seguridad del pacienteamis.org.mx/informaweb/documentos/archivos/dra...9en un estudio realizado por...

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Dra. Odet Sarabia González

Coordinadora del Programa Nacional en Seguridad del Paciente

Asesora de la SIC

10 de Junio

CONTENIDO

I. Importancia del tema II. CostosIII. Conceptos básicosIV. Ubicación de la Seguridad del Paciente en el Plan

Nacional de DesarrolloV. La Seguridad del Paciente en el PRONASA 2007-2012VI. AvancesVII. MetasVII. EstrategiaVIII. Incorporación al programa

La Seguridad del Paciente es un movimiento que surge a nivel internacional como una reflexión sobre el tipo de atención médica que proporcionamos.

Involucra a todos los actores dentro del sistema de atención médica.

I. Importancia del tema

1995: El 16.6 % de las admisiones hospitalarias estuvieron asociadas a un evento adverso.

Medical Journal of Australia 1995;163:458-71.

1999, Instituto de Medicina: “Errar es humano; construyendo un sistema de salud seguro”. Entre 44,000 y 98,000 americanos mueren anualmente por errores médicos prevenibles.


“Reporte del 2000 una organización con memoria”, eventos adversos ocurrían alrededor del 10% de las adminisiones hospitalarias, cerca de 850,000 eventos adversos al año.

Fifty-fifth world health assembly WHO

2002: 7.5 % Eventos Adversos en un añoBaker

2005: 5.1% Eventos Adversos en un año Michel P

2006: 9.3 % Eventos Adversos en un añoAranaz


Considerado un problema potencialmente grave y

prevenible, con gran impacto económico y social.

En un estudio realizado por el Instituto Nacional de

Enfermedades Respiratorias se documentó una

prevalencia de eventos adversos de 9.1%

4 Observatorio del desempeño hospitalario 2006. Secretaria de Salud. México DF.


Entre los pacientes con algún Evento Adversos, el 5.2%

presentó una discapacidad permanente; 52.2%

prolongo su estancia hospitalaria y el 25.8 falleció a

consecuencia del evento adverso.

Se consideró que el 74.4% de dichos eventos eran

prevenibles!



Los eventos adversos más comunes fueron:

a) Empiema.

b) Complicaciones resultantes de procedimientos

invasores.

c) Infecciones nosocomiales.

d) Reacción a medicamentos.

e) Retraso en el diagnóstico o el tratamiento.



El Instituto Nacional de Cardiología, señaló que entre

2000 y 2004, la mayoría de los Eventos Adversos en

cuidados de enfermería se debieron a:

a) La medicamentos.

b) La falta de adherencia a los procedimientos de

enfermería general.



El número de eventos adversos fue mayor en los

cambios de turno y en las horas pico.

Se identifico como deficiencia:

a) La falta de verificación de los procesos por parte del

personal involucrado.

b) La falta de supervisión del personal.

c) El cansancio de personal.

d) La falta de material y equipo.



El estudio de la Subsecretaría de Innovación y Calidad,

a través de la Dirección General de Evaluación del

Desempeño, documentó una prevalencia de eventos

adversos de 11.8%.



Los principales eventos adversos identificados fueron:

a) Neumonía adquirida en el hospital (33.3%)

b) Infección de la herida quirúrgica (25%)

c) Infección por procedimientos médicos (20%)

e) Otros (21.7%)4



Los pacientes que sufrieron un Evento Adversos

presentaron en promedio 23 días de estancia

hospitalaria.

Este hecho representó 10 días más respecto al grupo

de comparación.



La mayor parte de eventos adversos ocurrió en

mujeres por ingresos no relacionados con condiciones

obstétricas (53.7%) y en los menores de cinco

años(33%)



CONTENIDO

I. Importancia del temaII. CostosIII. Ubicación de la Seguridad del Paciente en el Plan

Nacional de DesarrolloIV. La Seguridad del Paciente en el PRONASA 2007-2012V. AvancesVI. MetasVII. EstrategiaVIII. Incorporación al programa

Costo Nacional total por eventos adversos prevenibles

en EEUU: entre 17 y 29,000 millones de dólares

anuales.

En Gran Bretaña e Irlanda el costo por estancia

hospitalaria adicional es de 2,000 millones de libras

esterlinas.

Fifty-fifth world health assembly WHO

II. Costos

Las infecciones nosocomiales le cuestan a EE.UU entre

4500 y 5700 millones de dólares anuales.

En Inglaterra, se calcula que las infecciones

nosocomiales le cuestan al National Health Service

1000 millones de euros al año.

II. Costos

En Estados Unidos, la infección del sitio quirúrgico

prolonga la estancia hospitalaria una media de 7.4

días, a un costo promedio de 400 a 2,600 dólares por

caso.

En México, el coste anual se acerca a 1,500 millones

de dólares.

II. Costos

CONTENIDO



1.1. No externar preocupaciones.No externar preocupaciones.2.2. No reportar incidentes.No reportar incidentes.3.3. No estudiar y por lo tanto no No estudiar y por lo tanto no

conocer nuestra realidad.conocer nuestra realidad.4.4. No tomar medidas para No tomar medidas para

mejorar.mejorar.

Seguir Seguir produciendo produciendo dadañño al o al paciente.paciente.

REFLEXIREFLEXIÓÓN SOBRE N SOBRE LA SITUACILA SITUACIÓÓN N

ACTUALACTUAL

Es muy raro que ocurra en mi hospital. Culpabilidad.

Señalamiento.

Somos infalibles.

NO hay presupuesto

III. Conceptos bIII. Conceptos báásicossicos

SEGURIDAD DEL PACIENTEConjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos.

Agency for Healthcare Quality and Research.

Libre de daño accidental; asegurando el establecimiento de sistemas operacionales y procesos que minimizen la aparición de errores y maximizen la intersección de ellos cuando estosocurran.

IOM.


EVENTOS ADVERSOS.

Daño ocasionado por una intervención médica.

IOM.

EVENTO CENTINELA.

Hallazgo que involucra la presencia de la muerte

inesperada, herida física o psicológica grave, o el

riesgo de que esto ocurra.

Joint Commission on Accreditation of Health Care.


CONTENIDO



IV. Ubicación de la Seguridad del Paciente en el Plan Nacional de Desarrollo

Objetivo Cinco

“Brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente”

CONTENIDO



Capítulo III - Objetivos y Estrategias.Estrategia 3Línea de acción 3.1

Vincular a los hospitales públicos de mediana y alta complejidad con el programa de seguridad del paciente, que incluya medidas que garanticen una atención limpia y prevengan la ocurrencia de eventos adversos, errores en la medicación y cirugía insegura.

V. La seguridad del paciente en el PRONASA 2007-2012

Capítulo III - Objetivos y Estrategias.Estrategia 3Línea de acción 3.1

Contribuir a la reducción de la morbi-mortalidad por infecciones nosocomiales. La meta es que el 60% de los hospitales públicos cuenten con un modelo de gestión de riesgos de infecciones nosocomiales.

V. La seguridad del paciente en el PRONASA 2007-2012

CONTENIDO



VI. Avances del programa

Creación de un logotipo

Capacitación en cascada

Directivos

Médicos

Enfermera

Administrativos

VI. Avances del programa Curso-taller de sensibilización

VI. Avances del programa Boletín trimestral desde Septiembre del 2005

http://dgces.salud.gob.mx/seguridaddelpaciente/

VI. Avances del programa Reporte al Sistema Nacional de Registro y Aprendizaje de Eventos Adversos

2005 2006 2007 2008*

Historial de reportes registrados en el SINRAECe

73

314

474

163

1 2 3 4Año

No.

de

repo

rtes

2005 2006 2007 2008

VI. Avances del programa Reporte al Sistema Nacional de Registro y Aprendizaje de Eventos Adversos

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente OMS Ministerio de

Sanidad y Consumo de España

• Estudio para la Medición de prevalencia de Eventos Adversos en 5

países de la región de Centro y Sudamérica.

• Conocer la magnitud del problema.

• Sensibilizar sobre el problema con datos duros.

• 28 Hospitales de la Secretaría de Salud

• Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú

VI. Avances del programa Estudio IBEAS

Avance del 100%.

Las bases ya fueron enviadas a España para su

análisis.

VI. Avances del programa Estudio IBEAS

Comités de Calidad y Seguridad del Paciente en Unidades Hospitalarias

1. Instalación de subcomité de manejo de crisis en Seguridad del Paciente.

2. Seguimiento a capacitación continua.3. Seguimiento a proyecto de mejora anual.4. Seguimiento a cumplimiento de 10 acciones.5. Reporte al SiNRAECe.


Comités de Calidad y Seguridad del Paciente en Unidades Hospitalarias

6. Estudio de prevalencia e incidencia de Eventos Adversos.

7. Seguimiento a indicadores de buenas prácticas.8. Estudio de clima de seguridad del paciente.9. Instalación de modelo de gestión de riesgos para

disminución de eventos adversos.


Indicadores de buenas prIndicadores de buenas práácticas en cticas en seguridad del pacienteseguridad del paciente


1. Uso limitado y normado de abreviatura y anotaciones de dosis

2. Implementar protocolos para prevenir cirugía en sitio y paciente equivocado

3. Evaluación y prevención de úlcera de decúbito

Indicadores de buenas prIndicadores de buenas práácticas en cticas en seguridad del paciente seguridad del paciente


4. Evaluación y prevención de trombosis venosa profunda (TVP)

5. Gestión específica de la anticoagulación

6. Prevención de infecciones asociadas al uso de catéter venosos central



7. Prevención de infección quirúrgica

8. Lavado/descontaminación de manos antes y después del contacto directo con pacientes u objetos en torno al mismo

9. Zona de preparación de medicamentos 5s



10. Identificación específica de medicación de alta alerta

11. Método estandarizado para el etiquetado y almacenamiento de medicamentos

12. Evaluación de clima de seguridad del paciente

CampaCampañña de higiene de manosa de higiene de manos


Ejecución de una encuesta de clima de seguridad


Instalación de un grupo de trabajo sobre seguridad del paciente del Comité Nacional por la Calidad


Academia Mexicana de Cirugía

Asociación Mexicana de Hospitales

Academia Mexicana de Pediatría

Academia Nacional de Medicina de México



Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Coordinación General de la Comisión Permanente de Enfermería

Coordinación General de los Institutos Nacionales de Salud



Cruz Roja Mexicana

FUNSALUD

ISSSTE

IMSS



PEMEX

Secretaria de la Defensa Nacional

Secretaria de Marina

Secretaria de Salud



DIF

Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud

Creación de Comisiones

5 comisiones10 acciones en Seguridad del Paciente

Taxonomia, abreviaturas en Seguridad del Paciente

Implementación del programa en unidades hospitalarias

Análisis de casos del SINRAECE para emisión de recomendaciones

Infecciones nosocomiales


INFECCIONES NOSOCOMIALES

INTEGRANTES

a) Secretaria de Salud

b) SOMECASA

c) Grupo de expertos (Dra. Baridó, Dra. Volkov, Dr. Barroso, Dr. Valdés)

d) Dirección General de Evaluación del Desempeño (DGED)

e) Academias

f) Comisión Interinstitucional de Enfermería


PRODUCTOS ESPERADOS

Promoción de la campaña de higiene de manos (jun 08-jun-09).

Recomendación o lineamientos para prevención de infecciones asociadas a CVC (jun - dic 09).

OBJETIVO

Realizar acciones específicas para promover la disminución de las infecciones nosocomiales en el Sector Salud.


Recomendación o lineamientos para prevención de infecciones quirúrgica (ene – jun 09).

Recomendación o lineamientos para el uso de antibióticos para prevención y control de infecciones (jul-dic 09).

Análisis del estudio de investigación en infecciones nosocomiales para establecer prioridades (1 mes una vez contando con los resultados).

Programa de trabajo 2010-2012 una vez establecidas las prioridades de acuerdo al estudio.

TAXONOMIA, ABREVIATURAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

INTEGRANTES

a) Secretaria de Salud.

b) Academia Mexicana de Cirugía.

c) Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

d) Coordinación de Institutos Nacionales.

TAXONOMIA, ABREVIATURAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

PRODUCTO ESPERADO

Manual de taxonomía en Seguridad del Paciente (jun-ago 08).

OBJETIVO

Desarrollar un manual de taxonomía en seguridad del paciente para homologar criterios en esta materia y evitar confusiones conceptuales.

IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRMA EN UNIDADES HOSPITALARIAS

INTEGRANTES:

a) Instituto Mexicano del Seguro Social.

b) Instituto de Seguridad y Servicio Social de los Trabajadores del Estado.

c) Secretaria de la Defensa Nacional.

d) Secretaria de Marina.

e) Cruz Roja Mexicana.


f) Hospitales privados.

g) Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia.

h) Coordinación de Institutos Nacionales.

i) Petróleos Mexicanos.

OBJETIVO:

Incorporar a por lo menos el 60% de los hospitales de mediana y alta complejidad del Sector Salud al programa de Seguridad del Paciente.


Productos esperados

Incorporación de por lo menos 60% de los hospitales de mediana y alta complejidad al programa de seguridad del paciente, que consiste en: tener un comité de calidad y Seguridad del Paciente, con un subcomité de manejo de crisis; cambio de visión del hospital que incluya la seguridad como elemento fundamental; ejecución de por lo menos un proyecto de mejora en materia de seguridad del paciente al año; reporte al SINRAECE; aplicación de las 10 acciones en materia de seguridad (avance gradual según la estrategia de cada institución, finalizar en Junio 2011)

ANALISIS DE CASOS DEL SINRAECE PARA EMISIÓN DE RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD

INTEGRANTES

a) Secretaria de la Salud.

b) Academias.

c) Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

d) FUNSALUD

ANALISIS DE CASOS DEL SINRAECE PARA EMISIÓN DE RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD

PRODUCTOS ESPERADOS

Una recomendación o lineamiento para la prevención de eventos adversos por trimestres.

Reporte semestral por parte de la Subsecretaria de Innovación y Calidad que sirva como retroalimentación a los hospitales participantes.

OBJETIVOAnalizar de manera colegiada los casos del SINRAECE para identificar patrones que faciliten la aparición de eventos adversos y poder emitir recomendaciones o lineamientos que los prevengan.

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

INTEGRANTES

a) Instituto Mexicano del Seguro Social.

b) Instituto de Seguridad y Servicio Social de los Trabajadores del Estado.

c) Secretaria de la Defensa Nacional.

d) Secretaria de Marina.

e) Cruz Roja Mexicana.


f) Petróleos Mexicanos.

g) Hospitales privados.

h) Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia.

i) Coordinación de Institutos Nacionales.

j) Comisión permanente de enfermería.

OBJETIVO

Promover las 10 acciones en materia de Seguridad del Paciente en los hospitales del Sector Salud.


PRODUCTOS

Apego a la campaña de higiene de manos para la prevención de infecciones nosocomiales.(2008)

Aplicación de la encuesta anual sobre clima de seguridad del paciente. (2008)

Manual para manejo de medicamentos de alto riesgo y cinco correctos. (2008)


PRODUCTOS

Uso de taxonomía emitida por el grupo de trabajo de Seguridad del Paciente del Comité Nacional de Calidad en Salud (2008).

Manual de recomendaciones de cirugía segura y procedimientos seguros (2009).

Apego a recomendaciones para identificación correcta del paciente(2009).


PRODUCTOS

Apego a uso de protocolos y/o guías diagnósticas emitidas por Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (2010).

Manual con recomendaciones para prevención de ulceras por presión (2010).

Manual de recomendaciones para evitar caída de pacientes(2010).


PRODUCTOS

Trípticos con información sobre la co-responsabilidad de los pacientes y familiares en el proceso de atención médica.

Identificación de los factores humanos que predisponen al error en la atención médica para emitir recomendaciones para prevenir su aparición.


DifusiDifusióón de las 10 acciones en Seguridad del n de las 10 acciones en Seguridad del Paciente Paciente

Gafetes

CONTENIDO



Incorporar el programa de Seguridad de Paciente en todo el Sector Salud.

Disminuir los Eventos Adversos incluyendo la morbi-mortalidad por Infecciones nosocomiales.

VII. Metas

CONTENIDO


Nacional de DesarrolloV. La Seguridad del Paciente en el PRONASA 2007-2012VI. AvancesVII. MetasVIII. Estrategia• Incorporación al programa

VIII. EstrategiaDiagnóstico situacional a través del IBEAS y el estudio de

la DGED en Infecciones Nosocomiales.

Detección de prioridades.

Seguimiento a compromisos establecidos con los estados.

Alianza con el SECTOR SALUD para instalar el programa de manera transversal.

Inclusión de indicadores de buena práctica para la mejora de la seguridad del paciente en el proceso de acreditación y en la evaluación tanto de la basal de infecciones nosocomiales como de clima de seguridad.

VIII. Estrategia

Campaña de Higiene de Manos.

Establecimiento de grupo colegiado para el análisis de Eventos Adversos registrados en el SINRAECE.

Evaluación de intervenciones.

Retroalimentación para la mejora continua.

CONTENIDO


Nacional de DesarrolloV. La Seguridad del Paciente en el PRONASA 2007-2012VI. AvancesVII. MetasVIII. EstrategiaIX. Incorporación al programa

IX. Incorporación al programa

1. Sensibilización y capacitación continua en unidades hospitalarias.

2. Cambio de visión de unidades hospitalarias.

3. Difusión de los boletines en seguridad del paciente.

4. Difusión y aplicación de 10 Acciones en SP.

5. Fortalecimiento de los Comités de Calidad y Seguridad del Paciente con actividades específicas.

IX. Incorporación al programa

6. Proyectos de mejora (1 por año) prioridad a Infecciones Nosocomiales e Higiene de Manos.

7. Favorecer un clima laboral óptimo que propicie el valor cultural de la Seguridad del Paciente, incluyendo la evaluación del clima de seguridad.

8. Reporte al SINRAECE.

9. Adopción de los indicadores de buena práctica en materia de seguridad.

10. Campaña de higiene de manos.

Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”

Santiago Ramón y Cajal

Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

Juntos podemos hacer la diferenciaGRACIAS

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