separ trd 16 06 13 final
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Presentación 46º congreso SEPAR. BarcelonaTRANSCRIPT
El punto de vista de la Administración sobre el futuro de las TRD
1
Dr. Joan EscarrabillPrograma de Atención a la Cronicidad – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)
Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR) & Observatorio de las Terapias Respiratorias a Domicilio (ObsTRD). FORES. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya16 de junio de 2013
Futuro del diagnóstico y de la asistencia a domicilio en los trastornos respiratorios del sueño
Elementos a tener en cuenta
2
Origen
Incertidumbre
Respuesta
3
Club del Gas, 1982
Med Clin (Barc) 1983;81:688-692
Sant Pau 1984;5:92-3
Neumólogos clave en el desarrollo de las TRD en Cataluña
Dr. Ramon EstopàDr. Raimond Cornudella
5
Revisión sistemática de la OD Región Sanitaria nº 5 (1985)
Escarrabill. Lancet 1985:ii:779.
Variabilidad en la prevalencia
> 40% Sin criterios de indicación
10% Buenos cumplidores
Sin disponibilidad de fuentes portátiles
1
2
3
4
6
Revisión sistemática de la OD Región Sanitaria nº 5 (1985)
Escarrabill. Lancet 1985:ii:779.
Variabilidad en la prevalencia
> 40% Sin criterios de indicación
10% Buenos cumplidores
Sin disponibilidad de fuentes portátiles
1
2
3
4
2013
Regulación de la prescripción (1990)
Arch Bronconeumol 1992;28:264-266
Criterios técnicos de indicaciónGasometría
Centros prescriptoresNeumólogo
Todas las fuentes de suministro
Impacto de la regulación OD
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 19940
10
20
30
40
50
60
70
5358.1 59.6
63.9 65.259.3 60.4
64.7
Prev. OD/100.000 hab
Entrada en vigor de la Orden de Regulación
1988 1991 1993 20000
20406080
100
5.514
34.1
74
Incremento uso concentrador (%)
Cilindre Concentrador O2 líquid
Fuentes de oxígeno: el final de “bombona”
1988 1991 1993 2000 20120
20
40
60
80
100
5.514
34.1
74 73
Fuentes de oxígeno (%)
Cilindro Concentrador O2 líquido Concentrador portátil
Se mantiene a lo largo del tiempo
Uso apropiado de la OD con concentrador
OD (n=62)
Indicación apropiada
36/62 (58%)
Corrección hipoxemia
29/36
Cumplimiento19/29
No cumplimiento
10/29
Sin corrección hipoxemia
7/36
Indicación inapropiada26/62 (42%)
Mal funcionamiento de 2 concentradores
31 %
Uso apropiado
Evolución TRD 1985-2012
95.3
4.6 0.1
1985
Bombona Nebulitzacions Concentrador
17%
4%
75%
3% 0%1% 0%
2012
Oxigenoteràpia Nebulitzador CPAPVentilació Monitoratge infantil Maneig secrecionsPolsioxímetre
< 3.000 pacientes 79.000 pacientes
Fuente: Escarrabill J et al. Arch Bronocneumol 1987;23:164-8 Fuente: CatSalut
Características del servicio
Sin compromiso
para el prescriptor
Financiación sin tener en cuenta
resultados
Modelo idéntico para prestaciones
distintas
PrescripciónRevisión periódicaPago por “producto”Concurso global TRD
Uso apropiado bajo
Valor =Outcomes
Coste
Porter M. N Engl J Med 2010; 363:2477-81
Acción prioritaria sobre el coste
Elementos a tener en cuenta
13
Origen
Incertidumbre
Respuesta
Tratamiento de la apnea obstructiva del sueño
30 y 31 de marzo de 1995Gran Hotel Alexandra. Sabadell.
¿Por qué un tratamiento eficaz genera dudas en la administración sanitaria?
Demasiada incertidumbre puede desencadenar crisis de “prudencia”
5 o 10 apneas horaPulsi vs polisomno...
Datos internacionales: ANTADIR
>90.000 pac. CPAP
Registro danés
DANI SH MEDICAL BUL L E T I N 2006;53:310-25
DinamarcaOD: Prev 100.000 hab
1987 1992 2000 20120.0
50.0
100.0
150.0
200.0
53.0 64.7
103.3
186.8
Cataluña:OD: Prev 100.000 hab
OD en Cataluña: 2012
1-2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13-160.0
50.0
100.0
150.0
200.0
250.0
300.0
350.0
400.0360.1
108.697.7
183.4
232.2212.2 208.6
298.8
162.5
203.2
92.9
160.9186,8
OD: Prevalença / 100.000 hab
Lotes
n = 13.00760/100.000 h ?
2010
OCD: tratamiento a largo plazo basado en evidencias “débiles”
18
www.hqontario.ca/en/mas/tech/pdfs/2012/rev_LTOT_March.pdf
March 2012
• Reducción mortalidad si > 15 h/día con PaO2 < 50 mmHg
• Dudas del efecto en la hipoxemia moderada.
• Impacto en la capacidad de ejercicio.
• Impacto en los reingresos • Mejoría de la calidad de vida
Evidencia “débil” o “muy débil”
Observatorio TRD
19
10 de julio de 2012
ObsTRD = Fábrica de preguntas
Observatorio TRD
20
Taxa menor: 9.52
Taxa major: 2153.77
Barcelona i AMB
Mapas de variabilidad
Jornadas anuales TRD
ObsTRD
Análisisinformación
Horizon scan
Preguntas clave
Participación de todos los implicados: profesionales, empresas, administración,
pacientes…
21
Science 1973;182:1102-8
Taxa menor: 9.52
Taxa major: 2153.77
Barcelona i AMB
CPAP
Tasas estandarizadas 2008/11
Fuente: Tebé C. Agència de Qualitat i Avaluacions Sanitàries (AQuAS) & PDMAR
CPAP
RV5-95 CSV EB
< 40a 3.48 0.13 0.1440-64a 3.43 0.12 0.3165-74a 2.86 0.13 0.16> 74a 6.59 0.18 0.24
Variaciones no atribuibles al azar
-3
-2
-1
0
1
2
Tax
a e
scal
a lo
garí
tmic
a m
itjan
a 0
<40 anys 40-64 anys 65-74 anys 75+ anys
Fuente: Tebé C. Agència de Qualitat i Avaluacions Sanitàries (AQuAS) & PDMAR
CPAP
3
1
2116
19
128
11
34
14
31
27
713
20
32 17
2425
536
35 30
293
37
2
10
6
15
22
9294
292
2818
233326
291
0.6
0.5
1.0
2.0
Raó
d'ú
s ob
serv
ade
s/e
spe
rad
es
0 5000 10000 15000Esperats de l'àrea
Àrees promig Ús <10% respecte el promig
Ús >10% respecte el promig IC99.9%
Árees misssing: 1
Fuente: Tebé C. Agència de Qualitat i Avaluacions Sanitàries (AQuAS) & PDMAR
25
Thorax. 2013 Apr 20. doi: 10.1136/thoraxjnl-2013-203566.
La obesidad y la EPOC juegan un papel cada vez más importante en la ventilación mecánica a domicilio
Ventilación mecánica
RV5-95 CSV EB
< 40a 12.00 0.33 0.2440-64a 4.83 0.11 0.1465-74a 42.35 0.33 0.63> 74a 59.27 0.35 0.99
Variaciones no atribuibles al azar
-3
-2
-1
0
1
2
Tax
a e
scal
a lo
garí
tmic
a m
itjan
a 0
<40 anys 40-64 anys 65-74 anys 75+ anys
Fuente: Tebé C. Agència de Qualitat i Avaluacions Sanitàries (AQuAS) & PDMAR
¿Existe un efecto “territorio”?
O2 CPAP VMO2 1 --- ---
CPAP 0,29 1 ---VM 0,03 0,51 1
1
2
3
5
6
78
9
10
1112
13
14
15
16 17
18
1920
21
22
23
2425
26
27
28
303132
33
34 35
36
37
291
292
293
294
.51
1.5
2O
/E C
PA
P
.5 1 1.5 2 2.5TE VM
R quadrat:0.20
1
2
3
5
6
78
9
10
1112
13
14
15
1617
18
1920
21
22
23
2425
26
27
28
303132
33
3435
36
37
291
292
293
294
.51
1.5
2O
/E C
PA
P
.5 1 1.5 2 2.5 3O/E O2
R quadrat:0.04
1
2
3
5
6
7
8
910
11
12
13
14
15
16
17
18
1920
21
22
23
24 25
26
27
28 30
31
3233
34
35
3637
291
292
293
294
.51
1.5
22
.5O
/E V
M
.5 1 1.5 2 2.5 3O/E O2
R quadrat:0.00
Fuente: Tebé C. Agència de Qualitat i Avaluacions Sanitàries (AQuAS) & PDMAR
Actividades del “Observatorio TRD”
28
29 de octubre de 2012
“Compra pública de tecnología innovadora: a propósito de la CPAP”
Vic, 8 de julio de 2013
“Análisis de la variabilidad”
Barcelona, septiembre de 2013
“Resultados centrados en el paciente”
Elementos a tener en cuenta
29
Origen
Incertidumbre
Respuesta
30
Las preguntas son más importantes que les respuestas
La historia de la ciencia es la historia de las buenas preguntas
¿Qué criterio de financiación debe usarse?
31
1Que tengan
impacto en el sistema
Que incrementen
el uso apropiado
Que interesen al
paciente
AutonomíaTiempo libre de descompensacionesSin efectos secundarios
Evitar el despilfarro
Reducción acceso espontáneo a urgenciasReducción ingresos
Resultados
Evaluación periódica
32
Seguimiento
Control indicación
CHEST 2000; 118:1303–1308
40% sin criterios de indicación
Consulta de valoración de las TRD
33
NEJM 2013;368:201-3
Evaluación del servicio TRD prestado por las empresas suministradoras en Cataluña
2011
Calidad de la prescripción
35
No hay datos sobre la calidad de la
prescripción y los resultados clínicos
de las TRD
36
1 Resultados en lugar de procesos (o de cantidad de prestaciones)
¿Cómo debe abordarse la prestación de TRD?
37
2 "Lo que el cliente compra y considera valioso nunca es un producto. Es la utilidad, es decir, aquello que le aporta el producto"
Peter Drucker
Productos bien diseñados y funcionales
A precios tan bajos, que la mayoría de la gente pueda comprarlos.
Calidad a un precio asequible
La cadena de valor no es lineal
38
39
1 Resultados en lugar de procesos (o de cantidad de prestaciones)
2 Servicios en lugar de productos
¿Qué modelo de compra de servicios es mejor?
40
3 Sullivan. Lancet 1981;i:862-5
Las mejores preguntas siempre están en las fronteras…
…hay que hacer preguntas alrededor de abordajes disruptivos
Disrupción
41 Adaptado de Genís Roca
La clave está en el “por qué?”
42
Si no sabes el “por qué?” no sabrás el “cómo?”
Compra de servicios
Oxigenoterapia
Uso apropiadoActividad físicaReducción ingresos
VentilaciónSupervivenciaEfectividad“Paquete terapéutico”
CPAPDiagnóstico “más graves”AdherenciaSeguimiento
Riesgo compartido
44
Oxigenoterapia
Empresa• % variable por detección precoz
de agudizaciones
Prescriptor• Incentivos por uso apropiado
Compromiso con los resultados
45
Ventilación
El prescriptor gestiona el
presupuesto
Paquetes terapéuticos
Definición de outcomes
Compra pública innovadora
46
Compra clásica
Suministro CPAP
Tarifa por servicio
Compra innovadora
Tratamiento apropiado
Tarifa por población
Cambio de modelo de negocioCambio de actores
47
Cambios disruptivos
Nuevos actores
Substitución de dispositivos
Escenarios inéditos
48
1 Resultados en lugar de procesos (o de cantidad de prestaciones)
2 Servicios en lugar de productos
3 Cambios disruptivos
49
[90]Un especialista sólo tiene futuro en entornos de baja incertidumbre
50
Thomas Dewar (1864–1930)
Albert Einstein (1879–1955)
Frank Zappa (1940 –1993)