sira definición de barlin

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Artculo de revisin

Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda

Guillermo David Hernndez-Lpez,* Sergio Edgar Zamora Gmez,* Luis Antonio Gorordo Del Sol,**Mara Teresa Arizbeth Garca-Romn,** Ahgiel Jimnez-Ruiz,** Byron Israel Tercero Guevara**

Cuidados Intensivos

* Mdico Adscrito, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Jurez de Mxico.** Residente de Primer Grado, Medicina Crtica, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Jurez de Mxico, OPD.

RESUMEN

El sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) es una causa importante de insuficiencia respiratoriaaguda que se asocia a menudo con falla orgnica mltiple. Se caracteriza por la presencia de edema pulmonare hipoxemia refractaria. Varios trastornos clnicos pueden precipitar el SIRA, incluyendo neumona, sepsis,aspiracin del contenido gstrico y trauma mayor. El desarrollo de estudios clnicos y experimentales ha permi-tido el avance en la comprensin de los mecanismos responsables de la patognesis y la resolucin de la lesinpulmonar, incluyendo la contribucin de factores ambientales y genticos. La mejora en la sobrevida se halogrado con el uso de la ventilacin pulmonar protectora y la posicin prono. El edema pulmonar posiblementees el factor patognico ms relevante para la gravedad y el resultado del SIRA. La sobrecarga de lquidos debeevitarse durante el manejo de este grupo de pacientes. Varias tcnicas de monitorizacin estn disponibles paraalcanzar este objetivo. Recientemente fue publicada la nueva definicin de SIRA y esta definicin, basada en lagravedad, orienta al tratamiento mediante la introduccin de tres niveles de gravedad respiratoria con base enel ndice PaO2/FiO2 y de la presin positiva al final de la espiracin. La ventilacin mecnica con parmetros deproteccin pulmonar sigue siendo la clave para un mejor resultado en el SIRA. El uso de bloqueadoresneuromusculares durante periodos cortos en la etapa inicial del sndrome, la ventilacin protectora, la posicinprono en el SIRA grave y la oxigenacin con membrana extracorprea han mostrado un efecto beneficioso endiversos estudios aleatorizados. El reconocimiento temprano de factores de riesgo y evitar factores agravantesdurante la estancia hospitalaria del paciente pueden ayudar a disminuir su desarrollo. El progreso futuro en elabordaje de este sndrome depender del desarrollo de nuevos agentes teraputicos que pueden facilitar ymejorar la reparacin de pulmn.

Palabras clave: sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), edema pulmonar, presin positiva al final dela espiracin (PEEP).

ABSTRACT

The acute respiratory distress syndrome (ARDS) is an important cause of acute respiratory failure that isoften associated with multiple organ failure. Is characterized by pulmonary edema and refractory hypoxemia.Several clinical disorders can precipitate ARDS, including pneumonia, sepsis, aspiration of gastric contents,and major trauma. Based on both experimental and clinical studies, progress has been made in understandingthe mechanisms responsible for the pathogenesis and the resolution of lung injury, including the contributionof environmental and genetic factors. Lung edema is likely the single pathogenic factor more relevant forARDS severity and outcome. Fluid overload must be avoided. Several monitoring techniques are availableto reach this target. Recently, the new definition of ARDS has been published, and this definition suggestedseverity-oriented respiratory treatment by introducing three levels of severity according to PaO2/FiO2 andpositive end-expiratory pressure. Lung-protective ventilation is still the key of better outcome in ARDS.Improve survival has been achieved with the use of lung-protective ventilation, short-term use ofneuromuscular blockade at initial stage of mechanical ventilation, prone position in severe ARDS andextracorporeal membrane oxygenation showed beneficial efficacy in randomized trials. Therefore, earlyrecognition of ARDS risk factors and the avoidance of aggravating factors during the patients hospital stay

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Hernndez-Lpez GD y cols. Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

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INTRODUCCIN

En 1967 David Ashbaugh y cols. informaron sobre unaserie de 12 pacientes con inicio agudo de taquipnea, hi-poxemia, disminucin de la distensibilidad del sistemarespiratorio e infiltrados difusos en la radiografa de t-rax. Cuatro aos despus esta constelacin de signos ysntomas fue oficialmente llamada el sndrome de insufi-ciencia respiratoria aguda (SIRA). En la dcada de los aos80 el entendimiento del SIRA aument al identificarselas condiciones clnicas especficas que predisponan alpaciente al desarrollo del sndrome.1 Originalmente, lamayor parte de las definiciones requera de tres criteriosclnicos bsicos:

Hipoxemia. Disminucin de la distensibilidad respiratoria. Anormalidades en la radiografa de trax.

Con la disponibilidad y utilizacin de la cateteriza-cin de la arteria pulmonar en la Unidad de CuidadosIntensivos (UCI), el SIRA fue subsecuentemente identifi-cado como un edema pulmonar no cardiognico, caracte-rizado por aumento en la permeabilidad de la membranaalvolo-capilar. En esta revisin se discutir el conoci-miento actual de la fisiopatologa y epidemiologa, ascomo las estrategias teraputicas actuales para el manejodel SIRA.

La definicin y los criterios para el sndrome de insufi-ciencia respiratoria progresiva aguda se resumieron de ma-nera inicial en la American-European Consensus Conferen-ce on ARDS en 1994, en donde se defini la lesinpulmonar aguda (LPA) como un sndrome de inflamaciny permeabilidad incrementada junto a una constelacin dealteraciones clnicas, radiolgicas y fisiolgicas que nopueden explicarse, pero que pueden coexistir con hiperten-sin auricular izquierda o capilar pulmonar.

La definicin de los trminos de LPA y SIRA logrados en1994 durante la AECC permiti la investigacin en la epi-demiologa, la fisiopatologa y el tratamiento de la LPA/SIRA. La hipoxemia constituye la piedra angular en la defi-nicin del sndrome. Este grupo tambin describi al SIRAcomo la forma ms grave de lesin pulmonar aguda, conlos siguientes criterios:

Relacin PaO2/FiO2 < 200 mmHg independientemen-te de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP)empleada en el ventilador.

Presencia de opacidades bilaterales en la radiografa detrax.

Presin capilar pulmonar (PCP) < 18 mmHg sin datosde hipertensin de la aurcula izquierda.2

En un nuevo consenso desarrollado en 2012 con un gru-po de expertos de la Sociedad Europea de Medicina Crticase desarroll la definicin de Berln, enfocada en tres as-pectos fundamentales: factibilidad, fiabilidad y validez(Cuadro 1).

Con base en los valores del ndice PaO2/FiO2, valoradocon el paciente asistido con ventilacin mecnica que in-cluye el empleo de PEEP o presin positiva de la va area(CPAP) 5 mm H2O, el grupo defini tres categoras degravedad del SIRA mutuamente excluyentes y basadas enel grado de hipoxemia, con base en los valores de la PaO2/FiO2:

Leve (PaO2/FiO2 200-300 mmHg). Moderado (PaO2/FiO2 100-200 mmHg). Grave (PaO2/FiO2 < 100).

No toma en consideracin el resto de elementos de ladefinicin previa (Cuadro 2).

Estas categoras de SIRA se correlacionan significativa-mente en forma directa con la mortalidad (p < 0.001). Enun anlisis post-hoc los autores identificaron una categorade pacientes con alto riesgo de mortalidad (52%), aquelloscon PaO2/FiO2 < 100 y distensibilidad esttica 20 mL/cm H2O o volumen espirado corregido por minuto 13 L/min.

Debido a que la PEEP puede afectar notablemente laPaO2/FiO2, un nivel mnimo de PEEP (5 cm H2O) en cual-quier nivel de gravedad se incluy en la definicin de SIRA.Los autores eliminaron definitivamente el concepto de LPAy fue reemplazado por el de SIRA leve e incluyeron cuatrovariables ms para la forma grave: severidad radiogrfica,distensibilidad del sistema respiratorio ( 40 cm H2O), PEEP( 10 cm H2O) y volumen espirado corregido por minuto( 10 L/min).3

can help decrease its development. Future progress will depend on developing novel therapeutics that canfacilitate and enhance lung repair.

Key words: Acute respiratory distress syndrome (ARDS), pulmonary edema, positive end-expiratory pressure(PEEP).

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EPIDEMIOLOGA

Las principales razones de la fluctuacin de los datosde la incidencia pueden ser las diversas definiciones deSIRA utilizadas y las dificultades en la identificacinde todos los casos en una determinada rea geogrfica. Laprimera estimacin de la incidencia de SIRA se bas en losestudios del grupo de trabajo del Instituto Nacional deCorazn y Pulmn (NHLI) en 1972, citando una cifrade 150,000 casos por ao en Estados Unidos. Suponiendouna poblacin de 200 millones para Estados Unidos,durante la dcada de 1970 esto represent una incidenciade 75/100,000 habitantes/ao. El estudio ALIEN mostrque la incidencia del SIRA en la era actual de la ventila-cin mecnica protectora se situ en 7.2/100,000/ao, estacifra fue mucho ms baja que 75/100,000/ao generalmentecitado en la literatura y la de 58.7/100,000/ao y 33.8/100,000/ao informadas recientemente en Estados Unidos.

Las diferencias demogrficas, culturales, econmicas yde los sistemas de la salud entre Estados Unidos y Europapueden tambin explicar la magnitud de diferencia entrelos resultados del estudio ALIEN que demostraron que apesar del empleo de ventilacin protectora la mortalidaddel SIRA es mayor de 40%.4

Los pacientes con SIRA representan aproximadamen-te 5% de los pacientes hospitalizados con asistencia me-cnica respiratoria. La mayora de los estudios han de-mostrado que las tasas de SIRA leves representan slo25% de los pacientes con SIRA, mientras que los pa-cientes con SIRA moderado o grave representan 75% res-tante. Aproximadamente un tercio de los pacientes conSIRA leve al inicio ms tarde progresa a enfermedadmoderada o grave; la identificacin de los factores aso-ciados con la progresin del SIRA leve requiere ms es-tudio.5

Los factores de riesgo clnico para el desarrollo del SIRAincluyen la lesin pulmonar directa, como la aspiracin,la infeccin pulmonar, el ahogamiento, la inhalacin detxicos y la lesin pulmonar indirecta debida a una res-puesta inflamatoria sistmica descontrolada. Las principa-les causas relacionadas con la lesin pulmonar indirectason sepsis, pancreatitis, transfusin masiva (> 15 unida-des/24h), politrauma y embolismo graso (Cuadro 3).

Entre las principales causas precipitantes del sndro-me destacan la sepsis, neumona, pancreatitis, trauma,

Cuadro 2. Categoras del SIRA y su correlacin con mortalidad.

Categora Magnitud de la hipoxemia Mortalidad (%)Relacin PaO2/FiO2 (mmHg)

Leve > 200 300 27Moderada > 100 200 32Grave < 100 45

Cuadro 1. Definiciones de lesin pulmonar aguda y SIRA.

Caractersticas Definicin *AECC Definicin Berln 2012

Inicio Agudo 7 das desde el inicio de patologa clnicapredisponente.

Anormalidades Opacidades bilaterales Opacidades bilaterales en la radiografa o tomografaradiogrficas no atribuibles a derrame pleural, atelectasia o ndulos.

Edema pulmonar No evidencia de elevacin Insuficiencia respiratoria no atribuible a edemano cardiognico de la presin de aurcula pulmonar o sobrecarga de volumen.

izquierda, o presin capilarpulmonar 18 mmHg

Oxigenacin Relacin PaO2/FiO2: Relacin PaO2/FiO2 con empleo de 5 cmH2O de PEEP: 300 mmHg 201-300 mmHg SIRA leveLesin pulmonar 101-200 mmHg SIRA moderadoaguda 200 mmHg SIRA < 100 mmHg SIRA grave

Condicin No especificada Falla respiratoria no explicable completamente porpredisponente insuficiencia cardiaca o sobrecarga.

Realizar estudios adicionales para descartar edemacardiognico (por ejemplo, ecocardiografa,determinacin de BNP**).

* American-European Consensus Conference. ** Pptido natriurtico cerebral.

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embolismo graso, broncoaspiracin y el consumo dedrogas. En la actualidad se han identificado factores deriesgo definitivos para el desarrollo de SIRA, tales comoel sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS),contusin pulmonar, inhalacin de sustancias txicasy ahogamiento, entre otros. Se ha observado que la pre-sencia de un factor de riesgo se asocia con 25% deriesgo de desarrollo de SIRA; dos factores de riesgo con42% y tres factores de riesgo hasta con 85%. El sndro-me se desarrolla entre las primeras 24 a 72 h despusdel suceso precipitante y constituye una respuesta lo-calizada a un proceso sistmico6,7 (Cuadro 4).

FISIOPATOLOGA

Durante el transcurso del SIRA se identifican tres fases:exudativa, proliferativa temprana y proliferativa tarda. Lafase exudativa, por lo comn, abarca las primeras 24 a 48 h,seguida de la fase fibroproliferativa, das dos a siete y lafase de fibrosis, despus del da siete.

El SIRA se trata de una patologa cuya base es inflama-toria, producida por la lesin directa al endotelio y epite-lio de los pulmones, acompaado de la activacin demltiples citocinas, sea de etiologa pulmonar como in-feccin o exposicin a inhalantes txicos, o bien, extra-pulmonar como sepsis, pancreatitis, traumatismos, poli-transfusin, entre otros. Los macrfagos alveolares, lasclulas dendrticas y las clulas epiteliales bronquialesestn equipadas con los llamados receptores de reconoci-miento de patrones (RsRP), que detectan y responden aseales de estrs exgeno y endgeno. La familia de pro-tenas RsRP incluye miembros del receptor de tipo Toll(TLR), receptor de lectina tipo C, entre otros. La partici-pacin de estos RsRP inicia una compleja serie de casca-das de sealizacin inflamatoria que guan la respuestainmune del husped para eliminar las amenazas micro-bianas y las no microbianas. Adems, estos receptoresposteriormente dirigen la fase de la reparacin de tejidos.Recientemente se ha documentado la participacin de losinflamasomas, complejos intracelulares multiprotecos quefacilitan la activacin de la cistena-proteasa Caspasa-1;hasta el momento se han descrito al menos cuatrocomplejos de inflamasomas que activan la caspasa-1 enrespuesta a infecciones microbianas y a diversas condi-ciones exgenas y endgenas de estrs.

La lesin endotelial es activada de forma local y sist-mica, generando aumento de la permeabilidad vascular yexpresin de molculas de adhesin, como la endotelina-1que es un pptido proinflamatorio y vasoconstrictor; el daoal endotelio microvascular es la causa inicial del aumentode la permeabilidad y, por lo tanto, de la formacin deedema intersticial en el SIRA.8-10

Cuadro 3. Condiciones clnicas predisponentes y factores deriesgo.

Condiciones Proporcinpredisponentes de pacientes con

condicin quedesarrollan SIRA

Choque 18 %Aspiracin 17 %Ciruga artica 17 %Ciruga de emergencia 17 %Ciruga cardiaca 10 %Abdomen agudo 9 %Trauma craneoenceflico 9 %Neumona 8 %

Modificadores de riesgo Riesgo relativopara desarrollar SIRA

ndice de masa corporal > 30 1.75Diabetes 0.55Hipoalbuminemia 1.58FiO2 > 35% 2.77pH < 7.35 1.73Taquipnea 1.99

Cuadro 4. Principales causas del sndrome.

Causas directas Causas indirectas

Neumona Sepsis extrapulmonarAspiracin PancreatitisInhalacin de txicos SRISContusin pulmonar TraumaVasculitis pulmonar Pancreatitis

Quemaduras graves

* Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

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Recordemos que el epitelio alveolar es predominante-mente plano monoestratificado, constituido por 90% deneumocitos tipo I, los cuales estn adheridos a una lminabasal y llevan a cabo el intercambio gaseoso, tienen pocasmitocondrias y tienen gran fuerza de unin entre ellos, yneumocitos tipo II, que son clulas cuboideas con micro-vellosidades hacia la luz alveolar, con alta cantidad demitocondrias, retculo sarcoplsmico rugoso y aparatosde Golgi, ocupan 10% de la superficie del epitelio alveo-lar y son responsables de la formacin de neumocitos tipo I,sntesis, excrecin y reabsorcin de factor surfactante, yequilibrio de lquidos y electrolitos intraalveolares. Duran-te el SIRA el dao alveolar mediado por citosinas proinfla-matorias y neutrfilos genera disfuncin de la regulacindel lquido alveolar, el primer mecanismo perdido es laapertura de las uniones intercelulares, medido por la des-truccin de protenas de unin como la claudina y la zonaoccludens tipo 1, 2 y 3, y ya que hasta 90% de la resisten-cia al paso de protenas est mediado por la barrera alvolo-capilar, el paso de protenas a la luz alveolar genera ungradiente de presin coloidosomtica que atrae agua alespacio alveolar; el segundo mecanismo es la ineficienciade los canales inicos, daados por endotoxinas bacteria-nas, IL-6 e IL-8, generando disfuncin del canal epitelialde sodio sensible a amiloride (ENaCs), del regulador deconductancia transmembrana asociado a fibrosis qustica(CFaTCR) y mltiples acuaporinas, que son bombasdependientes de sodio-potasio ATPasa en la regin ba-solateral de los neumocitos tipo I y II, generando acmulode electrolitos a nivel alveolar e intracelular, creando flujo delquido hacia el espacio alveolar, adems coleccin anor-mal de lquido intracelular, y por lo tanto, edema de losneumocitos, con la consecuente activacin de la apoptosiscelular temprana.11-12

Los neutrfilos son las principales clulas que medianel proceso de lesin; el endotelio pulmonar expresa P-se-lectina y molculas de adhesin intracelular tipo 1 (ICAM-1),que atraen al neutrfilo al parnquima pulmonar, ademsque otras quimiocinas como C5a, leucotrieno B4, IL-8,CD11, CD18 y las endotoxinas bacterianas activan al neu-trfilo y lo tornan rgido, generando este cambio reolgicoque impide que el neutrfilo sea eliminado del intersticiohacia la circulacin. Una vez que el neutrfilo se encuen-tra activado libera en el espacio intersticial y alveolar pro-teasas, como la neutrfilo elastasa, que rompen la matrizextracelular de los neumocitos tipo 1 y 2, otras enzimascomo la colagenasa, gelatinasa A y B que rompen las fibrasde colgeno tipo I, IV y VII, con mayor inestabilidad de lapared vascular y alveolar, y en respuesta compensatoria,activan un proceso regenerativo que derivar en fibrosispulmonar; de la misma forma, dichas citosinas proinfla-

matorias activan al factor nuclear kappa-B (NFkB), el cualinicia, amplifica y mantiene la cascada de citosinas proin-flamatorias.13 El estrs oxidativo generado por las especiesreactivas de oxgeno y nitrgeno, liberadas en respuesta ala lesin endotelial, daan a la membrana celular, en par-ticular a la unin de los enlaces lipdicos, lo que aumentala permeabilidad de la membrana celular; las especies reac-tivas al oxgeno disminuyen la capacidad de las bombasreguladoras de agua y electrolitos en los neumocitos tipo 1y 2, generando estasis de electrolitos, cambio del gradientede presin hidrosttico y consecuente edema celular, que asu vez conduce a muerte celular temprana.14-16

El papel de los mediadores celulares y humorales en eldesarrollo del SIRA ha sido estudiado de manera clsica;sin embargo, en la actualidad el papel del sistema renina-angiotensina (SR-A) es motivo de investigacin. El SR-A secree que contribuye a la fisiopatologa del SIRA medianteel aumento de la permeabilidad vascular. La enzima con-vertidora de angiotensina (ECA) es una enzima clave delSR-A, convierte la angiotensina I inactiva en el pptidoestimulante de aldosterona y vasoactivo, angiotensina II ytambin metaboliza cininas, junto con muchos otros pp-tidos biolgicamente activos. El SR-A al dirigir una sealpara el receptor de la angiotensina 1 (RAT1) media la vaso-constriccin, la permeabilidad y la fibrosis alveolar. Unavariante de la ECA1, la ECA2, desva la seal del SR-A paralos receptores de angiotensina 2 (RAT2), que promueve lavasodilatacin, disminuye la permeabilidad alveolar yla apoptosis, oponindose de este modo al mecanismo desealizacin potencialmente perjudicial.17,18

CUADRO CLNICO

De manera caracterstica los pacientes con el sndromede insuficiencia respiratoria progresiva aguda inicialmentemanifiestan disnea de inicio agudo; el anlisis de los gasesen sangre arterial muestra hipoxemia, que no se corrigecon el aporte de oxgeno suplementario. Ante la sospechainicial del SIRA es importante considerar los factores deriesgo que se vinculen con su desarrollo. La certeza diag-nstica del sndrome puede necesitar un periodo de eva-luacin de 12 a 24 h. Durante ese tiempo pueden reunirselos criterios diagnsticos que sugirieron en el consenso deBerln.

Complicaciones

El SIRA se caracteriza, en general, por su curso insidio-so con complicaciones frecuentes atribuibles, en algunoscasos, a la enfermedad subyacente; en otros, a la hipoxe-mia y en el resto a las tcnicas teraputicas empleadas. La

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lesin pulmonar aguda por s, como resultado de la libe-racin de mediadores inflamatorios aunado a la altera-cin de los mecanismos de defensa normales del pulmn,puede predisponer al paciente a la adquisicin de proce-sos infecciosos nosocomiales, lo cual constituye unacausa importante de mortalidad. El cultivo de esputopermite una evaluacin adecuada de la flora bacterianaexistente y evita el uso indiscriminado de los antibiti-cos de amplio espectro.

Adems, las intervenciones teraputicas pueden afectaren forma adversa los aspectos especficos de las defensaspulmonares. El uso de volmenes ventilatorios bajos vaencaminado a la disminucin de la lesin pulmonar y elempleo de la ventilacin mecnica (barotrauma, volutrau-ma, biotrauma y atelectrauma). A pesar del avance en eltratamiento del SIRA en la ltima dcada la mortalidadsigue siendo superior a 40%. Aproximadamente 80% detodas las muertes en pacientes adultos con SIRA se produ-cen dentro de 2-3 semanas despus del inicio del sndro-me. La causa exacta de la muerte en pacientes con SIRAsigue siendo difcil de alcanzar. Los estudios de autopsiano han puesto de manifiesto por qu mueren los pacientescon SIRA. En la mayora de los estudios epidemiolgicos,utilizando la definicin de la AECC, los predictores mscomunes de la mortalidad incluyen la edad, la condicinmdica subyacente, grado de dao pulmonar, extrapulmo-nar, sepsis y desarrollo de falla orgnica. Slo una pequeaparte de los pacientes con SIRA muere por hipoxemia.Sin embargo, lesin pulmonar parece predisponer a los pa-cientes al desarrollo de una respuesta inflamatoria sistmi-ca que culmina en el desarrollo de falla orgnica mltiple(FOM).19

El SIRA y la FOM comparten una fisiopatologa comn;tanto el SIRA como la FOM son el resultado de una res-puesta inflamatoria corporal total grave, no controlada,aunque si bien no necesariamente involucra bacterias oendotoxinas, la sepsis ha sido generalmente incriminadacomo la principal condicin causante. Datos clnicos yexperimentales sugieren que el desarrollo de FOM se debea la lesin de la barrera epitelial-endotelial alveolar y lamigracin de las citoquinas producidas en los pulmones ala circulacin sistmica. Los estudios experimentales hanpropuesto que las histonas, principales protenas nuclea-res, son capaces de mediar dao a rganos distantes, enparticular de los pulmones, y contribuir al desarrollo deFOM.

A la luz de la evidencia actual sobre la lesin pulmonarinducida por el ventilador (LPIV) la respuesta inflamato-ria inducida por el ventilador puede alterar las vas celula-res que son importantes para la funcin normal de losrganos y tejidos, as como ser parcialmente responsable

del desarrollo de sepsis o un sndrome similar a la sepsis,incluso con cultivos de sangre negativos. Aunque no estclaro an cmo los mediadores de la inflamacin ejercensus efectos perjudiciales en rganos distantes, diversos es-tudios experimentales han demostrado que la aplicacinde estrategias de ventilacin mecnica protectora se asociacon disminucin de los niveles de citoquinas, disminu-cin de FOM y disminucin de la mortalidad.20

Desde la primera publicacin que demostr la presen-cia de hipertensin pulmonar y resistencia vascular pulmo-nar elevada en pacientes con insuficiencia respiratoria agu-da grave, el desarrollo de cor pulmonale agudo en SIRA seha considerado un factor de mal pronstico. En dos estu-dios observacionales prospectivos recientes, la ocurrenciade cor pulmonale fue un factor de riesgo de mortalidad alos 28 das. Teniendo en cuenta estos resultados junto conla asociacin de los niveles altos de PEEP, presin meseta ypresin de la arteria pulmonar elevadas, el monitoreo cui-dadoso del cor pulmonale agudo est recomendado en elSIRA.21

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Diferenciar las enfermedades o condiciones similares alSIRA sigue siendo un asunto de gran importancia. Actual-mente, slo unos pocos biomarcadores se encuentran dis-ponibles para este propsito. Por ejemplo, el pptido na-triurtico cerebral (BNP) es utilizado para la diferenciacinentre SIRA y edema pulmonar hidrosttico. La procalcito-nina se incrementa en infeccin bacteriana, pero no en lainfeccin viral o fngica; puede ser til para discriminarentre neumona bacteriana y el SIRA. Sin embargo, debidoa que la sensibilidad de la procalcitonina es tan alta como70% para la neumona bacteriana y porque la neumonabacteriana y la sepsis son condiciones predisponentes co-munes para el desarrollo de SIRA, su utilidad es limitada.

Varios factores de crecimiento se han determinado paraser biomarcadores candidatos de SIRA. En este sentido, losniveles pulmonares de factor de crecimiento endotelialvascular (FCEV) y de factor de crecimiento de queratinoci-tos (FCQ) han mostrado correlacin con la gravedad de laenfermedad y el resultado de los pacientes. Adems, elanlisis secundario del estudio FACT demostr que los ni-veles plasmticos de factor de diferenciacin del crecimien-to 15 (FDC-15) se incrementaron en proporcin a la mor-talidad a 60 das. Otro estudio reciente mostr queangiotensina-2, un competidor de angiotensina-1 y un re-gulador de la permeabilidad vascular, podra predecir elpronstico del SIRA. A la par de los avances en la com-prensin de la fisiopatologa del SIRA, varias molculashan sido propuestas como biomarcadores candidatos de

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esta enfermedad; sin embargo, ninguno de ellos se ha apli-cado clnicamente para el diagnstico o prediccin de gra-vedad de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y elpronstico de pacientes con SIRA.22

El diagnstico diferencial entre edema pulmonar car-diognico (EPC) y el SIRA a veces no es fcil. La exactitudde la radiografa de trax porttil para detectar anomalaspulmonares consistentes con SIRA es significativamentelimitada. La medicin del ndice de agua pulmonar extra-vascular (IAPE) y del ndice de permeabilidad vascular pul-monar (IPVP) utilizando un mtodo de termodilucin trans-pulmonar (volume view) parece ser una herramientacuantitativa til para el diagnstico de SIRA en pacientescon insuficiencia respiratoria hipoxmica y opacidades ra-diolgicas. En un estudio, un valor de IPVP de 2.6 a 2.85proporcion un diagnstico definitivo de LPA/SIRA (espe-cificidad, 0.90 a 0.95), y un valor < 1.7 descart un diag-nstico de LPA/SIRA (especificidad, 0.95)23 (Cuadro 5).

No existen hasta el momento medidas especficas paracorregir la anormalidad de la permeabilidad o la reaccininflamatoria daina en el SIRA; por lo tanto, el tratamientoabarca de manera fundamental las medidas de apoyo paraconservar las funciones celulares y fisiolgicas, mientras seresuelve el dao pulmonar agudo. Estas medidas se puedendividir en teraputica no farmacolgica y farmacolgica.

La primera incluye la ventilacin mecnica con parme-tros de proteccin pulmonar, el apoyo respiratorio extra-corpreo, as como los cambios de posicin del paciente,empleo de bajos volmenes pulmonares (4-6 mL/kg de pesopredicho), fracciones inspiradas de oxgeno (FiO2) y pre-sin positiva al final de la espiracin (PEEP) elevadas, ascomo el mantenimiento de una presin plateau (Pplt) 30cmH2O, conservando siempre como objetivo corregir la

hipoxemia y evitar el desarrollo de mecanismos de meca-notransduccin. Los objetivos del tratamiento con ventila-cin mecnica consisten, en primer lugar, en conservar lasaturacin del oxgeno en sangre arterial (SaO2) 90%, ascomo evitar complicaciones por el incremento de las pre-siones de las vas respiratorias (es decir, mantener la pre-sin mxima o pico de la va area (Pmx) 40 cmH2O, y lapresin plateau (Pplt) 30 cmH2O. Lo anterior se considerauna estrategia encaminada a la proteccin del pulmn, porlo que algunos autores la consideran una ventilacin pro-tectora. Los elementos fundamentales de dicha estrategiason (Cuadro 6):

Reclutar el mayor nmero posible de unidades pulmo-nares funcionales.

Conservar el libre trnsito de dichas unidades en todoel ciclo respiratorio.

Evitar la sobredistensin alveolar. Empleo de volmenes corrientes bajos (4-6 mL/kg de

peso predicho), a fin de producir el mnimo dao pul-monar secundario por el desarrollo de atelectasia o so-bredistensin alveolar.

La estrategia de proteccin pulmonar fue la primera quedemostr reducir sustancialmente la mortalidad en la his-toria del SIRA, en la actualidad el uso de posicin pronoen pacientes con SIRA grave tambin ha demostrado dis-minucin de la mortalidad en este grupo en particular.24

Si bien el tratamiento de soporte habitual de estos enfer-mos consiste en la ventilacin mecnica, bien con empleode modos convencionales como de no convencionales, am-bos con parmetros de proteccin pulmonar, un porcentajeimportante de los pacientes con SIRA no mejora lo suficien-te como para permitir una disminucin tanto de la FiO2como de la PEEP, lo que hace necesario el inicio de terapiasadyuvantes tales como empleo de xido ntrico, oxigena-cin con membrana extracorprea y posicin prono.

Es el uso de volmenes corrientes de 6 mL/kg de pesoideal es la nica manera para proteger los pulmones delos pacientes ventilados? La respuesta es no. En primerlugar, un enfoque importante para proteger los pulmonesde los pacientes de los efectos deletreos de la ventila-cin es reducir la duracin total de la ventilacin conpresin positiva. El manejo individualizado de la se-dacin mediante el uso de escalas de evaluacin de lasedacin, protocolos de destete, as como las estrategiasde restriccin de lquidos, pueden todas acortar la dura-cin de la ventilacin, y como tal deben ser tambin consi-deradas como medidas de proteccin pulmonar. Ensegundo lugar, si la hiperinflacin juega un papel en lapatognesis de la lesin pulmonar asociada al ventilador,

Cuadro 6. Frmula para peso predicho, para ajuste devolumen corriente.

Hombres: 50 +0.91 [altura (cm) - 152.4]Mujeres: 45.4 +0.91 [altura (cm) - 152.4]

Cuadro 5. Diagnstico diferencial del SIRA.

Insuficiencia ventricular izquierdaSobrecarga de volumen intravascularEstenosis mitralEnfermedad veno-oclusivaCarcinoma linfangticoNeumopatas intersticiales:

Neumonitis por hipersensibilidad Neumona eosinoflica aguda Bronquiolitis obliterante con neumona

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entonces uno puede preguntarse si el empleo de volme-nes corrientes de 6 mL/kg de peso ideal son lo suficiente-mente bajos. Un estudio experimental de la lesin pul-monar en ratas inform que el empleo de 3 mL/kg depeso ideal de volumen corriente fue superior a 6 mL/kg/de peso ideal en la reduccin de la lesin del epitelioalveolar y el grado de edema pulmonar, as como en me-jorar la velocidad de eliminacin de lquido de edemaalveolar. Terragni y cols. reportaron que la hiperinflacintodava ocurre en un tercio de los pacientes con SIRA quese encuentran con asistencia mecnica respiratoria y vo-lmenes corrientes de 6 mL/kg de peso ideal, por lo queconsideraron que la aplicacin de volmenes corrientesmuy bajos (ventilacin mecnica superprotectora) pudie-ran ser superiores a los volmenes corrientes bajos estn-dares en cuanto a proteccin pulmonar. Sin embargo, eluso de volmenes corrientes muy bajos puede ser difcil,ya que podran resultar en volmenes corrientes poten-cialmente peligrosos con niveles elevados de CO2 y unamarcada disminucin del pH. Una posible solucin es eluso de bombas extracorpreas para remocin arterioveno-sa de CO2, una tcnica que se ha convertido cada vez msdisponible y ms segura durante la ltima dcada.25-26

El cambio de posicin a decbito prono constituye unaalternativa en el tratamiento de los pacientes con SIRA,mejorando la oxigenacin arterial y facilitando el drenajede secreciones; se ha reportado mejora en la oxigenacinen 50 a 70% de los enfermos con esta tcnica y que esexplicado por diferentes mecanismos que ocurren al rea-lizar el cambio de posicin. Debemos recordar que du-rante la ventilacin espontnea, tanto la ventilacin comola perfusin son mayores en las zonas dependientes (infe-riores o dorsales) del pulmn, producindose la mejorrelacin ventilacin/perfusin (V/Q). En posicin supina,y ms an, en pacientes sedados y paralizados y con masaabdominal aumentada, ya sea por obesidad o enferme-dad, la presin pleural es mucho ms alta en las zonasdependientes. Esa elevada presin pleural (ms el pul-mn edematoso por encima) es la resultante de que enposicin supina la diferencia entre la presin intrapulmo-nar y la pleural pueda ser muy baja, lo que provoca colap-so continuo alveolar.27

En los pacientes con SIRA hay ms masa en el tejidoporque existe edema, de tal modo que la distribucin tisu-lar de gas est, de igual forma, disminuida. En ambas si-tuaciones acta una fuerza principal, la fuerza de grave-dad. Esta ltima explica 70-80% de este fenmeno, y esconsiderado su mayor determinante. Como vimos anterior-mente, la primera fase de SIRA se caracteriza por una alte-racin difusa y homognea de la permeabilidad vascular,con edema y aumento del peso pulmonar, lo cual favorece

el desarrollo de atelectasias por transmisin vertical de fuer-zas gravitatorias que comprimen las regiones pulmonaresms dependientes. A ello se aaden el peso del corazn yel efecto de la masa abdominal que, en posicin supina,comprime en direccin ceflica las partes posteriores deldiafragma. Este efecto se exacerba con la presencia de dis-tensin abdominal, parlisis diafragmtica y disminucindel surfactante pulmonar.28-30

Mentzelopoulos y cols. reportaron un efecto benficoadicional al emplear la posicin prono, la disminucin delestrs alveolar, efecto que fue mayor al colocar al pacienteen PP y semireclinada (inclinacin de 30), as como lareduccin de la lesin pulmonar inducida por la ventila-cin mecnica (Figura 1).

Recientemente, los resultados del estudio PROSEVAdemostraron un beneficio de ms de 50% de reduccinen la mortalidad por SIRA, haciendo nfasis en los factoresdeterminantes en el xito de la PP en el grupo de pacien-tes con SIRA grave, entre los que destacan su inicio demanera temprana, as como el tiempo en que se mantienea los pacientes en esta posicin.31,32

MANIOBRAS DERECLUTAMIENTO ALVEOLAR (IAPE)

El monitoreo mnimamente invasivo resulta de utilidaddurante el manejo de pacientes con SIRA; Smetkin y cols.reportaron la utilidad de mantener un adecuado IAPE, yaque un IAPE aumentado (> 10 mL/kg) se asoci condisminucin de la efectividad de las maniobras de reclu-tamiento, por lo que se ha recomendado el empleo dediurticos en conjunto con albmina para mejorar laredistribucin de volumen en este grupo de pacientes.

Figura 1. Posicin prono-semirreclinada.

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La acumulacin de lquido intersticial, alveolar y la mi-gracin celular en los pulmones tambin pueden desempe-ar un papel importante en la patognesis del SIRA,aunque su importancia es a menudo subestimada. Obvia-mente, en el edema pulmonar grave el contenido lquidodel pulmn, que se refleja por el agua pulmonar extra-vascular, puede aumentar 2-3 veces antes de una dismi-nucin significativa en la oxigenacin arterial.

Incrementos en el contenido de agua pulmonar extra-vascular de 500-700 mL hasta 1,000-1,800 mL, puedenreflejarse como incrementos en el IAPE de entre 7-10 mL/kga 14-25 mL/kg, correspondientemente.

El objetivo de la maniobra de reclutamiento alveolar esampliar y abrir de nuevo el tejido pulmonar colapsadomediante incrementos cortos e intermitentes de la presinde las vas respiratorias. Las maniobras de reclutamientopueden mejorar la relacin de oxigenacin (PaO2/FiO2) en29-50% de los pacientes con SIRA; sin embargo, el edemapulmonar est asociado con una disminucin de la capaci-dad de la maniobra de reclutamiento para mejorar la oxi-genacin arterial, lo que exige el empleo de otras interven-ciones para contrarrestar la hipoxemia durante SIRA. Es porello que en la actualidad se considera que la eficacia dereclutamiento alveolar depende, al menos en parte, delcontenido de agua pulmonar extravascular en pacientes conSIRA. Una presin de inflacin sostenida de hasta 40 cmde H2O durante un plazo de 40 s constituye la versin dereclutamiento alveolar ms sencilla y mejor estudiada enpacientes con SIRA.33

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Aunque el SIRA es una inflamacin pulmonar aguda enla que diversas clulas y mediadores inflamatorios estninvolucrados, mltiples intervenciones antiinflamatorios nohan mostrado hasta el momento mejora de la sobrevida.Los ensayos clnicos en donde se utilizaron corticosteroi-des, prostaglandinas, xido ntrico, prostaciclina, surfac-tante, lisofilina, ketoconazol, N-acetilcistena, y el aceitede pescado no han podido demostrar una mejora estads-ticamente significativa en la mortalidad de pacientes conSIRA. El uso de corticosteroides para atenuar la inflama-cin sigue siendo controvertido, pues la administracin deesteroides despus del da 14 de la aparicin de la enfer-medad ha demostrado ser perjudicial en ciertos subgrupos.Los efectos de los corticosteroides sobre la mortalidad enel SIRA difieren segn la duracin, la etiologa y las medi-das de los resultados. Los datos actuales no apoyan el usorutinario de corticosteroides en el SIRA.34

Hasta el momento se han empleado una diversidad defrmacos para el manejo del SIRA debido a su efecto inmu-

nomodulador; sin embargo, no han mostrado mejorar lasobrevida de los pacientes ni disminuir la incidencia dela enfermedad, as como tampoco los das de VM ni laestancia hospitalaria. De entre los medicamentos ms usa-dos figuran los anticuerpos monoclonales para CD 18,la prostaglandina E1 (PGE1), los antioxidantes como laN-acetilcistena, la vitamina E y C, adems del ketoconazoly la pentoxifilina. En el manejo con agentes inhalados resal-ta el xido ntrico (ON), vasodilatador endgeno que se ligaen forma rpida a la hemoglobina y se inactiva in vivo.El xido ntrico inhalado a una concentracin de 20 partcu-las por milln (ppm) mejora en forma significativa, transitoria,la oxigenacin disminuye los cortocircuitos y la resistenciasvasculares pulmonares; sin embargo, su efecto es transito-rio. El efecto selectivo de la vasodilatacin pulmonar delON proviene, al menos, de su metabolismo inmediato en eltorrente sanguneo donde se liga a la hemoglobina forman-do metahemoglobina. La metahemoglobinemia resultantees mnima (< 5%) y carece de importancia clnica.35

Bloqueo neuromuscular

La ventilacin de proteccin pulmonar se puede lograren la mayora de los pacientes sin el uso de bloqueo neuro-muscular (BNM); sin embargo, la eliminacin del esfuerzodel paciente mediante el BNM mejora la sincrona pacien-te-ventilador, disminuye la presin de la va area y mejorala compliance torcica. Por lo tanto, en los pacientes conSIRA grave el BNM puede mantener presiones bajas de lava area y bajos volmenes corrientes con la consiguientereduccin en la lesin pulmonar inducida por la ventila-cin y, por ende, modulacin de la respuesta inflamatoriasistmica. Estos efectos beneficiosos condujeron a la reali-zacin de un estudio multicntrico para evaluar el efectodel BNM sobre la mortalidad. Los resultados mostraronque la infusin de besilato de cisatracurio dentro de lasprimeras 48 h de ventilacin mecnica en pacientes conSIRA mejora la sobrevida a 90 das.36,37

Agonistas beta-adrenrgicos

El edema alveolar es una caracterstica central de SIRA,contribuye a la limitacin del intercambio gaseoso y alfracaso ventilatorio. Los datos experimentales sugieren queel empleo de agonistas b-adrenrgicos podra acelerar ladepuracin del lquido alveolar, as como proporcionarcitoproteccin, aumento de la secrecin de agente tensio-activo y disminuir la permeabilidad endotelial. En el estu-dio BALTI la administracin de salbutamol redujo signifi-cativamente el agua pulmonar extravascular en el da 7 encomparacin con placebo. Sin embrago, el estudio BALTI-2,

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un estudio multicntrico en el que se evalo la administra-cin de salbutamol intravenoso en pacientes con SIRA, setermin antes de tiempo debido a la excesiva mortalidaden el grupo que recibi salbutamol. De ah que el uso deb-agonistas debe evitarse en pacientes con LPA. Se ha pos-tulado que los b-agonistas tienen un efecto cardiaco perju-dicial en este grupo de pacientes, favoreciendo la apari-cin de taquiarritmias e isquemia cardiaca, resultando enun pronstico ms desalentador.38

Clulas madre

Las clulas madre mesenquimales (CMM) son clulasestromales pluripotentes que pueden diferenciarse en unavariedad de tipos de clulas incluyendo osteoblastos, con-drocitos, adipocitos, etc. Estas clulas pueden ser aisladasno slo desde la mdula sea, sino tambin de la grasa,sangre de cordn umbilical, tejido de la placenta, msculoesqueltico y los tendones.

Las CMM tienen varias propiedades que las hacen pro-metedoras como enfoque teraputico en el SIRA. Las CMMpueden diferenciarse en varios tipos de clulas que tienenpropiedades regenerativas y pueden reparar los tejidos da-ados. Adems, pueden liberar muchas molculas que con-tribuyen al efecto inmunomodulador y antiinflamatorio.Por otra parte, las CMM que carecen de las molculas deHLA II pueden escapar de la respuesta inmune despusde un trasplante alognico o xenognico y podran usarsecomo vehculos para la terapia gnica. Estudios recientesdescriben un papel teraputico de las CMM en modelosanimales de SIRA y sepsis. Las CMM pueden atenuar larespuesta inflamatoria local y sistmica en ratones condiferentes modelos de sepsis, principalmente a travs de suefecto inmunomodulador parcrino, a pesar de su limitadadiferenciacin en clulas epiteliales alveolares.39

PRONSTICO

Aproximadamente 80% de todas las muertes en pacien-tes adultos con SIRA se producen dentro de las 2-3 sema-nas despus del inicio del sndrome. La causa exacta demuerte en pacientes con SIRA no ha sido dilucidada. Slouna pequea parte de los pacientes con SIRA muere porhipoxemia.40

La tasa de mortalidad por el sndrome de insuficienciarespiratoria progresiva aguda en los diferentes estudios per-manece entre 40 y 60%. No se han demostrado diferenciasestadsticamente significativas en el pronstico de estospacientes desde la dcada de 1990, a pesar de los avancesen la tecnologa mdica. La mortalidad est relacionadacon el desarrollo de falla orgnica mltiple ms que con la

disfuncin pulmonar (20%). Los pacientes que sobrevivenmanifiestan a largo plazo alteraciones mnimas en la fun-cin pulmonar, fundamentalmente de tipo restrictivo, y enocasiones obstruccin parcial de la va area reversible.

Respecto a los pacientes con SIRA que sobreviven, He-rridge y cols. reportaron que los pacientes tienen limitacio-nes fsicas persistentes para el ejercicio y una calidad devida reducida (cinco aos despus de la enfermedad). Do-cumentaron tambin que la funcin pulmonar fue de casinormal a normal a los cinco aos. La disminucin de lacalidad de vida y de la capacidad de ejercicio, considera-ron, pudo ser resultado de la debilidad persistente, as comode un espectro de discapacidades fsicas y neuropsicolgi-cas que tambin se documentaron durante el seguimientode los pacientes. La debilidad adquirida en la UCI siguesiendo un contribuyente importante para la funcin a largoplazo y la calidad de vida en los sobrevivientes de SIRA.41

En un metaanlisis el hallazgo de polimorfismo en lainsercin/delecin (I/D) en el gen de la enzima convertidode angiotensina (ECA) no se asoci con susceptibilidad ala LPA/SIRA para cualquier modelo gentico; sin embargo,s se asoci con un aumento en el riesgo de mortalidad ensujetos asiticos. Despus de mltiples comparaciones paracorreccin, este hallazgo se mantuvo significativo, y sedemostr que el genotipo para el polimorfismo I/D de laECA puede ser un predictor de la mortalidad por LPA/SIRAen las poblaciones de Asia. Junto con altos riesgos de mor-talidad, los sobrevivientes sufren decrementos significati-vos en su calidad de vida.42

CONCLUSIONES

Actualmente, a pesar de los avances notables en la com-prensin de su patognesis, la nica teraputica eficaz paradisminuir la mortalidad del SIRA es el empleo de ventila-cin mecnica con volmenes corrientes bajos; la combi-nacin de ventilacin protectora y posicin prono se reser-va para los casos de SIRA grave. En caso extremo, en loscasos potencialmente mortales, el empleo de ECMO pare-ce servir como un puente a la recuperacin y permite laventilacin con proteccin pulmonar. La mayora de lospacientes con SIRA muere de falla multiorgnica en lugarde insuficiencia respiratoria irreversible.

El SIRA sigue representando una forma mortal de insufi-ciencia respiratoria con consecuencias a largo plazo en lossobrevivientes de los pacientes y sus familias. Las terapiasde apoyo representan el pilar del tratamiento del SIRA,mientras que la limitacin de los mecanismos de mecano-transduccin ha demostrado claramente reducir la mortali-dad asociado al SIRA. La adopcin de la nueva definicinpuede ser til para clasificar mejor a los pacientes segn la

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gravedad y pronstico. La terapia gnica y las clulas ma-dre constituyen una estrategia teraputica novedosa y pro-metedora encaminada a modular los mecanismos fisiopa-tolgicos claves del SIRA.

En los ltimos aos, el tratamiento del sndrome de in-suficiencia respiratoria progresiva aguda no se limita ex-clusivamente a la aplicacin de las fracciones inspiradasde oxgeno elevadas y la presin positiva espiratoria final,sino tambin a los cambios de posicin de decbito supi-no a decbito prono, as como el empleo de la ventilacinmecnica con parmetros de proteccin pulmonar, los queya son soporte habitual en muchos centros hospitalarios.

Es plausible que la aplicacin de la ventilacin mecni-ca con parmetros de proteccin pulmonar, el ajuste apro-piado de la PEEP, el empleo de la posicin prono, la res-triccin de la administracin de volumen y el rpido manejode la sepsis, puedan disminuir la incidencia y la mortali-dad del SIRA.

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Dr. Guillermo David Hernndez-LpezUnidad de Cuidados IntensivosHospital Jurez de Mxico. OPD.Av. Instituto Politcnico Nacional, Nm. 5160Col. Magdalena de las SalinasC.P. 07760, Mxico, D.F.Correo electrnico:[email protected]

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