síndrome de dolor regional complejo...bloqueo nervioso con lidocaina mas guanetidina, clonidina o...

Síndrome de dolor regional Síndrome de dolor regional

complejocomplejoDr. Nicolás RaimondiDr. Nicolás Raimondi

Ortopedia y Traumatología

Muchas dudas

Introducción• Múltiples denominaciones:

• Paget (1862)• Wollf (1877• Kummell (1895)• Sudek (1900)• Sudek (1900)• Leriche (1923)• Maillard y Renard (1925)• Jonson (1943)• Evans (1946)

Causalgia, Atrofia de Sudek, Algiodistrofia, Distrofia simpatico refelja, Síndrome hombro-mano

Introducción• 1993 la Asociación internacional para el estudio del

dolor denomino a la patología

Síndrome de dolor regional complejo

y publico los criterios para el diagnostico:y publico los criterios para el diagnostico:

Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Seattle: IASP Press, 1994.

Definición

• Asociación internacional para el estudio del dolor

• Condición dolorosa

• Localización regional • Localización regional

• Posterior a una lesión

• Predominio distal

• Excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado

• 2 tipos: SDRC I y SDRC II (lesión de un nervio periférico)

Ribera MV. Síndrome de Dolor Regional Complejo Ti- po I y II. Dolor 2003; 18: 83-84.

Epidemiologia

• 36 - 42 años.

• Sexo femenino (60-80%)

• Mas frecuente la afectación de un solo miembro (sin predominio)

• Incidencia 0,05 al 35 % dependiendo la población examinada• Incidencia 0,05 al 35 % dependiendo la población examinada

• Mas frecuente el SDRC tipo I

• Se presenta en 1 de 2000 traumatismos

-Duna CT, Martin CW, Noertjojo K. Complex Regio- nal Pain Syndrome. Towards the development of Diagnstic Criteria andTreatment Guidelines. Eviden- ce Based Practice Group. 19 june 2006.-Allen G. Epidemiology of complex regional pain syndrome: a retrospective chart review of 134 patients. Pain 1999; 80 (3):539-544.-Kemler MA, Barendse GA, van Kleef M, de Vet HC, Rijas CP, Furnee CA, van den Wildenberg FA. Spinalcord stimulation inpatients with chronic reflex sympathetic dystrophy. N Engl J Med 2000; 31; 343 (9): 618- 624.

Etiología• Factores predisponentes

-Factores metabólicos: diabetes

-Tabaquismo

-Predisposición genética: HLA-DR15 y DQ1

-Factores psicológicos: ansioso-depresivo, emotivos, nerviosos e irritables.

• Factores desencadenantes

-Traumatismo

-Cirugías

-Inmovilización prologada

-Iatrogénicos (fenobarbital, isoniacida, etionamida, yodo radioactivo)

-Allen G. Epidemiology of complex regional pain syndrome: a retrospective chart review of 134 patients. Pain 1999; 80 (3): 539-544. -Harden RN, Bruehl S, Galer BS, et al. Complex regional pain syndrome: Are the IASP diagnostic criteria valid and sufficiently comprehensive? Pain 1999; 83: 211-221.

EtiologíaFactores psicológicos

Beerthuizen A, van 't Spijker A, Huygen FJ, Klein J, de Wit R. Is there an association between psychological factors and the Complex Regional Pain Syndrome type 1 (CRPS1) in adults? A systematic review. Pain 2009;145:52–9.

Dilek B, Yemez B, Kizil R, Kartal E, Gulbahar S, Sari O, et al. Anxious personality is a risk factor for developing complex regional pain syndrome type I. Rheumatol Int 2012;32:915–20.

Revisión sistemática, en la mayoría de los trabajos prospectivos no se encontró relación

Trabajo prospectivo se encontró relación con la depresión

Fisiopatología

Fisiopatología

Factor desencadenante

Impulso nervioso a centros simpáticos regionales

Respuesta neurovegetativa desmesuradaRespuesta neurovegetativa desmesurada

Vasoconstricción arteriolar

Trastorno metabólico vascular

Vasodilatación capilar

Fisiopatología

Edema con modificaciones en la sustancia fundamental

Se polimeriza

FibrosisFibrosis

Liberación de sustancias (citoquinas, kininas)

Sensibilización periférica y central

alteraciones autonómicas, del dolor y sistema motor

Clasificación

• Tipo I: etiología variable. Traumatismo, cirugia , inmovilizacion, etc

• Tipo II: lesión de un nervio• Tipo II: lesión de un nervio

Mismos signos y síntomas

Clínica• Dolor intenso

• Hiperestesia

• Hiperalgesia

• Alodinia (persepsion anomala del dolor

nacido de un estimulo mecanico o termico normalmente nacido de un estimulo mecanico o termico normalmente

Indoloro)

• Hipoestesia

• Tumefacción

• Cambios de color y temperatura

• Anomalías de sudoración

Harden RN, Bruehl S, Galer BS, et al. Complex regional pain syndrome: Are the IASP diagnostic criteria valid and sufficiently comprehensive? Pain 1999; 83: 211-221.

Clínica• Cambios en la piel:

-palidez

-fibrosis

-hiperqueratosis-hiperqueratosis

-piel brillante y fina

-alteraciones tróficas y vasomotoras

-atrofia muscular y ósea

-Wasner G, Backonja MM, Baron R. Traumatic neuralgias: complex regional pain syndromes (reflex sympathetic dystrophy and causalgia): clinical cha- racteristics, pathophysiological mechanisms and the- rapy. Neurol Clin 1998; 16 (4): 851-868.-Ribera MV. Síndrome de Dolor Regional Complejo Ti- po I y II. Dolor 2003; 18: 83-84.

Clínica

• Disfunción motora:

-Temblor

-Distonia (contracciones musculares sostenidas involuntarias)

-Miocolono (sacudida repentina e involuntaria)-Miocolono (sacudida repentina e involuntaria)

-Limitación de la movilidad articular

-Disminución de la fuerza muscular

Schwartzman RJ, Kerrigan J. The movement disorder of reflex sympathetic dystrophy.

Neurology 1990; 40 (1): 57-61.

Clínica

• SDRC II no hay una distribución anatómica,

-No es radicular.

-No sigue la distribución de un nervio periférico.-No sigue la distribución de un nervio periférico.

Clínica• Fase 1 (dura de 1 a 3 meses):• Cambios en la temperatura de la piel, alternando entre caliente o frío• Crecimiento más rápido de uñas y pelo• Espasmos musculares y dolor articular• Dolor urente e intenso que empeora con el más ligero toque o brisa• Piel que lentamente se torna manchada, púrpura, pálida o roja; delgada y brillante; inflamada; más

sudorosa

• Fase 2 (dura de 3 a 6 meses):• Cambios continuos en la piel• Cambios continuos en la piel• Uñas que se resquebrajan y se rompen más fácilmente• Dolor que está empeorando• Crecimiento de cabello más lento• Articulaciones rígidas y músculos débiles

• Fase 3 (se pueden observar cambios irreversibles):• Movimiento limitado en la extremidad debido a los músculos y tendones tensos (contractura)• Atrofia muscular• Dolor en la extremidad entera

National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Complex regional pain syndrome fact sheet. Updated December 21, 2009.

Accessed January 19, 2010.

Clínica

• M. Superior 44-61%

• M. Inferior 39-51%

-Allen G. Epidemiology of complex regional pain syndrome: a retrospective chart review of 134 patients. Pain 1999; 80 (3): 539-544.12.-Kemler MA, Barendse GA, van Kleef M, de Vet HC, Rijas CP, Furnee CA, van den Wildenberg FA. Spinalcord stimulation in patients with chronic reflex sympathetic dystrophy. N Engl J Med 2000; 31; 343 (9): 618- 624.-Harden RN, Bruehl S, Galer BS, et al. Complex regional pain syndrome: Are the IASP diagnostic criteria valid and

sufficiently comprehensive? Pain 1999; 83: 211-221.

Diagnostico

• Signos y Síntomas!!!!!

• Diferentes criterios diagnósticos:-Veldman 1993

-IASP 1994

-Kozin Sin razones para recomendar uno sobre otro-Kozin

-Bruehl 1996

-AMA 2001

-Work SafeBC 2004

-Presley Reed 2005

-Uk Orthopaedics 2005

-IASP 2005

Sin razones para recomendar uno sobre otro

Todos pretender predecir la presencia o ausencia de SDRC, no su fase ni grado de gravedad

Diagnostico

CRITERIOS DE KOZIN

Diagnostico

• Rx: rarefacción ósea, inicialmente heterogénea, irregular,

microgeódica moteada o geódica. Integridad de los espacios articulares. Osteopenia regional.

• Densitometría

• RMN

• Centellograma óseo

con Tc99

Diagnostico

La presencia de una señal hipointensa a distancia del foco de fractura en la imagen potenciada en T1 delimita claramente el área necrótica

Diagnostico

La gammagrafía ósea (tecnecio 99 Tc) es característica en fase temprana, cuando la radiografía todavía es normal:

– en el tiempo vascular precoz se – en el tiempo vascular precoz se observa perfusión asimétrica con aumento del flujo isotópico en las partes blandas de la mano.

– en el tiempo óseo se observa au-mento de captación del trazador en el carpo, los metacarpianos y la cabeza humeral.

Diagnostico

• Medición del contenido mineral óseo por absorción: determina la desmineralizacion.

• Q-SART (quantitative sudomamtor axon reflex): mide cuantitativamente la producción de sudor en la extremidad. Índice indirecto de la actividad simpática.indirecto de la actividad simpática.

• Exploración transósea: estudio de la circulación intraosea por métodos directos.

• Termmografia: Mapa térmico que traduce las variaciones termicas, como consecuencia de las variaciones de la microcirculación. Asimetria de 0,6ºC permite alcanzar la sensibilidad y especificidad optima. En la fase inicial suele haber hipertermia y en fases avanzadas hipotermia.

Diagnostico

• Fluximetria cutánea por técnica doppler laser: aporta informacion de las alteraciones en el flujo, volumen y velocidad del territorio microvascular cutaneo

• Bloque neuronal diferencial: se basa en la mejoría del dolor tras un bloqueo simpático.bloqueo simpático.

Tratamiento

• Multidisciplinario:

1.Tratamiento del dolor

2.Rehabilitación

3.Terapia psicológica3.Terapia psicológica

El inicio temprano e intensivo reduce las posibilidades de cronificarseEl objetivo es la recuperacion funcional exenta de dolor.

Tratamiento

Tratamiento del dolor:

Farmacológico e intervencionistaFarmacológico e intervencionista

TratamientoFarmacológico-AINES:

no suelen ser eficaces. NE IVDuna CT, Martin CW, Noertjojo K. Complex Regio- nal Pain Syndrome. Towards the development of Diagnstic Criteria and Treatment Guidelines. Eviden- ce Based Practice Group. 19 june 2006.

-Corticoides sistémicos: -Corticoides sistémicos:

Efecto beneficiosos en etapa aguda. NE I

Prednisona 10-80mg/dia en varias dosis y reduccion gradual. No en tratamientos cronicos.

-Antidepresivos triciclicos:

Útiles en todas las fases. Amitriptilina 10-25 mg/dia. 4 semanas para que su efecto sea máximo.

Harden RN, Bruehl S, Burton A, Swan M, Costa BR, Barthel J, et al. Complex Regional Pain Syndrome: Treatment Guidelines. RSDSA PRESS MILFORD, CT, June 2006.

Tratamiento-Antiepilepticos: Clonazepam, fenitoina, Gabapentina. NE II

-Opioides: Tramadol, Metadona. NE IV

-Nifedipina: -Nifedipina: (bloqueado de canales de calcio): 10-30 mg/dia. NE IV

-Clonidina:

agonista α-2 selectivo (antihipertensivo):

Disminución de la alodinia y hiperalgesia en (gel topico). NE IV


Tratamiento

-Lidocaína: en parches e intravenosa. NE IV

Duna CT, Martin CW, Noertjojo K. Complex Regio- nal Pain Syndrome. Towards the development of Diagnstic Criteria and Treatment Guidelines. Eviden- ce Based Practice Group. 19 june 2006.

-Calcitonina: efecto inhibidor de la reabsorción ósea, vasodilatador periférico y analgésico central. 100U/dia por 4 a 8 semanas, luego dia por medio 4 a 8 semanas. Se da suplemento de calcio y Vit. D

Via nasal 100-200 U/dia. NE II

Tratamiento

-Bifosfonatos: I.V a altas dosis pueden aliviar el dolor al inhibir la actividad celular anómala.

Osteoporosis se debe a

activación de macrófagos y osteoclastos

por la liberación de citoquinas pro inflamatorias

Matoses MaS. Síndrome del dolor regional complejo. Dolor neuropático periférico. Dolor 2002; 17: 78-86.

Tratamiento

-Bifosfonatos:

(Alendronato, clodronato, pamidronato)

300mg/dia por 10 dias300mg/dia por 10 dias

NEII


TratamientoIntervencionista:-Bloqueo simpático regional: perfusión intravenosa con fentolamina + bloqueo nervioso con lidocaina mas guanetidina, clonidina o bretilo.

-Bloqueo del ganglio estrellado: -Bloqueo del ganglio estrellado: para miembro superior. Efecto simpaticolitico sin bloqueo sensitivo motor.

-Bloqueo simpático lumbar: para miembros inferiores incluyendo la cadera. (bupibacaina + amitriptilina)

El bloqueo simpático se considera el tratamiento de referencia pero se desconoce su eficacia. NE I

Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4, Art. No.: CD004598.pub2.

Tratamiento

-Bloqueo epidural: bloqueo simpatico ademas del bloqueo somatico motor y/o sensitivo. Se utiliza cuando es bilateral. Se utilizan técnicas continuas con cateter.

Bloqueo cervical o lumbar con bupivacaina o ropivacaina. NE IV

Harden RN, Bruehl S, Burton A, Swan M, Costa BR, Barthel J, et al. Complex Regional Pain Harden RN, Bruehl S, Burton A, Swan M, Costa BR, Barthel J, et al. Complex Regional Pain Syndrome: Treatment Guidelines. RSDSA PRESS MILFORD, CT, June 2006.

-Bloque del plexo braquial

-Simpatectomia:

indicada patologia rebelde a otros tratamientos.

Quirurgica o quimica. Las cifras de mejoria varian de 12 a 97%. NE IV

Tratamiento

• TENS (estimulación eléctrica transcutanea)

• EEM (estimulación eléctrica medular)Indicada luego de 6 meses de rehabilitacion y /o bloqueo

simpático no se consiguen resultados satisfactorios

Excelentes resultados a largo plazo.Excelentes resultados a largo plazo.

• Farmacos intratecales: indicado en pacientes con dolor severo refractario a todos los tratamientos anteriores. Morfina, bupivacaina, clonidina, baclofen.

Tratamiento

• Rehabilitación:

(Fundamental en todas las fases)

-Electroterapia

-Crioterapia-Crioterapia

-Mesoterapia

-Baños de contraste

-Fisioterapia

-Drenaje linfatico

Tratamiento

• Terapia psicológica:

En todos los casos

En especial a los pacientes con dolor crónico.

Prevención

• 500mg de vitamina C 1 vez por día.

• En pacientes con fracturas.

Schott GD. Nosological entities?: Reflex sympathetic dystrophy. J. Neurol. Neurosurg. Schott GD. Nosological entities?: Reflex sympathetic dystrophy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2001; 71: 291-295.

Quisel A, Gill JM, Witherell P. Complex regional pain syndrome underdiagnosed. J Fam Pract. 2005 Jun; 54 (6): 524-32.

síndrome de dolor regional complejo...bloqueo nervioso con lidocaina mas guanetidina, clonidina o...

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