Sndromes Neurolgicos ParaneoplsicosServicio de NeurologaHospital PieroG.C.B.A.

DefinicinSon los causados por el tumor mediante mecanismos no explicados por la invasin regional metastsica ni por otros mecanismos relacionados con el cancer como infecciones, coagulopata y ACV, encefalopata metablica o carencial y efectos txicos del tratamiento antineoplsico.A esto procesos se les denomina sndromes paraneoplsicos o efectos remotos del cncer en el SNC.Incidencia: alrededor del 1% de los pacientes con cncer.

Importancia La mayora preceden al diagnstico del tumor, el reconocimiento de un SPN puede llevar al diagnstico precoz de un cncer oculto o poco diseminado y potencialmente tratable. Tiempo: meses o de 1 a 3 aos antes de conocerse que es portador de cancer. Los sntomas del SPN a menudo son ms invalidantes que los del propio tumor .

S. P. N. del Sistema Nervioso Central

S.P.N. Del Sistema Nervioso Perifrico

Encefalomielitis ParaneoplsicaGrupo de sndromes neurolgicos que se asocian a cancer y presentan en el examen patolgico prdida de neuronas e infiltrados inflamatorios a distintos niveles del SNC.

Tres Grandes Sndromes:Encefalitis de Tronco y MielitisEncefalitis LmbicaNeuropata Sensitiva Subaguda (Denny-Brown)

Encefalitis de Tronco y MielitisAfeccin del Tronco Cerebral (vrtigo, diplopa, disartria, inestabilidad, alteraciones supranucleares de la mirada o parlisis de nervios craneales bulbares).Afeccin motoneurona espinal (debilidad generalizada).LCR.: inespecfico.TAC. y RM.: normales.Deteccin de anti-Hu (asociado frecuentemente a Cancer de Pulmn) en suero y LCR. Menos frecuente anti-Ma y anti-Ta (ncleo y citoplasma de neuronas).PET.: puede mostrar la presencia de cancer meses antes que la TAC.

Infiltrados inflamatorios perivasculares (1) e intraparenquimatosos (2) caractersticos de la encefalomielitis paraneoplsica. 1. Seccin incubada con anticuerpo anti clula T observndose parte de las clulas del infiltrado son linfocitos T.

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Encefalitis LmbicaCurso clnico subagudo (en semanas).Clnica: .trastornos psiquitricos ( ansiedad, depresin, alucinaciones y agitacin psicomotriz). .convulsiones. .deterioro de funciones cognitivas. .afeccin del tronco cerebral. .afeccin del ganglio raqudeo posterior.R.M.: se pueden observar lesiones hiperintensas en T en ambos hipocampos.Deteccin de anti-Hu ( 50% en CPCP ) y anti-Ma 2 Diagnstico Diferencial: . neurotoxicidad ( tto. con metrotexate). . microinfartos mltiples ( asociado a coagulacin intravascular diseminada).

RMN de un paciente con encefalitis lmbica, anticuerpos anti-Hu y cncer de pulmn. Se observa aumento de seal en ambos hipocampos de predominio en el izquierdo.

Neuropata Sensitiva Subaguda (Denny-Brown)Curso clnico progresivo (semanas).Dolor de tipo radicular.Afeccin de todas las modalidades sensitivas (predominio de artrocintica y vibratoria).Inicio en brazos y asimtrica, posteriormente se afectan las 4 extremidades.Abolicin de reflejos.Fuerza muscular preservada.Diagnstico: 1. Cuadro clnico. 2. L.C.R. ( clulas y protenas o es N.). 3. E.M.G.( ausencia de denervacin y abolicin de PESS). 4. Deteccin de anti-Hu (anticuerpos contra el ncleo neuronal).

Degeneracin CerebelosaPrdida severa y difusa de las clulas de Purkinje.Cuadro clnico es tpicamente subagudo.Sndrome cerebeloso florido.TC. y RMN. normales inicialmente, meses despus aparecen signos Rx. de atrofia cerebelosa.LCR. normal o discreto de clulas y protenas.Deteccin de anti-Yo (anticuerpos contra la clula de Purkinje); anti-Tr (citoplasma de clulas de Purkinje) y anti-Ri (neuronas del SNC.).Curso clnico progresivo e irreversible.Frecuencia: carcinoma de ovario cancer de mama cancer de pulmn (1) enf. de Hodgkin

Cerebelo normal donde las clulas de Purkinje immunoreaccionan con anti-Yo.

Autopsia de paciente con cncer de mama, anticuerpos anti-Yo y degeneracin cerebelosa paraneoplsica. Se demuestra la ausencia total de neuronas de la capa de clulas de Purkinje del cerebelo:

Cerebelo humano normal incubado con suero de paciente con anticuerpos anti-Yo. Se observa tincin del citoplasma y dendritas proximales de la clula de Purkinje con patron atigrado clsico.

Cerebelo de rata incubado con suero de paciente anti-Tr positivo. Se observa tincin del citoplasma de la clula de Purkinje as como patrn puntiforme en toda la capa molecular que es caracteristica de la inmunoreactividad Tr.

Opsoclono-MioclonoEl opsoclono (trastorno de los movimientos sacdicos oculares) sugiere una causa viral, metablica o estructural del tronco cerebral y el diencfalo antes que un S.P.N.Se puede asociar a vrtigo rotatorio,inestabilidad en la marcha,disartria y mioclonas en las 4 extremidades.No se asocia a ningn anticuerpo especfico (los pacientes con anticuerpos anti-Ri presentan opsoclono con mayor frecuencia).EEG. y estudios Neurorradiolgicos son normales.Remisin de los sntomas con el tratamiento del tumor.Incidencia infancia: Neuroblastoma (en los primeros 4 aos). adulto: cancer de pulmn.

RetinopataPrdida subaguda y progresiva de la visin por degeneracin de la retina.Puede ser precedida por fotosensibilidad.La ambliopa puede ser bilateral o inicialmente un ojo y a las pocas semanas el otro.Fondo de ojo: normal.Electroretinograma: abolido o reduccin importante de la amplitud de la seal.Puede darse por infiltracin neoplsica de los nervios pticos o por toxicidad de quimio y radioterapia.

Mielopata NecrticaCuadro subagudo de paraparesia flcida ascendente progresiva, con trastornos esfinterianos y dficit sensitivo medular.LCR: pleocitosis moderada y aumento de protenas.RMN: normal o engrosamiento medular en T2.A.P.: necrosis global de la sustancia blanca y gris en varios segmentos medulares.Diagnstico Diferencial: metstasis neoplsicas (epidural, leptomenngea o intramedular). infeccin por herpes simple tipo 2.

Sndrome Hombre RgidoCuadro de rigidez muscular generalizada (predominante en msculos paraespinales y abdominales).Espasmos musculares precipitados por movimientos voluntarios o estmulos auditivos, sensitivos o emocionales.Mejoran con el sueo y con Diazepam.Se desarrolla frecuentemente sin relacin con un cncer (solo 1% son PNP).Suero y LCR.: anticuerpos anti anfifisina (vesculas presinpticas) y la forma No PNP se relaciona con anticuerpos anti-GAD (el 70% desarrolla diabetes tipo I).AP.: gliosis en asta anterior de la mdula.

(1) Ganglio raqudeo posterior