sistemas de calidad y mejora continua - ics-aragon.com · mejora para satisfacer las expectativas...

Sistemas de Calidad

y Mejora Continua

Unidad 1

Introducción a la calidad y a los

sistemas de gestión de calidad

Juan Ramón García Mata

José Ignacio Barrasa Villar

Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2009

García Mata JR, Barrasa Villar JI Sistemas de Calidad y Mejora Continua – Introducción a la calidad Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, 2009

2

1.1.- CONCEPTO DE CALIDAD. CALIDAD ASISTENCIAL

Introducción

Calidad no es un concepto simple, se trata de un concepto abstracto que, al igual que sucede con otros conceptos de este tipo –honor, amor-, cada cultura elabora las características básicas de su contenido para incorporarlas al conjunto de valores personales y colectivos. Su definición tiene, con independencia de aspectos puramente académicos, la trascendencia de fijar los contenidos que van a servir de referencia a la hora de medir los niveles de calidad prestados y por lo tanto servir de guía en la planificación de actividades de mejora de la calidad.

Vamos a revisar inicialmente cinco definiciones de calidad que nos van a ayudar a introducirnos en el tema, y

hablar un lenguaje común al trabajar en el mismo:

Si acudimos a los diccionarios de la lengua nos encontramos con: “el conjunto de cualidades de una persona o cosa”, “lugar ocupado en la escala de lo bueno y lo malo”, etc., y “la superioridad o excelencia de alguna cosa”, esto último lo entendemos perfectamente y las empresas que tienen que vender productos en un mercado competitivo, cuando nos los presentan como consumidores, con frecuencia lo hacen en este sentido.

La American Society for Quality, considera calidad, en una de sus acepciones, como la totalidad de funciones y características de un producto o servicio dirigidas a su capacidad para satisfacer las necesidades de un cierto usuario. Por lo tanto hace especial hincapié en un factor sin el que la existencia misma del producto no tendría objeto: el usuario y con él sus expectativas. Este aspecto sobre el que de forma recurrente será necesario regresar, es prioritario a la hora de considerar que un producto o servicio alcanza la excelencia.

Nota

La American Society for Quality www.asq.org/, representa el liderazgo de las asociaciones internacionales para la calidad, posibilitando un amplio espectro de información, formación, consultoría, que incluye también el campo sanitario (Healthcare Quality).

Cuando consideramos los elementos que participan en el concepto de calidad asistencial, resulta aún válida la definición formulada por el Institute of Medicine de la


3

National Academy of Sciences (Washington, 1974): " El objetivo fundamental de un sistema de garantía de calidad será el hacer más efectiva la asistencia médica mejorando el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población, con los recursos que la sociedad y los individuos han decidido destinar a la asistencia sanitaria". Confluyen dos elementos relacionados con los resultados como son efectividad y satisfacción, así como señala aspectos relacionados con una utilización eficiente de los recursos, sin la suma de todos ellos no sería posible hablar de una asistencia sanitaria con niveles de calidad.

Nota

Con posterioridad a la definición anteriormente citada, el Instituto de Medicina ha redefinido calidad, aunque la definición no permite entresacar los aspectos tan característicos para entender el concepto que permitía la de 1974; en concreto define calidad como: “El grado en que los servicios de salud, destinados a los individuos y a las poblaciones, aumenta la probabilidad de conseguir unos resultados de salud óptimos y compatibles con los conocimientos actuales de los profesionales”. Institute of Medicine de la National Academy of Sciences (Washington, 1998). El Instituto de Medicina, http://www.iom.edu/ , integrado en la Academia Nacional de Ciencias, es un organismo de carácter científico independiente, con funciones de asesoramiento en política sanitaria, que funciona por medio de Comités de Expertos, entre los que se pueden destacar para el área que nos ocupa el Board on Health Care Services (HCS), especialmente centrado en temas de resultados de atención de salud (calidad, coste, accesibilidad, etc.). Del Instituto de Medicina han salido las primeras publicaciones sobre la elaboración de guías de práctica clínica:

Field MJ,Lohr KL, Editors; Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program

Washington: Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines, Institute of Medicine,1990. http://www.nap.edu/catalog/1626.html

Field MJ, Lohr KL. Guidelines for Clinical Practice. From development to use. Washington: National Academy Press. 1992. www.nap.edu/catalog/1863.html

Entre otros informes de trascendencia en el área de calidad tenemos: El informe de la Conferencia de Consenso sobre Calidad de 1998: Mark R. Chassin; Robert W. Galvin; and the National Roundtable on Health Care Quality The Urgent Need to Improve Health Care Quality: Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality JAMA, Sep 1998; 280: 1000 - 1005. http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/280/11/1000.pdf Aunque lo consideraremos mas adelante, ha sido de gran impacto en los Servicios de Salud la publicación: Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (eds). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington. Institute of Medicine. 1999. http://www.nap.edu/catalog/9728.html

La medicina basada en la evidencia, también ha entrado en los últimos años en este terreno, aportando un aspecto que hoy consideramos fundamental, y uno de sus promotores conjuntamente con Sackett, ha definido calidad como “ Hacer correctamente las cosas correctas”. J.A. Muir Gray, 1997.

Como síntesis, el Consejo Interterritorial ha planteado, mas recientemente, una definición que sintetiza los aspectos que hasta este momento hemos considerado, introduciendo el área de seguridad sin el cual tampoco es posible su actual comprensión: “Compromiso de todas las personas de una organización, que quieren hacer las cosas mejor aplicando el conocimiento disponible y aprovechando cualquier oportunidad de mejora para satisfacer las expectativas de los usuarios, cuidando de su seguridad y


4

haciendo un uso eficiente de los recursos disponibles”. Subcomisión de Calidad. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, Enero 2002.

Nota En el momento actual las principales revistas de calidad dedican gran número de artículos al tema de seguridad, conexionándolo íntimamente al de calidad, llegando incluso a existir revistas de impacto con éste epígrafe: http://qhc.bmjjournals.com/ Mas adelante al comentar las dimensiones de la calidad insistiremos en este concepto.

La evolución de la calidad va paralelo al enfoque de la gestión empresarial. Es interesante comprobar como la base de la excelencia en calidad ha variado a lo largo del tiempo; en un principio y no hace muchas décadas se confiaba en el control de la calidad tomando como base la inspección del producto, esto hacía asumir costes a la empresa (inspectores/controladores, producto desechado o a mercados secundarios, reparaciones, desinterés de los elementos productivos que eran avisados del problema desde fuera y con retraso, incapacidad de medir el producto en uso y el verdadero destinatario del producto: el cliente). Con posterioridad se entendió que el aseguramiento de la calidad producía ahorro en los costes totales, y actualmente se ve con cierta claridad que la gestión de la calidad aporta enormes ventajas competitivas.


5

EVOLUCIÓN DE LA CALIDAD EN LA EMPRESA

CONTROL CALIDAD

ASEGURAMIENTO GESTION

CONCEPTO CALIDAD

Conformidad especificaciones

Satisfacción necesidades de clientes

Satisfacción clientes, personal, accionistas, sociedad

ORIENTACION A la producción A la producción Enfoque al cliente

RESPONSABILIDAD Dept. control calidad

Dept. control calidad

Todas las personas

ACTUACION Ante error o disconformidad

Ante error o disconformidad

Fijación de objetivos

ORIENTACION Al producto A los procesos productivos

Todos los procesos de la empresa

ACTITUD Corregir el error Modificar el procedimiento

Eliminar las causas

PARTICIPACION Reactiva Reactiva Proactiva

VALOR AÑADIDO Dudoso Si Si

MATERIALIZACION Plan de inspección Manual de calidad Planificación estratégica de la calidad

Sistema de gestión de la calidad

HERRAMIENTAS Técnicas de inspección

Calidad enfocada al producto

Normas ISO hasta 1999

Calidad Total

Despliegue de la función de calidad QFD

Gestión por procesos

Benchmarking

EFQM

ISO desde ISO 9000:2000

ARREGLO PREVENCION MEJORA

CAMBIO CULTURAL

Fuente: Pérez-Fernández de Velasco. Gestión por procesos. Reingeniería y mejora de los procesos de empresa. ESIC ED. Madrid, 1996. Modificado.


6

Esta evolución de la calidad ha ido vinculada a personas y organizaciones, que han ido introduciendo conceptos y sistemas hasta configurar todo el cuerpo de conocimientos que tenemos en el momento actual.

Nota De una forma esquemática fue Henry Ford en Ford Motor Company quien introdujo la calidad en la época moderna, con los conceptos de estandarización y mejora. Walter Shewhart incorporó los métodos estadísticos para controlar el proceso (gráficos de control), sus hallazgos ayudaron a que las empresas disminuyeran el número de defectos. Juran, es considerado como uno de los principales responsables de la revolución de la calidad en Japón, fundó el Instituto Juran, desarrolló la trilogía de la planificación de la calidad: plan, control, mejora. Deming desarrolló sus teorías sobre cómo hacer que un negocio sea competitivo y poder sobrevivir (10 puntos de Deming). Junto con Shewhart, indistintamente, se le atribuye el ciclo de la calidad – Plan, Do, Check, Act-: Planificar lo que se va a realizar, desarrollar lo que se planificó, comprobar los resultados de la acción y actuar para modificar lo que se hace para asegurar los resultados con mayor calidad. Crosby abanderó la recuperación de la industria americana con la teoría de cero defectos (bien a la primera). Japón, en 1950 pone en marcha el Premio Deming de la calidad. A comienzos de los 80, un grupo de prestigiosas empresas americanas (Westinghouse, HP, 3M, etc.), empezaron a reconocer que la calidad era un concepto estratégico fundamental de la economía, empezando a diseñar la versión americana de la gestión de la calidad, y en 1987 se promulgaba el premio Malcolm Baldrige. Europa se uniría a este movimiento en 1988, con la Fundación Europea para Gestión de la Calidad y la institucionalización del modelo de excelencia EFQM. Entre todo ello en el marco sanitario se han ido introduciendo modelos de acreditación específicos, y se han ido incorporando los modelos de gestión de calidad del mundo empresarial.

Control de la calidad

Aseguramiento de la calidad

Gestión de la calidad

1918 19701950 1987 1988Ford Co

W Shewhart

Gurús calidadJuran

Crosby Ishikawa

Modelo DemingJAPON

Modelo EFQMEUROPA

Producto

Cliente

Empresa

Enfoque

Joint CommissionAcreditation Hospitals

Normas ISO

ModeloM. Baldrige

USA

1998

Joint CommissionInternational

EVOLUCION DE LA CALIDAD

2000ISO

9000:2000


7

Principios de la mejora continua de la calidad y de la gestión total de la calidad

Las empresas introducen los principios de mejora continua en las declaraciones de misión, visión y valores, y por ello son los elementos que actúan como eje del movimiento de la organización. Las empresas excelentes, entre ellas las sanitarias, van más allá de convertirlos en eslóganes de buena imagen. Cualquier propuesta de mejora o plan de calidad sólido que se desarrolle, deberá estar basada en los siguientes principios:

1. Poner especial énfasis en satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios. La calidad en el mundo empresarial la definen los clientes. La pregunta que se hacen las empresas es: ¿por qué el cliente nos elige a nosotros?; en el entorno sanitario, sin perder este norte, podrían plantearse matizaciones.

En el momento actual se habla incluso de calidad latente, que es aquella que va más allá de la requerida y esperada. La calidad esperada satisface los requerimientos del cliente, la latente produce entusiasmo en el mismo. Las empresas más competitivas han puesto actualmente mecanismos para conocerla y caminar en la innovación por delante de las expectativas del cliente.

Nota

Los pacientes esperan ser atendidos en una consulta, que se les soliciten, en su caso, las pruebas pertinentes, ser citados sin demora para ver los resultados, y conseguir un determinado diagnostico/tratamiento de su problema en un periodo de tiempo lo mas corto posible. La puesta en marcha de una consulta de alta resolución, en la que a lo largo de una mañana sean atendidos en la consulta, se les realicen las pruebas, el médico pueda consultarlas y pueda ser enfocado su proceso en pocas horas, produce alta satisfacción. Naturalmente la calidad latente se convierte en calidad esperada y podría producir en el futuro insatisfacción.

La calidad se alcanza a través de los miembros de la organización. Es necesario invertir en formación, motivación e incentivos y estímulo de creatividad. La imagen que los usuarios se forman del funcionamiento de una empresa tiene mucho que ver con el entusiasmo, motivación y profesionalidad que su personal sea capaz de transmitir.

Los recursos humanos se convierten en la piedra angular de la gestión de la calidad: cultura organizativa, liderazgo de la alta

dirección, visión, valores de la organización, etc.

2. Que todo trabajo o función forma parte de un proceso. Cada profesional tiene suministradores y clientes. Existencia de clientes internos y clientes externos. La gestión por procesos “engrasa” las interfases que producen grandes bolsas de ineficiencia, es un elemento clave de la gestión de calidad en la actualidad.


8

Es necesario ir transformando las organizaciones verticales jerarquizadas tradicionales, que tiene su base en departamentos y su representación son los organigramas, en organizaciones mas transversales, que se basan en la definición de sus procesos y cuya representación es el mapa de procesos.

Primero son los procesos y luego la organización que los sustenta y no al revés. Las actividades fluyen a través de la organización, atravesando los duistintos departamentos.

3. Basar la toma decisiones en hechos. Es necesario recoger información, analizarla e interpretarla. Es necesario medir la calidad.

Para que las decisiones sean eficaces, se tienen que basar en el análisis de los datos y en la información. Naturalmente en un marco de la conocimiento y experiencia.

Nota

Todos creemos que trabajamos bien o muy bien, el problema es que no medimos habitualmente nuestra práctica y sus resultados. Con frecuencia, coloquialmente, al principio de actividades formativas a profesionales de un determinado Servicio realizamos una pregunta sobre la calidad de su Servicio, como mucho recibimos la respuesta de buena o muy buena, y hoy esto no es suficiente, los hechos son los que avalan esa valoración subjetiva y su comparación con los mejores. Es necesario indicar los niveles de infección hospitalaria, estancias inadecuadas, efectos adversos, satisfacción con el trato, información, satisfacción de los profesionales, etc.

4. La calidad requiere mejora continua. Es un hecho dinámico. No existe un momento en el que se pueda afirmar que se ha alcanzado el nivel requerido de calidad y que lo que hay que hacer es mantenerse. Siempre hay que tener una actitud de mejora.

Hay que proporcionar al personal métodos y herramientas para la mejora continua y conseguir que este sea un objetivo de cada persona de la organización.


9

1.2.- DIMENSIONES DE LA CALIDAD

Introducción

Son los aspectos que se deben considerar integrados en el concepto de calidad;

emanan del concepto que consideremos en cada momento y se denominan también componentes de la calidad.

Su finalidad es definir los atributos de la calidad que se van a medir cuando

pretendemos iniciar un estudio de calidad. Según autores varían en número y acepción. Dimensiones tales como competencia científico-técnica o profesional, efectividad, aceptabilidad, eficiencia, continuidad, accesibilidad, satisfacción del usuario, idoneidad, minimización del riesgo para el paciente, coste de los servicios, confidencialidad, etc. han sido descritas en publicaciones sobre calidad asistencial. Benson DS (1987), Palmer RH (1983 y 1991), Saturno PJ (1993), Vuori H (1993), Otero A, Saturno P, Marquet R. (1994) , JCAHO (1997), Saturno PJ, Quintana O, Varo (1997).

La importancia de revisarlas reside el concepto abstracto del término calidad y la

necesidad de concretar los aspectos que van a constituir este concepto; cuando hablemos de que existe un determinado problema de calidad, queramos implantar acciones de mejora, o simplemente considerar la calidad de nuestro ejercicio profesional/ de un Servicio o centro sanitario, nos estaremos refiriendo a alguna o al conjunto de las dimensiones o componentes de la calidad.

De una manera ecléctica podemos considerar:

Dimensiones de la calidad

Calidad científico-técnica

Efectividad

Eficiencia

Accesibilidad

Aceptabilidad/Satisfacción

Adecuación/Idoneidad

Continuidad

Participación del paciente

Seguridad 1. Calidad científico-técnica: utilización por los profesionales del conocimiento

mas actualizado para abordar los problemas de salud. Incluye aspectos científicos y trato interpersonal con el paciente. Es la dimensión mejor entendida por los profesionales sanitarios, y la que ha sido

utilizada en mayor media en los estudios de medición de calidad de la atención sanitaria.


10

Nota

En el área de la calidad científico-técnica hay que destacar el papel que la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ha tomado en la actualización de la competencia profesional. Representa un desarrollo avanzado de la epidemiología clínica hacia un cuidado de salud basado en el conocimiento científico y en prácticas clínicas validadas. Impulsado desde la Universidad de McMaster en Canadá a principios de los 90, ha ido impregnando todas las actuaciones del campo de la salud. El texto de referencia en MBE es: Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina Basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. Madrid: Harcourt, 2000. Dado que no es materia de este módulo, nos limitaremos a recomendar las dos páginas de la red en español con mayor contenido y enlaces a la MBE: http://www.fisterra.com/mbe/index.asp http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm Se presuponen conocimientos en este campo en todos los participantes en el curso, no obstante, en el caso contrario, recomendaríamos la lectura de dos artículos básicos, ¡y muy breves!, para entender sus fundamentos: Bravo R, Campos C. Medicina basada en pruebas (Evidence-based Medicine). JANO (EMC) 1997;53 (1218): 71-72. http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe2.htm Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2. http://bmj.com/cgi/content/full/312/7023/71 , sólo comprobar la cantidad de artículos que lo citan, da la medida de la trascendencia que ha tenido en el desarrollo de la MBE. En español se puede encontrar en: http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe3.html

2. Efectividad: medida en que la práctica profesional mejora la salud del paciente.

Nota

La efectividad es la dimensión real de los resultados en salud, ya que la eficacia representa resultados en condiciones controladas, en un ensayo clínico deberíamos hablar de eficacia, pero en la practica clínica habitual se habla de efectividad. En calidad deberíamos referirnos a efectividad.

3. Eficiencia: relaciona los resultados obtenidos con los recursos utilizados en busca de su optimización. Para que una actuación sanitaria sea de calidad se requiere que los recursos nos sean malgastados.

4. Accesibilidad: no existencia de barreras geográficas, económicas, organizativas,

culturales o emocionales.

5. Aceptabilidad/ satisfacción del paciente: la atención sanitaria responde a las expectativas del paciente.

La aceptabilidad/satisfacción puede deberse como mínimo a tres aspectos o

subcomponentes: a) aspectos organizativos (entorno, tiempos de espera, etc.); b) efecto


11

de la atención en el estado de salud, y c) trato recibido durante el proceso de atención por parte del personal. Nota

Las expectativas del paciente –esfera cognitiva- marcan en gran manera los resultados de la satisfacción –esfera afectiva-, el modelo clásico de Parasuraman y cols. y el de la discrepancia de Linder-Pelz, en el campo de las ciencias sociales, siguen vigentes actualmente: para que exista satisfacción tiene que haber una coincidencia con las expectativas previas, aunque no tiene que ser absoluta ya que existe una zona de tolerancia en la relación entre ambos conceptos. Existen diversas formas para evaluar esta dimensión de la calidad, las encuestas de satisfacción son el principal instrumento para su medición. En la elaboración de los items a incluir en dichas encuestas, cobra especial importancia la investigación de los aspectos relevantes para los pacientes (mas que los aspectos que nos interesen a los proveedores), en este sentido los grupos focales son un excelente sistema para alimentar dichos contenidos. La metodología de encuestas tiene aspectos conceptuales específicos, bien desarrollados por numeras publicaciones, y que comprenden desde la elaboración, de cuestionarios, validación, aplicación de la teoría del muestreo, etc. Se puede encontrar una revisión conceptual en: Argimón JM, Jiménez J. (eds.). Métodos de investigación aplicados a la atención primaria de salud. Barcelona: Ediciones Doyma , 1991.

En la Revista de Calidad Asistencial se publicó en 2003:

Barrasa JI, Aibar C. Revisión sistemática de los estudios de satisfacción realizados en España en el periodo 1986-2001. Rev Calidad Asistencial 2003; 18 (7):580-590. http://www.doyma.es/ De cualquier forma, en la realización de encuestas para conocer la satisfacción de los pacientes, aspecto éste imprescindible de considerar, hay que tener en cuenta que existen numerosos formatos ya validados, y que los estudios de calidad no son estudios de investigación, sino que hay que conocer con objeto fundamentalmente de trasformar y mejorar. Algunas encuestas de satisfacción del campo de los servicios, como SERVQUAL, de las que se ha derivado el modelo SERVQHOS utilizado en nuestro medio, introducen la doble perspectiva expectativas - resultados.

6. Adecuación o idoneidad (appropriateness): la atención se corresponde con las necesidades del paciente (donde la necesita, cuando la necesita, como la necesita, etc.).

7. Continuidad: la atención se provee de forma ininterrumpida y coordinada. (atención entre varios especialistas, atención primaria- especializada, medicina- enfermería, etc.)

Nota

En la gestión de procesos, que se ha revisado en módulos anteriores, se presta especial atención a tener “engrasados”, tomado como eje el paciente, todos los elementos intervinientes, ya que en muchos procesos son tan numerosos que la existencia de ineficiencias y pérdidas de continuidad serían la norma si no se planifican acertadamente.

A todas las dimensiones anteriores se unen dos emergentes:


12

8. Participación del paciente en sus cuidados: que se integra en lo que los

anglosajones denominan empowerment, refiriéndose en calidad al suministro de una información suficiente y personalizada al paciente, con arreglo a sus valores, para que pueda participar activamente en la toma de decisiones de los temas que le afectan.

9. Seguridad: la seguridad clínica del paciente ha irrumpido con fuerza entre las

dimensiones de calidad. Siempre ha estado presente, “primum non nocere”, aunque en el momento actual debido a la complejidad de la atención sanitaria, ha conseguido situarse en un lugar de vanguardia de la calidad y una prioridad de los sistemas de salud.

Nota

Las complicaciones como resultado negativo de la atención sanitaria siempre han estado presentes en la evaluación de resultados asistenciales (infecciones, efectos indeseables de medicamentos, complicaciones del curso clínico y errores diagnósticos/terapéuticos, úlceras, etc.), aunque actualmente es especialmente numerosa la información existente sobre seguridad clínica e identificación y prevención de errores y efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. En el año 2000 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos publicó un informe ya mencionado: Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. 2000. http://www.nap.edu/catalog/9728.html En este informe, los expertos estimaban que había mas de 98.000 muertes cada año en los Estados Unidos debidos a errores médicos en hospitales, superando las que se producen por accidentes de tráfico, cáncer de mama y SIDA que recibían mucha más atención. A partir de este estudio se vienen desarrollando numerosas iniciativas que se han extendido a todo el entorno sanitario mundial. Existen Agencias Gubernamentales especialmente dedicadas a la seguridad clínica y numerosas iniciativas en el ámbito privado se han sumado a este esfuerzo.

Resulta de gran interés la síntesis elaborada por Carlos Aibar y Jesús Aranaz (Aibar C, Aranaz JM. Prevención y control de de efectos adversos relacionados con la asistencia (CD-ROM), Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007), sobre las revistas de referencia y páginas Web de especial interés en el área de la seguridad clínica, de ella entresacamos algunas, recomendando que se realice un ejercicio de navegación que puede ser muy enriquecedora.

Revistas de referencia:

British Medical Journal: http://bmj.bmjjournals.com/

Theme issues: • Especial sobre reducción de errores y mejora de seguridad. BMJ 2000;320:759-

763 (18-Marzo) • Especial sobre atención centrada en el paciente. BMJ 2003:326; 7402 (14de junio) • Especial Comunicación de riesgos: BMJ 2003; 327;7417 (27-septiembre) • Especial sobre daños y beneficios de la atención médica. BMJ2004; 329, No 7456

(3-Julio) Series:

• Comunication • Evidence based practice • Health Policy • Needs Assessment


13

New England Journal of Medicine http://content.nejm.org/

• Health Policy Collection • Medical Education and Training Collection

JAMA http://jama.ama-assn.org/

• Colección: Patient safety/medical error

Revista de Calidad Asistencial http://db.doyma.es/

Monográficos sobre seguridad del paciente: • Aranaz JM ed. Gestión de riesgos (I). Rev Calidad Asistencial, 2005; 20 (2): 49-116. • Aranaz JM ed. Gestión de riesgos (II). Rev Calidad Asistencial, 2005; 20 (4): 183-

236. Quality and Safety Health Carehttp://qhc.bmjjournals.com/

Páginas Web:

Estados Unidos

Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations www.jcaho.org

Joint Commission International Center for Patient Safety www.jcipatientsafety.org

Agency for Health Care Research and Quality www.ahcpr.gov

Institute for Health Care Improvement www.ihi.org/ihi

American Society for Health Care Risk Management http://www.ashrm.org/ashrm/index.jsp

Institute for Safe Medication Practices http://www.ismp.org/

Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors

http://www.macoalition.org/

Anesthesia Patient Safety Foundation http://www.apsf.org

Partnership for Patient Safety http://www.p4ps.com

National Center for Patient Safety .Department of Veterans Affairs http://www.patientsafety.gov/

Controlled Risk Insurance Company / Risk Management Foundation of the Harvard

Medical Institutions /CRICO/RMF) http://www.rmf.harvard.edu/

Reino Unido

National Patient Safety Agency www.npsa.nhs.uk/

Saferhealthcare www.saferhealthcare.org.uk/ihi

Clinical Safety Research Unit www.csru.org.uk/

Canada

Canadian Institute for Health Information http://secure.cihi.ca/cihiweb/

Canadian Patient Safety Institute http://www.patientsafetyinstitute.ca/

Safer Healthcare Now! http://www.saferhealthcarenow.ca/


14

Francia

Agence Nationale d'Accréditation et d'’Evaluation en Santé Haute Autorité de Santé

www.anaes.fr www.has-sante.fr

Comité de Coordination de l´Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine

www.ccecqa.asso.fr/

Australia

Australian Council for Safety and Quality in Health Care www.safetyandquality.org

The Australian Patient Safety Foundation www.apsf.net.au/

España

Agencia de Calidad. Ministerio de Sanidad y Consumo www.msc.es http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/home.htm http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec03.htm

Catalogo de Guías del Sistema Nacional de Salud www.guiasalud.es/

Centro de investigación para la seguridad clínica de pacientes. Fundación Avedis

Donabedian www.fadq.org

Proyecto IDEA http://www.dsp.umh.es/proyectos/idea/

Instituto para el uso seguro de medicamentos www.usal.es/ismp

Sociedad Española de Calidad Asistencial www.calidadasistencial.es

Asociación Española de Gestión de Riesgos Sanitarios www.aegris.org/

Universidad de los pacientes www.universidadpacientes.org

Organización Mundial de la Salud

Organización Mundial de la Salud Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente http://www.who.int/patientsafety/en/

Durante el año 2006 se publicó el estudio ENEAS, patrocinado por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud y dirigido por J. Aranaz; éste informe representa el estudio de investigación mas ambicioso de efectos adversos que se ha desarrollando en nuestro medio. El estudio fue desarrollado en una muestra representativa de hospitales españoles y abarcó cerca de 43.000 estancias; entre otros hallazgos se determinó que un 8,4% de pacientes desarrollan un efecto adverso durante la hospitalización, siendo mas de un 42% prevenibles. El estudio se puede obtener en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf

Al configurar las dimensiones de la calidad, va a ser necesario integrar los intereses de tres partes: los usuarios, los profesionales sanitarios y la empresa que gestiona la asistencia (la administración sanitaria en su caso), cada uno de ellos aporta una visión sobre lo que supone una asistencia de calidad; el usuario no quiere trabas burocráticas, prioriza ante todo el interés personal del profesional sanitario, poder ser visitado por el mismo médico, que le escuche y le solucione el problema - calidad será todo aquello que le


15

permita dar respuesta a sus necesidades y expectativas -, para el profesional calidad significa prioritariamente realizar su trabajo, y por tanto solucionar los problemas de salud, utilizando el conocimiento y los recursos más actuales de la ciencia médica - mejorando así a la vez su satisfacción profesional -, y para el responsable de la gestión se trata de disponer del mejor personal e instalaciones con objeto de proporcionar el mejor servicio de la forma más eficiente. Vuori (1988) ha sintetizado gráficamente todas estas tendencias diferenciadas

PERFIL DEL INTERES DE DIVERSOS AGENTES POR LOS COMPONENTES DE CALIDAD

COMPONENTE DE LA CALIDAD CONSUMIDORES PROVEEDORES GESTORES

EFECTIVIDAD

EFICIENCIA

ADECUACION

CALIDADCIENTIFICO-TECNICA

Vouri HV. El control de calidad en los servicios sanitarios. Conceptos y metodología. Barcelona: Masson, 1988 Es obligado dedicar un apartado específico a la división clásica de la calidad en

estructura, proceso y resultado que formuló A. Donabedian en el año 1966; este básico esquema ha guiado multitud de análisis de la calidad, y aún hoy mantiene vigencia. Nota

Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966; 44:166-203. Existe una versión en español, publicada en un monográfico sobre la obra de A. Donobedian, como homenaje a su figura al año de su fallecimiento: Donabedian A. Evaluación de la calidad de la atención médica. Rev Calidad Asistencial 2001; 16 Suppl 1: S11-S27

Cuando se refiere a los elementos que hay que medir para evaluar la calidad, los divide en:

Estructura: se refiere a las condiciones y medios en/con los que se desarrolla la atención de salud. Se basa en la adecuación de las instalaciones y los equipos, la idoneidad del personal sanitario, la organización, la estructura administrativa, el funcionamiento de programa e instituciones, etc.


16

Proceso: recoge el conjunto de actuaciones que se han aplicado. Aspectos tales como: recogida de información pertinente; aplicación de procedimientos diagnósticos, terapéuticos, de información; la coordinación y continuidad asistencial. Este enfoque requiere que se especifique previamente lo que se entiende como “buena práctica” y que será objeto de evaluación.

Resultado: es, en definitiva, lo que se obtiene en la aplicación de los cuidados. Pueden ser resultados en términos de salud: curación o mejoría, incapacidad, muerte. En términos de calidad de vida. En términos de satisfacción, en cuyo caso el evaluador será el paciente. Y también en términos económicos.


17

1.3 LAS HERRAMIENTAS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD

Introducción

Las herramientas para la mejora de la calidad son un conjunto de sencillos métodos de trabajo que facilitan a los grupos las actividades y decisiones que deben ir adoptando a lo largo de todo el ciclo de mejora. Su utilidad es muy notable. Kaoru Ishikawa, uno de los grandes personajes de la calidad, recopiló algunas de ellas bajo el título de “las siete herramientas de la calidad“ y pasaron a formar parte de la formación que recibían los integrantes de los círculos de calidad. Para Ishikawa estas siete herramientas básicas eran las siguientes:

diagrama de Pareto

diagrama de causa efecto

hojas de recogida de datos

histogramas

estratificación

gráficos de control

diagramas de dispersión.

Las principales ventajas de estas herramientas son su sencillez de manejo, su gran aplicabilidad y la demostrada capacidad que tienen para facilitar el análisis y la toma de decisiones a los grupos de mejora. Con posterioridad a la recopilación de Ishikawa se han incorporado otras nuevas herramientas a la metodología de trabajo en calidad que han venido a completar otros aspectos relacionados con las técnica de consenso y la dinámica de trabajo de los grupos.


18

Las herramientas que describiremos aquí y su ámbito de aplicación se detallan en la siguiente tabla:

Identificar los

problemas Priorizar

Analizar las causas

Proponer acciones de

mejora

Identificar la acción más conveniente

CUALITATIVAS:

Lluvia de ideas X X X

Grupo Nominal X X X X X

Diagrama de flujo X X X X

Análisis de afinidad X X X X

Diagrama de causa-efecto

X X X

Campo de fuerzas X X X X

Técnica Delphi X X X

Comparación por pares X X

Parrilla de priorización X X

CUANTITATIVAS:

Diagrama de Pareto X X X X X

Gráficos de control X

Histograma X X X

Estratificación X X X

Diagramas de dispersión X X X

Puede también descargarse libremente una pequeña monografía sobre algunas de estas herramientas en la siguiente dirección: http://www.euskalit.net/pdf/folleto4.pdf

Lluvia de ideas

La lluvia de ideas, también denominada tormenta de ideas o brainstorming, es un método muy sencillo de trabajo de grupo que facilita la generación de ideas tanto en cantidad como en calidad por un grupo en una reunión. ¿Cuándo se usa? Es una técnica verdaderamente útil en cualquiera de las fases del ciclo de mejora en las que se requiere de la creatividad del grupo: identificación de problemas y de causas, propuesta de acciones, definición de motivos de resistencia, etc.

Sirve además para facilitar la participación de todos y para fomentar la salida de ideas originales al aprovechar el afloramiento de asociaciones mentales nuevas entre los miembros del equipo a partir de las diferentes ideas que van surgiendo. Ocupa poco tiempo y suele tener un alto rendimiento en cuanto a número de ideas generadas, lo que la convierte en una de las herramientas de trabajo de grupo más utilizadas.


19

¿Cómo se usa? La técnica se desarrolla en tres fases:

1. El moderador expone el problema a considerar (el objetivo) y explica a los participantes las reglas a seguir, entre las que cabe considerar las siguientes:

Se deja un pequeño tiempo para pensar.

Cada miembro va diciendo un sola idea por turno.

Se aceptan todas las ideas y no es preciso que estén perfectamente elaboradas, basta con un simple esbozo.

No se permiten opiniones, juicios, críticas ni debates sobre las ideas expresadas por ninguno de los integrantes del grupo.

2. Se da comienzo a la fase de producción de ideas, en la que cada uno va

exponiendo las suyas por turno y se van anotando todas en una pizarra o rotafolio. Esta fase se prolonga hasta que no haya nuevas ideas que aportar, aunque hay que procurar forzar un poco al grupo, pidiendo más ideas, para tratar de superar los lugares comunes y el convencionalismo. Lo recomendable es que dure entre 10 y 15 minutos.

3. Una vez terminada la fase de generación de ideas, se procede a repasar todas las ideas generadas, aclarando aquellas cuyo significado fuera confuso, agrupando las semejantes, rechazando las que no tuvieran que ver con el objetivo propuesto y redactando enunciados más precisos para clarificar su contenido.

Este proceso debe hacerse en discusión libre del grupo y lo ideal es quedarse con 6 – 10 ideas.

EJEMPLO:

Objetivo: identificar posibilidades de mejora en la atención prequirúrgica a los enfermos Ideas aportadas por el grupo:

1. Los enfermos están mal informados de lo que les van a hacer

2. Bajan al quirófano con miedo

3. Tardan en bajar a los enfermos

4. Se les deja aparcados en el pasillo cuando llegan al quirófano..

5. No saben, ni tienen a quién preguntar

6. No distinguen si quien pasa por allí es el cirujano o del personal de limpieza..

7. Hay cirujanos que no hablan con el enfermo antes de operarle...

8. Es lamentable la situación en que se encuentran cuando esperan al quirófano..

9. Tendría que recibirlos el anestesista...


20

10. No se sabe si tienen puesta profilaxis antibiótica o no

11. Se les pone el antibiótico en planta con demasiada antelación

12. A veces hay que llamar a planta para que bajen a los enfermos y tardan mucho..

13. La higiene de la zona quirúrgica no se sabe si se la han hecho en planta o no

14. Las enfermeras no saben si hay que hacer algún cuidado o no antes de la operación a los enfermos.

En el ejemplo, las ideas 3 y 12 son similares y podían reformularse como: “Hay retrasos en la llegada de los enfermos al quirófano”. La idea 9 habría que desecharla porque propone una solución y ese no era el objetivo que en esta ocasión tenía planteado el grupo. Las ideas 5 y 6 podrían refundirse en un nuevo enunciado “Los enfermos no tienen un personal responsable que sea su referente cuando llegan a quirófano”, etc. Es importante que todas estas modificaciones de las ideas primeras se hagan de mutuo acuerdo entre todos los miembros del grupo.

Grupo nominal

Es una técnica de grupo que se utiliza para identificar ideas o problemas y para clasificarlos al mismo tiempo por orden de importancia. Fue desarrollada por Delbecq y sus colaboradores bajo el principio de que los procesos de grupo en las fases de generación de ideas y de evaluación deben ser diferentes. Para Delbecq, la reflexión en silencio es más adecuada para la generación de ideas, mientras que la interacción es más útil para la evaluación de las ideas propuestas. De esta manera la técnica de grupo nominal se desarrolla en dos fases diferenciadas:

una primera de trabajo individual (nominal) para la generación de propuestas

otra de interacción, de trabajo de grupo, en la que se evalúan, estudian y clasifican dichas propuestas.

¿Cuándo se usa? Sirve sobre todo para aquellas situaciones en que se quiere sacar a la luz diferentes propuestas sobre un tema y llegar a consenso sobre ellas en un mismo tiempo. En el ciclo de mejora, puede utilizarse, por tanto, para las fases de identificación y priorización de problemas, definición y ordenación de la importancia de las causas, propuesta y selección de estrategias de mejora, etc. ¿Cómo se usa?

Para que este método sea efectivo es importante que los participantes estén interesados en el tema a tratar y dispuestos a llegar a consenso. 1. Redacción de ideas en silencio: El moderador del grupo expone la

pregunta problema (“¿Qué podríamos hacer para evitar las largas colas de pacientes en la ventanilla de citaciones?”) y cada participante redacta en silencio durante unos 10-15 minutos las ideas que se le ocurran en forma de frases breves.


21

2. Enunciado de ideas: Por turno, se pide a cada participante que vaya diciendo una de las ideas que ha anotado y el moderador las va escribiendo en una pizarra o en una hoja grande de papel para que todos puedan ir viéndolas.

3. Aclaración de ideas: Cuando ya no hay ideas nuevas se repasan en común todas

las propuestas presentadas, aclarando las que se presten a confusión, agrupando las que pudieran ser de naturaleza similar y eliminando las muy alejadas del objetivo de la reunión.

4. Clasificación de propuestas: El grupo procede a una votación para clasificar las

propuestas por orden de importancia. Para esta votación puede utilizarse un método de votación simple, de votación múltiple o valerse de un método de clasificación como la comparación por pares o la matriz multicriterio (ver más adelante).

La principal ventaja del grupo nominal es que permite la participación de un grupo relativamente numeroso de personas de experiencia diversa, dando la oportunidad a todos de expresar sus ideas sin tener que competir directamente con los demás. Su desventaja es que al tener que hacer una votación, las ideas más vanguardistas aunque tengan un gran poder de innovación suelen desecharse. EJEMPLO:

Tema: “¿Qué podríamos hacer para evitar las largas colas de pacientes en la ventanilla de citaciones?” Propuestas aportadas (votación obtenida)

1. Que sean los Centros de Salud quienes den la cita de primer día (37)

2. Citar en las propias consultas de los especialistas (35)

3. Enviar las citas por carta (30)

4. Que pudieran venir a citarse también por la tarde (28)

5. Poner un buzón para que los pacientes introduzcan las solicitudes de cita y comunicársela después por carta o teléfono (28)

6. Que hubiera un formulario para solicitar cita por Internet. (26)

7. Poner un dispensador de números para ordenar las filas (25)

8. Poner más personal en las ventanillas. (15)


22

Método Delphi

El método Delphi es una técnica de consenso en la que los participantes no se comunican entre sí, aunque influyen sobre la información emitida por los otros participantes. Todo el proceso se desarrolla por correo a partir de cuestionarios, de tal manera que se logra un consenso entre los participantes sin haber discutido entre ellos. ¿Cuándo se usa?

El Delphi es muy útil cuando se quiere que un grupo más o menos numeroso de expertos muy distanciados entre sí, o difíciles de reunir en un determinado foro, lleguen a un consenso sobre un determinado problema.

¿Cómo se usa? Es un método lento que puede durar entre 45-90 días y que requiere que los participantes estén muy motivados por el tema. Se desarrolla en las siguientes etapas:

1. Selección de participantes: El grupo puede ser más o menos numeroso

(hasta 30 personas) y suele formarse con expertos o informadores clave sobre determinados temas en los que interese una amplitud de perspectivas (por ejemplo: “Principales problemas del personal de Atención Primaria en España”).

2. Envío del primer cuestionario: Se explican los objetivos del trabajo, se

plantea la pregunta problema y se pide a los participantes que expresen sus opiniones de forma concisa y concreta, dando un plazo para la remisión de sus respuestas

3. Análisis de respuestas del primer cuestionario: Se hace una relación de las

opiniones vertidas por los participantes, agrupando las ideas similares y se redacta cada una de ellas en forma de frases breves que constituirán los enunciados del segundo cuestionario.

4. Envío del segundo cuestionario: Se pide a cada participante que muestre si

está de acuerdo o no con cada una de los enunciados y que clasifique la información suministrada por orden de importancia, seleccionando y puntuando los diez enunciados más relevantes (10 puntos al primero y 1 al último).

5. Análisis del segundo cuestionario: Se hace un recuento de las puntuaciones

obtenidas por cada enunciado y se recogen todos los comentarios y sugerencias hechas por los participantes. Con ello se elabora un tercer y último cuestionario.

6. Envío del tercer cuestionario: Cada participante puede revisar la puntuación

que otorgó en el segundo cuestionario a la luz de las puntuaciones totales y de los comentarios y sugerencias emitidas por todos los participantes.

7. Análisis del tercer y último cuestionario: Se procede

de la misma forma que en el análisis del segundo cuestionario. A partir de aquí se elabora la lista definitiva con los enunciados ordenados de mayor a menor importancia y se redacta el informe final de consenso.


23

El Delphi, es por tanto un proceso anónimo que permite opinar libremente, sin impedimentos formales, que deja tiempo a la reflexión y que posibilita la participación de personas muy alejadas entre sí, tanto física como ideológicamente. Su principal inconveniente es la duración del proceso y el riesgo de abandono de los participantes.

Diagrama de Flujo

Es un método gráfico que permite comprobar la lógica de las diferentes etapas de un proceso, tanto en lo relativo a su secuencia como a su contenido. En el diagrama de flujos cada actividad de un proceso se conecta con la siguiente con lo que se pueden descubrir etapas redundantes, esfuerzos inútiles o complejidades innecesarias. ¿Cuándo se usa? Puede ser útil tanto en la fase de identificación de problemas, como en el análisis causal o en la identificación de acciones de mejora. En definitiva, el diagrama de flujos nos permite estudiar y comprender de forma visual las diferentes actividades que están involucradas en un determinado proceso y la secuencia con que ocurren, por lo que puede valer tanto como herramienta de análisis (si la aplicamos a investigar cómo lo estamos haciendo) como de diseño (si la aplicamos para definir cómo lo deberíamos de hacer). ¿Cómo se usa? Hay que definir el punto de comienzo y el punto final del proceso que vamos a estudiar (o diseñar) y hacer una representación gráfica de todos los pasos que se siguen (o que deberían seguirse) entre esos dos puntos. Para la representación gráfica nos valemos de una serie de símbolos convencionales, muchos de ellos disponibles en los procesadores de texto habituales. Los de utilización más frecuente son los siguientes:

Decisión

Retras

Acción


24

EJEMPLO:

A continuación se representa a modo de ejemplo el diseño del proceso de petición de preoperatorio en un hospital, desde que al paciente se le indica una intervención quirúrgica (punto inicial) hasta que se la avisa para ser intervenido (punto final):

Indicación quirúrgica

Incluir en Lista

de Espera Quirúrgica

Citar para ECG

y análisis sangre y Consulta

Riesgo ASA <3

Citar para RX

Valorar al paciente en

Consulta anestésica

¿Apto?

Dar Documento de Consentimiento Informado

Avisar para intervención

Remitir a otros especialistas o

repetir pruebas NO

NO

SI

SI


25

Análisis de afinidad

El análisis de afinidad es una herramienta que ayuda a los grupos de mejora a clasificar y organizar la información que generan, en apariencia dispar y heterogénea, en función de las afinidades y relaciones naturales intrínsecas que tienen latentes las ideas formuladas. La principal ventaja del análisis de afinidad es que deja que las ideas afloradas sean quienes determinen las categorías o grupos que han de conformar la clasificación, en lugar de que sean las categorías preestablecidos quienes limiten la generación de ideas por el grupo. Cuándo se usa Sirve para organizar y clasificar la información tras cualquier fase de creatividad del grupo; por tanto, es útil para organizar una tormenta de ideas realizada para identificar problemas existentes, para agrupar las causas en un diagrama de causa efecto, para ordenar las posibles soluciones o para averiguar los principales tipos de resistencias que nos vamos a encontrar a la hora de implantar una determinada solución. El método de análisis de afinidad permite incluir las ideas de todos y centra en el grupo el trabajo de clasificación de las ideas, por lo que, en cierta medida, sirve también como mecanismo para lograr el consenso. Cómo se usa: Las fases en las que se desarrolla la técnica del análisis de afinidad son las siguientes:

1. Planteamiento claro del problema o de la cuestión al grupo, asegurándose de que todo el mundo ha comprendido el objetivo que se persigue.

2. Tormenta o generación de ideas por el grupo. Esta fase puede hacerse de dos

maneras:

- Mediante una lluvia de ideas en grupo, en la que una persona va anotando en papeles adhesivos individuales las diferentes ideas expuestas por los participantes. Este método es útil cuando se quiere estimular la creatividad del grupo a partir de las ideas que los demás van exponiendo.

- Mediante una reflexión individual en la que cada participante va anotando en diferentes papeles adhesivos cada una de las ideas que va teniendo. Esta variante se usa cuando se quiere aprovechar la potencialidad individual de cada persona, por su diferente experiencia o formación.

3. Todas las hojas adhesivas con las ideas generadas se colocan en una pared o

pizarra sin ningún orden determinado. 4. Se pide a los miembros del grupo que se levanten y

clasifiquen las ideas escritas en diferentes grupos afines colocando los papeles adhesivos en lugares separados. Este proceso debe realizarse sin hacer comentarios sobre las ideas escritas, salvo que hubiera que aclarar el significado de alguna de ellas


26

porque se viera que el papel cambia mucho de sitio. Es preferible que haya algún grupo con una sola idea a forzar la entrada de una de ellas en un grupo determinado.

5. Cuando los participantes dejen de mover los papeles, se leen los diferentes

papeles adhesivos y se busca para cada grupo de ideas el nombre o categoría que mejor refleje el contenido común o la afinidad existente entre ellas.

6. Por último, se transcribe la información clasificada a una hoja de papel.

EJEMPLO:

Objetivo: En un grupo de mejora que trataba de averiguar cuáles eran las causas del gran retraso con el que se mecanografiaban los informes de radiodiagnóstico en la secretaría del Servicio (los médicos radiólogos entregaban a la secretaría dictáfonos con los diagnósticos radiográficos para que allí se mecanografiaran y se enviaran a los diferentes peticionarios), se encontraron las siguientes causas tras una tormenta de ideas.

1. El personal no tiene dedicación exclusiva para la elaboración de informes

2. Falta de personal

3. Aumento de la actividad.

4. Llamadas del personal del hospital preguntando por las pruebas que han pedido.

5. El personal de la secretaría de RX depende también de otro servicio 6. Personal desmotivado 7. Falta de informatización del servicio. 8. Hay que hacer diariamente las estadísticas casi a mano 9. Hay que teclear todos los datos del informe. 10. Muchos pacientes van a quejarse e interrumpen el trabajo 11. Falta de sustituciones 12. Algunos pacientes se citan para algunas pruebas en la propia secretaría 13. Falta de medios / mobiliario 14. Falta de espacio 15. Llamadas por el teléfono interno preguntando por el personal del servicio 16. Los equipos son viejos, tardan y se bloquean 17. Condiciones ambientales desfavorables (ruido, frío y limpieza deficiente) 18. Presión al personal por muchos jefes (administrativos y médicos) 19. Hay que dar muchos pasos para mecanografiar un informe 20. Llamadas telefónicas particulares

Tras un análisis de afinidad, el grupo de mejora clasificó las causas detectadas en los siguientes grupos:


27

Interrupciones diversas: Gestión personal:

Muchos pacientes van a quejarse e interrumpen el trabajo Llamadas del personal del hospital preguntando por las pruebas que han pedido Llamadas telefónicas particulares Llamadas por el teléfono interno preguntando por el personal del servicio

El personal no tiene dedicación exclusiva para la elaboración de informes Falta de personal El personal de la secretaría de RX depende también de otro servicio Falta de sustituciones Presión al personal por muchos jefes (administrativos y médicos) Personal desmotivado

Dotación de medios y equipos Estructura física

Falta de informatización del servicio. Hay que hacer diariamente las estadísticas casi a mano Los equipos son viejos, tardan y se bloquean Falta de medios / mobiliario

Condiciones ambientales desfavorables (ruido, frío y limpieza deficiente) Falta de espacio

Organización del trabajo: Carga de trabajo:

Hay que teclear todos los datos del informe. Hay que dar muchos pasos para mecanografiar un informe Algunos pacientes se citan para algunas pruebas en la propia secretaría

Aumento de la actividad.

Diagrama de causa efecto

El diagrama de causa efecto, también denominado como diagrama de Ishikawa, o espina de pescado, es una representación gráfica que muestra la relación entre una característica de calidad (efecto) y los factores (causas) que influyen sobre ese efecto. ¿Cuándo se usa? Sirve para representar de una forma estructurada todas las causas, posibles o reales, que están detrás de un determinado problema, así como los nexos de conexión entre ellas. Esto permite que todas las hipótesis formuladas por los diferentes miembros del grupo tengan cabida, facilitando la obtención de consenso. También facilita la visión de conjunto y la valoración relativa de cada posible causa con respecto a todas las demás de su misma categoría o de otras categorías. ¿Cómo se usa? Su uso requiere cinco pasos:

1. delimitar el problema

2. descubrir las causas, mediante una tormenta de ideas, por ejemplo

3. definir las principales familias de éstas

4. trazar el diagrama y, por último,

5. seleccionar las causas más importantes.


28

Como criterios para clasificar las posibles familias de causas pueden usarse varios métodos:

• el de las 4 M (Máquinas, Materiales, Mano de obra y Métodos)

• el método PEM-PEM (Personal, Entorno, Métodos-Planta, Equipos, Materiales)

• cualquier otro como Personal, Clientes, Entorno, Estructura, Organización.

Para su representación gráfica se escribe el efecto estudiado a la derecha y con cada grupo de causas se dibuja una rama o espina principal que va a conectarse con una línea o espina central, de tal forma que el dibujo adquiere una imagen que recuerda al de una espina de pescado.

Una vez que se han identificado y clasificado las causas, se determina su importancia relativa mediante la utilización de una matriz de criterios o por cualquier método de votación simple o clasificación ordenada (comparación por pares, escala lineal, etc.). No hay que olvidarse de que el diagrama causa-efecto no puede reemplazar a la comprobación empírica de la importancia real de cada causa mediante estudios de evaluación específicos. En la página siguiente se muestra un ejemplo de diagrama de causa efecto:

PROBLEMA DETECTADO

PERSONAL CLIENTES

ESTRUCTUR ENTORNO

ORGANIZACION

Causa 1

Causa 2

Causa 3

Causa 4

Causa 5 Causa 6

Causa 7

Causa 8

Causa 9 Causa 10

Causa 12


29

Ejemplo: Análisis causal mediante Diagrama Causa Efecto Análisis causal realizado por la Comisión de Infecciones en relación con el “Bajo cumplimiento del Protocolo de Profilaxis Antibiótica”. Previamente se realizó una tormenta de ideas entre todos los componentes de la Comisión para listar todas las causas posibles que estaban en el origen de ese problema.

Bajo cumplimiento del protocolo de

ORGANIZACI

Mala difusión del protocolo

Descoordinación en la Programación quirúrgica

Prescripción en tiempo incorrecto

MATERIALE

No hay folletos de apoyo

En el botiquín de Quirófano no están todos los antibióticos

PERSONAS

Algunos anestesistas se niegan a administrar AB en fase preanestésica

Algunos cirujanos no aceptan el Protocolo elaborado por la Comisión

No se pone la dosis en las ordenes de tratamiento

CONOCIMIE

Algunos profesionales desconocen la evidencia científica que avala esta

á ti Algunos profesionales creen que la profilaxis hay que darla en todos los

Se siguen administrando dosis al


30

Análisis de campo de fuerzas

Es una herramienta que sirve para identificar las fuerzas que van a ayudar y a dificultar la consecución de un determinado objetivo o la implantación de una determinada acción de mejora para resolver un problema. Trata de ayudar a comprender la situación en la que se va a desenvolver cualquier intento de cambio en la organización y con ello de idear y poner en marcha estrategias que favorezcan las fuerzas que se vean impulsoras de dicho cambio y o que contrarresten o eliminen aquellas otras que puedan ser opuestas al mismo. Su objetivo primordial es prevenir o minimizar el conflicto que acarrea el cambio. La herramienta es válida también para examinar una condición o situación determinada y analizar las fuerzas que están actuando a favor y en contra de que esa situación se mantenga. Cuándo se usa: Su principal utilidad es la de planificar la implantación de cualquier acción de mejora que signifique un cambio, por mínimo que éste sea o parezca. El análisis de campo de fuerzas obliga a fijarse sistemáticamente en qué tipo de oposición y con qué aliados vamos a encontrarnos al ejecutar cualquier acción y de forma paralela invita a buscar las mejores estrategias para manejar ambas fuerzas a favor del cambio. Cómo se usa: Para el análisis de campo de fuerzas se siguen los siguientes pasos:

1. Se define el problema o condición deseada. 2. Se realiza una lluvia de ideas sobre los factores que contribuyen o favorecen

a la condición deseada y otra sobre aquellos que se oponen o dificultan el logro de dicha condición

3. Se analizan, aclaran y agrupan los factores semejantes.

4. En una página se dibuja una línea vertical u horizontal oponiendo a un lado y

a otro las diferentes fuerzas favorables y contrarias. La situación deseada se encontraría en el lado más alejado de la página siguiendo la dirección de las fuerzas favorecedoras.

5. Plantear acciones concretas para contrarrestar las fuerzas opuestas y

favorecer aquellas que estimulan el cambio. Una variante del análisis de campo de fuerzas consiste en tratar de graduar la intensidad (con una escala de valoración por ejemplo de 1 a 3 ó a 5) de cada uno de los factores de resistencia y favorables al cambio para tratar de centrarse únicamente en aquellos que se vean más importantes. EJEMPLO:


31

En el ejemplo siguiente se muestra el resultado final de un análisis de campo de fuerzas en el que un grupo de mejora trataba de analizar los motivos que dificultaban y que podían favorecer que los médicos de Atención Primaria dieran, dentro del programa de actividades preventivas, un consejo para dejar de fumar a todos sus pacientes fumadores y que lo anotaran en la historia clínica.

Fuerzas favorables Fuerzas opuestas Tener tiempo suficiente para hablar con el paciente

Tienen poco tiempo

Convencimiento de la importancia de la medida

No creen que

sirva para mucho Conciencia de la magnitud del problema

No se sienten capaces

de convencer al paciente Deseo de hacer un buen trabajo

Incomodidad de tener

que escribir en la Hª Cª Reconocimiento profesional de los pacientes

Dar al los pacientes un

consejo que no le han pedido Reconocimiento profesional del centro donde trabajan

Significa más trabajo y esfuerzo

mental y emocional Conocer los beneficios para el paciente y su familia

Muchos médicos

son fumadores

Presión asistencial

No creen que ese sea su cometido

Comparación por pares

Es un método de clasificación que permite establecer un orden de prioridades entre una lista de problemas o propuestas tras comparar cada problema con todos los demás. ¿Cuándo se usa? Es un método muy sencillo que puede usarse cuando los participantes de un grupo quieren establecer individualmente una ordenación entre diferentes propuestas, generalmente como paso previo a la votación en común. Vale, por tanto, para cualquiera de las fases del ciclo de mejora en la que haya que establecer un orden de prioridades (elección del problema o de la causa o de la propuesta de mejora más importante).


32

¿Cómo se usa? Cada problema o propuesta se compara uno a uno con todas los demás eligiendo en cada par de comparación cuál de ellos es el más importante. Si, por ejemplo, tuviéramos cinco problemas (A, B, C, D y E), el problema A se compara con el B, luego con el C, luego con el D y por último con el E y así sucesivamente con cada uno de los otros problemas. Posteriormente se cuenta cuántas veces ha salido elegido cada problema con respecto al total de comparaciones efectuadas. EJEMPLO:

Problema: “Determinar la acción más conveniente para mejorar la satisfacción de los pacientes con las comidas que se les da durante la hospitalización”

A. Poner en marcha un sistema de elección de menús

B. Subir las comidas a la planta en carros térmicos para que no se enfríen

C. Permitir que repita plato el que no quede saciado

D. Habilitar un pequeño comedor para que pudieran comer sentados a la mesa los enfermos que pudieran valerse

E. Ofrecer la posibilidad de platos sencillos “a la carta” (tortilla, ensalada, etc.) para el que no le guste el menú del día.

En la tabla siguiente se procede a la comparación de cada problema con los demás, poniendo en la celda de intersección la letra de la propuesta que sale elegida como más importante en la comparación. En la celda sombreada se hace el recuento de las veces que sale vencedora una determinada opción.

A B C D E E A B E E 2 D A B D 1 C A B 0 B A 3 A 4

De acuerdo con este ejemplo, el orden de prioridad de las acciones propuestas sería:

Opción A: Poner en marcha un sistema de elección de menús (4 votos)

Opción B: Subir las comidas a la planta en carros térmicos para que no se enfríen (3 votos)

Opción E: Ofrecer la posibilidad de platos sencillos “a la carta” (tortilla, ensalada, etc.) para el que no le guste el menú del día. (2 votos)

Opción D: Habilitar un pequeño comedor para que pudieran comer sentados a la mesa los enfermos que pudieran valerse. (1 voto)

Opción C: Permitir que repita plato el que no quede saciado (0 votos)


33

Matriz de criterios o parrilla de priorización

Es un método de establecimiento de prioridades basado en la valoración de determinados criterios o circunstancias que se consideran importantes de cara a la elección. En este método los criterios de elección se hacen explícitos al principio para que todos los que van a participar en la ordenación actúen en función de los mismos parámetros de valoración. En esto se diferencia de la comparación por pares descrita anteriormente, en el que cada uno puede actuar en razón de diferentes preferencias o consideraciones internas. ¿Cuándo se usa? La matriz de criterios se utiliza en cualquiera de las fases del ciclo de mejora en las que es preciso ponerse de acuerdo sobre la elección de una determinada opción y se considera importante que se tengan en cuenta determinados aspectos durante el proceso de decisión. Es fácil de utilizar y permite a los grupos llegar a acuerdos en muy poco tiempo y sin apenas discusión. ¿Cómo se usa? 1. Elaborar una lista con las opciones a priorizar 2. Elegir los criterios que se van a emplear para establecer las prioridades. Estos

pueden ser diferentes en función de la fase del ciclo en la que nos encontremos (ordenación de problemas o selección de acciones de mejora). Por regla general en una matriz de priorización no suelen usarse más allá de 4-5 criterios. Algunos de los más utilizados son los siguientes:

Número de pacientes o trabajadores afectados por un problema (magnitud)

Gravedad o riesgo (severidad) que comporta el problema

Coste diferencial (entre los de la solución prevista y los que está ocasionando el problema)

Factibilidad de la solución, es decir disponibilidad de medios y recursos, aceptabilidad de la medida y capacidad del equipo para resolver el problema de forma autónoma.

Impacto del problema en la satisfacción de los pacientes y los familiares.

Impacto del problema en la satisfacción de los profesionales.

Coste de la "no calidad"

Número de trabajadores y gestores interesados en que se resuelva el problema.

Número de profesionales implicados por el problema.

Posibles resistencias en el desarrollo del proyecto.

Complejidad del problema


34

3. Asegurarse de que todos los participantes entienden los criterios elegidos. 4. Determinar el sistema de puntuación de cada criterio a la hora de evaluar las

diferentes opciones. Lo habitual es establecer puntuaciones entre 1 y 5 puntos o entre 1 y 10 puntos (de poca a mucha relación).

5. Si tenemos muchas opciones puede ser conveniente establecer “criterios

selectivos”; es decir, criterios formulados en forma de “SI” o “NO” que de no cumplirse eliminarían la opción en cuestión de la matriz. Un ejemplo de este tipo de criterios podría ser “¿La opción o problema depende exclusivamente de nosotros?”. En caso de contestar “NO” se dejaría de evaluar dicha opción.

6. Establecer el sistema de ponderación de los criterios. Si esta va a ser lineal

(todos los criterios tienen igual valor) o algunos van a tener un mayor peso en la decisión que otros. Por ejemplo: “Coste”: 10 % de los puntos; “Nº personas afectadas”: 25 % de los puntos; “Gravedad”: 25 % de los puntos; “Factibilidad”: 40 %.

7. Construir la matriz con las opciones a elegir en las filas y los criterios en las

columnas. 8. Ir puntuando todas las opciones en vertical en función de cada criterio; es decir,

primero todas las opciones según el primer criterio, luego todas según el segundo criterio y así sucesivamente. El sentido de esta mecánica es que podamos relacionar y comparar las puntuaciones que se dan a cada opción en función de un mismo criterio.

9. Calcular la puntuación total obtenida por cada opción. Se puede hacer mediante

la suma simple de las puntuaciones parciales en cada criterio, la multiplicación (si se quieren amplificar las diferencias), o cualquier otra fórmula que creamos refleja mejor las bases del proceso de decisión que deseamos aplicar: por ejemplo, sumar las puntuaciones de varios criterios y multiplicar su resultado por la puntuación de otro que consideramos más importante [(coste + personas afectadas + gravedad) * factibilidad].

10. Si hemos dado diferente ponderación a cada criterio habrá que multiplicar el

factor de ponderación que hayamos establecido por la puntuación obtenida y luego calcular la suma.

11. Ordenar las opciones según la puntuación obtenida.


35

EJEMPLO:

Objetivo: “Clasificar por orden de prioridad los medidas propuestas por la Comisión de Infecciones para mejorar el grado de cumplimiento del Protocolo de Profilaxis antibiótica en el Hospital”

Cada criterio se puntúa entre 1 (poco) y 5 (mucho). La puntuación total se ha obtenido multiplicando las puntuaciones parciales de

cada criterio.

PROPUESTA DE MEJORA

EFIC

AC

IA D

E L

A

AC

CIÓ

N

EFIC

IEN

CIA

IND

EP

EN

DEN

CIA

EX

TER

NA

OP

OR

TU

NID

AD

¿es

el m

om

en

to?

AC

EP

TA

BIL

IDA

D

TO

TA

L

(pro

du

cto

)

PR

IOR

IDA

D

Elaborar un documento de bolsillo, tipo calendario para repartir ente los médicos

2 2 3 3 3 108 4º

Hacer sesiones específicas por servicio para exponer los resultados de la evaluación.

3 4 4 4 4 768 1º

Traer un experto de prestigio para que de una conferencia a los cirujanos

1 1 1 3 3 9 6º

Organizar una jornada sobre infecciones hospitalarias

1 1 1 2 2 4 7º

Difundir el protocolo entre las unidades de enfermería

2 3 4 4 4 384 2º

Hacer evaluaciones periódicas (anuales) del protocolo y enviar el resultado a los servicios

3 2 4 4 3 288 3º

Incluir su cumplimiento como objetivo de los contratos de gestión

3 4 1 2 1 24 5º

Que la profilaxis la administren los anestesistas en el ante quirófano

3 4 1 2 1 24 5º

Formar un grupo con anestesistas, cirujanos y enfermeras de quirófano y planta para estudiar y mejorar el proceso de administración de la profilaxis

2 4 3 4 3 288 3º


36

Grafico de Pareto

Es un método gráfico para identificar las causas principales de un problema sobre las que hay que actuar. Se basa en el principio de que cuando muchos factores actúan sobre una situación sólo unos pocos son responsables de la mayor parte del impacto. Este principio también se ha denominado como regla del 20/80 (el 20 % de las causas determinan el 80 % del problema). ¿Cuándo se usa?

Sirven para fijar las prioridades de actuación, mostrando cuáles son los problemas verdaderamente críticos sobre los que hay que actuar. Centra a los equipos de mejora sobre las causas fundamentales y si se construyen Gráficos de Pareto en diferentes períodos podemos descubrir si una determinada causa ha perdido su importancia relativa tras implantar una determinada medida o acción de mejora.

¿Cómo se usa? Para construirlo se procede de la siguiente manera:

Las causas se ordenan de mayor a menor en función de la frecuencia observada o de la puntuación otorgada por el grupo a cada una de ellas.

Se calcula la frecuencia relativa que representa la frecuencia observada o la

puntuación de cada causa con respecto a la suma total de todas las puntuaciones de todas las causas.

Se calculan las frecuencias acumuladas.

En el gráfico, cada causa se representa mediante una barra cuya altura se

corresponde con el número absoluto de casos o con su frecuencia relativa, y por encima de las barras se dibuja un polígono de frecuencias con los datos de las frecuencias acumuladas.

Visualmente es fácil así identificar cuáles causas representan el 80 %

del problema. El diagrama de Pareto también puede construirse utilizando como unidad de análisis los costes en lugar de las frecuencias.

EJEMPLO:

Tema: Principales quejas anotadas libremente por los pacientes en la encuesta sobre satisfacción con las consultas externas.


37

Quejas Frecuencia

absoluta Frecuencia

relativa Frecuencia

acumulada

A. Demora muy grande para obtener cita

B. Poca puntualidad. C. Muchas colas en la ventanilla de

citaciones. D. Trato personal poco adecuado E. Juicios o impresiones generales

negativos. F. Hacen falta más recursos G. Mala coordinación u organización H. Cambios constantes de médico I. Malas instalaciones, limpieza o

confort J. Mala información K. Otros

Total

52 46 24 23 21 15 10 7 5 5 2

210

27,6 % 22,8 % 13,3 % 11,9 % 8,6 % 5,7 % 3,3 % 2,9 % 1,4 % 1,4 % 0,9 %

27,6 % 50,5 % 63,8 % 75,7 % 84,3 % 90,0 % 93,3 % 96,2 % 97,6 % 99,1 % 100 %

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Causa

A

Causa

B

Causa

C

Causa

D

Causa

E

Causa

F

Causa

G

Causa

H

Causa

I

Causa

J

Causa

K

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

En el gráfico puede verse como entre las cuatro primeras causas acaparan

cerca del 80 % de las quejas manifestadas por los pacientes en las encuestas.


38

Gráficos de evolución (tendencias) y de control:

Los gráficos de evolución son representaciones

gráficas que sirven para identificar e ilustrar las variaciones que sufre un determinado proceso a lo largo del tiempo y para monitorizar los cambios que van ocurriendo. Facilitan la visualización y la comprensión tanto de las fluctuaciones habituales de los procesos como de aquellas que ocurren de forma inesperada por causas no aleatorias.

Los gráficos de control se diferencian de los de

evolución en que incorporan dos límites de control o confianza (uno superior y otro inferior) a partir de los cuales se entiende que la variación observada no responde a una causa habitual (aleatoria) sino a algún factor extraordinario. Estos límites actúan, por tanto, como mecanismos de alerta.

¿Cuándo se usan? Cuando tenemos datos de algún indicador que recogemos o vamos a recoger

de forma periódica y queremos tener una imagen visual de su evolución a lo largo del tiempo. Sirve para identificar tendencias y problemas, a partir de los cambios que va experimentando y cuando se sobrepasan los límites de confianza en los gráficos de control.

¿Cómo se usan? Para construir los gráficos de evolución y control se deben seguir los

siguientes pasos:

1. Definir los datos que se van a recoger y la periodicidad con la que van a ser recogidos

2. Reunir una serie corta de unos 20 ó 25 datos y ordenarlos de forma cronológica.

3. En un eje de coordenadas situar en el eje horizontal los intervalos de tiempo y en el eje vertical los valores registrados (que pueden ser nº de casos, proporciones, medias, etc.).

4. Calcular la media o la mediana y dibujar una línea paralela al eje X con ese valor.

5. Si lo que vamos a dibujar es un gráfico de control, marcar las señales de control (valores mínimo y máximo esperado). Para este fin podemos utilizar los limites máximo y mínimo de los intervalos de confianza en el nivel que consideremos más apropiado (90 %, 95%, 99% etc.).

6. Analizar el dibujo del gráfico


39

EJEMPLO:

Tema: Monitorización del indicador:”Reprogramaciones de cita por motivos institucionales”

Indicador expresado en % de pacientes a los que hay que cambiar la cita de consultas sobre el total de pacientes mensuales citados en consultas externas.

Media: 5,01%

Límite control sup: 5,6 %

Límite control inf: 4,3 %

0

1

2

3

4

5

6

7

en mar may jul sep nov ene mar may jul sep nov

% de Reprogramaciones


40

Histograma

Son gráficos que resumen muy bien la frecuencia, distribución y el patrón de

variación de los datos. Proporciona una imagen de dónde está el centro del conjunto de los datos, qué grado de dispersión tienen y cómo se de relacionan los extremos. Sólo sirven para datos de tipo continuo, como por ejemplo peso, talla, demora, tiempo de espera, etc.

¿Cuándo se usan? Sirven principalmente para aclarar visualmente las variaciones de los

procesos que queramos estudiar. Ofrecen una representación de la frecuencia y grado de dispersión de los fenómenos que otros métodos gráficos, como por ejemplo la simple línea de puntos, no nos ofrecen.

¿Cómo se usan?

Recoger los datos y calcular el dato mayor y el más pequeño

Determinar el número de barras que se desean (para unos 50 datos valen con unas 5-7 barras)

Determinar el ancho de cada barra (la amplitud de valores que va a incluir)

Calcular una tabla de frecuencias con el número de valores que incluye cada barra (cada clase)

Dibujar el histograma

EJEMPLO:

Tema: Tiempos que esperan los pacientes en la sala de espera hasta ser atendidos desde la hora en que estaban citados para la consulta

Barra Límites Nº de pacientes Acumulado 1 0 a 10 minutos 5 5 2 10 a 20 minutos 15 20 3 20 a 30 minutos 30 50 4 30 a 40 minutos 25 75 5 40 a 50 minutos 20 95 6 50 a 60 minutos 7 102 7 Más de 60 minutos 4 106


41

5

15

30

25

20

7

40

5

10

15

20

25

30

35

0-10 10 a 20 20 a 30 30 a 40 40 a 50 50 a 60 > 60

Estratificación

La estratificación es la subdivisión de los datos en

una serie de subgrupos homogéneos, definidos según alguna característica común, que permite un mejor conocimiento y análisis del fenómeno que se está estudiando.

Cada grupo en que subdividimos los datos es un

estrato. Las variables o factores que determinan la lógica de esas subdivisiones se denominan factores de estratificación.

Ejemplo de esos factores son el tiempo, el servicio, los equipos, los profesionales, etc.

¿Cuándo se usa? Sirve para analizar las variaciones de los datos en función del factor de

estratificación y para averiguar si en alguno de los estratos se produce algún tipo de asociación determinada. Puede ser útil, por tanto, en las fases de identificación de problemas y causas, aunque también vale para el seguimiento de las acciones de mejora.

¿Cómo se usa?

1. Observar los datos agrupados con alguna otra herramienta (histograma, gráfico de control, Pareto, etc.) y ver si pueden ser subdivididos por alguna característica común

2. Hacer los estratos y emplear la misma herramienta para analizar los

subgrupos.

Tiempos de espera desde la hora de citación


42

EJEMPLO:

La estratificación es una herramienta de análisis de amplio uso en calidad asistencial; así, el grado de satisfacción de los pacientes con la información clínica puede se útil analizarlo según servicio, los procedimientos quirúrgicos a los que ha sido sometido, los días de estancia, etc. En el ejemplo siguiente se muestra el diferente grado de satisfacción del personal en una encuesta de clima laboral, en función de la categoría profesional:

% Personas satisfechas por categoría profesional

42,5%

38,9%

29,6%

24,3%

40,8%

41,6%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Médicos

Enfermeras

Auxiliares

Celadores

P Administrativo

P. Mantenimiento

Gráfico de dispersión

Es un gráfico que sirve para estudiar en qué medida se relacionan dos

variables. Proporciona un idea de los cambios que se producen en una de las variables a medida que va cambiando la otra y puede señalar la existencia de asociaciones causales.

¿Cuándo se usa? Suelen usarse para estudiar la relación causa efecto entre dos variables,

aunque también pueden servir para analizar la relación entre dos efectos (que podrían derivarse de una causa común) o entre dos causas.

¿Cómo se usa?

1. Recoger un mínimo de 30-40 pares de datos de las dos variables.

2. Representar los datos poniendo en el eje X la posible causa o variable usada para hacer las predicciones y el eje Y el efecto o la variable que se intenta predecir.


43

3. Identificar y clasificar el patrón de asociación en función de la distribución de la nube de puntos. Mediante métodos estadísticos es también posible medir el grado de correlación y la dirección y la fuerza de la asociación.

EJEMPLO:

Tema: “Posibles patrones de variación entre los días de estancia en el hospital y el consumo de antibióticos (medido en términos de coste)”

0

20

40

60

80

100

120

0 5 10 150

20

40

60

80

100

120

0 5 10 15

0

20

40

60

80

100

120

0 5 10 150

50

100

150

200

0 5 10 15

Correlación fuerte


44

1.4.- COSTES DE LA CALIDAD

Introducción

Tanto en la producción de bienes como en la de servicios, la selección del

nivel óptimo de calidad que estos deben tener es una de las cuestiones más difíciles de resolver. ¿Hay que sobrepasar todas las expectativas de los usuarios, hay que ceñirse solo a los requisitos básicos o hay que contemplar también cualquier otro requisito que sea considerado principal? En el fondo de esta cuestión late el hecho de que la calidad tiene también sus costes y que es preciso buscar una regla de proporcionalidad apropiada entre el beneficio (cualquier beneficio, no solo el económico) que se quiere obtener y lo que se está dispuesto a invertir para conseguirlo.

Para H. Vuori, la relación entre la calidad y los costes está regulada por una

función curva que aumenta de forma exponencial con las primeras cifras de inversión, pero que se va aplanando paulatinamente a partir de un determinado nivel de gasto (figura 1). Así, por ejemplo, la adquisición de fármacos antiretrovirales de primera línea puede suponer un gran salto en la calidad de la asistencia prestada en una determinada región de un país del tercer mundo, mientras que apenas puede notarse el efecto de la incorporación a la lista de prescripción de los dos últimos antiVIH en España.

Figura 1: Relación entre calidad y coste

Relación entre calidad y coste

Otros como Deming, sin embargo, llegaron a apuntar que la calidad es

gratis, que lo que verdaderamente cuesta es la “no calidad”; es decir, el tiempo y recursos que tienen que invertirse para repetir cosas que no se han hecho bien a la primera, los gastos debidos a quejas y demandas de los clientes y la caída de beneficios por la pérdida de imagen y de clientes. Naturalmente, en un sector como el de la sanidad y máxime en un sistema público como el nuestro, esa caída de beneficios no puede (ni debe) medirse tanto en términos económicos, como en términos de salud y satisfacción de la población a la que estamos obligados a atender.

coste

calid

ad


45

Pero se mire de una manera o se mire de otra, en positivo o en negativo, lo que parece claro es que hay una serie de costes que giran alrededor del concepto de calidad. A estos costes se les denomina como “costes totales de la calidad” y están compuestos por la suma de todo aquello que una determinada organización invierte para que sus productos o servicios tengan un determinado nivel de calidad, más todos los que se originan como resultado de cualquier fallo o defecto en los productos elaborados o en los servicios finalmente suministrados. De una forma más sistemática, los costes de la calidad pueden clasificarse como se muestra en la figura siguiente:

Figura 2: Clasificación de los costes totales de la calidad

COSTES DE PREVENCIÓN COSTES DE CALIDAD O

CONFORMIDAD COSTES DE EVALUACIÓN

COSTES DE FALLOS INTERNOS

COSTES TOTALES DE LA CALIDAD

COSTES DE NO CALIDAD O DE NO CONFORMIDAD COSTES DE FALLOS

EXTERNOS Clasificación de los costes totales de la calidad

Costes de la Calidad o de la Conformidad: Son aquellos originados por la implantación y desarrollo de actividades necesarias para alcanzar los niveles de calidad deseados. Expresan el esfuerzo económico que la organización hace para tratar de que un determinado producto o servicio llegue a satisfacer las expectativas de los clientes. Comprende dos tipos de costes:

Costes de prevención: Son todos aquellos que la organización dedica para conseguir y mejorar el nivel de calidad de los productos a servicios. Van encaminados a evitar la aparición de errores y tratan de asegurar que se logran los niveles de calidad establecidos. Ejemplos típicos de este tipo de costes son los gastos en formación, los derivados de la planificación de la calidad, de la elaboración de protocolos y procedimientos, del mantenimiento preventivo de equipos y tecnología, etc.

Generalmente este tipo de costes tienen un efecto positivo sobre las personas, los equipos y los sistemas de trabajo de tal forma que las tareas se llevan a cabo de forma correcta a la primera vez.

Costes de evaluación: Son todos aquellos originados como consecuencia

de la implantación y puesta en marcha de actividades tendentes a comprobar o verificar que se están consiguiendo los estándares de calidad deseados. Ejemplos de estos tipos de costes pueden ser los derivados de la realización de encuestas de satisfacción a los pacientes, la evaluación del grado de implantación de un protocolo, la monitorización del nivel de infección hospitalaria, la medición del grado de cumplimiento del consentimiento informado, etc.

Los costes de evaluación surgen porque la organización no tiene una confianza plena en que los costes de prevención consigan eliminar todos los errores y tiene la necesidad de comprobar lo que está sucediendo.


46

Costes de la No Calidad o de la No Conformidad: son aquellos costes asociados a los fallos o errores que finalmente se producen en la elaboración de los productos o en la dispensación de servicios y que hacen que estos no se ajusten a los niveles o especificaciones de calidad deseados ni a los requisitos o expectativas de los clientes. Están constituidos por la suma de los costes de los fallos internos y de los fallos externos:

Costes de fallos internos: son los costes provocados por los productos o servicios que no cumplen con los requisitos de calidad establecidos pero que son detectados antes de su “entrega” al cliente y, por tanto, éste no sufre sus consecuencias. Ejemplos de este tipo de costes en nuestro sistema podrían ser los originados como consecuencia de errores administrativos corregidos a tiempo, medicamentos o material caducado que hay que desechar, búsqueda de historias clínicas que no se han devuelto a tiempo al archivo, material estéril que se desprecinta y no se usa, etc.

Costes de fallos externos: Son los costes que aparecen por fallos o

errores en los productos o servicios y que son detectados cuando ya se ha entregado dicho producto o se ha realizado dicho servicio.

En el medio sanitario podemos poner como ejemplo típico de ese tipo de coste los derivados de la tramitación de reclamaciones, de las infecciones hospitalarias, de una reacción alérgica, de un error en la medicación, de una demanda, de una repetición de una radiografía por una mala imagen, del agravamiento de un enfermo por problemas de coordinación asistencial, etc.

Entre estos diferentes elementos de coste pueden establecerse algunas reglas:

Los costes de prevención suelen representar en cualquier organización el menor porcentaje de los costes totales de la calidad y actúan de forma significativa sobre los fallos: cuanto mayor es la inversión en prevención, menores serán los costes relativos a los fallos.

Los costes de evaluación también actúan sobre los fallos, pero en otro

sentido: al aumentar la evaluación se detectan más errores internos, pero disminuyen los externos (porque los hemos detectado antes de que lleguen al paciente). De esta forma, aunque el número de fallos totales permanece constante, disminuyen sus costes asociados porque las consecuencias y el coste de un fallo externo viene a ser de dos a cuatro veces mayor que el de uno interno.

Tradicionalmente las organizaciones sanitarias han centrado su intervención en la evaluación, tratando de asegurar la calidad que se presta a los pacientes tomando como base la supervisión de las actuaciones del servicio suministrado. Este tipo de estrategia conduce a una cultura de la calidad como inspección y a una creencia de que la calidad es muy cara ya que hay que invertir mucho en tareas de supervisión y evaluación y se detectan también numerosos fallos internos que hay que corregir. Es la cultura del clásico “control de la calidad”.

Sin embargo, la manera más efectiva de reducir los costes totales de la calidad y de conseguir unos mejores resultados asistenciales desde todos los puntos de vista es invertir en prevención, pues con ella se reduce el número de fallos totales y se necesita invertir mucho menos también en evaluación. De ahí la importancia de la formación continuada, de la elaboración e implantación de protocolos y guías de


47

práctica clínica, del diseño de procesos, de necesidad de informar adecuadamente a los pacientes, de la medicina basada en la evidencia, etc. Es la cultura de la “gestión de la calidad” y de la “calidad total”. En la figura siguiente puede observarse como evolucionan los diferentes elementos de coste comentados desde una organización inmadura, con una gran carga económica por costes en fallos y costes de evaluación y muy poca inversión en prevención, hasta una organización excelente donde se ha reducido sustancialmente el coste total de la calidad debido principalmente a un aumento pequeño, pero efectivo, de las inversiones en prevención.

Figura 3: Evolución del coste total de la calidad

La medida y control de los costes de la calidad puede constituir un potente

detector de áreas de mejora en la organización y un buen mecanismo tanto para observar los logros conseguidos como para percibir el auténtico impacto causado por la implantación de las medidas correctoras seleccionadas. De hecho es la base de una herramienta de gestión y la filosofía que late bajo las metodologías ABQ (Activity Based Quality) y ABC (Activity Based Costing), cuya explicación sobrepásale propósito de estas páginas.

Una aproximación a la implantación de estas dos metodologías (ABQ y ABC)

en nuestro sistema sanitario puede consultarse en la siguiente publicación del antiguo INSALUD:

http://www.ingesa.msc.es/estadEstudios/documPublica/guiasIntegrada.htm

Tiempo

Cos

te T

otal

de

la C

alid

ad

Fallos

Evaluación

Prevención

Organización inmadura

Organización excelente

sistemas de calidad y mejora continua - ics-aragon.com · mejora para satisfacer las expectativas...

Documents