enfer esofago
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INTRODUCCIÓN
Segmento del tubo digestivo, fibromuscular, de 10 cm en RN , 16 cm a los 2 años y 20 – 25 cm en etapa adulta.
Sirve para el paso de los alimentos; originándose a nivel de la sexta vértebra cervical.
Tubo muscular que conecta boca y estómago para el paso de alimentos.
ANATOMÍA ESOFÁGICA
A nivel del cartílago cricoides (esfínter faringoesofágico), 15 a 16 cm, de la
arcada dentaria.
A nivel del arco aórtico (compresión de éste y bronquio izquierdo), a los 27
cm de la arcada.
A nivel del hiato esofágico (esfínter gastroesofágico), 40 a 42 cm
aproximadamente de la arcada dentaria.
ANATOMÍA ESOFÁGICA
La musculatura del tercio superior del esófago es estriada y del tipo liso la restante. La capa mucosa es fuerte, con epitelio estratificado escamoso, externamente carece de serosa.
La irrigación : arterias tiroideas en la región cervical; las arterias intercostales, bronquiales y ramas de la aorta en la región torácica
La inervación del esófago procede de los nervios neumo-gástricos y del gran simpático. La inervación intrínseca, corresponde a los plexos submucosos de Meissner y Auerbach
El esófago mantiene una actividad peristáltica coordinada y compleja para trasponer el alimento de la cavidad bucal al estómago
ACALASIAEs un trastorno que afecta al peristaltismo normal del esófago, que se caracteriza por la presencia de aperistaltismo esofágico y relajación anormal del esfínter esofágico inferior en respuesta a la deglución.
Epidemiologia Igualdad de M: F incidencia, más frecuente en la edad media (25 – 60 años)• Aumento de la incidencia de carcinoma •Incidencia 1/ 100.000
ETIOLOGÍA
Primaria (idiopática) Secundaria.
La acalasia primaria es el resultado de una pérdida completa o ausencia relativa de células ganglionares inhibitorias del plexo mesentérico esofágico (Auerbach); esta pérdida crea un desbalance entre las neuronas exitatorias e inhibitorias que causan un fallo en la relajación del esfínter esofágico inferior.
La causa más común de acalasia secundaria es la enfermedad de Chagas.
CLINICA
Disfagia progresiva Dolor torácico Regurgitación por alimento retenido Desnutrición Perdida de peso
Mide las presiones del esófago mediante una sonda nasoesofagica y permite comparar las presiones en situacion basal y durante la deglución.
MANOMETRIA
Objetivos: Descartar otras causas de estenosis (carcinoma
de la unión esofagogástrica) Evaluar la mucosa esofágica antes del
tratamientoo Características o Esfínter cerrado, se atraviesa ejerciendo presióno Dilatación y atonia del cuerpo o Restos alimenticios
ENDOSCOPIA
COMPLICACIONES
Carcinoma epidermoide1/3 pacientes
Esofagitis por candida1/3 pacientes
Broncoaspiraciones
TRATAMIENTO
Existen tres tipos principales de tratamiento para la acalasia:
Farmacológico Mecánico Quirúrgico
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Nitratos de accion prolongada -Dinitrato de Isosorbida 5mg
Antagonistas de calcio -Nifedipino sublingual 5mg
TRATAMIENTO MECANICO
DILATACIONES NEUMÁTICAS : tratamiento de
elección :
Se introduce un globo en el esfinter montado sobre un endoscopio y se expande para dilatar el esfinter.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
MIOTOMIA DE HELLER.- Se realiza un corte de las fibras musculares del EEI para liberar la presion de este y permitir el paso del alimento.
Puede realizarse mediante acceso abdominal o toracico o bien por via laparoscopica.
Disminución de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas inhibiendo el mecanismo fisiopatologico subyacente.
TOXINA BOTULÍNICA
La longitud esofágica es variable de acuerdo con el sexo, edad y talla. De 25 cm (25 a 28 cm),
5 cm de los cuales corresponden al esófago cervical, 16 a 18 cm al segmento torácico y 3 cm al trayecto abdominal.
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
Divertículos esofágicos
Faringoesofágico(Zenker)
Parabronquial (medioesofágico)
Epifrénico (supradiafragmátic
o)
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
divertículos verdaderos
• Mucosa• Submucosa
• Musculares
divertículo falso
• Mucosa• Submucosa
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOSDIVERTÍCULOS POR PULSIÓN
Son falsos divertículos que ocurren
por la elevada presión
intraluminal
Desordenes de la
motilidad.
La mucosa y
submucosa se hernien a través de
la musculatura esofágica
Zenker
Epifrénic
o
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
DIVERTÍCULOS POR TRACCIÓN
Divertículos verdadero
Son el resultado de nódulos linfáticos
mediastinales inflamados
adheridos al esófago
Cuando se desinflaman,
hacen tracción en el esófago en el
proceso
Con el tiempo el esófago se hernia, formando un saco
que da lugar al divertículo.
DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO (ZENKER)
Divertrículo esofágico mas
común
Presenta en pacientes ancianos
Es resultado de la pérdida de
elasticidad del tejido y del tono
muscular
Se encuentra específicamente en el triángulo de
Killian’s
DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO (ZENKER)SÍNTOMAS
Tos persistente Salivación excesiva Disfagia intermitente Halitosis Dolor retroesternal Infecciones respiratorias
DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO (ZENKER)----DIAGNÓSTICO
• Se hace por esofagografía con Bario
• A nivel del cartílago cricoides, el divertículo se llena de Bario,
• Se debe de obtener proyección lateral)
• No se necesita endoscopía
DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO (ZENKER) TRATAMIENTO
Reparación quirúrgica (puede ser
endoscópica)
Dos tipos de reparación abierta son realizados: la
resección y la fijación quirúrgica del divertículo.
La diverticulotomía y la diverticulopexia
(Fijación del fondo de un divertículo del
esófago
Una posición que impide el
estancamiento de los alimentos
DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO (ZENKER) TRATAMIENTO
• En los casos de un pequeño divertículo (<2 cm), una miotomía sola es a menudo suficiente.
• En la mayoría de los pacientes con buen tejido o un gran saco (> 5 cm), la escisión del saco se indica
DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO (ZENKER) TRATAMIENTO
Una alternativa para la cirugía abierta es la reparación endoscópica de Dohlman:
• Una división de la pared esofágica y el divertículo por medio de laser (o una grapadora)
• Por la forma de l grapadora esta no se recomienda si mide menos de 3 cm
DIVERTÍCULO MEDIOESOFÁGICO
Los ganglios linfáticos infectados con tuberculosis son la mayoría de los casos
Ahora son mas comunes las infecciones por mediastinitis
DIVERTÍCULO MEDIOESOFÁGICO
La inflamación de los nódulos ejerce una tracción sobre la pared del esófago y lo deforma, generando un divertículo verdadero
Otros desordenes Acalasia, Desorden de motilidad esofágica no específico
DIVERTÍCULO MEDIOESOFÁGICO --SÍNTOMAS• Asintomáticos, hallazgo
incidental• Disfagia, regurgitación,
dolor torácico, hemoptisis generalmente son indicativos de un desorden subyacente de motilidad esofágica
• Los pacientes que presentan tos crónica, están en riesgo de desarrollar una fístula bronquioesofágica.
DIVERTÍCULO MEDIOESOFÁGICO DIAGNÓSTICO
• Se hace por esofagografía con Bario, se necesitan vistas laterales
• La endoscopía para descartar anormalidades de la mucosa (cáncer, fistulas)
DIVERTÍCULO MEDIOESOFÁGICO --TRATAMIENTO
• En base a su causa• Si mide menos de 2 cm
puede ser observada• Si mide mas o causa
síntomas, la intervención quirúrgica es indicada
• En pacientes con dolor torácico severo o disfagia con una anormalidad motora asociada, una esofagotomía extensa es indicada
DIVERTÍCULO EPIFRÉNICOSon encontrados
adyacentes al diafragme en el tercio
distal del esófago a unos 10 cm de la
unión gastro esofágicas
Relacionados al engrosamiento distal
de la musculatura esofágica o
incremento de la presión intraluminal
Son de pulsión, o falsos
DIVERTÍCULO EPIFRÉNICO• Asintomáticos• Disfagia, dolor torácico,
indicativo de alteración de la motilidad
• Diagnostico incidental • Otros síntomas, como
regurgitación, dolor epigástrico, anorexia, pérdida de peso, tos crónica, y la halitosis, son indicativos de una motilidad anormal avanzada que resulta en un divertículo epifrénicos considerable.
DIVERTÍCULO EPIFRÉNICOTRATAMIENTO
• Los divertículos pequeños (<2cm) pueden ser no removidos
• En pacientes con dolor torácico severo, disfagia o una anormalidad motora adyacente, se indica una esofagotomia amplia
DEFINICIÓN
Conjunto de síntomas o lesiones histopatologías del esófago causados por el retorno del contenido gástrico o gastroduodenal hacia el esófago.
El contenido gástrico puede ser ácido o alcalino, puede ser líquido, gas o semisólido.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
EPIDEMIOLOGÍA
Representa el 75% de las
enfermedades esofágicas
Su prevalencia en la población
general se ubica entre el 7,7% y el
26%.
En personas mayores de 50
años aumenta a porcentajes del 10
al 40%.
Predomina en el hombre en una
relación 3 a 1 sobre la mujer.
Los pacientes obesos tienen 3
veces mas posibilidad de tener
reflujo
PATOGENIA
Los factores defensivos son:
1. La barrera anatómica antirreflujo.
2. La aclaración esofágica que permite normalizar el pH intraesofágico merced al
peristaltismo.
3. La resistencia de la mucosa, el moco y bicarbonato además del
flujo sanguíneo posepitelial.
Los factores agresivos son:
1. El ácido gástrico
2. Pepsina
3. Sales biliares
PATOGENIA
Las relajaciones transitorias del EEI son
el trastorno motor clave para la
producción del reflujo leve a moderado.
Lo usual es que el EEI se relaje como
consecuencia de la llegada de la onda
peristáltica primaria (que se inicia durante
la deglución).
Sin embargo, las relajaciones
transitorias del EEI ocurren
independientemente de la peristalsis
esofágica,
duran más de 10 segundos, eliminando
la barrera del EEI y permitiendo el reflujo
de gas, líquido y ácido.
Los pacientes con ERGE tienen más
relajaciones transitorias del EEI que
os controles sanos.
La hipotonía severa del EEI es un factor que desencadena reflujo
gastroesofágico, pero que no se observa en la mayoría de pacientes.
Manifestaciones clínicasManifestaciones
esofágicas Pirosis alimentos relajantes de EEI Alivio con antiácidos
Regurgitación Postprandial Posturas en decúbito o agacharse
La presencia de disfagia, odinofagia o sangrado digestivo, usualmente son secundarias a complicaciones de la enfermedad como estenosis péptica o el desarrollo de úlceras o de adenocarcinoma esofágico.
Manifestaciones extraesofagicas
Los transtornos extraesofágicos mas frecuentes fueron dolor torácico
(14,5%), tos crónica (13%), desórdenes laríngeos (10,4%) y asma
(4,8%).OtorrinolaringologicasDisfonía, otitis, laringitis, estenosis o carcinoma
laríngeo
Pulmonares tos crónica, Asma bronquial, neumonía, apnea, bronquiectasia, fibrosis pulmonar idiopática
Perdida de esmalte dental
CONDICIONES ASOCIADAS A ENFERMEDAD PORREFLUJO GASTROESOFÁGICO:
• el exceso de grasa del abdomen aumenta la presión intraabdominal y facilita que el contenido gástrico ascienda al esófago.
obeso
• el útero comprime al estómago y asciende el contenido gástrico al esófago, y el tono del EEI disminuye por la acción de la progesterona.
embarazo
• disminuye la longitud y la amplitud de la zona de alta presión del esfínter esofágico inferior.
hernia hiatal
• Se altera el tono del esfínter esofágico inferior y la molitidad esofágica.
Enfermedades autoinmunes
• interfiere con el cierre del esfínter esofágico inferior.
sondas nasogástricas
• puede haber una disminución del tono del EEI y de la motilidad esofágica.
neuropatía diabética
• (tratamiento de acalasia).Las dilataciones neumáticas del
EEI
• algunos estudios señalan que en estos pacientes el tratamiento para la bacteria podría exacerbar síntomas o daño secundario a reflujo gastroesofágico.
Helicobacter pylori
3 principales variedades clínicas del ERGE
ERGE NO EROSIVA
• SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD
• AUSENCIA DE LESIONES ESOFAGICAS
• 70% DE LAS ERGE
ERGE EROSIVA
• MANIFESTACIONES CLINICAS
• PRESENCIA DE EROSIONES U OTRAS LESIONES EN ESTUDIO ENDOSCOPICO
ESOFAGO DE BARRETT
• METAPLASIA INTESTINAL EN ESOFAGO
• POSIBLE EVOLUCION A ADENOCARCINOMA
VARIEDADES CLINICAS
Reemplazo del epitelio escamoso del esófago distal por epitelio columnar, de cualquier longitud, sospechado por visión endoscópica y corroborado por el estudio histopatológico con el reporte de metaplasia intestinal
DIAGNÓSTICO
1. Ensayo de terapia empírica. En el paciente con pirosis, la respuesta a 6
semanas de terapia con IBP es una elección razonable.
La respuesta al tratamiento y la recidiva de os síntomas al suspender el tratamiento confirman el diagnóstico.
Este enfoque tiene una S de 75% y una E de 80%.
2. Endoscopía digestiva alta con biopsias. Evalúa la severidad y la extensión del daño de la
mucosa y detecta la presencia de complicaciones. Pueden encontrarse desde eritema, edema, exudación hasta erosiones, úlceras y estenosis.
Es el examen de elección para el diagnóstico de esófago de Barrett y adenocarcinoma de esófago.
La ausencia de hallazgos en la endoscopia no descarta el diagnóstico de RGE, ya que entre 40 a 50% de pacientes con reflujo no tienen esofagitis en la endoscopia.
3. Monitoreo de PH ambulatorio.
El monitoreo de 24 horas del PH ambulatorio es el examen mas sensible para el, pero no puede detectar reflujo alcalino y tampoco da una evidencia del daño de la mucosa esofágica.
Se indica en pacientes con síntomas de reflujo refractarios a la terapia convencional que no tienen esofagitis en la endoscopia, para hacer el diagnóstico de enfermedad por reflujo no erosiva, también se indica en el paciente con síntomas extraesofágicos y endoscopia normal y por último como parte del estudio pre quirúrgico (fundoplicatura).
Procedimiento Se coloca un electrodo que mide el PH a
5cms por encima del esfínter esofágico inferior, se mide el tiempo en que el PH esofágico es menor de 4, se correlacionan los periodos de síntomas con los valores de acidez en esófago y se establecen índices como la escala de De Meester que definen presencia de reflujo.
4. Monitoreo de bilirrubina en esófago Mediante fotometría se mide la concentración de bilirrubina en el
contenido esofágico utilizando el Bilitec (Medtronics). Este test es útil para los pacientes con sospecha de reflujo no ácido.
5. Monitoreo de impedancia multicanal. Puede medir el reflujo de líquido o gas en el esófago y no solo el
reflujo de ácido. Se basa en la medición de la conductividad eléctrica de sólidos, líquidos y gas.
6. Manometría esofágica. La sensibilidad muy baja, ya que sólo los que tienen un reflujo
patológico muy severo tienen una presión del EEI muy baja. En cambio es un examen muy útil para la evaluación pre
quirúrgica del paciente con reflujo gastroesofágico ya que descarta trastornos de motilidad esofágicas asociados.
7. Esofagograma con bario Sirve para evaluar condiciones asociadas a reflujo como hernia
hiatal o estenosis pépticas o adenocarcinoma. En pacientes que no toleran la endoscopia o para la evaluación pre
quirúrgica (fundoplicatura).
TRATAMIENTOCambios en el estilo de vida
La elevación de la cabecera de
la cama
disminución de la ingesta de
grasas
dejar de fumar
evitar acostarse por
lo menos 3 horas luego de
la cena
chocolate, pimienta, ajo, cítricos, café,
alcohol
sobrepeso y evitar el uso de
cinturones ajustados
bloqueadores de canales de
calcio o los nitratos
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Se inicia inhibidores de bomba: (omeprazol 20mg/día) administrado una vez al día
antes del desayuno, a menos que predominen síntomas nocturnos, se puede dar una dosis adicional de omeprazol 20mg antes de la cena o se podría adicionar rantidina 300mg en la noche.
Se inicia terapia a doble dosis en los casos de estenosis pépticas, como prueba terapéutica en dolor torácico atípico o cuando se desean evaluar síntomas extraesofágicos de.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es típicamente recidivante, por lo tanto, luego de una terapia inicial de 6 a 8 semanas, el paciente usualmente va a requerir tratamiento de mantenimiento.
• puede ser la terapia de elección en algunos pacientes con reflujo episódico o leve. En los pacientes con intolerancia a los inhibidores de bomba o en gestantes
El uso de antihistamínicos H2 (ranitidina)
• tiene un rol en gestantes y puede intentarse como tratamiento para
• pacientes con sospecha de reflujo no ácido.
El uso de sucralfato
• Se puede usar el paciente en forma condicional para episodios aislados de reflujo o como coadyuvantes de otros tratamientos.
Los antiácidos
• no es una terapia de elección, menor eficacia en comparación a los inhibidores de bomba
• sus efectos adversos han limitado su uso.
El uso de un proquinético
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Las dos técnicas quirúrgicas más comunes son la fundoplicatura de Nissen y Toupet.
En ambas operaciones se moviliza el esófago y se reduce la hernia hiatal y se realiza una fundoplicatura para aumentar el tono en reposo del esfínter esofágico inferior.
Ambos procedimientos se pueden realizar por vía laparoscópica
El éxito de cirugía es de aproximadamente el 90%
Las complicaciones postquirúrgicas a largo plazo pueden ser disfagia y sensación de llenura, diarrea y flatulencia.
COMPLICACIONES
Esófago de Barrett y adenocarcinoma Es el reemplazo del epitelio escamoso estratificado del esófago
por un epitelio intestinal metaplásico, especializado, con células caliciformes.
esófago de Barrett de segmento corto, cuando la columna de epitelio metaplásico está a a menos de 3cms por encima de la unión esófago gástrica
de segmento largo cuando está a mas de 3cms. El esófago de Barrett es una condición premaligna asociada al
adenocarcinoma de esófago. La incidencia anual de adenocarcinoma en pacientes con esófago
de Barrett es cerca de 1 en 200. El riesgo de displasia y adenocarcinoma se incrementa con la longitud del epitelio metaplásico.
Durante la endoscopia se deben tomar múltiples biopsias de la mucosa de aspecto metaplásico para confirmar el diagnóstico y para descartar la presencia de displasia y adenocarcinoma.
Para pacientes sin displasia se recomienda un seguimiento cada 3 años.
Los pacientes que en la biopsia tienen displasia leve, deben ir a una endoscopia en 6 meses.
Los pacientes con displasia severa deben tratarse como pacientes con adenocarcinoma.
Estenosis péptica Los factores de riesgo para una estrechez esofágica por reflujo
incluyen edad avanzada, historia prolongada de síntomas de reflujo y presencia de hernia hiatal. El síntoma de presentación es disfagia progresiva, típicamente a sólidos pero puede progresar hasta disfagia a líquidos y usualmente con el antecedente de pirosis.
Hemorragia Usualmente es por esofagitis severa, con friabilidad de la mucosa,
erosiones o úlceras. Puede presentarse como sangrado macroscópico o anemia no explicada.