DEFINICIÓN  

El  espacio  pleural  es  una  cavidad  virtual,  se  es2ma  que  en  condiciones  fisiológicas  existe  5-­‐15  ml  de  

líquido  para  cada  hemitórax.    

Derrame  pleural  es  la  acumulación  de  líquido  en  este  espacio.    

   

DIAGNÓSTICO      

Cuadro  Clínico:    

Disnea  (es  el  síntoma  más  frecuente)  debería  ser  proporcional  a  la  cuanFa  e  instalación  del  

Derrame  Pleural,  de  lo  contrario,  se  debe  descartar  otras  e2ologías  concomitantes.  

Dolor  torácico    

Tos:  Habitualmente  seca.  

   

Examen  Pulmonar:    

Inspección:   Abombamiento   de   hemitórax   correspondiente,   disminución   de   la   expansión  

respiratoria.  

Palpación:  Disminución  de  vibraciones  vocales  

Percusión:  Ma2dez  (Curva  de  Damoiseau:  concavidad  superior),  puede  ser  desplazable  con  

los  cambios  de  posición).  

 

SITUACIÓN))CLÍNICA) DIAGNÓSTICO) TRATAMIENTO) SEGUIMIENTO)Derrame& Pleural&paraneumónico&Complicado&

Específico& Inicial& Derivar&

Derrame& pleural&paraneumónico&Simple&

Específico& Completo& Completo&

Derrame& Pleural& por&Tuberculosis&

Específico& Completo& Completo&

Derrame&Pleural&Neoplásico& Específico& Inicial& Derivar&

Auscultación:   Disminución   del   murmullo   pulmonar,   respiración   soplante   o   soplo   pleural  

(soplo   suave,   de   predominio   espiratorio,   2mbre   como   “E”   en   la   parte   alta   del   derrame),  

egofonía   (transmisión  de   la   voz   como  balido  de   cabra),   pectoriloquia   áfona   (auscultación  

ní2da  de  voz  cuchicheada).  

   

Estudio:    

   

RadiograRa  de  Tórax  PA:  Velamiento   seno   costo   frénico,   en  derrames  de  gran   cuanFa   se  

puede  apreciar  desplazamiento  del  medias2no  hacia  contralateral.  

     

 

         

   

   

 

En  esta  radiograRa  de  tórax  posteroanterior  se  observa  velamiento  del  seno  costofrénico  izquierdo

RadiograRa  de  Tórax  Decúbito  ipsilateral  al  derrame:  Existe  desplazamiento  del  líquido  que  

se  acumula  entre  el  pulmón  y  el  diafragma,  observándose  una  capa  homogénea   sobre  el  

espesor  de  la  pared  costal.  

   

EcograRa:  Es  ú2l  para  guiar  la  toracocentesis  en  caso  de  que  el  líquido  pleural  sea  escaso  o  

esté  organizado.  

   

 

         

   

   

 

TAC  Tórax  con  contraste:  Orienta   sobre  e2ología  benigna  y  maligna   (evalúa  existencia  de  

tumor   pulmonar   o   caracterís2cas   de   la   pleura,   cuando   esta   úl2ma   es   nodular   es     muy  

sugerente  de  patología  maligna).  Además  puede  servir  de  guía  para   la  toma  de  biopsias  a  

ciegas  y  por  toracoscopía.  

   

Estudio   Líquido   Pleural:   Se   realiza   Toracocentesis   solicitando  Gram,   Cul2vo,   Baciloscopía,  

Citoquímico,   Citológico   y   exámenes   de   sangre!!!   (éstos   con   el   obje2vo   de   evaluar   los  

criterios  de  Light).  

Los   Criterios   de   Light   se   u2lizan   para   clasificar     exudado   v/s   trasudado.   Con   un   criterio  

posi2vo  ya  es  exudado.  

Criterios(de(Light(Proteínas(de(Líquido(Pleural(/(Proteínas(séricas(>(0,5(LDH(líquido(pleural(/LDH(sérico(>(0,6(LDH(Líquido(Pleural(>(2/3(límite(superior(de(LDH(sérica(

Otros   Criterios   que   apoyan   el   diagnós2co   de   exudado   son:   Proteínas   >3   g/dl,   Gradiente  

Albúmina   en   sangre   menos   Albúmina   en   LP   >   1,2   g/dl,   Colesterol   Pleural   ≥   60   mg/dl,  

Colesterol  LP/suero  >  0,3.    

  Trasudado( Exudado(Insuficiencia*cardiaca* DP*paraneumónico*

Empiema*Cirrosis*hepática** Tuberculosis*Insuficiencia* renal,* Síndrome* nefrótico,*Diálisis*Peritoneal*

Enfermedades*neoplásicas*

Hipoalbuminemia* Trombo*Embolismo*Pulmonar*Síndrome*de*la*vena*cava*superior* Conectivopatías*(AR*,*LES*)** Rotura*esofágica/*Pancreatitis** Quilotórax** Hemotórax** Linfangioleiomiomatosis*

   CONCEPTOS  CLAVES    Y    TRATAMIENTO  

   

Diagnóstico+ Característi+cas+del+LP+*+ Tratamiento+Derrame&Pleural&&

Paraneumónico&Simple&

1&Predominio&

Polimorfonuclear&

1&pH&>7.30&&

1&Glucosa&>&a&60&mg/dl&

&

Antibióticos&

Derrame&Pleural&

Paraneumónico&Complicado&

1&Predominio&

Polimorfonuclear&

1&LDH&>&1.000&UI/l&

1&pH&<&7,1&&

1&Glucosa&<&40&g/l&

Antibióticos&+&Drenaje&

Pleural&

(si&hay&tabicaciones&a&

VTC&o&toracotomía&

abierta)&

Empiema&& Presencia&de&pus&en&el&LP,&con&

tinción&de&Gram&y&Cultivo&(+)&

Gran&proliferación&celular&

1&pH&<&7,1&

1&Glucosa&casi&indetectable&

Antibióticos&+&Drenaje&

Pleural&

(si&hay&tabicaciones&a&

VTC&o&toracotomía&

abierta)&

Derrame&Pleural&por&

Tuberculosis&

1&Predominio&Mononuclear&

1&ADA:&>&40&U/L&

Tratamiento&anti&TBC&

pleural&

Con&bacteriología&&(+)&

Isoniacida,&

Rifampicina,&

Pirazinamida,&

Etambutol&(50&dosis&

fase&diaria&y&luego&32&

dosis&fase&bisemanal)&

Derrame&Pleural&Neoplásico& 1&Predominio&Mononuclear&1&pH:&<&7,3&peor&pronóstico&1&Glicemia&más&baja&peor&pronóstico&1&Células&Neoplásicas&positivas&&sensibilidad&50160%&

Tratamiento&de&Neoplasia&de&Base&(lo&más&frecuente&es&que&sea&secundario&a&cáncer&pulmonar&y&en&2°&lugar&metástasis&de&carcinoma&de&mama)&Pleurodesis:&Aplicación&de&agentes&esclerosantes&dentro&de&la&cavidad&pleural.&Ej:&Talco&

Quilotórax& Triglicéridos&>110&mg/dl&!&la&causa& más& frecuente& es&Linfoma&

Nutrición&Parenteral&Eventualmente&Drenaje&Pleural&Tto.&según&etiología&&

Pseudoquilotórax& Colesterol&Pleural&>&200mg/dl&o& Colesterol& LP/Colesterol& en&sangre&>1&Presencia& de& Cristales& de&Colesterol&es&diagnóstica&

Tratar&causa&de&Base&Lo&más&frec.&TBC,&AR&con&derrames&pleurales&de&larga&data&

Hemotórax& Hematocrito&Pleural&(Pleurocrito)&/&Hematocrito&Sanguíneo:&>"0,5&

Drenaje&cavidad&Pleural&(lo&más&frecuente&secundario&a&traumatismos,&en&2°&lugar&Iatrogénico)&

No  olvidar!!!  

Predominio   linfocitario:   Pleuri2s   tuberculosa,   procesos   Linfoprolifera2vos,   Artri2s   reumatoide,  

Neoplásicos.  

Predominio  Polimorfonuclear:  Derrames  Paraneumónicos,  Empiemas,  Pancrea22s  y  TEP.  

   

PREGUNTA  EJEMPLO    

   

Paciente  34  años,  con  baja  de  peso  de  7kgs  en  3  meses,  sudoración  nocturna  y  fiebre  hasta  39°.  Es  

hospitalizado   diagnos2cándose   Linfoma.   RadiograRa   de   Tórax   es   compa2ble   con  Derrame   Pleural  

Izquierdo,   se   realiza   toracocentesis,   cuyo   resultado   es   compa2ble   con   exudado,   predominio  

mononuclear,   pH:   7,4,   Triglicéridos   347   mg/dl,   ADA   20   U/L   (Valor   de   referencia   hasta   44   U/L),  

Pleurocrito  3%,  Hematocrito  35%.  ¿Cuál  es  el  diagnós2co?    

 

a)  Derrame  Pleural  por  Tuberculosis  

b)  Quilotórax  

c)  Hemotórax  

d)  Pseudoquilotórax  

e)  Empiema  

   

Respuesta  Correcta:  b)  

   

   

 

   

   

   

   

 

           

         

   

   

 

Hombre   60   años,   ingresa   a   Servicio   de   Urgencia   febril,   taquicárdico,   con   dificultad   respiratoria.  

RadiograRa   de   Tórax   muestra   importante   derrame   pleural   a   Derecha,   se   efectúa   Toracocentesis,  

dando   salida   a   líquido   purulento,   resultados   de   líquido   pleural   muestra   exudado   de   predominio  

Polimorfonucleares,  LDH  5.000  UI/l,  pH    7,0,  Glucosa  20  g/l.  ¿Cuál  es  el  diagnós2co?  

 

a)  Derrame  Pleural    paraneumónico  Simple  

b)  Derrame  Pleural    paraneumónico  Complicado  

c)  Empiema  

d)  Derrame  Pleural  x  Tuberculosis  

e)  Derrame  Pleural  Neoplásico  

   

Respuesta  Correcta:  c)  

   

Abreviaciones:  *  

LP:  Líquido  Pleural  

AR:  Artri2s  Reumatoide  

LES:  Lupus  Eritematoso  Sistémico  

   

   

BIBLIOGRAFÍA  

   

Update  on  tuberculous  pleural  effusion.  RICHARD  W.  LIGHT.  Division  of  Allergy,  Pulmonary,  

and   Cri2cal   Care  Medicine,   Vanderbilt   University,   Nashville,   Tennessee,   USA.   Respirology  

(2010)  15,  451–458  

Pearls  and  myths  in  pleural  fluid  analysis.  José  M.  Porcel.  Respirology  (2011)  16,  44–52.  

Derrame   pleural.   Aproximación   diagnós2ca.   Derrames   no   neoplásicos.   A.   Hernández,   C.  

Olmedo.  Medicine.  2010;10(68):4653-­‐9