Cesación del tabaquismo

Luz Helena Alba T.Profesora asociada

Departamento de Medicina Preventiva y socialPontificia Universidad Javeriana

Contenido

• Tabaquismo: carga de enfermedad• Cesación del tabaquismo:

– Para los pacientes que desean dejar de fumar:• Intervenciones comportamentales• Intervenciones farmacológicas

– Para los pacientes no motivados– Intervenciones sin eficacia probada

Tabaquismo: una enfermedad

• Enfermedad crónica causada por la adicción al tabaco (CIE-10)

• La nicotina produce dependencia física y psicológica en el organismo

• Genera un consumo compulsivo y efectos psicoactivos

Banco Mundial y OPS. La epidemia de tabaquismo. WashingtonD.C: OPS; 2000.

Efectos de la nicotina a nivel cerebral

Efectos de la nicotina en el organismo

Carga de la enfermedad

• Principal causa de muerte prevenible a nivel mundial

• Existen 1350 millones de fumadores en el mundo (1 de cada 5 individuos)

• 50% de ellos morirán como consecuencia de su adicción al tabaco

• Tendencia al aumento en el consumo en los más pobres, personas jóvenes y mujeres

OMS, 2010

OMS: Atlas Mundial de tabaco. 2012

Carga de enfermedad en Colombia

• 72 personas mueren por día• 15,9% de las todas las muertes son debidas al

tabaquismo• Prevalencia en adultos 12,8% ( 19,5% H, 7,4% M)• Prevalencia en Jóvenes 27,6% con inicio del

consumo a los 11,9 años• La expectativa de vida es 5 años menor en los

fumadores.

IECS, IETS,INC. Carga de enfermedad atribuible al tabaquismo en Colombia. 2013

IECS, IETS,INC. Carga de enfermedad atribuible al tabaquismo en Colombia. 2013

Muertes en Colombia

Otras enfermedades relacionadas

• Tracto digestivo: úlcera péptica, cirrosis hepática

• Embarazo: abortos espontáneos, parto pretérmino, RCIU, bajo peso al nacer

• Exposición ambiental:

– Niños: asma, otitis media, infecciones respiratorias, síndrome de muerte súbita del neonato.

– Población adulta: Enfermedades cardiovasculares y neoplasias.

Doll, Peto, Wheatley et al. JAMA 1994

Beneficios de la cesación

CDC. Surgeon General Report 2004: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/sgranimation/flash/index.html.

La función pulmonar mejora

3 m

eses

Reducción entre 30-50% del riesgo de cáncer pulmonar

TIEMPO DE CESACIÓN

Reducción del 50% en el riesgo de enfermedad coronaria

Riesgo de enfermedad cardiovascular similar a los nunca fumadores

5-15 años después de cesar el riesgo de ACV retorna al nivel basal

1 añ

o

5 añ

os

10 a

ños

15 a

ños

Muchos fumadores quieren parar… pocos lo logran

• 70% de los fumadores en Norte América quieren dejar de fumar

• 40% lo intentan• 5% lo logran

El tratamiento formal duplica la probabilidad de éxito, sin embargo pocos pacientes buscan ayuda médica y pocos médico ofrecen tratamiento Augustson EM, National Cancer Institute,

Department of Health and Human Services

Cesación del tabaquismo

Intervenciones en cesación

Cortas o breves

Consejería cortaTamización Tratamiento farmacológico

Consejería intensiva

Intensivas

Definiciones de fumador

• Fumador: – Quien ha fumado diariamente cualquier cantidad de tabaco en el

último mes. – Ha consumido tabaco, en cualquier cantidad, en la última semana– Quién responde afirmativamente a la pregunta ¿Usted fuma?

Fumador actual: persona que ha fumado durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos y ha consumido más de 100 cigarrillos en la vida.

Organización Mundial de la Salud (OMS); Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Identificación sistemática del fumador (tamización)

Se debe preguntar a todos los pacientes que asisten a un encuentro clínico si fuman y registrar su respuesta en la historia clínica. La tamización clínica (considerar el estatus de fumador como un signo vital), incrementa significativamente las tasas de intervención clínica (27%). Grado de recomendación fuerte. (Adaptado Fiore MC et al, 2008).

Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia: Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):186-204

Eficacia de la tamización para la cesación

Fiore MC et al, 2008

N° de estudios

Tasa de intervenciones

(IC95%)OR (IC 95%)

N° de estudios

Tasa de abstinencia

estimada (IC95%)OR (IC 95%)

TamizaciónAusente 9 38,5 1 3 3,1 1Presente 9 65,6 (58,3-72,6) 3,1 (2,2-4,2) 3 6,4 (1,3-11,6) 2,0 (0,8-4,8)

Intervención inicial tras la identificación del fumador

Consejería corta

– Consejería corta o breve: intervención inicial una vez identificada la adicción, se realiza en menos de 10 minutos y generalmente en episodio único (oportunidad)

Alba LH, et al. Intervenciones de consejería para la cesación de la adicción al tabaco: revisión sistemática de la literatura. Rev. Salud Pública Mex. 2012;55(2):196-206

Consejería

Actividad comunicativa entre profesional de la salud y el paciente que promueve el diálogo y el desarrollo de capacidades para dejar de fumar

Eficacia de la consejería en la cesación del hábito de fumar

Abstinencia 6 meses Fiore MC et al, 2008, Nice, 2008

IntervenciónN° de

estudios

Tasa de abstinencia

estimada (IC95%)OR (IC 95%)

ConsejeríaAusente 9 7,9 1Presente 10 10,2 (8,5-12,0) 1,3 (1,1-1,6)Nivel de contactoAusente 30 10,9 1Mínimo < 3 minutos 19 13,4 (10,9-16,1) 1,3 (1,01-1,6)Corto 3-10 minutos 16 16,0 (12,8-19,2) 1,6 (1,2-2,0)Intensivo > 10 minutos 55 22,1 (19,4-24,7) 2,3 (2,0-2,7)

Consejería corta

RecomendaciónGrado de

recomendaciónOrigen de la

recomendaciónMagnitud del

efecto

Se debe realizar consejería corta, entre 3 y 10 minutos, a todos losfumadores para que dejen de fumar.

FuerteFiore MC et al, 2008

Nice, 20085,1%

No existe evidencia sobre la eficacia de formas específicas deconsejería corta y no hay análisis que muestren que una formaespecífica de consejería corta es más eficaz que otras; sin embargo serecomienda adoptar un modelo estándar para realizar la consejeríacorta.

Débil Consenso

Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia: Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):186-204

Modelo de las 5 Aes

Fuente: Fiore MC et al. 2008

Evaluación del paciente que desea dejar de fumar

Evaluación clínica integral

• Historia clínica: – Historia de consumo; intensidad actual– Intentos de abandono previos – Evaluación psicosocial– Antecedentes patológicos

Díaz-Maroto JL et al. Recomendaciones de buena práctica clínica en tabaquismo. SEMERGEN. 2009

Evaluación del grado de dependencia a la nicotina

• No es requisito para brindar el tratamiento• No está estandarizado el instrumento a utilizar

– Test Fageström– Cigarette dependence questionnaire– Test for nicotine dependence– Wisconsin Inventory of smoling dependence

• Podría orientar al clínico respecto al uso del tratamiento adecuado

• Intervenciones más intensivas en pacientes con dependencia mayor

Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia: Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):186-204

Test de Fagerström

Intervenciones eficaces en el fumador motivado

Intervenciones intensivas

• Consejería intensiva• Tratamiento farmacológico

Consejería intensiva

• Se debe ofrecer consejería intensiva a todos los pacientes fumadores que quieran dejar de fumar.

• Existe una relación dosis-respuesta entre la duración de la sesión de contacto directo y su efectividad. (mayores a 10 minutos en cuatro o más sesiones). Grado de recomendación fuerte. (Adaptado Fiore MC et al, 2008 y Grupo Nice, 2008).

• Se debe ofrecer consejería para la resolución de problemas y la generación de habilidades en el fumador. Grado de

recomendación débil (Adaptado, Fiore et al, 2008). Alba LH et al. Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia: Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Biomédica 2013;33(2):186-204

Desarrollo de habilidadesEntrevista motivacional

Cara a cara

Grupal

Telefónica proactiva

Material de autoayuda‡

Múltiples formatos£

Consejería para la cesación de la adicción al tabaco

Consejería breveMenor a 10 minutos

Consejería intensiva*4 sesiones o mas (> 10 min)

Tamización§

Médico

Profesionalentrenado

ABC, 5Aes** Cara a cara

Proveedor Modelo Formato

Magnitud del efecto (%)

< 5% 5,0-9,9 10,0-14,9 ≥ 15Alba LH, et al. Intervenciones de consejería para la cesación de la adicción al tabaco: revisión sistemática de la literatura. Sometido Rev. Salud Pública Mex. mayo 2012

Intervenciones de consejería con eficacia demostrada

Tratamiento farmacológico

Medicamentos de primera línea para la cesación del tabaquismo

MEDICAMENTO DOSISTerapia de reemplazo nicotínico

Goma de mascar 2-4 mg c/2 horas (máximo 24 mg/día)Tabletas 2-4 mg c/2 horas (máximo 24 mg/día)Inhalador oral 6-12 cartuchos/día. Parches 7 mg/día con titualción descendiente desde 21 mg/díaAtomizador nasal 0,5-1,0 mg/hora (1-2 inhalaciones - Máximo 40 día)

Bupropión 300 mg/día con inicio en 150 mg/díaVareniclina 0,5 mg c/12 h con titulación desde 0,5 mg/díaNortriptilina 75-100 mg/día con titulación desde 25 mg/día

Cañas A, Alba LH, et al. Eficacia y seguridad del uso de medicamentos para la cesaciónDel tabaquismo. Sometido 2013, Revista de Salud Pública.

Tabla 3: . Eficacia de medicamentos de primera y segunda línea usados en monoterapia para la cesación de la adicción al tabaco

IntervenciónMagnitud del

efecto

Terapia de reemplazo nicotínicoFiore MC et al, 2008 (17) 2,2 (1,5-3,2) 5,2%Stead LF et al, 2012 (32) 1,5(1,4-1,6) 6,4%

Parche (6-14 sem) Stead LF, 2012 (32) 1,6 (1,5-1,8) 6,2%Fiore MC et al,2008 (17) 1,9(1,7-2,2) 9,6%

Tabletas Stead LF et al, 2012 (32) 1,9 (1,6-2,4) 10,2%

Inhalador bucal Stead LF, 2012 (32) 1,9 (1,4-2,7) 8,1%Fiore MC et al, 2008 (17) 2,1 (1,5-2,9) 11,0%

Atomizador nasal Stead LF et al, 2012 (32) 2,0 (1,5-2,7) 12,0%Fiore MC et al, 2008 (17) 2,3 (1,7-3,0) 12,9%

Hughes JR et al, 2007 (35) 1,8 (1,5-2,2) 9,8%Fiore MC et al,2008 (17) 2,0(1,8-2,2) 10,4%

Wu P et al, 2006 (33) 1,6 (1,2-2,3) SDVareniclina

Vareniclina 1 mg Cahill K et al, 2011 (38) 2,1(1,5-2,8) SDFiore MC et al, 2008 (17) 2,1 (1,5-3,0) 11,6%

Vareniclina 2 mg Cahill K et al, 2011 (38) 2,3(2,0-2,7) 13,7%Fiore MC et al, 2008 (17) 3,1 (2,5-3,8) 19,4%

Fiore MC et al, 2008 (17) 1,8 (1,3-2,6) 8,7%Hughes JR et al, 2007 (35) 2,0 (1,6-2,8) 10,1%

Clonidina Gourlay SG et al (41) 1,6 (1,2-2,2) 10,6%Fiore MC et al, 2008 (17) 2,1 (1,2-3,7) 11,2%

Goma de mascar (6-14 sem)

OR (IC 95%)Referencia

Bupropion SR

Nortriptilina

Cañas A, Alba LH, et al . Eficacia de los medicamentos para la cesación. Revista de SaludPública 2013. Sometido

Eficacia y tasas de abstinencia en comparación con parche de nicotina luego de 6 meses de cesación

Medicación N° de gruposRazón de

posibilidades estimada (IC 95%)

Parche de nicotina 31 1,0Chicle de nicotina 6 1,2 (0,8-1,7)Vareniclina 1 mg 3 1,1 (0,8-1,6)Vareniclina 2 mg 5 1,6 (1,3-2,0)Bupropion SR 26 1,0 (0,9-1,2)Parche nicotina+ chicle o spray 3 1,9 (1,3-2,7)Parche nicotina+ bupropion 3 1,3 (1,0-1,8)Antidepresivos 2° generación+parche 3 1,0 (0,6-1,7)

Fiore et al, meta-análisis.2008 (83 estudios)

Efectos adversos de los medicamentos

• TRN: cicle y tableta: dispepsia, dolor mandibular, hipo, irritación en boca y faringe

• Bupropion SR: insomnio, boca seca, convulsiones (1 en 1000 casos).

• Varenicilina: nauseas. – Efectos neuropsiquiátricos– Efectos cardiovasculares en personas con enfermedad

de base 0,24%; OR 1,72 IC95% 1,1-2,7) – Titulación de la dosis a partir de 0,5mg

Singh S et al. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011;183:1359-66Cahill K et al.. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation (review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

Eficacia y tasas de abstinencia para la combinación de consejería y medicación

Fiore et al, metaanálisis 2008 (9 estudios)Guías Fiore et al, NICE, N. Zelanda, Portugal, Holanda

¿Qué hacer con el paciente no motivado?

• Entrevista motivacional – Intervención centrada en el paciente– Colaborativa– Encaminada a aumentar la motivación y fortalecer

su compromiso con una meta• Revisión sistemática 2010: eficacia 12,8 % vs

9,1% (OR 1,3 IC95% 1,1-1,4)

Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010

Paciente no motivado

¿Qué estrategias no funcionan?

Recomendaciones en terapias alternativas

RecomendaciónGrado de

RecomendaciónOrigen de la

recomendación

Niveles de evidencia de origen

de la recomendación1++

1+

1+

1-

Consenso §

No existe evidencia que justifique el uso demedicamentos homeopáticos para cesación.

No se debe ofrecer acupuntura, acupresión, terapialáser ni electroestimulación como terapia para lacesación del hábito de fumar

NICE, 2008Débil

No existe suficiente evidencia que respalde el uso dela hipnosis como terapia para dejar de fumar

No hay evidencia

Fuerte NICE, 2008

Becerra, NA et al. Recomendaciones sobre el uso de terapias alternativas para la cesación de la adicción al tabaco. Sometido Gac Méd Méx. Mayo 2012.

Cigarrillo electrónico

• Usos:– Dejar de fumar o reducir el consumo de cigarrillos– No molestar a los no fumadores y poder fumar en espacios cerrados

• Contienen sustancias carcinógena:– Nitrosaminas– Químicos como Dietilenglicol – Compuestos del tabaco: Anabasine, cotinina, myosmine, beta-

nicotyrine y nicotina

• No está aprobado como tratamiento para dejar de fumar

Etter JF. BMC Public Health 2010Tobacco Control 2009;18( 2)Trtchounian A. Nicotine Tob Res 2010 ;12(9):905-912

Pacientes que contactan el cuidado primario

Tamización de oportunidad

No fumador y exfumador

Consejería breve

Consejería intensiva

Desea dejar de fumar

Intervención motivacional Tratamiento farmacológico

No desea dejar de fumar

Fumador

Consejería para mantener

abstinencia

Gracias