SÍNDROME COMATOSO

Coma

Síndrome confusional

Es una síndrome caracterizado por una alteración difusa de las funciones superiores cuyo componente más característico es la alteración de la atención. Se caracteriza por desorientación en tiempo, espacio; respuestas inadecuadas a órdenes complejas; incapacidad para mantener una línea coherente de pensamiento y acción; lenguaje incoherente con respuestas inapropiadas que dificultan mantener una conversación e ilusiones sensoriales y alucinaciones generalmente visuales. No se asocia ninguna focalidad neurológica mayor; de hacerlo habrá que pensar en un síndrome neurológico concreto más que en un síndrome confusional. En general, las causas de síndrome confusional son más sistémicas que neurológicas. Son especialmente proclives a desarrollar cuadros confusionales los pacientes de edad avanzada, especialmente si tienen cierto deterioro cognitivo. Una variante de síndrome confusional es el delirium, un estado confusional agitado acompañado de hiperactividad simpática, con temblor, hipertensión, sudoración, midriasis o taquicardia.

ComaEstado patológico caracterizado por inconsciencia resistente a estímulos externos. El estado de coma no es una enfermedad en sí misma, sino un síndrome. Se trata de una urgencia médica. Se suele decir "comatoso" al paciente con estupor profundo.

Fisiopatología. El nivel de consciencia depende de la activación hemisférica cerebral por unos grupos neuronales troncoencefálicos (SARA o sistema reticular activador ascendente). El SARA se localiza fundamentalmente desde la parte rostral de la protuberancia hasta la parte caudal del diencéfalo. Así pues, para que una lesión produzca coma tiene que afectar al SARA, bien a nivel del tronco del encéfalo (a partir de la protuberancia rostral), hasta el diencéfalo (lesiones bitalámicas). Para que una lesión únicamente telencefálica (hemisférica) produzca coma debe ser bilateral y extensa. Las lesiones hemisféricas pueden causar también coma por compresión troncoencefálica secundaria a herniación transtentorial. Los trastornos metabólicos y las intoxicaciones son la causa más frecuente de coma sin signos de focalidad y función troncoencefálica intacta, aunque cuando la depresión del SNC es de la suficiente intensidad esta última también puede verse afectada.

Etiología. Lesiones supratentoriales, lesiones infratentoriales, trastornos metabólicos u otros trastornos difusos, y cuadros psicogénicos.

Diagnóstico y tratamiento. Los pasos diagnósticos y terapéuticos deben ir paralelos. El tratamiento deberá comenzar desde la recepción del paciente, con medidas básicas para asegurar las funciones vitales, y se continuará con tratamiento específico una vez se descubra la causa, o con tratamientos empíricos según nuestras sospechas clínicas. La historia clínica deberá recoger antecedentes del paciente de interés como diabetes, nefropatía, enfermedades respiratorias, alcoholismo, intentos de suicidio previos, hepatopatía, tratamientos actuales y previos, uso o abuso de drogas, posibilidad y disponibilidad de ingesta de medicamentos, etc.

Patrón respiratorio

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA

RECINTO UNIVERSITARIO “RUBÉN DARÍO”FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

SECCION DE SEMIOLOGIADr. AGUSTÍN TÉLLEZ VADO

Bradipnea: se puede ver en caso de hipotiroidismo y sobre todo debida a depresores del SNC (benzodiacepinas, alcohol).

Respiración de Kussmaul: es una respiración profunda hiperpneica, típica del coma diabético cetoacidótico. La intoxicación por ácido acetilsalicílico tiene también un patrón hiperpneico.

Respiración de Cheyne-Stokes: es una respiración cíclica, en la que se suceden periodos de apnea con otros en los que las excursiones respiratorias se van haciendo cada vez más profundas hasta que comienzan a decrecer y llegar de nuevo a la fase de apnea. Se presenta en lesiones hemisféricas bilaterales o difusas y en los trastornos metabólicos, como la uremia.

Hiperventilación neurógena central: es un aumento de la frecuencia y profundidad de las inspiraciones que se suele ver, rara vez, en lesiones del mesencéfalo.

Respiración apnéusica: al final de la inspiración se produce una pausa. En casos de lesión pontina.

Respiración atáxica de Biot: anarquía de los movimientos respiratorios, por lesión bulbar, que anuncia parada respiratoria.

Respuesta motora

Ante un enfermo en coma o estuporoso obtendremos diferentes respuestas motoras ante un estímulo doloroso intenso dependiendo de la localización y extensión de las lesiones. Estos patrones de respuesta se reflejan en la subescala motora de la escala de coma de Glasgow. De menor a mayor profundidad del coma dichas respuestas son: "obedece", "localiza", "retira", "respuesta flexora", "respuesta extensora", "respuesta nula". En caso de coma de origen neurológico, el patrón flexor o extensor es de gran ayuda para hacer una aproximación diagnóstica a la localización lesional.

Rigidez de decorticación: flexión y adución del brazo con extensión de la extremidad inferior. La lesión se localiza a nivel telencefalodiencefálico. Si el daño es predominantemente unilateral la respuesta será unilateral y contralateral. Si el daño es bilateral la respuesta será bilateral.

Rigidez de descerebración: extensión de piernas, flexión plantar de los pies, puños cerrados, brazos extendidos y en rotación interna. Se produce cuando la lesión afecta a estructuras mesencefálicas. También puede haber respuestas de unilaterales o bilaterales.

Reflejos de tronco. Reflejos oculocefálicos: cuando se gira la cabeza bruscamente hacia una lado, los ojos giran de manera conjugada al lado contrario ("ojos de muñeca"), siempre que estén ilesos los núcleos oculomotores, oculovestibulares y sus conexiones internucleares. Reflejos oculovestibulares: se provocan estimulando con agua helada los conductos auditivos externos (primero uno, luego el otro, y finalmente los dos de manera simultánea) tras haber descartado por otoscopia una perforación timpánica. Los ojos se mueven de forma tónica y conjugada hacia el lado estimulado. En estado de vigilia aparece un nistagmo contralateral como respuesta correctora cortical. La normalidad de estos reflejos asegura la integridad del tronco, aunque su ausencia no implica siempre lesión del mismo, puesto que en comas profundos de origen metabólico pueden estar incluso abolidos. Otros reflejos de tronco que pueden ser explorados son el corneal, el corneomandibular, el ciliospinal y el cocleoparpebral.

Movimientos oculares. Hay que prestar atención ante la presencia de movimientos oculares espontáneos como robbing, movimientos horizontales erráticos que nos aseguran que le tronco está intacto (se ven en cuadros metabólicos y telencefálicos bilaterales o difusos), bobbing, movimientos conjugados verticales hacia abajo en caso de lesiones pontinas y nistagmus de convergencia, en lesiones mesencefálicas. También hay que observar la posición primaria de la mirada: una desviación conjugada lateral al lado contrario de una hemiparesia nos localiza la lesión en el hemisferio contralateral a la paresia ("los ojos miran a la lesión"); en caso de lesión pontina los ojos se desvían de forma conjugada hacia el lado de la hemiparesia.

Pupilas. Debe explorarse el tamaño, la simetría y la reactividad a la luz y al dolor. La asimetría y la arreactividad pupilar son diagnósticos de daño focal, una vez descartada la

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aplicación de fármacos tópicos conjuntivales (no usar colirios ciclopléjicos para explorar el fondo de ojo).

SINDROME CONFUSIONAL Y COMA

Síndrome confusional

Es una síndrome que, como tal, es pluricausal, caracterizado por una alteración difusa de las funciones superiores cuyo componente más característico es la alteración de la atención. Se caracteriza por desorientación en tiempo, espacio y persona; respuestas inadecuadas a órdenes complejas; incapacidad para mantener una línea coherente de pensamiento y acción; lenguaje incoherente con respuestas inapropiadas que dificultan mantener una conversación e ilusiones sensoriales y alucinaciones generalmente visuales. No se asocia ninguna focalidad neurológica mayor, como hemiparesia, afasia, hemianopsia o ataxia; de hacerlo habrá que pensar en un síndrome neurológico concreto más que en un síndrome confusional. En general, las causas de síndrome confusional son más sistémicas que neurológicas (Tabla 1).

El inicio del cuadro suele ser agudo o subagudo y debe ser considerado una urgencia médica, dada la gran probabilidad de que esté debido a causas graves tratables. Es característica la fluctuación de la intensidad de los síntomas. Se produce generalmente por afecciones cerebrales difusas, pero también puede ser debido a lesiones focales (v.g. un tumor o una hemorragia subdural que no produzcan otros síntomas que los inherentes a la definición de síndrome confusional). Son especialmente proclives a desarrollar cuadros confusionales los pacientes de edad avanzada (que toleran mal cualquier tipo de alteración metabólica), especialmente si tienen cierto deterioro cognitivo.

Una variante de síndrome confusional es el delirium, definido como un estado confusional agitado que asocia hiperactividad simpática, como temblor, hipertensión, sudoración, midriasis o taquicardia. El cuadro típico es el delirium tremens. No hay que confundir síndrome confusional con demencia.

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Su tratamiento específico es el del proceso causal subyacente. Como tratamiento sintomático se utilizarán psicofármacos (haloperidol si predomina agitación y alucinaciones, benzodiacepinas si predomina intranquilidad y nerviosismo), para evitar el riesgo autoagresivo y aloagresivo de estos pacientes.

 

Coma

Conceptos. Coma: estado patológico caracterizado por inconsciencia resistente a estímulos externos. El estado de coma no es una enfermedad en sí misma, sino un síndrome, es decir, la expresión de una enfermedad subyacente que puede ser tratable. Como en el caso del síndrome confusional se trata de una urgencia médica. Existen unos estados intermedios entre vigilia y coma que son la somnolencia y el estupor. Somnolencia: tendencia al sueño, con facilidad para despertarse tras estímulos ligeros, y con respuestas adecuadas. Estupor: son precisos estímulos externos para despertar al paciente, y las respuestas de éste son poco adecuadas. En general se suele decir "comatoso" al paciente con estupor profundo.

Fisiopatología. El nivel de consciencia depende de la activación hemisférica cerebral por unos grupos neuronales troncoencefálicos (SARA o sistema reticular activador ascendente). El SARA se localiza fundamentalmente desde la parte rostral de la protuberancia hasta la parte caudal del diencéfalo. Así pues, para que una lesión produzca coma tiene que afectar al SARA, bien a nivel del tronco del encéfalo (a partir de la protuberancia rostral), hasta el diencéfalo (lesiones bitalámicas). Para que una lesión únicamente telencefálica (hemisférica) produzca coma debe ser bilateral y extensa. Las lesiones hemisféricas pueden causar también coma por compresión troncoencefálica secundaria a herniación transtentorial. Los trastornos metabólicos y las intoxicaciones son la causa más frecuente de coma sin signos de focalidad y función troncoencefálica intacta, aunque cuando la depresión del SNC es de la suficiente intensidad esta última también puede verse afectada (v.g. ausencia de reflejos oculocefálicos).

Etiología. En la serie de Plum y Posner, de 500 casos de coma "de origen desconocido" 101 estaban debidos a lesiones supratentoriales, 65 a lesiones infratentoriales, 326 a trastornos metabólicos u otros trastornos difusos, y 8 a cuadros psicogénicos (Tabla 2).

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CAUSAS ( ETIOLOGÍA)

Las distintas causas de coma pueden dividirse en dos grandes grupos:

1. NEUROLÓGICAS:

A) Lesiones supratentoriales.

B) Lesiones infratentoriales.

2. TOXICOMETABÓLICAS.

A) Encefalopatías metabólicas.

B) Encefalopatías hipóxicas.

C) Tóxicos.

D) Físicos.

CAUSAS NEUROLÓGICAS DE COMA.

LESIONES SUPRATENTORIALES

LESIONES INFRATENTORIALES

LESIONES NEUROLÓGICAS DIFUSAS

· Hemorragia cerebral.

· Infarto cerebral extenso.

· Hematoma subdural.

· Hematoma epidural.

· Tumores cerebrales.

· Absceso cerebral.

· Hemorragia cerebelosa o protuberancia.

· Tumor cerebeloso.

· Infarto cerebeloso.

· Absceso cerebeloso

· Meningitis.

· Encefalitis.

· Epilepsia.

CAUSAS TÓXICO-METABÓLICAS DE COMA.

ENCEFALOPAT. METABÓLICAS

ENCEFALOPAT. HIPÓXICA.

TÓXICAS.

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FÍSICAS

· Hipoglucemia.· Cetoacidosis diabética.· Coma hiperosmolar.· Uremia.· Encefalopatía hepática.· Hiponatremia.· Mixedema.· Hipocalcemia.· Insuficiencia cardiaca congestiva.· Insuficiencia respiratoria crónica.· Anemia severa.· Encefalopatía hipertensiva.· Anoxia severa.· Metales pesados.· Monóxido de carbono.· Fármacos.· Alcohol.· Hipotermia.· Golpe de calor.

CARENCIALES

· Encefalopatía de WERNICKE

Diagnóstico y tratamiento. Los pasos diagnósticos y terapéuticos deben ir paralelos. El tratamiento deberá comenzar desde la recepción del paciente, con medidas básicas para asegurar las funciones vitales, y se continuará con tratamiento específico una vez se descubra la causa, o con tratamientos empíricos según nuestras sospechas clínicas. En este sentido, si sospechamos una intoxicación por opiáceos pautaremos naloxona, si creemos que el paciente ha podido ingerir benzodiacepinas usaremos flumazenil (antagonista gabaérgico), y si el paciente es alcohólico o malnutrido se le inyectarán 100 mg de tiamina vía IM, sobre todo si está bajo terapia con suero glucosado (la glucosa puede acabar con las reservas de tiamina y desencadenar una encefalopatía de Wernicke).

La historia clínica deberá recoger antecedentes del paciente de interés como diabetes, nefropatía, enfermedades respiratorias, alcoholismo, intentos de suicidio previos, hepatopatía, tratamientos actuales y previos, uso o abuso de drogas, posibilidad y disponibilidad de ingesta de medicamentos, escapes de gas domiciliarios, lugar de trabajo y accesibilidad a pesticidas y alcoholes industriales...

En primer lugar se asegurará una vía aérea permeable y se evaluará la función respiratoria y cardiovascular del paciente. Si es preciso se procederá a intubación orotraqueal. Se tomarán las constantes habituales (TA, T°, FC, FR), sin olvidarnos de una glucemia capilar, prueba accesible en segundos cuyo valor en caso de hipoglucemia huelga comentarse. Seguidamente se practicará una exploración general y neurológica completa, teniendo en cuenta las limitaciones que este tipo de enfermos presentan. Procederemos a la exploración del coma, que difiere sensiblemente de una exploración neurológica en otro tipo de enfermo (Tabla 3). Nos ayudará a localizar la lesión causal en caso de etiología neurológica o nos podrá hacer sospechar que el factor responsable es metabólico. Son la exploración general y neurológica las que más y mejor nos ayudarán a determinar la etiología del coma.

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Índice

¿Por qué puede alterarse el nivel de conciencia?

¿Qué hacer ante un paciente inconsciente?

¿Cómo tratar al paciente inconsciente?

Algoritmo de manejo

Bibliografía

 ¿Por qué puede alterarse el nivel de conciencia?

Son muy numerosos los procesos que pueden cursar con alteración del nivel de conciencia y su clasificación puede resultar extremadamente compleja y variada.

En función de su frecuencia elaboramos la siguiente tabla:

Causas frecuentes Causas menos frecuentes Otras causas

Fiebre

Traumatismo craneal

ACVs

Crisis convulsiva

Hipoglucemia

Intoxicaciones por

Hemorragia

subaracnoidea

Meningoencefalitis

Encefalopatía de

Wernicke

Encefalopatía

Neoplasia

cerebral

Encefalopatía

urémica

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alcohol y opiáceos

Cetoacidosis diabética

Coma hiperosmolar

no cetósico

Sincope vasovagal

Arritmia transitoria

Hipotensión

ortostática

Acidosis láctica

Hipertensiva

 ¿Qué hacer ante un paciente inconsciente?

Ante todo paciente inconsciente es prioritario asegurar un soporte vital básico. Para ello se debe:

1. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea: o El examen de la cavidad oral con retirada de prótesis y cuerpos extraños si

los hubiere. o Asegurar una correcta ventilación, mediante la colocación de una cánula

orofaringea o tubo de mayo. Si la frecuencia respiratoria es menor de 6 por minuto se debe intubar e hiperventilar con ambú y oxígeno

o Si existe sospecha de traumatismo cervical se debe colocar un collarín cervical antes de realizar cualquier maniobra

2. Estabilización hemodinámica o En caso de parada iniciar Reanimación Cardio-Pulmonar (RCP) o Si hay una hemorragia externa cohibirla mediante compresión sostenida o Valorar Tensión Arterial (perfusión tisular), frecuencia y ritmo cardiaco. Si

es factible realizar E.C.G o Canalización de dos vías venosas periféricas con administración de

volumen. Si el cuadro es consecuencia de una hemorragia administrar expansores plasmáticos.

o Determinación de glucemia capilar. Si hay hipoglucemia infundir 1-2 ampollas intravenosas de 20 ml de solución de Glucosa al 50 %.

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Una vez valorada la situación cardiorrespiratoria se debe hacer una valoración neurológica. Esta se basa en:

1. Escala de Glasgow (menor o igual que 8 define un estado de coma)

Escala coma Glasgow

Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal

Puntuación: ojos abiertos Puntuación: mejor respuesta

Puntuación: mejor respuesta

4 espontáneamente 6 Cumple órdenes 5 Orientado

3 A la voz 5 Localiza el dolor 4 Confuso

2  Al dolor 4  Solo retira 3 Palabras inapropiadas

1 No responde 3 Flexión anormal 2 Sonidos incomprensibles

    2  Extensión anormal 1 No responde

    1 No responde    

Escala Glasgow

En medicina la escala de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) es una escala que se usa para medir el nivel de conciencia de un paciente con traumatismo craneoencefálico.

Para determinarlo se utilizan como indicadores la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.

Descripción de la escala

Apertura ocular

Espontánea: 4 Al estimulo verbal (al pedírselo): 3 Al recibir un estimulo doloroso: 2 No responde: 1

Respuesta verbal

Orientado: 5 Confuso: 4 Palabras: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1

Respuesta motora

Cumple órdenes: 6 Localiza el estímulo doloroso: 5 Retira ante el estímulo doloroso: 4 Respuesta en flexión (postura de decorticación): 3 Respuesta en extensión (postura de descerebración): 2 No responde: 1

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Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado en la escala de Glasgow. El nivel normal es 15 (4 + 5 + 6) que corresponde a un individuo sano. El valor mínimo es 3 (1 + 1 + 1).

Su interpretación va de acuerdo con las puntuaciones que son las siguientes:

Coma Leve .... 13-15 puntos Coma Moderado.. 9-12 puntos Coma grave.... 8 Puntos para abajo

2. Situación pupilar: o Pupilas isocóricas, mióticas y normorreactivas: indican encefalopatía

metabólica, intoxicaciones por opiáceos, y organofosforados. Lesiones diencenfálicas

o Pupilas isocóricas en posición media y arreactivas: sugieren lesiones mesencefálicas, protuberanciales, anoxia o intoxicación por glutemida o escopolamina

o Pupilas isocóricas, midriáticas y arreactivas: indican lesión bulbar o Reflejo cilioespinal (al aplicar un estimulo doloroso se provoca una

midriasis). Su presencia indica indemnidad del tronco encefálico. 3. Respuesta motora:

o Aparición de respuesta motora anormal al dolor: Rigidez de decorticación: flexión, addución y pronación de miembros superiores y extensión de los inferiores. Rigidez de descerebración: extensión de todos los miembros con opistótonos

o Valor asimetría de reflejos osteotendinosos y la aparición o no de reflejo de Babinski.

Más tarde debe valorarse el entorno:

o No se debe permitir que los testigos y familiares que acompañaban al enfermo se vayan sin hablar antes con ellos, ya que son la fuente más valiosa de obtención de información sobre la posible causa de la inconsciencia.

o Se ha de indagar sobre la existencia de señales de venopunción, fármacos, lesiones externas y si es posible antecedentes conocidos.

 ¿Cómo tratar al paciente inconsciente?

1. Si no se conoce ni se sospecha la etiología de la pérdida de conciencia, administraremos de forma secuencial la siguiente pauta:

o Tiamina , 1 ampolla de 100 mgr i.m.. o 1 a 2 mg/Kg i.v. en bolo lento o Solución de glucosa al 50 %, 1-2 ampollas de 20 ml i.v. o Naloxona : 0,01 mg /kg ( 1,5 ampollas en un paciente de 70 Kg) i.v. en bolo o Flumazenil (Anexate), 0,3-0,5 mg i.v. en bolo y si la respuesta es buena

continuar con infusión continua de 0,1-0,4 mg/h. 2. En caso de situaciones criticas se podría poner esta pauta en cuanto se tenga una vía

intravenosa, incluso antes de realizar una valoración neurológica o Si se conoce la causa, se iniciará el tratamiento específico según la patología

desencadenante o Todo paciente que presente alteración inexplicable de la conciencia, aun

cuando se recupere, debe de ser derivado a centro hospitalario para su valoración.

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 Algoritmo de manejo

Aviso a pacientes o familiares:

La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera.

  Bibliografía

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Yuste Izquierdo A, Costa Cerdá MA. Paciente Inconsciente. Coma. En: Algoritmos de Urgencias. Ed. Proyectos Médicos- Andrómaco; 1999. p.:127-29

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