patologÍa maligna de la mama resumen
TRANSCRIPT
PATOLOGÍA MALIGNA DE LA MAMA
FACTORES DE RIESGO
Sexo: las mujeres tienen un riesgo cien veces mayor de padecer la enfermedad que los hombre
Factores Genéticos: el factor de riesgo más importante del cáncer de mama es la historia familiar de la enfermedad. Una mujer con antecedentes en dos o más familiares de primer grado tiene casi un 50% de riesgo de padecer la enfermedad
Edad: la probabilidad de desarrollar cáncer de mama aumenta con la edad de la mujer. Muy poco frecuente antes de los 25 años, algo mas entre los 25 y los 30 años, el autentico incremento se inicia a partir de los 35 años. Un 25% de los canceres de mama se diagnostican entre los 40 y los 49 años siendo después de los 50 años cuando se diagnostican la mayoría.
Distribución Geográfica: la incidencia más alta se presenta en la población europea seguida de Estados Unidos, Uruguay, Israel, Francia y Dinamarca
Factores relacionados con la reproducción: los esteroides particularmente los estrógenos participan en la etiología del cáncer mamario, aunque su acción más que carcinógena seria estimuladora de la progresión de lesiones potencialmente malignas
La menarquía precoz puede ser un factor de riesgo, vendría dado por el más pronto establecimiento de ciclos ovulatorios con cifras altas de estradiol y un aumento precoz de los niveles de prolactina, además el balance alterado entre estrógenos y progesterona así como el hecho de que las niñas con menarquía precoz presentan un índice de adiposidad acentuado.
La menopausia tardía también es un factor de riesgo. La mujer con menopausia natural antes de los 45 años tiene la mitad de riesgo de padecer cáncer de mama que la que tiene después de los 55 años. Esta disminución de riesgo también es aplicable a la menopausia artificial.
El riesgo de cáncer de mama es bajo en mujeres que tienen el primer embarazo a termino antes de los 20 años mientras que las mujeres con su primer embarazo después de los 35 años tienen aproximadamente cinco veces más riesgo
Volumen del tejido mamario: mayor riesgo cuanto mayor sea el número de células susceptibles a cancerización. Es más frecuente el cáncer en la mama izquierda habitualmente de mayor tamaño que la derecha
Dieta y hábitos: dieta rica en grasas aumenta el riesgo de cáncer de mama se establece una relación entre síntesis local de andrógenos en el tejido graso de la mama porque aquella podría estimular el desarrollo de carcinomas de mama estrógeno-dependientes.
La carencia de vitamina C y E y de carotenoides, que tendrían propiedades antioxidantes o de vitamina A reguladora de la diferenciación celular.
El tabaco no parece aumentar el riesgo de padecer cáncer de mama, pero en cambio el consumo de alcohol muestra una estrecha relación con la aparición de cáncer mamario.
Peso corporal: especialmente importante en la posmenopausia. Algunos estudios muestran una estrecha relación entre obesidad y cáncer mamario
Radiaciones ionizantes: la incidencia de cáncer de mama aumenta tras la exposición a radiaciones externas ionizantes. La sensibilidad del tejido mamario a la radiación alcanza su punto más alto durante la niñez y comienza a descender a partir de los 20 años para hacerlo drásticamente después de los 40. El periodo de latencia se estima en unos 10 a 15 años, pero en general el cáncer no aparece hasta la edad en que su frecuencia es máxima lo que sugiere que influyen otros factores concomitantes.
Antecedentes de lesión benigna: solo algunas lesiones como la mastopatia fibroquistica y otros tumores benignos pueden ser consideradas precancerosas, la hiperplasia lobulillar o ductal, sobre todo si presenta atipias o quizá el papiloma múltiple.
Tratamiento hormonal: posible influencia de los anticonceptivos orales, posible efecto perjudicial si la mujer comienza su ingestión muy joven y la mantiene durante mucho tiempo.
Otras variables: se han descrito como factores predisponentes algunas enfermedades como el hiperparatiroidismo, el uso de medicamentos como la reserpina, determinados tintes de cabello o la excesiva actividad física. Todo ello carece de confirmación adecuada.
EVOLUCIÓN:
El cáncer de mama se caracteriza por su larga evolución, el inicio de cáncer precede 10 años o mas el momento de su aparición clínica y puede palparse cuando alcanza 1 cm. En cuanto a la rapidez de crecimiento de las metástasis puede estimarse que la duración de la fase que se mantienen ocultas es de aproximadamente 4 años y el tiempo de recaída es de aproximadamente 5 años
PROPAGACIÓN LOCAL:
48% cuadrante superoexterno
15% cuadrante superointerno
11% cuadrante inferoexterno
17% cuadrante inferointerno
17% región central
En raros casos la afectación es difusa o multifocal o afecta la mama entera, la frecuencia mas alta en el cuadrante superoexterno se debe a que es el lugar con mayor cantidad de tejido mamario
La extensión local ocurre por infiltración directa del parénquima, por los conductos mamarios, por los linfáticos de la mama y por vía hemática.
En su crecimiento puede invadir piel, la aponeurosis pectoral mayor e incluso la pared torácica. La afectación de piel adopta formas variadas, en primer lugar se producen retracciones cutáneas, la localización central del tumor provoca retracción del pezón. Después se produce un edema, debido a un bloqueo del drenaje linfático que primero afecta a la piel encima del tumor y luego a toda la mama que ocasiona un rodete
alrededor de los poros glandulares y folículos pilosos con la piel engrosada lo que determina un aspecto característico como “piel de naranja”. Las venas superficiales pueden estar dilatadas. En periodos tardíos se produce ulceraciones susceptibles de infección secundaria
PROPAGACIÓN LINFÁTICA
Se produce por la llegada de émbolos tumorales por los vasos linfáticos donde invaden el ganglio y lo colonizan, el crecimiento tumoral dilata la capsula del ganglio hasta que se rompe y se infiltra en la grasa periganglionar.
Los ganglios axilares son la principal localización de metástasis regional del cáncer de mama, esto sucede alrededor del 40-50% de las pacientes
La segunda vía es la que conduce a los ganglios de la mamaria interna , su afectación es más frecuente cuando el tumor está situado en los cuadrantes internos, también se pueden afectar los ganglios supraclaviculares, intercostales y retroesternales, la mamaria contralateral y los ganglios axilares contralaterales, estas afectaciones son de consideración muy grave y se debe pensar en metástasis a distancia.
METÁSTASIS A DISTANCIA
Preferentemente se localizan en el pulmón pleura, huesos e hígado y con menor frecuencia en cerebro, ovario, peritoneo y tubo digestivo
La diseminación de las células tumorales se efectúa por vía hemática alcanzando el torrente circulatorio por el drenaje natural de los vasos linfáticos en las venas, a veces el crecimiento tumoral determina que las células alcancen directamente el torrente sanguíneo.
Otra posible vía de diseminación hemática se produce a través de conexiones entre venas intercostales y vertebrales lo que conduce a metástasis ósea en columna vertebral.
SINTOMATOLOGÍA
En el 70% de los casos las pacientes acuden por que se palpan un tumor, el dolor es el segundo motivo de consulta y ante la persistencia de un dolor localizado y no cíclico se debe desconfiar y hacer una exploración cuidadosa. En ocasiones la enferma consulta por secreción en el pezón , más raras veces y tratándose de lesión avanzada, la paciente consultara por modificaciones en el tamaño de la mama, por retracción de la piel o el pezón o por aparición de nódulos subcutáneos, edema o ulceraciones. Puede aparece el cuadro de carcinoma inflamatorio con enrojecimiento, calor local y edema difuso.
Algunas lesiones como equimosis o hematomas sin relación con un traumatismo conocido son síntomas de sospecha.
Aparte puede aparecer síntomas generales como pérdida de peso y dependiendo del lugar de metástasis síntomas específicos como tos disnea y hemoptisis en lesiones pulmonares. Dolor localizado e irradiado en una metamera en casos de metástasis oseas vertebrales o fracturas espontaneas de huesos largos .pueden presentarse alteraciones neurológicas. Las metástasis de hígado cuando son pequeñas no producen síntomas pero luego pueden producir dolor en hipocondrio, ictericia y hepatomegalia
DIAGNOSTICO
Anamnesis: indagar cuidadosamente sobre cáncer de mama e incluso otros tipos de cáncer en familiares, si existe secreción del pezón investigar sobre el color si es uní o bilateral, espontanea o provocada o relacionada con medicación. Si la enferma acude por presentar eritema o eccema debe preguntarse sobre la manera que se presento y la forma de propagación
Inspección: permite apreciar volumen, simetría, anomalías del pezón y la areola, lesiones cutáneas y la presencia de edema y “piel de naranja”
Se apreciara si hay ulceraciones, equimosis o circulación venosa colateral, ambas mamas pueden presentar un patrón venoso superficial diferente (signo de Rees)
A veces las retracciones de la piel pueden verse fácilmente pero otras solo se ponen de manifiesto al elevar los brazos, lo que provoca contracción del pectoral apreciándose depresiones espontaneas
Palpación: se debe tratar de precisar su localización, tamaño, límites, consistencia, forma y movilidad. El tumor maligno salvo excepciones se delimita mal de tejido circundante
Mamografía: las imágenes más características incluyen: presencia de una opacidad persistente, espículas en la imagen de dicha opacidad y agrupamiento de cinco o más microcalcificaciones.
La presencia de calcificaciones es frecuente en le tejido mamario. Las microcalcifcicaciones que indican malignidad se agrupan en forma típica y son finas y numerosas, un grupo menor de cinco calcificaciones no tiene valor significativo
Ecografía: se ha utilizado para distinguir entre la lesión solida y contenido de quiste líquido.
Entre las características que pueden señalar malignidad están: heterogeneidad de la imagen, irregularidad de los contornos, además numerosos vasos sanguíneos en la periferia y en el interior del tumor con un trayecto tortuoso o con muchas anastomosis entre ellos observados al incorporar es sistema doppler
Resonancia magnética: es inocua ya que no utiliza radiación ionizante pero precisa de la inyección de un marcador (gadolinio) que potencia el número de aciertos. Es útil para determinar la multifocalidad del tumor y entre sus indicaciones se encuentra el posible descubrimiento de un carcinoma pasivo, la valoración de la respuesta a un tratamiento y control de portadoras de prótesis mamarias.
Puncion-aspiracion y citología: la aspiración simple de la tumoración y aspiración del contenido sirve para ver si se trata de un quiste o de un tumor solido. Los quistes casi siempre son benignos, se sospecha de malignidad si el quiste es hemorrágico, el tumor no desaparece del todo o se reproduce pronto. En estas circunstancias está obligado el estudio citológico del iquido centrifugado.
La puncion-aspiracion con aguja fina (PAAF) puede utilizarse para el diagnostico de cualquier tumor de mama debe obtenerse una muestra para estudio citológico realizando aspiración en dos o tres trayectos del tumor y colocando el contenido sobre un portaobjetos
La mamografía debe ser siempre una exploración anterior a la citología por que la punción puede provocar hemorragia y edema distorsionando las imágenes radiológicas.
Biopsia: Es obligada antes del tratamiento; biopsia por punción y biopsia escisional.
La biopsia escisional se debe realizar en un ambiente de quirófano dejando margen de tejido sano alrededor. Indicada en tumores pequeños.
Biopsia escisional tiene dos modalidades: intraoperatoria o con estudio diferido.
La biopsia intraoperatoria se hace bajo anestesia general con todo preparado para continuar la intervención si el resultado es positivo.
La biopsia con resultado diferido puede realizarse con anestesia local.
Un avance importante como la biopsia por punción se puede realizar en la propia consulta, prefiriendo la biopsia con aguja gruesa (BAG) que utilizan pistolas de disparo automático, que permiten obtener por vía percutánea cilindros tisulares de la lesión.
La biopsia asistida por vacío (mamotomo) para biopsiar lesiones no palpables guiándose por ecografía que dispone de un bisturí de corte circular conectadas a un sistema de vacío consiguiendo varias muestras sin extraer las agujas.
Modernamente se ha introducido el método ABBI, dirigido mediante estereotaxia, que utiliza cánulas desechables en un ambiente de quirófano.
Estudio del ganglio centinela
Es el primer ganglio que recibe la linfa del área donde se asienta el tumor primario, este estudio hace posible establecer si existen metástasis regionales.
Para detectar el ganglio se emplea un colorante (azul vital, linfazurin) o un marcador coloidal radiactivo (Tc-99). Mediante escintigrafía, se detecta el punto caliente en la imagen.
Diagnóstico de extensión y estudio preoperatorio
Hemograma, constantes bioquímicas, pruebas de coagulación, Rx de tórax y electrocardiograma.
Siempre hay que realizar un rastreo de rutina que comprende en: ecografía de hígado, abdomen y genitales internos, citología vaginal, gammagrafía isotópica de huesos y a veces TC o RM.
Clasificación clínica y posquirúrgica
La clasificación más aceptada es la TNM. En caso de tumor múltiple simultáneo se adopta la categoría T más elevada. Si el carcinoma es bilateral, se clasifican los dos tumores separadamente.
Luego del estudio de la pieza operatoria se procede a una reclasificación posquirúrgica (pTNM) y que se aplica incluso a los cánceres no palpables.
Conviene clasificar a los tumores epiteliales malignos en: carcinoma no infiltrante, operable, localmente avanzado y diseminado.
Diagnóstico precoz
Concepto
Tiene la finalidad de diagnosticar un cáncer lo más tempranamente posible. Para ello se necesita la aplicación sistemática de métodos simples y baratos, o relativamente baratos, sobre toda la población o, al menos, sobre la población de riesgo.
Resulta difícil identificar otros subgrupos de riesgo, dada la baja asociación de la enfermedad con otros factores.
Métodos
Autoexploración
La exploración periódica de la mama detecta cualquier anomalía que haga sospechar la presencia de un tumor. Se recomienda una vez al mes; en las pre menopáusicas, al día siguiente de acabar la menstruación.
Se instruye a la mujer practicar la inspección ante un espejo, y la palpación cada mama con la mano contraria.
Sin embargo la autoexploración, incluso practicada a poblaciones numerosas, no ha ayudado a reducir la mortalidad por cáncer de mama.
Exploración clínica
Debe ser anual y dirigida a mujeres de riesgo (por ejemplo, diagnosticadas previamente de hiperplasia lobulillar)
Mamografía
Se considera un método de alta especificidad y también de buena sensibilidad.
La proyección habitual propuesta es la oblicua medio lateral, se estima necesario dos proyecciones, cráneo caudal y medio lateral oblicua a 40°.
Para la adecuada catalogación se sigue habitualmente la clasificación BIRADS.
Programas de detección precoz
La mamografía demuestra su clara efectividad entre los 50 y 65 años de edad.
1.- Los programas de detección son difíciles de establecer, pero a la larga pueden estimarse eficaces.
2.- La mamografía es el método ideal, suficiente su realización cada dos a tres años.
3.- La exploración clínica y la autoexploración son solo recomendables como medidas complementarias.
La American Society of Cáncer recomienda: autoexploración mensual a partir de los 20 años; exploración clínica cada tres años hasta los 40, y anual a partir de esta edad; mamografía cada dos años entre los 40 y 50; y anual a partir de los 50 años.
Pronóstico
Supervivencia o curación
Puede aparecer una recidiva, y más tarde producirse la muerte mucho tiempo después de realizado el diagnóstico.
Un grupo de pacientes tratados se considera curado, si la tasa de muerte subsiguiente debida a cualquier caída es similar a la del grupo de población normal con la misma distribución de edad y sexo.
La curación clínica es la desaparición de la enfermedad.
Factores de pronóstico
Depende de su historia natural, su biología, su diseminación, su condición de enfermedad sistémica, su posible hormono dependencia e incluso las características personales de la paciente.
La edad es importante ya que a edad avanzada los tumores son menos agresivos. En cambio antes de los 40 años el cáncer de mama es especialmente maligno.
Como factor pronóstico se define el que es capaz de proporcionar en el momento del diagnóstico
información importante sobre el curso clínico del proceso.
Factor predictivo es el que aporta datos que permiten seleccionar a las pacientes para un adecuado tratamiento.
Tamaño tumoral y estado de los ganglios axilares
La disminución de la supervivencia a los 5 años es progresiva conforme aumenta el tamaño del tumor y el número de ganglios afectados. De todas formas la relación entre tamaño tumoral e invasión ganglionar axilar es lineal, de manera que aumenta un 20% para tumores menos de 2cm, hasta un 70% para tumores de más de 5cm.
El número de ganglios afectados es un buen indicador de riesgo.
Hay que señalar que aproximadamente el 50% de las mujeres tratadas por cáncer operable tienen ganglios negativos, y de ellas un 30% suelen presentar recidivas o metástasis.
Se da categoría de riesgo mínimo a pacientes mayores de 35 años con cáncer de mama y ganglios negativos, tamaño del tumor menor a 1 cm, receptores estrogénicos y progesterona negativos y el grado de diferenciación tumoral es G1.
Tipo y grado de diferenciación histológicos
Alrededor de un 80% de los cánceres de mama son de tipo ductal infiltrante. Un 20% pertenece a otros tipos en los que la supervivencia es superior a la que acompaña al ductal infiltrante.
Según los criterios morfológicos las pobremente diferenciados los que tienen peor pronóstico.
Desde el punto de vista de factor predictivo, los tumores con grado 3 de diferenciación responden mejor a la quimioterapia que los de grado 1 o 2. También se valora actividad mitótica y la invasión linfática y venosa.
Receptores hormonales
Receptores estrogénicos (RE) o de progesterona (RP) son marcadores de la hormono dependencia del tumor.
La tasa de respuesta a la hormonoterapia en enfermedad diseminada es del 77% en tumores RE+ y RP+, frente al 11% de los tumores RE- y RP-.
Los receptores hormonales pueden ser detectados directamente en la pieza operatoria por métodos inmunohistoquímicos.
Gen C-erb-2 (Herb2/neu)
Se encuentra amplificado en aproximadamente el 30% de los canceres de mama, siendo un mal pronóstico pero con alto valor predictivo de respuesta tanto a la hormonoterapia como a la quimioterapia.
Gen p53
Mutaciones en este gen se encuentran en la mayor parte de los cánceres.
Su presencia es índice de mal pronóstico, pero permite identificar a un grupo de pacientes que responden mejor a la quimioterapia y la radioterapia.
Factores de proliferación
Se usa habitualmente el Ki67, proteína que se expresa en el núcleo de las células en las fases avanzadas del ciclo celular. A mayor concentración, peor pronóstico.
Profilaxis
El cáncer hereditario
Si la mutación genética de BRCA 1 o BRCA2 está claramente demostrada en algún enfermo de la familia, la validez de una prueba negativa en otro pariente próximo es real, y este se puede considerar exento de un riesgo inhabitual. En cambio la negatividad del primer estudio familiar tiene menos valor, porque existen regiones enteras de BRCA1 y 2 de difícil identificación.
Por lo tanto hay que contar que después de haber empleado métodos costosos para tratar de encontrar un gen mutado, puede ocurrir que los resultados no sean suficientes para despejar las dudas de una persona determinada o de una familia.
Una cirugía profiláctica, la mastectomía bilateral, si puede ser efectiva, pudiendo aumentar las posibilidades de vida en mujeres quizá destinadas a morir jóvenes.
Hay que considerar que la mastectomía debe ser precoz y que, en un cierto número de mujeres, pese a ser portadoras de mutaciones genéticas, no se desarrollará la enfermedad.
Quimio prevención
Se realiza mediante la administración de tamoxifeno, existe una reducción de la tasa de carcinomas de mama contralaterales en las pacientes tratadas con esta droga.
Por otro lado se le atribuye complicaciones que van desde la hiperplasia y el carcinoma de endometrio a las trombosis vasculares.
Tratamiento
Cáncer de mama operable
Fines
El tratamiento local pretende erradicar el tumor primario y su posible extensión regional.
Cuando la mastectomía se considere necesaria, siempre existe la posibilidad de una reconstrucción mamaria.
Tratamiento quirúrgico
Técnicas quirúrgicas
Mastectomía radical, requiere extirpar la mama y los pectorales Mastectomía ampliada modificada, se conservan los músculos pectorales Mastectomía con reconstrucción inmediata Cirugía conservadora que conserva la mama con tumorectomía o cuadrantectomía
Tratamiento coadyuvante
Introducción
Es el que se efectúa después del tratamiento quirúrgico, pretende mejorar resultados por acción sobre posibles restos en la mama o en la pared costal.
Podríamos distinguir por tanto entre un tratamiento local y un tratamiento sistémico. El objetivo es eliminar esas micro metástasis y prevenir la aparición de metástasis clínicas.
El tratamiento coadyuvante se basa en radioterapia, quimioterapia y la hormonoterapia.
Radioterapia
Se usa como coadyuvante de la mastectomía, siendo complemento inexcusable en caso de que se practique cirugía conservadora. También en tratamiento de metástasis.
La radioterapia no está indicada en pacientes con ganglios axilares negativos.
Quimioterapia
La quimioterapia tiene complicaciones a corto y largo plazo. Los efectos a corto plazo consisten en náuseas y vómitos, alopecia y mielosupresión, siendo la alopecia absolutamente reversible.
A largo plazo hay la posibilidad de leucemia y amenorrea.
Pautas de conducta
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento conservador, el tumor debe tener un tamaño igual o inferior a 4 cm, la mama no debe ser muy pequeña, debe tratarse de un tumor único. Ni la localización ni la edad son motivos de exclusión, si hay recidiva local puede recurrirse a la mastectomía ulterior.
En caso de tumores grandes, tumores múltiples o mama de tamaño pequeño la técnica de elección es la mastectomía radical modificada, siendo la mastectomía radical indicada a los casos con infiltración tumoral.
Tratamiento coadyuvante
La radioterapia es obligada en caso de tratamiento conservador, en cuanto al tratamiento sistémico se atiende fundamentalmente a dos marcadores: el estado de los ganglios axilares y los receptores hormonales del tumor.
En caso de pacientes con ganglios positivos se debe administrar quimioterapia coadyuvante, pacientes con ganglios negativos es preciso valorar individualmente cada caso estimando el riesgo de recidiva.
Si el tumor está entre 1 y 2 cm y es RE+ se recomienda tratamiento hormonal, tumor mayor de 1 cm y RE-, tumor mayor de 2 cm y RE+ y tumor poco diferenciado, tratamiento coadyuvante.
Tratamiento neo adyuvante
Se denomina así al tratamiento sistémico, quimioterapia o agentes hormonales, previos al tratamiento quirúrgico.
Cáncer de mama localmente avanzado
El incluido en el estadio III de la clasificación TNM. Por lo tanto los T3N1, todos los T4 y todos los N2 y N3. También el carcinoma inflamatorio de mama. Hasta un 13% se diagnostican en este estadio que tiene un mayor riesgo de metástasis a distancia.
El diagnóstico requiere confirmación histológica o mediante citología por punción, así como punción de las adenopatías
El tratamiento es una combinación de cirugía, quimioterapia y radioterapia.
Habitualmente, se comienza por administrar quimioterapia, a continuación mastectomía y linfadenectomía; posteriormente se continúa con quimioterapia
Cáncer de mama diseminado
Concepto
Aquel en el que existen metástasis a distancia (estadio IV).
Las metástasis se suelen clasificar como de bajo y de alto riesgo. Las de bajo riesgo se considera a aquellas en las que el intervalo libre de enfermedad tras el tratamiento primario es mayor de un año, los receptores hormonales son positivos, es única y la localización se hace en tejidos blandos o en hueso.
Las de alto riesgo cuando el período libre de enfermedad es menor de un año, mujer joven, RE-, metástasis múltiples y la localización es visceral.
El tratamiento son con fines paliativos, en algún caso de metástasis única se puede considerar cirugía. Las metástasis de bajo riesgo se tratan con hormonoterapia y las de alto riesgo con quimioterapia.
Hormonoterapia
- Ovariectomia- Análogos de GnRH- Tamoxifeno- Inhibidores de la aromatasa
Secuencia de tratamiento hormonal
En pacientes pre menopáusicas incluye la ovariectomía, que puede ser sustituido por análogos de GnRH, seguida de tamoxifeno al que le pueden seguir los inhibidores de la aromatasa y, por fin, los progestágenos.
Quimioterapia
El cáncer de mama es uno de los más sensibles a las drogas antimitóticas
Carcinoma no infiltrante de mama
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Diagnóstico
Es la más frecuente de las variedades de carcinoma no infiltrante de la mama, puede ser multifocal o multicentrica, y ello condiciona el tratamiento.
Se clasifican en: hiperplasia epitelial plana, hiperplasia epitelial ductal atípica y neoplasia intra epitelial ductal (DIN), reservando el termino carcinoma para los tumores invasivos.
Puede que haya tumor palpable o secreción hemorrágica por el pezón que conduzcan al diagnóstico. Si hay enfermedad de Paget, habrá eccema de pezón y aréola.
La mamografía constituye el elemento principal de diagnóstico por las micro calcificaciones agrupadas en uno o en múltiples focos, dispuestas en forma de grano de sal o vermiculares, y aspecto brillante. El diagnóstico definitivo se lo realiza por biopsia.
El índice pronóstico de posible presentación de recidivas es el denominado “índice de Van Nuys”. Se dan valores al tamaño de la lesión, estado de los márgenes de la escisión, características histológicas, grado de diferenciación, obteniéndose: a) buen pronóstico, b) pronostico intermedio y c) mal pronóstico.
Tratamiento
Mastectomía total, siendo la linfadenectomia en principio no necesaria y tratamiento conservador si la lesión mide menos de 2 cm y los márgenes están libres de lesiones. La radioterapia ulterior es absolutamente necesaria, la mastectomía es obligada si la lesión es mayor de 4 cm, si hay lesiones multicentricas o si no se logran bordes libres.
Carcinoma lobulillar insitu (CLIS)
Poco frecuente, no tiene sintomatología específica y su diagnóstico suele ser fortuito, casi siempre multifocal e incluso bilateral. El riesgo de que se transforme en cáncer infiltrante es del 25% y se multiplica por 7 si hay antecedentes familiares.
La conducta es de seguimiento riguroso, con exploración clínica cada 6 meses y mamografía anual toda la vida. En caso de haber antecedentes familiares se recomienda mastectomía radical bilateral y reconstrucción plástica de las mamas.
Cáncer de mama y embarazo
Es el que se diagnostica durante el embarazo o durante la lactancia aceptando como periodo de lactancia 12 meses después del parto independientemente de si se lacta o no.
La incidencia es de 1 cada 3000 embarazos, la edad media se estima en 34 años. El ambiente hormonal, el aumento de estrógenos, pudiera favorecer el crecimiento del tumor, pero el embarazo por sí mismo no es un factor negativo.
La influencia del cáncer sobre el embarazo es nula, con metástasis placentarias rarísimas y metástasis fetales excepcionales.
La mayoría suelen ser ductales infiltrantes y el diagnostico anatomopatológico no suele ofrecer dificultades.
Esta dificultado el diagnóstico clínico por el estado de la mama lo que retrasa su hallazgo hasta después del parto.
La mamografía no sirve como prueba de cribado pero está indicada, la ecografía proporcionará la información de si se trata de un tumor sólido.
La presencia de líquido sanguinolento en el calostro mamario obliga a un estudio citológico, pero debe advertirse que en el embarazo a veces se provocan pequeñas proliferaciones intraductales que pueden producir secreciones sanguinolentas por el pezón. Si la citología no muestra malignidad y no hay masa palpable, se practicará observación clínica dos meses después del parto.
La aspiración con aguja fina es el procedimiento de elección para diagnostico en el embarazo y la lactancia.
Como tratamiento no se debe recurrir al aborto ya que está comprobado que empeora el cuadro, limitar el tratamiento conservador, en cuanto a la quimioterapia no hay datos que demuestren efectos perjudiciales para el feto.
Como principios generales: evitar la quimioterapia si los ganglios son negativos, no administrar quimioterapia en el primer trimestre, retrasar quimioterapia hasta después del parto si es posible, y suprimir la lactancia.
Sarcoma mamario
Como sarcoma primario es poco frecuente siendo menor del 1% de todas las lesiones malignas de la mama. Los más frecuentes son los angiosarcomas y los sarcomas del estroma.
La edad es muy variable siendo su incidencia máxima entre los 40 y 60 años.
Los más frecuentes son los fibrosarcomas y liposarcomas entre los tumores epiteliales.
El sarcoma suele ser una tumoración indolora, móvil, de gran tamaño entre 4 y 10 cm, el aspecto clínico es similar al de un fibroadenoma.
En la mamografía se ve una tumoración densa con bordes indefinidos, la ecografía manifiesta que se trata de una lesión sólida, la citología hace sospechar el diagnostico.
El pronóstico es malo, las recidivas se incrementan con el tamaño de tumor, es extraordinariamente rara la afectación de los ganglios axilares, siendo las metástasis pulmonares y la recidiva local los lugares de preferencia de recaída.
El tratamiento primario es quirúrgico aceptable con tumorectomia. No está claro que la terapia coadyuvante mejore los resultados; tal vez sea útil el lesiones de alto grado.
Un fenómeno relativamente nuevo son los sarcomas mamarios inducidos por radiaciones siendo la más frecuente el angiosarcoma, que aparecería tras un periodo de latencia de 5 años. El tratamiento consistiría en mastectomía o resección muy amplia.