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El financiamiento de las enfermedades de alto costo: contexto actual en el Perú y otros países de la región

FISSAL LIMA , PERÚ,24 de abril de 2014

Moderador

Notas de la presentación

Buenos días, los hemos invitado para reflexionar y debatir sobre políticas de salud y los desafíos ACTUALES de los sistemas. Sin embargo, nos tomaremos 30 minutos para contarles algo de historia. El FNR ha pasado tiempos más difíciles que los actuales, les describiré algo de eso y luego la Dra. Gambogi señalará algunas de las soluciones generadas. Sospechamos que pueden ser una buena base para el debate. La mayoría de estas intervenciones fueron planificadas bajo el lidrerazgo de nuestro Director Técnico el Dr. Alvaro Haretche, pero debemos reconocer que ninguna hubiera sido posible sin el compromiso y esfuerzo de todos y cada uno de los trabajadores, profesionales y no, del FNR, la mayoría presentes como público en esta sala.

El 1ro. de diciembre de 1980 entra en vigencia en Uruguay el Decreto Ley nº 14.897

promulgado en mayo de 1979, por el cual se crea el

Fondo Nacional de Recursos para los

Institutos de Medicina Altamente Especializada ( IMAE )

Actualmente se encuentra regido por la ley

nº 16.343 del 24 de diciembre de 1992

Asegurar el acceso equitativo de toda la población a un conjunto de prestaciones médico-quirúrgicas

consideradas de alta especialización e impacto

económico, en condiciones de calidad y sustentabilidad

Misión

- Sistema de reaseguro - Para gastos catastróficos - A través de un fondo marcado

PRINCIPALES DEFINICIONES

Principales definiciones

- Opera como fondo público

- Administrado por una persona pública no estatal con alto nivel de autonomía

- Gestión público-privada (Ministerio de Salud, Ministerio de Economía, Seguridad Social, Instituciones Privadas, Prestadores)

- Múltiples prestadores

- Recauda por sistema de capitación - Aporte obligatorio establecido por ley - Valor de la cápita autorregulado - Pago a los prestadores por tabla de aranceles - Arancel por acto fijado externamente al sistema

Valor de la cápita : $ 123

Principales definiciones

Las prestaciones se efectúan a través de los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE), que son prestadores públicos o privados, habilitados por el Ministerio de Salud Pública para realizar las técnicas cubiertas.

IMAE

Comisión Honoraria

Administradora Ley. 14.897

Asesoría Letrada

Dirección General

Dirección Técnico Médica

Dirección Administrativa

1.9% del Presupuesto destinado a remuneración. 83 funcionarios dependientes.

EQUIPO DE TRABAJO

NATIONAL HEALTH SYSTEM

NATIONAL HEALTH FUND (FONASA)

State. Employers. Workers (Income- adjusted payment) .

Risk-adjusted payment: (sex, age)

Payment regulated by law (out of pockets)

PUBLIC HEALTH SERVICE (ASSE)

Risk-adjusted payment: (sex, age)

High Cost Drugs

HSMI (fee for service payment)

FONASA USERS

NO- FONASA USERS

NRF

PRIVATE PROVIDERS

*

*

* fix payment

Moderador


INGRESOS (en pesos constantes 8/2011)

Moderador


Serie 2006 - 2010

Estructura de Egresos 2012

Presupuesto anual USD 200 000 000

20%

7%

69%

Moderador


Hacer la torta con egresos 2010

PRESTACIONES ÁREA CARDIOLÓGICA ÁREA TRAUMATOLÓGICA

ÁREA NEFROLÓGICA

- Estudios Hemodinámicos - Cirugías

- Angioplastias - Marcapasos

-Cardiodesfibriladores - Trasplantes

- Prótesis de Cadera y Rodilla

- Hemodiálisis - Diálisis peritoneal

- Trasplantes

- Trasplantes de Médula Ósea - Quemados

- Implantes cocleares

OTRAS ÁREAS MEDICAMENTOS

ALTO COSTO

33%

8%

8%

30%

20% ACTOS EN EL EXTERIOR

-Transplante pulmonar - Transplante hepático en niños

-Cirugías cardíacas pedíatricas complejas -Tromoboendarterctomía pulmonar

-PET Transplante hepático en adultos 1%

237 millones de dólares estimado para 2013

PROBLEMAS ENCONTRADOS

EXCESO de

DEMANDA

RESULTADOS NO

EVALUADOS

INADECUADA SELECCIÓN

de PACIENTES

INDUCCIÓN de

DEMANDA EXCESO de GASTO

Evolución del N°de Solicitudes de ACTOS MÉDICOS

0

5000

10000

15000

20000

25000

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

Autorizadas No autorizadas

Ingresos y egresos del FNR en dólares

0

20000000

40000000

60000000

80000000

100000000

120000000

140000000

160000000

18000000019

81

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

AÑOS

DOLA

RES

Ingresos Egresos

Resultados del FNR en dólares

-12000000

-10000000

-8000000

-6000000

-4000000

-2000000

0

2000000

4000000

6000000

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

AÑOS

DOLA

RES

Evolución del patrimonio (en pesos constantes 2007)

-1000000000

-900000000

-800000000

-700000000

-600000000

-500000000

-400000000

-300000000

-200000000

-100000000

0

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

AÑO

Peso

s

• Financiar la cobertura de actos y medicamentos de medicina altamente especializada, asegurando equidad en el acceso

• Evaluar resultados y nivel de calidad de la atención, mediante programas de seguimiento

• Asegurar sustentabilidad del sistema: control de aportes, estudios de costos y negociación (precios y aranceles)

• Implementar programas control de factores de riesgo de afecciones que utilizan la cobertura del FNR

• Anticipar impacto de la tecnología médica con programas de capacitación y difusión que permitan la mejor inserción del FNR en el Sistema Nacional Integrado de Salud

Objetivos

Actividades 1. Actividades tendientes a otorgar cobertura equitativa.

2. Actividades dirigidas al aseguramiento de la calidad y control de resultados. 3. Actividades para el control de factores de riesgo y promoción de la salud. 4. Actividades de evaluación de tecnologías, capacitación y difusión.

5. Actividades vinculadas a la sustentabilidad económica del sistema.

1. Actividades tendientes a otorgar cobertura equitativa

Normativas y control de su cumplimiento

Sistema de segunda opinión médica

Ateneos

Asesoramientos externos

•Basadas en la Evidencia Científica , con asesoramiento de experto • De conocimiento público •Contienen el listado explícito de las situaciones clínicas incluidas y excluidas • Explicitan si la tecnología busca

- Curación - Detener la progresión de la enfermedad - Sobrevida libre de enfermedad - Mejorar la calidad de vida

• Revisadas periódicamente y Auditadas

Normativas

Sistema de autorización de cobertura

• Análisis de las solicitudes caso a caso por médico del FNR

• 80% de las solicitudes sometidas a una segunda opinión médica • Adicionalmente, un alto porcentaje es analizado por un ateneo • 50% de las solicitudes son definidas como ”urgencias” y el sistema de evaluación no genera ninguna demora

• 50% son “coordinaciones” que requieren un plazo mayor de revisión, 25% resueltas antes de tres días calendario

Sistema de Segunda Opinión Médica

• Valoración de co-morbilidades

• Valoración de calidad de vida

• Valoración de capacidad de rehabilitación

• Valoración de la oportunidad, para afrontar la técnica en las mejores condiciones

• Ajuste de las solicitudes a las indicaciones

FUERTE ENFOQUE HACIA LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

Ateneos Ateneo Cardiológico: Solicitudes de Cateterismo cardíaco y Cirugía cardíaca a pacientes > 80 años y valvulares > 70 y < 80 años

Ateneo de Obesidad: Solicitudes de Prótesis de cadera y rodilla, en pacientes con IMC >= 35 o IMC >= 32 <= 34.9 + 1 factor de riesgo

Ateneo de Marcapasos: Solicitudes de Marcapasos cuyo modo de estimulación es con respuesta en frecuencia.

Ateneo de Cardiodesfibriladores: Solicitudes de implante de Cardiodesfibrilador.

Ateneo de Trasplante Cardíaco: Solicitudes de ingreso a modulo de trasplante cardíaco

Ateneo de Trasplante Renal: Solicitudes de ingreso a lista de espera para trasplante renal.

Ateneo de Diálisis crónica: Solicitudes de ingreso a diálisis crónica enviadas en consulta por Control Médico.

Ateneo de Tratamientos: Solicitudes de tratamiento con medicamentos financiados por el FNR.

Ateneo de Mortalidad: Realizaciones de actos médicos de pacientes fallecidos antes del alta del IMAE.

Ateneos

Evolución del N° de Solicitudes de Actos Médicos

Solicitud

Realización

Institución de origen Paciente

Control Médico Solicitud

I.M.A.E. Acto médico

Control Médico Realización

2da opinión Grupos

evaluadores

Habilitación De Pago

Estrategias de prevención Programas Externos

Monitoreo de resultados

2da opinión Ateneos

Estrategias de prevención Programas Internos

Desarrollo profesional permanente

Educación en Seguridad a los pacientes

Sistema de inform

ación

Calidad y Mejora continua

Seguimientos

Vigilancia epidemiológica

Sistema de alertas

Estudios científicos 2da opinión

Ateneos

Evaluación de tecnologías

Nuevo sistema de gestión

* Elevado nivel de cobertura del sistema de salud con tasas de uso mayores a las de otros países de ingresos medios. * Nivel educativo y acceso a la información altos. El contexto cultural tiende a ver en el Estado una garantía de acceso a prestaciones casi ilimitadas.

* La incorporación de un tratamiento o tecnología, significa su rápida universalización. La población accede con pocas restricciones en forma universal. * Estas características constituyen una notoria fortaleza del sistema en términos éticos y sanitarios, pero obliga a evaluar la sustentabilidad de cualquier decisión que se tome en temas de cobertura de salud.

U R U G U A Y

Lic. Amelia Correa - Unidad Registros Médicos -

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20

Distribución por departamento de residencia de los pacientesTasa de uso por 10.000 habitantes

Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2010

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2010

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2009

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2009

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2008

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2008

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2007

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2011

< 11 a 45 a 910 a 1415 a 19> 20


Año 2007

Lic. Amelia Correa - Unidad Registros Médicos -

Los medicamentos que se prevea brindar bajo la cobertura financiera del FNR sólo podrán ingresar al Formulario Terapéutico de Medicamentos si previamente cuentan con:

a) Informe Comisión Técnica Asesora que establezca evidencia científica suficiente e indicaciones

b) Informe de evaluación económica que establezca adecuada relación costo/efectividad

c) Informe de impacto presupuestal que acredite sustentabilidad financiera del protocolo de cobertura

d) Informe favorable de la Comisión Asesora del FTM Los laboratorios que presenten nuevos medicamentos en vistas a su

incorporación al FTM deberán presentar evaluaciones económicas realizadas de acuerdo a las guías fármaco-económicas más aceptadas.

Decreto del P. E. de 2010

a) Informe Comisión Técnica Asesora que establezca evidencia científica suficiente e indicaciones

La CTA está integrada por un representante de: MSP, Facultad de Medicina, Cuerpo Médico Nacional y Fondo Nacional de Recursos. Pasos hasta presentación del informe:

1- Revisión Sistemática de ECC (Centro Colaborador Cochrane Uruguay – FNR) 2- Informe/mini HTA de la Unidad Técnica de Evaluación del FNR 3- Informe de Respuesta Rápida de IECS 4- Entrevistas de la CTA con: a) Sociedad Científica vinculada a la patología b) Cátedra de la Facultad de Medicina c) Asesores médicos externos del FNR d) Asociación de Pacientes e) Dirección Técnico Médica f) Unidad Técnica de Evaluación (UTE)

b) informe de evaluación económica que establezca adecuada relación costo/efectividad

- Análisis por parte de la UTE, de la EE presentada por el laboratorio

- Revisión de Bases de Datos (Centre for Reviews and Dissemination de la universidad de York, NICE, Agencias Europeas, Canadiense, Etc.) - Eventual adaptación/transferencia de una EE realizada en el exterior -

c) informe de impacto presupuestal que acredite sustentabilidad financiera del protocolo de cobertura

- La UTE aporta los datos epidemiológicos, de eficacia y seguridad a la Dirección de Administración - La DTM aporta supuestos para la adaptación a la “vida real”, acerca de los datos epidemiológicos de la patología y la eficacia de la tecnología : a) Características del sistema sanitario (acceso a consulta, diagnóstico, etc.) b) Familiarización con la tecnología de los técnicos involucrados c) Adhesión de los pacientes según tipo de administración d) “Agresividad” del vendedor - Se consulta precio “tentativo” al proveedor

- Se corrige en base a revisión de precios internacionales (ANVISA, etc.)

- Se modela en el programa Extend

Evaluación y Seguimiento de los IMAE

Manual de acreditación (2003 ) – Revisión 2011

Revisión de registros hemodinamia y angioplastia

Control de realizaciones

Vigilancia epidemiológica continua

Seguimiento de resultados alejados de actos médicos

Programa “Paciente Seguro”

2. Actividades dirigidas al aseguramiento de la calidad y control de resultados

Programa de Evaluación y Seguimiento de los IMAE

DOCUMENTOS Y HABILITACIONES

EQUIPAMIENTOS

HISTORIA CLINICA PLANTA FISICA

PROCESOS

Calidad de Asistencia Seguridad del Paciente

Programa de control de resultados Evaluaciones de Impacto y Resultados de tratamientos con medicamentos en años 2010 - 2011

- Sunitinib y sorafenib en cáncer renal metastático - Imatinib en leucemia mieloide crónica - Rituximab en linfomas - Palivizumab en VRS - Gestión de la incorporación de un genérico (tacrolimus) - Bevacizumab en cáncer de colon metastático - Trastuzumab, lapatinib y fulvestrant

Evaluaciones de Impacto y Resultados de procedimientos y programas en últimos años

- Infecciones en cirugía cardíaca de adultos - Supervivencia de marcapasos según modelo - Programa de salud renal - Tratamiento de la adicción al tabaquismo - Infección de sitio quirúrgico en artroplastia - Procedimientos posteriores en implante de marcapaso - Grandes quemados - Programa de prevención cardiovascular

Estudios hemodinámicos según resultado Año Con lesiones Sin lesiones Número

2000 77.5% 22.5% 6362

2001 80.6% 19.4% 6705

2002 81.6% 18.4% 6220

2003 86.6% 13.4% 5446

2004 88.4% 11.6% 5243

2005 85.8% 14.2% 5778

2006 86.5% 13.5% 5604

2007 86.7% 13.3% 5454 Estudio realizado en el 1er. Semestre de 2010:

Se analizaron 2326 CACG, resultando Sin Lesiones 14,1 %

www.fnr.gub.uy

Programa de salud cardiovascular

Programa de salud renal

Programa de tratamiento de la dependencia al tabaco

Programa de tratamiento de la obesidad

Programa de vacunaciones

3. Actividades para el control de factores de riesgo y

promoción de la salud

Programa de salud cardiovascular Objetivo: Optimizar el tratamiento a largo plazo de la enfermedad coronaria en pacientes revascularizados a través de control de los factores de riesgo vascular, modificación del estilo de vida y uso de fármacos cardioprotectores

Población: 3272 pacientes y 16 Programas satélites

Resultados:

MORTALIDAD

38%

Impacto sobre la mortalidad

Control de FR

Objetivo: mejorar las condiciones de captación y seguimiento de los pacientes con enfermedad renal y abatir el ingreso de pacientes en diálisis Población: 8717 pacientes Resultados:

Programa de salud renal

Registro de Enfermedad Renal CrRegistro de Enfermedad Renal Cróónicanica

ProgresiProgresióónn de la de la EnfermedadEnfermedad Renal Renal CrCróónicanica DespuDespuééss del del IngresoIngreso al al ProgramaPrograma

0,220,22

-- 0,0550,055

-- 0,380,38

ΔΔ FG / aFG / aññoo

-- 0,660,66

-- 4,564,56

N = 3199 N = 3199

52,3

33,3

14,4

%%

%%

%%

EstabilizaciEstabilizacióónn

ProgresiProgresióónn((> 3 ml/min/> 3 ml/min/aaññoo))

11--3 ml/3 ml/minmin/a/aññoo

%%

%%

%%

EstabilizaciEstabilizacióónn

ProgresiProgresióónn((> 3 ml/min/> 3 ml/min/aaññoo))

11--3 ml/3 ml/minmin/a/aññoo-- 1 ml/1 ml/minmin/a/aññoo-- 1 ml/1 ml/minmin/a/aññoo

PNSRPNSRPNSRPNSR

VariaciVariacióón de FG = (FG final n de FG = (FG final -- FG inicial) / tiempo FG inicial) / tiempo

Objetivos: abatir el consumo de tabaco entre los pacientes usuarios del FNR y entre pacientes de población general

Población: 1620 pacientes usuarios del FNR 21527 pacientes de población general Resultados:

Programa de tratamiento de la dependencia al tabaco

Abstinencia mantenida por un año 22.4%

13,622,4

1,3

0%

25%

50%

75%

100%

< 4 ctr >= 4 ctr Total

FumaDejo de F

Abstinencia puntual al seguimiento 46.2%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

Urugu

ay

Malasia

Tailandia

Mexico

Irlanda

CanadaEEUU

China

G BretañaCorea

Australia

N Zelanda

Holanda

Francia

Alemania

Fuer

on a

clín

ica

de c

esac

ión

Fumadores que fueron a clínicas de cesación

Borland R et al. Adiction 2011

Programa para la Atención de la Obesidad

Propósito: Contribuir a detener la creciente prevalencia de

la obesidad y disminuir su impacto sobre las Enfermedades Crónicas no Transmisibles.

Población: • Pacientes en preoperatorio de artroplasia • Pacientes en Prevención Secundaria

Cardiovascular • Pacientes con diagnóstico de cáncer de mama

en tratamiento adyuvante

0

Programas de Prevención

Total de Gastos FNR

Dólares

Comparativo del Gasto del FNR Uruguay, 2011

181.937.413,00

622.705,00 0.34 %

100%

Fortalecimiento del equipo técnico

El FNR articula un programa conjunto con el MSP y BPS orientado a:

Evaluación de tecnologías en salud cuyo objetivo es mejorar el nivel

de información y capacitar en el uso de herramientas de evaluación

El respaldo técnico está a cargo del IECS de Buenos Aires

El FNR es una Institución acreditada por la Facultad de Medicina para

realizar actividades de Desarrollo Profesional Continuo.

Centro colaborador Cochrane desde 2009

Formación Pre Grado Facultad De Medicina UDELAR

4. Actividades de evaluación de tecnologías, capacitación y difusión

Mejora de la gestión administrativa y del sistema de compras

Informatización y monitoreo de los ingresos financieros

Negociación de las deudas

Descripción de las funciones de producción de los actos médicos y

fortalecimiento de los estudios de costos como base para la

determinación de aranceles

5. Actividades vinculadas a la sustentabilidad económica del sistema

LÍNEAS DE TRABAJO 2013 MANTENER Y PROFUNDIZAR:

• El control de la utilización de las prestaciones.

• Los procesos de mejora de la calidad.

• La evaluación de resultados.

• Los convenios de gestión ya suscriptos y acordar nuevos.

• El uso de sistemas informáticos y estándares en la comunicación

electrónica con el resto del sistema de salud.

• Convenios con terceros

• El asesoramiento técnico para la revisión de la canasta de prestaciones.

• Las instancias de intercambio sobre la priorización y judicialización de la salud.

INSTRUMENTAR • La declaración de conflicto de interés.

• Mecanismos para la mejora de la Comunicación organizacional .

• Fortalecer la utilización del portal web del FNR.

• Consolidar el sistema descentralizado de procuración y expendio

de medicación de alto costo vía web . • Incorporar nuevas técnicas médicas al uso de estándares

electrónicos de comunicación (CDA).

LÍNEAS DE TRABAJO 2013

Equidad, Calidad y Sustentabilidad

Muchas Gracias

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