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REUNIÓN NACIONAL: “PLANEAMIENTO Y

EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA

NACIONAL DE SALUD BUCAL“

REGISTRO DE PRESTACIONES SIS

CONTENIDO

I.• El SIS en el Aseguramiento Universal en Salud

II.• Planes de Beneficios SIS

III.• Condiciones PEAS relacionadas a Salud Bucal

IV. • Condiciones del PC relacionadas a Salud Bucal

V. • Sobre las exclusiones específicas AUS

VI.

• Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el Tarifario

VII.• Sobre el proceso de validación de las prestaciones

VIII. • Conclusiones

“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“

INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)


Artículo 3º: Del aseguramiento Universalen Salud.Proceso orientado a lograr que toda la poblaciónresidente en el territorio nacional disponga de unseguro de salud que le permita acceder a unconjunto de prestaciones de salud de carácterpreventivo, promocional, recuperativo y derehabilitación, en condiciones adecuadas deeficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidadsobre la base del PEAS.

LEY Nº 29344LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS

Artículo 7º de esta Ley, considera al SIS como

una IAFAS


1. EL SIS en el AUS

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.

Plan Complementario.

Plan de Cobertura Extraordinaria.

Plan del Semicontributivo

2. Planes de Beneficios SIS




Plan Esencial de Aseguramiento en Salud(PEAS):Lista priorizada de condiciones asegurables e

intervenciones que como mínimo serán financiadas

a todos los asegurados por las IAFAS, sean éstas

públicas, privadas o mixtas y contiene garantíasexplícitas de oportunidad y calidad para todos los

beneficiarios.

LEY Nº 29344LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS

Referencia: D.S. Nº 016-2009-SA




• Población sana: 5• Condiciones obstétricas: 28• Condiciones ginecológicas: 5• Condiciones pediátricas: 23• Condiciones tumorales: 7• Condiciones transmisibles: 31• Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones.

Listado de Condiciones Asegurables del PEAS

DS Nº 016-2009-SA





• Aprueba la Directiva Nº 05-2010-SIS/GO “Directiva que regula la CoberturaPrestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco delAseguramiento Universal en Salud, el Plan Complementario al PEAS y las ExclusionesEspecíficas”.

RJ N° 133-2011/SIS

• Aprueba la Directiva Nº 01-2010-SIS/J, “Directiva que establece disposiciones sobre elPlan Complementario al PEAS, denominado Cobertura Extraordinaria deEnfermedades para el Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el ámbitodel Aseguramiento Universal en Salud y sus Anexos”.

RJ N° 134-2011/SIS



• Aprueba la Directiva N° 001-2011-SIS/GO “Directiva que regula el Proceso deAfiliación al Régimen de Financiamiento Semicontributivo del Seguro Integral de Salud– Ley N° 29344” y sus Anexos, que incluye el Formato de Contrato de Seguro deSalud y sus dos (02) Anexos.

RJ Nº 014-2011/SISmodificada x RJ Nº 060-2011/SIS



31. Caries, pulpitis y gingivitis

Dx. CIE-10 comprendidos:

•K02.0 Caries limitada al esmalte.

•K02.1 Caries de la dentina.

•K02.2 Caries del cemento.

•K02.3 Caries dentaria detenida.

•K02.8 Otras caries dentales

•K02.9 Caries dental no especificada

•K04 Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales

•K05 Gingivitis y enfermedades periodontales

Manejo clínico específico:

•Según la GPC estomatológica, aprobada con R.M. Nº 453-2005/MINSA.

Prestaciones a financiar:

•Las IAFAS (público o privado) cubrirán financieramente las siguientes intervenciones:

•1. Diagnóstico

•2. Tratamiento

•3. Seguimiento

3. Condiciones del PEAS relacionadas con

Salud Bucal



2. NIÑA/NIÑO SANO

• Z00.1 Control de salud de rutina del niño

3. ADOLESCENTE SANO

• Z00.3 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente

4. JOVEN Y ADULTO SANO

• Z00.0 Examen médico general

5. ADULTO MAYOR SANO

• Z00.0 Examen médico general

3. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO NORMAL• Z32.1 Embarazo confirmado.• Z34.0 Supervisión del primer embarazo normal.• Z34.8 Supervisión de otros embarazos normales.• Z34.9 Supervisión de embarazo normal.• O80.0 Parto Único espontáneo, presentación cefálica de vértice.• O80.9 Parto Único espontáneo, sin otra especificación.• Z39.0 Atención y examen una vez después del parto.• Z39.2 Seguimiento post parto.



Condiciones crónicas

Afecciones odontoestomatológicas:

• K006; K007 Alteraciones en la erupción dentaria.

• K083 Raíz dental retenida.

• K088 Afecciones especificadas de los dientes y de sus estructuras de sostén.

• K120 - K122 Estomatitis.

4. Condiciones del Plan Complementario

del Régimen Subsidiado relacionadas con

Salud Bucal



1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos parapropósitos que no sean mejorar el estado de salud.

2. Atenciones con otro financiamiento:

SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto CostoFISSAL.

3. Atención fuera del territorio nacional.

5. Exclusiones específicas en el marco del

AUS



DISPOSICIÓN TRANSITORIA DIRECTIVA Nº 05-2010-SIS/GO (AUS)

En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para

brindar las atenciones PEAS, aquellas prestaciones a

financiar para las que se ha determinado como nivel resolutivo

a los EESS del I y II nivel, podrán ser otorgadas por cualquier

EESS mediante REFERENCIA.



LPIS CÓDIGO PRESTACIÓN

PREV

ENTI

VOPR

EVEN

TIVO

PREV

ENTI

VOPR

EVEN

TIVO 020 Salud Bucal

021 Prevención de caries

REC

UPE

RAT

IVO

*R

ECU

PER

ATIV

O*

REC

UPE

RAT

IVO

*R

ECU

PER

ATIV

O* 057 Restauración dental simple

058 Restauración dental compuesta

059 Extracción Dental (exodoncia)

070 Atención Odontológica Especializada*También incluye las consultas externas realizadas por odontólogo.

6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal

reconocidas en el Tarifario RM N° 226



Salud Bucal (Código 020)Atención Odontológica Básica: 02 atenciones al año que constan de:

1. Examen Estomatológico

2. Fisioterapia Bucal:- a) Detección y eliminación de placa bacteriana.

- b) Enseñanza de técnica de higiene oral y entrega de kit de higiene

oral (1 cepillo y crema dental 02 veces al año.

- c) Orientación Nutricional.

3. Aplica para todas las etapas de vida.





Prevención de Caries (Código 021)�02 Profilaxis

�03 Aplicación de barniz fluorado

�02 Destartraje

�04 Inactivación con ionómero

�02 Aplicación de Flúor Gel

�04 Aplicaciones de Sellantes

�04 Práctica de restauración atraumática





Atención Estomatológica Recuperativa Básica(Código 057, 058 y 059)

�Exodoncia dental

�Restauraciones dentales Simple

�Restauración Dental Compuesta

*No se establecen topes para estas prestaciones.

Atención Odontológica Especializada (Código070)

�Pulpotomía, Pulpectomía, Apertura cameral, recubrimientopulpar directo e indirecto, fijación o ferulización de la piezadental con composite, Gingivectomía localizada, extracciónde pieza retenida, enucleación o marsupialización.

�Se realiza 3 atenciones odontológicas al año por asegurado.



7. Sobre el proceso de validación de

prestaciones


Nº de Regla de

ConsistenciaDenominación

RC1Prestaciones según etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalización y

si es gestante o puérpera.

RC2 Prestaciones según componente o régimen de financiamiento

RC3 Prestación según concepto prestacional

RC4 Prestación según destino del asegurado

RC5 Servicios Materno - infantiles

RC6 Topes por unidad de medida de Medicamentos

RC7 Topes monetarios para las prestaciones de sepelios

RC8 Tipos de Responsable de atención

RC9 Prestaciones que permiten oxígeno y accesorios de bombas de infusión

RC10 Segunda especialidad

RC11 Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago

RC12 Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnóstico

RC13 Tope de atención por prestación por asegurado

RC14 Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas.

RC15 Procedimientos de prestaciones preventivas

RC16 Prestaciones según nivel y tipo de atención

RC17 FUAS Duplicadas



N° de Regla

de ValidaciónDenominación

RV1 Prestaciones Extemporáneas

RV3 Exclusiones específicas

RV4SME – Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago según marco

normativo

RV8 FUAS por nivel de atención, día y personal

RV9 Tope de atención por prestación por asegurado

RV11Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones

preventivas

RV12 Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas

RV13 SME – Prestación versus diagnóstico

RV14 SME – A (Errores y omisiones en FUA)

RV15 SME – B (Discordancias por categoría en FUA)



Regla de Consistencia N° 01

LÓGICA DE LA RC 1 AL 5.• Habilita campos.

• Permite el registro.

• No obliga al llenado.



LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 06

�Establece la cantidad máxima de medicamentos a ser indicada enuna sola FUA.

�Funciona para cada medicamento y por presentación.


�Es un “maestro” de tipos de responsable de atención.

�Señala la necesidad de contar con colegiatura y especialidad parael llenado de la FUA en caso de marcar algún tipo de responsableen particular.




Si falta:

No deja grabar si falta el ítem marcado con "X".

Si faltan ambos:

Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la

presencia de por lo menos un componente.

Si falta alguno:

Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de

ambos componentes. No deja grabar si no se ha registrado algún consumo de "Medicamentos o

insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al Diagnóstico".

COD. PREST. RM 226

PRESTACIÓN/ SERVICIOACCIÓN

NO DEJAR GRABAR:

05A 05BMED/INSU

MAp. Dx/ Proc

020 Salud Bucal Si falta X

COD. PREST. RM 226

PRESTACIÓN/ SERVICIO MED INS Ap. Dx Proc

020 Salud Bucal X

020 Salud Bucal X

020 Salud Bucal X

020 Salud Bucal X

COD. PREST. RM 226


NO DEJAR GRABAR:

05A 05BMED/INSU

MAp. Dx/ Proc

070Atención odontológica

especializadaSi faltan ambos X X

COD. PREST. RM 226



especializadaX X


especializadaX X


especializadaX X


especializada


especializadaX X

COD. PREST. RM 226


NO DEJAR GRABAR:

05A 05BMED/INSU

MAp. Dx/ Proc

059 Extracción dental Si falta alguno X X

COD. PREST. RM 226


059 Extracción dental X X



059 Extracción dental





�N° FUA ya existe en el SIASIS.

�No permite el ingreso al SIASIS de N° FUA que ya existe.

REGLAS DE CONSISTENCIA:

�Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA.

�De modificarse en un período posterior, para fines de aplicación dela RV 01, la fecha de digitación será aquella fecha en que se hayamodificado por última vez.

�FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada.



SOBRE LAS REGLAS DE VALIDACIÓN AUTOMÁTICAS

�RV 01: Extemporaneidad.

�RV 03: Exclusiones Específicas.

�RV 08: Topes de FUAS de 056 “Consulta Externa” por profesional por día:



8. CONCLUSIONES

El PEAS incluye prestaciones de salud bucal preventivas y recuperativas.

El Plan Complementario del Régimen Subsidiado incluye otras condiciones de saludbucal adicionales a las señaladas en el PEAS.

Los diagnósticos que se reconocen son los incluidos dentro del Plan de coberturadel asegurado.

El FUA es el único documento oficial de registro de las prestaciones.

La validez de una prestación se da en base a la aplicación del proceso deconsistencia de datos y el Proceso de Evaluación Automática.

El proceso de consistencia de datos (entrega/ingreso de datos) vía SIASIS permitirádar mayor confiabilidad a los datos y disminuir los tiempos para el proceso devalidación.



VISÍTANOSCalle Intisuyo Nº215, Urb Maranga, San Miguel(Alt. Metro de la Marina, espalda de Edelnor)

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Documents

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