sindrome mononucleosico
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Dra. Iliana E. Romero GiraldoPediatra- Medicina del Adolescente
INSN
2011
SINDROME MONONUCLEÓSICO (SM) Definición
Sd. Mononucleosis -likeClínica:
Fiebre
Odinofagia
AdenopatíasHematológica:
Linfocitosis (>50% cél. mononucleares)
Linfocitos atípicos (>10%)
Etiología
Infecciosa: V. Epstein Barr ( primoinfección) CMV Toxoplasma gondii Virus Herpes 6 y 7 VIH ( primoinfección) Streptococcus β - hemolítico del grupo A
Poco frecuente: Hepatitis viral, Rubeola, Varicela, Listeriosis, Fiebre tifoidea, Brucelosis, Paludismo, Mycoplasma, Adenovirus, etc.
Medicamentos: Fenitoina, Carbamazepina, fenilbutazona, etc.
V. Epstein Barr
JEFFREY I. COHEN, M.D. EPSTEIN–BARR VIRUS INFECTION. N Engl J Med. Volume 343 Number 7·481 (2000)
Rpta. Huésped: Linfocitos T citotóxicos y NK inhiben proliferación: linfocitosis Déficit proliferación monoclonal linfomas de células B
Etiopatogenia de Mononucleosis Infecciosa por VEB
Replicación
•Inmortalización •Activación policlonal
Ag
CD8
Estado de latencia :
1- 50 X 10 6
linfocitos B
Guardan ADN VEB en núcleo
Manifestaciones Clínicas
Dependen de:
Agente causal y
Edad del paciente
Manifestaciones clínicas Agente Enfermedad
asociada %
Present SM
Características clínicas
V. Epstein Barr Mononucleosis infecciosa(MI)
50-90 % Fiebre (90- 100 %) 1 a 2 semanas de duraciónAsteniaLinfadenopatía (90-95%): > cervical anterior, posterior, occipitalFaringoamigdalitis y dolor de garganta (45- 55%) Exudado faringoamigdaliano (40-50%)Esplenomegalia (50-60%)Hepatomegalia ( 30-50 %)Rinitis, tos (15-50 %)Exantema (20-30 %)Dolor abdominal (10-20%)Edema palpebral (15%)
•Petequias en paladar•Adolescentes y adultos•Adenopatías inguinales
Virus Herpes Humano 6
Roseola Infantil
(Exantema súbito)
9 % Adenopatías bilaterales, no dolorosas anterior y posterior que dura > 3 meses•Fiebre leve en adultos •raro en niños• menos expresión clínica que VEB
Manifestaciones clínicas
Agente Enfermedad asociada
% Present. SM
Características clínicas
CMV En inmunocomprometidos
5- 7 % Hepatitis anictérica ( imp)Fiebre prolongada (1 a 4 sem. , 93%)Adenopatía cervical discreta (17%)Antecedente : transfusiónFaringitis (31%)Esplenomegalia (20%)Mialgia y dolor abdominal llamativos (8-13%)
MUY RARO: Exantema (6%)
•75 % de SM producidas por otros agentes•Inicio insidioso •Evolución más solapada
Virus Herpes simple Tipo 1
Herpes labial 6 % Gingivoestomatitis , exudado amigadliano.Odinofagia severa
Agente Condición asociada
% PresentSM
Características clínicas
Streptococcus pyogenes
Beta –hemolitico grupo A
Faringitis Fiebre reumática
3-4 % Inicio brusco de molestias faríngeasEritema faringo amigdalianoAdenopatía grandes dolorosas cervicalesNo hay adenopatías occipitales ni retroauricularesNo hay VMG En 30 % de MI por VEB se aísla Streptococcus grupo A de faringe
Toxoplasma gondii
Toxoplasmosis ≤ 3 % Adenopatías pequeñas, simétricas no dolorosasAntecedente de Ingesta de carne cruda , contacto con heces de gatos < 1% de Sd.MononucleósicoAstenia Linfocitos atípicos (raro exceda 10 % de linfocitos)Hepatoe splenomegalia (< 10%)
Manif. > frec: Linfadenopatía cervical asintomática + fiebreNo afecta faringe ni pruebas hepáticas
Manifestaciones clínicas
bradizoitos en quiste y libres (flechas)
Agente Condición asociada
% PresentSM
Características clínicas
VIH SIDA ≤ 2% Ulceras dolorosas mucocutáneas (oral, genital y anal)Adenopatías no dolorosas axilar, cervical y occipital de 7 a 14 díasExantema sin prurito, macular o maculopapular generalizado desde la cara y tórax a extremidades 48 a 72 h después de fiebre .Dentro de los 6 m de adquirir infecciónPuede haber: fiebre , odinofagia., artralgias, mialgias.
En ocasiones signos y síntomas de meningitis aséptica ( cefalea, náuseas, vómitos)
En adultos
Adenovirus Problemas resp. Altos
≤ 1% Conjuntivitis con faringitis folicular ( 1 – 2 mm)•Faringitis más frecuente en < de 4 años •No VMG•Más agresivo en adultos: traqueobronquitis o neumonía atípica ( > en inmunodeprimidos)
Manifestaciones clínicas
Síndrome MononucleosicoEpstein-Barr y CMV
Característica Epstein -Barr Citomegalovirus
Odinofagia +++ +/++ Cefalea + ++/+++ Adenopatías +++ ++ Angina faríngea ++ (-) Linfocitosis precoz tardia Hepatitis ++ +
Exámenes auxiliares
Etiología Exámenes auxiliares
VEB Linfocitosis absoluta (≥50 % linfocitos) - Linfocitos atípicos (≥ 10% del total de leucocitos) – No son específicos de la mononucleosis infecciosa Leucocitosis (12.000-18.000 leucocitos por mm3).
Ac. Heterófilos Reacción de Paul Bunnel –Monotest PRUEBA SEROLOGICA MÁS ESPECIFICA Y SENSIBLE (Adultos y 80% niños > de 4 años presentan)..Ig M Ac aparecen a 2 semanas de infección y persisten hasta 8-12 semanas, o incluso un año. falsos positivos, principalemnte si se presentan otras enfermedades como la Hepatitis viral, Leucemia, linfoma y enfermedad del suero. También pueden existir casos de falsa negatividad como en niños pequeños, extraccion precoz de muestra y falta a de sensibilidad de la tecnica. Método de elección: Ig M e Ig G para cápside VCAEstudios especificos: •DNA VEB (PCR) en sueroAntígeno VEB en células B y tejidos (inmunohistoquímica e inmunofluorescencia)
Mononucleosis Infecciosa VEB
AntiVCA
Ig M - + - +/-
Ig G - + + +
Anti EBNA - +(>80)
+ Bajo /-
AntiEA - - +/- +
Diagnóstico No hubo infección
MI aguda
Latente Reactivación
Anti VAC Ig M con síntomas , 2- 4 sem luego desaparece Ig G aparece a 2-4 sem, queda años—IFI- no útil para agudoAc anti EA :( Ag temprano) desde inicio , luego baja Anti EBNA: aparecen tarde, duran de por vida
Katherine Luzuriaga, M.D., and John L. Sullivan, M.D. Infectious Mononucleosis. N Engl J Med 2010;362:1993-2000.
Variaciones de niveles Ac especificos a VEB
Exámenes auxiliares
Etiología Exámenes auxiliares
CMV infección aguda Ig M especifica para CMV x IF o ELISA persisten 6 sem-3m ó mas
Limitado: CMV aislado en faringe u orina menos valor por persistencia meses- años
Inmunodeprimidos: Serología menos fidedigna pedir antigenemia , PCR o histología para ver efecto citopático
Ig M puede ser positivo en reactivación de infección latente
Exámenes auxiliares
Etiología Exámenes auxiliares
Toxoplasmosis
IgM antitoxoplasma x IFA, ELISA e ISAGA ( aglutinación inmunoabsorción)
Ig M aparecen en 1era. Semana , máximo a l mes y persisten ≥ 1año
ELISA E ISAGA más sensibles
En > 1 año y adultos Ig M negativo excluye , si: (+ ) ojo a persistencia no ayuda a diagnóstico de agudeza
Síndrome MononucleosicoSíndrome MononucleosicoEvaluación de LaboratorioEvaluación de LaboratorioHemograma y VHSPruebas Hepáticas: Bilirrubinemia directa e
indirecta, Transaminasas pirúvica y oxalacética, Fosfatasas alcalinas, GGT.
Diagnóstico etiológico:Serología (EB, CMV, Toxoplasma, otros)Antigenemia (CMV, AgP24)Cultivo viral (CMV) PCR (VIH, CMV)
Algoritmo Diagnóstico para evaluación de SM
Triada: Fiebre, LAD, faringo amigdalitis
Buscar otra causa DX
Mononucleosis Infecciosa
Hemograma con leucocitos conteo diferencial
Sí
Ac heterofilos – Spot test
Dx presuntivo de VEB con Ac. heterofilos negativos
De leucocitos < 50 % linfocitos y/o
Linfocitos atípicos≤ 10 %
De leucocitos ≥50 % linfocitos y/o
Linfocitos atípicos≥ 10 %
VEB- anti VCA Ig M e Ig G
VEB serología positiva
Dx. Presuntivo: Sd.
Mononucleosico por CMV o VHH 6
Positivo Negativo
No
VEB serología negativa
serología negativa serología positiva
Exámenes específicos para Dx de otras enfermedades
Anti Ig M para CMV y VHH6
Retomar y profundizar historia y ex. físico con
atención especial a datos epidemiológicos y
factores de riesgo no evaluados previamente
Complicaciones
Complicaciones en SM por VEB y CMV
CMV: > en infección congénita
En Niño sano Neurológicas: S.Guillain Barré , MEC Hepáticas: hepatitis, hepatitis graulomatosa Cardíacas: miocarditis,pericrditis Hematologicas; trombocitopenia, anemia hemolitica, Osteoarticulares; artralgias, artritis
TOXOPLASMOSIS:
muy raras en inmunocompetente
neumonía intersticial- CMV
Sd. Fatiga Crónica en adol : fatiga severa, malestar musculo esquéleticoCon problemas cognitivos Factor predisponente: Infección por VEB( aprox. 75% adol con SFC) estudios de 2 años de seguimiento
Biopsia hepática: múltiples linfocitos atípicos en sinusoides
Microscopia electrónica
Síndrome Mononucleosico Manejo
Epstein-BarrEpstein-Barr
Medidas generalesMedidas generalesCorticoides: Corticoides:
excepcionalmenteexcepcionalmenteAntivirales: Antivirales:
excepcionalmenteexcepcionalmente
CitomegalovirusCitomegalovirus
Medidas generales.Medidas generales.Corticoides: No.Corticoides: No.Antivirales: Antivirales:
excepcionalmenteexcepcionalmente
Tratamiento Mayormente sintomático.
• Tratamiento de la fiebre: paracetamol o AINES (antiinflamatorios no esteroideos).
• Reposo Relativo. Reducir el riesgo de rotura esplénica en MI.
• Corticoesteroides: En complicaciones como obstrucción de vías aéreas, anemia hemolítica,
trombocitopenia severa o afectación miocárdica o neurológica.
• Tratamiento antiviral: En MI Aciclovir no indicado ( A pesar de efecto disminuyendo virus en orofaringe).
Uso de corticoides
Futuro
infusión linfocitos T citotóxicos específicos para prevenir sd. linfoproliferativo en
personas riesgo
Vacunas: efectivas en animales (VEB glucoproteína viral gp 340)
Y por su amable atención ...