1-FT-429

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2017-01-01

Fecha de diigenciamiento

DD/MM/AAAA

TIPO D. I. # DOCUMENTO DE IDENTIDAD TELEFONO

NO: _____________

Nit.891-480,000-1

Cdigo

Versin

Vigente a partirFICHA CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA JURIDICA

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION

DATOS REPRESENTANTE LEGAL

2. IDENTIFICACIN DE ACCIONISTA O ASOCIADOS PRINCIPALES (porcentaje de capital social o aporte IGUAL O MAYOR AL 5%) En caso que requiera casillas adicionales, adicionar

una hoja con los mismos datos solicitados en sta

NOMBRE Y APELLIDOS

DIRECCION EMPRESA ACTIVIDAD ECONOMICA TELEFONO Y CIUDAD

DIRECCION

CIUDAD DE SUCURSALES (cuando aplique) CODIGO CIIU E-MAIL

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)

Es indispensable y obligatorio para nuestra Entidad, que tanto nuestros clientes, proveedores o dems Aliados Estratgicos, diligencien este formulario como pre-requisito para la

relacin comercial, social, o de prestacin de algunos servicios.

Ciudad

NIT NOMBRE RAZON SOCIAL

Lavado de Activos y Financiacin del Terrorismo

COMFAMILIAR RISARALDA requiere para el cumplimiento de las instrucciones normativas, el diligenciamiento de su parte, del presente formulario. ste, nos permite conocer de

una manera ms puntual y concreta, el desarrollo de sus actividades, asi mismo, cumplir con las directrices enmarcadas en el tema de Riesgos SARLAFT.

Realiza Operaciones internacionales? (Seale el tipo de Operacin: importacin, exportacin, inversiones, prstamos en moneda extranjera, envio o recepcin de giros; pago de

servicios, transferencia, entre otras

Maneja recursos pblicos y/u ostenta algn grado de poder publico y/o goza de reconocimiento pblico

3. Declaracin de Persona Expuesta Pblicamente (PEPs)

SI: ________

En caso que su respuesta sea si, explicar

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DIRECCION DE RESIDENCIA TELEFONO Y CIUDAD

1. Datos Generales

Sistema de Administracin del Riesgo de

Declaro expresamente que:

2. Mi actividad, profesin u oficio es lcita y la ejerzo dentro del marco legal.

TOTAL PASIVOS $__________________________ EGRESOS MENSUALES $__________________________

NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECEPCIONA

4. Declaracin de Origen de Fondos

6. Autorizacion tratamiento de datos personales

COMFAMILIAR RISARALDA, dando cumplimiento a la Ley 1581 de octubre 17 de 2012 y dems normas que modifican, adicionan o complementan, sobre

proteccin de datos personales, informa que los datos incluidos en este documento; sern custodiados, conservados y utilizados exclusivamente para la entrega de

beneficios, envo de informacin de servicios, o relacionados con el vinculo comercial entre las partes, asi mismo, con relacion a riesgos SARLAFT, en caso de ser

necesario por las disposiciones contempladas en normatividad vigente, esta informacin puede ser enviada a los Entes de Control o Judiciales Competentes;

quedando autorizado con la respectiva firma, en forma libre, expresa y voluntaria. Lo anterior no impide al ejercicio de los derechos al acceso, rectificacin,

actualizacinysupresindelosdatospersonalesencualquiermomento.

Manifiesta igualmente el firmante que conoce que existe un manual de poltica de uso de datos de COMFAMILIAR RISARALDA, publicado en la pgina

www.comfamiliar.comelcualsecomprometeaverificar

3. La informacin que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable, y me obligo a actualizarla cuando asi se requiera.

4. Clusula para Apoderados: Certifico que toda la informacin suministrada y de la cual no soy titular ha sido obtenida de acuerdo con los parmetros establecidos legalmente.

6. Declaro expresamente que conozco que la actividad de lavado de activo y financiacin al terrorismo, son actividades ilegales, contempladas dentro del Cdigo Penal Colombiano

1. Los recursos que poseo provienen de actividades lcitas, y de las siguientes fuentes (detalle ocupacion, oficio, actividad o negocio): ___________________________________

Huella

5. Los recursos que ingresen a mi patrimonio, no se destinaran a la financiacin del terrorismo, ni son producto de lavado de activos

Declarohaberleidoyentendidocadaunadelasrespuestasaquconsignadasydoyfquelainformacinesveridica.

5. Informacin Financiera

BALANCE INGRESOS Y EGRESOS

TOTAL ACTIVOS

TOTAL PATRIMONIO $__________________________ OTROS INGRESOS MENSUALES $__________________________

$__________________________ INGRESOS MENSUALES $__________________________

FIRMA DEL CLIENTE Y/O ALIADO y/O PROVEEDOR (NATURAL O JURIDICA)