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Sistema de clavo elástico detitanio/acero (TEN/STEN). Enclavadointramedular elástico estable (EIEE).

Técnica quirúrgica

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Control radiológico con el intensificador de imágenes

AdvertenciaEsta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata.Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujanoexperimentado.

Preparación, mantenimiento y cuidado de los instrumentos SynthesPara consultar otras publicaciones sobre directivas generales, control de la funcióno desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, véase:www.synthes.com/reprocessing

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Synthes 1

Índice

Introducción

Técnica quirúrgica para indicaciones básicas

Técnica quirúrgica para indicaciones ampliadas

Información sobre el producto

Bibliografía 58

Sistema TEN/STEN 2

Indicaciones 4

Casos clínicos 5

Principio biomecánico del EIEE 10

Aspectos biológicos del EIEE 11

Fémur: técnica retrógrada (solo para uso pediátrico) 13 Fémur: técnica anterógrada (solo para uso pediátrico) 30

Tibia: técnica anterógrada (solo para uso pediátrico) 32

Antebrazo 34

Húmero: técnica retrógrada 47

Húmero: técnica anterógrada 48

Radio proximal: cuello del radio 49

Radio distal y diáfisis cubital: fractura metafisaria condesplazamiento 50

Clavícula 51

Implantes 53 Instrumentos 54

Juegos 56

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Sistema TEN/STEN. Enclavadointramedular elástico estable.

Implantes específicos para una fijaciónestable y segura

Casquillo de cierre para TEN– Dos tamaños de casquillo de cierre para todos los diámetros de clavo– Rosca grande autorroscante para un anclaje firme en el tejido óseo– Proporciona estabilidad axial añadida en situaciones inestables– Evita la irritación de las partes blandas– Facilita la extracción del implante

Punta del clavo– Facilita la inserción del clavo y su avance por la cavidad

medular– La altura de la punta garantiza la relación correcta con la

cavidad medular– Facilita la manipulación del clavo para reducir la fractura

Diámetro del clavo– Seis diámetros para todas las indicaciones (optimización de existencias) – Se fabrica en aleación de titanio (Ti-6Al-7Nb) o acero– Los implantes en aleación de titanio aúnan excelente estabilidad

mecánica y elasticidad– Los implantes de acero resultan ideales en caso de mayores requisitos

mecánicos

Marca de láser– Permite el control visual directo de la alineación entre la punta del clavo

y la cavidad medular, con lo que disminuye la exposición al intensificadorde imágenes

Para clavos de diámetro:1.5 –2.5 mm

Para clavos de diámetro:3.0 –4.0 mm

4.0 mm3.5 mm3.0 mm2.5 mm2.0 mm1.5 mm

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Instrumentos perfeccionados paramanipulación sencilla y segura

Insertador para TEN– Facilita la inserción del clavo y su avance por la cavidad

medular – La marca del instrumento indica la orientación de la punta

del clavo en la cavidad medular – La guía corredera permite golpear sobre el insertador de

forma controlada

Punzón para TEN– Punta afilada para facilitar la apertura de la cavidad

medular– El punzón curvo simplifica el acceso a la clavícula, el

radio y el cúbito, y disminuye el riesgo de atravesar lacortical opuesta

Alicates de extracción para TEN– Sujeción segura del clavo elástico con la punta de los alicates – Cierre de cremallera: manejo sencillo – La guía corredera facilita la extracción del clavo

Cortador para TEN– Permite cortar el clavo elástico con suma precisión y de

manera uniforme – Puede utilizarse muy próximo a la piel sin ocasionar

daños a las partes blandas – Compatible con los clavos de cualquier diámetro

Impactador para TEN– Colocación controlada y precisa del clavo elástico en su

posición definitiva gracias a la profundidad específica delagujero situado en la punta del impactador correspon-diente

– Colocación y fijación óptimas del casquillo de cierre, seacual sea su tamaño

– Existen impactadores biselados (grande y pequeño) y rectos

Synthes 3

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Indicaciones pediátricasEl enclavado intramedular elástico estable (EIEE) con clavoelástico de titanio (TEN) o clavo elástico de acero (STEN) estáindicado para el tratamiento de las fracturas diafisarias de loshuesos largos, y ciertas fracturas metafisarias o epifisarias, enniños y adultos jóvenes. Los clavos TEN y STEN pueden utili-zarse, además, para la osteosíntesis de las fracturas espontá-neas (patológicas) en los niños, y como implantes para ciru-gía ortopédica.

Lista de indicaciones:– Fracturas diafisarias de los huesos largos, y ciertas

fracturas metafisarias – Ciertas fracturas metafisarias o epifisarias (Salter Harris I y

II), incluido fracturas del cuello del radio, fracturas subca-pitales del húmero y fracturas de los metatarsianos o delos metacarpianos

– Fracturas claviculares complejas: – luxación importante– acortamiento > 2 cm – lesiones vasculares o nerviosas– politraumatismos– lesiones escapulares bilaterales («hombro flotante»)– fracturas abiertas– riesgo de perforación cutánea en los extremos

fracturarios– Fracturas espontáneas (patológicas)– Cirugía ortopédica

Indicaciones en adultosEn los adultos, el clavo TEN se utiliza para la osteosíntesis delas fracturas claviculares, antebraquiales y humerales.

Lista de indicaciones: – Fracturas diafisarias de los huesos largos de la extremidad

superior – Fracturas diafisarias de la clavícula

Indicaciones

4 Synthes Sistema de clavo elástico de titanio/acero (TEN/STEN) Técnica quirúrgica

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Antes de la operación Inmediatamente despuésde la operación

Control de seguimiento

Casos clínicos

Caso 1: Fémur (niño): técnica retrógrada con casquillo de cierre



Caso 2: Fémur (niño): técnica anterógrada con casquillo de cierre

Synthes 5

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Caso 4: Húmero (niño): técnica retrógrada

Antes de la operación Control de seguimientoInmediatamente despuésde la operación

Caso 3: Tibia (niño)

Casos clínicos




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Caso 5: Húmero (niño): técnica anterógrada





Caso 6: Radio y cúbito (niño): técnica radial anterógrada y cubital anterógrada

Synthes 7

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Caso 8: Cuello del radio (niño)

Antes de la operación Reducción Control de seguimiento


Casos clínicos

Antes de la operación Inmediatamente después de laoperación


Caso 7: Radio y cúbito (niño): técnica radial anterógrada y cubital retrógrada con casquillo de cierre

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Synthes 9

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R

F

S

C

S

C

F� �

F�

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R�

R�

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�

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Principio biomecánico del enclavadointramedular elástico estable (EIEE)

Los clavos elásticos flexibles se doblan y se introducen en lacavidad medular. Esta deformación elástica en el interior dela cavidad medular genera un momento de flexión en elhueso largo que no es rígido, pero sí lo suficientemente esta-ble como para reducir y fijar la fractura1, 2.

1 Dietz HG, Schmittenbecher P, Illing P (1997) Intramedulläre Osteosynthese im Wachstumsalter. München: Urban und Schwarzenberg.

2 Dietz HG, Schmittenbecher P, Slongo T, Wilkins K (2006) Elastic Stable Intramedullary Nailing (ESIN) in Children. AO Manual of Fracture Management. New York: Thieme.

F = fuerza que actúa sobreel hueso

R = fuerza restauradora delclavo

S = fuerza de corteC = fuerza compresiva

�

�

�

Estabilidad frentea la flexión

Estabilidadfrente a latraslación

Estabilidadantirro -tatoria

Estabilidadaxial


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B

A

B

A

Consolidación óseaEl desarrollo de la técnica de EIEE se basa en alcanzar una rá-pida consolidación ósea respetando todas las propiedades dela consolidación infantil. En los niños, los osteoblastos de lacapa celular interna del grueso periostio infantil son capacesde generar más rápidamente tejido óseo neoformado. Con laedad, el periostio adelgaza y el proceso de consolidaciónósea se prolonga conforme el paciente envejece. La EIEE, porconsiguiente, busca conservar el periostio para permitir unarápida consolidación ósea en los niños.

Modelo de doble armazónEl modelo de doble armazón ilustra el principio de la técnicade EIEE. La armazón interna está formada por la cavidad me-dular con los clavos elásticos flexibles y el hueso (A en las fi-guras 1 y 2); la armazón externa, por los músculos anteriores,posteriores, mediales y laterales (B en las figuras 1 y 2). Am-bas armazones deben ser funcionales para aportar la estabili-dad necesaria para reducir la fractura y mantener su reduc-ción.

ExcepcionesEn la tibia, la aplicación del principio de la EIEE es más exi-gente, debido a la ausencia de armazón externa (coberturamuscular) en las caras medial y lateral. En la clavícula, los cla-vos elásticos se utilizan para tratar ciertas fracturas. Sin em-bargo, no se aplica la técnica habitual de EIEE, sino que elclavo elástico se utiliza por adaptarse mejor a las peculiarescaracterísticas anatómicas de la clavícula.

Aspectos biológicos del enclavadointramedular elástico estable (EIEE)

Figura 1

Figura 2

Synthes 11

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En este apartado se describen las técnicas quirúrgicas másutilizadas. Por regla general, una meticulosa planificaciónpreoperatoria, la correcta elección del implante y una com-probación rotatoria precisa por cotejo con la extremidad sanason todos ellos factores fundamentales para que el resultadoclínico sea un éxito.

Técnica quirúrgica para indicacionesbásicas


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1

2

En los niños, las fracturas femorales se estabilizan general-mente con dos clavos de idéntico diámetro, insertados deforma retrógrada (o ascendente) desde sendos puntos de en-trada medial y lateral por encima de la línea epifisaria distal.El enclavado anterógrado con punto de inserción lateral paraambos clavos suele reservarse normalmente para las fractu-ras femorales muy distales.

En el presente folleto se describe con detalle la técnica retró-grada más frecuente. Para las fracturas femorales en niñosde estatura media, se recomienda utilizar clavos de � 3.0,3.5 ó 4.0 mm, según las características anatómicas del pa-ciente. El casquillo de cierre aumenta aún más la estabilidadaxial, evita la irritación de las partes blandas y facilita la pos-terior extracción del implante.

Fémur: técnica retrógrada(solo para uso pediátrico)

1Colocación del paciente

Coloque al niño en decúbito supino sobre una mesa radio-transparente de quirófano (1). Para los niños más grandespuede utilizarse una mesa de tracción (2).

Si se trata de un niño pequeño, fíjelo a la mesa de quirófano.El ayudante se ocupa de colocar la extremidad lesionada enextensión. La libre colocación facilita el control de la posicióny la rotación del clavo elástico. Disponga el intensificador deimágenes de tal modo que permita obtener radiografías enproyección AP y lateral para toda la longitud del fémur.

Synthes 13

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A=1⁄3 B

1⁄3 B

A=1⁄3 B

2Determinación del diámetro del clavo

Mida el istmo de la cavidad medular en la imagen radioscó-pica. El diámetro de cada clavo (A) debe ser entre un 30% yun 40% del diámetro más estrecho de la cavidad medular (B).Escoja dos clavos de diámetro idéntico (igual color), para quelas fuerzas de flexión enfrentadas sean iguales; se evita así elriesgo de alineación indebida con defectos de posición envaro o en valgo.

Para el enclavado femoral en niños de estatura media, puedeutilizarse la siguiente regla general de selección del diámetrodel clavo por edad:



Edad (años) Tamaño del clavo (mm)

6 – 8 3.0

9 –11 3.5

12 –14 4.0

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3Precurvado del clavo

Instrumento

359.219 Insertador para TEN

Desde el punto de vista biomecánico, resulta esencial conse-guir un contacto adecuado del clavo con la cara interior de lacortical, especialmente en las fracturas complejas, espiroi-deas u oblicuas largas, con riesgo de acortamiento. En talescasos, se recomienda vivamente proceder al precurvado delclavo.

Para conseguir un contacto adecuado del clavo elástico entres puntos del fémur, se recomienda precurvar el clavo entoda la longitud del hueso hasta tres veces el diámetro de lacavidad medular. Los clavos pueden precurvarse a mano ocon ayuda del insertador y unos alicates. Para ello, fije lapunta del clavo en el insertador y proceda a doblar el clavo amano o con los alicates; es importante precurvar el clavo enel mismo plano de la punta. El vértice del arco de curvaturadebe quedar situado al nivel de la zona de fractura. Los dosclavos deben precurvarse del mismo modo.

Synthes 15

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1–2 cm

4Determinación del punto de inserción del clavo

IncisiónPractique sendas incisiones en las caras lateral y medial delfémur distal, comenzando en el punto previsto de inserción yampliándolas en sentido distal de 2 a 4 cm, según la estaturadel niño.

Punto de inserción del clavoAmbos puntos de inserción deben situarse entre 1 y 2 cm ensentido proximal con respecto a la línea epifisaria distal delfémur. En los niños, corresponde aproximadamente a un tra-vés de dedo por encima del polo superior de la rótula.

Nota: La concordancia exacta de ambas aberturas de la cavidad medular a uno y otro lado del fémur es fundamentalpara conseguir una ferulización simétrica óptima.

En caso necesario, compruebe los puntos de inserción previstos con el intensificador de imágenes.



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45°

5Apertura de la cavidad medular

Instrumento

359.213 Punzón para TEN

Divida la fascia lata en una longitud suficiente. Introduzca elpunzón en el extremo superior de la incisión, perpendicularal hueso. Aplicando movimientos rotatorios, practique unamarca central.

Haga descender el punzón hasta un ángulo de 45° con res-pecto al eje longitudinal de la diáfisis, y continúe perforandoel hueso en sentido vertical. La abertura resultante debe serligeramente mayor que el diámetro seleccionado para elclavo*.

Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, asegúrese de quelos agujeros sean del mismo tamaño que el diámetro del vás-tago del tornillo de cierre.

Compruebe con el intensificador de imágenes la posición y laprofundidad de inserción del punzón.

* Abordaje idéntico en la cara medial.

Synthes 17

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Técnica alternativa

Instrumento

312.460 Guía de broca doble 4.5/3.2

315.280 Broca de � 2,7 mm, longitud 125/100 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido

315.290 Broca de � 3,2 mm, longitud 195/170 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido

315.480 Broca de � 4.5 mm, longitud 195/170 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido

Si el hueso cortical fuera muy duro, abra la cavidad medularcon la broca correspondiente y la guía de broca doble4.5/3.2. La broca únicamente puede hacerse descender 45°con el motor en marcha; de lo contrario, podría romperse.

Compruebe con el intensificador de imágenes la posición y laprofundidad de inserción de la broca.

Nota: Durante la apertura de la cara medial, evite que labroca se deslice en sentido posterior y penetre en la regiónde la arteria femoral.



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1

2

3

6Inserción del clavo

Instrumentos


321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud 120 mm

321.250 Llave de gancho, para refs. 357.180, 357.181, 359.201 y 359.219

Cargue el primer clavo en el insertador. Alinee la marca deláser situada en el extremo estrecho del clavo con una de lasmarcas del insertador. Con la varilla llave o la llave de gancho,apriete el clavo en el insertador en la posición deseada.

Inserte el clavo en la cavidad medular, con la punta del clavodispuesta en ángulo recto con respecto a la diáfisis (1). Gireel clavo 180° (2) con el insertador y alinee la punta del clavocon el eje longitudinal de la cavidad medular (3).

En caso necesario, compruebe con el intensificador de imágenes la posición de la punta del clavo.

Nota: La marca de láser situada en el extremo del clavo in-dica la alineación de la punta del clavo. Esto facilita la inser-ción del clavo, permite reducir el tiempo de exposición a losrayos X y evita el entrecruzamiento excesivo de los clavos(«efecto en sacacorchos»).

Synthes 19

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7Avance del clavo

Instrumentos


359.221 Martillo combinado para TEN

359.218 Guía corredera para TEN


Haga avanzar el clavo a mano hasta la línea de fractura, apli-cando movimientos oscilatorios o golpeando suavemente so-bre la superficie de impactación del insertador con el diapa-són del martillo combinado. La guía corredera para TENfacilita notablemente este paso. No golpee directamente so-bre la barra transversal del insertador. Haga avanzar el primerclavo hasta la línea de fractura.

Nota: No gire nunca el clavo más de 180°.

Supervise el avance del clavo con el intensificador de imáge-nes. Asegúrese de que la cara convexa de la punta del clavose deslice por la cara interior de la cortical. El clavo se curvaráconforme avanza por la cavidad medular.



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En el punto de inserción de la cara opuesta, repita el mismoprocedimiento para abrir la cavidad medular. Siga también elprocedimiento descrito para precurvar un clavo del mismodiámetro (igual color), insertarlo en la metáfisis y hacerloavanzar hasta la línea de fractura.

Nota: Si encontrara mucha dificultad para hacer avanzar elclavo golpeando con el martillo, puede plantearse las si-guientes opciones:1. Confirme que el clavo esté correctamente orientado o

alineado.2. Aumente la flexión en la porción anterior del clavo.3. Sustituya el clavo por otro del diámetro inmediatamente

menor.

Nota: En algunos casos puede ser recomendable atravesar lalínea de fractura con el primer clavo para estabilizar el frag-mento proximal.

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8Reducción de la fractura

Instrumento

359.209 Palanca en F para reducción, pequeña

Nota: Puede ser útil practicar una reducción preliminar de lafractura antes de colocar los paños estériles en la extremidadinferior, sobre todo si se utiliza una mesa de tracción.

La porción saliente de los clavos puede utilizarse a modo depalanca o joystick para manipular el fragmento proximal y re-ducir de forma precisa la fractura.

Si con esta maniobra no se obtuviera una reducción acepta-ble, la palanca pequeña en F facilita la reducción cerrada in-traoperatoria de la fractura. Los dos brazos de la palanca enF deben colocarse lo más próximos posible.

Pasos para montar la palanca en F:1. Enrosque una de las varillas roscadas en el extremo de la

barra.2. Enrosque la segunda varilla en la barra, con la distancia

justa para adaptarse al muslo.3. Enrosque la tercera varilla en el extremo opuesto de la

barra.

Nota: Si tampoco fuera posible conseguir la reducción ce-rrada en un plazo de 20 a 30 min., o después de varios in-tentos, se recomienda practicar una incisión corta y procedera la reducción abierta de la fractura.



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9Paso de los clavos a través de la línea de fractura

Instrumentos




Con la cavidad medular correctamente alineada, haga avan-zar los clavos de forma alternativa, mediante movimientososcilatorios o golpeando suavemente con el martillo, hastaque ambos hayan sobrepasado la línea de fractura lo sufi-ciente como para garantizar que los fragmentos principalesse mantengan reducidos firmemente. A continuación, hagaavanzar los clavos hasta la metáfisis. En el fragmento proxi-mal, las puntas de ambos clavos deben quedar correcta-mente alineadas en el plano frontal. En este momento, com-pruebe estabilidad y rotación. Una vez fijados los clavos en lametáfisis, ya no resulta posible corregir la rotación.

En caso de duda, compruebe la alineación con el intensifica-dor de imágenes.

Nota: Si fuera preciso girar 180° un clavo para atravesar la lí-nea de fractura, vuelva a deshacer el giro después de haberlaatravesado. La orientación del clavo puede seguirse fácil-mente gracias a las marcas del insertador.

Comienzo 0�1�2Giro inverso 2�1�0

Nota: Asegúrese de que el segundo clavo esté frente al pri-mer clavo (o detrás de él) a nivel distal y proximal; de lo con-trario, será imposible alinear correctamente los clavos. Eviteel «efecto de sacacorchos».

efecto de sacacorchos

Synthes 23

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359.217.003

359.217.001

359.217.002

4.0 mm, 3.5 mm

2.5, 2.0 mm

3.0 mm

10Corte de los clavos hasta la longitud deseada

Instrumento

359.217 Cortador para TEN

Si las puntas de los clavos están correctamente colocadas enel fragmento proximal, puede proceder ya a acortar los cla-vos hasta la longitud deseada con ayuda del cortador paraTEN, que permite cortar los clavos prácticamente a ras de lacortical.

Si tiene previsto utilizar tornillos de cierre para TEN de � 3.0a 4.0 mm (475.900), el extremo del clavo que sobresale de lacortical no debe superar los 10 mm de longitud; para conse-guirlo, puede servirse del impactador biselado (359.206).

Monte el cortador para TEN según se indica en la figura, yasegúrese de que la tuerca de tope (359.217.003) quedebien apretada. Gire el perno (359.217.001) de corte hasta suposición de máxima abertura. En la posición de máxima aber-tura, la inscripción «TOP» debe quedar alineada en el pernode corte y en la vaina de corte (359.217.002).

Deslice el clavo a través de la abertura adecuada de la vainade corte. El anillo negro de la vaina de corte indica el puntode corte exacto en el clavo.

Monte el mango en el perno de corte. Sujete firmemente losdos mangos y desplácelos el uno hacia el otro para cortar elclavo. La porción cortada del clavo queda retenida en el cor-tador.

Nota: Si el extremo saliente de los clavos fuera demasiadolargo, podrían formarse seudobolsas e impedir la libre flexiónde la rodilla, o, también, perforar la piel y causar infecciones.



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A

BX

X Y

Técnica alternativa

Instrumento

388.720 Cortapernos

Si no dispusiera del cortador específico para TEN, puedeplantearse la posibilidad de seguir este otro procedimiento.

Calcule con el intensificador de imágenes la distancia (X) en-tre la posición actual de la punta de los clavos (A) y la posi-ción definitiva de anclaje (B) en la porción proximal. Su-mando a esta distancia una longitud de extracción de 10 mm(Y) se obtiene la distancia que debe dejarse entre la superfi-cie ósea y el punto de corte del clavo.

Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, debe tenerlo también en cuenta para determinar la longitud decorte del clavo.

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11Colocación definitiva de los clavos

Instrumentos

359.206 Impactador para TEN, biselado


359.215 Alicates de extracción para TEN

Después de haber insertado los clavos y haberlos acortado,sírvase del correspondiente impactador biselado para llevarlos clavos a su posición prevista de anclaje en la metáfisisproximal, golpeando suavemente con el martillo.

En este proceso, la porción biselada del impactador debe llegar a asentar sobre la cortical. Esta posición garantiza unaprotección de 8 a 10 mm.

Nota: Si el clavo quedara insertado en exceso, utilice los ali-cates de extracción para sujetar el clavo y tirar de él haciafuera. Una pequeña flexión del extremo saliente del clavo fa-cilita su posterior extracción.

Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, use siem-pre el impactador biselado para garantizar que la longituddel extremo saliente del clavo sea correcta.



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12Colocación de los casquillos de cierre

Instrumentos


359.222 Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de � 3.0 a 4.0 mm (ref. 475.900)


El casquillo de cierre (475.900) se inserta en el extremo sa-liente del clavo, correctamente cortado, y se enrosca oblicua-mente en la metáfisis ósea.

El uso de casquillos de cierre está indicado en las fracturas inestables; por ejemplo, en las fracturas conminutas, espiroi-deas y oblicuas largas. Además, el tornillo de cierre evita lairritación de las partes blandas y facilita la extracción delclavo.

Introduzca la pieza de destornillador en el insertador y aprié-tela con la varilla llave. Monte el casquillo de cierre en el des-tornillador, alineando los rebajes en «D». Coloque el casqui-llo de cierre sobre el extremo saliente del clavo, y enrósqueloen el hueso con giro hacia la derecha (en el sentido de lasagujas del reloj), en el punto de inserción. La porción roscadadel casquillo de cierre que mira hacia el hueso debe quedarcompletamente insertada.

Compruebe con el intensificador de imágenes que el casqui-llo de cierre haya quedado correctamente colocado.

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13Atención posoperatoria

En las radiografías posoperatorias debe apreciarse la reduc-ción anatómica esperable en un niño. Los clavos deben estarcorrectamente colocados y bien anclados tanto en la porcióndistal como en la porción proximal.

Según la edad del niño, ya el primer día después de la opera-ción debe iniciarse la movilización pasiva inmediata con el fi-sioterapeuta o la movilización pasiva continua. El segundodía, y según el dolor, puede iniciarse la movilización con mu-letas con contacto de los dedos. El alta suele darse al cabode 3 a 5 días.

La primera revisión clínica y radiográfica suele programarse alcabo de 4 ó 5 semanas de la operación. Puede iniciarse en-tonces la carga completa según se aprecie la formación delcallo óseo.

Por regla general, la actividad normal y el deporte escolarpueden reanudarse al cabo de 6 a 8 semanas.

La revisión de control para la consolidación ósea suele pro-gramarse al cabo de 4 a 6 meses, y la extracción del clavo, alcabo de 6 a 8 meses.



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14Extracción de los implantes

Instrumentos






Si utilizó casquillos de cierre, extráigalos con la pieza de des-tornillador correspondiente montada en el insertador paraTEN.

Abra las antiguas incisiones y exponga el extremo de ambosclavos. Utilice los alicates de extracción para doblar primeroel extremo de los clavos de tal modo que se separen clara-mente del callo óseo.

Fije bien la guía corredera para TEN a los alicates de extrac-ción y proceda a extraer los clavos golpeando con fuerza ensentido axial con el martillo combinado para TEN.

Synthes 29

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Esta técnica unilateral anterógrada (o descendente) es prefe-rible para las fracturas del tercio distal del fémur o de la me-táfisis distal. La técnica anterógrada en el fémur precisa deun procedimiento distinto porque ambos clavos se insertanpor vía lateral.

Para conseguir la configuración biomecánica correcta quepermita estabilizar la punta de los clavos y el fragmento me-tafisario, uno de los clavos debe moldearse y retorcerse demanera diferente.

Incisión Las incisiónes se inician inmediatamente por debajo del tro-cánter mayor y se prolonga 3 ó 4 cm en sentido distal, hastainmediatamente por debajo del trocánter menor. Debe ser lobastante larga como para exponer una longitud suficiente dela diáfisis proximal que permita acomodar los dos puntos deinserción para los clavos.

Inserción de los clavos El punto de inserción para el clavo en C es lateral, mientrasque el punto de inserción para el clavo en S es anterolateralen la zona subtrocantérea, como se indica en la figura. Am-bos puntos de inserción distan el uno del otro 1 ó 2 cm verti-calmente y 0.5 ó 1 cm horizontalmente. Si los puntos de in-serción se sitúan demasiado próximos entre sí, el huesopodría partirse durante la inserción del clavo.

Precurvado de los clavosPara garantizar una correcta ferulización interna, con trespuntos de contacto, doble uno de los clavos en la forma habitual. Este clavo será posteriormente el clavo en C.

Fémur: técnica anterógrada(solo para uso pediátrico)

1–2 cm

0.5–1 cm

Clavo en S

Clavo en C


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Clavo en C Clavo en S

Curvadointraoperatorio

Synthes 31

Inserción de los clavosInserte el primer clavo precurvado (clavo en C) a través delpunto de inserción más proximal y lateral, reduzca la fracturacon este clavo y consiga la estabilización primaria.

Inserte el segundo clavo, precurvado en C solamente en suprimer tercio, a través del agujero más distal y anterior, hastaque contacte bien con la cortical medial en toda la longitudde su curvatura. En este momento, el clavo ha avanzado yados tercios en sentido distal. En esta posición, gire 180° elclavo (hacia la derecha o hacia la izquierda, indistintamente).Con el giro, la parte externa del clavo elástico se curva casi90° en sentido distal, con lo que el clavo adopta una formaen S.

Colocación definitiva y anclaje de los clavosUna vez reducida la fractura, haga avanzar los clavos hasta elfragmento distal y alinee sus puntas de tal modo que quedendivergentes entre sí.

Nota: La técnica anterógrada admite también el uso de casquillos de cierre.

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2–3 cm

Para las fracturas tibiales debe usarse siempre la técnica an-terógrada (o descendente). En los niños, las fracturas tibialesrequieren habitualmente dos clavos insertados a través desendos puntos de inserción medial y lateral en la tibia proxi-mal. El diámetro de los clavos se determina en virtud del diá-metro del istmo de la cavidad medular, según el procedi-miento ya descrito (v. pág. 14); por lo general, suele ser de2.5 a 4.0 mm, según la edad y la estatura del paciente.

Se recomienda precurvar los clavos en la forma ya descritapara la técnica femoral básica (vea la página 15).

IncisiónPractique sendas incisiones cutáneas simétricas, a la mismaaltura, en las caras medial y lateral de la tuberosidad tibial.Las incisiones miden de 2 a 3 cm en sentido proximal conrespecto a los puntos de inserción previstos.

Inserción de los clavosLos puntos de inserción se sitúan en la parte anterior medialy anterior lateral de la cortical metafisaria proximal, a 2 cmen sentido distal con respecto a la línea epifisaria proximal,junto a la tuberosidad de la tibia.

Nota: La tibia, por su disposición asimétrica con respecto a lacapa muscular, su forma triangular y su amplia metáfisis pro-ximal, plantea problemas biomecánicos especiales en relacióncon la estabilidad, que es preciso tener en consideración.

Tibia: técnica anterógrada (solo para uso pediátrico)


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Synthes 33

Dada la forma triangular de la cavidad medular de la tibia,ambos clavos tienden a disponerse dorsalmente, lo cual daríalugar a una recurvatura. Por lo tanto, antes de hacer avanzarlos clavos con el martillo hasta su posición definitiva en lametáfisis distal, gire ligeramente la punta de ambos clavos endirección posterior, para conseguir la anterocurvatura fisioló-gica de la tibia.

Comprima la fractura para evitar su fijación en tracción, ycorte los clavos con la longitud deseada. El extremo salientede los clavos debe ser corto y no estar doblado en vertical,dada la escasa cobertura de partes blandas.

Nota: Dado que las fracturas tibiales — sobre todo las espi-roideas y oblicuas — tienen una gran tendencia al acorta-miento, se recomienda encarecidamente el uso de casquillosde cierre en estos casos para evitar defectos de alineación.

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Antebrazo

Si en un adulto está indicada la estabilización de una fracturaantebraquial con la técnica de EIEE, es importante seguir elprocedimiento correcto. En esta situación, la técnica para ni-ños y adultos es semejante; pero en los niños es fundamentalevitar que el clavo atraviese la línea epifisaria.

Por lo general, las fracturas del antebrazo requieren la inser-ción de un solo clavo en cada hueso, puesto que el radio y elcúbito conforman, con la membrana interósea, una sola uni-dad funcional.

Los clavos pueden insertarse de forma anterógrada o retró-grada, según la localización de la fractura y las preferenciaspersonales del cirujano.

En la presente técnica quirúrgica, se recomienda insertarsiempre el clavo de forma retrógrada en el radio, para evitarel riesgo de lesionar el ramo profundo del nervio radial. Elclavo cubital, en cambio, puede insertarse de forma anteró-grada o retrógrada.

Pueden utilizarse casquillos de cierre para evitar la irritaciónde las partes blandas y lesiones tendinosas causadas por elextremo saliente de los clavos, así como para facilitar la ex-tracción de los clavos.

En las páginas siguientes se describe la técnica para fracturasen niños y pacientes adultos.


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1

2

1Colocación del paciente

Coloque al paciente en decúbito supino y desplazado haciael borde de la mesa de quirófano, con la extremidad superiorafectada apoyada sobre una mesa radiotransparente (1). Dis-ponga el intensificador de imágenes de modo que no inter-fiera con el campo quirúrgico.

Nota: La colocación de la extremidad superior directamentebajo el intensificador de imágenes (2) garantiza una imagenradiológica de mejor calidad, reduce el tiempo de exposicióna las radiaciones y permite obtener imágenes de mayor ta-maño y mejor enfocadas de la fractura.

Synthes 35

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2Determinación del diámetro del clavo

El diámetro de los clavos es de unos dos tercios el diámetrodel istmo medular del hueso correspondiente. Escoja dos cla-vos de diámetro idéntico, para que las fuerzas de flexión en-frentadas sean iguales; se evita así el riesgo de alineación in-debida con defectos de posición en varo o en valgo.

En las fracturas del antebrazo, suelen utilizarse clavos de� 1.5, 2.0 ó 2.5 mm para los niños, y también de � 3.0 mmpara los adultos.

Antebrazo


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3Determinación del punto de inserción en el radio

Incisión Existen dos vías de inserción radial distal, cada una de ellascon su propio punto de inserción: la vía tradicional de inser-ción lateral distal, que implica un riesgo de lesionar el ramosuperficial del nervio radial, y la nueva vía dorsal a través deltubérculo de Lister (o tubérculo dorsal).

En cuanto a la dirección de la incisión cutánea, lo habitual espracticar una incisión longitudinal. Otra posibilidad es practi-car una incisión transversal, teniendo en cuenta los aspectosestéticos y de comodidad.

Nota: Se recomienda la disección abierta para evitar lesionestendinosas.

Punto de inserciónEl punto de inserción radial se sitúa unos 2 cm en sentidoproximal con respecto a la línea epifisaria distal; en los adul-tos, 4 cm en sentido proximal con respecto a la interlínea articular.

En el presente folleto, se toma como ejemplo una interven-ción con abordaje dorsal.

Synthes 37

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45°

4Apertura de la cavidad medular en el radio

Instrumento


Instrumento alternativo

359.214 Punzón angulado, longitud 180 mm

Bajo control visual directo, coloque el punzón sobre el tubér-culo de Lister. Inserte el punzón en la forma descrita.

Nota: Tenga cuidado de no atravesar la cortical opuesta.

Introduzca el punzón en el extremo superior de la incisión,perpendicular al hueso. Aplicando movimientos rotatorios,practique una marca central. Haga descender el punzónhasta un ángulo de 45° con respecto al eje longitudinal de ladiáfisis, y continúe perforando el hueso en sentido vertical.La abertura resultante debe ser ligeramente mayor que eldiámetro seleccionado para el clavo*.

Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, asegúrese de quelos agujeros sean del mismo tamaño que el diámetro del vás-tago del tornillo de cierre (475.905).

Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, asegúresede utilizar los casquillos pequeños (475.905).

* Abordaje idéntico en el cúbito.


Antebrazo

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5Inserción del clavo en el radio

Instrumentos




Dado que el radio suele ser más difícil de reducir, debe feruli-zarse primero. Con el insertador para TEN, inserte a mano elclavo radial en la cavidad medular, con la punta del clavo per-pendicular a la diáfisis. Acto seguido, gire el clavo 180° conel insertador y alinee la punta del clavo con el eje longitudi-nal de la cavidad medular. Imprimiendo movimientos oscila-torios al clavo, hágalo avanzar hasta la línea de fractura.

Nota: No se recomienda utilizar un martillo, pues con losgolpes podrían producirse nuevos fragmentos de fractura.

Synthes 39

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a

b

6Determinación del punto de inserción en el cúbito

Existen dos técnicas de enclavado cubital: a abordaje anterógrado desde la cortical lateral de la

metáfisis proximal; y b abordaje retrógrado desde la cortical medial de la

metáfisis distal

El enclavado retrógrado tiene las siguientes ventajas:– La posición del antebrazo no cambia durante la reducción– Buena visualización constante en el intensificador de

imágenes– La posición del antebrazo no cambia durante la inserción

del clavo

IncisiónPara la técnica anterógrada, practique una incisión cutánealongitudinal sobre la cara dorsorradial del cúbito proximal,3 cm en sentido distal con respecto a la epífisis.

Para la técnica retrógrada, practique una incisión de 2 ó3 cm sobre el cúbito distal, comenzando 3 cm en sentidoproximal con respecto a la apófisis estiloides palpable.

Punto de inserciónPara la técnica anterógrada, el punto de inserción del clavose sitúa en la cara anterolateral de la metáfisis proximal, unos2 cm en sentido distal con respecto a la placa epifisaria proxi-mal.

Para la técnica retrógrada, el punto de inserción del clavose sitúa en la cara anterolateral de la metáfisis distal, a unos2 cm de la interlínea articular.

En las páginas siguientes se describe la técnica quirúrgicapara una intervención retrógrada, con ambos clavos inserta-dos de forma retrógrada.


Antebrazo

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45°

7Apertura de la cavidad medular en el cúbito

Instrumentos





Instrumento alternativo

359.214 Punzón angulado, longitud 180 mm

En el punto de inserción determinado, coloque primero elpunzón perpendicular a la cortical y vaya luego aumentandoel ángulo para abrir la cavidad medular con movimientos ro-tatorios, según el procedimiento ya descrito para el radio(punto 4, pág. 38).

Synthes 41

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9Reducción y fijación del radio

Instrumentos




Alinee la punta del clavo radial con la cavidad medular delfragmento proximal. Acto seguido, haga avanzar a mano elclavo con suaves movimientos oscilatorios, hasta que lapunta llegue al fragmento proximal a la altura del olécranon.

Nota: Si no fuera posible reducir la fractura con este método,es preciso recurrir a la reducción abierta. Practique una pe-queña incisión a la altura de la fractura y alinee los fragmen-tos con ayuda de unas pinzas de reducción pequeñas. Deesta forma, el clavo radial puede atravesar la línea de frac-tura y avanzar hasta el fragmento proximal.

8Inserción del clavo en el cúbito

Instrumentos




Con el insertador para TEN, inserte y haga avanzar a mano elclavo cubital hasta la línea de fractura.

Forearm


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10Reducción y fijación del cúbito

Instrumentos

359.205 Impactador para TEN, recto





El cúbito suele reducirse de forma espontánea tras haber reducido el radio.

Con el insertador para TEN, haga avanzar el clavo cubital através de la línea de fractura, hasta la metáfisis proximal.

Nota: Independientemente de la técnica utilizada (clavo ra-dial retrógrado y clavo cubital anterógrado o ambos clavosretrógrados), al final es preciso rotar hacia la membrana inte-rósea la punta de ambos clavos, para conseguir la máximaseparación.

Synthes 43

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11Corte de los clavos hasta la longitud deseada ycolocación definitiva

Instrumentos



359.220 Impactador biselado, pequeño, para TEN de � 1.5 a 3.0 mm

Cuando los clavos estén correctamente colocados en la me-táfisis opuesta, corte la porción saliente a una distancia apro-ximada de 1 cm del hueso.

Con ayuda de un impactador para TEN (359.205 ó 359.220),haga avanzar los clavos en cada hueso hasta su posición de-finitiva. Tenga cuidado de no insertar excesivamente el clavo;su extremo libre debe sobresalir 5 mm de la cortical. Si unclavo quedara insertado en exceso, utilice los alicates de ex-tracción (359.215) para tirar del clavo hacia fuera.

Se recomienda encarecidamente la colocación de casquillosde cierre pequeños para prevenir la irritación de las partesblandas, evitar lesiones tendinosas y aportar estabilidad aña-dida (especialmente en los pacientes adultos). Como para lasfracturas antebraquiales suelen utilizarse clavos de � 1.5 a2.5 mm, el casquillo de cierre correspondiente es el pequeño,para TEN de � 1.5 a 2.5 mm (475.905).

El extremo libre del clavo no debe sobresalir más de 5 mm; sisobresale más, el casquillo de cierre no podrá enroscarse sufi-cientemente en el hueso. El uso del impactador garantizaque el extremo del clavo quede sobresaliendo la longitudcor recta.

Alternativa: Si no se utilizan casquillos de cierre, el clavo radial debe dejarse más largo y suficientemente separado delcompartimiento tendinoso para disminuir la fricción cons-tante y prevenir el riesgo de rotura tendinosa.


Forearm

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12Colocación de los casquillos de cierre

Instrumentos






Los casquillos de cierre evitan el desplazamiento del clavo,previenen la irritación de las partes blandas y facilitan la ex-tracción del clavo.

Introduzca la pieza de destornillador en el insertador y aprié-tela con la varilla llave. Monte el casquillo de cierre (475.905)en el destornillador, alineando los rebajes en «D». Coloque elcasquillo de cierre sobre el extremo saliente del clavo, y en-rósquelo en el hueso con giro hacia la derecha (en el sentidode las agujas del reloj), en el punto de inserción. La porciónroscada del casquillo de cierre que mira hacia el hueso debequedar completamente insertada.

Nota: Si tiene previsto utilizar casquillos de cierre, se reco-mienda colocar los clavos con ayuda del impactador paraTEN (359.205 ó 359.220).

Synthes 45

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13Atención posoperatoria

Esta intervención no precisa de inmovilización posoperatoria;la movilización activa puede iniciarse en cuanto el paciente latolere.

Por lo general, se recomienda extraer los clavos al cabo de 4a 6 meses, cuando haya remodelación ósea circunferencialcompleta (hueso reticular) en el lugar de la fractura. Eltiempo necesario para la consolidación ósea varía mucho según la edad del paciente.


Forearm

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1–2 cm

1–2 cm

0.5–1 cm

Húmero: técnica retrógrada

La técnica de enclavado unilateral retrógrado se utiliza parael tratamiento de las fracturas del húmero proximal y la diáfi-sis humeral. En esta técnica, se insertan de forma retrógradados clavos desde la cara ventrolateral (o radiolateral) del hú-mero distal. El abordaje por la cara cubital tiene el riesgo delesionar el nervio cubital, por lo que debe evitarse.

Coloque al paciente en decúbito supino, con la extremidadlesionada sobre una mesa radiotransparente. En las fracturassubcapitales, el hombro debe quedar situado dentro de lamesa, para evitar que el borde metálico de la mesa interfieracon la imagen radiológica.

El diámetro de los clavos se determina según el método yadescrito para la técnica femoral básica (v. pág. 14).

Para todas las técnicas de inserción unilateral, el precurvadode los clavos es idéntico al descrito en la técnica femoral an-terógrada (v. pág. 30).

IncisiónLa incisión cutánea se inicia 1 cm por encima de la promi-nencia palpable del epicóndilo y se prolonga 3 ó 4 cm ensentido proximal sobre la cara lateral del húmero.

Se recomienda hacer una preparación subperióstica de lacara ventral del húmero distal lateral para visualizar el huesoy los puntos de inserción.

Inserción de los clavosLos dos puntos de inserción se sitúan en la cara ventrolateralsupracondílea, por fuera de la cápsula articular.

Precaución: Preste atención a la posición del nervio radialcon respecto a la fractura.

Nota: En las fracturas inestables o conminutas, recomenda-mos utilizar los casquillos de cierre correspondientes (v. téc-nica femoral básica, punto 12, pág. 27).

Synthes 47

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1.5–2.5 cm

0.5–1 cm

Húmero: técnica anterógrada

La técnica unilateral anterógrada se utiliza en adultos y niñospara el tratamiento de las fracturas del húmero distal, inclui-das las fracturas humerales supracondíleas.

El diámetro de los clavos se determina según el método yadescrito para la técnica femoral básica.

IncisiónPractique una incisión cutánea de 3 ó 4 cm en los niños, y de4 ó 5 cm en los adultos, proximal con respecto al punto pre-visto de inserción. A continuación, exponga el húmero conpreparación subperióstica.

Inserción de los clavosLos dos puntos de inserción se sitúan en posición lateral ydistal con respecto a la inserción del músculo deltoides. Conun punto de inserción más distal, el nervio radial podría re-sultar dañado.

Ambos puntos de inserción distan el uno del otro 1.5 ó2.5 cm verticalmente y 0.5 ó 1 cm horizontalmente.

Precaución: Preste atención a la posición del nervio radialcon respecto a la fractura.


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Técnica quirúrgica para indicacionesampliadasRadio proximal: cuello del radio

Dada su flexibilidad, el clavo resulta idóneo para la reduccióncerrada y la fijación de las fracturas del cuello del radio y lasfracturas de Salter-Harris de tipo I (SH-I) y II (SH-II) del radioproximal.

El diámetro del clavo se determina según el método ya des-crito para la técnica del antebrazo (v. pág. 36). Por lo general,suele utilizarse un clavo de � 2.0 ó 2.5 mm para las fracturasdel cuello del radio, SH-I y SH-II.

Incisión y punto de inserciónLa incisión cutánea y el punto de inserción son idénticos a losdescritos para la técnica del antebrazo (v. pág. 37).

ReducciónAlinee la punta bien doblada del clavo con la cabeza radialluxada en la proyección de máxima luxación en el intensifica-dor de imágenes. Haga avanzar la punta del clavo a través dela línea de fractura y hasta el cuello o la cabeza del radio. Ladescompactación de la fractura puede conseguirse aplicandouna ligera presión axial o golpeando suavemente con unmartillo. A continuación, gire 180° el clavo para reducir lafractura.

En caso de luxación completa o importante, aplique presiónexterna sobre la cabeza del radio para colocarla frente a lapunta del clavo.

Para desplazar la cabeza luxada del radio hacia el clavo y reducirla, puede ayudarse con una aguja de Kirschner de 1.2ó 1.6 mm (método de la palanca o joystick).

Nota: En los adultos puede seguirse la misma técnica descrita para los niños, cuando esté indicada.

Nota: En esta técnica, el clavo se utiliza principalmente comodispositivo de reducción, y solo secundariamente como im-plante.

Synthes 49

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Radio distal y diáfisis cubital: fracturametafisaria con desplazamiento

Para estas fracturas puede utilizarse también la técnica básicadescrita para las fracturas del antebrazo, con una diferenciaimportante. En la técnica quirúrgica para el antebrazo, losclavos no están precurvados, mientras que para las fracturasmetafisarias con desplazamiento es preciso precurvar los cla-vos.

Antes de atravesar la línea de fractura con el clavo radial, espreciso curvar el clavo para vencer la tendencia de la fracturaa desplazarse con alineación defectuosa en valgo. El vérticedel arco de curvatura debe quedar situado al nivel de la zonade fractura.

Nota: Únicamente puede lograrse la estabilidad suficiente siexiste un buen contacto entre el clavo y el fragmento distal.

Nota: Si no fuera posible reducir la fractura con la técnica deEIEE, es preciso recurrir a otra técnica; p. ej., con el fijador ex-terno pequeño (186.430).


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Clavícula

Dada su elasticidad, los clavos elásticos se utilizan tambiénpara el tratamiento de las fracturas claviculares. El clavo seadapta a los requisitos anatómicos y permite una interven-ción mínimamente invasiva, con una pequeña incisión, rea-nudación inmediata de las actividades y la carga, importantereducción del dolor y resultados funcionales óptimos.

Habitualmente se inserta un solo clavo elástico desde la por-ción medial de la clavícula hasta su extremo lateral.

El abordaje medial permite identificar mejor la cara medial dela clavícula, facilita la manipulación en comparación con unabordaje lateral, y reduce al mínimo el riesgo de lesionar losvasos centrales.

IncisiónPractique una incisión cutánea de 1 a 1.5 cm a lo largo de lalínea anatómica superficial del extremo medial de la clavícula.

Inserción de los clavosEl punto de inserción se sitúa entre 1 y 2 cm en sentido distalcon respecto a la articulación esternoclavicular, en el centrode la clavícula proximal en el cuadrante anterior. En estazona, la cortical es muy fina.

Se recomienda vivamente el uso de casquillos de cierre pe-queños (475.905) y el impactador (359.205 ó 359.220) paraestas indicaciones, pues los casquillos de cierre previenen lairritación cutánea y evitan que el clavo se desplace.

Synthes 51

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Información sobre el producto

El sistema TEN/STEN (clavo elástico de titanio o acero) se hadesarrollado específicamente para el enclavado intramedularelástico estable (EIEE).

− El material óptimo se eligió para combinar la estabilidadmecánica y la elasticidad adecuadas

− Los clavos se fabrican en tamaños de 1.5 a 4.0 mm dediámetro, y pueden ajustarse hasta la longitud deseada

− Disponen de un código de colores que facilita su identifi-cación

− La punta del clavo facilita su inserción y su avance− Las marcas situadas en el extremo del clavo permiten

seguir la orientación del clavo en el interior de la cavidadintramedular

− Casquillos de cierre disponibles para todos los clavos decualquier diámetro

− Los casquillos de cierre proporcionan estabilidad axial añadida, evitan el acortamiento, previenen la irritación delas partes blandas y facilitan la extracción del implante

− Instrumentos perfeccionados que garantizan la manipula-ción sencilla y segura


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Implantes

Clavos TEN/STEN

Acero Titanio Diámetro del clavo Longitud (mm) Color de la versión en titanio

275.915 475.915 1.5 300 violeta

275.920 475.920 2.0 440 verde

275.925 475.925 2.5 440 rosado

275.930 475.930 3.0 440 dorado

275.935 475.935 3.5 440 azul claro

275.940 475.940 4.0 440 violeta

Tornillos de cierre para TEN/STEN

Acero Titanio Para clavos de Longitud de la Color de la versión en titanio diámetro parte atornillable en el hueso (mm)

275.900 475.900 3.0 –4.0 14 verde

275.905 475.905 1.5 –2.5 8.1 rojo

Los implantes se comercializan en envase estéril o no estéril. Añada la letra S al número de referencia para pedir un producto estéril.

Synthes 53

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321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud120 mm

Instrumentos


359.206 Impactador para TEN, biselado







359.222 Pieza de destornillador para casquillo decierre para TEN de � 3.0 a 4.0 mm(ref. 475.900)

359.226 Pieza de destornillador para casquillo decierre para TEN de � 1.5 a 2.5 mm(ref. 475.905)

359.220 Impactador biselado, pequeño, para TENde � 1.5 a 3.0 mm


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Instrumentos optativos

312.460 Guía de broca doble 4.5/3.2

315.280 Broca de � 2,7 mm, longitud125/100 mm, de tres aristas de corte, deanclaje rápido

315.290 Broca de � 3,2 mm, longitud195/170 mm, de tres aristas de corte, deanclaje rápido

315.480 Broca de � 4.5 mm, longitud195/170 mm, de tres aristas de corte, deanclaje rápido

321.250 Llave de gancho, para refs. 357.180,357.181, 359.201 y 359.219

359.204 Alicates planos para TEN

359.209 Palanca en F para reducción, pequeña

359.214 Punzón angulado, longitud 180 mm, parafracturas claviculares

388.720 Cortapernos

Synthes 55

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Lista de juegos, sistema de bandejasmodulares TEN

Bandejas modulares para instrumentos e implantes TEN

01.009.011 Bandeja modular para instrumentos TEN, tamaño 1/1, con contenido

68.009.001 Bandeja modular, tamaño 1/1, para instrumentos TEN, sin contenido

359.217 Cortador para TEN 1

359.213 Punzón para TEN 1

359.219 Insertador para TEN 1

359.215 Alicates de extracción para TEN 1

359.221 Martillo combinado para TEN 1

359.218 Guía corredera para TEN 1

321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud 120 mm 1

01.009.012 Bandeja modular para instrumentos e implantes TEN, tamaño 1/1, con contenido

68.009.002 Bandeja modular, tamaño 1/1, para instrumentos e implantes TEN, sin contenido

359.222 Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN de � 3.0 a 4.0 mm (ref. 475.900) 1


475.900* Casquillo de cierre para TEN de � 3.0 a 4.0 mm, aleación de titanio (TAN) 6

475.905* Casquillo de cierre para TEN de � 1.5 a 2.5 mm, aleación de titanio (TAN)fi 6

475.915* TEN – Clavo elástico de titanio de � 1,5 mm, longitud 300 mm, aleación de titanio (TAN), 6 violeta

475.920* TEN – Clavo elástico de titanio de � 2.0 mm, longitud 440 mm, aleación de titanio (TAN), 6 verde

475.925* TEN – Clavo elástico de titanio de � 2.5 mm, longitud 440 mm, aleación de titanio (TAN), 6 rosado

475.930* TEN – Clavo elástico de titanio de � 3.0 mm, longitud 440 mm, aleación de titanio (TAN), 6 dorado

475.935* TEN – Clavo elástico de titanio de � 3.5 mm, longitud 440 mm, aleación de titanio (TAN), 6 azul claro

475.940* TEN – Clavo elástico de titanio de � 4.0 mm, longitud 440 mm, aleación de titanio (TAN), 6 violeta

359.205 Impactador para TEN, recto 1

359.206 Impactador para TEN, biselado 1

Optativo

68.009.003 Clip de etiquetado para bandeja modular para instrumentos TEN

68.009.004 Clip de etiquetado para bandeja modular para instrumentos e implantes TEN

68.000.101 Tapa para bandeja modular, tamaño 1/1

689.511 Vario Case, Marco, tamaño 1/1, altura 126 mm

689.507 Tapa de acero, tamaño 1/1, para Vario Case

* Se fabrica también en acero


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312.460 Guía de broca doble 4.5/3.2 1

315.280 Broca de � 2.7 mm, longitud 125/100 mm, de tres aristas de corte, de anclaje rápido 1



321.250 Llave de gancho, para refs. 357.180, 357.181, 359.201 y 359.219 1

359.214 Punzón angulado, longitud 180 mm, para fracturas claviculares 1

359.209 Palanca en F para reducción, pequeña 1


388.720 Cortapernos

Bandeja modular para extracción de implantes

01.009.015 Bandeja modular para extractores TEN (con contenido)

68.009.005 Bandeja modular, tamaño 1/1, para extractores TEN, sin contenido 1

359.219 Insertador para TEN 1

359.215 Alicates de extracción para TEN 1

359.221 Martillo combinado para TEN 1

359.218 Guía corredera para TEN 1

321.170 Varilla llave de � 4.5 mm, longitud 120 mm 1

359.222 Pieza de destornillador para casquillo de cierre para TEN 1


Optativo

68.009.006 Clip de etiquetado para bandeja modular para extractores TEN

68.000.101 Tapa para bandeja modular, tamaño 1/1

689.507 Tapa de acero, tamaño 1/1, para Vario Case

689.508 Vario Case, Marco, tamaño 1/1, altura 45 mm


321.250 Llave de gancho, para refs. 357.180, 357.181, 359.201 y 359.219 1

359.204 Alicates planos para TEN 1

395.380 Mango en T para clavos de Steinmann y tornillos de Schanz

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