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Ruvinsky SilvinaServicio de Epidemiología e Infectología
Hospital Dr. Juan P. Garrahan
6º Congreso Argentino de Neumonología PediátricaSociedad Argentina de Pediatría
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Impacto de las ENI: estimaciones
En el mundo: 155 millones de casos / año
826.000 muertes < 5 años
A. Latina: < 5 años que fallecen anualmente:
60.000 niños por neumonía adquirida en la comunidad (NAC) (1)
ENI: 617.000 “años perdidos de vida ajustados en función de
discapacidad o muerte prematura” (AVAD) (2)
La morbimortalidad: predomina en < de 2 años
Tasas 4 a 100 veces mayores en países subdesarrollados
2º Simposio Regional de infecciones neumocócicas: S. Paulo, Brasil 2006
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Gravedad de la
enfermedad
PrevalenciaInfecciones neumocócicas en niños
Sinusitis
ENI (*)
(*) ENI: Enfermedad Neumocócica Invasiva
OMA‐SPN 85,5%Neumonía 12,8%Bacteriemia 1,7%Meningitis 0,3%
http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/pneumo2.pdf.
Otras: peritonitisartritiscelulitis
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Argentina2422(< 2a)
Argentina2422(< 2a)
Brasil 2791(< 3a)
Brasil 2791(< 3a)
Chile2268(< 3a)
Chile2268(< 3a)
Uruguay 1841(< 2a)
Uruguay 1841(< 2a)
Costa Rica413(< 3a)
Costa Rica413(< 3a)
Colombia1421(< 3a)
Colombia1421(< 3a) N
Incidencia NAC probablemente bacterianas en < 5 años LAC x 10 5
Andrade et al. 2° Vacc. Global Congr 2008-BostonArguedas et al. 2° Vaccine Global Congr-2008-Boston Lagos et al. J Infect. Dis 2008;198:1809-1817Benavides J. 6th ISPPD 2008, Reykjavik, Iceland Hortal et al, 2007. Int J Infec Dis; 11:273-7.Tregnaghi et al. 2006. Ped. Infect. Dis. 2006;25(4):370-2
Tasas:413-2791/105
<5 años: 40.000 casos/año 1% (400-600 fallecidos)
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Los 13 serotipos mas prevalentes representan el 84% del total (N=2.400)Disminución : 14 (35,5%-22,6%; p<.001) y 6B (7,5%-4,2%; p=.007)Incremento : 1 (7,6%-14,7%; p<.001)-19A (2,8%-5,1%; p=.02)-6A (2,0%-4,8%; p=.007)
3 (1,5%-3,4%; p=.03); y 7F (3,5%-8,1%; p=.03)
Vigilancia de S. pneumoniae aislados en ENI en Argentina
Fossati S, Gagetti P, Rejtman V, Rodriguez M, Ruvinsky R, Regueira M, Corso A and Sireva Working Group: 8º Sympos. Internat. Pneumococcus–Poster: Foz de Iguazú 2012
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Reemplazo serotipos e incremento de ENI: Evento multifactorial
Selección naturalFactores de riesgo del Huesped Exposición a ATB (Ej: azitromicina España, Israel)Falta de lavado de manos (Alaska)Exposición a vacunasModificaciones en el manejo clínico en pacientes vacunados
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010,
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Impacto de la vacunación con PCV 7 en neumonía hospitalizadas
Fitzwater et al PIDJ 2012
Reducción en hospitalización 13 ‐ 65% ( tpo de introducción, poblacionales, cobertura serotipos)
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Prevenar‐7: Experiencias con esquema de 2 dosis serie primaria + refuerzo 12‐15 meses
Canadá (Quebec) e Inglaterra: Eficacia para disminuir ENI similar a esquema 3+1
Polonia: similares resultados (1)
Uruguay: Incorporado en el calendario nacional: Elevada eficacia
para disminuir ENI y NAC (2)
OBJETIVO: DISMINUIR COSTOS
(1) Patrzalek M. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2010 May 1rst
(2) Pirez C et al: 7º Simposio neumococos (ISPPD) Tel Aviv, Marzo 2011
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QatarKuwait
BahrainPalestine UAE
Saudi Arabia
Singapore
3 + 1 ( n=15)
Rwanda The Gambia Sierra Leone
Yemen
Mali GuyanaHonduras
Nicaragua
D.R. of Congo Cameroon
Ireland
United StatesLuxembourg France Canada
AustraliaGreenland
Lichtenstein
Norway United Kingdom Greece* Switzerland
Spain Sweden*Cyprus* Denmark
Germany*
Belgium Italy
Prevenar 13 Programas Nacionales de Inmunización
Benin
Cen. African Republic
3 + 0 (n=13) 2 + 1 (n= 35)
IsraelBurundi
Malawi
ArgentinaAruba
Bahamas
Ghana
Cayman Islands
Macao
Zimbabwe
Botswana
Mexico Uruguay
Panama
Hong Kong
HungarySouth Africa Kazakhstan
Turkey
Costa Rica
Morocco
El Salvador
Oman
Czech Republic* Slovakia*
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PCV13: Efectividad para ENIEstados Unidos, Esquema 3+1
Antecedentes: En 2000 PCV7 fue incorporada en el programa de vacunación en USA ; en marzo 2010 se hizo la transición de PCV7 a PCV13
Métodos: Comparación de incidencia de ENI (por 100.000) en 2012 a 2006‐8 utilizando el sistema de vigilancia del CDC (ABC Surveillance System)
Moore M IDSA 2012
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•Cambio de PCV7 a PCV13 en marzo 2010
•Significancia estadística de p=0.0001
•Se vio una reducción significativa en todos los serotipos en niños < 2 años de ~ 55% (38-68)
•Se vio una reducción significativa en serotipos 1,5,3,7F,19A en niños < 2 años de ~ 90% (77-96)
•Se vio un aumento no significativo en serotipos no vacunales en niños < 2 años de ~11%)Moore, M., et al. Presentado en IDSA 2012, San Diego, CA
PCV13 : ENI Efectividad causada por cualquier serotipo neumocócico en niños <2 Años, EEUU, Esquema 3+1,
2006 vs 2012Casos/100.000 niños
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PCV13 : ENI Efectividad causada por cualquier serotipo neumocócico según grupo etario, EEUU, Esquema 3+1
Moore M IDSA 2012
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Evaluación de empiema en niños < 15 años en el norte de Inglaterra entre 2006 a 2010
No hubo una reducción significativa en casos de empiema después de la introducción de PCV7 al programa de inmunización nacional
La introducción de PCV13 ha sido asociada con una reducción significativa en casos de empiema (p=0.0099)
Spencer DA et al. Presentado en ESPID, 7‐11 de junio, 2011, La Haya, Holanda
PCV13 Efectividad en empiema en Niños < 15 Años, Reino Unido
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Spencer DA et al. Presentado en ESPID, 7‐11 de junio, 2011, La Haya, Holanda
PCV7 PCV‐13
Efectividad Para Empiema –Reino Unido
Efectividad Para Empiema En Esquema 2+1
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Uruguay PCV7/13 Cobertura según dosis
DosisCohorte 2008
Catch‐up 2008(Cohorte 2007)
DosisCohorte 2009
Catch‐up 2009(Cohorte 2005‐2010)
PCV7 PCV 13
www.msp.gub.uy Epidemiologia. Boletín epidemiológico 2008
PCV7/13 logró cobertura > 93% en niños con 3 dosis (cohorte 2008 y 2009) 2010 PCV 13 cobertura 98% para 1º dosis y 95 % para 2º dosis
65 % catch‐up PCV13 < 5 años
`% Coverage per dose
0
20
40
60
80
100
120
DosisCohort 2010
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Uruguay. ENI Evolución Incidencia según serotipos, 0‐4 Años 2003‐ 2011
Tasa por 100
.000
‐5 ‐4 ‐3 ‐2 ‐1 0 +1 2 +3
. Reunión Regional de Vigilancia de Rotavirus y Neumonías/Meningitis Bacterianas , Montevideo, Uruguay , 16 a 17 de noviembre del 2011 OPS/OMS
PCV7 PCV13
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NAC hospitalizadas con esquema 2+1 en Uruguay (Salto y Paysandú)
2008: PCV 7 cobertura de 49 % ENIcobertura del 62% neumonía serotipo 14 85% aislamientos
2010: PCV13 Adherencia de > 92%
Período evaluado : 2009‐ 2011
N= 1542 p hospitalizados por NAC < 5 años
• 68% < 2 años , 69% < 12 meses
Hortal M. Vaccine 2012
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Disminución de las hospitalizaciones por Neumonia consolidante después de la introducción de PCV7 y PCV13. Salto y Paysandu
Pre Vacunacion Post Vacunación*
Edad (meses)
Poblaciónde riesgo
n Incidencia n Incidencia P %reduccion
<12 meses
12‐23 m
3.534
3,690
196
187
2.215
2.087
132
103
1.142
1.117
<0.001
<0.001
33,6
44.9
Estudio poblacional Junio 2001 – mayo 2004: Incidencia pre vacunación con PCV 7 en niños < 2 añosEstudio poblacional post vacunación 2008 – junio 2011:
Edad Pre
Vacunación
2001‐2004
2008
Introducción PCV7
2 + 1
2009
Post vacunacion PCV7
2010
Introducción PCV13
2 + 1
2011
Post vacunacion PCV13
< 2 años 2.407/105. 1.261/105 1.065/105
Hortal M. ISPPD 2012
(Reduccion 65.9 % comparado con baseline)
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Incidencia de Neumonías (por 10.000 egresos) <2 Años
2005-2007Pre
PCV7
2009 Post PCV7
% Reducción 2005-7 vs.
2009
2010Post
PCV7/ PCV13
% Reducción2005-7 vs
2010
Neumonía bacteriana*
1115.7(1054-1178)
464.9(425-508) -58.1‡ 235.3
(206-266) -79.0‡
Neumonía neumocócica
68.6(54.6-85)
34.5(25-47) -50.8‡ 28
(19-29.9) -59.2‡
Empiema neumocócico
37.8 (27-46.7)
28.1(18.2-48.1) -25.7 20.2
(13.7-26.7) -47.4‡
Pirez MC et al. Pediatr Infect Dis J 2011; 30:1‐6
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Comparación de Periodos Antes y Después de Vacunación con Prevenar y Prevenar 13
Diagnóstico
Incidencia por 10.000 Egresos
% ReducciónPre PCV7/PCV 132005‐2007(IC 95%)
Post PCV7/PCV 132011
(IC 95%)
NAC*921
(865‐979)222,3
(194‐250 )‐ 75,9 ‡
Empiema111
(92‐133)34,2
(23 – 45 )‐ 69,2‡
Neumonía Neumocócica †61
(47‐78)21,8
(20‐40)‐ 64,3‡
Hospital Pediátrico en cifras. Sistema Informático Hospitalario HPCHPR. Grupo Vigilancia Enfermedad Neumocócica.Pírez M et al. Ped Infect Dis J. 2011Pirez M et al. Datos aceptados para su presentación en ISPPD, marzo 11‐15 de 2012, Foz Iguaçu, Brasil
*Diagnóstico clínico y radiológico (neumonía con consolidación)†Aislamiento de S. pneumoniae de sangre y/o líquido pleural‡Reducción estadisticamente significativa, P<0.05.
Neumonía (NAC) en Niños < 14 AñosHP‐CHPR
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Incidencia 10,000 Hospitalizaciones en niños < 2 años HP‐CHPR, 2005‐2011
21
NN 6 serotipos adicionales PCV13
05
1015202530354045
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
NN 6 serotiposadicionalesPCV13
- 69.2%
- 67.7%
- 64.3%
Abstract A-428-0036-00483 ISPPD 2012 Iguazu
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Etiología NAC Antes y Después de PCV7/13
020406080
100120140160180
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
S.pneumoniae
SAMS - AC
SAMR - AC
H. influenzae
2003 ‐ 2007 2009‐2011
1‐ S. pneumoniae 71,8(58,2‐85,5) 27,4(17,6‐37,2)
2‐ S. aureus 4,3(0,9‐7,6) 0,6(0,8 – 2)
2 a –Methicillin susceptible S.aureus (MSSA)
0,6 (‐0,6 ‐ 2) 0
2 b – Methicillin resistant S.aureus (MRSA)
3,6(0,5 – 6,7) 0,6(0,8 ‐ 2)
3 ‐ H. influenzae 3,4(0,4 – 6,3) 3,6(0 – 7,2 ) ESPID 2012, TessalonikiGrecia
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En Resumen……
Efectividad esquema 2+1 respecto del 3+1 se evidencio con adecuada coberturaHolanda ‐ Reino Unido Uruguay lograron reducción del empiema pleural recién a partir de incorporación de 13 valenteEn neumonía bacteriana en países con implementación de 7 ‐13 valente Neumococo sigue siendo el primer microorganismo
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Streptococcus pneumoniae: Cobertura otorgada por las vacunas conjugadas licenciadas en Argentina contra los serotipos aislados de infecciones invasivas
Vacuna Patología < 2 años(%) 2‐5 años (%) Total (%)
7‐Valente Neumonía MeningitisTotal
66,950,059,5
33,847,936,8
57,149,552,2
10‐Valente NeumoníaMeningitisTotal
83,383,179,3
86,372,380,5
84,476,179,9
13‐ValenteNeumoníaMeningitisTotal
90,581,990,0
92,179,087,3
91,181,986,1
Fuente: INEI‐ANLIS “Dr Carlos G. Malbran”
Composición: antígenos polisacáridos purificados del Streptococcus pneumoniae de serotipos: 4, 9V,14,18C,19F,23F,6B, 1,3,5,6A,7F y 19 A. Conjugados con proteína diftérica CRM197
PCV 13 en Argentina Cobertura según serotipos:
Vaccine 29 (2011),;4963‐4972
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Argentina: estimación del impacto:
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Entre 2 y 11 meses 2 dosis y refuerzo a los 12 meses
Entre 12-23 meses
(exclusivamente durante el 1° año
de la introducción)
1 dosis a los 12 meses y refuerzo a los 15-18
meses
Edad Número de dosis
Esquema recomendado de la vacuna conjugada de 13 serotipos según grupo de edad
Ministerio de Salud de la Nación 2011
Los > 2 meses que comiencen esquema deben recibir un esquema “2+1”, con intervalo de 2 meses ; la tercera dosis se indicará al año de vida y la tercera dosis)
Los < 24 meses que recibieron alguna dosis de VCN-7 deben iniciar el esquemacon VCN-13 acorde a edad de ese momento
Los que hubieran recibido esquema completo con VCN-10 se consideran adecuadamente inmunizados
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Hospitalizaciones por neumonía Hospital Garrahan 2012:Total de neumonías 228 ( mediana de edad 12 meses)NAC N= 187 (5 neumococo, 71 VSR)Supuración pleuropulmonar N= 4027 probable etiologia neumocóccica (5 neumococ)13 SAMR (7 hemocultivos, 6 liquido pleural)
11/13 UCI (6 x shock septico, 5 x SDRA)
Cobertura con Prevenar 13 ( 2 dosis sólo el 19.3%)
Perez G. Hospital Garrahan
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Conclusiones:En países con adecuada implementación y cobertura del VCP 13 2+1 se logro disminución de internaciones x neumonía y SPPNeumococo sigue siendo el microorganismo más frecuente en neumonía y SPPSe requiere lograr mayor cobertura con esquema completo para evidenciar impacto y efecto rebaño en nuestro paísEs fundamental continuar con vigilancia epidemiológica de serotipos y carga de enfermedad para evaluar el impacto local
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