15 días pensar en Tb” y buscar la representación
social de la tuberculosis para estos grupos poblacionales.
La implementación de la estrategia TAES/DOTS centrada en la comunidad
enriquecida con la cosmovisión andina, logró un rendimiento que superó los
objetivos mundiales para el control de la tuberculosis. Las referencias sobre
TAES/DOTS con base comunitaria en América Latina son escasas y su
evaluación es difícil por no mantener registros adecuados de las actividades
realizadas. (46)
Los organismos de América Latina responsables de controlar y eliminar la Tb
han evidenciado la necesidad de “transferir el poder a las comunidades”; (47)
sin embargo, el adiestramiento que los programas nacionales de tuberculosis
30
dan a los voluntarios se enfoca a la prestación de servicios de salud en lugar
de incluir educación sobre los aspectos gerenciales y políticos del control de la
Tb. (46)
La magnitud y severidad del problema evidenciado, alerta sobre la necesidad
de la participación social comunitaria integrada al servicio de salud, basada en
intervenciones que permitan el desarrollo local y de carácter integral, multi
sectorial y multidisciplinario en forma inmediata.
Es importante resaltar el hecho de que la base de datos analizada en este
trabajo, presenta una serie de limitaciones relacionadas al método de
diagnosticar TbP, pues el sistema de vigilancia epidemiológica de TbP en el
país se basa en la detección pasiva de casos y el diagnóstico en
baciloscopías; al difícil acceso geográfico; la complejidad para la identificación
de personas con tos y esputo mayor de 15 días, ya que aparentemente serían
hechos cotidianos; la recolección de las muestras, pues de los 202 tosedores
identificados, finalmente se recogió esputo en 92, en 80 no hubo esputo que
recoger y 30 entregaron saliva.
7. CONCLUSIONES
En el nivel de análisis en el que se realiza este estudio extraer conclusiones
irrefutables sería poco riguroso, si bien es innegable el hecho de encontrar una
situación que se corresponde con patrones hartamente descritos pero muy
31
pocas veces subsanados: comunidades marginadas por su cultura, lengua y
pobreza que son además castigadas por la ineficiencia de los servicios de
salud al minimizar la magnitud de los problemas de salud.
Al haber incorporado los aspectos de la cotidianidad de este grupo poblacional,
muchos de ellos producto de una histórica imposición, junto a la participación
activa de los comuneros se logró superar las metas propuestas para control de
la TbP y se dejó planteada la necesidad de seguir en el empoderamiento de la
salud como un derecho.
32
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41
Tabla No. 1. Distribución de la población de Chine por sexo y grupos de edad.
Tabla No. 2. Tosedores de más de 15 días y tosedores productivos.
Tosedores de más de 15 días Tosedores productivos Mujeres Hombres Total Mujeres Hombres Total Grupo
etáreo N tasa n tasa n tasa n tasa n tasa n tasa0-14 28 18,4 27 16,3 55 17,3 20 13,2 17 10,2 37 11,615-34 36 44,4 24 31,6 60 38,2 34 42,0 22 28,9 56 35,735-44 20 55,6 18 52,9 38 54,3 19 52,8 16 47,1 35 50 >44 26 48,1 23 42,6 49 45,4 23 42,6 22 40,7 45 41,7
Total 110 34,1 92 27,9 202 30,9 96 29,7 77 23,2 173 26,5
Tabla No. 3. Tasas de positividad encontrada por grupos de sexo y edad
por 100 habitantes.
Grupo de edad Mujeres Hombres Total
0-14 1,32 1,81 1,57 15-34 13,58 5,26 9,55 35-44 11,11 20,59 15,71 mayor de 45 años 16,67 7,41 12,04 Total 8,05 5,46 6,74
152 166 318 23,3% 25,4% 48,7%
81 76 157 12,4% 11,6% 24,0%
36 34 70 5,5% 5,2% 10,7%
54 54 108 8,3% 8,3% 16,5%
323 330 653 49,5% 50,5% 100,0%
cantidad% of Totalcantidad% of Totalcantidad% of Totalcantidad% of Totalcantidad% of Total
0 a 14
15 a 34
35 a 44
mayor de 45 años
Grupos de edad
Total
femenino masculinoSexo
Total
42
ANEXOS
43
Anexo No. 1
DEFINICIONES DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL Y
PREVENCION DE LA TUBERCULOSIS
DETECCION DE CASOS
1. Sintomático respiratorio (SR) a toda persona que presenta tos y expectoración por más de 15 días,
2. Sintomático respiratorio identificado al SR detectado por el personal de salud en los diferentes niveles de atención e inscrito en el Libro de registro de sintomáticos respiratorios
3. Sintomático respiratorio examinado al sintomático respiratorio identificado al que se realiza dos o más baciloscopías de esputo (un sintomático sin o con una baciloscopía es considerado identificado pero no examinado).
4. Caso de tuberculosis pulmonar BK+ se considera cuando los resultados de dos o más baciloscopías son positivas.
REGISTRO DEL RESULTADO DEL TRATAMIENTO.
1. Curado: paciente que ha presentado por lo menos dos baciloscopías negativas; al terminar el tratamiento y en otra oportunidad anterior
2. Tratamiento terminado: paciente que ha terminado el tratamiento pero que no dispone de resultados de baciloscopía.
3. Fracaso: paciente que sigue presentado o vuelve a presentar una baciloscopía al cabo de cinco meses o más de tratamiento.
4. Transferencia sin confirmar: paciente transferido a otro establecimiento de salud y del que se desconocen los resultados del tratamiento.
5. Abandono: paciente cuyo tratamiento ha sido interrumpido durante dos meses o más
6. Fallecido: paciente que fallece por cualquier causa ene. Transcurso del tratamiento
7. Tratamiento exitoso: todos los pacientes que han sido registrados como “curados” y como “tratamientos terminados”.
Fuente: Manual de Normas y Procedimientos para el control de la Tuberculosis y la implementación de la estrategia DOTS. Proyecto de Fortalecimiento del Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis en Ecuador. Ministerio de Salud Pública del Ecuador, mayo 2001.
44
Anexo No. 2
Factores considerados para la implementación de TAES/COTS centrado en la comunidad
Leyenda: Relac: relaciones Dg/Tto: Diagnóstico y tratamiento Fuente: “Intervención en tuberculosis pulmonar en una comunidad andina en Ecuador a través de la estrategia TAES/DOTS centrada en la comunidad” Elaboración: autora. Lugar y Fecha: Quito, 2 de mayo de 2005.
Resistencia Temoresa los equipos
Relac. Intercomu-nidades
de salud
Dg./Tto. caseros
TUBERCULOSIS
Pastoreo Precauciones profilácticas
Recursos Alimenta-rios
Ciclo de produc-ción
45
Anexo No. 3
ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES BACILOSCOPIA POSITIVA
ESQUEMA UNO
HR Z E HR H
Kg H 150 mg R 300 mg tableta
500 mg tableta
400 mg tableta
H 150 mg R 300 mg tableta
H 100 mg tableta
H x 150 mg + R x 300 mg =192 tab.
31 - 33 1 2 2 1 2 Z x 500 mg = 144 tab. 34 - 49 2 3 2 2 2 E x 400 mg = 144 tab.
50 y más 2 3 3 2 3 H x 100 mg = 144 tab.
TOTAL POR PACIENTE 50 Kg y más de peso
PESO ANTES DEL
TRATAMIENTO
PRIMERA FASE(48 TOMAS)
ADMINISTRACIÓN DIARIA
SEGUNDA FASE(48 TOMAS)
TRES VECES POR SEMANA
ESQUEMA DOS
HR Z E S HR H E H x 150 mg + R x 300 mg =
264 tab.Z x 500 mg = 216 tab.
31 - 33 1 2 2 500 mg 1 2 2 E x 400 mg = 396 tab.34 - 49 2 3 2 750 mg 2 2 3 H x 100 mg = 180 tab.
50 y más 2 3 3 1 g 2 3 3 S x 1g = 48 amp.
400 mg tableta
(60 TOMAS)TRES VECES POR SEMANA
PRIMERA FASE(48 + 24 TOMAS)
ADMINISTRACIÓN DIARIA
PESO ANTES DEL
TRATAMIENTO TOTAL POR PACIENTE 50 Kg y más de peso
SEGUNDA FASE
Kg H 150 mg R 300 mg tableta
500 mg tableta
400 mg tableta
1 g frasco
H 150 mg R 300 mg tableta
H 100 mg tableta
ABREVIATURAS Y FÓRMULAS DE LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO: Medicamento Abreviatura Presentación Isoniacida+Rifampicina (HR) Tableta única de H=150
mg y R = 300mg Isoniacida (H) Tableta de 100 mg Pirazinamida (Z) Tableta de 500 mg Etambutol (E) Tableta de 400 mg Estreptomicina (S) Frasco ampolla de 1 g Fuente: Manual de Normas y Procedimientos para el control de la Tuberculosis y la implementación de la estrategia DOTS. Proyecto de Fortalecimiento del Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis en Ecuador. Ministerio de Salud Pública del Ecuador, mayo 2001.
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