seminario esofago definitivo
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HOSPITAL CENTRAL DR. URQUINAONAPOSTGRADO CIRUGIA GENERAL
MC.Luís Gerardo Antequera Velásquez
R3. CIRUGÍA GENERAL
Epitelio y Glándulas: Endodermo
Músculo estriado:Mesénquima de los Arcos Bronquiales
Músculo Liso: Mesénquima Esplácnico
HistologíHistologíaa
ESÓFAGO
AnatomíaAnatomía
FISIOLOGíFISIOLOGíAA
FISIOLOGIFISIOLOGIAA
SEMIOLOGíSEMIOLOGíAA
SINTOMATOLOGÍA
TRASTORNOS TRASTORNOS MOTORES DEL ESóFAGO MOTORES DEL ESóFAGO
TRASTORNOS MOTORES TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO DEL ESOFAGO
Se denominan trastornos motores esofágicos a las anomalías de la
motilidad esofágica causadas por un alteración de los mecanismos de control
neurohuumoral o muscular del cuerpo esofágico y/o sus esfínteres. El progreso
en su conocimiento esta ligado a la introducción de la manomenometría
intraluminal esofágica .
ACALASIAACALASIA Trastorno motor esofágico mas frecuente
Perdida del peristaltismo en el cuerpo esofágico e incapacidad del EEI para relajarse en respuestas deglutorias, lo que determina dilatación esofágica (mega esófago) con estasis de alimento
Incidencia anual: 0.5 - 1/100 mil habitantes
Edad de aparición: 20-50 años
Afecta por igual a hombres y mujeres
ACALASIAACALASIA
Actualmente se considera consecuencia de una denervación del músculo esofágico, con conservación de las células argirófogas (productoras de acetilcolina) que aumenta la presión del EEI
Reducción de la síntesis de oxido nítrico y péptido intestinal
vasoactivo (mediadores de la relajación del LES)
Se ha postulado la posibilidad de un virus neurotropo o
procesos auto inmunes.
Etiopatogenia
ACALASIAACALASIA
FISIOPATOLOGÍA
Características Macroscópico Dilatación del cuerpo esofágico, que termina en un segmento distal estrecho. Se observan alteraciones mucosas
con signos de inflamación crónica y en ocasiones ulceraciones
Características Microscópicas Mucosa esofágica con lesiones de tipo inflamatorio por retención de alimentos. Lesiones
histopatológicas del sistema neuromuscular a 4 niveles diferentes: núcleos vágales centrales, fibras vágales, plexos esofágicos intramurales y fibras musculares por degeneración de las fibras o disminución de las células ganglionares
ACALASIAACALASIAAnatomía Patológica
ACALASIAACALASIASintomatología
Disfagia no progresivaSensación de alientos atrapados
Regurgitación alimentos no digeridos Pirosis
Dolor retroesternal Aspiración traqueobronquial Tos crónica Neumonía por aspiración Pérdida de peso
DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS MOTORES
Imágenes radiológicas
Rx de esófago con contraste simple
Rx de esófago con doble contraste
Fluoroscopia Radioisótopos
Tienen capacidad cuantitativa
Diagnóstico
Esófago baritado: Dilatación del cuerpo esofágico con afilamiento de la UEG (imagen en “cola de ratón”, “punta de lápiz”). Ausencia de aire en cámara gástrica.
ACALASIAACALASIA
Diagnóstico
Rx de tórax: Ensanchamiento mediastínico, doble sombra
pericárdica derecha (mega esófago)
ACALASIAACALASIA
Diagnóstico
Manometría
(Gold Estándar)
Dr. Kelvis Prado
ACALASIAACALASIA
Diagnóstico
ACALASIAACALASIA
Endoscopia: Dilatación de cuerpo esofágico, fruncimiento cardial, aperistalsis
Diagnóstico
ACALASIAACALASIA
Tratamiento Relajantes musculares de fibra lisa:
Nitritos de acción prolongada (isosorbide),Antagonistas del calcio (nifedipina) = 10 mg SL
antes de las comidas o cuando aparezca dolor torácico
Toxina botulínica: Disminuyen la liberación de acetilcolina en las
terminaciones nerviosas20 – 25 Uds. Transitorio ancianos con enfermedad de base.
ACALASIAACALASIA
Tratamiento
Dilataciones: Mejoría clínica en el 80% Cirugía:
Miotomía de Heller (1914)
Fundoplicaturas: parciales post de 270º (Toupet) o anterior de 90º (Dor) Resultado satisfactoria 80-90% de los casos
ACALASIAACALASIA
Miotomía de Heller
Divertículos Divertículos EsofágicosEsofágicos
Divertículos Divertículos EsofágicoEsofágico
Pueden definirse como evaginaciones de la luz del esófago
recubiertas completamente por epitelio esofágico y en cuya pared
intervienen una o varias capas de la pared del esófago.
Divertículos Divertículos EsofágicoEsofágico
Divertículo faringoesofágico Divertículo faringoesofágico (zenker)(zenker)
Son los divertículos esofágicos mas frecuentes
Ocurre entre el 7 y 8 decenio de la vida
Se considera enfermedad adquirida
Surgen por aumento de la presión dentro de la faringe por alteración de la
propagación y relajación del esfínter esofágico superior
Son trastornos del esfínter esofágico superior y debilidad de las fibras
musculares posteriores de la unión faringoesofagica.
Divertículo faringoesofágico Divertículo faringoesofágico (zenker)(zenker)
CLINICA:
Disfagia orofaringea Sensación de líquido en la nasofaríngea Crisis de tos y asfixia con la deglución Halitosis Regurgitaciones Masa cervical blanda que aumenta con las maniobras
de valsalva Pérdida de peso por imposibilidad de ingerir alimentos
Divertículo faringoesofágico Divertículo faringoesofágico (zenker)(zenker)
Esófagograma:
Saco diverticular y defecto de reflexión por alimento retenido
Endoscopia: Innecesaria y peligrosa, solo en caso de sospecha maligna
Manometría: Trastornos motores subyacente
Diagnostico
Divertículo faringoesofágico Divertículo faringoesofágico (zenker)(zenker)
Tratamiento
CIRUGÍA
Divertículo faringoesofágico Divertículo faringoesofágico (zenker)(zenker)
TratamientoMétodo operatorio:
Método cervical abiertoMétodo peroral (Endoscópico)
Diverticulectomia VS Diverticulopexia Miotomía cricofaríngea
Divertículo faringoesofágico Divertículo faringoesofágico (zenker)(zenker)
Tratamiento
Divertículo faringoesofágico Divertículo faringoesofágico (zenker)(zenker)
Tratamiento
Complicaciones:
Mortalidad menos de 1%
Fistula esofagocutánea 6 – 20%
Otras: (1-6%)
Infección de tejidos blandos
Mediastinitis
Lesión del laríngeo recurrente
Hematoma y estenosis Tardía
Divertículo faringoesofágico Divertículo faringoesofágico (zenker)(zenker)
Divertículos Cuerpo esofágicosDivertículos Cuerpo esofágicos
Son divertículos de propulsión
No son divertículos verdaderos
Pueden ser asintomáticos
Se producen por presión intraluminal alta consecutiva a obstrucción
distal (acalasia)
El recurso mas útil es la manometría y la endoscopia
Tratamiento:
Diverticulectomia con engrapadora mas esófagocardiomiotomía mas
técnica antirreflujo.
Tratamiento
Divertículos Cuerpo esofágicosDivertículos Cuerpo esofágicos
Tratamiento
Divertículos Cuerpo esofágicosDivertículos Cuerpo esofágicos
Tratamiento
Divertículos Cuerpo esofágicosDivertículos Cuerpo esofágicos
Tratamiento
Preoperatorio
Postoperatorio
Divertículos Cuerpo esofágicosDivertículos Cuerpo esofágicos
Hernia hiatalHernia hiatal
Protrusión de cualquier estructura no esofágica a través del
hiato esofágico, cuyo contenido abdominal está cubierta por un saco
peritoneal (generalmente de naturaleza adquirida). Las posibles causas
incluyen aumento de la P.I.A que empuja los órganos hacia el tórax,
atrofia o debilidad de los pilares diafragmáticos y de la membrana freno
esofágica o una combinación de ambos factores
Mittal R.K.: Hiatal hernia: Myth or Reality? Am J Med. November 24, 1997; 103(5A): 33S-39S.
Hernia de hiato Es una protrusión anormal de una porción del
estómago hacia el interior del tórax a través del diafragma
La causa de la hernia de hiato generalmente es desconocida; puede tratarse de un defecto congénito o ser consecuencia de una lesión.
HERNIA DE HIATO
Por deslizamiento
Paraesofágica Vólvulo gástrico
CLÍNICA: No son uniformemente sintomáticas Se descubren de manera incidental en Rx de tórax o endoscopia.
Saciedad temprana
Meteorismo
Dolor postprandial
Disfagia
Pirosis y regurgitación
Dolor retroesternal
Disnea
Dolor intenso - Vólvulo e incarceración
Neumonía – aspiración pulmonar silenciosa recurrente
Anemia por sangrado recurrente
Hernia hiatalHernia hiatal
DIAGNÓSTICO
Rx de tórax: imagen en burbuja aérea o un nivel hidroaéreo, superpuesta a la silueta cardiaca
Transito baritado: Es fundamental para el diagnóstico nos informa la localización de la UEG
DIAGNÓSTICO
Rx de tórax: imagen en burbuja aérea o un nivel hidroaéreo, superpuesta a la silueta cardiaca
Transito baritado: Es fundamental para el diagnóstico nos informa la localización de la UEG
Tratamiento No existe tratamiento conservador eficaz Cirugía en todos los casos sintomáticos
siempre que el riesgo quirúrgico sea aceptable
El abordaje puede ser por vía torácica o abdominal: Procedimiento anti reflujo
Se reduce el contenido herniario a la cavidad abdominal, se extirpa el saco si es posible y cierre de la puerta herniaria.
Utilización de prótesis.
TIEMPO TORÁCICO
TIEMPO ABDOMINAL
ABORDAJE LAPAROSCOPICO
Diagnostico:
Hernia hiatalHernia hiatal
Rx de tórax: imagen en burbuja aérea o un nivel hidroaéreo, superpuesta a la silueta cardiaca
Transito baritado: Es fundamental para el diagnóstico nos informa la localización de la UEG
Diagnostico:
Hernia hiatalHernia hiatal
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
1723
Baron wassenaer almirante de Holanda
Vomito intenso – Dolor abdominal – Muerte en 24 hrs
Maingot’s Abdominal Operations by Michael Zinner McGraw-Hill Professional | 2006 | ISBN: 007144176X | Page: 223
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
Solución de continuidad que afecta a todas las capas de
la pared esofágica supone la puesta en contacto del contenido
esofágico con el ambiente celuloadiposo que envuelve al esófago.
Es la mediastinitis o infección cervical subsiguiente el factor
responsable de la extraordinaria gravedad de toda perforación del
esófago considerando todos los tipos y causas una mortalidad del
15 – 20% en los casos tratados 24 horas antes del inicio del
cuadro y del 40 – 50 % si se tratan después.
Causas:
REVIEW BRINSTER ET AL Ann Thorac SurgMANAGEMENT OF ESOPHAGEAL PERFORATION 2004;77:1475–83
•En 559 pacientes.
•Lesion yatrogenica 59%
•Perforaciones espontaneas 15%
•Cuerpos extraños (12%)
•Traumatismo (9%),
•Lesión operatoria (2%),
•Perforacion tumoral (1%),
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
Causas:
REVIEW BRINSTER ET AL Ann Thorac SurgMANAGEMENT OF ESOPHAGEAL PERFORATION 2004;77:1475–83
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
Perforación Esofágicaa) Clasificación Etiológica
Roturas espontáneas
Roturas traumáticas
Roturas patológicas
• Por distensión brusca
del Esófago• Cuerpos extraños• Esofagoscopia• Dilataciones• Prótesis
• Esofagitis caústica
grave• Ca esofágico
b) Clasificación Topográfica Cervicales Torácicas Abdominales
CLINICA:
Las lesiones cervicales
Disfagia u Odinofagia.
Dolor de cuello aumenta con la flexión
Regurgitación sanguinolenta
Enfisema subcutáneo,
Maingot’s Abdominal Operations by Michael Zinner McGraw-Hill Professional | 2006 | ISBN: 007144176X | Page: 224
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
CLÍNICA:
Las lesiones en la porción Torácica
Antecedentes. Dolor retroesternal intensoTaquipneaTaquicardiaFiebre.Shock (hipotensión) y cianosis Muerte en 24 Hrs
Intrathoracic perforations rapidly contaminate the mediastinum.
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
MICHEL L y colab.: .Operative et non operative managementof esophageal perforations Operative and non operative managementof esophageal perforation. Ann Surg. 1981; 194: 57-63.
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
Diagnostico Clínico y antecedentes patológicos Hidroneumotorax, neumomediastino y
enfisema subcutáneo cervical. Rx con contraste (hidrosoluble): fuga de
contraste. Usar bario si fracasa el hidrosoluble TAC tórax con contraste: Identificar la
perforación, su nivel y complicaciones. Endoscopia: contraindicada Toracocentesis: líquido seroso, o con gran
contenido digestivo, purulento.
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
Figura 1. Tele de tórax: enfisema subcutáneo infra y supraclavicularbilateral.
Figura 2. Rx Lateralde cuello: enfisemaen cuello
Figura 3. Tac. de tórax que demuestra el enfisema.
Figura 4. Extravasación del medio de contraste vía oral por perforaciónde esófago.
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
Radiografías con contraste
Hidrosoluble: Detectara 50% de las lesiones cervicalesDetectara 75% de las lesiones torácicas Bario diluidoDetectara 60% de las lesiones cervicalesDetectara 90% de las lesiones torácicas
Confirmadas por exploración quirúrgica
Maingot’s Abdominal Operations by Michael Zinner McGraw-Hill Professional | 2006 | ISBN: 007144176X | Page: 224
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
Útil para diagnostico, nivel exacto de lesión y extensión.
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
Sin embargo es necesario ser cauto porque la insuflación de aire durante el examen puede extender desgarros pequeños, lo que fuerza a practicar una intervención quirúrgica de lo que podría manejarse de forma no operatoria
Maingot’s Abdominal Operations by Michael Zinner McGraw-Hill Professional | 2006 | ISBN: 007144176X | Page: 225
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
Los criterios para el manejo conservador fueron propuestos inicialmente por Cameron en 1979, siendo actualizados por Altorjay en 199731 e incluyen: 1.Perforaciones intramurales.2.Perforación detectada en forma precoz, o si es en forma tardía, que esté circunscrita.3. Perforación transmural que no está ubicada en el abdomen, que está contenida en el mediastino y que drena sin alteraciones al esófago. 4. Perforación que no está asociada con obstrucción esofágica o cáncer. 5. Síntomas mínimos y sin evidencia clínica de sepsis. 6. Contar con exámenes radiológicos en forma expedita (radiología contrastada y TAC). 7.Contar con el apoyo de un cirujano especialista con experiencia en el tema.
31. Altorjay A, Kiss J, Voros A, Bohak A. Nonoperative management of esophageal perforations. Is it justified? Ann Surg 1997; 225: 415-21.
REVIEW BRINSTER ET AL Ann Thorac SurgMANAGEMENT OF ESOPHAGEAL PERFORATION 2004;77:1475–83
Algorithm for management of esophageal perforación.
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
Tratamiento Tratar repercusión de la mediastinitis
Sepsis: antibióticos de amplio espectro Hipovolemia: sangre, líquidos. Hipoventilación: tubo torácico
Cierre de la lesión esofágica mediante I/Q Evolución inferior a las 12-24 horas: sutura primaria (tejido
no desvitalizado) más plastia con colgajo gástrico, pleura, pericardio, músculo intercostal, diafragma.
Evolución mayor de 12-24 horas: tejido desvitalizado más mediastinitis intensa: Exclusión bipolar del esófago.
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
ANTES DE 24 HORAS
PERFORACIÓN ESOFAGICAPERFORACIÓN ESOFAGICA
DESPUES DE 24 HORAS
Tratamiento Exclusión bipolar del esófago:
Aislamiento del esófago en la zona rotaEsofagostomía cervical terminalGastronomía o yeyunostomía (para
alimentación)Ligadura (cierre) del esófago craneal y distal
a la ruptura.Segundo tiempo: esofagoplastia con
estómago o intestino por vía retroesternal (meses después ⇒ mediastinitis)
Introducción de tubo en T: con la intención de crear una fístula esofágica externa controlada.
Rotura Esofágica Cervical En el caso de mínimas repercusiones clínicas:
tratamiento conservador (Dieta absoluta más antibióticos)
Intervención quirúrgica: se prefiere por el aumento en la proporción de abscesos
Incisión a lo largo del esternocleidomastoideo izq. a menos que el esofagograma demuestre fuga del lado derecho.
Sutura primaria más drenaje del área periesofágica Si no se observa el sitio de la rotura: Drenaje de la
zona con drenes tubulares para aspirado. Pronóstico bueno Mortalidad 5%.
Perforación Abdominal
Se plantea el mismo tratamiento que cualquier perforación de víscera hueca abdominal
Reparación inmediata del sitio de la roturaSi la perforación es mínima: tratamiento conservadorSi la perforación es grande: cirugía exerética o de exclusión esofágica
Perforación instrumental
Síndrome de Mallory Weis Síndrome de Mallory Weis
Desgarro longitudinal de la mucosa de la unión esófago gástrica, aunque puede prolongarse por el tercio distal del esófago. Su longitud oscila entre 0.5 y 6 cm y su anchura entre 2 y 6 mm
Síndrome de Mallory Weis Síndrome de Mallory Weis
Las laceraciones de la mucosa del esófago se pueden presentar durante el esfuerzo del vómito.
Pueden ser causa de hemorragia digestiva.
Síndrome de mallory Weis Síndrome de mallory Weis
Síndrome de mallory Weis Síndrome de mallory Weis
Guía clínica cirugía esofagogastrica, AEC,pag : 109
DIAGNOSTICO:
•El dato clínico mas frecuente (75%) Hematemesis precedida de vomito alimentarios o arcadas
• (5%) sangrado grave y Shock Hipovolemico
El diagnósticoEl diagnóstico se establece por esofagoscopia o mediante una arteriografía
Síndrome de mallory Weis Síndrome de mallory Weis
Guía clínica cirugía esofagogastrica, AEC,pag : 108
TratamientoTratamiento. Se resuelven por sí mismos, pero en ocasiones
un cirujano debe suturar o ligar la arteria sangrante.
Reparación quirúrgica inmediata del esófago por rafia convencional
Síndrome de mallory Weis Síndrome de mallory Weis
REFLUJO GASTROESOFAGICOREFLUJO GASTROESOFAGICO
REFLUJO GASTROESOFAGICOREFLUJO GASTROESOFAGICO
El reflujo Gastroesofagico es el paso de contenido gástrico o
duodenal hacia el esófago a través del cardias, fuera del eructo o el
vomito. Es un acontecimiento fisiológico que ocurre principalmente en
el periodo postprandial. Cuando episodios de RGE se hacen mas
frecuentes y prolongados, dando lugar a síntomas clínicos y / o
lesiones de la mucosa esofágica aparece la llamada enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE).
REFLUJO GASTROESOFAGICOREFLUJO GASTROESOFAGICO
Es multifactorial, compleja y no bien conocida. Entre los
factores involucrados se encuentra la eficacia de los mecanismos
antirreflujo (EEI hipotónico), el aclaramiento esofágico, el vaciamiento
gástrico, la naturaleza del material refluido la resistencia de la mucosa
esofágica , Hernia hiatal, esclerodermia, cirugía previa a nivel de
UGE.
PATOGENIA.PATOGENIA.
REFLUJO GASTROESOFAGICOREFLUJO GASTROESOFAGICO
ESOFAGITIS
Es una inflamación esofágica producida por el contacto del
contenido refluido de la mucosa esofágica y se caracteriza por una
destrucción epitelial seguida de cicatrización.
CONSECUENCIAS DE ERGECONSECUENCIAS DE ERGE
REFLUJO GASTROESOFAGICOREFLUJO GASTROESOFAGICO
ESOFAGITIS
CONSECUENCIAS DE ERGECONSECUENCIAS DE ERGE
REFLUJO GASTROESOFAGICOREFLUJO GASTROESOFAGICO
ESOFAGITIS
NISSEN
TOUPET
DOR BELSEY
HILL COLLIS
REFLUJO GASTROESOFAGICOREFLUJO GASTROESOFAGICO
REFLUJO GASTROESOFAGICOREFLUJO GASTROESOFAGICO
NISSEN
Presencia de metaplasia columnar de cualquier
longitud en el esófago distal, siempre que sea visible
endoscópicamente y que la biopsia demuestre
metaplasia.
ESOFAGO DE BARRETTESOFAGO DE BARRETT
ESOFAGO DE BARRETTESOFAGO DE BARRETT
Etiopatogenia
Etiopatogenia
ESOFAGO DE BARRETTESOFAGO DE BARRETT
Patología
ESOFAGO DE BARRETTESOFAGO DE BARRETT
Epitelio esofágico normal
Metaplasia cardial
Metaplasia fundida Metaplasia
intestinal
DiagnosticoESOFAGO DE BARRETTESOFAGO DE BARRETT
BARRET CORTO BARRET LARGO
0,5% anualmente desarrollan Adenocarcinoma
ESOFAGO DE BARRETTESOFAGO DE BARRETT
ESOFAGITIS POR CÁUSTICOESOFAGITIS POR CÁUSTICO
Inflamación de la pared esofágica por un agente
corrosivo que actúa desde la luz del esófago. Las lesiones
pueden limitarse a la mucosa o afectar todo el espesor de la
pared esofágica con participación incluso de tejidos
periesofágicos
EtiologíaCAUSTICOS HABITUALES
Cáusticos Toxicidad Producto comercial que lo contiene
Alcalis-Hidróxido sódico y potásico-Hidróxido de amonio- Hipoclorito sódico y calcico-Carbonato sódico-Perborato sódico
+++++++++++++
Detergentes, cosmeticos, jabones, pilasDesinfectantesDetergentes, agentes blanqueadoresAgentes blanqueadoresAgentes blanqueadores
Ácidos-Ácido clorhidirico-Ácido sulfurico-Ácido nítrico-Peroxido de hidrógeno-Ácido fosfórico-Ácido acético-Ácido férrico
++++++++++++++++++++
Limpia sanitarios, limpia piscinaLimpia sanitarios, bateriasTintes textilesDesinfectantes, agentes blanqueadoresDetergentesDisolventes, reactivos de fotografíaTintas de escritura
Grado de lesión: Pronostico Primer Grado: Afecta solo mucosa
Segundo grado: afecta la submucosa y muscular, del 17-30% de los casos produce estenosis significativa
Tercer grado: necrosis de toda la pared, periesofagitis, perforación o estenosis completa.
Valoración Diagnostica Hemograma y gases en sangre: repercusiones
generales y respiratorias
Laringoscopia: valora cavidad oro faríngea y laringe
Rx simple de tórax: alteraciones pulmonares, perforación esofágica o gástrica
Endoscopia: Grado, intensidad y extensión de la lesión y perforación gástrica asociada.
Esofagograma: Indicado solo en sospecha de perforación no demostrado con el estudio radiológico, obligada realizar antes de la endoscopia. Contraste hidrosoluble
Complicaciones Precoces: Insuficiencia renal aguda
Perforación esofágica o gástrica, Fístula traqueo esofágica, Hemorragia masiva, Peritonitis, mediastinitis
Mediano plazo: Estenosis crónica cicatricial esofágica o gástrica
Largo plazo: Retracción longitudinal del esófago por fibrosis
Hernia del hiato por deslizamiento, Ca. epidermoide originado en el epitelio
escamoso de un (2-7%) Tiempo de latencia 10-70 años.
Tratamiento Período agudo: Uso de agua o leche en
forma inmediata
Contraindicado en lavado gástrico sonda nasogatrica e inducción del vómito
Tratamiento sintomático previo a endoscopia: analgesia, sedación, dieta absoluta, reposición HE, asistencia respiratoria.
Tratamiento por Grado Lesión de primer grado:
Dieta absoluta, líquido a las 24h, alta precoz Antibióticos y corticoides durante la primera semana:
prednisona o dexametasona 40-60 mg/día x 3 semanas
3-6 semana: tránsito baritado →normal →alta
Lesión de segundo grado: Dieta absoluta Nutrición parenteral por más de una semana y luego
dieta líquida Antibióticos de amplio espectro y corticoides IV
durante 3-6 semanas 3 semana →tránsito baritado → normal →se repite a
las 6 semanas, tres meses, 6 meses y un año.
Tratamiento por Grado
Lesión de tercer grado: Sonda nasogástrica: para prevenir el cierre
total del estómago por 3 – 4 semana para iniciar dilataciones
Stems de Silastic: para prevenir la estenosis cicatricial en lesiones graves, durante 3 semanas
Fracaso: luego que de un año de tratamiento: esofagoplastia con colon izq. Isoperistáltico por vía retroesternal: cervicotomía y laparotomía
Tratamiento por Grado Lesión de tercer grado:
Vigilancia estricta por el riesgo de perforación
Perforación: No corticoides
Nutrición parenteral y dieta absoluta durante dos semanas
Antibioticoterapia
3 – 6 semana: transito baritado
Sospecha de perforación: cirugía inmediata esofagostomía cervical más gastronomía o yeyunostomía para alimentación
VÁRICES ESOFÁGICAS
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Conjunto de venas longitudinales y tortuosas situadas Conjunto de venas longitudinales y tortuosas situadas en el extremo inferior del esófago, agrandadas y en el extremo inferior del esófago, agrandadas y tumefactas como consecuencia de la hipertensión portaltumefactas como consecuencia de la hipertensión portal
VÁRICES ESOFÁGICASPATOGENIA
flujo sanguíneo o de la resistencia a este flujo intra o extrahepático → HT portal
Desarrollo de colaterales para desviar la sangre de este sistema porta a la circulación general
Su mayor prominencia se ubica entre 2-3 cms de la unión gastroesofágica
Pueden extenderse cefálicamente hacia el tercio
VÁRICES ESOFÁGICASCLASIFICACIÓN DE PAQUETCLASIFICACIÓN DE PAQUET
GRADO I: Mínima protrusión de la pared esofágica o telangiectasias e hipervascularización capilar
GRADO II: Presencia de nódulos o cordones moderadamente protruyentes que ocupan como máximo ¼ de la luz esofágica
GRADO III: Protrusión de várices que invaden hasta la mitad de la luz esofágica
GRADO IV: Várices tan gruesas que ocupan más de la mitad de la luz esofágica
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO EscleroterapiaEscleroterapia
No deteriora la función hepatocelularPuede aplicarse varias vecesFácil aprendizajeEs muy económicaNo impide cirugía derivativa ni transplantes
posterioresBuenos resultados
LigaduraLigadura
INDICACIONES
Hemorragia aguda por várices Hemorragia aguda por várices esofágicasesofágicas
Hemorragia recurrente por várices Hemorragia recurrente por várices esofágicasesofágicas
Como medida temporal para controlar el Como medida temporal para controlar el sangrado previo a cirugía de derivaciónsangrado previo a cirugía de derivación
Pacientes con hemorragia varicosa que Pacientes con hemorragia varicosa que no son candidatos a cirugíano son candidatos a cirugía
CONTRAINDICACIONES
Pacientes que no cooperen Alteraciones en los factores
de coagulación Resangrado posterior a 2
sesiones consecutivas de esclerosis
LIGADURA DE VÁRICES ESOFÁGICAS
DEFINICIÓNDEFINICIÓN Es la colocación endoscópica de Es la colocación endoscópica de
bandas elásticas sobre las várices bandas elásticas sobre las várices esofágicas, mediante la aspiración de esofágicas, mediante la aspiración de las mismas hacia el interior de un las mismas hacia el interior de un cilindrocilindro
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Induce lesiones menos profundas en la Induce lesiones menos profundas en la pared esofágicapared esofágica
Menos efectos colaterales y Menos efectos colaterales y complicacionescomplicaciones
Igualmente eficazIgualmente eficaz Usada en la obliteración electiva en Usada en la obliteración electiva en
pacientes con o sin hemorragiapacientes con o sin hemorragia
Ofrece menos campo visualOfrece menos campo visual
Tumores Benignos de Esófago
ClasificaciónClasificaciónSegún sus células de origenSegún sus células de origen:: EpitelialesEpiteliales No epitelialesNo epitelialesSegún su localización en relación con la Según su localización en relación con la
luz esofágicaluz esofágica IntraluminalIntraluminal IntramuralIntramural
Tumores BenignosTUMORES EPITELIALESTUMORES EPITELIALES
PapilomasPapilomas PóliposPólipos AdenomasAdenomas QuistesQuistes
TUMORES NO EPITELIALES TUMORES NO EPITELIALES Miomas Leiomiomas Fibromiomas Lipomiomas Fibromas Vasculares Hemangiomas Linfangiomas Mesenquimales Reticuloendoteliales Lipomas Células gigantes
TUMORES INTRALUMINALES Papiloma de células escamosas Tumores de células granulosas Pólipos fibrovasculares Pólipos fibromatosos inflamatorios
TUMORES INTRAMURALESTUMORES INTRAMURALES Leiomiomas Hemangiomas
Cáncer de Esófago
Gastro esofágico
Clasificación
Esofágico
Cáncer Gastro Esofágico
Clasificación de Siewert
Cáncer Gastro Esofágico
CARCINOMA EPIDERMOIDE DE ESOFAGO
Epidemiología Más frecuente en China, Irán y Africa Incidencia similar en hombres y mujeres Incidencia anual de 3-4 casos por cada
100.000 personas Más frecuente en la 6º-7º década de la
vida Más frecuente en la raza negra, con una
tasa de mortalidad 3 veces mayor que en los caucásicos
Factores de riesgo
Dieta
Compuestos con N- nitroso
Alcohol
Té caliente
Tabaco
Mascadura del fruto del betel
Estenosis crónicas
Infección crónica
Fúngica
Viral (VPH)
Esofagitis crónica
Antecedente de patología maligna de cabeza y cuello
Acalasia
Tilosis
Enfermedad celíaca
Antecedente de gastrectomía
Antecedente de radioterapia
Patología
Características macro y microscópicasTumores en estadíos tempranos.
Macroscópicamente Muy pequeños Levemente elevados Sésiles Polipoides Epitelio denudado
Patologia
Microscópicamente Intraepitelial (ca in situ) Intramucoso Submucoso
Tumores en estadíos avanzadosMacroscópicamente
Fungosos Ulcerativos Estenóticos Polipoideos
Diseminación y metástasis
Variantes del carcinoma epidermoide Carcinoma verrugoso Carcinoma de células fusiformes
Diagnostico de Cáncer Epidermoides de Esófago Historia natural Manifestaciones clínicas Diagnóstico Laboratorio Rayos X de tórax Rayos X con bario del esófago Endoscopia TAC RM Ecoendoscopia
Tratamiento
Cirugía abiertaCirugía abierta
Esofagectomía transtorácicaEsofagectomía transtorácica
Esofagectomía transhiatalEsofagectomía transhiatal Cirugia endoscopicaCirugia endoscopica RadioterapiaRadioterapia QuimioterapiaQuimioterapia
MANEJO ENDOSCÓPICO
Mucosectomía endoscópica para el carcinoma esofágico temprano
Terapia endoscópica con láser Terapia fotodinámica Electrocoagulación bipolar Dilatación endoscópica Prótesis esofágicas Terapia inyectable
Modalidad Ventajas Desventajas
Dilatación
Inyección
BICAP
Láser
Terapia fotodinámica
Prótesis
Disponibilidad inmediataBajo costo en equipamientoPermite completar el diagnóstico de enfermedad gastroesofágicaBrinda alivio inmediato de la disfagiaDesbrida tejido luego de la TEL, la terapia fotodinámica, BICAPDisponible universalmenteBajo costo en equipamientoIdeal para tumores circunferencialesCostos relativamente bajosPortátilIdeal para tumores no circunferenciales, cortos y exofíticos
Ideal para tumores largos (>10 cm) ubicados cerca del cricofaríngeo y de áreas de angulaciónIdeal para las fístulas de la vía aérea, tumores largos y para la terapia en “un tiempo” de la compresión extrínseca
Eficacia de corta duración (días a semanas)Ineficaz para tumores extrínsecosPuede agrandar la fístula
Técnicas no estandarizadasEficacia de corta duración (1 mes)Inapropiados para tumores no circunferenciales y submucosos
Costos de equipamientos altosNo portátilDificultad para operar cerca de áreas de angulación y del cricofaríngeoCostos de equipamientos altosFotosensibilidad
Gastos en tutores de metalAlta morbilidad con los tutores de plástico
ADENOCARCINOMA
Epidemiología y etiología Representa el 50% de todos los Ca.
esofágicos Más frecuente en la 6º década de la vida Sin antecedentes alcohólicos o tabáquicos Más frecuente en hombres (5:1) Más frecuente en caucásicos Más frecuente en pacientes con esófago
de Barrett (46.5%)
Algoritmo de Tratamiento
Clasificación por TMN T1: Tumor invade la lámina propia o la
submucosa T2: Tumor invade la muscularis propia T3: Tumor invade la túnica adventicia T4: Tumor invade las estructuras adyacentes
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX: No pueden evaluarse ganglios linfáticos regionales
NO: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales
Clasificación por TMN Metástasis distante (M) MX: No puede evaluarse metástasis distante M0 No hay metástasis distante M1: Metástasis distante
Tumores del Esófago torácico inferior M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos celiaco M1b: Otras metástasis distantes
Tumores del esófago torácico medio M1a: No se aplica M1b: Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales y/u otras
metástasis distantes
Tumores del esófago torácico superior M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales M1b: Otras metástasis distantes
Clasif icación por Etapas
Estadio 0: Tis N0 M0 Estadio I: T1 N0 M0 Estadio IIa: T2 N0 M0 T3 N0 M0 Estadio IIb: T1 N1 M0 T2 N1 M0 Estadio III: T3 N1 M0 T4 N0 -1 M0 Estadio IV: Cualquier T, cualquier N M1 Estadio IVa: Cualquier T, cualquier N M1a. Estadio IVb: Cualquier T, cualquier N M1b.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
ETAPA 0. Generalmente no se ve; la cirugía se ha utilizado
con éxito
ETAPA I. Cirugía. En evaluación clínica quimioterapia.
ETAPA II Cirugía Quimioterapia + Radioterapia con cirugía posterior
o sin ella.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
ETAPA III. Quimioterapia + Radioterapia con cirugía
posterior o sin ella. Recepción quirúrgica de lesiones.
ETAPA IV. Radioterapia con intubación y dilatación
intraluminal o sin ella Braquiterapia intraluminal puede aliviar la
disfagia. Destrucción del tumor endoluminal con láser:
Electrocoagulación. La quimioterapia ha producido respuesta
parcial
TÉCNICAS QUIRÚGICAS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL TUMOR
GENERALIDADES
Tumores relativamente raros.3ª.-5ª. década de la vida. No sexo.Mundial 1/ 100 000 personas.Edad y localización y sintomatologia
proporciona orientación diagnóstica.Nuevos avances en el diagnóstico y
tratamiento.Se debe conocer la histología y EC ???25% son malignos
DeVita. Principles and Practice of Oncology, 7th. Ed.
MEDIASTINO
DEFINICIÓN
ESPACIO ENTRE LAS
PLEURAS
MEDIASTINALES
RELOJ DE ARENA
CLASIFICACIÓN DE SABISTON (1980)
ANTEROSUPERIOR : esternón – superficie anterior de corazón y grandes vasos
MEDIA (visceral): grandes vasos – tráquea. POSTERIOR (surcos paravertebrales
bilaterales). dorsalmente
ANATOMÍA DEL MEDIASTINO
ÁNGULO DE LOUIS
T4T4
CONTENIDOANTERIOR
Timo A y V
mamarias int Ganglios
linfáticos y grasa.
MEDIO Pericardio Aorta A y T Venas cavas A y V
braquiocefálicas Nervios frénicos Nervio vago,
troncos superiores Traquea y
bronquios Ganglios A y V pulmonares
POSTERIOR Aorta descendente Esófago Conducto torácico Vena ácigos y
hemiácigos Ganglios linfáticos Cadena simpática.
RX de tórax
Historia clínica. Signos y síntomas. Estudios de imagen. Pruebas serológicas,
bioquímicas. Pruebas diagnosticas
invasivas.
Lancet Oncol 2004;5:107-118Ann Thorac Surg 2003;75:1086-1890
MM
PP
AA
CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
DIAGNÓSTICO: OBJETIVOS
Diferenciar masas primarias de similares apariencias radiológicas
Reconocer manifestaciones sistémicas preop. OBTENER HISTOLOGIA..¡?? Evaluar compresión Vs infiltración TBQ,AP o
VCS Determinar si existe compromiso cordal. Ver criterios de resecabilidad.
Ann Thorac Surg 44: 229-237, 1987
MASA MEDIASTINAL Rx tórax AP y Lat 50%
TOMOGRAFIA
BIOPSIA, MT, IRM
MEDICINA NUCLEAR
P E T
TRATAMIENTO.
Cx Qt Rt
INVASIVAS
MEDIASTINOSCOPIAMEDIASTINOSTOMIAVASTTORACOSCOPIATORACOTOMIA.
LocalizacionHistologia
No biopsiaVascularNeumonectomiaSangrado..
Abeloff clinical oncology 3er. Ed 2007 cap 76
Rx TóraxEsencial para diagnóstico
TCEstandar de oro en la evaluación no invasivaVascular Vs quisticas. Establece el compartimento involucrado.Define invasión a estructuras adyacentes.Biopsia
RMNPost y sup mediastino, pared torácica, diafragmaTumor adyacente a columna y cuerpo vertebral. Define masas intracardiacasVista coronal y sagitalFibrosis Vs residual...
Abeloff clinical oncology 07 3ed.cap 76
Evaluación diagnóstica
OBJETIVOS QUIRÚRGICOS EN MEDIASTINO
Diagnóstico Terapéutico
Tumores primariosTumores secundarios Enfermedad residualRecurrenciasComplicaciones
1. Mediastinoscopía cervical estándar2. Mediastinoscopía infraesternal3. Mediastinoscopía cervical extendida4. VATS (toracoscopía video-asistida) 5. Abordaje quirúrgico terapéutico
1.Mediastinoscopia Cervical Estándar Carlens en 1959.Método de elección para explorar el
mediastino.SUPRAESTERNAL 3 cm Plano de disección digital. Pretraqueal
,paratraqueal, subcarinalS 80%, E 90%,
Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723
1.Mediastinoscopia Cervical Estándar
Indicaciones (diagnóstica)Biopsia de gangliosBiopsia de tumores Biopsia de órganos ectópicos
ContraindicacionesArtritis cervical severaCuello cortotraqueostomia
Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723Lung cancer 2004 45 2 :555-561Ann Thorac Surg 2006;82:2004-2009
1.Mediastinoscopia Cervical Estándar
Indicaciones (terapéutica)Timectomia en miastenia gravisAdenoma paratiroideo ectópicoQuistes de mediastinoDrenaje (sangre, pus, quilo).
Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723Ann Thorac Surg 2006;82:2004-2009
1.Mediastinoscopia Cervical Estándar
ComplicacionesHemorragiaInfeccionesLesiones nerviosasLesiones de vía aéreaNeumotóraxQuilotóraxImplante tumoral en herida
Menos del 2%
Lung Cancer 2004;45:s55-s61Ann Thorac Surg 2002;73:250-252
2. Mediastinoscopia infraesternalKido 1999
No selectividad pulmonar.
Baja reserva pulmonar.
Tumores por debajo de Vena Imnominada.
T 2-9 cm.
Visualiza ambas pleuras.
4 cm por debajo xifoides..
Permite realizacion extendida.
Tiempo qx 270 min.Morbilidad 0%Conversion: 10%Mortalidad 0.5%
Sur Endosc 2004 18:843-846
3. Mediastinoscopia Cervical Extendida
Descrita por Kirschner 1975 Alternativa segura para el diagnóstico de
lesiones en mediastino anterior Provee información
Adenopatías ventana aorto-pulmonarRegión subaortica y paraorticos.
Ann Thorac Surg 2002;73:250-256Curr Opin Pulm Med 2001;7:226-233
3. Mediastinoscopia Cervical Extendida
MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL EXTENDIDA
Ginsberg 1987
Disección entre la arteria innominada y la carótida
El endoscopio por delante del arco aórtico
3. Mediastinoscopia Cervical ExtendidaMuzzafer et al. 2002
Segura, efectiva en el diagnóstico< estancia hospitalaria< neumotórax
Ann Thorac Surg 2002;73:250-256
4. Abordaje Paraesternal Descrito en 1966 ( Maxwell
Chamberlain) Dos modalidades
MediastinoscopioCielo abierto
anestesia local
Lung Cancer2004;45:s55-s61Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723
4. Abordaje Paraesternal Indicaciones
insición 2 do y 3er. EIC izq.Biopsias y resección de tumores
pequeños en mediastino anterior.Estadiaje en cáncer pulmonarAdenopatías parahiliaresTumores por debajo del hilio
pulmonarComplemento de la
mediastinoscopia
Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723
De Giacomo, et al.46 pacientes
ConclusionesMejor control y exposición del tumorMaterial suficiente para diagnóstico100% diagnósticaMenor estancia hospitalariaMorbilidad menor (infecciones, neumotórax)
Ann Thorac Surg 2006;82:2004-9
5. Toracoscopia video-asistida (VATS)
Diagnóstico y terapéutico
Diagnóstico definitivo 96% Indicaciones
Biopsia de gangliosBiopsia de TMResección de T. pequeñosResección de quistesInformacion adicional: Invasión, carcinomatosis, derrame
Chest 2000;117:1179.1183Surg Endosc 2001;15:1167-1170
5. Toracoscopía video-asistida (VATS) Resultados
Adecuada exposicion de todo el mediastino Adecuado diagnóstico y estadiaje Mejor evaluación anatómica del tumor. Menor sangrado Menor tiempo quirúrgico Retiro de sonda pleural temprano Adecuada cosmesis Menor estancia hospitalaria REDUCCION DEL TRAUMA QUIRURGICO E 90%, s 100%,
Surg Endosc 2001;15:1167-1170Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533
CHEST june 2000 1787-1792
1. Incisión Cervical Transversa
2. Mediastinostomia anterior
3. Toracotomia anterior
Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533
Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos
Complicaciones 10%Perdida de la sensibilidadDolor inestabilidad torácicaCicatriz hipertrófica
Ann Thorac Surg 2002;74:1720-1723Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533
Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos
Esternotoracotomia bilateral(Clamshell)
J surg Oncol 1992;50:105Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533
Abordajes Quirúrgicos Terapéuticos
Toracotomia
Ann Thorac Surg 2003;76:1650-4Surg Clin North Am 2000;80:1511-1533
NEUMOMEDIASTINO
ENFISEMA MEDIASTÍNICO(NEUMOMEDIASTINO)
ES LA PRESENCIA DE AIRE EN EL ESPACIO MEDIASTÍNICO.
ETIOLOGÍA
PUEDE SER:
. PERFORACIÓN TRAQUEAL, BRONQUIAL
Ó ESOFÁGICA . HERIDAS DE FARINGE . RUPTURA DE ALVEOLOS PULMONARES . DEL ESPACIO RETROPERITONEAL ( RUPTURA DE VISCERA HUECA ABDOM
SE HALLA ASOCIADO A :
. HERIDAS PENETRANTES DE TÓRAX
. FRACTURAS COSTALES O VÉRTEBRAS
. AUMENTO EXCESIVO DE PRESIÓN DURANTE ANESTESIA GENERAL CON PRESIÓN POSITIVA
. TRAQUEOSTOMÍA
FISIOPATOLOGÍA
POSTERIOR A LA RUPTURA ALVEOLAR, EL AIRE DISECA EL TRAYECTO DE LOSVASOS PULMONARES, ALCANZA HILIO,PENETRA LOS PLANOS MEDIASTÍNICOS,EL MEDIASTINO: PRESIÓN NEGATIVALA PRESIÓN SE HACE POSITIVA Y LASVENAS CAVAS PUEDEN COLAPSARDISMINUYE EL RETORNO AL CORAZÓN(MAYOR FRECUENCIA CAUSA TRAUM.)
CLÍNICA
. DOLOR : BRUSCO, RETROESTERNAL, IRRADIADO
A CUELLO, ESPALDA, M.S.I.
. DÍSNEA : EN RELACIÓN AL AIRE CONTENIDO EN
LOS TEJIDOS CERVICALES
. CIANOSIS: DE ACUERDO A LA MAGNITUD
. EDEMA : AUMENTO DE VOLUMEN DE CARA, CUELLO, REG. SUPRACLAVICULAR, SUPRAESTERNAL
CLASIFICACIÓN
LEVE : SE INSINÚA EN HUECO SUPRAES-
TERNAL, SUPRACLAVICULAR
MODERADO : TODO EL ROSTRO INFLADO
PARÓTIDAS
GRAVE : HENDIDURAS PALPEBRALES, LABIOS, CUELLO (HAY DIFICULTAD RESPIRATORIA)
EXAMEN CLÍNICO
. CREPITACIÓN : ZONAS DE MAYOR NIVEL
REG. CERVICAL= LEJARS
PALPAR OROFARINGE (AGUDO)
. SIGNO DE HAMMAM : SINCRONISMO ENTRE
CREPITACIÓN Y LATIDO CARD. ..
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
EXISTENCIA DE AIRE DENTRO DE LOS PLANOS MEDIASTÍNICOS CON DISECCIÓN A CUELLO, PECTORALES, ETC.
TRATAMIENTO
. OBSERVACIÓN : L - M - G
. HIDRATACIÓN : L - M - G
. TERAPIA RESPIRATORIA : M - G
. INSERCIÓN DE AGUJAS Nº 18
. SEDACIÓN
. OXÍGENO
. TRATAMIENTO ETIOLÓGICO : RUPTURA DE TRÁQUEA, BRONQUIO .
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
REALIZAR LA CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE LA RUPTURA DE TRÁQUEA, BRONQUIO, ETC .
MEDIASTINITIS
MEDIASTINITIS
ES EL PROCESO INFLAMATORIO DE LOS TEJIDOS CONECTIVOS DEL
MEDIASTINO.
PRESENCIA DE MATERIAL PURULENTO EN EL ESPACIO MEDIASTÍNICO
EL CENTRO DE CONTROL Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES (CDC) DEFINE ESTA INFECCIÓN NOSOCOMIAL :
INFECCIÓN DE TEJIDO Ó ESPACIO SUBYACENTE AL CELULAR SUBCUTÁNEO QUE SE ASOCIA A UNO DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS :
T. Evidencia de mediastinitis comprobada en la reoperación.
II. Cultivo positivo del líquido o tejido mediastínico.
III. Inestabilidad esternal y hemocultivos positivos.
IV. Inestabilidad esternal y cultivo positivo del drenaje mediastínico.
V. Inestabilidad esternal y secreción purulenta del drenaje mediastínico.
VI. Dolor torácico y hemocultivos positivos.
VII. Dolor torácico y cultivo positivo del drenaje mediastínico.
VIII. Dolor torácico y débito purulento del drenaje mediastínico.
IX. Fiebre mayor de 38º y hemocultivos positivos.
X. Fiebre mayor de 38º y cultivo positivo del drenaje mediastínico.
XI. Fiebre mayor de 38º y débito purulento por el drenaje mediastínico.
Presencia de dos o más de los siguientes hallazgos en ausencia de otra causa
reconocida Existencia de microrganismos o
leucocitos en la tinción de Gram del líquido aspirado del mediastino.
Cultivo positivo del material obtenido por punción subxifoidea.
Evidencia radiológica de infección. Dehiscencia esternal que requiere
reoperación.
AGUDA
MEDIASTINITIS AGUDA
ES UN TRANSTORNO GRAVE, CON MANIFESTACIONESCLÍNICAS IMPRESIONANTES. POCO FRECUENTE.
ES UNA COMPLICACIÓN SEVERA QUE TIENE GRAN IMPACTO SOBRE LA MORBIMORTALIDAD
LA MORTALIDAD DESCRITA OSCILA ENTRE EL 14% Y EL 42%
ETIOLOGÍA
ABSCESO DENTAL Ó RETROFARÍNGEO CUERPO EXTRAÑO EN ESÓFAGO PERFORACIÓN DE ESÓFAGO (TRAUMAT -
ESOFAGOSCOPÍA - CA) PERFORACIÓN TRAQUEOBRONQUIAL DEHISCENCIA DE SUTURA ESOFÁGICA HERIDAS PENETRANTES DE TÓRAX PROPAGACIÓN POR CONTIGUIDAD :
PULMÓN- PLEURA P-OP DE CIRUGÍA CARDÍACA
CLÍNICA
• ESPECTACULAR• INICIO SÚBITO• FIEBRE ELEVADA Y SOSTENIDA (PCTE. TÓXICO)• TAQUICARDIA• DÍSNEA• DOLOR RETROESTERNAL Ó EN CUELLO (PERFORACIÓN ESOFÁGICA)• ENFISEMA SUBCUTÁNEO
EXAMEN FÍSICO
• TUMEFACCIÓN DOLOROSA
• CREPITACIÓN AÉREA (ENFISEMA SUBCUTÁNEO)
• SIGNOS COMPRESIVOS ( ARTERIAS - VENAS ESÓFAGO - TRAQUEA )
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS : SENSIBILIDAD DE LA PARED TORAC SUPURACIÓN DE LA HERIDA INESTABILIDAD DE LA PARED
TORÁCICA EN PACIENTES QUE HAN SIDO SOMETIDOS A CIRUGÍA CARDIACA RECIENTE
RADIOLOGÍA
• ENSANCHAMIENTO MEDIASTINO SUPERIOR
• ENFISEMA
• COLECCIÓN CON NIVEL HIDROAÉREO
TAC
SE APRECIA CON MAYOR NITIDEZ Y DETALLE LOS SIGNOS DE MEDIASTINITIS
DIAGNÓSTICO
FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO Y DEBE SER PRECOZ.
FiebreSecreción purulenta
Dolor esternal exquisito
TRATAMIENTO
• HIDRATACIÓN• DIETA HIPERCALÓRICA E HIPERPROTEICA• DRENAJE PRECOZ : MEDIASTINOSTOMÍA TORACOTOMÍA• ANTIBIOTICOTERAPIA : CEFALOSPORINAS AMINOGLUCÓSIDOS METRONIDAZOL QUINOLONAS• LAS MEDIASTINITIS ANTERIORES POR ESTERNITIS, VAN A LIMPIEZA QUIRÚRGICA
CRÓNICA
MEDIASTINITIS CRÓNICA
• DE EVOLUCIÓN LENTA
• LA LESIÓN DEL TEJIDO MEDIASTÍNICO , ES EN LA MAYORÍA DE CASOS SECUNDARIA A LESIÓN DE UN ORGANO MEDIASTÍNICO.
• LA ESCLEROSIS DEL TEJ. MEDIAST. ORIGINA LA SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA
INFECCIÓN CRÓNICA PROGRESIVA :
AFECTACIÓN DIRECTA Ó COMPRESIÓN DE DIVERSOS TEJIDOS ADYACENTES A LOS GANGLIOS MEDIASTÍNICOS QUE PRODUCIRÁ OBSTRUCCIÓN EN VCS – ESÓFAGO - TRÁQUEA - BRONQUIO PRINCIPAL
ETIOLOGÍA
GRANULOMATOSA TBC SIFILIS CARCINOMA MICOSIS
CLÍNICA
LOS SINDROMES DE COMPRESIÓN VENOSA SON LOS MÁS FRECUENTES (PARED DELGADA, BAJA PRESIÓN)
SIND. VCS RELAC. LAS MED.ANTSUP SIND. VCI RELACIONADO CON LAS
PERICARDITIS ESCLEROSAS, TBC LAS COMPR. NERV. SE RELACIONAN
CON MEDIASTINITIS NEOPLÁSICA
RADIOLOGÍA
FRONTAL : EL ENSANCHAMIENTO DEL MED. SUP. BILATY SIMÉTRICO ES CASI SIEMPRE DISCRETO.LATERAL : LA DESAPARICIÓN DEL ESPACIO CLARO RETROESTERNAL ES UN BUEN SIGNO (INCONSTANTE)
ESOFAGOGRAFÍA : DESCARTAR NEOPLASIAS
ANGIOGRAFÍA : IMPORTANTE CUANDO HAY SIND.VCS. LAS ESTENOSIS INCOMPLETAS, RIGIDECES LOCA-LIZADAS SON SIGNOS TÍPICOS DE NEOPLASIA
TRATAMIENTO
• TORACOTOMÍA: EXÉRESIS DE LOS BLOQUES FIBROSOS
• TRANSTORNOS CIRCULATORIOS : LIBERACIÓN DEL CORAZÓN Y GRANDES VASOS
COMPLICACIONES DISEMINACIÓN DE LA INFECCIÓN A
LAS ESTRUCTURAS CIRCUNDANTES AL CORAZÓN :
GRANDES VASOS - PULMONES DISEMINACIÓN DE LA INFECCIÓN AL
TORRENTE SANGUÍNEO CICATRIZACIÓN
DEL MEDIASTINO
AFECCIONES NO TUMORALES DEL MEDIASTINO
VASCULARES
ESÓFAGICAS
ANEURISMA DEL CAYADO DE LA AORTA
ORIGEN : ATEROMATOSO
SIFILÍTICO (FASE TERCIARIA)
SÍNTOMAS : VOZ RONCA Ó BITONAL
DOLOR INTENSO - NEURALGIA INTERCOSTAL
DÍSNEA ( COMPRESIÓN TRAQUEAL Ó
BRONQUIAL )
• EXAMEN : PULSOS CUANDO LA ECTASIA SE ENCUENTRA ENTRE EL TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO Y LA SUBCLAVIA IZQUIERDA ( RETRASO ENTRE PULSO RADIAL IZQ. EN RELACIÓN AL DERECHO). CUANDO LA ECTASIA SE ENCUENTRA DELANTE DE LA SUBCLAVIA IZQ. HAY UN RETRASO DE LOS PULSOS FEMORALES EN RELACIÓN A LOS RADIALES.
•AUSCULTACIÓN : SS - CHASQUIDO APERTURA SIGNOS DE COMPRESIÓN MEDIASTÍNICA Y AORTITIS ES TÍPICA DE ANEURISMA DE AORTA
RX : F Y LAT. CONFIRMAMOS LA IRREGULARIDAD Y LA PÉRDIDA DEL PARALELISMO DE LOS BORDES DE LA AORTA
RADIOSCOPÍA : INDISPENSABLE. EN TODAS LAS POSICIONES ES PULSÁTIL Y EXPANSIVO
ECOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA : PERMITE VER TAMAÑO, LÍMITES DEL ANEURISMA Y LA PRESENCIA DE TROMBOS EN SU INTERIOR
TAC : IMPORTANTE. NOS DA LAS CARACTERÍSTICAS DEL ANEURISMA Y SI ESTÁ DISECADO Ó NO
RESONANCIA MAGNÉTICA : MAYOR RESOL.
ESOFÁGICAS
SOLO POR EXCEPCION LOS TUMORES
DE ESÓFAGO SE PTAN. COMO T.M. LOS LEIMIOMAS: SUELEN SER VOLUMINOSOS
Y DIFUSOS, TOMAN ASPECTO DE TUMOR DENSO,
DE CONTORNOS DEFINIDOS, SE DESCUBRE EN EL
EXAMEN SISTEMÁTICO Ó POR SIGNOS DE COMPRE-
SIÓN BRONQUIAL
ESOFAGOGRAMA : TÍPICO, FONDO DE HUEVERO
TRATAMIENTO : QUIRÚRGICO
SINDROMES MEDIASTÍNICOS
SINDROMES MEDIASTÍNICOS
SIND. MEDIAST. SUPERIOR SIND. MEDIAST. MEDIO SIND. MEDIAST. INFERIOR SIND. MEDIAST. POSTERIOR
SIND. MEDIAST. SUPERIOR
COMPRESIÓN DE LA VCS CIANOSIS ABOTAGAMIENTO FACIAL QUEMOSIS CONJUNTIVAL EDEMA EN ESCLAVINA CIRCULACIÓN COLATERAL
SIND. MEDIAST. MEDIO
COMPRESIÓN TRAQUEOBRONQUIAL COMPRESIÓN NERVIO
RECURRENTE COMPRESIÓN DEL NERVIO FRÉNICO OCASIONAN :
DÍSNEA - TIRAJE - TOS QUINTOSA
DIPLOFONÍA RECURRENCIAL
HEMIPARESIA DIAFRAGMA - HIPO
SIND. MEDIAST. INFERIOR
COMPRESIÓN DE LA VCI ORIGINA :
HEPATOMEGALIA
ESPLENOMEGALIA
ASCITIS
EDEMA DE M. INFS.
CIRCULACIÓN COLATERAL
SIND. MEDIAST. POSTERIOR
DISFAGIA DOLORES
INTERESCAPULOVERTEBRALES AFECTACIÓN DEL SIMPÁTICO
SIND. CLAUDE-BERNARD.HORNER OPRESIONES TORÁCICAS
SEUDOANGINOSAS
16% Posterior16% Posterior
59% Anterior59% Anterior
29% Medio29% Medio
Chest, 2005.128 ;4: pp 2893-2909
Distribución y FrecuenciaAdultos Niños
Timo 31 % 28 %Neurogénico
15 % 47 %
Linfomas 26 % 9 %Germinales 15 % 9 %Vascular 1 % 6 %Varios 13 % 2 %
Adultos Niños
Anterior 54-59 % 43%
Medio 20-29 % 18%
Posterior 16-26% 40-46%
TIMOMA
40-60 Años Mediastino anterior 35-50% Miastenia gravis 15% con MG con timoma Cortical, Medular y Mixto Pronóstico relacionado con Estadio y
Resección completa
Estadio y Sobrevida
MasaokaI. Encapsulado macroscópicamente y
microscópicamente sin invasión capsular.II. 1. Invasión macroscópica en tejido
graso adyacente o a pleura mediastinal. 2. Invasión microscópica a la cápsula
III. Invasión macroscópica dentro de órganos vecinos. (pericardio, G vasos o pulmón)
IV a. Diseminación pericárdica o pleural.
IV b. Metástasis hematógena o linfática
Estadio SV a 5 años
I 93%
II 86%
III 70%
IV 50%
Clasificación (OMS)
TIPO DESCRIPCIÓN SV 10a (%)
A Timoma medular100
AB Timoma mixto100
B1 Predominio cortical, linfocítico 83
B2 Timoma cortical 83
B3 Carcinoma tímico, atípico, bien dif 36
C Carcinoma tímico 28 82
Tratamiento T. Definitivo de los Timomas es la resección
Qx. De todos los Tumores posibles.
C. Toracoscopia video-asistida (CTAV)Diagnóstico y terapéuticoDiagnóstico definitivo 96%Indicaciones
– Biopsia de ganglios– Biopsia de TM– Resección de T. pequeños– Resección de quistes– Informacion adicional: Invasión,
carcinomatosis, derrame
Timomas en estadio II, se Trata con Resección Qx. Completa seguida de RT
En Fases avanzadas responden bien a QT con platino y corticoesteroide
volver
CARCINOMA TÍMICO
Enfermedad poco frecuente.T. De alto grado y de bajo grado.Bajo Grado: Características bien diferenciadas
de Cell. Escamosas, mucoepidermoide o basaloide
Alto Grado: propiedades linfoepiteliales, de Cell. Neuroendocrinas pequeñas, sarcomatoides, así como indiferenciados o anaplásicos.
Resección completa puede ser curativa La mayoría hay recurrencia y es refractaria a la
QT. El pronóstico es malo
Tomografía de tórax en paciente con carcinoma tímico
Fotografía de la pieza quirúrgica de un carcinoma tímico
LINFOMA
Son lesiones malignas más comunes en el mediastino.
50% de pacientes Hodgkin o no H. el mediastino es el sitio primario.
Más frecuente en el compartimento anterior. 90% curativo con QT o RT en Hodgkin
Temprano y 60% en Fases más avanzadas.
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES Son la enfermedad Maligna más común en
Varones jóvenes (15- 35 a) 2-5% de TCG extragonadales
2/3 en mediastino
Tipo histológico como factor pronóstico
TERATOMA Son el tipo más común de Tumores de Cell germinales del mediastino
(60- 70% de los canceres de Cell germinales en está localización)
DX: TC aspecto típico, tumor quístico multiloculado y encapsulado, con líquido, Ca o grasa en interior.
Teratoma maduro (benigno)Cx. Tratamiento de elección.Excelentes resultados en la SV a largo plazo.Justificada la resección de estructuras involucradas.Qt/Rt no juega ningún papel en el tratamiento.
Teratoma inmaduroPotencial maligno.Pronóstico influenciado por sitio anatomico, edad, fracción del tumor.Qt previo a la cirugía.
Tomografía de tórax en un paciente con teratoma originado en mediastino anterior.
SEMINOMA Altamente curables La mayoria sufre enfermedad avanzada en el
momento del Dx. Y sintomas de compresión local: sind. Vena cava sup. Disnea o molestias en tórax.
QT en fases avanzadas: Cisplatino, bleomicina, etopósido o vinblastina.(75% Rpta).
Ablación Qx de masas residuales tras QT.
NO SEMINOMAS Carcinoma de cell embrionarias,
coriocarcinoma, T. del seno endodermico . TAC:malformaciones voluminosas e
irregulares con areas de atenuación por necrosis, hemorragia o formacíon de quistes.
Niveles elevados de DHL, AFP y hGc QT tratamiento primario: Cisplatino,
bleomicina y etopósido ( Sv :67% a 2 años y 60% a 5 años)
RT en masas residuales irresecables
GLÁNDULAS ENDOCRINAS ECTÓPICASLesiones tiroideas 5%La mayor parte de estos tumores corresponden a extensiones
simples de masas tiroideas.Más de 95% se puede resecar de manera total a través de vía
cervical.Lesiones de las paratiroides 10 -20% Debido a que el timo y las glándulas paratiroides inferiores
derivan de la tercera bolsa faríngea no es raro encontrar paratiroides ectópicas en el mediastino anterosuperior próximas al timo o incluidas en el seno de este órgano.
Lógicamente en estas paratiroides pueden desarrollarse adenomas que producen un agrandamiento del timo y un cuadro de hiperparatiroidismo.
TUMORES DEL MEDIASTINO POSTERIOR
QUISTE BRONCOGENICOSe forman durante el desarrollo embrionario como florecimiento anómalo del surco laringotraqueal.
Estos quistes están revestidos con ciliadas, pseudoestratificado, epitelio columnar, y contienen glándulas bronquiales y las placas de cartílago
No existe relación con la raza, sexo o recurrencia familiar.
Los quistes pueden ser únicos, múltiples o multiloculados.
generalmente se localizan del lado derecho
LOCALIZACIÓN
PARANQUIMATOSOS
MEDIASTINALES 86%
14%
Tercio distal de la tráquea o proximal al bronquio principal
Pericarinales (42%) Paratraqueales (19%) Paraesofágicos (15%) Retrocardiacos (10%)
CLINICA
Los síntomas se presentan desde la infancia, aunque pueden presentarse en cualquier edad, siendo asintomáticos y aproximadamente un 40% de los quistes son sintomaticos. Los síntomas respiratorios: tos, estridor y sibilancias: compresión de la vía aérea.
Los síntomas se exacerban al comer o llorar, algunos niños hiperextienden el cuello para liberar la vía aérea
Al explorar el tórax : incremento en la frecuencia espiratoria, retracción supraesternal, tiraje subcostal, estertores difusos bilaterales.
Signos de condensación pulmonar en el caso de proceso infeccioso agregado, además puede manifestarse fiebre, expectoración y dolor torácico.
IMÁGENES
Masa redondeada (flecha) que desplaza el bronquio principal derecho superiormente
Quiste de líquido-líquido debido a la infección
TIPOTIPO II IIII IIIIII
FrecFrec 50%50% 40%40% 10%10%
CaractCaract Únicos o Únicos o múltiplesmúltiples
MultiplesMultiplesAgenesia o disgenesia renal
ÚnicosÚnicos
TamañoTamaño 2 a 10 cm2 a 10 cm 2cm2cm 0.5-3cm0.5-3cm
HISTOLOGIAHISTOLOGIA Columnar o pseudoestratificado; células mucogénicas
Cuboidal o columnar
Ausencia de células mucogénicas
CLASIFICACION : STOKER
TRATAMIENTO
NIÑOS: Recomienda la resección debido a que se presenta complicaciones graves: obstrucción de vías respiratorias, infección, rotura o en menos ocasiones, transformación maligna: TORACOTOMIA POSTEROLATERAL.
.ADULTOS: Más de la mitad se identifican de manera accidental durante el estudio por algún problema distinto o durante algún procedimiento de vigilancia, pero es evidente que muchos de ellos no causan problemas clinicos.
En un estudio se revelo que se mantenian asintomaticos un 78% de los casos seguimiento más integral se encontró que hasta un 68% desarrollaban sintomatología al final
Quistes pequeños con adherencias mínimas es posible la valoración y resección :TORASCOPIA
QUISTE ENTEROGENOS Son quistes dorsales y pueden contener tejido gastrico o pancretico. Se pueden encontrar adjuntos a la pared esofágica:12%
May: asintomáticos, riesgo de hemorragia o rotura del quiste de secreciones mucosas.
Radiográficamente, puede ser difícil de distinguir de los quistes broncogénicos, aunque son más a menudo calcificadas.
La presencia de cartilago sugiere la presencia de un quiste broncogénico.
La mayoría de los quistes deben ser extirpados quirúrgicamente, y videoasistidas de cirugía torácica es el tratamiento de elección.
LINFAGIOMASLinfangiomas son raras las anomalías congénitas de los vasos linfáticos.
Normalmente, son solitarias masas aisladas, pero pueden ser más generalizada o asociados a anomalías cromosómicas.
Estas lesiones son de carácter benigno y se encuentran en la región cervical del 75% del tiempo.
En el 10% de los casos, los quistes se extienden hacia el mediastino y se asocian con quilotórax y hemangiomas.
Aunque estos tumores son comúnmente identificado antes de la edad de 2 años.
Síntomas incluyen dolor en el pecho, tos y disnea
Resección total es óptimo, sin embargo, en los casos complicados por quilotórax, hay algunas pruebas que sugieren que la radioterapia adicional puede ser de algún beneficio.
Linfangiomatosis visto en las mujeres jóvenes es generalmente una forma más progresiva de la enfermedad en la que se encuentran los tumores múltiples e invaden las estructuras de múltiples órganos, incluyendo el de pulmón, el corazón y los huesos.
Tumores Neurogénicos
En los adultos actualmente constituyen el 15-25%.
Existe una mayor incidencia entre la 3ra. y 4ta década de la vida, sin preferencia de sexo y amplia prevalencia de las formas benignas ( 70-80%).
Alrededor del 90% de los tumores se originan en los nervios intercostales y la cadena simpática tb se hallan en el mediastino medio, por su origen en los nervios vago y frénico, o tejido paraganglionar aórtico
CLÍNICA
El síntoma más común es el dolor, que puede ser sordo y leve o neurálgico, más frecuente es las variedades malignas.
Los voluminosos, sobre todo los malignos, pueden provocar pleural, paralisis frénica,
50% son asintomáticos, generalmente portadores de tumores benignos descubiertos en una Rx. de rutina.
Si el tumor síntomas y signos por invasión: tos, disnea, disfagia, derrame se origina en el nervio neumogástrico se manifesta por algún grado de disfonía.
Cuando el tumor se introduce el canal raquídeo presenta síntomas neurológicos por compresión medular.
* Neurofibromatosis de von Recklinghausen :
El 75-80% de los tumores neurogénicos son benignos: el neurilemoma (Schwannomma) y el neurofibroma son los más frecuentes.
Los tumores benignos son en su mayor parte son asintomáticos y hallazgos de Rx. de control, los malignos son casi siempre sintomáticos.
La TAC es el método de elección para el estudio de estos tumores, la RNM define con mayor precisión la extensión hacia el canal medular.
La resección de los tumores benignos no requiere otro tratamiento, es curativa en el 100% de los casos.
Los tumores malignos, aun con resección completa requieren tratamiento adyuvante, radiante y/o quimioterápico.
El neurilemoma maligno es de prónostico muy pobre; el ganglioneuroblastoma y el neuroblastoma con tratamientos combinados pueden alcanzar supervivencias mayores.
Los tumores malignos del sistema paraganglionar tienen mal pronóstico