TALLER DE TACTO RECTAL Y MANEJO DEL PSA

A.M. Pons RuizAlgemesi

Junio 2013

TACTO RECTAL

Exploración Tacto Rectal

Metología:

•Explicación de la prueba al paciente•Se debe efectuar con delicadeza•Empleo de guante•Buena lubricación del dedo índice•Vejiga vacía•Posición del paciente: decubito-supino posibilidad de explorar tembien abdomen, uretra, genitales, perine…•SETA CON LIMA

Útil para evaluar el tamaño prostático y ayuda a descartar alteraciones prostáticas: la presencia de cáncer prostático o prostatitis.

Se debe valorar:◦ Tono esfínter anal.

◦ Sensibilidad: muy dolorosa en el caso de las prostatitis agudas.

◦ Tamaño glandular: el crecimiento progresivo hace desaparecer el surco medio prostático. El tacto rectal tiende a subestimar el tamaño de la próstata.

La determinación se realiza según 4 tamaños I/IV (20-29cc), II/IV (30-49cc), III/IV (50-80cc) y IV/IV (>80cc).

◦ Consistencia: en condiciones normales fibroelástica, homogénea en toda su superficie, si encontramos algún punto de consistencia pétrea sospechar patología tumoral.

◦ Límites: se pueden acotar con nitidez los límites de la glándula, en caso contrario sospechar patología tumoral.

◦ Movilidad: en condiciones normales discretamente móvil, si se encuentra fija sospechar proceso neoplásico.

◦ Estado de la mucosa rectal: descartar fisuras, valorar presencia de hemorroides...

SETA CON LIMASEnsibilidad: dolor a la palpación. TAmaño: castaña (<30gr

pequeña/>30gr grande)CONsistencia: - fibroelástica: eminencia tenar- pétrea: nudilloLImites: simetría, surco entre

lóbulos…MOvilidad: normalidad móvil

MANEJO DEL PSA

¿QUE ES EL PSA?

• PSA es una proteasa sérica producida casi exclusivamente por las células epiteliales de la próstata

• La próstata normal excreta la mayor parte del PSA producido en el conducto glandular – sólo una pequeña proporción pasa a la circulación

• El mecanismo por el que el PSA llega circulación no se conoce claramente pero puede estar asociado con trastornos de la estructura normal y obstrucción de acinos y conductos de la glándula

• Por lo tanto existen varias situaciones en las que se pueden alterar los niveles de PSA (prostatitis, HBP, eyaculación, CaP, ITU…)

VALORES DELPSA• Habitualmente se considera como normal los valores por debajo de 4

ng/ml, aunque no hay un punto de corte para que el PSA elimine por completo la posibilidad de encontrar un cáncer de próstata entre los considerados valores normales (25% CaP tienen PSA< 4; valor alto d PSA no significa CaP)

PSA Riesgo de biopsia positiva

0–0,5 ng/mL 6,6%

0,6–1 ng/mL 10,1%

1,1–2 ng/mL 17,0%

2,1–3 ng/mL 23,9%

3,1–4 ng/mL 26,9%

• Estos hallazgos no pueden implicar extender la biopsia de forma universal a todo varón mayor de 50 años por un evidente efecto de sobrediagnóstico y sobretratamiento.

• Tampoco debe suponer atemorizarse ante el PSA y renunciar a su interpretación.

Los valores normales varían con la edad. Los hombres de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más altas que los hombres más jóvenes.

Debe solicitarse en todo paciente que consulte por prostatismo y tenga más de 50 años (o antes, a los 40-45 años, si hay antecedentes familiares de CaP).

El nivel alto de este antígeno, ha sido vinculado al aumento de la posibilidad de desarrollar CaP. Pero el PSA es un marcador de tejido prostático y no es específico de CaP.

Otros cuadros clínicos, además del cáncer, pueden hacer que los niveles del PSA se eleven: la HBP y la prostatitis.

Un PSA > 10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografía.

Si el PSA: 4-10, valorar cociente PSA libre/total y velocidad del PSA (VPSA).

Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP.Pero un cociente PSA libre/total <0,2 (<20%) sugiere malignidad y obliga a practicar una biopsia.

Un aumento del PSA>0,75 ng/ml/año, también sugiere CaP.

Los hombres ya diagnosticados de cáncer de próstata, que presentan una velocidad de PSA > 2,0 ng/ml/año, tienen 9,8 veces más probabilidades de morir de cáncer de próstata que los que presentan una velocidad de PSA < 2 g/ml/año.

PSA > 20: probabilidad de existencia de metástasis.

Factores que modifican los valores de PSA

De forma significativa

ProstatitisRetención de

orinaMasaje

prostáticoBiopsiaHBPCaP

No significativo

Tacto rectalEyaculación

(recomiendan 24-48 hs abstinencia sexual)

Cateterismo uretral

Nuevo concepto: PSA nadir Cifra de PSA para control evolutivo patología. Valor de PSA mas bajo tras una intervención quirúrgica

o medica. Suele ser la mitad del valor inicial previo a la

intervención y se debe medir tras 3-6 meses de esta. Sobretodo se refiere a intervención quirúrgica y

tratamiento médico con inhibidores de la 5AlfaReductasa (dutasterida).

La variación de el PSA nadir es más sensible y predictivo que el primer valor que tuviera el paciente previo a la intervención medica o quirúrgica.

Ejemplo: paciente intervenido con PSA nadir 2.3 que > 2.8 mas predictivo que el paciente tuviera un PSA 1º absoluto de 10.

Ej: pacientes tratados con I5AR (dutasterida)

En los pacientes tratados con inhibidores de 5ARs las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento. Por lo tanto se debe multiplicar por 2 la cifra de PSA en estos pacientes para conocer la cifra real de PSA. La cifra obtenida mantiene la sensibilidad y especificidad del PSA.

Posteriormente, y de forma regular, se recomienda monitorizar los valores de PSA (6-12 meses).  Cualquier aumento confirmado del nivel más bajo de PSA durante el tratamiento,   podría indicar la presencia de cáncer de próstata  o la posibilidad de un incumplimiento del tratamiento y se debe evaluar cuidadosamente, incluso si los valores se encuentran dentro del rango de la normalidad en hombres que no se encuentren en tratamiento con el fármaco.

UTILIDAD DEL PSA No solicitar valores de PSA como norma general (no

screening): varones entre 50-65 años que presenten sintomatología de tracto urinario inferior (STUI).

Pacientes mas jóvenes (40-45) con antecedentes familiares de primer grado de CaP incluso asintomáticos (screening).

(mayor riesgo si CaP antes de los 60 años, dos o mas familiares 1ºgrado afectados o tres generaciones seguidas)

Pacientes de raza afroamericana (triplican el porcentaje de CaP).

Pacientes con STUI: PSA como indicador de volumen prostático 1.5 ng/ml se corresponde con vol. prostático de 30cc, es un factor de progresión de la HBP y puede ser útil para decidir algunos tratamientos. Por esto se usa el PSA en el diagnostico de la HBP.

No se recomienda el uso del PSA sin un tacto rectal que lo acompañe.

DETECCION PRECOZ DEL CaPNo despistaje poblacional con cifras de PSA en

varones asintomáticos sin AF.Informar sobre riesgos y beneficios de medida

del PSA y solicitar consentimiento informado.Varones mayores de 75 años con una esperanza

de vida < 10 años no se recomienda realizar estrategia diagnostica precoz.

Detección precoz en pacientes de alto riesgo: - varones con AF 1ºgrado CaP (riesgo mayor si

CaP antes de los 60 años, 2 o mas familiares de 1º grado afectados o tres generaciones consecutivas)

- varones afroamericanos (empezar a los 45 años)

¿QUE DEBEMOS TENER EN CUENTA CUANDO

VALOREMOS UNA CIFRA DE PSA EN UN PACIENTE?

1. Importancia fundamental del tacto rectal

2. Edad del paciente3. Volumen de la

próstata (por ecografía, si está disponible, o por tacto rectal)

4. PSAs previos.5. Situaciones

especiales