Seguridad en la atención del

paciente oncológico

Trabajo realizado por: Lic. Ana Santángelo

Posgrado en Cuidados Paliativos y Psico - oncología

Enfermera jefe del servicio de Terapia radiante y oncología

Hospital Ramos Mejía

Buenos Aires- Argentina

El programa de seguridad en la

atención debe contemplar:1. Definición de Estándares de seguridad del paciente

oncológico.

2. Aplicación de Estándares Institucionales de manejo y administración de medicamentos citostáticos en las distintas etapas del proceso.

3. Implementación de un Comité de seguridad del paciente Oncológico.

4. Aplicación del Programa de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS).

5. Implementación del Programa de Educación Continua del Personal de Enfermería.

6. Aplicación del Programa de Protección del personal.

7. Desarrollo de la práctica de Enfermería Oncológica Avanzada.

1. Estandarización del Cuidado: Da una visión única y

transversal en el cuidado del paciente.

2. Seguridad en la Atención: Cumple con las recomendaciones

internacionalmente validadas.

3. Capacitación Continua: El cuidado requiere del desarrollo de

competencias generales y específicas, que deben potenciarse

mediante programas de nivelación, capacitación y actualización

continua.

4. Mejoría Continua de la Calidad: Permite la detección precoz

de situaciones potenciales a perfeccionar. Mediante la

investigación y análisis de casos se desarrollan programas de

mejoría en búsqueda de excelencia.

5. Eficiencia en la Asignación de Recursos: La aplicación de un

protocolo de categorización de pacientes transversal permite

una adecuada gestión de los recursos otorgando las coberturas

adecuadas a los requerimientos de cuidados de los pacientes.

Fundamentos de los estándares de cuidados de

enfermería de los pacientes oncológicos

1.Revisión de información clínica y selección del

tipo de tratamiento

2.Planificación de tratamiento y consentimiento

informado

3.Indicación médica

4.Preparación de la droga

5.Cumplimiento del tratamiento

6.Administración y monitoreo

7.Monitoreo de respuesta y toxicidad

SECUENCIA DEL FLUJOGRAMA DE

ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOTERAPIA

Con el personal

De planificación

De registro clínico

Generales de la práctica de administración

De la indicación

De la preparación

Educación y consentimiento informado

Administración

Monitoreo y evaluación

ASCO/ONS ha definido Estándares:

Programas de capacitación de

enfermería oncológica

Conocimientos generales sobre:

• El cáncer: Clasificación, estadio y

tratamiento

• Toxicidad del tratamiento

• Reacciones anafilácticas durante la

infusión

• Accesos venosos

• Clasificación de citostáticos

• Protocolos sobre extravasaciones

LOS TUMORES MALIGNOS SE

DENOMINAN SEGÚN:

El tejido de origen

El órgano en que se originan

La extensión de la enfermedad alcanzada

Las características particulares de cada

tumor

Tumores epiteliales: conocidos como

CARCINOMAS.

Adenocarcinomas: provienen de tejidos que

que forman glándulas

Carcinomas epidermoides o escamosos

Carcinomas de células basales

Carcinomas de células de transición

Tumores del tejido de sostén

• Tumores del tejido de sostén, músculos y vasos: conocidos como SARCOMAS.

Grasa: liposarcoma.

Fibroso: fibrosarcoma.

Músculo liso: leiomiosarcoma.

Músculo estriado: rabdomiosarcoma.

Hueso: osteosarcoma.

Otros.

Tumores linforreticulares y hematopoyéticos: linfomas, leucemias, mieloma.

Tumores del tejido nervioso: astrocíticos, oligodendrogliales, oligoastrocíticos, ependimarios, de la región pineal, embrionarios, de nervios craneales y paraespinales, de la vaina de nervios periféricos, de las meninges.

Tumores de melanocitos: melanoma.

Tumores de las células germinales.

Según el órgano en que se

originan

• Reciben el nombre del órgano afectado

conociéndose como:

Primario: cuando se conoce el órgano

originario.

Metástasis: Se denomina así a los

órganos donde se diseminó.

Según las diferentes características

Clínicas: Síntomas por producción de péptidos y hormonas

Histopatológicas: Ej. Por el grado de diferenciación (bien, moderado o pobremente diferenciado)

Moleculares: Por presencia de mutaciones ej. Her 2 en Ca mama

Según su extensión

• ESTADIO 0 = Tumores in situ o no invasores

• ESTADIO I = Tumores pequeños sin compromiso ganglionar

• ESTADIO II = Tumores un poco más grandes o con compromiso tumoral limitado

• ESTADIO III = Tumores localmente avanzados

• ESTADIO IV = Tumor metastásico

Ciclo celular• El ciclo celular es cualitativamente igual en

las células normales y en las cancerosas.

• El crecimiento se inicia durante el período pos- mitótico (G1) allí se sintetizan las proteínas para poder en la fase siguiente S realizar la síntesis de ADN.

• A la fase S (cuando se completa la síntesis de ADN) entra en una fase pre - mitótica (G2) allí se lleva a cabo la síntesis del ARN Luego entra en la fase de mitosis con la formación de una nueva célula. Para volver luego al reposo.

Fase de +

Actividad

Clase Tipo Fármacos típicos

Intervalo 1 G1 Producto natural

Hormona

Enzima

Corticoesteroide

Asparaginasa

Prednisona

Transición G1/S Antimetabolito Análogo de purina Cladribina

Síntesis de ADN (S) Antimetabolito

Antimetabolito

Antimetabolito

Producto natural

Varios

Análogo de pirimidina

Análogo de ácido úrico

Análogo de purina

Inhibidor de la

topoisomnerasa I

Urea sustituida

Citarabina- Fluorouracilo -

Gemcitabina

Metotrexato

Tioguanina -Fludarabina

Topotecán

Hidroxiurea

Intervalo 2 (G2) Producto natural

Producto natural

Producto natural

Antibiótico

Inhibidor de la

topoisomnerasa II

Polimerización y

estabilización de

Microtúbulos

Bleomicina

Etopósido

Paclitaxel

(Taxol)

Mitosis (M) Producto natural Inhibidor mitótico Vinblastina – vincristina –

vindesina - vinorelbina

Agentes biológicos en el

tratamiento del cáncer

• Las citokinas: Interleukinas 1 y 2. Interferón.

• Factores de crecimiento hematopoyético (Eritropoyetina- Factores estimulantes de colonias)

• Otros factores de crecimiento y proteínas reguladoras.(TGFs)

• Anticuerpos monoclonales.

Toxicidad de la terapia biológica: fiebre, mialgias, fatiga.

Tratamientos sistémicos contra

el cáncer

• Adyuvancia: Tratamiento post operatorio

para eliminar micrometástasis

• Neoadyuvancia: Tratamiento pre

operatorio para disminuir el tumor antes

de la cirugía

• Terapia del cáncer metastásico:

Destinado a tratar la enfermedad

metastásica y en forma paliativa

Toxicidad del tratamiento: Síntomas

• Náuseas y vómitos

• Astenia

• Mucositis

• Flebitis

• Alteración del peso corporal

• Alopecia

• Alteración del patrón evacuatorio

• Mielosupresión

• Reacciones Alérgicas

• Cardiotoxicidad

• Neurotoxicidad

• Nefrotoxicidad

Reacciones anafilácticas según los

distintos agentes

• Asparaginasa: Dificultad respiratoria, pulso y respiración, hipotensión, edema facial, ansiedad, enrojecimiento, urticaria y el riesgo de anafilaxia aumenta con las dosis.

• Bleomicina: Disnea, hipotensión. pulso y respiración, exantema

• Etopósido: Hipotensión, broncoespasmo, dolor en el tórax, pulso y respiración, enrojecimiento facial, fiebre, diaforesis, escalofríos

• Paclitaxel:Hiper o hipotensión, aumento de temperatura y del pulso, desasosiego, disnea, broncoespasmo, urticaria y enrojecimiento facial

Elección venosa

Palpar las venas: Deben sentirse suaves y elásticas, sin nudos ni esclerosadas

Seleccionar una vena de buen calibre

Elegir un catéter corto y de un calibre apropiado para la infusión indicada

Utilizar accesos venosos recientes

Rotar el sitio de venopunción diariamente si debe infundir quimioterapia

Recordar que los fármacos son irritantes, y generalmente se prefiere infundir en primer términos los agentes vesicantes

Vigilancia durante la infusiónControlar que haya retorno venoso positivo antes y durante la infusión

Observar al paciente registrar signos y síntomas durante la infusión

Ante el menor síntoma de dolor y/o irritación suspender la infusión

Controlar signos vitales antes, durante y después de la infusión

Lavar con 50cc de solución fisiológica después de la infusión de quimioterapia

Pacientes en tratamiento con

quimioterapia y/o radioterapiaDx. enfermero: Alto riesgo de infecciones debido a

reducción transitoria de leucocitos circulantes.

Disminuir riesgo de infecciones

Valoración de signos y síntomas

Recordar que en pacientes neutropénicos la respuesta inflamatoria puede estar disminuida al igual que la fiebre

Insistir en las medidas de higiene y cuidado de la piel

Valore si el paciente presenta:

Disnea de esfuerzo

Dolor de garganta

Tos

Dolor perineal

Dolor rectal

Disuria etc.

Valore petequias, equimosis y sangrados

Recuento absoluto de los

granulocitos RAG

• Fórmula:

• RAG= RTL (recuento total de

leucocitos) x % neutrófilos (mm3)

(cayados + segmentados= neutrófilos)

• Si el RAG es<1000 células/mm3 tiene

riesgo de infección

• Es grave si hay <500 neutrófilos/mm3

2. Seguridad en la atención del paciente

oncológico en relación a la preparación de

la medicación Controlar las etiquetas del farmacéutico para evitar

errores

Verifique que las dosis sean las indicadas en el protocolo médico como así también la fecha y firma del oncólogo

En caso de que enfermería prepare las quimioterapias, controlar las normas de bioseguridad existentes y realizar la preparación bajo estrictas normas de esterilidad en campana de flujo

Ante cualquier duda consultar con el médico oncólogo

Conocer los efectos adversos de los medicamentos a infundir

Recuerde proteger de la luz las preparaciones fotosensibles

Área biotecnológica

• Balance hídrico

• Control de permeabilidad de vías.

• Control de signos y síntomas

• Control de medicación

• Control de infecciones

• Control del dolor

• Control de dietas

• Control de hemorragias, petequias y

equimosis

• Balance hídrico

• Control de permeabilidad de vías.

• Control de signos y síntomas

• Control de medicación

• Control de infecciones

• Control del dolor

• Control de dietas

• Control de hemorragias, petequias y

equimosis

Clasificación:

1. Agentes alquilantes: Ciclofosfamida- Clorambucil -

Busulfán- Ifosfamida - Mecloretamina Melfalán

2. Antibióticos antraciclínicos: Doxorrubicina-

Daunorrubicina

3. Otros antibióticos: Dactinomicina - Mitomicina-

Mitoxantrona

4. Nitrosoureas: Carmustina- Lomustina – Estreptozocina -

5. Misceláneas: Carboplatino - Cisplatino- Dacarbacina

Alquilantes

• Son antineoplásicos efectivos en

cualquier etapa del ciclo del

crecimiento celular. Son efectivos

contra las células malignas de

crecimiento rápido pero atacan también

a las células benignas de este mismo

tiempo. Interfieren en la estructura

química del ADN introduce radicales

alquílicos por eso se llaman

alquilantes.

Antagonistas:1. Del folato: Metotrexate: Es un

antimetabolito del grupo de antagonistas del ácido fólico y el único más usado como antagonista de folato. Tiene una actividad inmunosupresora inhibe la multiplicación de los linfocitos.( Se utiliza en artritis reumatoidea, leucemias y en otras enfermedades)

2. De las purinas: Antimetabolito, Mercaptopurina (Purinetol)

3. De las pirimidinas: Antimetabolito, Citarabina

( Ara-C)

Antibióticos citotóxicos antraciclínicos

• Son los antibióticos naturales producidos por el

moho Streptomyces

• Son altamente tóxicos por lo que se usan solo

para el tratamiento contra el cáncer.

• Producen mielosupresión, insuficiencia cardíaca

congestiva (daunorrubicina) y raras veces

insuficiencia ventricular aguda izquierda

( doxorrubicina)

Antraciclínicos• Antraciclinas: Daunorrubicina- Doxorrubicina-

Idarrubicina

• Otros antibióticos citotóxicos: Bleomicina -Dactinomicina- Mitoxantrona- Pentostatina -Plicamicina

• Actúan por lo general durante todas las fases del ciclo celular

• Todas tienen poder antibacteriano y antiviral. Muchos actúan por alquilación o por intercalación es decir la inserción de la molécula del fármaco entre dos hileras de ADN y resulta así similar a los antimetabolitos cuando la síntesis de ADN resulta bloqueada.

Cuidados holísticos a tener en

cuenta en pacientes oncológicosLa comunicación

Nivel de aprendizaje

Aspectos espirituales

Aspectos emocionales

Aspectos socioeconómicos

Aspectos psicológicos

Aspectos psicológicos a tener en

cuenta en relación al lugar

El lugar destinado para la administración de

quimioterapia debe ser:

Limpio, confortable, agradable y seguro

Debe estar preparado con el equipamiento

necesario para resolver situaciones

imprevistas

Ambiente que ayude al relax

El personal debe inspirar confianza, respeto

y comprensión hacia el paciente oncológico

ÁREA PSICOSOCIAL

Factores de riesgo por:

• Aislamiento social

• Disminución de la autoestima

• Duelo por pérdidas de las funciones vitales

• Duelo por ablaciones de órganos y/o miembros

• Cambios de vida

• Cambios de actividades.

• Pérdida económica

• Pérdida de independencia

• Alteración y/o pérdida de actividades laborales

Recuerde las etapas según KÜBLER-ROSS

Negación

Ira

Negociación

Depresión

Aceptación

Identifique la etapa en que se encuentra

el paciente: ejercite la comprensión y

la paciencia. Si observa alguna

conducta psicológica de riesgo avise al

médico de inmediato.

La ciencia sin religión está renga y la religión sin ciencia

está ciega. A. Einstein

Prevención y aplicación de

protocolos en el manejo de

extravasaciones

Trabajo realizado por: Lic. Ana Santángelo

Posgrado en Cuidados Paliativos y Psico - oncología

Enfermera jefe del servicio de Terapia radiante y oncología

Hospital Ramos Mejía

Buenos Aires- Argentina

Extravasaciones• La fuga accidental de los agentes antineoplásicos

vesicantes o irritantes al tejido celular subcutáneo causan necrosis tisular.

Un agente vesicante puede producir:

• Ampollas

• Destrucción tisular

• Escaras

• Dolor

• Infección

• Pérdida de la función y/o el miembro

Un agente irritante puede producir:

• Dolor

• Endurecimiento

• Flebitis

• Urticaria

CLASIFICACIÓN CITOSTÁTICOS

VESICANTES

IRRITANTES

NO VESICANTES

VESICANTES

• Dactinomicina

• Daunorrubicina

• Doxorrubicina

• Idarrubicina

• Mitomicina

• Mitoxantrona

• Epirrubicina

• Mecloretamina

• Paclitaxel

• Vincristina

• Vinblastina

• Vinorelbine

• Vindesina

• Vinflunina

• Mustargen (Mostaza

nitrogenada)

• Amsacrina

• Cisplatino > 0,4 mg

/ml

IRRITANTES

• ALTO RIESGO

• Daunorubicina liposomal pegilada

• Docetaxel

• Doxorubicina liposomal pegilada

• Oxaliplatino

• BAJO RIESGO

• Bendamustina

• Bleomicina

• Busulfán

• Carmustina

• Ciclofosfamida

• Cisplatino < 0,4 mg/ml

• Dacarbazina

• Doxorubicina liposomal no pegilada

• Estramustina

• Estreptozocina

• Etopósido

• Fluorouracilo

• Gemcitabina

• Melfalán

• Tenipósido

• Tiotepa

NO VESICANTES• Metotrexate: Se puede utilizar la vía oral,

intramuscular, endovenosa.

• Citarabina: Se puede utilizar la vía subcutánea, endovenosa.

• Ifosfamida

• Asparaginasa

• Carboplatino

• Cladribina

• Fludarabina

• Irinotecán

• Pemetrexed

• Pentostatina

• Topotecán

Agentes vesicantes

• Los agentes vesicantes que deban

administrarse en infusión de 24h deben

ser administrados por accesos venosos

centrales.

Por lo tanto vigile el sitio de

punción durante la infusión:

• Pregunte si el paciente tiene:

• Ardor

• Quemazón

• Dolor

• Tumefacción

• Induración

• Eritema

• Urticaria

• Cambio en el flujo de la infusión

Después de la infusión puede

presentar:

Ulceración

Descamación

Necrosis

Flebitis

Dolor

Aumento de la temperatura

Enrojecimiento

Tumefacción

Factores predisponentes • Enfermedad vascular esclerosante

• Punciones venosas múltiples

• Aumento de presión en el flujo

• Fijación de la vía inadecuada

• Aumento de viscosidad sanguínea

Factores de riesgo frente a la extravasación• 1. Imposibilidad de comunicar la sensación de dolor

que se produce durante la extravasación (niños pequeños, alteración del sensorio tratados con depresores del sistema nervioso central o alteraciones psiquiátricas).

• 2. Movilización del miembro canalizado y/o de la zona donde está ubicada el catéter durante la infusión.

• 3. Fragilidad vascular marcada o pequeño diámetro venoso.

• 4. Irradiación previa de la zona.

• 5. Obesidad (dificulta no solo la ubicación de buenos accesos vasculares periféricos, sino también la correcta habilitación de los catéteres implantables).

• 6. Historia de enfermedades vasculares periféricas, diabetes, Síndrome de Raynaud, neuropatías.

Factores a tener en cuenta para evitar

extravasaciones: Densidad y Velocidad

de flujo

• En general la densidad de un fluido cambia

con la temperatura y la presión, pero esta

variación es despreciable para líquidos, por lo

tanto a menudo se supone constante a pesar

de cualquier variación en la temperatura y la

presión.

• El principio de Bernoulli dice que la suma de

energías potencial y cinética, en los diferentes

puntos del sistema, es constante, si el flujo es

constante. Cuando el diámetro de un tubo se

modifica, la velocidad también se modifica

El principio de Bernoulli

Viscosidad de la sangre

• La viscosidad de la sangre es un

parámetro importante, debido a su

variabilidad, ya que depende de

diferentes factores, tales como el conteo

de células rojas, células blancas,

plaquetas, proteínas, etc. Además

depende de la temperatura.

• Una unidad de aumento en el

hematocrito puede causar hasta un 4%

de aumento de la viscosidad sanguínea

Infundir

• La integridad

vascular disminuye

con el tiempo

• La valoración inicial

es más precisa

• El paciente identifica

mejor los síntomas

• Los agentes

vesicantes

aumentan la

fragilidad capilar

• Pueden provocar

espasmos venosos

y dificultar la

valoración del

acceso venoso

El vesicante primero El vesicante al final

Elección del calibre venoso

• Los agentes irritantes pueden llegar más rápido a la circulación con menor efecto irritante de las venas periféricas

• El mayor flujo sanguíneo alrededor del dispositivo pequeño aumenta la dilución de los agentes irritantes

• Es posible minimizar la flebitis con un calibre pequeño

Calibre grande Calibre pequeño

Uso de la fosa antecubital

• Venas de >calibre

permiten infusiones

rápidas

• Venas más grandes

permiten que los

medicamentos

lleguen a la

circulación general

más pronto con

menor irritación

• Limita la movilidad

• En caso de

infiltrarse puede

requerir grandes

reconstrucciones

• Puede ser difícil

valorar la infiltración

• Puede ocasionar

fibrosis venosa

A favor de su uso En contra de su uso

Acciones de enfermería frente a una

extravasación:1) Cierre el flujo de la quimioterapia

2) Avise al médico de inmediato

3) No retire el catéter

4) Aspire con una jeringa desde la llave de 3 vías proximal al catéter todo lo que pueda del fármaco

5) Aplique por el mismo catéter el antídoto en el tejido circundante correspondiente según el protocolo y repita dosis posteriores siempre en el sentido del reloj

6) Retire el catéter

7) Coloque según sea compresas frías o calientes

8) Eleve y deje en reposo la extremidad

9) Registre, fotografíe y mida la extensión de la lesión

10) No ejerza presión en el sitio de la extravasación

Antineoplásico Antídoto

Farmacológico

Antídoto no

farmacológico

Método de

Administración

Mecloretamina

(Mostaza

nitrogenada)

Tiosulfato

sódico

Ninguno Solución 1/6 molar si la solución de

Tiosulfato sódico es al 10%

mezclar 4cc con 6cc de agua para

inyección

A través de una línea de perfusión

primaria inyectar 2cc por cada mg

extravasado. Si se retiró la aguja

inyectarlo S/C

Vincristina

Vinblastina

Vindesina

Etopósido

Tenipósido

Vinorelvina

Hialuronidasa

(Wydase)

Aplicar

compresas

calientes 15 a 20’

4 veces por día

por 48 hs.

Y elevar el brazo.

Preparar 150 unidades/ml de

hialuronidasa con 1-3 ml de suero

fisiológico. Inyectar a través de una

línea de perfusión primaria 1ml

por cada ml infiltrado. Si se retiró

la aguja inyectar S/C

Doxorrubicina

(Adriamicina)

Daunorrubicina

Idarrubicina

Ninguno Frío Tópico Aplicar compresas frías en las que

circule el agua helada o un paquete

de criogel por 15 a 20’ cada 6 horas

durante 48 hs. Según estudios se

sugiere utilizar dimetilsulfóxido

aplicado en la zona 1 o 2 ml cada 6

hs.2

Recuerde…

• Aplique calor solo si se ha extravasado:

• Vinblastina

• Vincristina

• Vindesina

• Tenipósido

• Etopósido

• Para el resto de los agentes antineoplásicos aplique compresas frías

En caso de extravasación de

Carmustina:

a) Administrar de 2 a 6 ml de solución de

bicarbonato de sodio y suero fisiológico

estéril 1 a 1 en la vía intravenosa existente

y en el tejido subcutáneo circundante y

repetir hasta neutralizar el fármaco.

b) La dosis total no debe superar los 10ml

c) Coloque compresas frías

d) Eleve la extremidad y déjela en reposo.

Precauciones especiales

• En caso de que se hayan extravasado

fármacos fotosensibles como:

Dacarbazina

Fluorouracilo

Mitomicina C

Se evitará la fotoexposición de la zona

afectada

Tratamiento para el dolor en

extravasaciones

• Generalmente son muy dolorosas y se

hace necesario que el médico instaure

un tratamiento sistémico para el

control del dolor.

Tratamiento para las infecciones

por extravasación

• Cuando se produce descamación

cutánea importante o ulceración existe

un riesgo alto de infección.

• En ese caso el médico instaurará un

tratamiento sistémico con antibióticos

Prevención de extravasacionesConocer los agentes vesicantes

Alertar al paciente ante posibles síntomas de extravasación

Desarrollar habilidades para infundir QT

Identificar factores de riesgo

Conocer los protocolos vigentes

Garantizar la dilución adecuada con un flujo libre por un puerto lateral

Observar el sitio de punción durante la infusión

Comprobar retorno venoso positivo

No administrar si no se tuvo acceso a una buena vena

No administrar vesicantes en infusión continua por 24 horas por accesos periféricos

Medidas de seguridad al infundir

por catéteres con portal

Palpar el portal

Observar la posición interna del mismo

Identificar el tamaño del catéter

Seleccionar la aguja apropiada

Cubrir con apósitos transparente para poder observar la zona

Aspirar para corroborar retorno venoso positivo

Explicar al paciente que minimice los movimientos con el tórax