Jessica Athie LópezVíctor Martínez Salazar

FARMACOLOGIA 201060

Seminario Neumonía

Adquirida en la Comunidad

Definición de NEUMONIA

La neumonía es un proceso inflamatorio de etiología infecciosa que afecta al parénquima pulmonar. Se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos.

Clasificación

NEUMONIA

TÍPICA ATÍPICA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NOSOCOMIAL

según origen

según etiología

Definición NAC

La neumonía que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario o se manifiesta en las primeras 48 horas del ingreso al hospital o después de 7 días de haber egresado de un centro hospitalario, se define como neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se presenta más frecuentemente en los extremos de la vida

En Colombia la NAC es la sexta causa de muerte

Tabaquismo Alcohol y de Drogas Vivienda Hacinadas Edad Factores Genéticos - Síndrome de kartagener - Fibrosis quística Factores Ambientales Enfermedades de base Esplenectomía.

Principales factores de riesgo

Epidemiología

Neumonía adquirida en la comunidad

Neumonía Atípica

Neumonía Típica

Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Virus de la influenza Adenovirus

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae

Etiología

Etiología

Agente Etiológico Población

Streptococcus pneumoniae

adulta

Haemophilus influenzae

niños

Moraxella catarrhalis ancianos con EPOC y pacientes con inmunodepresión.

Staphylococcus aureus

en niños y en adultos sanos.

Klebsiella pneumoniae pacientes alcohólicos, desnutridos y diabéticos.

Germen %S pneumoniae 14.8 49 18 30.3 20

Mycoplasma pneumoniae ₤ ₤ ₤ 9.2 2,2

Virus Influenza A ₤ ₤ ₤ ₤ 15,5

Haemophilus influenzae 8.4 6 9.6 3.9 2,2

Staphylococcus aureus 7.4 9 11 2.6 2,2

Otros estreptococos 14.8 9 6.7

Moraxella catarrhalis 0 0 0 1.3

Klebsiella pneumoniae 0 5 0 0 2,2

M. tuberculosis 0 0 0 2.6

Mixtas 0 0 0 26.2*

No identificado 48 16 34 31.5 55,5

₤ -Germen no investigado* - Mycoplasma presente en el 19.7% de las mixtas

Morales GA. Rev Colomb Neumol 1997; 9(A):228.Chaparro C,. Rev Colomb Neumol 1989;1:19-24.Giraldo H,. Rev Colomb Neumol 1993;5(A):171. Robledo J, Rev Colomb Neumol 2003; 1: 7-14. .

Dueñas C. Acta Med Col 1992;17(A) Sup:S314

Etiología en Colombia

FisiopatologíaInoculación

Directa

Siembra Hematógena

Inhalación

Colonización Mucosa

Respiratoria

Aerosolificación del Microorganismo

Microorganismos

Mecanismo de Defensa

Autonómicos y Mecánicos

Tos, Estornudo, Aparato Nasociliar,

Saliva y pH

Inmunidad innata

Celular

No Celular

Macrófagos

PMN

IgA, igG

ON, lizosima, ácidos grasos, fibronectina.

Etc.

Reclutan

Fisiopatología

Diagnostico Clínico NAC

CEG, fiebre, calofríos, tos, expectoración purulenta, dificultad respiratoria

Cuadro infeccioso agudo

Taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales: matidez, disminución mp, crepitaciones, broncofonía y egofonía.

Presentación atípica con síntomas inespecíficos: decaimiento, anorexia, confusión o descompensación de otras patologías

50%

Probabilidad de NACAnn Intern Med 2003;138:109-18

Probabilidad de NAC según las Mx Clínicas

Tos

Tos, fiebre, taquicardia y crepitaciones

Matidez

Crepitaciones

Fiebre

Diagnostico diferencial

TBC ICC NEOPLASIAS

VASCULITISBRONQUIOLITIS

NEUMONIA EOSINOFILIC

A

NEUMONIA INTERSTICIAL

AGUDA

TEPSARCOIDOSIS

Diagnóstico Microbiológico

1. Identificación del agente y su patrón

de sensibilidad permite la selección

de un esquema antibiótico óptimo.

2. El tto Ab dirigido, de espectro reducido, reduce

costos, peligro de resistencia Ab y el riesgo de reacciones

adversas.

3. Permite vigilar el espectro de patógenos que producen neumonia comunitaria en el tiempo.

TENER EN CUENTA

Diagnóstico Microbiológico

4. La sensibilidad y especificidad son bajas y no contribuye al manejo inicial

5. Nunca debe retrasar el inicio de tto Ab.

6. En la práctica es difícil ver que se simplifique el tto

teniendo el resultado microbiológico, ya que se tiende a mantener el tto inicial por buena

respuesta clínica.

7. No es necesario en

todos los pacientes.

TENER EN CUENTA

Diagnóstico Microbiológico

1. Hemocultivos

2. Tinción Gram de esputo (TGE)

3. Cultivo de esputo

4. Serología

5. Detección de antígenos específicos.

6. PCR (reacción de polimerasa en cadena

7. Técnicas microbiológicas invasivas.

8. Hemograma,función renal y hepática, ELP, GSA, PCR, glicemia:

valor pronóstico y terapéutico.

ATS:I Tto. Ambulatorio sin

comorbilidadII Tto. Ambulatorio con

comorbilidadIII Hospitalización:

a: Con Comorbilidadb: Sin comorbilidad

IV NAC grave:a: Sin riesgo de P. aeruginosab: Riesgo de P. aeruginosa

Socher:I 60 años o menos sin

comorbilidadII Mayores de 60 años o con

comorbilidad sin indicación de hospitalización

III NAC que necesita de hospitalización

IV NAC grave

Clasificación Clínica

Criterios NAC Grave

Sociedad Americana de tórax-Criterios mayores (1):-Requiere VM-Shock séptico

-Criterios menores (≥2):-Presión sistólica <90 mmHg-Compromiso radiológico multifocal-PaO/FiO< 250

Sociedad Británica de tórax (≥2):-FR> 30 resp/min-Presión diastólica <60 mmHg-UN> 20 mg/dl-Cunfusión mental reciente

Sistema para cuantificar la gravedad de la enfermedad según los datos del estudio de cohortes Pneumonia Patient Outcomes Research

Team (PORT)

Características del paciente Número de puntos

Edad Varones Edad Mujeres Edad –10 Geriátrico Edad +10 Enfermedades coexistentes Enfermedades neoplásica 30 Hepatopatías 20 Insuficiencia cardíaca congestiva 10 Enfermedad cerebrovascular 10 Enfermedad renal 10Signos en la exploración física Alteración del estado psíquico 20 Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm 20 Tensión sistólica <90 mmHg 20 Temperatura <35 o >40°C 15 Frecuencia del pulso >125 lpm 10

Escala de Fine

CURB-65

CURB 65: evalua la gravedad de los pacientes mayores de 65 años con NAC (6): C compromiso de conciencia: 1 puntoU uremia, BUN mayor a 19 mg/dl: 1 puntoR frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 por minuto: 1 puntoB presión arterial: PAS < 90 mmHg: 1 punto PAD < 60mmHg 1 punto.

I I

Complicaciones NAC

Agudas:• Derrame paraneumónico• Empiema pleural• Absceso pulmonar• Fístula broncopleural• Neumonía en

organización• SDRA• Focos a distancia• Pericarditis purulenta

Crónicas:• Bronquiectasias• Fibrosis pulmonar

Gravedad por E. Físico (**)· Gravedad por laboratorio· Gravedad por Rx Tórax· Razones sociales

SI

INTERNACIÓN

1-2 DE LOS SIGUIENTEStensión arterial < 90/60F R > 30/minUrea > 50 mg%Confusión mentalPaO2/FiO2 < 250Compromiso de + de 2 lóbulos2- RESPIRATORIO C/POTENCIAL DE ARM3- FALLO HEMODINAMICO C/NECESIDADDE INOTROPICOS4- OTRAS RAZONES QUE REQUIERAN UTI

SI

NO

NO

INTERNACIONEN SALA

INTERNACIONEN UCI

MANEJOAMBULATORIO

Algoritmo de Manejo

Tratamiento Farmacológico

Empírico No Empírico

En Hospitalización Ambulatorio

Hidratación y nutrición adecuada. OxigenaciónSp02> 90%.Tratar fiebre y dolor.Tratamiento de la patología concomitante.

Medidas Generales

La mayoría de los pacientes con neumonía son tratados en la

ausencia de una definición microbiana del microorganismo

infectante.

Etiología más probable

• Factores de riesgo

Resistencia de los Microorganismos mas Frecuentes

Valorar lagravedad del

cuadro.

Tener en

cuenta

Tratamiento Farmacológico Empiríco

Pacientes previamente

sanosGrupo 1

• Pacientes hospitalización por motivos clínicos.

• Factores de riesgo

Grupo 2Paciente con cuadro

inicial muy grave que requiere su ingreso en UCI

Grupo 3

Clasificación Manejo Paciente

En Hospitalización

Clasificacion del paciente

GRUPO I Ambulatorio, menor de 60 años sin comorbilidadA. Neumonia TipicaB. Neumonia AtipicaC. No clasificable

GRUPO II Ambulatorio, mayor de 60 años con o sin comorbilidad

GRUPO III Hospitalizado, menor de 60 años sin comorbilidadA. Neumonia TipicaB. Neumonia AtipicaC. No clasificable

GRUPO IV Hospitalizado, mayor de 60 años y/o con comorbilidad

GRUPO V Neumonia Severa

Clasificacion del Paciente

Paciente previamente sano

Sin terapia antibiótica previa

Macrólido (Azitromicina, Eritromicina)

Doxiciclina

Con terapia antibiótica previa

Amoxicilina + Azitromicinao claritomicinas

Amoxicilina +fluoroquinolona (moxi, gati, levo)

Manejo Ambulatorio; Grupo I

Bacteriostáticos y bactericidas (conc. altas). Con efecto postantibiotico.

Sensibles CIM de 0.1-1 μg/mL para neumococo, micopalasma.

Eritromicina dosis de 500 mg IV= 10 μg/mL. Claritromicina dosis 500 mg = 2-3 μg/Ml (micobacterias.) Azitromicina dosis 500 mg= 0.4 μg/mL con

CIM 0.4-2 μg/mL (neumococo H influenzae ).

Macrólido

Grupo Ia

La mayoría de los estudios EN América Latina encuentran resistencia a macrólidos en hasta 15% de las cepas.

Se encuentra mas resistencia a la eritromicina evidenciandose casos de bacteremia posterior a la NAC.

Sin embargo las guias recomiendan el uso de azitromicina (excepto en H. influenza) como terapia empirica por su amplio espectro, aunque cada vez aumenta resistencia.

Tetraciclina Bacteriostático. Tiene el mayor % de absorción (95%)Dosis de 200 mg = 3 μg/mL en 2 hrs

(VO=VP).En América Latina se informa una

resistencia mayor del 20% en S. pneumoniae.

Doxiciclina

Grupo Ia

Amino penicilinas (penicilina semisintetica) Bactericida. Sensible a β- lactamasas. Dosis de 250 mg = 4 μg/mL en 2 hrs. Activa contra S. pyogenes, S. neumonie

y H influenzae. (CIM 2 μg/mL)

AminoxicilinaGrupo Ia

Fluoroquinolonas: 3ª generación (ciprofloxacina y levofloxacina) 4ª (moxifloxacina)

Bactericida con amplio espectro. Alta concentración tisular (pulmón ) y celular

(efecto postantibiotico).Ciprofloxacina activa para Pseudomona,

enterococo y neumococo (CIM= 0.5-6 μg/mL ).Levofloxacina CIM para neumococo oscila

entre 1 y 2 μg/mL

Grupo Ia

Fluoroquinolonas

Un estudio de Argentina encontró 3% de resistencia para estas tres “fluoroquinolonas respiratorias” en América Latina (gatifloxacina, levofloxacina y moxifloxacina). Donde el tto previo con levofloxacina fue un factor de riesgo independiente para la colonización o infección por S. pneumoniae resistente.

Potencial resistencia selectiva, se debe evitar el uso de quinolonas antiguas (es decir ciprofloxacina u ofl oxacina) como tratamiento inicial de la NAC.

El Grupo de Trabajo Terapéutico de Streptococcus pneumoniae Resistente a Fármacos señaló la necesidad del uso cauteloso de las nuevas quinolonas para limitar la emergencia de aislados resistentes.

Las fluoroquinolonas, tanto las nuevas como ciprofloxacina, son activas contra H. infl uenzae.

microorganismo No de aislamiento Rango CIM CIM50 μg/mL

S. neumonie 304 0,023-0,75 <0,125

H.influenzae 135 0,004-0,5 <0,032

S.pyogenes. 66 0,064-0,38 <0,125

Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psitacci, Mycoplasma pneumoniae, CIM90 de 0,12 μg/mLLegionella pneumophila con una CIM90 de 0,015 μg/mL

Grupo Ia

Moxifloxacina

Moxifloxacina (n=258)

Clavulanato/amoxicilina (n=113)

Claritromicina(n=167)

Curación Clínica 241 (93,4%) 96 (85%) 143 (85,6%)

Fracaso Clínico 17 (6,6%) 17 (15%) 24 (14,4%)

Pte con comorbilidad

Sin tto antibiótico

previa

Cefuroxima + Macrólido

(azi, clar.)

1.Aminoclucosidos(azi, clari).

2.Fluoroquinolonas

Con tto antibiótico

previa

Fluoroquinolona/aminoglucosido + β- lactamico

Sospecha de aspiración con

infección

Amoxicilina + clindamicina

β- lactamico o fluoroquinolona.

Influenza con superinfección

bacteriana

Grupo Ib

Cefalosporina de segunda generación. Es mas resistente a β- lactamasas. CIM para S. pneumoniae 0.5 μg/mL y para H.

influenzae de 2 μg/mL Dosis 500 mg VO = 6.06 μg/mL La disminución de la susceptibilidad de S.

pneumoniae a las cefalosporinas (cefuroxima, cefotaxima o ceftriaxona y en menor grado cefpodoxima, o cefprozil) depende frecuentemente del nivel de resistencia a penicilina A.

Resistencia clínica relevante a cefuroxima y cefpodoxima o cefprozil.

Grupo IbCefuroxima

Grupo Ib

Clindamicina(lincosamida)Bacteriostático con efecto postantibiotico.Dosis VO =10-20mg/L = 2-3 μg/mL.Dosis IV = 600 mg = 5-15 μg/mL.CIM para esta estafilo, estrepto y neumococo =

0.5-5 μg/mL. Eficaz cuando se sospecha NAC por aspiración.

Pte. hospitalizado

Sin tto antimicrobiano

resiente

Amoxicilina/ penicilina o

Macrólido+ β-lactamico

Monoterapia con fluoroquinolona

Con tto antimicrobiano

resiente

Macrólido +β-lactamico

Monoterapia con fluoroquinolona

Grupo II

Grupo IIa

Penicilinas Bactericida. CIM 2 -4 μg/ml (penicilina G) para S.

Pneumonie. H. influenza muestra resistencia a

aminopenicilina por β-lactamasas, se evita con clavulanato o sulbactam.

Pte en UCI

Sin infeccionn por pseudomona

Β- lactamico+ macrólido/ floruquinolona

Sin infección por pseudomona y alergia a Β-

lactamico

Fluoroquinolona con/sin clindamicina

Grupo III

Pte en UCI

Infección por pesudomona

Amikacina/trobamicina + ciprofloxacina

Amikacina/trobamicina + fluorquinolona

+macrolido

Infección por pesudomona y alergia a

Β- lactamico

Aztreonam + levofloxacinaaztreonam más moxifloxacina o

gatifloxacina con o sin aminoglicósido

Grupo III

Amikacina y trobamicina:Trobamicina séricas 4-10 μg/mL con CIM

para pseudomona = 4 μg/mL y para S. aureus = 0.25 μg/mL.

Amikacina séricas 15-30 μg/mL con CIM para Pseudomona = 1 μg/mL

Grupo IIIAminoglucosidos

Nuevo β- lactamico.Niveles séricos con dosis de 1g =

50 μg/mL CIM para pseudomona = 12 – 25

μg/mL

Grupo III

Aztreonam

Enfermedad Estructural del Pulmón: Cefepime, Piperacilina+Tazobactam, Carbapenem+Fluoroquinolona.

Sospecha de Aspiración: Fluoroquinolonas con o sin Clindamicina, Metronidazol.

Grupo III

Alternativas por Fcs Modificantes

TratamientoFarmacológico No Empiríco

Microorganismos comunes en NAC y terapia recomendada

H.Influenzae – M.catarralhis

No productor B-lactamasa: amoxicilina 500mgProductor B-lactamasa: Amoxicilina+acido clamulonico 625mg oralCefuroxima 750mg oral/1.5gIV o cefotaxima, ceftriaxon

S. Aureus No MRSA: flucoxacilina 1-2 g IV Rifampicina 600mgVancomicina 1g IV, linezolid 600mg oral.

Anaerobios Cefuroxima 1.5gIv, cefotaxime 1-2gIvFluroquinolona IV o Imipenem/Meropenem 0.5-1gIv

M.pneumoniae, C.pneumoniae.

Claritromicina 500mgDixociclina 200mg o Fluoroquinolona oral o IV

TratamientoFarmacológico No Empiríco

Microorganismos comunes en NAC y terapia recomendada

Pseudomona aeroginosa Ceftazidime 2g IV + Gentamicina o TobramicinaCiprofloxacina 400mg IV o piperacilina 4g IV + Gentamicina o Tobramicina.

C. Psittaci Doxiciclina 200mg (dosis carga), despues 100mgClaritromicina 500mg oral/IV

Legionella spp Fluoroquinolona oral/IVAzitromicina 500mg oral

• Mejoría clínica Disminución de la tos y disnea, estabilidad hemodinámica

• Ausencia de fiebre por más de 8 horas

• Tendencia del leucograma a mejorar

• Excelente Tolerancia a la vía oral

Cuando Usar Antibiótico Oral

n=764

Resistencia NAC

0 10 20 30 40 50

Penicilina

TMP/SMX

Cloranfenicol

Eritromicina

Ceftriaxona

Resistencia S.pneumoniae en Colombia 1994-2000

Factores de riesgo asociados a Neumococco resistente a penilicina

> 65 años.Uso de antibiótico Beta-lactámicos

los pasados 3 meses.Alcoholismo.Inmunosupresión.Más de una comorbilidad.

Normativa SEPAR, normativas para el diagnostico y el tratamiento de NAC; //http:archbronconeumol.org.

Diagnostico y tratamiento de neumologia nosocomial; SEPAR.

Recomendaciones para prevención diagnostico y tratamiento para NAC en adultos en colombia. asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectología, Asociación Colombiana de Medicina Interna.

Raúl Gutiérrez-Rodríguez1, Leslie Soto-Arquiñigo2; Manejo y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad.

Goodman & Gilman farmacologia.

Bibliografía

Gracias