simposio internacional de vigilancia la habana, cuba 2005. 2002 dr. orlando landrove rodríguez...

SIMPOSIO INTERNACIONAL DE VIGILANCIA LA HABANA, CUBA 2005. 2002

Dr. Orlando Landrove RodríguezJ´Programa ECNT. MINSAP

La OMS amplía su respuestaLa OMS amplía su respuesta

Año 2000, la 53.a Asamblea Mundial de la Salud: Resolución sobre prevención y control de enfermedades no transmisibles (ENT) de reducir la carga derivada de las mismas.

Esta estrategia mundial tiene tres objetivos principales:

Reducir el nivel de exposición de los individuos y las poblaciones a los factores de riesgo comunes para las ENT.Fortalecer la atención sanitaria para las personas con alguna ENT.Calcular las proyecciones de la epidemia emergente de ENT y analizar sus factores determinantes (VIGILANCIA)

La estrategia de vigilancia de las ENT a nivel mundial, preconizada por la OMS, consiste en

Aportar métodos y herramientas uniformes que permitan a los países crear y consolidar su capacidad para ejercer la vigilancia

Cuestionario paso a paso OMS

Step 3

Alcance

Com

plej

idad

Step 2

Step 1

Básico

Expandido

Opcional

Cuestionario

Mediciones Físicas

Mediciones

bioquímicas

El PENT, programa priorizado del MINSAP tiene como objetivo general:

Disminuir la incidencia de Enfermedades Crónicas No Transmisibles y otros daños como las causas violentas, a partir de la prevención de sus principales factores de riesgo que las preceden, muchos de estos comunes a ellas.

EL CONTROL DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

•La Organización de los Servicios -Proceso de Atención Médica-

•La Acción multidisciplinaria

•Vigilancia en ENT y sus FR.

•La Acción Intersectorial

PRINCIPALES DIRECCIONES

ESPACIO INTEGRADOR

•Evaluar los diferentes procesos que se ejecutan, así como los impactos fundamentales a través del desarrollo de un sistema de vigilancia que involucra fundamentalmente enfermedades y daños:

•Cardiopatía isquémica, tumores malignos, enfermedad cerebrovascular, accidentes, suicidios, diabetes mellitus, asma bronquial, e insuficiencia renal crónica.

...y factores de riesgo priorizados:

•Tabaquismo, sedentarismo, alimentación no saludable y alcoholismo y otras drogas.

INDICADOR

Mortalidad por ENT Seleccionadas

FUENTE

DNE. Semestral/Anual

Prevalencia y características de Factores de Riesgo:

Investigaciones Encuesta Nacional: INHEM, Provincias/Frecuencia/Quinquenal

HTA, Tabaquismo, Alcoholismo, Sedentarismo, Estado Nutricional.

Participan: C-UMHE, CPHE, INHA, INHEM

Venta y percápita de alcohol y cigarrillos.

Comercio Interior./Frec. Anual

Percápita de ingestión alimentos y sus componentes principales

INHA. Frec/ Anual

DAÑOS

INDICADOR

FUENTE

Incidencia y prevalencia de HTA, C. isquémica, ECV, D. mellitus y Asma bronquial, Insuficiencia renal.

Informe Dispensarización Dirección Nacional de Estadísticas (DNE)/ Frecuencia : Anual

Morbilidad por Tumores malignos

. Registro Nac. Cáncer (INOR), DNE, Municipio. y Prov

Egresos hospitalarios: IMA,

D. Mellitus, Asma, Conducta suicida.

DNE/Frec. Trimestral

Crisis Aguda de Asma bronquial DNE/Frec. Mensual

“Los factores de riesgo de hoy, son las enfermedades

de mañana …”

Prioridades en la vigilancia de ENT:Prioridades en la vigilancia de ENT:Mortalidad? Morbilidad? Discapacidad?Mortalidad? Morbilidad? Discapacidad?

… o ...

Vigilancia de los Factores de riesgo de las ENT: Vigilancia de los Factores de riesgo de las ENT: EnfoqueEnfoque

Mayor impacto en la mortalidad y morbilidad de las ENT

Modificables y con intervenciones factibles

Medidas e indicadores validados

Son posibles y significativas las comparaciones

Se estudió el universo de la población urbana de 15 años y más del país, a través de una muestra de 23,500 personas, estratificada y por conglomerados acorde a la muestra maestra de la Oficina Nacional de Estadísticas, representativa de cada provincia

Prevalencia y Control de HTA en Cuba 1995 al 2002. I y II ENFR*-----

2001 1995 % %

Prevalencia total 33,5 30,6

Conocidos 22,0 18,6

Nuevos 11,5 12,0

Prev Disp. 20,3 8,8**

Control HTA 51,8 45,2

Toma TA últimos 12 meses 61,0 58,0

-Por Interés personal 19,3 8,6

*Fuente: I y II Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo 1995 y 2001**. 1996

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

199619971998199920002001200220032004

Pacientes Dispensarizados

8.8%10.0%

12.5%

16.5%

20%

21,7%21,7%

Intervención

22,4 %22,4 %23.2 %23.2 %

24.1 %24.1 %

II ENFR PREVALENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL POR PROVINCIAS. CUBA, 2001

FUENTE: ENCUESTA NACIONAL DE FACTORES DE RIESGO. INHEM 2001

% de Prevalencia29.3 a 31.2 ( 4 prov.)31.3 a 33.5 ( 5 prov.)33.6 a 35.8 ( 5 prov.)35.9 a 38.1 ( 1 prov.)

Cuba: 2001 II ENFR: 33.5 % 1995 I ENFR: 30,6%

C. de La Habana

S. Spíritus

Matanzas

Las Tunas

V. Clara

Cienfuegos

Prevalencia en dispenzariados por HTA en mayores de 15 años.según municipios. Cuba 2002.

Nivel de riesgoBajo: 9.3-16.9 (24 mun.)Moderado: 17.0-29.9 (140 mun.)Alto: 30.0 a 42.9 (5 mun.)

Pilón

Campechuela

Los Arabos

Perico

La Palma

Fuente: Dir. Nac. Estadística y Dir. Nac. Epidemiología

Cuba: 15 años y más: 22,4% por dispensarización y

33,5% II ENFR

Factores de riesgo seleccionados:Tabacos y cigarros: Las ventas realizadas en el 2003 fueron un 6,9% por encima de las del año 2002 . El país incrementa de 1 425 cigarrillos en 2002 a 1 445 cigarrillos en el 2003 per cápita/año. En el 2004 se incrementaron.

Bebidas alcohólicas: Los hombres consumen 4 veces más que las mujeres (44 y 10 % respectivamente). El 61 % de los bebedores consume habitualmente los fines de semana, lo cual es un patrón típico del país. El 48 % de los bebedores se consideraron como bebedores sociales, 27 % como bebedores de riesgo, 17 % perjudiciales y 8 % alcohólicos. Las ventas realizadas en el 2003 fueron un 3,9% por debajo del año 2002.

La producción de hortalizas y vegetales en el país está por encima de 400 gramos per cápita, en 2005 ha sido influida negativamente por la intensa sequía.

Otros Factores de riesgo seleccionados:

Los datos más recientes de estudios nacionales están referidos a la II Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada a población mayor de 15 años en áreas urbanas.

Tabaquismo: la prevalencia es de 32% y disminuye con respecto al año 1995 que fue de 36,8%. Los cubanos empiezan a fumar a una edad temprana, así como se aprecia un aumento en las mujeres fumadoras.

Sedentarismo, la prevalencia es de 43,5 % y aumenta con relación al año 1995 que fue de 32%. Según datos del INDER, se ha incrementado desde el 2001 (18,9) la proporción de practicantes sistemáticos a 29 % en el 2004 y se ha promovido más la actividad física como elemento esencial para la salud. La frecuencia semanal evaluada es de tres a la semana, aun es insuficiente este nivel para un impacto positivo poblacional

Sobrepeso, la prevalencia es de 42,3% e incrementa con relación al año 1995 que fue de 32%.

0

10

20

30

40

50

60

70

1982 1995 2001

Dec Normal SPI SPII SPIII

0

10

20

30

40

50

60

70

1982 1995 2001

%

%

Año

Año

COMPARACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LA POBLACIÓN CUBANA EN DIFERENTES PERÍODOS SEGÚN EL IMC, 1982-2001.

Masculino

Femenino

SEDENTARISMO. CUBA 1995-2001.

PREVALENCIA NACIONAL: 1995: 33.2 % 2001 : 43.5 %

PREVALENCIA POR SEXOS:

1995: MASC = 25.7% 2001: MASC = 39.2% FEM = 39.8% FEM = 55.5%

PREVALENCIA SEGÚN EDAD (2001): 15-29A = 39.01% 30-44A = 35.5% 45-59A =43.8% 60 Y MÁS = 54.9%

PREVALENCIA SEGÚN NIVEL EDUCACIONAL (2001): HOMBRES (UNIVERSITARIO) = 47.1% MUJERES (PRIMARIO) = 57.2%

PREVALENCIA SEGÚN SITUACIÓN ECONÓMICA (2001): LA MAYOR PREVALENCIA ESTÁ EN LOS QUE PERCIBEN SU SITUACIÓN COMO MALA, TANTO EN HOMBRES (41.7%) COMO EN MUJERES (61.9%)

PREVALENCIA DE TABAQUISMO SEGÚN PROVINCIASCUBA, 2001



Cuba: 31.9

C. de La Habana

P. del Río

La Habana

Stgo. de Cuba

TENDENCIA DEL TABAQUISMO EN CUBA, 1978-2001

Prevalencia de fumadores (17 años y más). Cuba 1978-2001.

69

53

42 4036 37

3238

0

20

40

60

80

1978 1980 1984 1988 1989 1990 1995 2001

%

Prevalencias Tendencia

-TODOS LOS GRUPOS DE EDAD REDUCEN SU PREVALENCIA

- A MAYOR ESCOLARIDAD SE REDUCE LA PREVALENCIA

-76% COMENZÓ A FUMAR ANTES DE LOS 20 AÑOS Y LOS VARONES SE INICIAN ANTES QUE LAS HEMBRAS

- DESEAN ABANDONAR LA ADICCIÓN 6 DE CADA 10 FUMADORES

-A 4 DE CADA 10 FUMADORES SU MÉDICO LE RECOMENDÓ DEJAR DE FUMAR

-MÁS DEL 70 % IDENTIFICÓ DE 3-5 ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LA ADICCIÓN TABAQUICA

-MAYOR PREVALENCIA NACIONAL: P. DEL RÍO, HABANA, C. HABANA Y SANTIAGO DE CUBA (2001)

PREVALENCIA DE DEPENDENCIA DE ALCOHOL SEGÚN PROVINCIASCUBA, 2001



Cuba: 2.7

C. de La Habana

I. de la Juventud

Camagüey

Matanzas

Granma

•Las defunciones en el año 2004 se incrementaron con respecto al año anterior Las defunciones en el año 2004 se incrementaron con respecto al año anterior en más de 2 669 personas, rebasando por primera vez las 80 mil defunciones en más de 2 669 personas, rebasando por primera vez las 80 mil defunciones para un total general de 81 103. La tasa de mortalidad general por 1 000 para un total general de 81 103. La tasa de mortalidad general por 1 000 habitantes resultó de 7.2. habitantes resultó de 7.2.

•El 79% de la mortalidad se produce en el grupo de 60 años y más. (El 79% de la mortalidad se produce en el grupo de 60 años y más. (63 805 fallecidos)

•El 21% de los fallecidos se producen antes de alcanzar los 60 años de edad. El 21% de los fallecidos se producen antes de alcanzar los 60 años de edad.

(20 365 fallecidos.)

•El 86 % de la mortalidad en el 2004 se produjo por las primeras 10 causas de muerte. (El 86 % de la mortalidad en el 2004 se produjo por las primeras 10 causas de muerte. (69 662 fallecidos).

•Los Tumores malignos, las Enfermedades del corazón y las cerebrovasculares unidas a Los Tumores malignos, las Enfermedades del corazón y las cerebrovasculares unidas a los accidentes representaron el 65 % de la mortalidad. (los accidentes representaron el 65 % de la mortalidad. (52 374 fallecidos)

El RNC reporta 27 446 nuevos casos de cáncer principalmente de piel, pulmón El RNC reporta 27 446 nuevos casos de cáncer principalmente de piel, pulmón y colon próstata, mama femenina y cuello de útero. y colon próstata, mama femenina y cuello de útero.

CAUSAS DE MUERTE*

TASAS DE

BASE 1990

TASAS PREVISTAS OPD/2000

% DE REDUCCION ALCANZAR

TASAS AJUSTADAS

2004

% DE VARIACION SEGÚN TASA ESTIMADA

OPD.

Enf. del corazón 168,0 134,0 20 118.2 Reduc de 29.6 Tumores Malig. 113,0 102,0 10 115.3 Aument 2.0 Enf. Cerebrov. 57,0 40,0 30 46.5 Reduc de 18.4 Accidentes 45,0 40,0 10 28.2 Reduc de 37.3 Suicidios 20,0 18,0 10 10.3 Reduc de 48.5 Diabetes Mellitus 18,2 14,9 15 11.4 Reduc de 37.3 Asma Bronquial 3.8 2,7 30 1,9 Reduc de 50.0

* Tasas ajustadas según la población cubana del censo en el año 1981.

Años Coraz T M ECV Accid Suic D M A B.

2004 186.9 166.6 73.6 39,1 13.3 16.5 1,4

2000 180,3 146,5 72,9 44,5 16,4 13,1 2,2

Metas seleccionadas de Objetivos Propósitos y Directrices para el año 2000.

Mortalidad prematura y primeras causas de muerte entre

1-74 años. Cuba. 2004

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Tasas de AVPP por 1000 hbtes.

T. MaligE. CorazónAccidentesEnf.Cerebrov.Suicidio y L.A.IEnf Vias Rsp InInfluenza y N.Cirrosis Hep y oD. MellitusA. Arter y vasos

RESULTADOS DE LA VIGILANCIA Y NECESIDAD DE INCREMENTAR LA VISIBILIDAD DE LAS ENT EN EL

NIVEL LOCAL.

-Estratificación por Municipios de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles Seleccionadas.1993-2002

-Comportamiento de indicadores seleccionados del Plan de Acción en el nivel de municipios. 2002-2003

El perfil demográfico actual del país se expresa también en un perfil de enfermedades dentro de las cuales predominan las ECNT y otros daños, como las causas violentas. Estas contribuyen con el mayor potencial en el incremento de la esperanza de vida y son determinantes en la calidad de vida.

• Cómo es esta contribución en el ámbito de los territorios municipales?

• Todas se comportan igual en este nivel?

• Qué factores están asociados?

• Cómo contribuyen las acciones en la carga actual de factores de riesgo, enfermedades, discapacidad y muertes en el nivel local, el espacio fundamental de las intervenciones, para lograr los cambios favorables de manera más efectiva y al menor costo?

Enfermedades del corazón.Ha sido la primera causa de muerte desde hace cuatro décadas. La tendencia secular de la mortalidad es descendente, con tasas crudas en 1985 y 2003 de 189,9 y 181.2 y en 2004 de 186.9 por 100 000 habitantes respectivamente.

Los Años Potenciales de Vida Perdidos por 1000 habitantes fueron 25.6 por mil habit La cardiopatía isquémica es el componente de mayor importancia, en ella se concentran aproximadamente el 50 % del total de las muertes por estas causas. Los infartos agudos del miocardio (IMA) representan 36% del total de muertes por enfermedades del corazón.

Indice resumido para la mortalidad por IMA según municipiosCuba, 1993-2002

Nota: Se rotulan los 10 municipios de más alto índice

Cerro

Mariel

Marianao

G. de Melena

C. Habana

Báguano

Jaruco

Güines

N. Pérez

S. J. de las Lajas

Valores del índiceBajo riesgo: -6.90 a –4.05 (43 mun.)Riesgo moderado: -4.04 a –2.24 (42 mun.)Alto riesgo: -2.23 a –0.12 (42 mun.)Muy alto riesgo: -0.11 a 4.59 (42 mun.)

Variables

Tendencia

Exceso de mortalidad

Mortalidad prematura

Indice de envejecimiento

Tumores malignosConstituyen la segunda causa de mortalidad general y primera de años potenciales de vida perdidos en el país.

La tendencia secular de la mortalidad es ascendente, con tasas crudas en 1985 de 117,3 por 100 000 habitantes y en el año 2004 de 166,6.

El cáncer de pulmón es el componente de mayor importancia, en él se concentran aproximadamente el 23,2 % del total de las muertes por estas causas en el año 2004. Su tasa cruda se ha incrementado desde 24,6 por 100 000 habitantes en 1980 a 38.9 en el 2004.

Estratificación de la Mortalidad por Tumores según municipiosCuba, Trienio 2000-2002

Nivel de riesgoRiesgo III: (29 mun.)Riesgo II:: (68 mun.)Riesgo I: (72 mun.)

25 municipios pertenecen al estrato A, el 86,2% deellos 12 de Ciudad de la Habana, el 80,7%

Nivel de riesgoNulo 0.0 (3 mun.)Bajo: 0.1-2.9 (109 mun.)Moderado: 3.0-4.4 (39 mun.)Alto: 4.5 a 15.9 (23 mun.)

Remedios

Caibarién

Jovellanos

Colón

C. del Sur

Fuente: Dir. Nac. Estadística y Dir. Nac. Epidemiología

10 de Oct.H. Vieja

Caimito

N. Paz

Cárdenas

C. de Zapata

Camagüey

Prevalencia por Cardiopatía Isquémica en mayores de 15 años según municipios. Cuba 2002.

Cuba: 15 años y más: 3,1 % por dispensarización y

4,5 % II ENFR

Estratificación de la Mortalidad por Infarto Agudo del Miocardio según municipios. Cuba, Trienio 2000-2002

Nivel de riesgoRiesgo III: (89 mun.)Riesgo II: (65 mun.)Riesgo I : (15 mun.)

INCIDENCIA DE CÁNCER DE PULMÓN SEGÚN MUNICIPIOSCUBA, AÑOS 1997-1999

FUENTE: REGISTRO DE CÁNCER, INOR

Tasa ajustada x 100000 hab. 7.73 a 17.25 (12 mun.)17.26 a 26.78 (69 mun.)26.79 a 36.32 (73 mun.)36.33 a 45.87 (15 mun.)

Valor medio: 27.3

Nota: Se rotulan los 10 municipios de mayores tasas

I. de la Juventud

Bolivia

Guamá

Corralillo

G. de MelenaSandino

Artemisa

Candelaria

C. Habana

Regla

Estratificación de la Mortalidad por Cáncer de Pulmón según municipios. Cuba, Trienio 2000-2002

Nivel de riesgoRiesgo III: (1 mun.)Riesgo II: (42 mun.)Riesgo I: (126 mun.) 27 municipios pertenecen al estrato A, 93,1%,

de ellos 13 de Ciudad Habana, el 86,7%.

AVPP EN ESTRATO A DE CANCER DE PULMÓN según municipios. Cuba, Trienio 2000-2002

FUENTE: Dir. Nac. Epidemiología

RiesgoNulo: 0 mun.Bajo: 1 mun.Moderado: 9 mun.Alto: 11 mun.Muy Alto: 8 mun.Fuera de Estrato: 140 mun.

10 de Oct.

C. Habana

Playa

Matanzas

Plaza

S. Miguel

A. Naranjo

P. del Río

De los 29 municipios en 19, el 65,5% la

mortalidad prematura es elevada

En cáncer del pulmón:

En la mortalidad por edades se aprecia lo siguiente:

La gran mayoría de las muertes han ocurrido después de los 40 años (Más del 98,5%).

El incremento entre ambos trienios ha sido a expensas del grupo de 40 a 59 años en 18,3% (Tasa Trienio 93 al 95 de 31,1 y tasa de 00 al 02 de 36,7)-

Las tasas del grupo de 40 a 59 son 30 veces las tasas de 20 a 39 años.

Las tasas del grupo de 60 años y más son 5 veces las del

grupo de 40 a 59 en el trienio 00-02 (187,6 vs 36,7).

En cáncer del pulmón:

En la mortalidad por sexos se aprecia lo siguiente.

Sexo Masculino : Se incrementa la tasa entre trienios (de 93-95a 00-02) de 59.6 a 66.0. Un incremento del 10,8% .

68 municipios muestran tasas por encima de 60 en 93-95 Diez de LH se incrementan a 13 en 00-02. En CH de 13 a 14 el incremento.

En 91 se observaron tasas por encima de 60 en 00-02

Sexo Femenino: Se incrementa la tasa en los trienios de 22.5 a 29.6. Un incremento del 31.6%.

En trienio 93-95 hay 21 municipios que tienen tasas por encima de 30. 6 son de PR , 4 de LH y 2 de CH. Esto se incrementa a 73 en el trienio 00-02 siendo 11 de PR, 9 de LH y 12 de CH.

INCIDENCIA DE CÁNCER DE COLON SEGÚN MUNICIPIOSCUBA, AÑOS 1997-1999

FUENTE: REGISTRO DE CÁNCER, INOR

Tasa ajustada x 100000 hab. 2.19 a 8.21 (48 mun.) 8.22 a 14.24 (87 mun.)14.25 a 20.27 (61 mun.)20.28 a 26.32 (16 mun.)

Valor medio: 10.5

S. A. de los Baños

Céspedes

Estratificación de la Mortalidad por Cáncer de Colon según municipios. Cuba, Trienio 2000-2002

Nivel de riesgoRiesgo IIII: (53 mun.)Riesgo II: (63 mun.)Riesgo I: (53 mun.)

Cómo hacer corresponder esta situación y como modificar estos actuales resultados con las medidas que se implementan en la iniciativa de salud y calidad de vida diferenciadamente en el nivel local?

Están actuando acorde a la carga de sus factores de riesgo, enfermedad, discapacidad y muerte?

Proporción de Participantes Sistemáticos en ejercicios físicos. Pinar del Río. Primer Semestre 2003

Leyenda

Disminuyen Aumentan

Provincia: 8.5% de variaciónPromedio provincial: 12,6%Promedio del país: 21,6%

11.0%

12.7%

5.3%

10.5% 12.7% 13.2%

20.5%

10.6 %13.6%

13.2% 16.8%

15.9%

11.3%

11.5%

Producción de hortalizas y vegetales en gramos por hab. Pinar del Río. Segundo Semestre 2003

Leyenda

Disminuyen Aumentan

Provincia: 109% de variaciónProvincia 2003: 3148 grs/hab

Ventas de bebidas alcohólicas ( ron y cerveza)Pinar del Río. Primer Semestre 2003

Leyenda

Aumentan DisminuyenProvincia: 19.8% de variaciónProvincia 2003: 52 182 mp

Cumplimiento de la resolución 52/MINCIN sobre regulaciones En la venta de bebidas alcohólicas Pinar del Río. Primer Semestre 2003

Leyenda

Mal. cumplido Parc cumplido Bien cumplido

Provincia: Cumple parcialmente

Incidencia de Cáncer de Pulmón según municipiosPinar del Río. Años 1997-1999

LeyendaGrupo 4 (2) Grupo 3 (4) Grupo 2 (4) Grupo 1 (4)

Estratificación de la Mortalidad por Tumor de Pulmón según municipios. Pinar del Río, Trienio 2000-2002

Leyenda

Riesgo I (12) Riesgo II (2) Riesgo III (0)

AVPP por Tumor de Pulmón según municipios. Pinar del Río. Trienio 2000-2002

LeyendaMuy Alto (3) Alto (5) Moderado (5) Bajo (1)

Nivel de ventas de cigarrillos y tabacos.

Pinar del Río. Primer Semestre 2003

Leyenda

Aumentan DisminuyenProvincia: -1.7% de variaciónProvincia 2003: 79 398.0 mp

Cuba:¨En 2002 incremento del 8,44% del consumo per cápita en 15 y más años.

Cumplimiento de la resolución 277/MINCINRegulaciones en ventas de cigarrillos. Pinar del Río.

Primer Semestre 2003

Leyenda

Mal. cumplido Parc cumplido Bien cumplido

Provincia: Cumple parcialmente

Cumplimiento de la resolución 130/MINSAPcontra el tabaquismo. Pinar del Río. Primer Semestre 2003

Leyenda

Mal. cumplido Parc cumplido Bien cumplidoProvincia: Mal cumplimiento

Son suficientes y están asociadas a los problemas de salud de mayor riesgo las actuales acciones de intervención?

Sin duda la Vigilancia nos aporta una herramienta importante para caracterizar cada municipio y conformar un conjunto de intervenciones más efectivas y monitorearlas.

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