11

Tabaquismo: Estrategias de cesación Tabaquismo: Estrategias de cesación

Dr. Alejandro J. Videla, FCCP Dr. Alejandro J. Videla, FCCP Jefe de la Clinica de TabaquismoJefe de la Clinica de TabaquismoHospital Universitario AustralHospital Universitario AustralConsultor Programa Nacional de Control del TabacoConsultor Programa Nacional de Control del TabacoMinisterio de Salud de la NaciónMinisterio de Salud de la Nación

Dr. Alejandro J. Videla, FCCP Dr. Alejandro J. Videla, FCCP Jefe de la Clinica de TabaquismoJefe de la Clinica de TabaquismoHospital Universitario AustralHospital Universitario AustralConsultor Programa Nacional de Control del TabacoConsultor Programa Nacional de Control del TabacoMinisterio de Salud de la NaciónMinisterio de Salud de la Nación

Evolución del conceptoEvolución del concepto

1964

1979

1988

Dependencia

Adicción

Hábito

Dejar de fumar sin ayuda farmacológica : Dejar de fumar sin ayuda farmacológica : Análisis de 4 estudiosAnálisis de 4 estudios

– Abstinencia a largo plazo en aquellos que dejan de fumar sin ayuda farmacológica Abstinencia a largo plazo en aquellos que dejan de fumar sin ayuda farmacológica (algunos con intervención breve) = 3%–5% (algunos con intervención breve) = 3%–5%

– La mayoría recayó dentro de los primeros 8 días (entre el 49% y el 80%)La mayoría recayó dentro de los primeros 8 días (entre el 49% y el 80%)

Hughes JR et al. Addiction. 2004;99:29–38.

0

20

40

60

80

100

0 50 100 150 200

Tasa

de

reca

ídas

a lo

s 6

mes

es d

e ab

stin

enci

a

Días desde que dejó de fumar

3%-5%

La Dependencia del TabacoLa Dependencia del TabacoLa Dependencia del TabacoLa Dependencia del Tabaco

Dependencia Física

Dependencia Física

Dependencia Psíquica

Dependencia Psíquica

FactoresSocialesFactoresSociales

47

La nicotina activa el cerebro

London et al 1991

Jarvis, M. J BMJ 2004;328:277-279

Niveles arteriales y venosos de nicotina durante el acto de fumar

77

Sindrome de abstinencia de nicotinaSindrome de abstinencia de nicotina

• Ansiedad Ansiedad 87%87%

• Irritabilidad, frustración , rabiaIrritabilidad, frustración , rabia 87%87%

• Disminución de la frecuencia cardíacaDisminución de la frecuencia cardíaca 80%80%

• Dificultad de concentraciónDificultad de concentración 73%73%

• Aumento de apetito, aumento de pesoAumento de apetito, aumento de peso 73%73%

• InquietudInquietud 71%71%

• Ansia de cigarrillosAnsia de cigarrillos 62%62%

• Depresión, disforiaDepresión, disforia– Sin historia previa de depresión Sin historia previa de depresión 31%31%– Con historia previa de depresiónCon historia previa de depresión 75%75%

Hughes JR, Hatsumaki DK: Arch Gen Psych 43: 289-294, 1986Hughes JR, Hatsumaki DK: Arch Gen Psych 43: 289-294, 1986

Dependencia Psicológica

Dependencia conductual y social

Cesación espontánea ( 3- 5 %)

Materiales Autoayuda (1-2%)

Consejo Breve (2-3 %)

Intervención Breves ( 6-10 %)

Intervenciones Intensivas

Métodos para dejar de fumar y su efectividad respecto de la cesación espontánea

Telefónicas(15-20 %)

Grupal. o Individual(25-30 %)

1111

Las 5 “A” de la American Medical Las 5 “A” de la American Medical AssociationAssociation

• Ask: identificar sistematicamente a todos los Ask: identificar sistematicamente a todos los tabaquistas en el consultoriotabaquistas en el consultorio

• Advise: aconsejar fuertemente a todos los fumadores Advise: aconsejar fuertemente a todos los fumadores que dejenque dejen

• Assess: determinar si el paciente quiere dejar de fumarAssess: determinar si el paciente quiere dejar de fumar

• Assist: ayudar al paciente a dejar de fumarAssist: ayudar al paciente a dejar de fumar

• Arrange: programar visitas de controlArrange: programar visitas de control

A Clinical Practice Guideline for treating Tobacco Use and Dependence, A Clinical Practice Guideline for treating Tobacco Use and Dependence, JAMA; 2000, 283, 3245JAMA; 2000, 283, 3245A Clinical Practice Guideline for treating Tobacco Use and Dependence, A Clinical Practice Guideline for treating Tobacco Use and Dependence, JAMA; 2000, 283, 3245JAMA; 2000, 283, 3245

Intervención Breve1. Estatus tabáquico

2. Consejo anti-tabáquico

3. Evaluación de la etapa de cambio

4. Trat. psico-social y farmacológico

5. Seguimiento 5. Seguimiento

4. Intervención motivacional adecuada

Fumadores no preparados para dejar de fumar

Fumadores preparados para dejar de fumar

Consejo antitabáquicoConsejo antitabáquico• Eficacia 2-3 % al año.Eficacia 2-3 % al año.

• El integrante del equipo de salud El integrante del equipo de salud debiera darlo siempre que tenga la debiera darlo siempre que tenga la oportunidad, independientemente oportunidad, independientemente del motivo de consulta.del motivo de consulta.

• Es útil ligar los síntomas de Es útil ligar los síntomas de consulta con el tabaquismo.consulta con el tabaquismo.

• ““...Lo mejor que podría hacer por ...Lo mejor que podría hacer por su salud es dejar de fumar....”su salud es dejar de fumar....” I

Modelo de Etapas del Cambio de Prochaska

Modelo de Etapas del Cambio de Prochaska

Etapas del CambioEtapas del CambioPreparaciónPreparación

AcciónAcción

MantenimientoMantenimiento

RecaídaRecaída

PrecontemplaciónPrecontemplación

ContemplaciónContemplación

EVALUACION DEL ESTATUS DEL FUMADOR Y EVALUACION DEL ESTATUS DEL FUMADOR Y CONSEJO ANTITABAQUICO DADO POR EL EQUIPO CONSEJO ANTITABAQUICO DADO POR EL EQUIPO DE SALUDDE SALUD

1FUERTE

Se recomienda interrogar a toda persona que consulta al sistema de atención de la salud sobre su consumo de tabaco y registrarlo sistemáticamente (en lugar visible de la Historia Clínica) ya que esto

aumenta la tasa de intervención por parte del equipo de salud.

2FUERTE

Se recomienda a todos los profesionales médicos y de enfermería brindar un breve consejo de varios minutos para dejar de fumar a

todas las personas que fuman, porque incrementa las tasas de cesación.

4DEBIL

Se sugiere que al intervenir en cesación se evalúe la motivación, etapa del proceso de cambio, preferencias, circunstancias y necesidades de la persona; y utilizar herramientas como la

negociación, el alentar al abandono y la oferta de tratamiento.

La entrevista motivacionalLa entrevista motivacional

• Intenta ayudar a resolver la Intenta ayudar a resolver la ambivalencia y hacer que una ambivalencia y hacer que una persona progrese a lo largo del persona progrese a lo largo del proceso de cambioproceso de cambio

• El terapeuta no sume un rol El terapeuta no sume un rol autoritario, se evita el mensaje autoritario, se evita el mensaje soy un expertosoy un experto

Nuevas recomendaciones: Nuevas recomendaciones: INTERVENCIONES INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LA MOTIVACIONPARA AUMENTAR LA MOTIVACION

5FUERTE

Se recomienda a los miembros del equipo de salud emplear técnicas de entrevista motivacional para animar a los fumadores que no

quieren dejar, a que se planteen realizar un intento de abandono ya que estas técnicas aumentan la tasa de cesación.

Un meta-analisis demostró que el empleo de estas técnicas se asocia a un aumento de las posibilidades de cesación a 6 meses (RR 1,27 IC 95% 1,14 -

1,42)56. (Recomendación 1A, Evidencia de alta calidad 1 -) - Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking

cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD006936.

INTENSIDAD Y MODALIDADESINTENSIDAD Y MODALIDADES

7 FUERTE

Se recomienda dedicar  el mayor tiempo y número de contactos interpersonales que sea posible ya que cuanto más intensiva es la

intervención, mayor es el aumento de las tasas de cesación.

8FUERTE

Se recomienda que las intervenciones breves sean brindadas especialmente por médicos y enfermeras en el primer nivel de atención,

con extensión a todo el equipo de salud y complejidad, ya que son efectivas.

COMENTARIO A R8: Las Intervenciones Breves comprenden: Averiguar el estatus tabáquico, Aconsejar la cesación, Asistir y evaluar si está listo para dejar, Ayudar con herramientas conductuales (acordar un día “D”) y farmacológicas; y Acompañar con el seguimiento. Estas intervenciones están integradas a la atención habitual sin importar el motivo de consulta.

9FUERTE

Las  intervenciones breves de hasta tres minutos por cada contacto aumentan significativamente las posibilidades de abstinencia. Y si el

tiempo de contacto es entre tres y 10 minutos aumentan aun más la efectividad. Por ello, se recomienda que todo fumador reciba al menos una

intervención breve para dejar de fumar.

Intervención en tabaquismoIntervención en tabaquismo

Adicción física Farmacoterapia

Adicción psicológicaEstrategias

cognitivo-conductualesAdicción conductual y

social

Intervención IntensivaIntervención Intensiva

Definición. Definición.

contactos cara a cara entre el profesional y el paciente contactos cara a cara entre el profesional y el paciente dispuesto a dejar de fumar. dispuesto a dejar de fumar.

Se proporcionan apoyo psico-social y/o farmacológico.Se proporcionan apoyo psico-social y/o farmacológico.

Pueden ser individuales o grupales, y deben de tener más Pueden ser individuales o grupales, y deben de tener más de 10 minutos de duración, durante 4 ó más sesiones, y de 10 minutos de duración, durante 4 ó más sesiones, y más de 30 minutos de duración total.más de 30 minutos de duración total.

Elaborar un plan de tratamientoElaborar un plan de tratamiento

11 Fecha de abandonoFecha de abandono

22 ContratoContrato

33 Estrategias cognitivo-conductualesEstrategias cognitivo-conductuales

4 Farmacoterapia4 Farmacoterapia

5 Seguimiento Inmediato5 Seguimiento Inmediato

10FUERTE

Se recomienda que siempre que sea posible los fumadores tengan acceso a intervenciones intensivas tanto de forma individual como grupal ya que ambas aumentan las posibilidades de abstinencia.  Se recomienda proveer de múltiples

formatos de asistencia ya que el uso conjunto de tres o más aumentan la efectividad.

COMENTARIO A R10: Las intervenciones intensivas, generalmente son realizadas por profesionales dedicados a la cesación -muchas veces en el marco de un programa-. Las consultas son específicas de cesación y toman más de 10 minutos por sesión. Pueden ser ofrecidas a todo tipo de población e incluyen formatos grupales, individuales, telefónicos, materiales escritos y otros.

11DEBIL

Se sugiere que las intervenciones Intensivas sean brindadas por dos o más integrantes del equipo de salud de diferentes disciplinas adecuadamente

capacitados, dado que el trabajo interdisciplinario mejora los resultados.

12FUERTE

Como parte del acompañamiento para la modificación comportamental se recomienda utilizar los componentes psicoterapéuticos de demostrada eficacia: 1). Desarrollo de habilidades, resolución de problemas y técnicas de afrontamiento del estrés; 2) Brindar acompañamiento y estímulo, 3) Apoyo social dentro y fuera del

tratamiento.

13FUERTE

Se recomienda programar múltiples visitas de seguimiento, dado que más de 4 visitas y la suma total de 90 (o más) minutos de contacto aumentan la tasa de

cesación.

fármacosfármacos

17FUERTE

Se recomienda ofrecer tratamiento farmacológico junto con la consejería para la modificación del comportamiento ya que la

combinación es más efectiva que cada una de las intervenciones por separado.

COMENTARIO A R17: La suma de las dos estrategias aumenta cerca de un 40% las posibilidades de cesación comparada con el uso de medicación sola y se acerca a duplicar las posibilidades de abstinencia comparada con el uso de consejería para la modificación del comportamiento en forma aislada

18FUERTE

Se dispone de drogas efectivas y con adecuado perfil de seguridad para dejar de fumar: Terapia de Reemplazo Nicotínico y Bupropión. Se recomiendan estas drogas como tratamiento farmacológico de primera

línea del intento de abandono

Efectividad y tasas de abstinencia contra placebo Efectividad y tasas de abstinencia contra placebo a 6 meses (83 estudios)a 6 meses (83 estudios)

2424

 Tasa de

abstinencia (%)OR

(IC 95%)

Vareniclina 2mg 33,2 3,1 (2,5-3,8)

NRT spray 26,7 2,3(1,7 – 3,7)

NRT parches (> 25 mg/dia) 26,5 2,3 (1,7- 3,0)

NRT chicles (> 14 semanas) 25,1 2,2 (1,5-3,2)

Vareniclina 1mg 25,4 2,1 (1,5 – 3)

NRT inhalador bucal 24,8 2,1 (1,5 – 2,9)

Clonidina 25 2,1 (1,2 – 3,7)

Bupropion 24,2 2 (1,8 – 2,2)

NRT Parches (> 14 semanas) 23,4 1,9 (1,7 – 2,3)

Nortriptilina 22,5 1,8 (1,3 – 2,6)

NRT Chicles (6 - 14 semanas) 23,4 1,9 (1,2 – 2,7)Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence:

2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Departmentof Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

2525

Terapia de reemplazo de nicotina (TRN)Terapia de reemplazo de nicotina (TRN)

• Mecanismo de acciónMecanismo de acción– Reemplaza algo de la nicotina que los fumadores reciben de los Reemplaza algo de la nicotina que los fumadores reciben de los

cigarrilloscigarrillos– Sirve de amortiguador entre el tabaquismo y la abstinencia total de Sirve de amortiguador entre el tabaquismo y la abstinencia total de

nicotinanicotina

• Efectos de la NRTEfectos de la NRT– Ayuda a disminuir sindromes de abstinencia como cravings, Ayuda a disminuir sindromes de abstinencia como cravings,

anisedad e irritabilidadanisedad e irritabilidad11

• La TRN provee nicotina en forma pura sin el alquitran La TRN provee nicotina en forma pura sin el alquitran dañino ni los gases inhalados en el humo del tabacodañino ni los gases inhalados en el humo del tabaco

1.1. Gross J. Stilzer ML. Nicotine replacement: ten-week effects on tobacco withdrawal symptoms.Gross J. Stilzer ML. Nicotine replacement: ten-week effects on tobacco withdrawal symptoms.Psychopharmacology 1989; 98: 334-341Psychopharmacology 1989; 98: 334-341

2626

Los productos de TRN aportan nicotina de Los productos de TRN aportan nicotina de forma distinta a los cigarrillosforma distinta a los cigarrillos

Sweeney CT et al. CNS Drugs. 2001;15:453-467.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Cigarrillo (aporte de nicotina, 1-2mg)Chicle (aporte de nicotina, 4mg)Atomizador nasal (aporte de nicotina, 1mg)Parche transdérmico

Tiempo Post-administración (minutos)

Co

nce

ntr

aci

ón

pla

smát

ica

d

e n

ico

tina

(μg

/L)

2727

Terapia de reemplazo de nicotina (TRN)Terapia de reemplazo de nicotina (TRN)

• IndicacionesIndicaciones– Cesacion bruscaCesacion brusca– Disminucion paulatina del consumo para dejarDisminucion paulatina del consumo para dejar– Abstinencia temporariaAbstinencia temporaria

• InternacionInternacion– Las internaciones aumentan las cesaciones espontaneas (10% vs. 3 %)Las internaciones aumentan las cesaciones espontaneas (10% vs. 3 %)

• PrequirurgicoPrequirurgico– La cesacion preop 4- 8 sem disminuye las complicaciones POPLa cesacion preop 4- 8 sem disminuye las complicaciones POP

• Viajes prolongados en avionViajes prolongados en avion• Embarazo???Embarazo???

– Mantenimiento de la disminucion del consumoMantenimiento de la disminucion del consumo

Fagerstrom K. O., Jimenez- Ruiz C.A.. Pharmacological treatments for tobacco dependence.Fagerstrom K. O., Jimenez- Ruiz C.A.. Pharmacological treatments for tobacco dependence.Eur Respir Rev 2008 ; 110: 192 Eur Respir Rev 2008 ; 110: 192 Warner D. Preoperative smoking cessation. The role of primary care providers. Mayo Clin Proc 2005; 80: 252Warner D. Preoperative smoking cessation. The role of primary care providers. Mayo Clin Proc 2005; 80: 252Teadom A et al, Effects of preoperative smoking cessation on the incidence and risk of intraoperative and postoperative complications in adults smokers: a Teadom A et al, Effects of preoperative smoking cessation on the incidence and risk of intraoperative and postoperative complications in adults smokers: a systematic review. Tob Control 2006; 15: 352systematic review. Tob Control 2006; 15: 352

BupropionBupropion

• Inicialmente descripto como antidepresivo, aceptado Inicialmente descripto como antidepresivo, aceptado como tratamiento de cesacion desde el año 2000como tratamiento de cesacion desde el año 2000

• No relacionado con antidepresivos atipicos ni con No relacionado con antidepresivos atipicos ni con recaptadores de serotoninarecaptadores de serotonina

• Si bien no esta totalmente aclarado, se piensa que es Si bien no esta totalmente aclarado, se piensa que es mediado por los efectos noradrenérgicos y mediado por los efectos noradrenérgicos y dopaminérgicosdopaminérgicos

• Modelos animales:Modelos animales:– Disminucion de sintomas afectivos y somaticos de la abstinenciaDisminucion de sintomas afectivos y somaticos de la abstinencia– Disminucion de la autoadministracion de nicotinaDisminucion de la autoadministracion de nicotina– Posible competicion con la nicotina en receptores colinergicosPosible competicion con la nicotina en receptores colinergicos

2828

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

6 wk 3 mo 6 mo 12 mo

Placebo

100 mg B

150 mg B

300 mg B

% d

e p

aci

en

tes

sin

fu

ma

rPrevalencia puntual de tasas de cesacion bupropion LC vs.

placebo

Hurt RD. A comparison of sustained-release Bupropion and placebo for smoking cessation. N. Engl J Med 1997;337(17):1195-202

Efectos adversosEfectos adversos

• Sequedad de boca (7-12%)Sequedad de boca (7-12%)

• Insomnio (10-31%)Insomnio (10-31%)

• Inestabilidad (3-8%)Inestabilidad (3-8%)

• Cefalea (3-17%)Cefalea (3-17%)

• Náuseas (3-5%)Náuseas (3-5%)

• Manifestaciones alérgicas cutáneas (2-14%)Manifestaciones alérgicas cutáneas (2-14%)

• Convulsiones (0,1%)Convulsiones (0,1%)

• Emergencia de hipertension durante el tratamientoEmergencia de hipertension durante el tratamiento

3030

Indicaciones de bupropion Indicaciones de bupropion

• Tabaquistas motivados con fracaso a TRN o con Tabaquistas motivados con fracaso a TRN o con contraindicaciones a TRNcontraindicaciones a TRN

• Efectividad comparable a TRN (duplicacion de la Efectividad comparable a TRN (duplicacion de la posibilidad de dejar con exito)posibilidad de dejar con exito)

• Riesgo de reacciones graves limitado a convulsiones Riesgo de reacciones graves limitado a convulsiones (una convulsion cada 6219 usuarios, incidencia relativa (una convulsion cada 6219 usuarios, incidencia relativa de 3,62 en el primer mes de uso) y sin evidencia de de 3,62 en el primer mes de uso) y sin evidencia de mayor riesgo de muerte subitamayor riesgo de muerte subita

– Hubbard et al, Thorax 2005; 60: 848Hubbard et al, Thorax 2005; 60: 848

Efectividad y tasas de abstinencia contra Efectividad y tasas de abstinencia contra placebo a 6 meses (83 estudios): placebo a 6 meses (83 estudios): tratamientos combinadostratamientos combinados

3232

Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence:2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department

of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

  Tasa de abstinencia (%)OR

(IC 95%)

Parches + NRT ad lib 36,5 3,6 (2,5 – 5,2)

Parches + Bupropion 28,9 2,5 (1,9 – 3,4)

Parches + Nortriptilina 27,3 2,3 (1,3- 4,2)

Parches + inhalador 25,8 2,2 (1,3 – 3,6)

Parches + antidepresivos 24,3 2 (1,2 – 3,4)

Vareniclina Vareniclina

•Primera molécula desarrollada especialmente para la Primera molécula desarrollada especialmente para la cesación del consumo de tabaco.cesación del consumo de tabaco.

•Introducida en 2006Introducida en 2006

•Vareniclina es un Vareniclina es un agonista parcialagonista parcial del receptor de del receptor de acetilcolina nicotínico acetilcolina nicotínico 442, ( 20 veces mas afinidad por el 2, ( 20 veces mas afinidad por el subtipo subtipo 442)2)

•No es un sustituto nicotinicoNo es un sustituto nicotinico

•No es un antidepresivoNo es un antidepresivo

Via mesolimbica dopaminergica Via mesolimbica dopaminergica

Disminucion del anhelo y

la abstinencia

Union a receptornACh

Aumento de dopamina

nicotina

Disminucion

de la recompensa

y satisfacción

vareniclina

Union a receptorα4β2

Resultados: Abstinencia Continua semana 9-52Resultados: Abstinencia Continua semana 9-52

OR=3.09OR=3.09 (95% CI 1.95, 4.91) p<0.001

OR=1.46OR=1.46(95% CI 0.99, 2.17) p=0.57

OR=2.66OR=2.66 (95% CI 1.72, 4.11) p<0.001

OR=1.77OR=1.77 (95% CI 1.19, 2.63) p<0.004

21.9 23.0

14.616.1

10.38.4

0

20

40

Gonzales Jorenby

Ab

stin

enci

a (

%)

100

Vareniclina Bupoprion Placebo

N=349 N=329 N=344 N=343 N=340 N=340

Gonzales et al, JAMA 2006: 296: 47Jorenby et al, JAMA 2006; 296: 56

Seguridad de la vareniclinaSeguridad de la vareniclina• Se reportaron dos exacerbaciones de enfermedad psiquiatrica Se reportaron dos exacerbaciones de enfermedad psiquiatrica

preexistente (esquizofrenia y trastorno bipolar) en ptes con preexistente (esquizofrenia y trastorno bipolar) en ptes con vareniclina vareniclina

– Freedman R.. Am J Psychiatry 2007;164:1269. Freedman R.. Am J Psychiatry 2007;164:1269. – Kohen I et al Am J Psychiatry 2007;164:1269-70 Kohen I et al Am J Psychiatry 2007;164:1269-70

• Un estudio reciente de cesacion con vareniclina que incluyo Un estudio reciente de cesacion con vareniclina que incluyo pacientes con depresion, trastorno bipolar y/o psicosis no pacientes con depresion, trastorno bipolar y/o psicosis no encontró empeoramiento de enfermedad mental encontró empeoramiento de enfermedad mental

– Stapleton JA, et al Addiction 2007;103:146-54. Stapleton JA, et al Addiction 2007;103:146-54.

• La FDA en febrero de 2008 alerto sobre animo depresivo, La FDA en febrero de 2008 alerto sobre animo depresivo, agitacion , cambios comportamentales, ideacion suicida y agitacion , cambios comportamentales, ideacion suicida y suicidio en ptes tratados con vareniclina y recomendo evaluar la suicidio en ptes tratados con vareniclina y recomendo evaluar la historia de enf. Psiquiatrica antes de inicio de tratamiento y historia de enf. Psiquiatrica antes de inicio de tratamiento y controlar alteraciones del animo y el comportamientocontrolar alteraciones del animo y el comportamiento

3737

Nueva recomendación: Nueva recomendación: VareniclinaVareniclina

• De acuerdo a lo enunciando responda las siguientes De acuerdo a lo enunciando responda las siguientes preguntas ingresando aquí…..preguntas ingresando aquí…..

• La prevalencia del tabaquismo en Argentina es:La prevalencia del tabaquismo en Argentina es:– Baja comparable a la de los países del hemisferio norteBaja comparable a la de los países del hemisferio norte– Intermedia comparable a otros países de LatinoaméricaIntermedia comparable a otros países de Latinoamérica– Alta comparable a los países asiáticosAlta comparable a los países asiáticos– Muy baja en mujeres comparable a países islámicosMuy baja en mujeres comparable a países islámicos

•     Se considera que los pacientes con mayor adicción Se considera que los pacientes con mayor adicción son los que:son los que:

– Fuman en los primeros 30 minutos del díaFuman en los primeros 30 minutos del día– Reportan que los familiares critican su modo de fumarReportan que los familiares critican su modo de fumar– Los que desconocen cuanto fuman diariamenteLos que desconocen cuanto fuman diariamente– Los que empezaron a fumar mas tardíamenteLos que empezaron a fumar mas tardíamente

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