seminario tuberculosis

Tuberculosis

Sandra Milena Acevedo Rueda

Residente 2do año

Medicina Interna UNAB

Noviembre 2012

TB Milliar

• 1970

• John Jacobus Manget

• Diseminación hematógena

• Infección primaria ó reactivación de

foco latente

Se estima: 2 billones de personas (tercera parte

de la población mundial) está infectada con

Mycobacterium tuberculosis

En 2010, 8.8 millones, 1.4 mill murieron

A la semana 30 se tiene un acumulado

de 7194 casos, el 74,6 % ingresaron

como confirmados por laboratorio, el 24,1

% confirmados por clínica y el 1,3 %

restante ingresaron confirmados por

nexo epidemiológico

79,7 % de los casos corresponde al tipo

pulmonar, 17,7 % al tipo extrapulmonar y el

2,6 % restante al tipo meningitis tuberculosa

Manifestaciones clínicas

Fiebre/sudoración nocturna 96%

Anorexia 92%

Pérdida de peso 92%

Síntomas respiratorios 72%

Síntomas GI 21%

Cefalea ó alteración SNC 25%

Muscoloesquelético 13%

Aguda

Subaguda ó crónica

Manifestaciones clínicas

• 20% TB Milliar : EEUU - Post mortem*

• 40% TB Milliar: VIH Afrika – Post

mortem**

Chest. 1991;100(3):678.

Int J Tuberc Lung Dis. 2002 Jan;6(1):55-63.

Pulmón

Sistema linfático

Huesos y articulaciones

Hígado

SNC (LCR)

Genitourinario, adrenal

Cardiovascular

Cutáneo

Otros

Hallazgos de laboratorio

• Hematológicos

• Trastornos hidroelectrolíticos

• Uroanálisis

Hallazgos radiológicos

2/3 pacientes con TB milliar tienen

anomalías en Rx de tórax

Mycobacterial

Mycobacterium tuberculosis

Atypical mycobacteria

Fungal

Endemic fungi (histoplasmosis, coccidioidomycosis, blastomycosis,

paracoccidioidomycosis)

Bacterial

Legionella micdadei infection

Nocardiosis

Staphylococcus aureus,

Haemophilus influenzae and other pyogenic bacteria

Psittacosis

Tularemia

Bartonellosis

Brucellosis

Meliodosis

Differential diagnosis of febrile illness

with miliary chest x-ray infiltrates

Viral

Varicella

Cytomegalovirus

Influenza

Measles

Parasitic

Toxoplasmosis

Strongyloidiasis

Schistosomiasis

Neoplastic diseases

Lymphoma

Lymphangitic spread of carcinoma

Mesothelioma

Other diseases

Sarcoidosis

Amyloidosis

Hypersensitivity pneumonitis

Pneumoconioses

Foreign-body induced vasculitis injection drug use

Differential diagnosis of febrile illness

with miliary chest x-ray infiltrates

Hallazgos radiológicos

• Tomografía

Sensible pero no específico

Tamaño de los nódulos

Otras entidades

similares rx

In two series, granulomas were

demonstrated more frequently in

liver biopsies (91 to 100 percent)

than bone marrow biopsies (31 to

82 percent) or transbronchial

biopsies (72 and 63 percent)

Am J Med. 1990;89(3):291

Rev Infect Dis. 1990;12(4):583.

Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the

diagnosis of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58:7.

Herramientas diagnósticas

• Tuberculina

• BAAR, cultivo

• Aspirado gástrico

• Broncoscopia

• Test moleculares

– NAA : Amplified MTD® test

(GenProbe), Amplicor® (Roche)

– GeneXpert assay (TB y rifampicina)

– PCR

≥5 mm ≥10 mm ≥15 mm

HIV Inmigrantes Sin riesgo*

Contacto TB activa Condiciones alto riesgo

Rx anormal Usuarios drogas IV

Inmunosupresión Niños < 4 años

Trabajadores salud

Residentes cárceles,

asilos, hospitales

*Éstas personas no deberían ser estudiadas en ausencia

de indicación

TB Latente

SCREENING FOR LATENT TUBERCULOSIS

INFECTION (LTBI) PRIOR TO USE OF BIOLOGICAL AGENTS

IN AUSTRALIA. April 2010 . www.rheumatology.org.au

SCREENING FOR LATENT TUBERCULOSIS

INFECTION (LTBI) PRIOR TO USE OF BIOLOGICAL AGENTS

IN AUSTRALIA. April 2010 . www.rheumatology.org.au

Screening TB Latente

Caso a valorar

1. Alguna vez tuvo TB? Inadecuado tto: Alto

2. Ha tenido contacto con alguien infectado TB?: Alto

3. Ha trabajado con muestras de laboratorio de

pacientes TB (Medio)

4. HIV, usuario drogas IV, hacinamiento (prisión)

(Medio)

5. Trabajador de la salud? (Medio)

2 pasos TST ó IGRA

0-5mm: Bajo

5-10mm: Medio

10-15mm :Alto

15mm: Muy alto

Ó

IGRA NEG: Bajo

IGRA POS: Alto

Rx Tórax

Normal :Bajo

Sugestivo de TB Latenta: Medio

Consistente con TB Latente: Alto

Tumour Necrosis Factor-α (TNF-α)

antagonists and Tuberculosis

Workshop. August 2007

Irish Society for Rheumatology

Guía Para El Manejo Programático Del Paciente Con

Tuberculosis Farmacorresistente En Colombia , 2010

TB Farmacoresistente

Conceptos

• Monoresistencia

• Poliresistencia

• Multiresistencia – R,H u otros

• Tuberculosis extensivamente

resistente a fármacos – FQ e inyec

• Categorías I-IV



TB extensivamente resistente a fármacos



Conceptos

• Contacto estrecho

• Sospechoso de abandono

• Sospechoso de Fracaso





CATEGORÍA I

Casos nuevos con:

• Baciloscopia positiva

• TB pulmonar, baciloscopia negativa y compromiso

pulmonar extenso

• Enfermedad severa por VIH concomitante

• TB extrapulmonar severa



CATEGORÍA IV

Casos nuevos con:

• MDR TB y XDR TB

• Casos crónicos (baciloscopia positiva después

de retratamiento apropiado y supervisado)

Recibieron o están recibiendo tto

• Fracaso

• Ausencia de conversión bacteriológica,

2do mes

• Tto irregular

• Recaída

• Reingreso con bacteriología positiva



No han recibido ni están recibiendo tto

• Contacto con TB farmaco-resistente

• Personal de salud

• Residencia o procedencia en regiones con

alta tasa TB farmaco-resistente

• Tto prolongado de enf. respiratorias

• Tto cuadro no reconocido como latente

• Coinfección VIH



Riesgo alto



Fracaso

Ausencia de conversión bacteriológica 2 mes

Reingreso con bacteriología positiva despues

de abandono

Recaída temprana

Exposción a MDR TB ó XDR TB confrirmada

Dxco diferencial ausencia respuesta

clínica ó empeoramiento

• Diagnóstico alternativo

– Otra enfermedad concomitante (infección bacteriana o micótica,

neoplasia, insuficiencia cardiaca, etc.)

– Otro diagnóstico, especialmente en casos en los que se inició el

tratamiento sin confirmación bacteriológica o basados en

baciloscopia positiva (Micobacterias no tuberculosas, Nocardia,

Rhodococcus)

• Reacción adversa a medicamentos

• Síndrome de reconstitución inmune (paciente con VIH)

• Paciente con enfermedad severa y carga bacilar alta, con

aumento de la destrucción tisular



Esquemas de inicio

• Grado sospecha NO alto

• Enfermedad NO grave

CATEGORÍA I



Esquemas de inicio

• Grado sospecha alto

• Sospecha + enfermedad grave ó

avanzada

CATEGORÍA IV



Duración del Esquema Estandarizado:

Fase intensiva: 6-8 meses Km-Lfx-Cs-Eto-Z.

Fase de continuación: 18 meses Lfx-Cs-Eto-Z.

• Se cambiará de fase después de obtener conversión

bacteriológica (resultado de 2 cultivos consecutivos

negativos, con al menos un mes de diferencia),

completando mínimo seis meses de inyectable.

• Podrán efectuarse ajustes una vez conocidas las PSF

(individualizado).

La isoniazida (H) y la

rifampicina (R) son los

medicamentos más efectivos

para el tratamiento de la TB



Individualizado

• Basado en PSF y antecedente

fármacos más de un mes

**Se indicará Cm en caso que el

paciente haya recibido más de un

mes de tratamiento con Am o Km.



Individualizado

***La Z se reemplazará por PAS si

se detecta resistencia a Z.

En todos los casos con resistencia

a HRES deberá efectuarse prueba

de sensibilidad a Z (pirazinamidasa

o BACTEC 960).



Individualizado

Fase inicial:

Un inyectable de segunda línea +

4 medicamentos orales de eficacia

conocida

Fase de continuación

18 meses : sin el inyectable



Treatment algorithm for active, culture-

negative pulmonary tuberculosis and

inactive tuberculosis

Management of treatment interruptions

Reacciones adversas a

fármacos



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