Síndrome de HornerLocalización de la lesión mediante el test del sudor

Mar Irida Lloret i VillasMIR 2 Neurología

11 de Septiembre de 2014

Síndrome de Horner o paresia oculosimpática

• Es la interrupción de la vía ocular simpática.

• Tríada: miosis, ptosis y anhidrosis.

• Vía simpática de 3 neuronas (central, preganglionar y postganglionar).

Cuadro clínico

• Ptosis homolateral < 2mm

• Elevación del párpado inferior

• Enoftalmos aparente

• Anisocoria por miosis homolateral

• Retraso en la dilatación homolateral

• Paresia acomodativa

• Hipotonía ocular y hiperemia conjuntival transitorias

• Anhidrosis facial variable

Miosis• Nervio ciliar largo inerva el músculo dilatador de la

pupila

• Anisocoria:

• Respuesta normal a la luz. Más anisocoria con la oscuridad. La miótica es la patológica.

• Retraso en la dilatación: la pupila miótica responde más lentamente (en la oscuridad, la anisocoria disminuye con el tiempo). Indica un tono simpático pobre.

• Puede no estar presente en un estado de miedo o ansiedad (noradrenalina circulante).

Ptosis

• Paresia del músculo de Müller y fibras musculares del párpado inferior.

• < 2mm.

• Elevación del párpado inferior.

• Enoftalmos aparente.

Anhidrosis• Fibras

simpáticas sudomotora y vasoconstrictoras de la cara se separan en el bulbo carotídeo y siguen ACE.

• La sudoración de la frente depende de fibras que siguen ACI.

Localización

• Central, preganglionar o postganglionar.

• La etiología variará en función de la localización de la lesión.

• Cómo localizar la lesión: síntomas y signos acompañantes, test de los colirios, test del sudor

Test de los colirios

• Apraclonidina 1%: agonista adrenégico.

• Iris denervado: alfa-1 dilatación

• Iris normal: alfa-2 leve constricción

• Revierte la anisocoria, dilata la pupila miótica, eleva el párpado

• Confirma el síndrome de Horner. No localiza.

Test de los colirios• Fenilefrina: agonista alfa-1 adrenérgico

• Fenilefrina diluida:

• Lesión postganglionar: hipersensibilidad por denervación . dilatación

• Lesión preganglionar o cental: no hay hipersensibilidad . no hay cambio

• Nos permite localizar. Distingue entre lesión postganlgionar y lesión central y preganglionar.

Anisocoria mayor en la oscuridad

Apraclonidina 1% +(reversión de anisocoria)

Síndrome de Horner

Fenilefrina diluida

+ (dilata la miótica) - (no dilata la miótica)

Lesión postganglionar Lesión preganglionar o central

Test del sudor• Test de yodo -

almidón (test de Minor)

• Se aplica yodo, se deja secar y se aplica el almidón. Con el sudor, se mezcla el iodo y el almidón, que reaccionan y se produce un cambio de color de amarillo/blanco a morado.

Test del sudor• Fibras simpáticas que se encargan de la sudoración se

separan tras salir del ganglio cervical superior:

• Las que inervan la frente siguen ACI.

• Las que inervan el resto de la cara y cuello siguen ACE.

• Anhidrosis hemicuerpo lesión central

• Anhidrosis cara y cuello lesión preganglionar

• Anhidrosis frente o sudoración normal lesión postganglionar

Central: anhidrosis de hemicuerpo homolate-

ral

Postganglionar: sudoración normal o anhidrosis de la

frente

Preganglionar: anhidrosis de

hemicara y cuello

Localización según los tests

APRACLONIDINA FENILEFRINA SUDOR

CENTRAL + - Anhidrosis hemicuerpo

PREGANGLIONAR + - Anhidrosis cara y cuello

POSTGANGLIONAR ++ (dilata la patológica)

Anhidrosis frente o

sudoración normal

Localización

DESCONOCIDA 40%

CONOCIDA (60%)

CENTRAL 13%

PREGANGLIONAR 44%

POSTGANGLIONAR 43%

Síndrome de Horner Central

• Lesión de neurona de 1º orden: hipotálamo posterolateral -

tronco del encéfalo - columna lateral de la medula (centro

cilioespinal de Budge C8-T1-T2)

• RNM Cerebral - RNM Cervical

Síndrome de Horner Central

LOCALIZACIÓN CLÍNICA ACOMPAÑANTE

Hipotálamo: infarto, tumorAlteración de la temperatura y de la regulación del sueño, diabetes

insipida,

Tronco: infarto, desmielinización, tumor

Síndrome de Wallenberg, debilidad, hipoestesia, diplopia,

ataxia

Medula espinal (hasta T2): trauma, tumor, mielitis, siringomielia, desmielinización, MAV, infarto

Alteración de vías largas uni/bilateral y nivel sensitivo

Sd. Horner Preganglionar

• Lesión en neurona de 2º orden: Centro cilioespinal de

Budge - raíz espinal anterior - cadena simpática cervical

- ganglio cervical superior

• TAC cervico-torácico

Sd. Horner Preganglionar

LOCALIZACIÓN CLÍNICA ACOMPAÑANTE

Ápex pulmonar: aneurisma a. subclavia, tumor de Pancoast, tumores mediastínicos, costilla

cervical, iatrogenia

Dolor axilar o en brazo (neoplasias)

Masa en cuello, adenopatía cervical

Parálisis de cuerda vocal y/o nervio frénico

Sd. Horner Postganglionar

• Lesión en neurona de 3º orden: Ganglio cervical superior - carótida interna - seno cavernoso - VI pc - V1 - rama nasociliar - nervios ciliares cortos y largos

• Descartar disección carotidea: AngioRNM o AngioTAC de TSA, RNM Cerebral (seno cavernoso)

Sd. Horner Postganglionar

LOCALIZACIÓN CLÍNICA ACOMPAÑANTE

Ganglio cervical superior: trauma, iatrogenia, ectasia venosa yugular

Arteria carotida interna: disección, aneurisma, trauma, arteritis, trombosis, tumor, iatrogenia

Dolor facial o de cuello (disección)

Base del craneo

Seno cavernoso: tumores, inflamación, trombosis, aneurismas carotideos

Paresia del VI, III, IV pares craneales. Afectación del V par

craneal. Dolor retroorbitario.

Otros: cefaleas trigémino-autonómicas

Dolor, inyección conjuntival, lagrimeo, rinorrea, sudoración,

inquietud

Gracias por vuestra

atención

• Low PA, Benarroch EE. Clinical autonomic disorders. 3rd ed. Philadelphia: LWW; 2008

• Zarranz JJ. Neurología, 5º ed. España: Elsevier; 2013

• Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in Clinical Neurology. 4th ed. Philadelphia: LWW; 2001

• Haines DE, Neuroanatomía. Atlas de estructuras, secciones y sistemas, 3º ed. Philadelphia: LWW; 2009

• Biousse V, Kedar S, Newman NJ. Horner’s syndrome. Uptodate; 2014

Bibliografía